Ondersteluchtweg Problemen

“Uw problemen gaan in rook op “
Waarom is het zo
verslavend?
Wat kunnen we er aan
doen?
Hoe slecht is het?
Trudi Tromp-Beelen
huisarts en
verslavingsarts
Jellinek / Arkin
Stellingen/ Toetsvragen
•
stoppen met alcohol is moeilijker dan stoppen
met roken
eens/ oneens
•
door genetische verschillen is de een sneller
verslaafd aan roken dan een ander
eens/ oneens
•
het roken van “mild” en “light” sigaretten is
beter
eens/oneens
Stellingen/ Toetsvragen
•
een roker heeft gemiddeld 4 stoppogingen nodig
om te slagen
eens/ oneens
•
Het verschil in levensverwachting tussen rokers
en niet-rokers is:
3 jaar / 5 jaar / 7 jaar / 10 jaar
Enkele cijfers (Erasmus Universiteit, mei 2003)

1950-2015: 1,2 miljoen tabaksdoden in
Nederland
(1950-1999: 800.000 + 2000-2015: 400.000)




2000-2015: 131.000 t.g.v. longcarcinoom t.g.v
longkanker door roken
verschil in levensverwachting rokers en nietrokers: 6-7 jaar
1/3 van de rokers haalt de 70 jaar niet t.o.v.
1/6 van de niet-rokers
In 2015 hebben de vrouwen de mannen
ingehaald
bron: NTVG mei 2003, nr.19
Aan roken gerelateerde ziekten










Longziekten
Hart- en vaatziekten
Verschillende vormen van kanker
Endocriene aandoeningen
Gastro-intestinale aandoeningen
Mond- en huidziekten
Effecten op de voortplanting en zwangerschap
Risico’s van meeroken
Overige ziekten
Psychiatrische co-morbiditeit / andere verslavingen
Belangrijke effecten van
roken op de luchtwegen:






ontstekingsreactie luchtwegen met toegenomen slijmproductie maar
belemmerde afvoer
vernauwing kleinere luchtwegen
beschadiging luchtwegen met name longblaasjes
hoesten (m.n. ‘s ochtends)
kortademigheid
gevoeliger voor infecties
Waardoor toegenomen kans op:
 sinusitis
 astma
 COPD
 longkanker
Belangrijkste effecten van roken op
atherosclerose:

Vaatwand o.a.



Beschadiging, permeabiliteit , doorbloeding  endotheel
Vasoconstrictie, vaatwandstijfheid 
Verhoogde stollingsneiging o.a. tgv


Plaatjesaggregatie 
Verhoogde viscositeit door toename
concentratie ery’s en leuco’s, fibrinogeen 

Invloed op lipiden: verlaging HDL-concentratie

→ verhoogd risico op hart- en vaatziekten zoals hoge
bloeddruk, hartinfarct, TIA, CVA, aneurysma aortae
- Diverse vormen van kanker
- Endocriene aandoeningen

Kanker
longkanker
 blaas- en nierkanker
 alvleesklierkanker
 mond- keel- strottenhoofdkanker


Endocriene aandoeningen
(verminderde) schildklierfunctie
 verhoogd risico diabetes type 2 + complicaties diabetes

- Mond- en huidziekten
- Gastro-intestinale aandoeningen

Mond:
diverse vormen van kanker
 parodontitis
 stomatitis


Huid:


Veroudering huid / rimpels
Gastro-intestinaal:
risico op maagzweer
 risico op ziekte van Crohn
 verbetering (!!!) colitis ulcerosa (door nicotine)

- Voortplanting en zwangerschap
- Overige aandoeningen
- Risico’s meeroken

Voortplanting en zwangerschap:



Overige aandoeningen:




verminderde vruchtbaarheid ♀ en ♂
perinatale sterfte, spontane abortus, placentaloslating, extrauterine zwangerschap, verlaagd geboortegewicht
oogziekten: cataract, netvliesloslating, maculadegeneratie
osteoporose
verminderde wondgenezing
Risico’s meeroken:


luchtwegaandoeningen
hart- en vaatziekten
Afhankelijkheid van een middel
definitie DSM-IV
In periode van 12 maanden minimaal 3 van de volgende punten:







tolerantie
onthouding
gebruik in grotere hoeveelheid/langere duur dan plan
de wens gebruik te minderen
kost steeds meer tijd (gebruik, herstel van de effecten,
artsenbezoek e.d.
beïnvloedt sociale/beroepsmatige/vrijetijdsbestedingen
gebruik gecontinueerd ondanks druk van omgeving en de
wetenschap dat het gebruik problemen oplevert
Nicotine

