PowerPoint-presentatie

MFO Nieuw Gent
NSAID’s bij patiënten met antitrombotica
Maagbeschermende medicatie
Ellen Van Leeuwen
Programma
•
•
•
•
Welkom
Nieuw Lid Lok
Evaluatie inhalatiemedicatie
Regenboog: Psycholoog aan huis voor 55 plussers: mail contactgegevens bij
verslag
• Onderwerp Lok: interacties systemische nsaids en antitrombotica
•
•
•
•
Casussen
Stappenplan Ugent
Aanvullingen BCFI, NHG, Domus Medica
Algemene conclusies
• Lok december: datum, samenwerking arbeidsgeneeskunde-reïntegratie langdurig
zieken
• Varia
Relevant?
• HARM eindrapport (Nl, 2008):
• 5,6% acute ziekenhuisopnames zijn gerelateerd met potentieel
geneesmiddelengebonden problemen
• 46% is vermijdbaar
• Geen indicatie meer
• Niet-voorschrijven van bij bestaande medicatie
• Geneesmiddeleninteractie
Harm Eindrapport 2006
Redenen van opname voor vermijdbare
geneesmiddel gerelateerde opnames
Belangrijkste geneesmiddelen groepen waaraan
potentieel vermijdbare ziekenhuisopnames
werden toegeschreven:
Risicofactoren die leiden tot verhoogd risico
op mGGP
• >65jaar
• Therapieontrouw
• verminderde cognitie
• verminderde nierfunctie
• het niet zelfstandig wonen
• multimorbiditeit
• polyfarmacie
Casussen
• Arts en apotheker
Casus 1: Interactie Asaflow en Ibuprofen
• Kan de interactie vermeden worden?
• Indicatie voor antitromboticum?
• In primaire preventie (zonder gekend vasculair lijden)
• Kan dit gestopt worden?
•
•
•
•
NNT primaire preventie CV event: 1667
NNH ernstige bloedingen 3333
BCFI acetylsalicylzuur heeft geen plaats in de primaire cardiovasculaire preventie (folia sept 2012)
Diabetes patiënten plaats niet voldoende onderbouwd => consensus indien geen andere RF geen
systematische behandeling met aspirine
• Soms toch nodig in primaire preventie (bvb hoog CVR >10%)
• Bespreek stoppen van aspirine
• Indicatie voor NSAID?
• Ja, derde stap
• Maagbescherming: neen; geen risicofactoren
Antitromboticum
• Anti-aggregantia:
• acetylsalicylzuur, clopidogrel, ticlopidine, dipyridamol, ticagrelor
• Anticoagulantia:
• vit K antagonisten, NOAC’s
• Ongewenste effecten
• Risico van bloeding met alle antitrombotische middelen
• Lokaal etsend effect op de maagmucosa, zelfs bij lage dosis, met soms ernstige
maagbloeding
• Verhoogd risico bij
• Gelijktijdig gebruik van NSAID en antithrombotica
• meerdere antitrombotische middelen
• associëren met andere middelen: SSRI's
Casus 2: Asaflow en Brufen
• Kan de interactie vermeden worden?
• Indicatie aspirine: secundaire preventie
• Indicatie NSAID: JICHT: 2 alternatieven
• Colchicine, laaggedosseerd. 1mg nadien 0,5mg om de 2-3u tot pijn verdwenen is. Stop bij
maagklachten (toxiciteit) of geen effect na 2-3dagen
• Oraal corticosteroïden
• Systemische corticosteroïden:
• Ook verhoogd risico op GI bloedingen
• Bestaand ulcus pepticum verergeren of de genezing ervan vertragen
• Corticosteroïden alléén geven geen verhoogde kans op peptische aandoeningen
• Stappenplan: Aspirine in secundaire preventie: NSAID of oraal corticosteroïd, in
combinatie met PPI als gastroprotectie
• Jicht (NHG 2013): 2 gelijkwaardige behandelingen
• Kies voor corticosteroïden als NSAID’s ongewenst zijn vanwege hun
bijwerkingen.
