SisyphusDoortje

Kunnen we de poging werkelijk te leven, dat wil zeggen te twijfelen, te zoeken en niet te
vluchten in gedachteloosheid, überhaupt overleven? Drijft het denken over de wereld en over
de positie van 'alle' anderen ons niet onvermijdelijk in de armen van de dood of de waanzin?
Jet Isarin
Opkomst en verduistering van
maatschappelijke contexten
‘De bronnen te stoppen, waaruit in deze samenleving de
kwalen opwellen’
Doortje Kal
Aangenomen wordt dat op jaarbasis 20 tot 25 procent van de Nederlandse bevolking op enig
moment een diagnostiseerbare psychische stoornis vertoont (Schnabel e.a., 1992). Naar
schatting zal in het jaar 2000 10 procent daarvan in de gespecialiseerde geestelijke
gezondheidszorg belanden (Scenariocommissie 1990). Kunnen we aan deze gegevens nog een
andere betekenis hechten dan te zorgen dat de zorg tegen die tijd goed op orde is?
Het gevoel dat menig hulpverlener en zeker ook preventiewerker regelmatig bekruipt, is dat
van ‘dweilen met de kraan open’, ‘water naar de zee dragen’ of ‘Sisyphusarbeid te
verrichten’. Het is het gevoel op micro-niveau iets aan te pakken, dat op macro-niveau wordt
gegenereerd. En misschien nog erger: het bewustzijn dat de geestelijke gezondheidszorg,
inclusief de preventie zelf, een rol vervult in de totstandkoming van psychische problemen.
‘Psychologische problemen zijn nooit... “puur” psychologisch maar evengoed economisch,
sociaal, politiek enzovoort....De psychologie is de herneming van deze menselijke problemen
in de exclusieve taal van de individualiteit en de subjectiviteit en het delegeren van de taak ze
op te lossen aan een derde.’ (Castel 1981).
‘Psychologisering door het psy-complex’, dat was het thema dat begin jaren tachtig de
gemoederen bezig hield. Hoe worden problemen die mensen in hun dagelijks bestaan ervaren,
getransformeerd tot ‘psychische problemen’? Langs welke wegen is een psychologische
benadering van levensproblemen tot een geaccepteerd bestanddeel van onze cultuur
geworden? In feite is dit de vraag naar de geschiedenis van de beweging voor de geestelijke
volksgezondheid en de daaruit resulterende geestelijke gezondheidszorg (Abma, 1983).
Hierna wordt nagegaan hoe in de geschiedenis van de geestelijke gezondheidszorg betekenis
werd verleend aan samenlevingsaspecten; hoe ze werden benoemd en hoe ermee werd
omgegaan.
1
Van beweging naar zorginstellingen
‘De moderne maatschappij’ anno 1924
Op 31 mei 1924 kwamen in de psychiatrische kliniek van de Universiteit van Amsterdam
psychiaters en andere medisch geschoolden, biologen, criminologen en opvoedkundigen
bijeen om de ‘Nederlandsche Vereeniging tot bevordering der Geestelijke Volksgezondheid’
op te richten. Oprichting van een dergelijke vereniging werd nodig gevonden omdat, aldus de
1
voorzitter dr. K.H. Bouman, hoogleraar psychiatrie en neurologie, de mentale weerstand van
de Nederlandse bevolking tot een gevaarlijk minimum was gedaald. Men vroeg zich af wat de
oorzaak kon zijn van de groei van het aantal geesteszieken. ‘Het aantal geestelijk
onevenwichtigen en invaliden neemt toe en het steeds toenemen van deze minder goede
elementen zal op den duur de draagkracht der valide bevolking te boven gaan.’
‘De moderne maatschappij’ was de meest besproken factor voor de over de hele linie
gestegen geestelijke ongezondheid. Neurasthenie en krankzinnigheid werden als resultaat van
de moderne beschaving gezien: de samenleving werd complexer, de urbanisering en
industrialisering stelden steeds hogere eisen en een toenemend aantal mensen zou daar niet
aan kunnen voldoen. Nervositeit en krankzinnigheid werden opgevat als een volksziekte zoals
tuberculose, alcoholisme en geslachtsziekte. Men stelde voor om preventieve maatregelen te
nemen voor ‘geestelijk normale’ jongeren en volwassenen; de zorg voor ‘geestelijk
abnormalen’ te verbeteren en tevens het wetenschappelijk onderzoek - de erfelijkheidsleer en
eugenese - naar geestesziekten te bevorderen. De preventieve aanpak was gericht op
opvoedingsproblemen op school en in het gezin. Maar ook beroepskeuze, de invloed van
kunst en sport waren onderwerp van studie. Met betrekking tot de volwassen bevolking
stonden problemen op het gebied van seksualiteit, huwelijk en alcoholisme op de voorgrond.
De toename van het aantal geesteszieken bleek vooral uit het steeds grotere aantal mensen dat
in een krankzinnigengesticht verbleef: van 8000 in 1900 tot meer dan 20.000 in 1928 (De
Goei, 1994).
In 1935 richtte de Haarlemse arts Roorda, samen met 350 artsen, psychologen en psychiaters,
zich in een manifest wereldwijd tot alle staatslieden. Dit keer was het niet ‘de moderne
maatschappij’, maar de oorlogsdreiging die Roorda en de mede-ondertekenaars vanuit hun
beroepsverantwoordelijkheid maatschappelijke verantwoordelijkheid deed nemen. ‘Wij
psychiaters en psychologen, wier taak het is abnormaal en ziek geestesleven te doorgronden
en de mensheid met onze wetenschap te dienen, voelen ons verplicht een ernstig woord tot U
te spreken’ (Molenaar, 1994).
Moralisering ten behoeve van een gezonde samenleving
Na de Tweede Wereldoorlog leek de geestelijke gezondheid vooral ernstig in gevaar als
gevolg van oorlogsleed, ontwrichting van gezinnen, vervaging van normen en waarden. Naast
het voorkomen en verhelpen van individuele nood was bij het opzetten van zorgverlening dan
ook de stabiliteit van de samenleving in het geding. Ook toen waren gezin en school het
werkterrein van de beweging voor de geestelijke volksgezondheid. Maatschappelijke
problemen moesten worden opgelost door het creëren van zorginstellingen die tot taak kregen
de maatschappelijke onaangepastheid te bestrijden. Maatschappelijke onaangepastheid en
geestelijke ongezondheid werden gezien als in elkaars verlengde liggend. ‘Zorg’ was
daardoor in eerste instantie een vorm van heropvoeding; van pedagogie en niet van genezing.
En dat gold niet alleen in de ambulante hulpverlening. Ook inrichtingsdirecteuren verklaarden
dat hun werk in feite bestond uit sociale reëducatie. Een tweede consequentie was dat de zorg
een preventieve doelstelling had. Men sprak over bevordering van psychische hygiëne als zou
het moreel verval veroorzaakt zijn door een (maatschappelijke) infectie die uit te roeien viel
als ware het een roodvonk-bacil.
In 1946 werd Het Maandblad voor Geestelijke Volksgezondheid opgericht als exponent van
een uitdrukkelijk geëngageerde beweging die strijd voerde voor geestelijke volksgezondheid
in bovengenoemde zin. Geestelijke hygiëne van de arbeid, in het onderwijs en de strijd tegen
zedenbederf, waren even belangrijke thema’s als hulpverlening. De samenleving werd in
belangrijke mate als oorzaak van psychische nood gezien, maar typisch voor die tijd was dat
2
het antwoord daarop gevormd werd door een moreel reveil op grond van psychohygiënische
inzichten.
In de loop der jaren verschoof de aandacht van praktijken die gericht waren op regulering van
de verhouding tussen collectief en individu naar praktijken die eenzijdig aandacht schonken
aan de ontplooiing van het individu.
Dr. J.F. de Jongh was niet blij met deze ontwikkeling:’De geestelijk-hygiënische
gezichtspunten moeten steeds meer alle zorg voor mens en samenleving doordringen: alle
onderwijs, alle sociale politiek, alle gezondheidszorg, alle maatschappelijk werk. Dat te
bereiken zie ik als de grote en eigenlijke opdracht van de beweging voor geestelijke hygiëne.
