Verloskundig Consortium Limburg
advertisement
Verloskundig Consortium Limburg Limburg Obstetric Quality System Zorgpaden Literatuurdocument Drs. S.M.P. Lemmens, arts-onderzoeker LOQS Prof. dr. M.E.A. Spaanderman, hoogleraar transmurale verloskunde, projectleider LOQS Y.C.M. Röselaers, projectmanager LOQS Definitieve versie 13 januari 2016 ©2016, Verloskundig Consortium Limburg Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in welke vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs. Na verkregen toestemming is reproductie van dit document of delen ervan alleen toegestaan mits de authentieke bron als volgt vermeld wordt: “Verloskundig Consortium Limburg, LOQS literatuurdocument zorgpaden, S.M.P. Lemmens, M.E.A. Spaanderman, 2016”. Disclaimer Dit document is samengesteld door S.M.P. Lemmens en M.E.A. Spaanderman, in het kader van het LOQS project zorgpaden. Hoewel aan de samenstelling de uiterste zorg is besteed, is het mogelijk dat de inhoud onjuist en/of onvolledig is. De schrijvers aanvaarden deswege geen aansprakelijkheid voor (de gevolgen van) eventueel voorkomende fouten en onvolledigheden in de teksten. Het LOQS project is mede mogelijk gemaakt door financiering van ZON MW (projectnummer 209010006) en Stichting Robuust. Inhoudsopgave 1 BASIS PRENATALE ZORG ...................................................................................................... 13 1.1 Inleiding ................................................................................................................................. 13 1.2 Aantal prenatale controles .................................................................................................... 13 1.3 Anamnese .............................................................................................................................. 13 1.4 Psychische gesteldheid .......................................................................................................... 16 1.5 Voorlichting ........................................................................................................................... 17 1.6 Aanvullende onderzoeken..................................................................................................... 20 1.6.1 Serologie ........................................................................................................................ 20 1.6.2 Glucose .......................................................................................................................... 20 1.6.3 Hemoglobine ................................................................................................................. 20 1.6.4 Asymptomatische bacteriurie ....................................................................................... 21 1.6.5 Cervixlengte screening .................................................................................................. 21 1.7 2 3 4 Literatuur ............................................................................................................................... 24 OBESITAS ............................................................................................................................ 26 2.1 Definitie ................................................................................................................................. 26 2.2 Detectie ................................................................................................................................. 26 2.3 Risico’s zwangerschap ........................................................................................................... 27 2.3.1 Maternaal ...................................................................................................................... 27 2.3.2 Neonataal ...................................................................................................................... 27 2.4 Risico’s baring ........................................................................................................................ 31 2.5 Risico’s kraambed .................................................................................................................. 34 2.6 Preventie ............................................................................................................................... 34 2.7 Literatuur ............................................................................................................................... 34 HYPEREMESIS GRAVIDARUM............................................................................................... 36 3.1 Probleemstelling.................................................................................................................... 36 3.2 Diagnose ................................................................................................................................ 36 3.3 Complicaties .......................................................................................................................... 37 3.4 Beleid ..................................................................................................................................... 37 3.5 Literatuur ............................................................................................................................... 39 MEERLINGZWANGERSCHAP ................................................................................................ 41 4.1 Probleemstelling.................................................................................................................... 41 5 4.2 Dichoriale zwangerschap....................................................................................................... 41 4.3 Monochoriale zwangerschap ................................................................................................ 42 4.4 Mono-amniotische zwangerschap ........................................................................................ 43 4.5 Literatuur ............................................................................................................................... 45 FOETALE GROEIBEPERKING EN MACROSOMIE ..................................................................... 