U heeft vandaag een intakegesprek gehad voor

Inschrijfformulier voor psychologische behandeling bij Mw. L.C. van Leeuwen
(Met een ingevuld formulier is er tijdens het intakegesprek meer tijd om te praten waar u voor komt.)
Naam: ………..….………………………
Geboortedatum: … ……………
Tel…………………… Mobiel:……………….
Adres: …………………………………………….Postcode………………. Plaats……………..
Burgerlijke staat: O alleenstaand
Opleiding: O Lagere school
O getrouwd/samenwonend
O VMBO
O MBO : …………..
Ik doe op dit moment een opleiding: : O nee
E-mail:………………………………….
O gescheiden
O verweduwd
O HBO: ………….. O Universiteit : …………..
O Ja, ……………………………………………………………………sinds …………
Ik ben verwezen door: ……………………………. Mijn BSN-nummer is ……………………………
Indien u medicatie gebruikt, geef aan welke en waarvoor: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..………………………………………………………….. …………………………………………………………………..
Indien u een partner en/of kinderen heeft, graag de voornamen en geboortejaren:
Partner: ………………………… Geb.: ……………
Kind 1: ………………………… Geb.: ……………
Kind 2: ………………………… Geb.: ……………
Kind 3: ………………………… Geb.: ……………
Ik heb een beroep: ……………………………………………….. Ik werk:………uur per week Met plezier: O nee
Ik zit in de ziektewet: O nee
O ja
O soms
O Ja, sinds ………… , event. ik werk op arbeidstherapeutische basis………uur per week
Uw klachten
Omschrijf uw aanmeldingsklachten:
Wat hoopt u met uw behandeling te bereiken:
Bent u eerder psychologisch of psychiatrisch behandeld? : O nee O ja
Zo ja, geef aan wanneer, bij welke behandelaar of instelling en met welk resultaat.
Uw ouderlijk gezin
Leeftijd vader:
;indien overleden, leeftijd bij overlijden:
Hoe oud was u toen:
Leeftijd moeder:
Hoe oud was u toen:
;indien overleden, leeftijd bij overlijden:
Hoeveel broers en zussen heeft u:………………………………. De hoeveelste bent u in de rij? …………….:
Hobby’s
Wat doet u zoal in uw vrije tijd?
Drank/ Drugs
Hoeveel alcoholische dranken drinkt u gemiddeld per week? ……………………..
Drugsgebruik: O ik heb nooit drugs gebruikt
O ooit gebruikte ik …………………….
O Ja, ik gebruik nu …………………….
Informatie over praktijk en de Pilot Basis GGZ
Betaling, vergoeding en bereikbaarheid
U bent patiënt bij een huisartsengroep die via Zorroo (Zorggroep Regio Oosterhout & Omstreken) de zorg voor psychische
problemen heeft geregeld binnen de Pilot Basis GGZ. Indien u gebruik gaat maken van deze zorg, is het voor u van belang
om te weten wat dat inhoudt. U wordt nl. gevraagd om hier toestemming aan te geven.
Wat houdt de Pilot Basis GGZ nu voor u in?
De huisarts heeft de regiefunctie rond uw zorg. Hij/zij heeft ter ondersteuning hiervoor een POH-GGZ
(praktijkondersteuner huisarts geestelijke gezondheidszorg) in dienst. Deze POH-GGZ verzorgt de behandeling van
psychische klachten en kan doorverwijzen bv. naar de eerstelijnspsycholoog.
De kosten van uw psychologische hulp worden vanuit deze Pilot Basis GGZ betaald. Dat betekent dat u zelf geen
factuur gaat krijgen voor uw behandeling. Een uitzondering hiervoor is als u later dan een werkdag van 24 uur van te voren
uw afspraak afzegt, dan moet u zelf de kosten van het consult (90€) betalen. Let daar dus goed op. Een exemplaar van de
betalingsvoorwaarden is op de praktijk of via de website te verkrijgen. (www.eerstelijnspsychologe.nl/voorwaarden)
Met regelmaat vindt er op de huisartsenpraktijk een multidisciplinair overleg plaats, waar de huisarts, de POH-GGZ,
en andere behandelaren in de GGZ aan deelnemen en cliënten die deelnemen aan deze Pilot Basis GGZ bespreken.
