CRF OG99053 - MAASTRO clinic

<Vul Titel onderzoek in>
END OF TREATMENT FORMULIER
Form 7, pag. 1/1
versie <vul in>
INSTRUCTIE:
Retourneer dit ingevulde formulier na beëindigen van de protocolbehandeling aan:
Datacenter, MAASTRO clinic, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, faxnummer 088 - 44 55 774.
SIDnr.
|__|__|__|
Datum laatste behandeling (dd/mm/jjjj) ................................................. |__|__||__|__||__|__|__|__|
Ontvangen behandeling: ........................................................................................................... |__|
0=behandeling nooit gestart
1=Radiotherapie
2=Chemotherapie
Indien chemotherapie, totaal aantal cycli ...................................................................|__|__|
Items toevoegen of verwijderen, nummering event. aanpassen ................................................... . |__|
Belangrijkste reden voor beëindiging protocolbehandeling ............................................................. |__|
0=normale voltooiing
1=ziekte progressie/dood tgv ziekte progressie
2=toxiciteit (+ dood), specificeer hieronder
3=weigering van patient (niet gerelateerd aan toxiciteit)
4=dood niet tgv kwaadaardige ziekte of toxiciteit
5=belangrijke protocolschending, specificeer hieronder
6=lost to follow-up
7=anders, specificeer hieronder
specificeer: .......................................................................................................................... .]
SURVIVAL
Survival status: 1=in leven, 2=overleden, 3=lost to follow-up ..................................................... . |__|
Laatst bekende datum in leven/datum overlijden (dd/mm/jjjj)................... |__|__||__|__||__|__|__|__|
Indien overleden, noteer hoofdoorzaak: ............................................................................... |__|
1=progressie ziekte
2=toxiciteit, specificeer hieronder
3=beide niet te onderscheiden, specificeer hieronder
4=cardiovasculaire ziekte
5=andere chronische ziekte, specificeer hieronder
6=nieuwe primaire kanker, specificeer hieronder
7=anders, specificeer hieronder
8=onbekend
specificeer: ................................................................................................................... .]
Datum …………………………….
Naam arts …………………………….
Handtekening arts …………………………….