47 5.1 6 Probleemstelling.................................................................................................................... 47 5.1.1 Foetale groeibeperking ................................................................................................. 47 5.1.2 Macrosomie ................................................................................................................... 48 5.2 Impactanalyse ....................................................................................................................... 49 5.3 Definities................................................................................................................................ 58 5.3.1 Foetale groeibeperking ................................................................................................. 58 5.3.2 Macrosomie ................................................................................................................... 58 5.4 Associaties ............................................................................................................................. 60 5.5 Detectie ................................................................................................................................. 62 5.5.1 Abdominale palpatie ..................................................................................................... 62 5.5.2 Fundus-symfyse meting................................................................................................. 62 5.5.3 Termijnbepaling............................................................................................................. 64 5.5.4 Structureel echoscopisch onderzoek (20 weken echo) ................................................. 65 5.5.5 Echo biometrie .............................................................................................................. 66 5.5.6 Doppler .......................................................................................................................... 70 5.5.6.1 Arteria umbilicalis ...................................................................................................... 70 5.5.6.2 Arteria cerebri media ................................................................................................ 72 5.5.6.3 Arteria uterina ........................................................................................................... 72 5.5.7 Groeicurves ................................................................................................................... 73 5.5.8 Aanvullend onderzoek................................................................................................... 74 5.6 Beleid ..................................................................................................................................... 75 5.7 Hoog risico foetale groeibeperking ....................................................................................... 82 5.8 Preventie ............................................................................................................................... 83 5.9 Literatuur ............................................................................................................................... 84 DIABETES GRAVIDARUM ..................................................................................................... 87 6.1 Probleemstelling.................................................................................................................... 87 6.1.1 Maternaal ...................................................................................................................... 87 6.1.2 Neonataal ...................................................................................................................... 87 6.2 Definities................................................................................................................................ 88 7 6.2.1 Diabetes gravidarum ..................................................................................................... 88 6.2.2 Afkapwaarden glucose .................................................................................................. 88 6.3 Associaties ............................................................................................................................. 92 6.4 Detectie ................................................................................................................................. 92 6.5 Beleid ..................................................................................................................................... 95 6.5.1 Zwangerschap................................................................................................................ 95 6.5.2 Baring........................................................................................................................... 100 6.5.3 Postpartum .................................................................................................................. 102 6.6 Preventie ............................................................................................................................. 105 6.7 Literatuur ............................................................................................................................. 106 PRE-EXISTENTE DIABETES MELLITUS .................................................................................. 108 7.1 Probleemstelling.................................................................................................................. 108 7.1.1 Preconceptioneel......................................................................................................... 108 7.1.2 Zwangerschap.............................................................................................................. 108 7.1.2.1 Maternaal ................................................................................................................ 108 7.1.2.2 Foetaal ..................................................................................................................... 109 7.1.3 7.2 8 Baring........................................................................................................................... 