En ik vrees dat daaraan afbreuk wordt gedaan als men bepaalde concrete zorg als specifiek
geestelijk hygiënisch werk gaat bestempelen...M.a.w. kwalificatie van allerlei zorg als
specifiek geestelijk-hygiënische zorg, isoleert de beweging voor geestelijke volksgezondheid
en doet schade aan haar eigen doeleinden.’ (MGV 1950, 263)
Ook de psychiater Barnhoorn benadrukte het belang van sociale doelen voor de geestelijke
gezondheidszorg en geestelijke hygiëne:’de samenleving, het levens- en arbeidsmilieu van de
mens zo gunstig mogelijk te doen zijn voor de ontplooiing van zijn persoonlijkheid en voor
het behoud van zijn geestelijke gezondheid.' (MGV, febr. 1955)
Steeds minder werd er echter over een beweging voor geestelijke volksgezondheid gesproken;
steeds sterker was de gerichtheid op het organiseren van instellingen voor geestelijke
gezondheidszorg ten behoeve van individuen. Ook psychiater Trimbos verzette zich tegen
deze individualiserende benadering. Volgens Trimbos was het ook de taak van de geestelijke
gezondheidszorg om de maatschappij te behandelen die de ‘collectieve neurosen’
veroorzaakte. Hij kon overigens niet op veel bijval rekenen. Van Lieshout tekende aan het
eind van de jaren vijftig een sfeer van zelfgenoegzaamheid op. Het vertrouwen in de
mogelijkheden van de hulpverlening leek zonder grenzen. Anders dan de arts Roorda die in
1935 vakbroeders opriep zich in te zetten om de oorlog te voorkomen, riep psychiater Rümke
collega’s op zich vast voor te bereiden op de opvang van de ellende na de aanstaande
atoomoorlog. Op een congres naar aanleiding van 25 jaar Nationale Federatie Geestelijke
Volksgezondheid sprak hij zijn toekomstverwachtingen uit: 'Wij hebben veel te doen als
mental health werkers voor dat tijdvak en we hebben ons ook te prepareren voor na de
atoomoorlog. En daarvoor zullen we in de hele wereld contact met elkaar moeten hebben,
want we zullen ervoor moeten oppassen dat, wanneer die atoomoorlog voorbij is, er enorm
veel ellende zal zijn.' (MGV 1959, 306) Men stelde zich afwachtend op ten aanzien van de
samenleving.
In de jaren vijftig en zestig steunde de overheid de oprichting van een scala aan instellingen
op het gebied van psychische hulpverlening. Deze ontwikkeling ging gepaard met een
rolwisseling op het toneel van de geestelijke gezondheidszorg: de pedagoog trad naar de
achtergrond en de psycholoog kwam op. De opkomst van deze aparte beroepsgroep werd
herhaaldelijk onderbouwd met een verwijzing naar de hogere eisen die de maatschappij aan
individuen stelde (Van Lieshout, 1985). Met de psychologen kwamen er therapieën die
minder hoge eisen aan therapeut en cliënt stelden dan de psychoanalytische praktijk. Daardoor
werd de drempel voor deze voorzieningen aanzienlijk verlaagd. En het publiek bleek in
toenemende mate bereid problemen in psychologische termen te verwoorden - al bleef dit
voorlopig beperkt tot de hogere sociale klassen (Abma, 1983). De beweging voor geestelijke
volksgezondheid was opgelost in de nieuwe instellingen voor geestelijke gezondheidszorg.
3
2
Maatschappijkritiek in de jaren zeventig en tachtig
Begin jaren zeventig werd de noodzaak genoemd van een evaluatie van de geestelijke
gezondheidszorg vanuit maatschappijkritisch standpunt. De hulpverlening was te veel op
individuen gericht. ‘Naar mijn mening moeten psychotherapeuten, wanneer zij hun taak
werkelijk au serieux nemen, het aandurven stelling te nemen tegen sociale en
maatschappelijke structuren die onleefbare situaties in de hand werken’, stelde hoogleraar
klinische psychologie Jos Dijkhuis (MGV 1970, 113). Geestelijke gezondheidszorg werd in
die tijd breed gezien. Dijkhuis: ‘Alle vormen van begeleiding binnen de instellingen van
geestelijke gezondheidszorg moeten mijns inziens opgevat worden als activiteiten om sociale
veranderingen te bewerkstelligen. Dit houdt in dat de geestelijke gezondheidswerkers meer
dan voorheen werkzaam zouden moeten zijn op het gebied van de welzijnszorg algemeen en
op het gebied van de politiek’ (MGV 1970, 434/440). In 1970 presenteerden studenten
psychologie aan de Universiteit van Amsterdam 'het groene pamflet’. Daarin werd gesteld
dat 'de "professionals” van de geestelijke gezondheidszorg de huidige maatschappelijke en
sociale structuren die voor veel mensen een onleefbare situatie veroorzaken (waardoor
problemen en spanningen ontstaan), als een gegeven in hun werk opnemen en er zelden toe
komen deze structuren als oorzaken van de problemen te zien, er stelling tegen te nemen en te
trachten er verandering in te brengen' (MGV 1970, 294-295).
Hoewel dit laatste commentaar op de geestelijke gezondheidszorg economische trekken
vertoonde, was het toch opvallend dat het Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid
zich weinig aan de kritiek gelegen liet liggen (De Groot, 1995). De reactie van de grondlegger
van de sociale psychiatrie en directeur openbare gezondheidszorg te Amsterdam, Querido,
was daarvoor veelzeggend: ‘Het moge waar zijn, dat alleen in een gezonde maatschappij
gezonde mensen kunnen leven. Maar wanneer de lange rij van mensen in nood voor de deur
staat hangt men toch geen bordje op met "Gesloten wegens maatschappijhervorming"?’
(MCV 1970,543)
Antipsychiatrie
Trimbos bleef zich als psychiater genoodzaakt zien tot een maatschappijkritische opstelling.
Zijn open houding ten opzichte van de antipsychiatrie - die in zijn beroepsgroep weinig bijval
kreeg - verklaarde hij als volgt: ‘Wie ervaart dat maatschappelijke structuren
medeverantwoordelijk zijn voor de psychische nood en de afwijkingen die in het
psychiatrische systeem binnenkomen, krijgt te maken met maatschappijkritiek en politiek.
Door de eeuwen heen is de psychiatrische patiënt iemand die meer schade ondervindt dan
schade berokkent.’
De kernpunten van de antipsychiatrie spraken hem aan: de constatering van de insufficiëntie
van het medisch model: ‘de psychiatrie laat zich gebruiken als het geruisloze afvoerkanaal
voor maatschappelijk onrecht’; kritiek op de inrichting en op de reactie van het systeem op
afwijkend gedrag met uitstoting; het misbruik van de psychiatrie als sociaal controlemiddel of
als beveiliging van de gevestigde orde: ‘ze is uit op “ontstoring” om mensen aan te passen aan
en te controleren voor een deficiënt systeem’. Het veranderen van regels die bevorderend zijn
voor het ontstaan van een groot aantal psychosociaal deficiënte leden van de gemeenschap,
diende een voortdurende en telkens hernomen zorg en activiteit te zijn van het
welzijnsstreven, waaraan ook de psychiatrie moest bijdragen, aldus Trimbos in zijn boek
Antipsychiatrie (1975).
4
Democratische psychiatrie in Italië
Meer nog dan de antipsychiatrie leek in Nederland de Italiaanse beweging voor democratische
psychiatrie te inspireren tot een maatschappijkritische benadering. Van deze beweging baarde
het sluiten van psychiatrische inrichtingen het meest opzien. In de beweging van de
democratische psychiatrie was de verbinding met andere bewegingen belangrijk, niet alleen
om voldoende steun te organiseren voor het hervormen van de psychiatrie, maar ook om in te
kunnen grijpen op alle terreinen waar psychisch lijden geproduceerd werd. De democratische
psychiatrie ging ervan uit dat niet alleen de psychiatrie zich met psychisch lijden bezig zou
moeten houden.
Een ander belangrijk thema in de democratische psychiatrie was de opvoedende rol van de
psychiatrie. Deze reikte verder dan de inrichtingen. De inrichting functioneerde niet alleen als
heropvoeder van de uitgestotenen, maar vervulde tevens een rol ‘in de opvoeding tot
uitstoting’. De beweging stelde zich tot taak consensus te organiseren over een nieuwe
houding ten opzichte van psychisch lijden, uitstoting en opsluiting. Het werk was
erop gericht de opvatting te doorbreken dat psychisch lijden slechts een individueel probleem
zou betreffen (Haafkens, Van der Poel, 1980).
De feministische en psychiatrische (tegen)beweging
In deze periode werd ook vanuit het feminisme kritiek op de geestelijke gezondheidszorg
geleverd, met name op haar sekse-stereotype opvattingen. Mannen en vrouwen hadden een
verschillend klachtenpatroon, samenhangend met hun verschillende socialisatie en
maatschappelijke positie, zo werd naar voren gebracht. Door dit niet te erkennen werd de
hulpverlening medeplichtig geacht aan het voortduren van de maatschappelijke
onderschikking van vrouwen (Mens-Verhulst, Schilder, 1994). Net als in de psychiatrische
tegenbeweging werden vanuit de feministische beweging, behalve fundamenteel andere
therapeutische verhoudingen, ook maatschappelijke veranderingen nagestreefd. De
maatschappelijke emancipatie van vrouw en patiënt/cliënt was aan de orde. Sociale actie voor
maatschappelijke mogelijkheden tot zelfbeschikking stond op het programma.
In het manifest Patiëntenrecht in de geestelijke gezondheidszorg (1980) werd het zo
gezegd:’Er moet gestreefd worden naar een snelle afbouw van de overheersend medische
aanpak in de psychiatrie ten behoeve van een sociale aanpak en verklaring van psychische
problemen.’ Release Haarlem was van mening dat een hulpverlening die maatschappelijke
verandering niet bij haar werkwijze betrok, gedoemd was tot falen. Individuele problemen
konden niet los gezien worden van maatschappelijk problematische verhoudingen.
