Aanvraagformulier projectideeën

Aanvraagformulier projectideeën
Verbetering eerstelijnszorg Noord-Holland Noord
Dit aanvraagformulier is voor ondersteuning door ZONH bij de ontwikkeling en aanvraag van uw
projectideeën voor zorgverbetering. Wij verzoeken u dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen
zodat wij uw idee in behandeling kunnen nemen.
Binnen een week na ontvangst van het formulier nemen wij contact met u op voor afstemming over
de wijze waarop en de mate waarin wij u kunnen ondersteunen. Op basis daarvan worden kunnen
dan verdere werkafspraken gemaakt.
Titel projectidee
Algemene gegevens aanvrager
Naam organisatie
Soort organisatie
Naam contactpersoon
Beroepsgroep
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Partners
Heeft u al samenwerkingspartners op het oog? Vul hier in met welke partijen u deze aanvraag indient
Naam organisatie
Soort organisatie
Naam contactpersoon
Beroepsgroep
Naam organisatie
Soort organisatie
Naam contactpersoon
Beroepsgroep
Naam organisatie
Soort organisatie
Naam contactpersoon
Beroepsgroep
1
1. Wat is uw projectidee voor verbetering van de eerstelijnszorg?
2A. Wat is de aanleiding voor dit projectidee (welk probleem wordt hierdoor opgelost)?
2B. Welke voordelen en/of kostenbesparingen gaan er gepaard met het uitvoeren van
uw projectidee.
3. Wat is het beoogd resultaat van uw projectidee ?(wat heeft u in 2016 bereikt?)
4. Voor welke doelgroep/patiëntenpopulatie wordt het projectidee uitgevoerd? Wat is
de omvang van de doelgroep?
5. Welk effect heeft uw projectidee op de patiënt? In welke omvang?
6. Door wie - beroepsgroep(en)/partijen - zou het projectidee in de praktijk
uitgevoerd moeten worden?
7. Welke partijen zijn betrokken bij de voorbereiding en uitvoering van het
projectidee?
(denk hierbij aan: andere zorgaanbieders, gemeenten, onderwijsinstellingen, etc.)
2
8. Wat heeft u eventueel zelf al gedaan en met wie om uw verbeterwens te
realiseren?
9. Hoe zou ZONH u bij uw projectidee kunnen ondersteunen?
10. Heeft u eventueel al eerder een projectaanvraag voor dit plan ingediend bij VGZ
of elders? Zo ja, wat was daar de uitkomst van en is deze informatie beschikbaar?
Het ingevulde formulier kunt u sturen naar Marian Borst ([email protected]).
Binnen een week na ontvangst van het formulier nemen wij contact met u op voor afstemming over
de wijze waarop en de mate waarin wij u kunnen ondersteunen. Op basis daarvan worden kunnen
dan verdere werkafspraken gemaakt.
3