109 Literatuur ............................................................................................................................. 110 HYPERTENSIEVE AANDOENINGEN ..................................................................................... 112 8.1 Probleemstelling.................................................................................................................. 112 8.1.1 Maternaal .................................................................................................................... 112 8.1.2 Foetaal ......................................................................................................................... 112 8.2 Impactanalyse ..................................................................................................................... 113 8.3 Definities.............................................................................................................................. 116 8.3.1 Fysiologisch beloop van de bloeddruk tijdens de zwangerschap ............................... 118 8.4 Associaties ........................................................................................................................... 122 8.5 Detectie ............................................................................................................................... 124 8.6 Beleid ................................................................................................................................... 130 8.6.1 Zwangerschap.............................................................................................................. 130 8.6.1.1 Medicamenteuze behandeling ................................................................................ 130 8.6.1.2 Maternale controles ................................................................................................ 131 8.6.1.3 Foetale controles ..................................................................................................... 133 8.6.1.4 Algemene maatregelen/leefstijlinterventies .......................................................... 134 8.6.2 Baring........................................................................................................................... 136 8.6.3 Postpartum .................................................................................................................. 138 8.6.4 Nacontrole ................................................................................................................... 138 8.7 Hoog risico hypertensieve aandoening ............................................................................... 141 8.8 Preventie preeclampsie ....................................................................................................... 142 8.9 Literatuur ............................................................................................................................. 145 9 VERSCHILLENDE KLACHTEN TIJDENS DE ZWANGERSCHAP .................................................. 147 9.1 Vaginaal bloedverlies .......................................................................................................... 147 9.2 Koorts .................................................................................................................................. 149 9.3 Gebroken vliezen ................................................................................................................. 150 9.4 Literatuur ............................................................................................................................. 154 10 VROEGGEBOORTE ......................................................................................................... 156 10.1 Introductie ........................................................................................................................... 156 10.2 Foetaal fibronectine ............................................................................................................ 156 10.3 Corticosteroïden .................................................................................................................. 157 10.4 Hoog risico op vroeggeboorte ............................................................................................. 159 10.5 Stroomdiagram (ver)korte(nde) cervix................................................................................ 163 10.6 Impactanalyse ..................................................................................................................... 166 10.7 Literatuur ............................................................................................................................. 169 11 SEROTINITEIT ................................................................................................................ 171 11.1 Probleemstelling.................................................................................................................. 171 11.2 Interventies ......................................................................................................................... 171 11.3 Literatuur ............................................................................................................................. 173 12 DE NORMALE BARING ................................................................................................... 175 12.1 Definities.............................................................................................................................. 175 12.1.1 Fases van de baring ..................................................................................................... 175 12.2 Ontsluiting ........................................................................................................................... 178 12.3 Uitdrijving ............................................................................................................................ 179 12.4 Detectie ............................................................................................................................... 180 12.4.1 Vaginaal toucher.......................................................................................................... 