Dimensies van geïntegreerde eerstelijnszorg (

!
Dimensies van geïntegreerde eerst
De uitdaging voor de eerste lijn is groot. Met een toenemende zorgvraag en een roep om
substitutie vanuit intramuraal naar extramuraal. Voor deze uitdaging is een professionele
geïntegreerde eerstelijnsinfrastructuur noodzakelijk om op een robuuste, veilige en betrouwbare
wijze de zorg te kunnen leveren. De laatste jaren heeft de eerste lijn met de opkomst van gezondheidscentra, huisartsenposten en recent zorggroepen veel aan organisatiekracht gewonnen.
In deze bijdrage gaat Marc Bruijnzeels in op de dimensies van integratie die een belangrijke rol
spelen bij de vorming van professionele geïntegreerde eerstelijnssamenwerkingsorganisaties.
In de literatuur over samenwerking
tussen zorgorganisaties worden zes
dimensies onderscheiden. Alle zes
dimensies zijn van belang en dienen
op een of andere wijze te worden
betrokken bij een robuust geïntegreerd
eerstelijnssamenwerkingsverband.
Een samenwerkingsverband in de
zorg start meestal met een vorm van
klinische integratie. Voor een patiënt
met enkelvoudige of meervoudige
gezondheidsproblemen maken
zorg- en hulpverleners afspraken met
elkaar over de wijze waarop de totale
zorg vanuit lichamelijk, psychisch en
sociaal perspectief wordt verzorgd.
De aansluiting bij de behoefte van het
individu staat centraal.

"
#
)
*
0
=
,
$
+
*
5
*
1
0
+
*
.
*
6
3
,
/
2
1
.
,
+
*
.
.
,
E
0
+
0
5
.
3
3
3
9
*
5
3
5
4
+
*
F
*
7
5
,
.
3
0
.
6
A
4
3
G
4
+
-
*
*
+
.
*
+
/
.
2
/
3
/
4
<
K
2
-
.
.
*
<
+
4
.
0
>
.
*
5
<
@
B
4
*
;
0
H
.
3
3
4
.
8
+
+
/
.
4
.
5
1
4
<
8
2
3
3
D
,
8
0
4
4
3
@
3
5
F
0
.
C
2
8
6
3
4
I
,
=
4
,
+
*
+
6
1
4
9
3
9
@
.
5
9
5
.
A
8
8
8
?
;
4
;
+
0
.
.
.
-
4
0
0
4
.
C
,
3
5
4
5
.
.
*
3
.
0
4
.
2
.
4
.
5
1
5
3
A
9
4
.
9
C
4
8
+
.
.
+
5
+
.
C
0
4
8
4
3
C
+
:
:
0
2
.
.
.
5
.
9
0
9
8
0
.
.
5
/
4
0
.
.
.
3
4
0
+
8
.
0
(
+
7
0
*
$
.
*
+
,
1
'
-
6
.
.
&
,
.
4
,
%
6
+
J

l
N
M
N
O
Z
[
g
V
M
j
m
n
n
o

z
{
|
}
~
v

Multidisciplinaire
standaarden
Indien klinische integratie niet meer
over één patiënt, maar over meerdere
patiënten met of dezelfde of meerdere
Kenmerkend voor de geïntegreerde
gezondheidsproblemen gaat, ontstaan
eerste lijn is dat deze zorg niet over
vormen van professionele integratie.
één zorgpad of groep aandoeningen
Bij deze professionele integratie maken
gaat (zoals bij het Chronic Care Model), zorgverleners met elkaar afspraken
maar over de totale behoefte van een
over de vorm van zorg en door welke
mens. Mensgerichte zorg in al haar
professional deze wordt geleverd.
facetten is hierbij het uitgangspunt voor Tevens worden afspraken over de
een eerstelijnssamenwerkingsverband.
kwaliteit gemaakt. Scholing, standaarDeze mens is echter niet uniek en
den, intercollegiale toetsing, kwaliteitsleeft in een populatie. Deze populatie
systemen zijn de activiteiten die hierbij
heeft kenmerken en eigenschappen.
horen. Momenteel lijkt een multidisciDe geïntegreerde eerste lijn betrekt
plinaire toetsing met feedback op basis
deze populatie-eigenschappen in de
van indicatoren het hoogst haalbare.
volle breedte bij haar zorgaanbod.
Binnen de eerste lijn is de professioKlinische integratie stopt dus niet bij
nele integratie nog niet van de grond
de enkelvoudige zorgpaden van unieke gekomen. Monodisciplinair wordt er
patiënten.
volop gezamenlijk nageschoold en
teruggekoppeld. Multidisciplinaire
standaarden, zoals de LESA’s, zijn nog
L
Mensgericht in alle facetten
Verschillende fasen van integratie
kunnen worden onderscheiden,
van voortdurend ad hoc overleg
en verwijsbrieven tot een integraal
casemanagementsysteem, ondersteund
door ICT en coördinerend personeel.