• Geef 1 dd 30-50 mg prednisolon gedurende vijf dagen en verleng dit tot tien
dagen bij verbetering maar onvoldoende herstel.
• Stap over op colchicine als NSAID’s of corticosteroïden na drie tot vijf dagen
geen verbetering opleveren.
NHG jicht 2013
Casus 3: Xarelto en Feldene
• Interactie vermijdbaar?
• Indicatie bij Xarelto => VKF => niet stoppen
• Indicatie NSAID: Jicht
• Colchicine: renale klaring: 33 ml/min => geen optie
• Corticosteroïde: ook verhoogd risico op GI bloedingen
• Kies een geschikt NSAID of oraal corticosteroïde met PPI als gastroprotectie
• Diureticum als mede oorzaak voor jicht => te vervangen
Indien de interactie niet te vermijden is
• Welk NSAID?
• CV risico  GI risico
1.
2.
CV risico en antitrombotica: steeds hoog CVR…
GI risico: in te schatten door de arts
• Risicofactoren voor GI complicaties bij gebruik van NSAID
• GI bloeding of perforatie in VG
• Peptisch ulcus in VG
• Leeftijd >60 jaar
• Hoge dosis NSAID of combinatie van meerdere NSAID
• Gelijktijdig gebruik SSRI, antitrombotica en systemische corticosteroïden
Keuze van NSAID
• Risico op CV ongewenste effecten (AMI en CVA)
• Hoogst voor diclofenac, aceclofenac (dosisafhankelijk)
• Laagst voor naproxen
• Ibuprofen gegevens niet eenduidig: opletten bij hoge dosissen
• Risico op GI ongewenste effecten
•
•
•
•
Hoogst bij naproxen
Laagst bij diclofenac
Hoger bij piroxicam
Lager bij COX 2 selectieve NSAID
• COX 2 selectieve NSAID
• Hoger risico op CV complicaties
• Minder GI complicaties dan de klassieke NSAID (zonder aangetoonde
voordelen tov klassieke NSAID met PPI)
• Gelijke mate aspecifieke maagklachten (20-30% tov 30%)
• Oxicams:
• Sterke werking <=>Meer ongewenste effecten
• Sterk inflammatoir effect
• Lange halfwaardetijd. Let op bij ouderen, beter de NSAID's met korte
halfwaardetijd (bv. ibuprofen) kiezen.
Keuze NSAID
• Bij hoog CV risico + laag/matig GI risico bvb NSAID bij patiënten met
myocardinfarct en CVA
• Naproxen
• CI: Diclofenac
• Bij hoog CV risico + hoog GI risico bvb Hartfalen met NSAID bij VG van peptisch
ulcus
• NSAID vermijden
• Diclofenac (met PPI)
• Ibuprofen (met PPI)
• Vermoeden verminderen cardioprotectieve effect van acetylsalicylzuur door
sommige NSAID’s. Bij gezamenlijk gebruik zou het cardioprotectief effect van
acetylsalicylzuur kunnen behouden blijven door het NSAID enkele uren na het
acetylsalicylzuurpreparaat toe te dienen.
• Stappenplan:
• Opstart naproxen met maagbescherming
• Aantal opties maagbescherming
•
•
•
•
een klassiek NSAID in associatie met een PPI
misoprostol
H2-antagonist (dubbele dosis)
Cox 2 selectieve NSAID’s
Preventie van gastro-intestinale complicaties
bij NSAID gebruik
• PPI: risico op GI bloedingen door NSAID gebruik reduceren
• Misoprostol, H2-antagonisten in dubbele dosis (bv. ranitidine 600 mg p.d. in 2 giften) en PPI’s :
• verminderen het risico van endoscopische maag- en duodenumulcera.
• Misoprostol (0,8 mg per dag) en PPI’s: beperkte evidentie van een beschermend effect ten
opzichte van ulcuscomplicaties
• H 2-antagonisten in standaarddosis verminderen het risico van endoscopische duodenumulcera,
maar niet van endoscopische maagulcera.