180 12.4.2 Partogram .................................................................................................................... 181 12.5 Maternale circulatie ............................................................................................................ 182 12.6 Foetale hartactie ................................................................................................................. 183 12.7 Literatuur ............................................................................................................................. 186 13 NIET VORDERENDE BARING ........................................................................................... 188 13.1 Probleemstelling.................................................................................................................. 188 13.2 Associaties ........................................................................................................................... 189 13.3 Beleid ................................................................................................................................... 190 13.3.1 Niet vorderende ontsluiting ........................................................................................ 190 13.3.2 Niet vorderende uitdrijving ......................................................................................... 190 13.4 Preventie ............................................................................................................................. 194 13.4.1 13.5 14 Begeleiding durante partu........................................................................................... 194 Literatuur ............................................................................................................................. 195 SCHOUDERDYSTOCIE ..................................................................................................... 197 14.1 Probleemstelling.................................................................................................................. 197 14.2 Literatuur ............................................................................................................................. 199 15 FLUXUS POSTPARTUM................................................................................................... 201 15.1 Probleemstelling.................................................................................................................. 201 15.2 Risicofactoren en preventie ................................................................................................ 201 15.3 Preventie ............................................................................................................................. 202 15.4 Behandeling ......................................................................................................................... 202 15.5 Retentio placentae .............................................................................................................. 203 15.6 FLUXIM checklist ................................................................................................................. 206 15.7 Overdracht........................................................................................................................... 210 15.8 Literatuur ............................................................................................................................. 212 16 KRAAMZORG................................................................................................................. 214 16.1 Introductie ........................................................................................................................... 214 16.2 Rol van de kraamzorg .......................................................................................................... 214 16.3 Maternale controles in het kraambed ................................................................................ 217 16.4 Kraambedcomplicaties ........................................................................................................ 222 16.4.1 Borsten ........................................................................................................................ 222 16.4.2 Bloedverlies ................................................................................................................. 223 16.4.3 Mictie en defecatie ..................................................................................................... 225 16.4.4 Benen........................................................................................................................... 228 16.4.5 Kraamvrouw met koorts.............................................................................................. 231 16.4.6 Kraamvrouw met hypertensie ..................................................................................... 233 16.4.7 Beleving ....................................................................................................................... 233 16.5 16.4.7.1 Baring................................................................................................................... 233 16.4.7.2 Postpartum blues ................................................................................................ 233 16.4.7.3 Depressie ............................................................................................................. 233 Overige ................................................................................................................................ 234 16.5.1 Hoofdpijn ..................................................................................................................... 234 16.5.2 Incontinentie ............................................................................................................... 234 16.5.3 Anticonceptie .............................................................................................................. 235 16.6 Neonatale controles ............................................................................................................ 236 16.6.1 Gewicht........................................................................................................................ 