Aanvraag voor uitgebreide genetische analyse in het kader van

Aanvraag voor uitgebreide genetische analyse in het kader van
epilespie
Patient identificatie:
Etiket /Naam/ ID:
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
Klinische presentatie/ diagnose/ familiegeschiedenis*:
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Hypothese:
Informatie over familieleden en stamboom
 autosomaal dominant
 de novo
 autosomaal recessief
 X-gebonden
Moeder
Naam: …………….
Voornaam:………..
°…../…../…….
Vader:
Naam:……………..
Voornaam: ……….
°…../…./……
 consanguiniteit ja /nee
Reeds DNA onderzoek gebeurd?
 Nee
 Ja, array CGH
 Ja, genen: ……………………
…………………………………….
…………………………………….
Index in de familie:
Naam:
Naam:
°……/…../……..
°……/…../……..
Klinische informatie of selectie van subpanel(s):
□ syndromale
□ non syndromale
□ Benigne neonatale / infantiele convulsies
□ Epileptische encefalopathie/ koortsstuipen
□ Focale epilespie
□ Progressieve myoclonische epilepsie
□ Epileptische syndromen met paroxysmale aandoeningen
□ Epileptische syndromen met verstandelijke beperking: lichte / matige / ernstige
□ Epileptische syndromen met ontwikkelingsstoornis vertraging
Stempel
Aanvrager: ………………………………………………….. Datum:…………………
*of gelieve in bijlage een uitgebreid klinisch verslag te bezorgen
CEMOL / labB / MD1
Toepassingsdatum: 01/03/2016
1/1