• COX 2 selectieve: even effectief op ulcuscomplicaties als niet selectieve NSAID met PPI
• Geen eerste keuze maar
• Misoprostol: bijwerking diarree + meerdere innames + kostprijs
• H2 dubbele dosis: meerdere dosissen
• COX 2 selectieve NSAID: CVR!
• Risico blijft!
Stappenplan bij keuze NSAID
• Houd de dosis zo laag mogelijk en de behandelduur zo kort mogelijk
• Start PPI op.
• Kies voor een goedkoop:
• Omeprazole 20mg
• Pantoprazole 20mg
• aanwijzing dat omeprazol de werking van clopidogrel negatief kan beïnvloeden, terwijl
pantoprazol dat minder doet
• Omeprazole versterkt werking coumarines => pantoprazole 20-40mg
• Stop het PPI bij stoppen van NSAID
• PPI gebruik> 3m=> afbouwschema om rebound te beperken
• Bvb stop over een periode van 3weken: 10d aan halve dosissen daarna 10d halve dosis om de
andere dag
Ook andere NSAID interacties naast
antitrombotica:
• Verhoogd risico van GI letsels bij NSAID met geneesmiddelen die
gecontra-indiceerd zijn bij een peptisch ulcus in de voorgeschiedenis
(zoals clopidogrel, prasugrel of ticagrelor, systemisch werkende
glucocorticoïden, SSRI’s en spironolacton)
• lithium (verhoging lithiumspiegels met risico op toxiciteit)
• ciclosporine en tacrolimus (verhoogde nefrotoxiciteit ciclosporine en
tacrolimus)
• methotrexaat (toename methotrexaat toxiciteit)
Interacties en bijzondere voorzorgen
• Verslechtering van de nierfunctie (met verdere verhoging van het
risico van acute nierinsufficiëntie) bij associëren met diuretica, ACEI,
sartanen of renine-inhibitoren, vooral bij stenose van de nierarteriën
of volumedepletie
• Nierfunctie opvolgen
Algemeen: Maagbescherming met een PPI bij een
niet-selectief NSAID is geïndiceerd bij:
• leeftijd van 70 jaar of hoger
• een ulcus of maagcomplicaties in VG ongeacht de leeftijd
• bij 2 of meer van de volgende factoren (het risico op complicaties stijgt als er meerdere factoren aanwezig
zijn):
•
•
•
•
leeftijd tussen 60 en 70 jaar
ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes
hoge dosering van een niet-selectief NSAID
gebruik van comedicatie met een hoger risico op maagcomplicaties:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cumarinederivaat
P2Y12-remmer (clopidogrel, prasugrel of ticagrelor)
acetylsalicylzuurderivaat (als trombocytenaggregatieremmer)
Systemisch werkend glucocorticoïd
SSRI
Venlafaxine
Duloxetine
Trazodon
Spironolacton.
NHG maagklachten (2013)
Casus 4
• Indicatie antitrombotica: ok!
• Indicatie NSAID: Artrose
• NSAID te vermijden?
• Stap 1 paracetamol, indien nodig
• Stap 2: paracetamol volgens een vast schema
•
•
•
•
•
500-1000mg om de 4-6u
Max 4g/d bij gebruik korter dan 1m en maligne aandoeningen
Max 3g/d bij chronisch gebruik (ipv 4mg/d)
Risicofactoren voor leverschade: 2g/d
Paracetamol in adequate dosering met VAST schema=> minder bijwerkingen
• Stap 3:bij hand of knieartrose: dermaal NSAID toevoegen
• Bvb diclofenac of ibuprofen gel/spray/pleister
• Let op piroxicam en ketoprofen: foto allergie risico
• Tot 3-4x/d pijnlijk plaats inwrijven
Maagklachten bij NSAID gebruik
• Mogelijke oorzaken: roken, alcohol, voeding, comedicatie belastend voor de
maag
• Advies inname: tijdens de maaltijd met veel vocht => minder irritatie maagwand
• 30% aspecifieke maagklachten
• Geen voorspellende waarde voor ernstige bijwerkingen (ulcus)
• Alternatieven
•
•
•
•
•
Stoppen, overschakelen nr paracetamol, diclofenac, ibuprofen lokaal
Diclofenac dosering verlagen naar 3x 25mg
PPI gedurende 2weken, na 2weken volledige stop en klachten afwachten
Cox 2 selectieve NSAID gn optie wegens CV contra-indicaties
Parenterale toediening van NSAID’s heeft slechts een beperkte plaats (bv. bij postoperatieve
pijnbestrijding en bij nierkoliek), en met deze toedieningsweg worden de ernstige gastrointestinale ongewenste effecten niet vermeden
Casus 5
• Interactie te vermijden
• Xarelto bij VKF=> niet stoppen
• NSAID te vermijden?