236 16.6.2 Temperatuur................................................................................................................ 237 16.6.3 Mictie en defecatie ...................................................................................................... 239 16.6.4 Navelstomp ................................................................................................................. 239 16.6.5 Geelzien ....................................................................................................................... 239 15.6.5 Kinderartsen ................................................................................................................ 242 16.7 Communicatie ..................................................................................................................... 247 16.8 Literatuur ............................................................................................................................. 248 17 PREVENTIEVE INTERVENTIES.......................................................................................... 250 17.1 Inleiding ............................................................................................................................... 250 17.2 Aanvullende informatie ....................................................................................................... 250 17.2.1 Wie doet wat? ............................................................................................................. 250 17.2.2 Wanneer spreken we van hoog risico? ....................................................................... 250 17.3 Methodologische begrippen ............................................................................................... 251 17.3.1 Relatief risico ............................................................................................................... 251 17.3.2 Betrouwbaarheidsinterval ........................................................................................... 251 17.3.3 Number Needed to Treat ............................................................................................ 251 17.4 Interventies die zijn afgevallen............................................................................................ 252 17.4.1 Vitaminen & Mineralen ............................................................................................... 252 17.4.2 Medicatie & Hulpmiddelen ......................................................................................... 252 17.4.3 Lifestyle........................................................................................................................ 253 17.5 Calcium ................................................................................................................................ 254 17.5.1 Achtergrond................................................................................................................. 254 17.5.2 Literatuur ..................................................................................................................... 254 17.5.3 Huidige zorg ................................................................................................................. 255 17.5.4 Aanbevelingen ............................................................................................................. 255 17.5.5 Calculator..................................................................................................................... 256 17.5.6 Effecten en kosten ....................................................................................................... 257 17.5.7 Stellingen ..................................................................................................................... 257 17.6 Aspirine................................................................................................................................ 259 17.6.1 Achtergrond................................................................................................................. 259 17.6.2 Literatuur ..................................................................................................................... 259 17.6.3 Huidige zorg ................................................................................................................. 261 17.6.4 Aanbevelingen ............................................................................................................. 261 17.6.5 Calculator..................................................................................................................... 262 17.6.6 Effecten en kosten ....................................................................................................... 263 17.6.7 Stellingen ..................................................................................................................... 264 17.7 Progesteron ......................................................................................................................... 265 17.7.1 Achtergrond................................................................................................................. 265 17.7.2 Literatuur ..................................................................................................................... 265 17.7.3 Huidige zorg ................................................................................................................. 266 17.7.4 Aanbevelingen ............................................................................................................. 266 17.7.5 Calculator..................................................................................................................... 267 17.7.6 Effecten en kosten ....................................................................................................... 268 17.7.7 Stellingen ..................................................................................................................... 269 17.8 Screening en behandeling van asymptomatische bacteriële vaginose............................... 271 17.8.1 Achtergrond................................................................................................................. 