Kinken in de kabel van de ketenzorg bij onbegrepen klachten?

Kinken in de kabel
van de ketenzorg bij
lichamelijk onbegrepen klachten
Riëtta Oberink
Psycholoog
Klinische Psychologie UvA
Huisartsenopleiding AMC
Inhoud
Waar lopen artsen en patiënten tegen aan als
het gaat om lichamelijk onverklaarde
klachten?
Wat is er nodig om de kloof tussen artsen en
patiënten te verkleinen als het gaat om
L.O.K.?
Cognitieve gedragstherapie werkt maar ......
Lichamelijk onverklaarde verschijnselen
 Komen zeer veel voor
 Leiden meestal niet tot medische consumptie
 Eenvoudige uitleg door HA stelt meestal gerust
 Meestal zonder veel moeite in verband gebracht
met psychosociale factoren
 Goede aanpak van (huis)arts bespaart leed en geld
 Klein deel: Cognitieve gedragstherapie in GGZ
Met lichamelijk onverklaarde
klachten naar huisarts
(ideaal)
 Huisarts stelt gerust
 Huisarts stelt weer gerust
 Reattributie
Patiënt probeert negatieve factoren te beperken
Al dan niet mbv psycholoog
 Bij volgende klachtenepisode:
Patiënt kan zelf andere uitleg aan klachten te geven
OF:
Iets minder ideaal
 Patiënt wil verwijzing naar tweede lijn
 Arts ziet daar niets in
Om rondgang tweede lijn te voorkomen
 Verwijzen op voorwaarde dat...
Huisarts maakt duidelijke afspraken (final test)
Daarna
 Verwijzing naar GGZ of
 Aantal gesprekken met huisarts
Waarom gaat het vaak niet zo?
Huisarts pakt het niet effectief aan
Er wordt door de specialist toch een klein
beetje slijtage gevonden...
Algemener: iemand geeft een lichamelijke verklaring
De specialist wil toch dat een andere
specialist.....
Er zijn redenen om niet beter te worden
Meestal onbewust
Waarom pakt arts het niet effectief aan?
Arts
Patiënt
Angst om diagnose te
missen
Hoe meer onder-zoek
des te meer
Ongerustheid
Als het ‘kunnen doen’
stopt wordt het moeilijk
Afhankelijk van arts
Arts faalt
“Daar ben ik niet voor
dat moet pat begrijpen”
Wordt weggestuurd
Machteloos en
geïrriteerd
Boos, teleurgesteld,
machteloos
Menselijke reacties bij machteloosheid
Arts:
Nog meer doen ook al weet je....
Dan kan de ander niet boos worden
Afstand nemen: emotioneel en letterlijk
 Blaming the victim
 Categoriseren (DSM-IV)
 Verwijzen
Patiënt:
Klachten aandikken om geloofd te worden (bewust of onbewust)
Wat in ieder geval NIET gebeurt: beter worden
Wat willen deze arts en patiënt?
Arts
 Uiteindelijk wil arts van deze patiënten af
ook de aanvankelijk welwillende arts
Patiënt
 Iets lichamelijks
dat is beter te begrijpen (oorzaak - gevolg)
buiten eigen verantwoording (schuldvraag)
 De oorzaak daarvan moet weg (de arts moet dat doen)
 Simpele oplossing (liever pillen dan praten/oefenen)
 Erkenning van hun klachten (niet zwak maar ziek)
 Een leuker leven (en daar hoort gezond zijn -meestal- bij)
1. Wat weerhoudt patiënten ervan anders om te
gaan met LOK?
I Gedrag artsen
II Culturele factoren
III Maatschappelijke/sociale factoren
IV Patiënt factoren
Waar leidt dit alles toe?
I Teveel onderzoek en een patiënt die
ondertussen steeds zekerder weet dat het
heel erg met hem/haar is
II Een afstandelijke dokter die de patiënt kwijt
wil en een patiënt die zich miskend voelt
Wat is nodig?
Ideaal: paradigmashift zet door
 Dualisme (Descartes) lichaam en geest gescheiden
 Biospychosociale model
Niet Lichamelijk Onverklaarde Klachten (LOK)
Maar Onverklaarde Klachten (OK)
Opleiding, nascholing
Wat heeft de patiënt met lichamelijk
onverklaarde klachten nodig?
Gedegen lichamelijk onderzoek:
Een betrokken dokter
Dat is soms moeilijk vol te houden
Erkenning van de klachten
Do’s voor huisarts
 Zorg dat de hulpvraag helder is!!!
 Bevraag klachten uitgebreid
 S - somatisch
 C - cognitie
 E - emotie
 G - gedrag
 S - sociaal
Do’s voor artsen
 Stel gerust: “U heeft geen ernstige ziekte”
 Niet: “ik zie/hoor” niks maar: “uw hart is goed”
 Voorkom dat de patiënt de schuld krijgt van de
klachten
 Vicieuze cirkels uitleggen
piekeren -slecht slapen- moe - pijn in stand gehouden
 Normale activiteiten zo mogelijk hervatten / blijven
uitvoeren
Als er veel onverklaarde klachten
blijven / bijkomen
Huisarts
Veel voorlichting blijven geven
Vaste korte afspraken bij patiënten die te vaak
komen (niet naar behoefte)
Telkens (beperkt) lichamelijk onderzoek
Terughoudendheid wat betreft lab en specialisten
Niet: niets aan de hand
Case manager
Collaborative care (Feltz-Cornelis e.a. 2006)
Cognitieve gedragstherapie door huisartsen
 Erg “in” (NHG)
 Geen echte CGT
Cursussen te kort
Consulten te kort
 Cursus levert wel veel op
Patiënten worden beter begrepen
Beter beeld van CGT
Omgaan met eigen frustraties
Betere verwijzing naar GGZ
Behandelingen in GGZ gedoemd te mislukken
Als patiënten:
Ongemotiveerd blijven
Het alleen doen voor de dokter (om goede patiënt te zijn)
Bang zijn dat dokter niet meer wil behandelen
Willen bewijzen dat dit OOK niet werkt (vaak onbewust)
Ziektewinst hebben
Te hoge verwachtingen hebben
Halfbakken behandelingen krijgen
Cognitieve Gedragstherapie
 Richt zich op de gevolgen van de klachten en de
instandhoudende factoren, niet op oorzaak
 85% accepteert dit behandelaanbod
 12-16 zittingen
 Soms leidt dit tot afname klachten (dat is geen doel)
Inhoud van behandeling
verschilt per aandoening
 Behandelcontract
 Psycho-educatie, vicieuze cirkels
 Bij angst, vermijding & catastrofale cognities:
Exposure
 Bij ‘niet accepteren’, woede:
Cognitieve herstructurering, doorbreken gewoontes
 Activiteiten niveau (CVS)
 Zelfcontrole procedures (bij zelfbeschadiging, controleren)
De boodschap
Met somatiseerders valt (meestal) wel te praten
Zoek de ware hulpvraag
Inleven in situatie van patiënt
lijdensdruk ipv “aanstellers”
Erkenning klachten
Helder beleid
Eigen gedrag bestuderen en, zo nodig, bijstellen
Door beter contact met patiënt en helder beleid
Is verwijzing naar GGZ gemakkelijker
dit zal echter lang niet altijd nodig zijn