De Cliëntenbond stelde:’ Alleen vanuit een gezamenlijk inzicht in de eigen positie van
patiënten en in de maatschappelijke verhoudingen kan men streven naar verbetering in de
geestelijke gezondheidszorg en in de rechtspositie van psychiatrische patiënten’ (Fox e.a.,
1983).
Aldus was de maatschappij als ziekmakende omgeving een thema in de psychiatrische
tegenbeweging. Toch speelde bij de inzet van de acties de maatschappelijke component een
ondergeschikte rol. De kritiek richtte zich niet op de aanpassing van de patiënt aan de
maatschappij, maar op zijn of haar aanpassing aan de psychiatrie. De psychiatrische inrichting
werd gezien als medium dat zich door de maatschappij liet gebruiken voor de aanpassing van
haar leden. Daarom was de psychiatrie als onderdrukkend instituut doelwit van acties.
In 1993 vroeg ‘cliëntdeskundige’ Marlieke de Jonge opnieuw naar de oorspronkelijke inzet
van de vrouwen- en cliëntenbeweging. Op het ‘Slotcongres Seksueel Geweld’ verzuchtte ze
dat zowel de vrouwen- als cliëntenbeweging wel iets meer aandacht en energie zouden mogen
investeren in hun emancipatorische doelstellingen en maatschappijkritiek. ‘Ja, sleutelen aan
de samenleving, waar de psychiatrie deel van uit maakt, gaat langzaam. Maar dat is geen
5
excuus om ons terug te trekken in de hulpverlening of in “de derde partijrol” en de
samenleving de samenleving te laten. Dat is dweilen met de kraan open en in wezen een
stilzwijgende instemming met maatschappelijke misstanden. Ik vind dat wij te veel zijn gaan
zwijgen als vrouwenhulpverlening, als cliëntenbeweging, in ons geploeter om een positie,
erkenning, professionalisering, eigen organisatie en financiering. Een echte verandering
bereiken we alleen door te kiezen voor en te werken aan gelijke kansen voor iedereen en
respect en waardering voor ieders specifieke capaciteiten. In plaats van eenzijdig te focussen
op de economische waarde van mensen’ (De Jonge, 1994).
Psy-complex
In de psychiatrische tegenbeweging waren ook psychologen actief, vaak geïnspireerd door de
beweging van de democratische psychiatrie; ze leverden zoals gezegd, vooral kritiek op de
maatschappelijke functie van het, ook in overdrachtelijke zin bedoelde ‘instituut psychiatrie’.
Bij andere psychologen kreeg de kritiek op de hulpverleningspraktijk een ander accent. Ruud
Abma stelde, in ‘Psychische hulp: wat mankeert er aan?’ in het tijdschrift Psychologie en
Maatschappij, dat problemen steeds meer werden gereduceerd tot psychische problemen. ’De
psychoanalyse en de in haar voetspoor ontwikkelde therapieën zijn gespecialiseerd in het
benaderen en behandelen van problemen op één niveau, namelijk het psychische. Voor het
behandelen van maatschappelijke componenten (economisch, politiek, cultureel) is men niet
toegerust. Maar psychische problemen zijn meestal ook produkten van een combinatie van
processen die geenszins alle van psychologische aard zijn. Op dit punt pleegt de psychologie
dus een reductie.’ ‘Daar staat tegenover’, vervolgt hij, ‘dat aan ieder menselijk probleem een
psychische component zit die psychologische behandeling rechtvaardigt. Je zou je kunnen
afvragen of de cliënt niet altijd beter af is met versterking van zijn zelfbewustzijn waardoor
hij het leven - de andere problemen - beter aan kan. Maar met de groei van het “psycomplex” blijkt het psychologische antwoord nog het enige antwoord dat de maatschappij kan
bieden aan mensen die in de knoop zitten. De psychologie kan immers niet anders dan
opereren op het psychisch niveau, hoezeer voorgelegde problemen ook aanleiding zouden
geven tot een andere benadering. Het tussen haakjes zetten van de sociaal-politieke
component van menselijke problemen in een op grote schaal optredende psychologische
praktijk betekent dat op even grote schaal conflicten van hun maatschappelijke lading worden
ontdaan. Problemen worden gereduceerd tot psychologisch behandelbare problemen’ (Abma,
1983).
Harry Peeters vroeg zich echter af, of er in de loop van deze eeuw wel een transformatie heeft
plaatsgevonden van maatschappelijke naar psychische problemen. Zijns inziens was niet
zozeer de kijk op het object van de psychologie verandert als wel het object van de
psychologie zelf. Menselijk gedrag is steeds meervoudig gedetermineerd en de determinanten
veranderen in de tijd naar inhoud en gewicht. De huidige tijd kent zijn eigen samenspel van
determinanten en vergt van de mens een specifieke aanpassing, waarin het psy-complex een
bepaalde rol vervult (Peeters, 1981).
Taboe op psychologisch perspectief
En er was begin jaren tachtig nog meer kritiek op de kritiek. Moest het steeds verder om zich
heen grijpen van het psy-complex wel zo negatief geduid worden? Twee belangrijke gronden
voor de enorme uitbreiding van de professionele vormen van hulpverlening leken te zijn: de
verandering van de aard en functie van het gezin, die repercussies had voor de vorming van
het individu; en de verminderde invloed van de religie en haar instituties op de wijze waarop
mensen hun levensomstandigheden opvatten en vormgaven. ‘Ten onrechte hebben de
6
kritische psychologen zich voornamelijk beziggehouden met pogingen om de geschiedenis en
de maatschappelijke verhoudingen in te lijven bij psychologische verschijnselen. Er is sprake
van een overpolitisering van het psychologisch object met als praktisch gevolg
bewustwordingsstrategieën als vervanging van therapie. Er heerst een taboe op het
psychologisch perspectief. Het maatschappelijk opvatten van het individuele en psychische
mag niet betekenen dat de individuele beleving wordt weggeschreven. De sociologische
determinering kan individuele belevingen niet ongedaan maken. Integendeel, in de
psychologische praktijk bij uitstek, de therapie, brengt de positieve kennis van de oorzaken
van buitenaf ons geen stap verder in de richting van een beter kunnen leven met een bepaald
psychisch conflict. Startpunt van een progressieve psychologiebeoefening moet de erkenning
zijn van een zelfstandig psychologisch perspectief dat haaks staat op een maatschappelijk of
historisch perspectief. Vandaaruit stelt deze zijn vragen en zijn eisen. De progressieve
psycholoog intervenieert vervolgens tussen de moraal en de beleving, tussen ideologie en
ervaring, tussen het politieke en het persoonlijke. De ideologische positie van de psycholoog
is een noodzakelijk complement van een psychologisch perspectief.’ (Boutellier en Wouda,
1981)
3
Van psychohygiëne naar preventieve geestelijke gezondheidszorg
In de eerste paragraaf hebben we gezien hoe de geestelijke gezondheidszorg voortkwam uit
een beweging voor psychohygiëne. Deze beweging vertoonde in bepaalde opzichten
gelijkenis met wat nu aangeduid wordt met ‘de preventiesector’.
We zullen nu iets preciezer nagaan wat er gebeurde met het preventief element vanaf het
moment dat de bevordering van geestelijke gezondheid steeds meer aan instellingen voor
geestelijke gezondheidszorg gekoppeld werd. Al meteen was er de spijt van de
psychohygiënisten De Jong, Barnhoorn en Trimbos dat met de institutionalisering van de zorg
de maatschappelijke, psychohygiënistische (preventieve) benadering in het gedrang kwam. In
de jaren zeventig en tachtig werd deze kritiek, zoals we zagen, wederom geformuleerd,
meestal nauwelijks refererend aan de beweging voor psychohygiëne, maar vaak wel met
vergelijkbare opties. Aanvankelijk maakte de bevordering van geestelijke gezondheid nog een
geïntegreerd onderdeel uit van de verschillende instellingen voor ambulante geestelijke
gezondheidszorg. Zo was nazorg - voorkomen van heropname - en daarna voorzorg voorkomen van opname - een belangrijke taak van de Sociaal Psychiatrische Diensten.
Querido zag het als taak van de sociale psychiatrie te bemiddelen tussen psychiatrische patiënt
en samenleving. De Medisch Opvoedkundige Bureaus probeerden door een beter
opvoedingsklimaat en vroegtijdige onderkenning van problemen en door de behandeling
ervan, criminaliteit en psychische stoornissen bij jongeren te voorkomen. De Bureaus voor
Levens- en Gezinsvragen waren bedoeld om door middel van voorlichtingsactiviteiten over
huwelijk en seksualiteit, gezinnen te steunen, die - aanvankelijk ten gevolge van de crisis in
de jaren dertig - in de problemen waren geraakt. Maar in de loop der jaren verschoof de
aandacht steeds meer van preventieve naar curatieve zorg, terwijl voor het preventieve werk
maar mondjesmaat aparte preventiewerkers werden aangesteld. Een tweede tendens was
vervolgens dat de preventie ook nog eens in het verlengde van curatie kwam te liggen. Zo
raakte de sector voor de Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (AGGZ) steeds verder van
haar oorspronkelijk maatschappelijk engagement – hoe moraliserend soms ook – verwijderd.