De behandeling vanuit deze Pilot Basis GGZ is meestal kortdurend (gemiddeld 5 tot 10 gesprekken). Het is daarom
van belang zoveel mogelijk uit de aangeboden gesprekken te halen. U zult daarom huiswerkopdrachten krijgen en soms
ook online-behandeling via het internet (e-health). Om te kunnen zien of de behandeling het gewenste effect heeft, zult u
gevraagd worden om met regelmaat vragenlijsten in te vullen.
Bij afsluiting van de behandeling wordt er een rapport naar de huisarts uitgebracht.
-
Bereikbaarheid
Op maandag- t/m donderdagavond tussen 18.00 uur en 18.30 uur is er meestal telefonisch spreekuur. Op het
antwoordapparaat kunt u altijd een boodschap achterlaten. Dan wordt u indien gewenst teruggebeld. Wilt u een afspraak
afzeggen, doe dat altijd even telefonisch. Per e-mail ben ik bereikbaar, echter niet dagelijks. Als u een opdracht online
verstuurt, is het voor u prettig te weten, dat ik doorgaans op de dinsdag deze zaken verwerk.
Vragenlijsten
U wordt gevraagd een aantal vragenlijsten in te vullen. Het doel hiervan is om een beter beeld te krijgen van u zelf, hetgeen
u en mij kan helpen bij het aanpakken van uw klachten en problemen. Vul de vragen zo vlot mogelijk in. Indien u op een
vragenlijst ook een vraagteken kunt invullen, vul dan zo weinig mogelijk vraagtekens in (maximaal 5). Overleg niet met
andere mensen over de vragen of de antwoorden op de vragen, het gaat om uw eigen mening. Als u de lijsten heeft
ingevuld: Stuurt u de lijsten max. een paar dagen vóór uw volgende afspraak retour?
Geheimhoudingsplicht en klachtenregeling
Registratie van uw gegevens vindt plaats volgens de Wet Bescherming Persoonsgegevens. U heeft inzagerecht in uw dossier.
Alles wat u de eerstelijnspsycholoog vertelt valt onder het beroepsgeheim. Zonder uw uitdrukkelijke toestemming (zie
hieronder) wordt geen enkele informatie aan anderen verstrekt. Ik werk volgens de beroepscode die het NIP heeft
opgesteld. Als u klachten heeft betreffende de hulpverlening en dienstverlening, bespreek dat dan met mij. Is dit voor u niet
bevredigend dan kunt u met uw klacht terecht bij de beroepsorganisaties waar ik lid van ben, zoals het NIP.
Uw machtiging
Hierbij verklaar ik* geïnformeerd te zijn over bovenstaande zaken en ik verklaar akkoord te zijn met de afspraken zoals deze
in deze behandelovereenkomst zijn beschreven. Ik ben er van op de hoogte dat afspraken die later dan een werkdag 24 uur
van te voren afgezegd worden -ongeacht de reden van afmelding-bij mij in rekening gebracht worden. Ik machtig hierbij
Mevr LC van Leeuwen wel/niet om de dan verschuldigde kosten van mijn rekening af te schrijven. (Als u het niet eens bent
met deze afschrijving kunt u binnen 8 weken deze door uw bank laten terugboeken.
Ik geef een machtiging af aan mevr. drs. L.C. van Leeuwen om ten behoeve van mijn psychologische behandeling, schriftelijk
en mondeling informatie uit te wisselen met mijn huisarts en het multidisciplinair overleg van de Pilot Basis GGZ van Zorroo.
Naam: ………..…. ……………………………………………
E-mailadres:…………………………
Bankrekening: … ……………………
Datum:…………………………… Handtekening:………………………
* Bij minderjarigen: handtekening door de ouder/voogd die daarmee ook verklaard door (indien van toepassing) de andere
ouder/voogd hiertoe gemachtigd te zijn en akkoord te zijn met te behandeling