271 17.8.2 Literatuur ..................................................................................................................... 271 17.8.3 Huidige zorg ................................................................................................................. 272 17.8.4 Aanbevelingen ............................................................................................................. 272 17.8.5 Calculator..................................................................................................................... 272 17.8.6 Stellingen ..................................................................................................................... 272 17.9 Screening en behandeling van asymptomatische bacteriurie ............................................ 273 17.9.1 Achtergrond................................................................................................................. 273 17.9.2 Literatuur ..................................................................................................................... 273 17.9.3 Huidige zorg ................................................................................................................. 273 17.9.4 Aanbevelingen ............................................................................................................. 274 17.9.5 Calculator..................................................................................................................... 274 17.9.6 Stellingen ..................................................................................................................... 274 17.10 Essentiële vetzuren ............................................................................................................. 276 17.10.1 Achtergrond............................................................................................................. 276 17.10.2 Literatuur ................................................................................................................. 276 17.10.3 Huidige zorg ............................................................................................................. 276 17.10.4 Calculator................................................................................................................. 277 17.10.5 Effecten en kosten ................................................................................................... 277 17.10.6 Stellingen ................................................................................................................. 278 17.11 Literatuur ............................................................................................................................. 279 18 18.1 TOESTEMMING ZWANGERE ........................................................................................... 283 Toestemming zwangere ...................................................................................................... 283 Introductie Hierbij presenteren wij u het ‘LOQS literatuurdocument zorgpaden’. In dit literatuurdocument komen de onderwerpen van de zorgpaden opnieuw aan de orde met de bijbehorende achtergrondinformatie. Naast achtergrondinformatie worden tevens de stellingen, besluiten en overwegingen weergegeven, zoals deze overeengekomen zijn door de gemandateerde vertegenwoordigers in de LOQS werkgroepen. In enkele hoofdstukken kan het voorkomen dat uitsluitend de besluiten zijn weergegeven zonder de originele stellingen. Dit is alleen gedaan in de situatie waarin een hele set stellingen in ongewijzigde vorm is aangenomen. Bij elk onderwerp vindt u achtereenvolgens: o o o o o achtergrondinformatie uit de literatuur, de stellingen zoals deze via SurveyMonkey aan alle consortiumleden zijn voorgelegd, de resultaten uitgedrukt in een gemiddelde (mean) met een standaarddeviatie (SD), de definitieve besluiten zoals deze zijn opgenomen in het aanbevelingsdocument, de overwegingen die tot deze besluiten geleid hebben. Voor de inhoud van dit literatuurdocument hebben we gebruik gemaakt van bestaande nationale en internationale richtlijnen. Door middel van vragenlijsten is de mening van de consortiumleden gewogen. De werkgroepen hebben vervolgens de bestaande richtlijnen vertaald in praktische werkafspraken, waarbij de scores van de vragenlijsten een belangrijke rol vervulden. Stellingen met een score >3 of <8 en/of een standaarddeviatie >2, zijn tijdens de werkgroep bijeenkomsten bediscussieerd en al dan niet in gewijzigde vorm aangenomen. Een stelling waarover binnen de werkgroep geen overeenstemming werd bereikt, werd verworpen of in een andere vorm opnieuw aan de consortiumleden voorgelegd. Voor uitgebreidere informatie met betrekking tot de gehanteerde methodiek verwijzen wij u naar het document ‘LOQS Algemene informatie en juridische betekenis’. De praktische werkafspraken kunt u vinden in het ‘LOQS Aanbevelingsdocument zorgpaden’. De volgorde waarin de onderwerpen in dit literatuurdocument aan de orde komen, sluit zover mogelijk aan bij de volgorde van het ‘LOQS Aanbevelingsdocument zorgpaden’. Echter, door clustering van sommige onderwerpen of uitbreiding naar aanleiding van de werkgroepen komt de volgorde in beide documenten niet volledig overeen. Hoofdstuk 1 Basis prenatale zorg Werkgro ep zwangerschap Bijeenkomst 11 december 2014 1 Basis prenatale zorg 1.1 Inleiding De basis prenatale zorg betreft alle zorghandelingen die bij zwangeren worden toegepast, onafhankelijk van individuele risicofactoren. Landelijk bestaat variatie in de inhoud van de geleverde prenatale zorg en de frequentie waarmee zorghandelingen plaatsvinden. Uniformering van de prenatale zorg zal mogelijk leiden tot optimalisering van de kwaliteit van zorg, lagere zorgkosten met zich meebrengen en zal duidelijkheid scheppen voor de zorgverleners en de zwangeren. Er zijn zorgpaden voor laag- en hoog risico zwangeren. Of een zwangere een hoog of laag risico zorgpad krijgt, wordt bepaald door het predictiemodel dat ontwikkeld zal worden via de EXPECT studie. In dit hoofdstuk basis prenatale zorg, komen de zorghandelingen aan bod die standaard plaats dienen te vinden bij alle zwangeren. 