In de in 1981 verschenen Eindnota Preventie van de Nederlandse Vereniging voor Ambulante
Geestelijke Gezondheidszorg (NVAGG) wordt deze tendens nog eens bevestigd. Van de
preventie wordt eerst gezegd ‘dat ze betrekking heeft op het geheel van activiteiten gericht op
het voorkomen in brede zin van ernstige psychosociale problemen, veroorzaakt door
7
persoonlijke/interpersoonlijke en/of maatschappelijke factoren die als zodanig gesignaleerd
kunnen worden’. Verderop in de nota wordt echter gezegd ‘dat de legitimatie van preventie
vanuit de AGGZ moet plaatsvinden door aan te sluiten bij de psychosociale problematiek die
zich in het werkveld van de AGGZ aandient’. Het in de Eindnota Preventie tweeledig
geformuleerde doel van preventie: ‘het vergroten van het vermogen om psychosociale
problematiek te kunnen hanteren en activiteiten en strategieën te ontwikkelen die
ziekmakende maatschappelijke factoren beperken c.q. opheffen’ leek in het voordeel van het
eerste doel uit te zullen gaan pakken. De ziekenfondsen hadden al laten weten geen geld te
willen geven voor sociale actie: preventie moet gericht zijn op individuen en niet op
veranderingen in de maatschappij.
Deze al eerder ingezette koers was in de jaren zeventig reeds van kritiek voorzien: de
preventie diende actief mee te werken aan een meer leefbare samenleving. Zij diende mede
maatschappelijk onrecht te bestrijden. Preventie zou een nieuwe ontwikkelingslijn moeten
volgen, zonder de pretentie te hebben dat de preventie het alleenrecht van de geestelijke
gezondheidszorg was. Het ondersteunen van maatschappelijke veranderingen werd als een
van de meest wezenlijke onderdelen van preventie benoemd. Naast voorlichting, verbetering
van de hulpverlening, organisatie-advieswerk en onderzoek, moesten preventiewerkers als
eerste ondersteuning aan maatschappelijke actiegroepen geven en meedoen aan
maatschappelijke besluitvormingsprocessen. Preventie houdt niet op waar de politiek begint
(De Bont en Schrijvers, 1977).
In 1978 had het boek van Bert de Turck over politiserende hulpverlening al beroering
gebracht. Volgens de opvattingen van de politiserende hulpverlening moesten preventie en
curatie weer geïntegreerd raken. Maatschappelijke aspecten van problemen moesten tot
expliciet object gemaakt worden van de hulpverlening en de preventie moest dus zeker niet in
een aparte sector ondergebracht worden. De Turck was wel van mening dat de preventie,
wanneer zij zich begaf op het vlak van maatschappelijke beïnvloeding, zich strikt en
beroepsmatig zou moeten laten leiden door overwegingen die de bevordering van het welzijn
van mensen betroffen. Dit, om geen aanleiding te geven tot identiteitsverwarring.‘De angst
daarvoor lijkt overigens’, aldus De Turck, ‘vooral gegrond op weerstand en onkunde om zich
daadwerkelijk bezig te houden met de maatschappelijke beïnvloeding van ons welzijn’
(1982). Het ideaaltypisch model van de politiserende hulpverlening bleek in de praktijk
overigens moeilijk hanteerbaar. Als een van de redenen daarvoor noemde De Turck het
gebrek aan wetenschappelijke begeleiding. Het schema hulpverlening - bewustwording sociale actie werd vaak sterk mechanistisch gehanteerd bij gebrek aan inzicht in de
ontstaanswijze (de bemiddelende factoren) van de problematiek van de cliënten.
De andragoog/filosoof Erik Heydelberg schetste in dezelfde periode een vernietigend beeld
van de geestelijke gezondheidszorg en in het bijzonder van preventie. Heydelberg meende dat
in de jaren vijftig en zestig de ambulante instellingen voor geestelijke gezondheidszorg zoals
de eerder genoemde, zich met grote gretigheid hadden gestort op veelal uit de Verenigde
Staten overgewaaide therapievormen als gezinsbehandeling, gedragstherapie, Rogeriaanse
counseling enzovoort, welke ontwikkeling ten koste ging van de oorspronkelijke preventieve,
op de populatie gerichte benadering. De zich steeds verder in specialismen opdelende
hulpverlening schiep nieuwe drempels, loste problemen evenmin op, maar was wel duur en
dreigde een oneindige behoefte aan zorg te creëren, bijvoorbeeld door haar cliënten steeds
afhankelijker van zich te maken.
In het voetspoor van Illich stelde Heydelberg dat de preventie – vanuit de voorlopers van de
Riagg’s verricht – als het ware de waarden, normen en gezichtspunten van de therapeutische
praktijk naar terreinen en levenssferen exporteerde, die tot dan toe geen contact met het
curatieve werk hadden. ‘Dit gebeurt veelal via sleutelfiguren die fungeren tussen de
8
psychosociale hulpverlening en de doelgroep waar het preventieve handelen zich op richt.
Sleutelfiguren of intermediairen zijn bijvoorbeeld leraren, sportleiders, politieagenten,
huisartsen. De verwijzing vanuit de risicogroep, waar een groot deel van de bevolking onder
valt, naar de individu gerichte curatie kan zo gemakkelijk op gang komen. En zo zullen steeds
grotere delen van de bevolking hun alledaagse problemen gaan benoemen in de termen van de
curatieve werkers in de psychosociale hulpverlening. Steeds meer levensmoeilijkheden zullen
uit de publieke en politieke sfeer gelicht worden en verwezen naar de
behandelingscategorieën van de deskundigen.’ Heydelberg sprak in dit verband van onder
toezichtstelling van persoonlijke levenssferen en verhulling van politieke samenhangen. Maar
hoe dramatisch ook neergezet, hij zag het ook als een onomkeerbaar proces. Volgens
Heydelberg was het de hoogste tijd om de preventieve gezichtspunten van de professionele
hulpverlening concurrentie aan te doen door het construeren van politieke en morele
gezichtspunten. De professionele hulpverlening zou onderwerp van publieke en politieke
discussie moeten zijn. Heydelberg leek tenslotte zijn hoop te hebben gevestigd op
patiëntenorganisaties die door middel van belangenbehartiging en zelforganisatie andere
perspectieven naar voren zouden brengen (Heydelberg, 1982).
De visies op preventie en hulpverlening van De Turck en Heydelberg doen misschien
enigszins extreem aan, maar ze zijn wel tekenend voor de discussies die gevoerd werden op
het terrein van de preventie. Er kon gesproken worden van twee stromingen. Een die zich
opstelde als voorpost van de curatie – de stroming die door Heydelberg werd gekritiseerd. En
een die zich opstelde als kritische horzel binnen de AGGZ, gericht op het signaleren van
maatschappelijke problemen en het veranderen van die maatschappelijke structuren die aan al
die psychische nood ten grondslag lagen. In beide stromingen speelde een identiteitsconflict:
de eerste stroming moest haar preventieve identiteit hooghouden door zich af te zetten tegen
de curatie die het preventieve werk (soms) tot een normale taak van de curatieve zorg
rekende. De tweede stroming moest verduidelijken hoe de solidarisering van de
preventiewerkers met achterstandsgroepen verschilde van het werk van politieke partijen,
vakbonden, actiegroepen en vormingscentra.
Met betrekking tot het thema arbeid en (arbeids)rehabilitatie leek de discussie over de
(mede)verantwoordelijkheid van de geestelijke gezondheidszorg - inclusief de preventie voor de inrichting van de maatschappij op een productievere manier op de agenda geplaatst te
kunnen worden. Om de onverbrekelijkheid van de relatie curatie, preventie en samenleving
rond arbeid en rehabilitatie kon niemand heen en preventiewerkers gingen op dit terrein vanaf
eind jaren tachtig aan de slag.
Het rehabilitatieconflict
Rehabilitatie, het ‘maatschappelijk eerherstel’ van mensen met een psychiatrisch verleden, die
tot voor kort - en nu nog wel – hun dagen sleten op verblijfsafdelingen van psychiatrische
ziekenhuizen, werd halverwege de jaren tachtig een belangrijk thema, vooral ook in de
beweging voor deïnstitutionalisering. Behalve de psychiatrische tegenbeweging hamerden
ook ‘rehabilitatiepsychiaters’ als Droës en Petry en onderzoekers als Van Weeghel en Zeelen
erop dat zonder maatschappelijke betrokkenheid rehabilitatieprogramma’s geen kans van
slagen zouden hebben. De Duitse psychiater Erich Wulff sprak in het kader van
arbeidsrehabilitatie over het rehabilitatieconflict: wat is de zin van (oneindige)
rehabilitatiepogingen, als de ‘ziek’-makende omstandigheden in de samenleving steeds
opnieuw uitstoting uit het arbeidsproces tot gevolg hebben? Uiteindelijk vonden curatieve en
preventieve werkers in de visies op rehabilitatie steeds meer niet alleen elkaar, maar
9
zoetjesaan ook andere instanties en bewegingen. Toch bleef ook het rehabilitatiestreven lange
tijd een marginale plek in de geestelijke gezondheidszorg beschoren.
