Geen diatitel

De Psychofysiologie van
Medisch Onverklaarde Klachten (MOK)
Het dualisme voorbij
Lorenz van Doornen
Gezondheidspsychologie
Klachtenregen
TH
Tension
Headache
EMS
TMJ
Temporo
Mandibular
Dysfunction
FM
Fibromyalgia
NCCP
Non Cardiac Chest Pain
CP
Chronic Pain
CI
IBS
Irritable Bowel
Syndrome
AFP
Atypical Facial
Pain
NUD
Non Ulcer
Dyspepsia
PMS
RSI
Pre Menstrual
Syndrome
Electro
Magnetic
Sensitivity
Chronic Itch
HV
Hyperventilation
Whiplash
CFS
Chronic Fatigue
Syndrome
PNC
Pseudo Neurological
Complaints
MCS
Multiple
Chemical
Sensitivity
Bekkenbodem
syndroom
•Diffuus
De symptomen
•Non-specifiek
Slecht slapen
Misselijk
Buikpijn
Duizeligheid
Angstig
Vermoeid
Keelpijn
Zwakte
Somber
Hoofdpijn
Spierpijn
Geirriteerd
Gewrichtspijn
Hartkloppingen
Kortademigheid
Droge
mond
Medisch Onverklaarde Klachten (MOK)
CONSTATERING 1
De syndromen overlappen
=Fibromyalgie
=Irritable Bowel
Syndrome
FM
IBS
¾ ook chron. buikpijn
70% overlap
¾ ook spier en
gewrichtspijn
Medisch Onverklaarde Klachten (MOK)
CONSTATERING 2
Er is (gemeenschappelijke) psychopathologie
30%
Niet Cardiale
borstpijn
60%
Generalized
Anxiety
Disorder
Paniekstoornis
25%
Whiplash
Irr.BS
Angst
FibrM
stoornissen
CFS
50-60%
Medisch Onverklaarde Klachten (MOK)
CONSTATERING 3
Stress of trauma speelt vaak een rol
(in history of als recentere trigger)
CVS 5x zo grote incidentie childhood trauma
(C.Heim. et al. Arch Gen Psychiat, 2009, 66,72
IBS verhoogde incidentie sexual & physical abuse
(Drossman et al. 1995))
Fibromyalgie 2 x zo vaak voorafgaande serious life events.
(Anderberg et al. 2000)
Medisch Onverklaarde Klachten (MOK)
CONSTATERING 4
Infecties bij een deel het begin van de ellende
CVS: Pfeifer, Epstein Bar Virus, Mononucleosis, Q-koorts
IBS: Campylobacter
Medisch Onverklaarde Klachten (MOK)
Symptomen en triggers
MOE
STRESS
PIJN
INFECTIES
1. Rol immuunsysteem
Opbouw overgevoeligheid
per symptoom/trigger
2. Ze katalyseren elkaar.
Clustering OK.
Maar hoe komt dat
“Sickness-behavior”
“Sensitisatie”
“Cross-sensitisatie”
Het samengaan van MOK symptomen
Imuunsysteem?
•Malaise/ vermoeidheid
“Sickness behavior”
•Minder exploratiegedrag
(angst)
•Slaperigheid
Ik ben op
de hoogte
Een functioneel
biologisch cluster
•Pijngevoeligheid
•Somberheid
Hee: de MOK
symptomen!!
Cytokinen
(Interleukinen)
(boodschapperstoffen)
•Locale ontsteking
•Activeren andere
immuuncellen
Glia cellen
Activering
immuunsysteem
(neuronen met
iimmuunfunctie)
STRESS
Stressreactie (fight/flight) is evolutionair vervolg op
immuunreactie (Stephen Maier)
•(Beetje) koorts (IL-1)
•Activeert zelfde
hersendelen als IL’s
(bijv. amygdala)
•Activeert zelfde
(stress)hormonen als
IL’s
•Bacterieen
•Virussen
PIJN
•Verwonding
Heterogeniteit patienten: Verschillende oorzaken kunnen
dezelfde gevolgen hebben!
De Tijds-as
Immuunsysteem.
Ik zie soms wel soms geen afwijkingen (meer) bij CVS of IBS.
Stress/trauma
•Is al zo lang geleden.
Pijn
•Er is geen weefselschade meer
Moeheid
•Ik heb me niet ingespannen
Probleem
Een analoog principe?
Stress
Infecties
Pijn
Moeheid
Sensitisatie?
(Centrale) S e n s i t i s a t i e
Stress systeem
Experimentele evidentie
“Stress memory”
(dierstudies)
Single
Stress
exposure
Na weken
Cortison
& gedrag
Cortison &
gedrag
Stress Re-exposure
Lange termijn effecten
(dierstudies):
Vroege
“stressprogrammering”
Levenslang effect op stressreactiviteit
Prenatale stress &
Separation stress als puppy:
(Meaney)
Lange termijn effecten
(humane studies)
Traumatische jeugd
Sensitiever voor
Latere life events
Depressie
Angsstoornissen
PTSD
&
Fibromyalgie
CVS
IBS
(Centrale) S e n s i t i s a t i e
Immuunsysteem
Experimentele evidentie
(dierstudies)
Immuunprikkel
Immune memory
SB
Na 2 a 3 weken
(Sickness
behavior)
SB
Reexposure
(Sickness
behavior)
(lagere dosis)
Lange termijn effecten
(dier en humane studies):
Levenslange effecten
Vroege Immuun challenge
op immuungevoeligheid
Bijv. Asthma en allergie
CVS
Afwijkingen immuunsysteem
Pro-inflammatoir cytokine patroon
Grotere centrale
cytokine gevoeligheid
IL-6 infusie, sneller
somatische symptomen en
meer stijging
lichaamstemperatuur
(Arnold et al. Psychol. Med. 2002
(Centrale) S e n s i t i s a t i e
MOK
pijnstimuli en MRI’s
(vooral bij IBS):
Het pijn systeem
“Pain memory”
pijngevoeliger
(Itch memory?)
