Whole exome familie formulier
advertisement
Accreditatienummer 142 - EN/ISO 15189 Patiënt (index) informatie Whole exome familie formulier Paraaf staflid DNA: Familienaam: Patiënten naam ZIS# Geboorte datum Relatie tot index Wel/niet aangedaan Wel/niet exome seq. Consent? • Is er sprake van consanguiniteit? Zo ja, graag aangeven hoe. • Is er een SNP array gedaan? Zo ja, waar en van wie? Svp kopie van uitslag meesturen indien dit in een ander laboratorium is verricht. • Wat is de veronderstelde manier van overerving? Indien er verschillende opties mogelijk zijn, graag aangeven welke uw inziens het meest waarschijnlijk is d.m.v. nummering. autosomaal recessief autosomaal dominant X-linked recessief X-linked dominant anders, namelijk......................................................... • Is de familie besproken tijdens de VUmc/AMC dysmorfologie bespreking? Zo ja, op welke datum? • Is de familie besproken tijdens de VUmc/AMC researchbespreking? Zo ja, op welke datum? • Welke verdere afspraken zijn er gemaakt met betrekking tot de analyse? (bijvoorbeeld: filteren op LOH gebieden, kandidaatgenen eerst, etc) Versie 2 – Januari 2013 1