De niet-inmenging van de geestelijke gezondheidszorg in maatschappelijke processen werd
(nog steeds) op uiteenlopende manieren gelegitimeerd. Er was de onzekerheid of verandering
van omstandigheden wel iets zou uitmaken, of men stelde vast dat maatschappelijke
processen nu eenmaal nauwelijks te beïnvloeden waren vanuit de geestelijke
gezondheidszorg. En er kleefde ook problemen aan de wens de maatschappij te beïnvloeden
ten behoeve van rehabilitatiedoeleinden. De geestelijke gezondheidszorg zou meer oog
moeten krijgen voor maatschappelijke contexten, zou met name moeten
‘vermaatschappelijken’. Maar het effect zou tegengesteld kunnen zijn, zodat contexten als de
werkplek en de school juist hun problemen als psychologische problemen zouden gaan
opvatten. Daar was Heydelberg juist bevreesd voor.
Maar, zo stellen de onderzoekers Van Weeghel en Zeelen (1990):’De geestelijke
gezondheidszorg heeft wel een duidelijke maatschappelijke taak en verantwoordelijkheid.
Waar het om de reïntegratie van uitgestoten cliënten gaat, behoort de geestelijke
gezondheidszorg de bemiddeling tussen cliënt en samenleving op zich te nemen. Waar sociale
factoren de reïntegratie bemoeilijken dient de geestelijke gezondheidszorg aan de bel te
trekken en de maatschappij tot de orde te roepen. Het zal niet meevallen op allerlei
maatschappelijke vraagstukken invloed uit te oefenen, maar we moeten vaststellen dat de
ruimte die er is, volstrekt niet wordt benut. De geestelijke gezondheidszorg is een verregaand
gebrek aan maatschappelijk engagement te verwijten, bijvoorbeeld waar het gaat om het
vraagstuk van de werkloosheid en de humanisering van de arbeid.’
Van Weeghel en Zeelen beperken zich tot maatschappelijke veranderingen die nodig zijn voor
de integratie van mensen met een psychiatrische achtergrond. De maatschappelijke
veranderingen die nodig zijn voor reïntegratie, zijn echter grosso modo dezelfde als die nodig
zijn om andere mensen ook niet uit de boot te laten vallen.
De ‘Healthy Cities’-beweging
In de jaren tachtig komt de ‘Healthy Cities’-beweging op gang. Dit internationale project
waaraan ook vanuit Nederland wordt deelgenomen, richt zich op verbetering van
gezondheidscondities in Europese steden. Geïnspireerd door hygiënisten uit de vorige eeuw
wordt aandacht gevraagd voor andere manieren om gezondheid te bevorderen dan door de
behandeling van ziekte. Nodig is een intersectorale benadering van gezondheidsvraagstukken,
waar ook politiek beleid aan te pas moet komen. Daarnaast wordt onder
gezondheidsbevordering het proces verstaan waardoor mensen in staat worden gesteld om
meer controle te krijgen over en te werken aan verbetering van hun gezondheid.
Gezondheidsbevordering richt zich daarom op een effectieve en concrete participatie van de
bevolking. Overigens is in de visie van deze beweging gezondheidsbevordering per se geen
medische aangelegenheid, maar werkers in de gezondheidszorg behoren er wel een
voortrekkersrol in te vervullen.
Helaas bewegen de ‘gezonde-stedenprojecten’ zich vrijwel uitsluitend op het terrein van
gezondheidsvoorlichting en –opvoeding waarbij – net als in de preventie vanuit de geestelijke
gezondheidszorg – vooral geprobeerd wordt de leefstijl van de individuele burgers te
beïnvloeden, onder gelijkblijvende maatschappelijke condities. De continue wisselwerking
tussen individu en omgeving wordt wel erkend, maar niet als een te beïnvloeden proces
beschouwd. Van het inhoud geven aan het door de Werkgroep 2000 gepropageerde
facetbeleid (3) is geen sprake (Nijhuis, 1994). We moeten hier spreken van een gemiste kans
omdat in de ideologie van de beweging vele aanknopingspunten zitten voor een
maatschappelijke benadering.
10
Zorgen voor geestelijke gezondheid in de toekomst
Een serieuze poging van officiële zijde om belangstelling te wekken voor maatschappelijke
contexten in relatie met geestelijke gezondheid, kwam van de Scenariocommissie Geestelijke
Gezondheid en Geestelijke Gezondheidszorg. Ter voorbereiding van een toekomstgericht
beleid op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg werd in 1990 het scenariorapport
Zorgen voor geestelijke gezondheid in de toekomst uitgebracht. Op de vraag welke
ontwikkelingen op dit terrein denkbaar zijn, becijfert het rapport een groeiende behoefte aan
professionele zorg. Deze groeiende behoefte zou niet zozeer een medische, als wel een sociale
en culturele achtergrond hebben. Daarom wordt gepleit voor een maatschappelijk debat over
het groeiend aantal psychische problemen.‘Dergelijke problemen moeten worden geplaatst in
de contexten waarbinnen ze ontstaan, verergeren of onoplosbaar zijn. Naast behandeling,
opvang en ondersteuning van mensen met psychische problemen is een sociaal-culturele
benadering gewenst.’ Zelf maakt de stuurgroep daar al een begin mee. Ze noemt twee
tendensen. 'Ten eerste stelt de huidige complexe en snel veranderende samenleving in diverse
opzichten steeds hogere eisen aan mensen en maakt de kans dat zij daaraan niet meer kunnen
voldoen groter. Het aantal mensen dat behoort tot dat deel van de samenleving dat als
normatief geldt, dat wil zeggen het deel waarop de meeste mensen zich in hun gedrag,
aspiraties en verwachtingen oriënteren, wordt steeds geringer, zonder dat dit merkbaar ertoe
leidt dat het normatieve deel minder normatief wordt.' Als tweede tendens wordt genoemd dat
het meer vanzelfsprekend is geworden om de discrepantie tussen individuele mogelijkheden
en datgene wat maatschappelijk als normatief geldt te benoemen en te ervaren als ‘psychisch
ziek zijn’.
De stuurgroep pleit voor onderkenning van de maatschappelijke signaalwaarde van
cultuurafhankelijke problemen en voor psychosociale vernieuwing. ‘Het op massale schaal
vóórkomen van bepaalde psychische problemen moet worden opgevat als indicator van
ongewenste maatschappelijke ontwikkelingen. Deze moeten systematisch worden
geanalyseerd en tot uitgangspunt van preventie- en facetbeleid worden gemaakt.’ Een
belangrijke voorwaarde bij deze optie is, zo stelt de stuurgroep, dat er een algemeen
bewustzijn groeit dat ook psychische gezondheid sociale voorwaarden stelt. Zo’n bewustzijn
moet worden gevoed, zeker in een situatie als de huidige, waarin de signaalwaarde van
problemen vrij consequent wordt wegbehandeld en gedepolitiseerd tot tekort aan
voorzieningen (Scenariocommissie 1990).
De idee om maatschappelijke contexten van psychische problemen aandacht te geven is
allerminst nieuw, evenals het plaatsen van vraagtekens bij een louter psychische (en dus
psychologiserende) aanpak door de geestelijke gezondheidszorg. Dat bleek uit de voorgaande
beschouwingen. Minstens even oud lijken de bewegingen die telkens die maatschappelijke
contexten weer aan het oog onttrekken.
4
Verduistering van maatschappelijke contexten
De laatste tijd lijken er drie bewegingen te onderscheiden die de, toch allerminst krachteloze,
oproep voor een maatschappelijk debat van de Scenariocomissie ontkrachten: de biologische
psychiatrie, de determinantenbenadering en de pragmatische benadering.
11
Biologische psychiatrie
Biologische psychiatrie, een ontbrekende schakel is de titel van het rapport van de Kerngroep
Biologische Psychiatrie dat in 1992 verscheen op verzoek van de Geneeskundige
Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid. In het rapport wordt benadrukt dat het
sociale, het psychologische en het biologische gezichtspunt in de psychiatrie elk zijn eigen
grote verdienste heeft, maar dat de biologische psychiatrie in velerlei opzicht niet de aandacht
krijgt die zij verdient. Naar schatting profiteren slechts 260.000 lijders aan psychische
stoornissen van biologisch-psychiatrische (lees: medicamenteuze) behandelmogelijkheden,
terwijl dit er bijna 700.000 zouden kunnen zijn. (Anderzijds wordt geconstateerd dat minstens
200.000 Nederlanders veel te lang angstdempende of slaapmiddelen krijgen voorgeschreven.)
Namens de kerngroep verzucht psychiater Slooff: biologisch-psychiatrische behandelingen
moeten dringend een geïntegreerd onderdeel gaan uitmaken van de behandeling bij naar
schatting 425.000 patiënten. Maar Willem van den Burg stelt, in een vlijmscherp artikel in het
Maandblad Geestelijke volksgezondheid, dat – om aan het aantal van 700.000 ‘geslaagde
behandelingen’ te komen – ruim een miljoen Nederlanders psychofarmaca zou moeten gaan
slikken. Volgens de Kerngroep helpen immers de middelen slechts bij tweederde van de
patiënten bij wie psychofarmaca geïndiceerd zijn. Van den Burg zet vraagtekens bij dat
aandeel van tweederde geslaagde behandelingen waar het om antidepressiva gaat. Eenderde
van de depressieve patiënten reageert ook op een placebo en er wordt geen rekening gehouden
met de uitvallers. In het onderzoek naar de effectiviteit van Prozac viel ruim 40 procent uit.