Als in hogere delen:
“Cognitive-emotional
sensitisation”: Attentie,
catastroferen
(rol insula, cingulate,
prefrontale cortex)
Centraal
Thalamus
Hersenstam
Zowel sensitisatie in
lagere delen:
(Meer afferente input)
Wind-up
Long-term
potentiation
Spinaal
Hyperalgesie
(dorsale
voorhoorn)
Allodynie
Spinale lamina 1
neuronen
En: Niet prikkelspecifiek
(thermo, visceral…) (IBS,
Verne et al.)
Chronic Itch vs Chronic Pain
Van Laarhoven et al. 2007)
(FM, CVS, IBS)
Vagale afferenten
Perifeer:
Afferente nociceptieve zenuwen
(inflammatie: bradykinine, cytokinen)
Pijn (brandend), temperatuur, jeuk, ingewanden
Both generalized and symptom-specific sensitization”
Lange termijn: zelfs neonatale pijn/verwonding:
levenslange effecten (Beggs et al Brain, 2012)
(Centrale) S e n s i t i s a t i e
Vermoeidheid
Stress memory
Immune memory
Central Pain memory
Central Fatigue memory?
(Centrale) sensitisatie
op dezelfde perifere
moeheids prikkel ?
Medisch Onverklaarde Klachten (MOK)
MOE
STRESS
INFECTIES
PIJN
1. Rol immuunsysteem
Opbouw overgevoeligheid
Clustering OK.
Maar hoe komt dat
“Sickness-behavior”
“Sensitisatie”
2. Ze katalyseren elkaar. “Cross-sensitisatie”
Cross S e n s i t i s a t i e
Van stress op immuunsysteem
(Relatief) korte termijn
Experimentele evidentie
Dagen/weken erna
(dierstudies)
Stress
Tail shock
Social disruption
Tot 24
uur
ervoor
Cytokines
Immuunprikkel
(Gibb 2008)
Sickness
behavior
Experimentele evidentie
(humane studie
Stress
5 min Stroop
taak
5 min Public
speech
Immuunprikkel
Kort
ervoor
Tyfus vaccin
(Brydon 2009)
Cytokinen
Cross-S e n s i t i s a t i e
Van stress op immuunsysteem
Levenslange effecten
De “double-hit” hypothese
Volwassen dier:
Dierexperimenteel
Op immuun challenge (Influenza
Perinatale stress
virus):
•Sterkere immuunreactie
(Avitsur 2009)
•Heviger sickness behavior
Humaan
Hogere CRP
32 jaar
follow-up
Childhood maltreatment
(C-Reactive Protein)
waardes
(Danese , PNAS, 2007)
Volwassen: sterkere IL-6 reactie op
TSStressTest
(Carpenter, Neuropsychol.Pharmacol, 2010)
Stress katalyseert immuunreacties
Cross-S e n s i t i s a t i e
Van immuunsysteem op stress
De “double-hit” hypothese
Dierexperimenteel
Immuunactivatie
Tilders 1998; Schmidt 1997; 2003
Hayley, 1999, Schmidt 2003
Zelfs als
(perifere)
cytokinen
verdwenen
Tot weken later
Sterkere stress
reactiviteit
(gedrag &cortisol)
Dierexperimenteel
Lange termijn
Volwassen dier:
Perinatale
immuunchallenge
Op stress:
•Angstiger reactie op stress tests
Walker 2009
Immuunactivatie katalyseert stressreacties
GLIA cellen :
spinaal en
centraal
Cross-S e n s i t i s a t i e
Tussen pijn en immuunsysteem
Traditionele visie
GLIA = passief:
Recenter:
1. GLIA kan geactiveerd
worden door pijnprikkels
2. GLIA kan geactiveerd worden
door immuunprikkels
(Langduriger)
Pijnprikkel
Infectie
GLIA cellen bleken neuronen
met een immuunfunctie
Substance P
& Glutamaat
Activated
GLIA cells
Pos. loop
+
Cytokinen: IL-1,IL-6,
TNFα
2 weken later
Priming van microglia door ontsteking
(Hains et al. 2010)
Versterkte pijnresponse
Minder
pijninhibitie
Cross S e n s i t i s a t i e
Van stress op pijn
Stress
-New cage
(1 hour)
Ontsteking
Pijn
-Forced swim
Days -8,-6,-1
Stress katalyseert ontstekings-geinduceerde pijn
Le Roy et al. Journal of Pain 2011
Conclusies
1. Heterogene historie van patienten:
Verschillende oorzaken kunnen zelfde gevolgen hebben.
•Pijn
Zelfde centrale disregulaties
•Stress/Trauma
•Immuunactivatie
2. Perifere oorzaken zijn verdwenen, probleem naar centraal verschoven:
Sensitisatie.
3. De symptomen en triggers van MOK clusteren om:
fysiologische redenen: “sickness
behavior” en “cross-sensitisatie”.