Intake formulier ouders/verzorgers - Praktijk voor pedagogische en

Ellen van Dijck
Praktijk voor pedagogische en psychologische hulp
Naam aangemelde kind
Geboortedatum
Verzekeringsmaatschappij en
polisnummer
BSN nummer
Ouder 1 (voorletters en achternaam)
Geboortedatum
Verzekeringsmaatschappij en
polisnummer
BSN nummer
Ouder 2 (voorletters en achternaam)
Geboortedatum
Verzekeringsmaatschappij en
polisnummer
BSN nummer
Ellen van Dijck: praktijk voor pedagogische en psychologische hulp en supervisie
Aangesloten bij NVO,NIP, Big-registratienummer 09050136425
1
Contact adres:
Telefoonnummer:
Mobiel:
Emailadres:
School (adres en telefoonnummer)
Groep/leerjaar:
Leerkracht/mentor:
Huisarts (naam, adres, tel.nr.)
Gezinssamenstelling
Naam
Vader
Moeder
1e kind
2e kind
3e kind
4e kind
M/V
Geboortedatum Opleiding/beroep
Als de ouders gescheiden zijn, is er dan sprake van gedeelde voogdij?
Ja/nee
Geeft de andere ouder toestemming voor behandeling e/o onderzoek?
Ja/nee
Is er eerder sprake geweest van psychologisch onderzoek of behandeling? Ja/nee
Zo ja, instantie:
Geeft U toestemming voor het opvragen van de gegevens?
Ellen van Dijck: praktijk voor pedagogische en psychologische hulp en supervisie
Aangesloten bij NVO,NIP, Big-registratienummer 09050136425
Ja/nee
2
Reden aanmelding:
Wat is de reden van aanmelding?
Ontwikkelingsanamnese
Zijn er bijzonderheden te vermelden over zwangerschap en/of geboorte?
Medische bijzonderheden
Is er sprake geweest van ziekenhuisopnames? Zo ja wanneer en waarom:
Is uw kind op dit moment onder medische behandeling? Zo ja wanneer en waarvoor?
Zijn er problemen (geweest) met het gehoor / de ogen?
Ellen van Dijck: praktijk voor pedagogische en psychologische hulp en supervisie
Aangesloten bij NVO,NIP, Big-registratienummer 09050136425
3
Hoe oud was het kind toen het begon te praten? Zijn er bijzonderheden?
Hoe oud was uw kind toen het ging:
 Zitten:
 Kruipen:
 Staan:
 Lopen:
 Zijn er bijzonderheden in de motorische ontwikkeling? (staan, lopen, fietsen,
zwemmen)
Zijn er bijzonderheden in de ontwikkeling die belangrijk zijn om te weten?
(stressvolle situaties, verhuizingen, overlijden, ziektes)
Is er in de familie sprake van leerproblemen of van emotionele en/of
gedragsproblemen? Wat en welke?
Hoe gaat uw kind om met andere kinderen?
Heeft het vriendjes/vriendinnetjes?
Wat doet uw kind in zijn/haar vrije tijd? (hobby’s e.d.)
Ellen van Dijck: praktijk voor pedagogische en psychologische hulp en supervisie
Aangesloten bij NVO,NIP, Big-registratienummer 09050136425
4
Schoolgeschiedenis
Bezocht uw kind een kinderdagverblijf ? Vanaf welke leeftijd?
Eventuele bijzonderheden:
Bezocht uw kind een peuterspeelzaal?
Eventuele bijzonderheden:
Zijn er bijzonderheden opgevallen in groep 1 en 2 of latere groepen?
Zijn er ooit door school problemen of bijzonderheden gemeld?
Huidige klas en klassenverloop:
Zijn er schoolwisselingen geweest?
Wilt U kopieën van de rapporten en het leerlingvolgsysteem van uw kind bijsluiten,
evenals kopieën van remedial teaching, logopedie enz.?
Zijn er gebeurtenissen dan wel aspecten in de ontwikkeling van uw kind die van
belang zijn om te weten om een compleet beeld te krijgen?
Ellen van Dijck: praktijk voor pedagogische en psychologische hulp en supervisie
Aangesloten bij NVO,NIP, Big-registratienummer 09050136425
5
Wat verwacht U van de hulp aan uw kind? Wat zijn uw vragen?
Handtekening beide ouders voor toestemming en akkoord voor aanmelding en
eventuele behandeling:
Naam ouder 1:
Handtekening ouder 1:
Naam ouder 2:
Handtekening ouder 2:
Denkt u aan de verwijzing van de huisarts?
Wilt u een pasfoto van uw kind bijsluiten?
Graag retour aan:
Ellen van Dijck
Praktijk voor pedagogische en psychologische hulp
Nabuccostraat 12
3816 TS Amersfoort
033-4701965
Email: [email protected]
Ellen van Dijck: praktijk voor pedagogische en psychologische hulp en supervisie
Aangesloten bij NVO,NIP, Big-registratienummer 09050136425
6