Checklist dd 01-09-2014
advertisement
Checklist Ouderen na Ontslag Algemene gegevens: Patiënt Naam patiënt: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum patiënt: BSN nummer patiënt: Geslacht: Telefoonnummer patiënt: Mobiel patiënt: E-mail patiënt: Naam zorgverzekeraar: Verzekerdennummer: Naam huisarts: Mantelzorger 1 (contactpersoon) Naam mantelzorger: Relatie tot patiënt: Telefoonnummer mantelzorger: Mobiel mantelzorger: E-mail mantelzorger: Mantelzorger 2 Naam mantelzorger: Relatie tot patiënt: Telefoonnummer mantelzorger: Mobiel mantelzorger: E-mail mantelzorger: Thuiszorg (indien van toepassing) Naam thuiszorgorganisatie: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mail adres contactpersoon: In te vullen door de zorgverlener die de checklist afneemt Checklist ingevuld door: Functie: Ingevuld op: Centrale Zorgverlener: ____________________________________________________________________________________________ Checklist ouderen na ontslag Page 1 of 2 1 september 2014 SOMATISCH Waarvoor bent u opgenomen geweest? (diagnoses en ICPC uit HIS) Onderwerp Medicatie Vraag Weet u welke medicatie u gebruikt? Heeft u contact gehad met de apotheek? Heeft de apotheek een nieuwe medicatielijst gemaakt? Heeft u de medicijnen in huis? Smaakt het eten u? Bent u afgevallen? Robuust Ja Ja Kwetsbaar Onduidelijk Onduidelijk Complex Nee Nee Ja Onduidelijk Nee Ja Ja Nee Onduidelijk Onduidelijk Onduidelijk Onduidelijk Onduidelijk Onduidelijk Onduidelijk Onduidelijk Nee Nee Ja Kilo: In wk/mnd: Ja Ja Nee Nee Nee Onduidelijk Onduidelijk Onduidelijk Ja Ja Ja Onduidelijk Onduidelijk Voor de opname Ja enige hulp volledig afhankelijk enige hulp volledig afhankelijk Mantelzorger Wijkverpleegkundige Onduidelijk Onduidelijk Onduidelijk Ja Ja Ja Onduidelijk Onduidelijk Onduidelijk Ja Ja Nee Totaal ‘Kwetsbaar’ Totaal ‘Complex’ Voeding Plassen Ontlasting Wonden Vallen Persoonlijke verzorging ADL Huishouden (IADL) Zorgleverancier Heeft u problemen met eten? Nee Is het plassen een probleem? Nee Kunt u de plas goed ophouden? Ja Komt u snel genoeg bij het toilet? Ja Gaat het goed met de ontlasting Ja (regelmaat; 1x per dag)? Heeft u doorligplekken? Nee Heeft u wonden? Nee Bent u gevallen in de afgelopen 12 Nee maanden? Wanneer bent u gevallen? Heeft u een hulpmiddel nodig bij het Nee lopen? FUNCTIONEEL Hoe gaat de dagelijkse verzorging doet alles zelf (aankleden, wassen, zelfzorg)? Hoe gaat het thuis met het doet alles zelf huishouden, boodschappen doen, koken e.d.? MAATSCHAPPELIJK doet alles zelf Wie levert zorg op dit moment? Welke hulp heeft u op dit moment? PSYCHISCH Heeft u last van angstgevoelens? Nee Bent u in de war (geweest)? Nee Hoe is de stemming: bent u somber? Nee COMMUNICATIE Ogen Heeft u problemen met zien? Nee Oren Heeft u problemen met horen? Nee Zijn de afspraken die met u zijn Ja Afspraken gemaakt door het ziekenhuis Ziekenhuis duidelijk? Totaal ‘Robuust’ Totaalscore (maximaal 25) Angst Cognitie, delier Depressie Welke vervolgafspraken heeft het ziekenhuis met u gemaakt? ____________________________________________________________________________________________ Checklist ouderen na ontslag Page 2 of 2 1 september 2014