• Indicatie Artrose
• Stap 1 paracetamol
• Stap 2 paracetamol vast schema
• Stap 3 paracetamol met opiaat
• Paracetamol en tramadol
• R paracetamol 1g 3x/d gedurende 2weken
• R tramadol 50mg tabl 3x/d gedurende 2weken
• Na 5d zie je hem terug op raadpleging wegens misselijkheid bij
inname tramadol
• R/ Tramadol suppo 100mg 2/d gedurende 2weken
Artrose
1. Paracetamol: breed veiligheidsprofiel
2. Dermale NSAID: kunnen goede pijnreductie geven.
• Diclofenacgel equivalent aan orale NSAID op knie en handartrose
(therapeutische spiegels in spieren, gewrichtsvloeistof en fascia)
• Veel lager risico op (gastro-intestinale) bijwerkingen (max te bereiken
plasmaconcentratie 15%)
3. Oraal NSAID
1. Rectale toediening: absorptie is onvoorspelbaar + GI letsels kunnen ook
parenteraal en rectaal optreden
Cohrane 2012, NICE Guideline Osteoarthritis 2014
4. Combinatie paracetamol met opiaat
Paracetamol en codeïne in combinatie 3x/d 1 a 2 comp
Bijwerkingen obstipatie en sedatie! Cave autorijden
5. Paracetamol en tramadol
• Zowel afzonderlijk als gecombineerd
• Afzonderlijk: paracetamol volgens vast schema
• Tramadol druppels/tabletten: indien nodig of indien vast schema
• Start tramadol 1-4x/d 50mg, te verhogen tot 400mg/d max om de 3-5d
• Ouderen: lagere dosering 10-25mg (druppels) en verhoog langzaamaan 10-100mg/d
• Goede pijnstilling: omzetten naar prep vertr vrijstelling in doseringen 2dd 50-100mg of 1
dd 400mg
• Bij nier en leverfunctiestoornissen (creatinineklaring <30ml): interval naar 12uur en max
100-200mg /d
• Suppo bij misselijkheid of slikproblemen
Casus 6
• Indicatie marevan: ok, na kunstklep
• NSAID vermijden?
• Indicatie acute muskuloskeletale klachten
• 3 farmacologische alternatieven (geen voorkeur qua keuzevolgorde)
• Paracetamol: 500-1000mg om de 4-6u, max 4g/d
• Topisch NSAID
• Tot 3-4x/d pijnlijke plaats inwrijven
• Cochrane: topische nsaid geven pijnverlichting bij acute spier en gewrichtspijn, vergelijkbaar orale
NSAID
• Gelformules van diclofenac, ibuprofen, ketprofen en patches diclofenac geven beste resultaten.
Geen ernstige bijwerkingen, minder systemische bijwerkingen
• Cochrane 2015: vergelijkbare doeltreffendheid orale NSAID
• Zo nodig corticosteroïde infiltratie
Casus 7
• Interactie vermijden:
• Indicatie Marevan ok
• Indicatie fascitis plantaris
• Behandelingsmogelijkheden
• Paracetamol 1g 4x/d
• Orale NSAID (Cochrane bescheiden gunstig effect)
• Lokaal corticosteroïde (verlichting op korte termijn, op lange termijn geen additioneel effect)
• NSAID vermijdbaar?