Wordt dit de weg om psychische problemen in onze samenleving te lijf te gaan, zo vraagt Van
den Burg zich ongerust af. Hij constateert dat de in het rapport besloten aanbeveling dat
dringend een massale toepassing van psychofarmaca nagestreefd moet worden, als een ernstig
geval van professionele overschatting en blikvernauwing beschouwd dient te worden. In een
latere reactie verklaart hij zijn, nota bene psychiatrisch geduide, gedrevenheid uit een,
langzamerhand sterk gegroeide, irritatie over de ongefundeerde pretenties waarmee nogal wat
biologische psychiaters en aanverwante specialisten hun waren aan de man brengen. In
antwoord op de kritiek dat hij de biologische psychiaters zou betichten van ongegrond
biologisch reductionistisch denken voert hij een citaat van kerngroeplid Den Boer op:
‘Gebleken nu is dat een te lage serotine-opname mede-oorzaak is van vele stoornissen in de
hersenfunctie en dus in menselijk gedrag. Gokverslaving, anorexia nervosa, autisme,
kleptomanie, pyromanie, alcoholisme, dwangmatig winkelen – het heeft vaak of soms te
maken met de serotine-huishouding in de hersenen.’ Dit soort beweringen zetten wel degelijk
aan tot biologisch reductionisme, aldus Van de Burg (MGv, november 1994 en maart 1995).
De biomedische benadering lijkt de wind in de rug te hebben. In het tijdschrift Deviant stellen
de psychiaters Petry en Kaasenbrood dat zij nauwelijks onder collega’s de rol van
psychofarmaca durven relativeren. Er heerst een grenzeloos optimisme over de mogelijkheden
van nieuwe medicijnen. De biologen hebben machtige partners die investeren in
onderzoekslijnen. Voor onderzoek naar goede alternatieven voor medicatie is geen geld (De
Wilde, 1994).
In De bio-tendens en het linkse taboe (1981) leverden Willibrord de Graaf en Robert Maier
reeds ongezouten kritiek op het biologisch reductionisme, al verpakten ze het in kritiek op de
progressieve psychologen. Ze verzetten zich tegen hun (totale) verwerping van enige
biologische bepaaldheid, omdat daarmee in feite de scheiding tussen het sociale en het
biologische werd overgenomen met als gevolg dat biologische factoren aan de aandacht
onttrokken zouden worden.
Volgens De Graaf en Maier bestaat de biogolf ten eerste uit de door nieuwe ontwikkelingen in
de biologie mogelijk gemaakte technieken, waarmee ingegrepen wordt in het genetisch
12
materiaal. Ten tweede uit de pretenties van regulatie en controle die daarmee mogelijk zouden
worden. Verder bestaat deze golf uit pogingen om opnieuw voor het sociale leven een
biologische grondslag aan te wijzen, die dan tevens als normatief voor sociaal-politieke
vraagstukken opgevoerd wordt (biopsychiatrie). Het gaat derhalve om de opkomst van wat
ook wel ‘biotechnologie’ wordt genoemd en om de opkomst van een theorievorming die
sociale en psychische verschijnselen vanuit genetische principes tracht te begrijpen en te
benaderen. Er is hier sprake van biologisme omdat er een directe samenhang wordt geponeerd
tussen sociaal-psychologisch gedrag en biologische processen die deze zouden veroorzaken.
De Graaf en Maier zijn van mening dat het sociale en het biologische niet te scheiden zijn. Zij
pleiten ervoor om aspecten van kritische biopolitiek naar voren te halen en uit te werken,
omdat ‘we het niet aan de biologen willen overlaten ons bewustzijn en doen te koloniseren’
(De Graaf en Maier, 1981).
Vergelijkend onderzoek wijst uit dat de veronderstelling dat antidepressiva specifieke,
inadequaat verlopende neurotransmissieprocessen rechtzetten, op speculatie berust (Van den
Burg, 1994). Dat verhindert de biologische psychiaters echter niet een voorstelling van zaken
te geven alsof velen onterecht geneesmiddelen wordt onthouden en vervolgens campagne te
voeren voor massale toepassing van psychofarmaca. Daartegenover staat de (‘softe’)
collectieve preventie schijnbaar met lege handen. Of is daar ook een ‘harde’ sector van te
maken? Een tweede bedreiging voor de maatschappelijke benadering.
Effectbejag van deterministen
‘Het ontbreekt ons aan goed onderbouwde, goed beschreven preventieprojecten, die als model
bruikbaar zouden kunnen zijn voor de Riagg’s in Nederland’ constateert Henk Verburg in
1987 op de conferentie ‘Preventie in-zicht’ (Verburg, 1988). En hij is niet de enige die
hunkert naar programma’s met een aantoonbaar effect. Vier jaar later stelt Oudendijk,
vertegenwoordiger van WVC, op de conferentie ‘Preventie in ontwikkeling’: ‘Het is van
belang dat u in de komende periode duidelijk maakt wat de waarde van preventie is. Er zal
antwoord gegeven moeten worden op vragen als: is preventie wel effectief? Is preventie wel
een paard om op te wedden?’ Oudendijk geeft toe dat het oorzakelijk verband tussen
preventieactiviteiten en de gezondheidstoestand vaak moeilijk is aan te tonen, maar blijft van
mening dat een antwoord op genoemde vragen gegeven moet worden (Cartigny e.a. 1991).
Ten slotte is ook de Nationale Raad voor de Volksgezondheid erg geïnteresseerd in de
‘eindtermen’ van preventie: leiden preventieve activiteiten binnen een regionale samenleving
en binnen een gestelde termijn ook daadwerkelijk tot een aantoonbare verlaging van de
incidentie en prevalentie van psychische problematiek (NRV, 1994)?
In hun studie naar de beïnvloedbaarheid van determinanten van psychische gezondheid,
hebben de onderzoekers Bosma en Hosman er alles aan gedaan preventie op waarde geschat
te krijgen. De kernvraag van het in opdracht van het ministerie van WVC door hen
uitgevoerde onderzoek luidde als volgt: welke determinanten vormen de beste ingang om
preventieve effecten te realiseren op het gebied van de psychische gezondheid? Inzicht in de
aard en beïnvloedbaarheid van determinanten zou vertaald kunnen worden in een concreet
facetbeleid met het doel de determinanten gelijktijdig vanuit verschillende beleidssectoren te
beïnvloeden.
Uit de studie blijkt dat de determinanten ‘individuele competentie’ van mensen en hun
‘sociale ondersteuning’ heel wel ten goede te beïnvloeden zijn door middel van
preventieprogramma’s. Over de mogelijkheid stressoren of mentale belasting te beïnvloeden,
is op grond van onderzoeksresultaten helaas nog weinig te zeggen. De onderzoekers wijten
dat overigens vooral aan het ontoereikende onderzoeksinstrumentarium. Dat is met name
ontwikkeld om psychologische factoren en processen op microniveau te meten.
13
De Winter noemt Preventie op waarde geschat, waarin verslag wordt gedaan van de
genoemde studie, een veel te optimistisch verhaal. Psychische ongezondheid is een complex
begrip. Daarom, zo kritiseert De Winter, lijken Hosman en Bosma het maar liever te hebben
over determinanten. De term ‘determinant’ suggereert echter een eenduidigheid, een erkend
inzicht, veel sterker dan volgens De Winter met de tot dusver beschikbare theoretische
modellen kan worden waargemaakt. Hosman en Bosma pleiten bijvoorbeeld voor het
‘integratieve stressmodel’ om de relatie determinanten en psychische gezondheid te denken.
Maar juist van de dynamiek, van de wisselwerking tussen al die variabelen en hun onderlinge
relatie met psychische gezondheid weten we eigenlijk nog maar bijzonder weinig. Dat is geen
verwijt, maar noopt wel tot bescheidenheid. De complexiteit van het model staat op
gespannen voet met het lineair causale denken in determinanten.
In het boek Preventie op waarde geschat wordt volgens De Winter de suggestie gewekt dat
met het beïnvloeden van enkele van de belangrijkste determinanten als sociale steun en
competentie al veel bereikt is. Er bestaat echter een duidelijke spanning tussen aan de ene
kant empirie, de massieve evidentie van de werkzaamheid van bepaalde typen GGZpreventieprojecten en aan de andere kant belangrijke lacunes in de theorievorming.
Hosman en Bosma ont-ideologiseren het begrip preventie door het te operationaliseren in
determinanten. Preventie lijkt daardoor meer een technische aangelegenheid te worden, maar
in feite blijft het gaan om waarden en normen, om maatschappelijke ideologie waarin de
psychische gezondheid is ingebed. Een psychisch gezond individu is langs de
determinantenlijn gedacht bijvoorbeeld een sociaal gesteund en competent persoon, gehard
door protectieve persoonlijkheidskenmerken. Maar dat is een sociaal geconstrueerd concept,
passend bij het moderne, geïndividualiseerde westerse cultuurpatroon. Is het juist niet dit
sociaal-geconstrueerde beeld dat op zijn beurt veel psychisch en maatschappelijk leed tot
gevolg heeft? Hoeveel mensen komen niet juist in psychische moeilijkheden omdat ze niet
aan dat beeld kunnen voldoen (De Winter, 1992)?