Perifere effecten o.a.
Stimulatie afgifte adrenaline uit de bijnier:
stijging bloeddruk
 perifere vasoconstrictie
 toename van de hartfrequentie
 toename ademfrequentie
 stijging glucosespiegel


Parasympatische stimulatie:


gastro-intestinale systeem
→ toename tonus en motiliteit
Passeert de placenta → ongeboren vrucht (kinderen
grotere kans op astma en COPD)
Verslavingsrisico’s van de gebruiker






sociale setting, “peer group”
maatschappelijk gebruik
werk en opleiding
erfelijkheid
andere verslavingen
psychiatrische stoornissen
Verslavingsrisico’s van de gebruiker
(vervolg)




hoe jonger men begint met roken hoe groter de kans op
verslaving
in lagere sociale klassen wordt jonger begonnen met roken
en op latere leeftijd gestopt
vrouwen kunnen moeilijker stoppen dan mannen
nicotine geeft géén sociale problemen zoals geweld,
criminaliteit of relatieproblemen
(i.t.t. andere drugs en alcohol)
Nicotine en genetische factoren



rokende ouders, broers en zussen
verhogen het risico op verslaving
aan roken
er zijn genetische verschillen op
neuroreceptorniveau
genetische verschillen in het
metabolisme van nicotine
(CYP2A6)
Nicotine en andere verslavingen



van de zware rokers heeft 30% een alcoholprobleem
nu of in het verleden
van de alcoholisten rookt 80%
van drugsverslaafden en methadongebruikers rookt
98%
het samengaan van een alcohol- en cannabisharddrugafhankelijkheid bemoeilijkt het stoppen
met roken
Roken en psychiatrische comorbiditeit

bij nicotineafhankelijkheid is de kans op psychiatrische
aandoeningen verhoogd met name:
depressies
 angststoornissen
 schizofrenie


onduidelijk of dit komt door:
gemeenschappelijke aanleg
 het een het ander uitlokt


zeker is dat ze elkaar versterken en onderhouden
Roken en schizofrenie:


70% - 90% van de schizofrene patiënten rookt
nicotine heeft gunstige invloed op:


cognitieve defecten
nicotine verhoogt afgifte van dopamine waardoor
verminderde:




apathie
emotionele onverschilligheid
zwijgzaamheid
stereotiep denken
N.B. tabaksrook remt MAO-A en MAO-B
hierdoor verminderde afbraak Dopamine waardoor bovengenoemde
gunstige werking nicotine versterkt
Roken en antipsychotica


vele antipsychotica, zoals haloperidol, hebben
antidopaminerg effect en verhogen daarmee de
tabaksconsumptie om bijwerkingen te verlichten
(andere middelen zoals clozapine hebben dit effect
minder)
roken versnelt de biotransformatie van antipsychotica
(haldol, olanzepine en clozapine) hogere doseringen
kunnen nodig zijn
Roken en depressie en angststoornissen



bestaan van depressie/angst- en paniekstoornis bij
begin roken verhoogt kans op verslaving
roken bevordert het ontstaan van depressie/angst
en paniekstoornis
relatie wordt veroorzaakt door:



mogelijk gemeenschappelijke aanleg
werking nicotine op serotoninereceptoren
tabaksrook MAO-A remt en daarmee antidepressief en
anxiolytisch werkt
Cave : (tijdelijke) verergering depressieve gevoelens en angst
bij stoppen met roken
Roken en antidepressiva

roken verlaagt de plasmaspiegel van
antidepressiva:
tricyclische antidepressiva
 selectieve serotonine-heropnameremmers (SSRI’s)


mogelijk hogere doseringen nodig
Verslavingsrisico’s van de gebruiker
(vervolg)



in psychiatrische klinieken rookt min. 75%
van de patiënten met name bij:
depressies, angststoornissen en schizofrenie
van de zware rokers heeft 30% een
alcoholprobleem nu of in het verleden
van de alcoholisten rookt 80%
van drugsverslaafden en methadongebruikers
rookt 98%
Verslavingsrisico’s
met betrekking tot het middel