• Kinesitherapie: losmaken, stretchen, oefeningen
• Podoloog: zooltherapie en schoenadvies
• Relatieve rust
Casus 8
• Interactie vermijden
• Asaflow: secundaire preventie na TIA
• NSAID vervangen door oraal corticosteroïde=> geeft ook verhoogd risico op GI
bloedingen
• Aspirine in secundaire preventie: NSAID in combinatie met PPI als gastroprotectie
• Welk NSAID?
• CV risico hoog
• GI hoog
• Zo kort mogelijk en zo laag mogelijke dosis
• Piroxicam: hoger risico van GI ongewenste effecten en ulcuscomplicaties zoals
bloeding en perforatie
• Naproxen 250-500mg 2x/d met omeprazole 20mg
Deel 2
• Interactie te vermijden?
• Indicatie Asaflow: secundaire preventie
• Indicatie Piroxicam:
• nflammatoire pijn => tijdelijk NSAID met PPI/methotrexaat te herzien?
• Mechanische pijn: paracetamol (zo nodig of vast schema)
Casus 9
Interactie vermijdbaar?
• Indicatie antitrombotica: ok
• Indicatie NSAID bij Bechterew:
• Axiale symptomen: symptomen aan rug en heupen
• NSAID of biologicals
• Vervanging NSAID niet mogelijk indien niet patiënt niet in aanmerking komt voor biologicals
• Distale gewrichten: sulfasalazine
• Keuze NSAID afhankelijk comorbiditeit en comedicatie
• Piroxicam: sterke werking, meer bijwerkingen
Naproxen +PPI
Algemene conclusies
• Beslisboom
•
•
•
•
•
Interactie te vermijden
Indicatie antitromboticum en NSAID
Alternatief voor NSAID
Keuze NSAID
Maagpreventie bij NSAID
• Afspraken
• HA
• Apotheek
• NSAID gebruikers zonder PPI bij de apotheek overleggen met de HA of
• Interactie te vermijden
• Keuze NSAID
• PPI
• We aarzelen niet elkaar te bellen bij vragen/problemen
Gegevens RIZIV
• Farmanet:
• Riziv:
http://www.inami.fgov.be/nl/statistieken/geneesmiddel/Paginas/Statistiekengeneesmiddelen-apotheken-farmanet.aspx#.V84KIPmLSHs
• Individueel of per lok
Activiteitenverslag RIZIV 2011
• Percentage voorschriften NSAID’s bij patiënten onder anticoagulantia
• P 50: 17,1%
• % patiënten met een voorschrift NSAID’s ( uitgezonderd <1200mg
ibuprofen) > 28 dagen bij patiënten >65 jaar
• P 50: 24,1%
Aanvulling na MFO
• Aanvullingen: lokale NSAID crème bij spier en gewrichtsklachten.
• Genieriek: Ibuprofen 5% bvb Kela 50g (prijs 7 EUR).
• Magistraal: Diclofenac gel (1% of 2% Na diclofenac): hiervoor is geen standaard
magistrale formule beschikbaar, daarnaast heeft de molecule ook karakteristieke
eigenschappen die de verwerking in een gel bemoeilijken.
• Iedere apotheek heeft dan ook haar eigen (vertrouwelijke) formule al dan niet met
toevoeging van stoffen die de huidpenetratie bevorderen. Naast de verschillen in
formules zijn er uiteraard ook nog verschillen in kostenstructuur bij de verschillende
apotheken, wat prijsvergelijking al helemaal onmogelijk maakt. Je kan er wel vanuit gaan
dat deze diclofenacgel huisbereidingen in de verschillende apotheken de beoogde
werkzaamheid hebben en ruim onder de prijs van specialiteiten als Voltaren of Diclotopic
zitten.
• Tramadol en misselijkheid: Ongewenst effect dat meestal na een aantal dagen overgaat.
Optie: overschakelen naar vertraagde vorm.
• We aarzelen niet elkaar te contacteren bij vragen rond voorschrijven.
Lok varia
• Extra informatie op te zoeken voor verslag
• MFO: medicatiebeoordeling
• Lok december:
• re-integratie langdurig zieken
• Onderwerpen volgend jaar