Hoewel Hosman toegeeft dat een overtrokken belangstelling voor preventieve effecten
schadelijk is voor de ontwikkelingskansen van de AGGZ-preventie, onderschrijft hij de
tendens dat preventie steeds meer zal worden beoordeeld op de mate waarin ze aantoonbaar
tot een maatschappelijk rendement leidt. En om daarbij goed uit de bus te komen zal
preventie, aldus Hosman, specifieke doelen bijvoorbeeld ten aanzien van reductie van de
hulpvraag moeten formuleren en wel bij thema’s en doelgroepen waar dergelijke effecten
haalbaar en aantoonbaar zijn.
Hosman is wel van mening dat preventiewerkers ook tot taak hebben om steeds weer en op
indringende wijze de samenleving en sleutelfiguren ervan bewust te maken dat – wanneer dat
het geval is – maatschappelijke factoren een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van
psychisch lijden. Maar het zal vrijwel onmogelijk zijn om aan te tonen dat dergelijke
activiteiten leiden tot minder psychopathologie (Bool, 1994).
Het lijkt dan ook niet voor niets dat er relatief weinig evaluatiestudies van de effecten van
meer structuur- en maatschappijgerichte preventiestrategieën bestaan. De maatschappelijke
werkelijkheid is niet in determinanten te vangen. Maar dat daarom een maatschappelijke
benadering zijn recht zou verliezen en dergelijke projecten zouden moeten sneuvelen, is het
gevolg van de verabsolutering van een te beperkte visie.
14
Van ideaal naar pragmatisme
Zoals we zagen riep het scenariorapport op tot een maatschappelijk debat. De toenmalige
staatssecretaris van WVC, Simons, vroeg daarop het Centrum voor Beleid en Management
(geleid door de toenmalige voorzitter van de Scenariocommissie Idenburg) om een nadere
verkenning van belangrijke maatschappelijke thema’s. Dit resulteerde september 1991 in het
rapport Vier gevaarlijke kruispunten (Gastelaars, 1993).
De aanleiding voor de vraag naar het onderzoek wordt als volgt gememoreerd: door de
voorspelde toenemende vraag naar voorzieningen dringt de vraag zich op of de GGZ zich niet
beter af moet schermen voor problemen die elders aangepakt zouden moeten worden. En
betekent dat niet ook dat andere sectoren gevoeliger gemaakt moeten worden voor geestelijke
gezondheidsaspecten? Zijn er gezondheidsrisico’s benoembaar, die een extra belasting
vormen voor kwetsbare individuen?
Vier gevaarlijke kruispunten probeert langs deze lijnen enkele suggesties te doen.
Voor het begrip ‘psychische gezondheid’ sluit Gastelaars aan bij de definiëring van Ten Cate
en Van Lieshout: een toestand waarin mensen een adequate interactie hebben met hun
psychische en sociale context. Wie niet in kan spelen op de ons omringende werkelijkheid
moet erop rekenen dat hij of zij op den duur bezwijkt. Onze tijd vraagt om weerbare
individuen. Een positief geestelijke volksgezondheidbeleid zou zich echter niet alleen moeten
richten op verhoging van de weerbaarheid van individuen, maar ook van de andere kant het
overleven gemakkelijker moeten maken. De algemene bestaansvoorwaarden zouden zo
moeten zijn ingericht dat de kans op een adequate interactie van mensen met hun psychische
en sociale omgeving in het algemeen groter wordt. Over wat voor bestaansvoorwaarden gaat
het? Het rapport noemt er vier: een veilige omgeving, bescherming van de integriteit van de
persoon en van het lichaam, er-mogen-zijn (in een tijd waarin het opbouwen van een identiteit
problematischer is geworden) en ergens bijhoren. De afgelopen decennia is wel veel gedaan
om individuele rechten en bestaansvoorwaarden te garanderen, maar de inbedding van
mensen in een omgeving die voldoende aanknopingspunten biedt voor hun betrokkenheid,
werd heel wat minder door beleid ondersteund, zo wordt voorzichtig gesteld.
In het rapport wordt geconstateerd dat de hele samenleving als ‘voorwaarde’ voor een
‘adequate interactie tussen mensen en hun psychische en sociale omgeving’ kan worden
beschouwd. Maar als alles relevant is, waar moet dan begonnen worden? Alleen een
praktische keuze lijkt mogelijk. Gezocht is naar een beperkt aantal gevaarlijke kruispunten,
situaties waarin de kans op ongelukken groter is dan elders. De themakeuze wordt ingegeven
door actuele maatschappelijke problematiek: incest/seksueel misbruik van kinderen,
minderheden-problematiek, WAO-problematiek en de kwestie van de sociale veiligheid. De
weerbaarheid van het individu verhogen is een taak van hulpverlening en educatie. Het
voorkomen dat die weerbaarheid al te zeer op de proef wordt gesteld, door het proces waarin
de cumulatie plaatsvindt te onderbreken, is de inzet van een positief gezondheidsbeleid.
Het rapport probeert tot enig inzicht in de gevaarlijke kruispunten tussen levensloop en
maatschappij te komen. Een aantal aangrijpingspunten wordt geformuleerd. Gewaarschuwd
wordt echter voor de complexiteit van de implementatie van elk gezondheidsbeleid. Deze
implementatie wordt vergeleken met een schot hagel. Dat werd het in ieder geval voor de
geestelijke gezondheidszorg. Zij bleek niets te kunnen met de notitie.
In mei 1992 wordt een expertmeeting gehouden over ‘de vier gevaarlijke kruispunten’. In
Geestelijke volksgezondheid in de jaren ’90, van ideaal tot concrete opgave doen Schnabel,
Bijl en Hutschemaekers (allen van het Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid)
verslag van deze conferentie.
‘Er is sprake van een steeds duidelijker wordende scheiding tussen welzijnsbeleid en
geestelijke gezondheidsbeleid. Een gevolg daarvan is echter’, aldus de schrijvers,’dat het
geestelijke volksgezondheidsidee als bron van inspiratie en reflectie voor de GGZ verloren is
15
gegaan.' In het rapport Zorgen voor geestelijke gezondheid in de toekomst, in de Notitie vier
gevaarlijke kruispunten en in de toespraak van Simons ter gelegenheid van ‘Tien jaar Riagg’
worden, volgens de opstellers van het rapport, pogingen ondernomen die verbinding weer te
herstellen. Het lijkt er echter niet op dat Schnabel c.s. daar ook op uit zijn. Wanneer ze
constateren dat 20 procent van de volwassen bevolking ieder jaar een episode doormaakt die
diagnostiseerbaar is als een psychische stoornis, ont-ideologiseren zij dit gegeven door het
(vooral) toe te schrijven aan een betere herkenning van stoornissen, aan beleid dat opnames
probeert kort te houden en aan de toegenomen levensverwachting van psychiatrische
patiënten.
Vervolgens komen zij al snel tot de slotsom dat de operationalisatie van hooggestemde ideeën
in het verleden moeizaam bleef: men wist niet goed waarop men precies moest ingrijpen. Veel
verder dan een persoonlijk appèl kwam men in de praktijk toch niet.
Uiteindelijk overheerst in het rapport dan ook de nieuwe zakelijkheid. ‘Het nieuwe
volksgezondheidconcept dient vooral concreet te zijn: met welk doel worden welke middelen
door wie ingezet ten opzichte van welke groep, gedurende welke tijd, met welke
verwachtingen van effectiviteit en welke criteria ter beoordeling daarvan.’ Dat is de trend die
Schnabel, Bijl en Hutschemaekers zetten. ‘Er moet maar een einde komen aan het volledig
gebrek aan criteria ter beantwoording van de vraag in hoeverre bepaalde ontwikkelingen of
omstandigheden nu wel of niet bijdragen aan de geestelijke volksgezondheid.’
Al met al lijkt er geen andere conclusie mogelijk dan dat met veel deskundigheid het
maatschappelijk debat, waartoe door de Scenariocommissie werd opgeroepen, onder het
vloerkleed is geveegd.
5
Tot slot
Aan culturele en maatschappelijke ontwikkelingen heeft de GGZ het laatste decennium, lijkt
het, geen boodschap, alle pogingen (vooral van overheidswege) om hier verandering in te
brengen ten spijt.
Sociaal-culturele ontwikkelingen worden simpelweg als randvoorwaarde gezien en niet
gethematiseerd. Er is blijkbaar geen eigen betrokkenheid bij die ontwikkelingen, laat staan dat
er verantwoordelijkheid voor wordt genomen. Zakelijkheid, pragmatisme en realisme dekken
ze toe.