verkrijgbaarheid
kosten
werkingsmechanisme
sterk of zwak werkzaam
snelheid van werking en duur van de werking
doseringsfrequentie
wijze van gebruik (kauwen, slikken, spuiten, inhaleren)
tolerantie
Farmacokinetische eigenschappen van
nicotine





nicotine geeft geen duidelijke intoxicatie
(i.t.t. andere drugs en alcohol)
een zeer potent verslavend middel
werkt zeer snel, na opname in de longen bereikt het in 7
seconden de hersenen
werkt kort (afhankelijk van genetische factoren)
resultaat: men moet vaak doseren ,
bij 20 sigaretten per dag en 10 inhalaties per sigaret: minimaal
200 doses per dag
(let op ‘light’, ‘mild’ en filtersigaretten)
(let op: genetische verschillen)
Figuur Uit A. Goldstein Addiction. De nicotine spiegel in het bloed na het roken van één sigaret per uur. De
bloedmonsters werden iedere 15 minuten genomen. (Nicotinespiegel gegeven in ng/ml bloed).
Farmacodynamische eigenschappen van
nicotine







stimulering
ontspanning
verhoogde concentratie
prestatieverbetering
stemming verbetering
vermindering angst
vermindering eetlust
NICOTINE
werking op het centraal zenuwstelsel
DOPAMINE
Genot, Onderdrukken Eetlust
NORADRENALINE
Waakzaamheid, Onderdrukken Eetlust
ACETYLCHOLINE
Waakzaamheid, Verbetering Leerproces
NICOTINE
VASOPRESSINE
Verbetering Geheugen
SEROTONINE
Beïnvloeding Stemming,Onderdrukken
Eetlust
BETA-ENDORPHIN
Vermindering van Angst en Spanning
BENOWITZ
MIS
(Minimale Interventie Strategie) * **






Rookprofiel
Motivatie
Barrières
Stopafspraak
Hulpmiddelen
Nazorg
* H-MIS, L-MIS, C-MIS, V-MIS
** Nieuwe naam: STIMEDIC
Anamnese
(NHG-Standaard Stoppen met roken juni 2007)

Rookstatus bij hulpzoekers en bij patiënten waarbij stoppen
met roken belangrijk is:





Pakjaren:



pat. met aan roken gerelateerde aandoeningen
ouders met kinderen met astma / recidiv. luchtwegaandoeningen
vrouwen die hormonale anticonceptie (gaan) gebruiken
zwangeren en hun partners
aantal jaren
gemiddelde aantal sigaretten p.d.
Motivatie:



gemotiveerd
overweger
ongemotiveerd
Niet medicamenteus beleid 1e contact
(NHG-Standaard Stoppen met roken juni 2007)






Op de persoon afgestemd stopadvies
Bespreek mogelijke praktijkondersteuning en zo nodig
vervolgcontact
gemotiveerd → intensieve ondersteuning
overweger → bied motivatieverhogende interventie aan
ongemotiveerd → vraag toestemming er een volgende keer op
terug te komen
Bied voorlichtingsmateriaal aan:

www.nhg.org of www.stivoro.nl/huisarts
Motivatie zo nodig verhogen:
(NHG-Standaard Stoppen met roken juni 2007)

Vraag naar voordelen van het roken

Voordelen en relevantie stoppen met roken


Risico’s doorroken:



toegespitst op de persoon
impotentie, schade bij zwangerschap;
op lange termijn: kanker/ astma/ COPD/ HVZ/ CVA
Informeer naar barrières
Motiveren. Hoe doe je dat?





ongevraagd stopadvies geven!
verband leggen tussen klachten en roken op een
niet-confronterende, niet-moralistische manier
veel begrip tonen en uitleggen
barrières bespreken
hulpmiddelen bespreken, inclusief
medicamenteuze mogelijkheden
Stadia van gedragsverandering en
hulpverleningstaken
Stadium cliënt
Taak van de hulpverlener
Voorstadium
Informatie geven, relatie leggen klachten gebruik, bezorgdheid vergroten
Afwegen van de voor- en nadelen,
persoonlijke effectiviteit versterken
Hulp bij het nemen van een weloverwogen
besluit
Hulp bij uitvoeren van de verandering,
zelfcontroletechnieken
Terugvalpreventie: herkennen van
risicosituaties, vaardigheidstraining
Hulp bij het overwegen om opnieuw
het proces te doorlopen
Overwegen
Beslissen
Uitvoeren
Volhouden
Terugvallen
Barrières inventariseren en bespreken:








Mislukken eerdere stoppogingen.
Gewichtstoename door stoppen.
Dagelijkse stress neemt toe door stoppen.
Nu niet het goede moment.
Huisgenoten blijven roken.
Chagrijnig worden bij stoppen.
Prestatie/ concentratie vermindert bij stoppen.
Angst dat de behoeft aan een sigaret levenslang blijft.
Nicotine-onthouding volgens de DSM-IV:
Opmerking: kan minstens 3 weken duren!
(Veel langer dan bij andere drugs en alcohol)








dysfore of depressieve stemming
slapeloosheid
prikkelbaarheid, frustratie of woede
angst
concentratieproblemen
rusteloosheid
vertraagde hartfrequentie
toegenomen eetlust of gewichtstoename
Daarnaast kans op:

tijdelijke hyperreactiviteit van de longen
obstipatie
verergering van psychiatrische co-morbiditeit

CRAVING


de craving na stoppen met roken kan maanden tot jaren duren !
(veel langer dan bij alcohol of drugs)
Wat gebeurt er als men stopt met roken?

0 - 2 dagen




3 dagen – 2 weken



2 – 4 weken




1 – 3 maanden




3 maanden – 1 jaar


Bloeddruk normaliseert
Temp. handen en voeten stijgt
Nicotine en alle bijproducten uit lichaam
Makkelijker ademhalen
Longcapaciteit neemt toe
Makkelijker sporten
Meer energie
Longfunctie verbetert met 10 - 30%
Longweefsel begint zich te herstellen
Minder last van luchtweginfecties
Risico op longziektes en longkanker vermindert sterk
Risico op hart- en vaatziekten vermindert met 50%
Lichamelijk en geestelijk welbevinden sterk verbeterd
Niet medicamenteus
vervolgbeleid
(NHG-Standaard Stoppen met roken juni 2007)

Bespreek eerdere stoppogingen




Stopplan





stopdatum
Wie kan helpen? Vrienden? Partner?
Vervolgconsulten


moeilijke momenten
ontwenningsverschijnselen
angst te falen, gedaalde motivatie
per week/maand/half jaar
op spreekuur of telefonisch bij h.a. of POH of assistente
Bespreek terugval
Bespreek mogelijkheden van medicamenteuze hulpmiddelen
Medicamenteuze behandeling
Nicotinesubstitutie:

pleisters
(kunnen gecombineerd worden met
een van de andere
toedieningsvormen)



kauwgom
sublinguale tablet
zuigtablet
Andere medicatie:



Bupropion *
Nortriptyline *
Varenicline
*
Kunnen gecombineerd worden
met nicotinevervangende middelen
Nicotinesubstitutie:

pleisters
7, 14, 21 mg / 24 uur
(kunnen gecombineerd worden met
een van de andere toedieningsvormen)



kauwgom 2mg en 4mg
sublinguale tablet 2mg
zuigtablet 1mg, 1,5mg, 2mg, 4mg
45
Patch, 15 mg
Nicotine concentration (ng/ml)
40
Tablet, 2 mg
Gum, 4 mg
35
Cigarette
30
25
20
15
10
5
0
0
5
10
15
Time (h)
20
25
Nicotinesubstitutie:
(opmerking: evt. afbouw mogelijk)





dosering afhankelijk van het aantal gerookte sigaretten
pleisters kunnen gecombineerd worden met andere
toedieningsvormen
duur van de behandeling  6 weken tot  6 maanden
bijwerkingen: -lokaal: irritatie van huid, mond en keel
-verder: hik en maagklachten
contra-indicaties*: instabiele angina pectoris,
ernstige aritmieën, recent CVA
*Opmerking:
- minder cardiaal risico dan doorroken
- geeft geen toename stollingneiging
- geen exposure aan koolmonoxide
Bupropion (kan gecombineerd met NVM)
werking: dopaminerg, noradrenerg (serotonerg)




dosering:
eerste 6 dagen: 1 x dd 150 mg.
daarna 2 x dd 150 mg.
gedurende 7 tot 9 weken
rookstopdatum: ± 10 dagen na start medicatie
bijwerkingen:
o.a. overgevoeligheidsreacties, droge mond, hoofdpijn, slapeloosheid
(niet na 18.00h innemen), obstipatie, depressie, angst,
concentratiestoornissen
Let op: contra-indicaties (epilepsie,leverfunctiestoornis en interacties!!
Nortriptyline*
(*niet geregistreerd voor stoppen met roken)
(kan gecombineerd met NVM)
werking: serotonerg, noradrenerg, anticholinerg