b
O
M
P
V
T
\
i
[
Q
`
]
h
R
Z
a
M
Z
T
Z
S
\
T
U
[
T
V
V
P
Y
V
Y
W
X
V
Y
T
M
U
Z
V
X
T
Y
N
h
V
X
T
Z
`
k
b
Z
[
V
c
T
d
i
M
P
e
V
\
\
M
[
T
]
P
Z
^
[
V
P
Z
M
h
X
V
V
c
V
[
^
a
V
Z
M
P
]
T
T
\
[
c
V
[
V
N
V
P
T
N
P
Z
[
[
M
V
M
V
V
_
f
V
W
stelijnszorg (II)
Tenslotte spreekt men in de literatuur
over systemische integratie. Deze
dimensie handelt over de externe
omgeving waarbinnen het samenwerkingsverband zich bevindt. Andere
actoren, zoals professionals binnen
gemeenten, verzekeraars, intramurale
instellingen, welzijnsorganisaties, en
andere factoren, zoals financieringssysteem, economisch groeipotentieel,
arbeidsmarkt, dienen op enigerlei wijze
samen te hangen met het eerstelijnssamenwerkingsverband. De mate
waarin sprake is van meer of minder
systemische integratie (de omgeving
stimuleert of belemmert de vorming
van geïntegreerde eerste lijn) is mede
bepalend voor het succes.
ring. De vergelijking met de theorieën
over samenwerking tussen organisaties
is opmerkelijk: van een gesegregeerd
systeem waar veel uitwisseling via
marktachtige structuren plaatsvindt
naar een volledig geïntegreerd systeem,
waarin organisaties met elkaar gefuBetere informatievoorziening seerd zijn tot een nieuwe entiteit. In die
Naast en na de professionele integratie tussenfase zien we heel veel verschijningsvormen, waarin allerlei veranderontstaat behoefte aan functionele
kundige principes van samenwerking
integratie. Dat wil zeggen ondersteudienen te worden toegepast om de
ning van het primaire (klinische)
volgende stappen te kunnen zetten.
proces door afspraken over functies
De eerste lijn verkeert grotendeels in
die meer het karakter van het backdeze tussenfase, waarin een enorme
office hebben, zoals ICT, personeel,
verscheidenheid aanwezig is.
financiën. Op het continuüm van
een gesegregeerd naar een volledig
geïntegreerd systeem wordt het
Omgeving bepalend voor
samenwerkingsverband geconfronsucces
teerd met allerlei vraagstukken rond
Dwars door deze schijnbare opeendetachering, gedeeld personeel,
volging van dimensies dient aandacht
gedeelde geldstromen en verschillende te worden besteed aan de normatieve
ICT systemen. Bij functionele integratie integratie. De mate waarin de missie,
zijn ondersteuningsstructuren kansrijk. visie en doelen worden gedeeld door
Beheersorganisaties van zorggroepen,
de betrokken actoren is mede bepalend
onvoldoende geïmplementeerd en
worden vrijwel nooit als uitgangspunt
van activiteiten in een regio genomen.
De verschillen in beroepscultuur en
de schotten in de financiering maakt
professionele integratie zeer lastig.
Duidelijke onderstroom
De sterren voor de eerste lijn staan wat
betreft externe omgeving zeer gunstig.
Buiten de tijdelijke incidenten rond
de bezuinigingen, is de onderstroom
duidelijk gericht op de ontwikkeling
naar meer geïntegreerde populatiegerichte zorg- en dienstverlening. Voor
de andere dimensies van integratie
kan een organisatie of een samenwerkingsverband bepalen in welke mate er
sprake is van segregatie, afstemming,
coördinatie of integratie. In een spinnenweb (Zie Figuur 1) kan men dan
het verbeterpotentieel zichtbaar maken
en gebruiken als bespreekdocument in
de eigen organisatie of het samenwerkingsverband. Diverse instrumenten
zijn beschikbaar om de mate van
integratie vast te stellen. Een exercitie
waarvan u in uw samenwerkingsverband veel plezier zult hebben.
Onderstroom is gericht op meer
geïntegreerde populatiegerichte zorg
back-offices van gezondheidscentra
en gedeeld ingehuurde professionals
bieden mogelijkheden. Voor de eerste
lijn is informatiemanagement een acute
noodzaak geworden. Met de roep om
transparantie over de geleverde zorgverlening en het gebrek aan inzicht in
de kenmerken van de eigen populatie,
is een betere informatievoorziening
voorwaarde voor overleving.
voor het succes van de samenwerking.
Een gedragen collectieve ambitie helpt
bij het realiseren van een effectief
samenwerkingsverband. Voor elk van
de dimensies (klinisch, professioneel,
functioneel en organisatorisch) is het
van belang om normatieve integratie te
bewerkstelligen.
Z
P
b
¡
P
O
M
¢
T
V
V
W
\
j
Verscheidenheid in
verschijning
Functionele integratie is een belangrijke
randvoorwaarde voor de stap naar
organisatorische integratie. Bij organisatorische integratie gaat het vooral over
de governance structuren en aanstu-
£