We hebben gezien dat in de geschiedenis van de geestelijke gezondheidszorg niet getwijfeld
werd aan de samenhang tussen maatschappelijke contexten en geestelijke gezondheid. Wel is
er veel gestreden over de precieze inhoud van die samenhang (de inhoud van de diagnose) en
ook over de behandelingsconsequenties (de therapie). Geprobeerd wordt met deze bundel aan
die ‘maatschappelijke diagnose’ een bijdrage te leveren; iets te laten zien van hoe psychische
problemen naar de inrichting van onze samenleving verwijzen. Hoe geven maatschappelijke
structuren individuen al of niet ruimte voor het inrichten van een eigen plek in de samenleving
en hoe maken ze het individuen al of niet mogelijk zich op hun eigen wijze uit te drukken.
Respect voor individualiteit is niet inherent aan structuren en systemen, maar lijkt daar steeds
op bevochten te moeten worden. Het ter discussie stellen van vanzelfsprekendheden behoort
daartoe.
Mogelijk geeft deze bundel daarvoor aangrijpingspunten, zowel op het niveau van de
samenleving als op dat van de hulpverlenings- en preventiepraktijk.
16
Noten
1 Dit is een zinsnede uit ‘Een woord ter inleiding’ van K. Herman Bouman in no. 1 van
‘Mededeelingen van de Nationale Federatie voor de Geestelijke Volksgezondheid’, voorloper
van het Maandblad Geestelijke volksgezondheid, october 1945.
2 Voor deze paragraaf en het eerste deel van de paragraaf ‘Maatschappijkritiek in de jaren
zeventig en tachtig’ is dankbaar gebruik gemaakt van het proefschrift Naar een nieuwe clerus
van Kees de Groot (1995) en van het overzichtsartikel Veertig jaar MGV van Peter van
Lieshout (1985).
3 Facetbeleid wordt in de Nota 2000 als volgt omschreven: ‘Uitgaande van de analyse dat
de gezondheid van de Nederlandse burger niet alleen door zorgverlening wordt beïnvloed,
maar ook door erfelijk/biologische factoren, het milieu, de leefstijl en door maatschappelijke
factoren, is het onvermijdelijk dat er intersectorale of multisectorale samenwerking gezocht
wordt ten aanzien van maatregelen die de gezondheid positief beïnvloeden’ (Nota 2000,
1986).
Literatuur
Abma, Ruud (1981). Psychologie als historisch verschijnsel. In: Hans Boutellier en Lot
Wouda (red.). Progressieve ontwikkelingen in de psychologie. Amsterdam: SUA.
Abma, Ruud (1983). Psychische hulp: wat mankeert er aan? Inleiding bij het themagedeelte
Psychologie en Maatschappij 22. Nijmegen: SUN.
Bont, H. de en Schrijvers, A.P. (1977). Het preventieve werk in perspectief. Intermediair 18
februari 1977.
Bool, M. vs. Hosman, C. (1994). Dialoog: Preventie als panacee? Tijdschrift
gezondheidsbevordering, september 1994.
Bosma, M.W.M. en Hosman, C.M.H. (1990). Preventie op waarde geschat. Een studie naar
de beïnvloedbaarheid van determinanten van psychische gezondheid.
Boutellier, Hans en Wouda, Lot (1981). Het linkse taboe op een psychologisch perspectief.
Inleiding in: Hans Boutellier en Lot Wouda (red.). Progressieve ontwikkelingen in de
psychologie. Amsterdam: SUA.
Burg, Willem van den (1994). De werkzaamheid van antidepressiva. Blikvernauwing in de
biologische psychiatrie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 11-94, 3-95. Utrecht: NcGv.
Cartigny, C., Damen, E., Geelen, K. en Verburg, H. (1991). Preventie in ontwikkeling.
Verslag van een studiemiddag. Utrecht: Landelijk Centrum GVO/ LOP-ggz.
17
Castel, R. (1981). Le Psychanalysme. L' Ordre Psychanalytique et le pouvoir. Parijs:
Flammarion (geciteerd door Abma, 1983).
Fox, Becky, Herk, Bert van, Esselink, Rozemarijn en Rijkschroeff, Rally (1983).
Psychiatrische tegenbeweging in Nederland. Amsterdam: Van Gennep.
Gastelaars, M. (1993). Vier gevaarlijke kruispunten. Een voorzet voor een geestelijke
volksgezondheidsbeleid. Beleidsvoorbereidende notitie ten behoeve van de staatssecretaris
voor de volksgezondheid. 's Gravenhage.
Goei, Leonie de (1994). The Origins of the Dutch Mental Hygiene Movement, 1890-1924.
Lezing, gehouden op het congress 'From Mental Hygiene to Mental Health'. Society for the
History of Social Medicine, Sheffield, sept. 1994.
Graaf, Willibrord de, & Maier, Robert (1981). De bio-tendens en het linkse taboe. In Hans
Boutellier & Lot Wouda (red.). Progressieve ontwikkelingen in de psychologie. Amsterdam:
SUA.
Groot, C.N. de (1995). Naar een nieuwe clerus. Psychotherapie en religie in het Maandblad
voor de Geestelijke Volksgezondheid. Kampen: Kok Agora.
Haafkens, Joke en Poel, Egbert van der (1980). Antwoord op de inrichtingspsychiatrie. Over
de beweging van de democratische psychiatrie in Italië. Nijmegen: SUN (Psychologie en
Maatschappij, nr. 12).
Heydelberg, Erik (1982). Preventie en de ambulante geestelijke gezondheidszorg. De heilloze
zelfvernieuwing. Intermediair 17 september 1982.
Hosma, C.M.H. en Bosma, M.W.M. (1992). Beïnvloedbaarheid van determinanten van
psychische gezondheid. In: W.J.A. van den Heuvel en R. Sanderman, Determinanten van
gezondheid. Van onderzoek naar praktijk. Verslag van een studiemiddag van de
Programmacommissie Determinanten van Gezondheid. Ede 20 juni 1991. Groningen.
Jonge, Marlieke de (1994). Op twee sporen, vrouwenhulpverlening en cliëntenbeweging.
Deviant, tijdschrift tussen psychiatrie en maatschappij, nr. 2. Amsterdam: Platform GGZ.
Lieshout, Peter van (1995). Overzichtsartikel veertig jaar MGV. MGv, 12-85. Utrecht: NcGv.
Mens-Verhulst, Janneke van en Schilder, Lies (red.) (1994). Beweging van de beweging: een
epiloog met het oog op de toekomst. In Debatten in de vrouwenhulpverlening. Amsterdam:
Babylon-De Geus.
Molenaar, Leo (1994). 'Wij kunnen het niet langer aan de politici overlaten.' De geschiedenis
van het Verbond van Wetenschappelijke Onderzoekers (VWO) 1946-1980. Delft: Elmar.
Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) (1994). Preventie van psychische
stoornissen. Advies over de preventie van psychische stoornissen en de public healthbenadering. Zoetermeer: NRV
18
Nijhuis, Harry G.J. (1994) Voorwaarden voor vernieuwing van public health. Een
wetenschaps- en maatschappij-theoretisch perspectief. Den Haag: GGD
Peeters, Harry (1981). Historische psychologie. In Hans Boutellier en Lot Wouda (red.).
Progressieve ontwikkelingen in de psychologie. Amsterdam: SUA.
Scenariocommissie Geestelijke Volksgezondheid en Geestelijke Gezondheidszorg, voorzitter:
prof. dr. Ph. A. Idenburg, dr. E. Ketting, drs. R.V. Bijl, onderzoeksteam NcGv. (1990).
Zorgen voor geestelijke gezondheid in de toekomst. Toekomstscenario's geestelijke
gezondheid en geestelijke gezondheidszorg 1990-2010. Utrecht/Antwerpen: Bohn, Scheltema
& Holkema.
Schnabel, Paul, Bijl, Rob en Hutschemaekers, Giel (1982). Geestelijke volksgezondheid in de
jaren '90. Van ideaal tot concrete opgave. Utrecht: NcGv
Schoenmakers, Jos (1985). De lange weg naar een maatschappij-kritische preventie. In
Maatschappij-gerichte preventie. Verslag studiedag 7 maart 1985, Utrecht: NVAGG.
Turck, B. de (1982). Preventie en de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Het
politiserende hulpverleningsmodel. Intermediair 3 september 1982
Turck, Bert de (1978). Politiserende hulpverlening. Een oriëntering. Nijmegen: Link.
Verburg. H. (1988). Preventiebeleid. Kwaliteit in ontwikkeling. In C. Hosman, H. van Doorm
en H. Verburg. Preventie in-zicht, preventie geestelijke gezondheidszorg. Amsterdam/Lisse:
Swets en Zeitlinger.
Weeghel, Jaap van en Zeelen, Jacques (1990) Arbeidsrehabilitatie in een vernieuwende
geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: Lemma.
Wilde, Gee de (1994). Geen discussie over medicijnen mogelijk. Interview. Deviant,
tijdschrift tussen psychiatrie en maatschappij, december 1994. Amsterdam: Platform GGZ
Winter. M. (1992) De waarde(n) van preventie in de eerste lijn. In W.J.A. van den Heuvel en
R. Sanderman. Determinanten van gezondheid. Van onderzoek naar praktijk. Verslag van een
studiemiddag van de Programmacommissie Determinanten van Gezondheid. Ede 20 juni
1991. Groningen.
Isarin, Jet (1994). Het kwaad en de gedachteloosheid. Een beschouwing over de holocaust.
Baarn: Ambo.
19