dosering:
dag 1-3: 1xdd 25mg,
dag 4-6: 1xdd 50mg,
daarna evt. 1xdd 75mg
(ouderen/adolescenten resp. 1xdd 10 mg, 20mg, 30-40mg)
gedurende 7-12 weken
rookstopdatum: 7-8 dagen na start medicatie
bijwerkingen:
o.a. droge mond, hoofdpijn, maag-darmstoornissen, slapeloosheid,
slaperigheid, accomodatiestoornissen.
Let op contra-indicaties o.a. recent myocardinfarct.
Varenicline (eventueel combineren met NVM)
partiële agonist, partiële antagonist van nicotine






dosering:
dag 1-3: 1xdd 0,5mg,
dag 4-7: 2xdd 0,5mg,
vanaf dag 8: 2xdd 1,0mg
gedurende: 12 weken (of langer)
rookstopdatum: tussen dag 8 en 14
bijwerkingen:
misselijkheid, hoofdpijn, slapeloosheid, vreemde dromen
enige contra-indicatie ernstige nierfunctiestoornis
geen interacties
Alertheid! bij stoppen met roken bij
mensen met:


Diabetes
Andere verslavingen o.a.:
alcohol
 cannabis


Psychiatrische aandoeningen:
schizofrenie
 bipolaire stoornis
 depressie
 angststoornis

Nabije toekomst:
Gen-specifieke behandeling:
NICOTEST



Wie?
Welke medicatie?
Welke dosering?
Wat vergroot de kans op terugval?

Psychosociale factoren




Motivatie:





houding t.o.v. roken
weinig zelfvertrouwen
rokers in de omgeving
om te stoppen
om vol te houden
Fysieke afhankelijkheid
Smokkelen (‘eentje’)
Gebrek aan vaardigheden
Terugval Top 5





Negatieve onverwachte emoties
Interpersoonlijke conflicten
Sociale druk: andere rokers
Alcohol
Testen eigen controle
Terugval interventies:

anticiperen op terugval

herkennen hoog risico situaties
(gedragsregistratie, herkennen
waarschuwingssignalen)

leren omgaan met hoog risico situaties
(herkennen, vermijden, vaardigheden aanleren)
Nazorg:

Vervolgconsulten
bij huisarts, POH of assistente
 per week/maand/half jaar


Terugval bespreken!!!
Bespreek een mogelijke verwijzing naar
STIVORO, GGD of rookstoppoli.

Follow-up van (nog) niet stoppers.

Effectiviteit van stoppen-met-rokenmethoden in
Nederland
(op basis van Cochrane-gegevens)






advies op maat: 7%
telefonische counseling: 7,5%
individuele counseling: 16%
acupunctuur: niet beter dan placebo
hypnotherapie: geen eenduidige uitspraak
Allen Carr: geen gerandomiseerd onderzoek
Opm: betreft 12 mnd continue abstinentie.
bron: NTVG mei 2003, nr.19
Effectiviteit van stoppen-met-rokenmethoden in
Nederland vervolg
(op basis van Cochrane-gegevens)







nicotinekauwgom: 17%
nicotinepleisters: 13%
nicotine-inhaler: 17%
nicotinetabletten: 20% (2 studies)
buproprion: 17%
nortriptyline: 24% (1 studie)
varenicline: 23% (5 studies)*
Opm: betreft 12 mnd continue abstinentie.
Langetermijnsuccespercentages varieerden van 7-24%
bron: NTVG mei 2003, nr.19
*Cochrane, Cahill 2008
Huidige kennis van verslaving i.h.a. en van
tabaksverslaving in het bijzonder








roken is een verslaving
de ziektelast is enorm
stoppen is altijd zinvol
er is grote kans op terugval
terugval wordt veroorzaakt door craving
terugval hoeft geen mislukking te zijn maar kan een
leerzame ervaring zijn
steeds meer medicatie beschikbaar als onderdeel van
de behandeling naast gedragstherapie!!
medicamenteuze ondersteuning kan de slagingskans
verhogen
“Uw problemen
gaan in rook op”
Trudi Tromp-Beelen
[email protected]

TREFWOORDEN: roken verslaving nicotine
MIS motiveren medicatie PP rookverslaving