1.2 Aantal prenatale controles Zoals hierboven aangegeven varieert het aantal standaard zorghandelingen en zodoende ook het aantal prenatale controles per zorgverlener en per praktijk. In de NVOG richtlijn wordt aangegeven dat er, op basis van de bestudeerde literatuur over basis prentale zorg, géén toegenomen risico bestaat op complicaties, zoals een sectio caesarea, neonatale sterfte, small-for-gestational age (<p10), een laag geboortegewicht en NICU opname wanneer 6-9 prenatale controles worden uitgevoerd in plaats van 13-14. Er is onvoldoende bewijs om een aanbeveling te doen ten aanzien van het voorkómen van complicaties ten gevolge van diabetes gravidarum of een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap. In de NVOG richtlijn is men echter van mening dat ook dan 6-9 prenatale controles voldoende is, mits voldoende aandacht bestaat voor het identificeren van de hoog risico zwangeren. Bij 6-9 controles i.p.v. 13-14, bestaat er wel een verhoogde kans op het optreden van vroeggeboorte. Echter, in de literatuur is onduidelijk wat de verhouding spontane en iatrogene vroeggeboortes waren en is gebruik gemaakt van het fixed-effect-model wat het bewijs niet overtuigend maakt. Voor zwangeren lijkt de kwaliteit en inhoud van de controles belangrijker dan het aantal controles. Uit focusgroepen blijkt dat zij behoefte hebben aan duidelijke instructies en betrouwbare informatievoorziening. Concluderend is de aanbeveling van de NVOG dat er 6-9 prenatale controles dienen plaats te vinden bij laag risico zwangeren met een tot dan toe ongecompliceerde zwangerschap. 1.3 Anamnese Het intakegesprek vindt plaats bij de eerste prenatale controle rond 6-8 weken zwangerschap en begint met een uitgebreide anamnese. Naast de persoonsgegevens, algemene en obstetrische voorgeschiedenis dienen tijdens het intakegesprek nog enkele andere aspecten uitgevraagd te worden. Hieronder ziet u de stellingen en bijbehorende besluiten die genomen zijn. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Basis prenatale zorg 13 Stellingen 1. Tijdens het intakegesprek dient gevraagd te worden naar intoxicaties (roken, alcohol, drugs) op dit moment en in het verleden. Besluit 2. Tijdens het intakegesprek dient gevraagd te worden naar intoxicaties (roken, alcohol, drugs) op dit moment en in het verleden. werkgroep mean (SD) 10.0 (0.0) achterban mean (SD) 10.0 (0.2) 10.0 (0.0) 10.0 (0.2) Overwegingen werkgroep Indien de zwangeren rookt, alcohol drinkt en/of drugs gebruikt, dient verwezen te worden naar instanties die kunnen helpen hiermee te stoppen. Voorbeelden hiervan zijn: Stivoro voor hulp bij het stoppen met roken en de website http://www.alcoholenzwangerschap.nl/negenmaandenniet.html voor hulp bij het stoppen met alcoholgebruik. Stellingen 3. Tijdens het intakegesprek dient gevraagd te worden naar het gebruik van medicatie (op recept en zelfzorg). Besluit 4. Tijdens het intakegesprek dient gevraagd te worden naar het gebruik van medicatie (op recept en zelfzorg). Stellingen 5. Tijdens het intakegesprek dient gevraagd te worden naar seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s). Besluit 6. Tijdens het intakegesprek dient gevraagd te worden naar seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s). Stellingen 7. Tijdens het intakegesprek dient gevraagd te worden naar negatieve seksuele ervaringen. Besluit 8. Tijdens het intakegesprek dient gevraagd te worden naar negatieve seksuele ervaringen. Stellingen 9. Tijdens het intakegesprek dient gevraagd te worden naar behandeling (geweest) bij een psycholoog, psychiater of huisarts in verband met een psychisch probleem (bijv. depressie, angststoornis, psychose, burnout). Besluit 10. Tijdens het intakegesprek dient gevraagd te worden naar behandeling (geweest) bij een psycholoog, psychiater of huisarts in verband met een psychisch probleem (bijv. depressie, angststoornis, psychose, burnout). Stellingen 11. Tijdens het intakegesprek dient gevraagd te worden naar de leef- en woonomstandigheden, het sociale netwerk, werk en dient de werkgroep mean (SD) 10.0 (0.0) achterban mean (SD) 1.0 (0.6) 10.0 (0.0) 10.0 (0.6) werkgroep mean (SD) 8.7 (2.2) achterban mean (SD) 9.3 (1.6) 8.7 (2.2) 9.3 (1.6) werkgroep mean (SD) 8.6 (2.2) achterban mean (SD) 9.1 (2.0) 8.6 (2.2) 9.1 (2.0) werkgroep mean (SD) 9.6 (0.8) achterban mean (SD) 9.6 (0.8) 9.6 (0.8) 9.6 (0.8) werkgroep mean (SD) 8.5 (2.1) achterban mean (SD) 8.6 (1.9) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Basis prenatale zorg 14 zorgverlener een indruk te verkrijgen of er externe instanties* betrokken zijn en/of dienen te worden. * Bijvoorbeeld prezorg (extramurale begeleiding door een verpleegkundige), maatschappelijk werk, jeugdzorg, schuldsanering et cetera. Besluit e 12. Tijdens het 1 trimester dient gevraagd te worden naar de leef- en woonomstandigheden, het sociale netwerk, werk en dient de zorgverlener een indruk te verkrijgen of er externe instanties* betrokken zijn en/of dienen te worden. * Bijvoorbeeld prezorg (extramurale begeleiding door een verpleegkundige), maatschappelijk werk, jeugdzorg, schuldsanering etcetera. - - Overwegingen werkgroep Gezien de uitgebreide anamnese die bij de intake dient plaats te vinden, is de werkgroep van mening dat de de vragen over externe instanties ook op een later moment in het eerste trimester gesteld kunnen worden. Zeker indien een vermoeden bestaat dat er problemen aan de orde zijn. Stellingen 13. We streven naar gezamenlijke zorg, daarom krijgen alle zwangeren tijdens de zwangerschap ten minste eenmaal een consult bij een hulpverlener uit de andere lijn. werkgroep mean (SD) 6.2 (2.4) achterban mean (SD) 6.5 (3.0) - - - Op die manier ziet elke zwanger tijdens haar zwangerschap een verloskundige en gynaecoloog. Dit draagt bij aan de informatieoverdracht en zorgt onder andere voor kennismaking met de verloskundige die de vrouw in het kraambed ziet. - Geef in onderstaand tekst vak aan bij welke zwangerschapsduur dit consult volgens u het beste plaats kan vinden. Besluit 14. We streven naar gezamenlijke zorg: alle zwangeren worden besproken naar aanleiding van de intake waarin het risicoprofiel vastgesteld wordt. Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat een eenmalig consult bij een zorgverlener uit de andere lijn voor de zwangere weinig oplevert en dat het zinvoller is om alle nieuwe zwangeren te bespreken in een overleg tussen verloskundigen en gynaecologen. Mede met behulp van de predictiemodellen die ontwikkeld worden binnen de Expect-studie, kan het risicoprofiel van de individuele zwangere worden vastgesteld. Dit risicoprofiel kan als basis dienen voor het overleg. Door aan het begin van de zwangerschap gezamenlijke afspraken te maken en te bepalen welk zorgpad de zwangere krijgt, zijn voor de verloskundige, de gynaecoloog én voor de zwangere de afspraken duidelijk. Elke regio dient zelf zorg te dragen voor de organisatie van deze gezamenlijke bespreking. Stellingen e 15. In het 3 trimester (rond 36 weken) dient een liggingsecho plaats te vinden. Besluit e 16. In het 3 trimester (rond 36 weken) dient een liggingsecho plaats te vinden. Hierbij dient vermeldt te worden dat géén echo biometrie standaard gemeten wordt. werkgroep mean (SD) 7.4 (2.9) achterban mean (SD) 7.7 (3.0) - - LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Basis prenatale zorg 15 1.4 Psychische gesteldheid Een onderdeel van de anamnese is het vragen naar psychische klachten of psychiatrische ziekten en eventuele behandeling daarvoor, het vóórkomen van psychiatrische ziekten in de familie, het gebruik van slaapmedicatie of medicatie in verband met een psychiatrische aandoening (knov). Antenatale stress is onder andere gerelateerd aan vroeggeboorte en psychisch onwel bevinden, maar ook aan emotionele, gedragsmatige en cognitieve problemen bij het kind op latere leeftijd (Bergink). Ongeveer 10% van de vrouwen maakt tijdens de zwangerschap een ernstig depressieve periode door. Een depressie kan een gevaar vormen voor de gezondheid van zowel moeder, als het ongeboren kind (knov). De Edinburgh Depression Scale (EDS, figuur 1.1) is een hulpmiddel dat gebruikt kan worden om in te schatten hoe hoog het risico op depressie bij een zwangere is, maar is oorspronkelijk ontwikkeld voor screening op een postpartum depressie. De EDS bestaat uit tien vragen resulterend in een totaalscore tussen de 0 en 30. De EDS is gevalideerd voor de Nederlandse populatie. In de studie van Bergink is de EDS afgenomen tijdens de drie trimesters van de zwangerschap. Hieruit kwam naar voren dat de EDS gebruiksvriendelijk en bruikbaar is om vrouwen met een verhoogd risico op depressieve symptomen en/of een (ernstige) depressie te selecteren tijdens de zwangerschap. In het eerste trimester wordt een score van 11 als afkapwaarde gebruikt, in het 2e en 3e trimester een score van 10. De onderzoekers concluderen dat gezien de impact van een depressie op het welzijn van moeder en kind, de EDS in elk trimester van de zwangerschap afgenomen zou moeten worden. Op dit moment is het voorstel om de EDS vragenlijst af te nemen bij alle zwangeren door de werkgroep afgewezen. De ‘P5D-studie’ uit Groningen heeft gekeken of antenatale afname van de EDS vragenlijst een accurate manier is om te voorspellen welke vrouwen een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van depressieve symptomen postpartum (Meijer). Zij concluderen dat de EDS vragenlijst onvoldoende nauwkeurig is om het risico op depressieve symptomen postpartum te voorspellen. Bij een lage afkapwaarde van ≥5 is de lijst mogelijk wel te gebruiken voor initiële screening, waarbij verder onderzoek volgt indien deze score van 5 punten overschreden wordt. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Basis prenatale zorg 16 Figuur 1.1. Edinburgh Depression Scale (EDS) Voorstel werkgroep e 17. Het invullen van de Edinburgh Depression Scale (EDS) in het 1 trimester, ter detectie van een verhoogd risico op depressie, behoort tot de basis prenatale zorg. Besluit 18. Door de werkgroep is besloten de EDS niet te implementeren binnen het LOQS. 1.5 werkgroep mean (SD) 3.5 (1.4) achterban mean (SD) 4.8 (2.5) - - Voorlichting Informatievoorziening tijdens de zwangerschap is een belangrijke en bepalende factor voor de tevredenheid van zwangeren over de prenatale zorg (knov). Uit gesprekken met patiënten kwam naar voren dat zwangeren de voorkeur geven aan een uitgebreide intake, waarin zij uitleg krijgen over wat zij tijdens de zwangerschap kunnen verwachten, welke controles plaatsvinden en waarin zij de ruimte krijgen om vragen te stellen (nvog). Tijdens deze intake is het ook van belang te bespreken wie de hoofdbehandelaar is en welk zorgpad de zwangere krijgt afhankelijk van haar risicoprofiel. Een van de aspecten waarover de zwangere en haar partner in het 1e trimester geïnformeerd worden zijn de mogelijkheden van prenatale screening en diagnostiek. Onder prenatale screening (PNS) vallen de combinatietest, de niet-invasieve prenatale test (NIPT, op dit moment alleen in studieverband mogelijk) en het screenend echo onderzoek (SEO) rond 18-20 weken zwangerschap. Wanneer het gaat om prenatale diagnostiek (PND), worden de vlokkentest en vruchtwaterpunctie bedoeld. Het is van belang dat de counseling over PNS en PND vóór 11 weken zwangerschap plaatsvindt, gezien er voldoende tijd dient te zijn voor de uitvoering van de onderzoeken en eventuele vervolgdiagnostiek. Geadviseerd wordt zwangeren in het 2e trimester van de zwangerschap (tussen 23-26 weken) te informeren over symptomen/klinische verschijnselen die kunnen passen bij preeclampsie, het HELLP LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Basis prenatale zorg 17 syndroom en tekenen van vroeggeboorte. Door deze informatie te geven weet de zwangere waar zij op moet letten en wanneer zij contact op dient te nemen met haar hoofdbehandelaar. Ook de baring, pijnstilling tijdens de baring, mogelijke complicaties en het kraambed dienen tijdens de zwangerschap met de zwangere en haar partner besproken te worden. De NVOG richtlijn adviseert in het 3e trimester (rond 30 weken) een bevalplan te laten invullen door de zwangere. In het bevalplan geeft de zwangere aan akkoord te zijn met de zorg, zoals die in de praktijk van de hoofdbehandelaar standaard uitgevoerd wordt. Daarnaast worden de individuele wensen en voorkeuren van de zwangere in het bevalplan vastgelegd en besproken met de hoofdbehandelaar. Irreële wensen waar niet aan voldaan kan worden, worden benoemd om discrepanties tussen verwachting en praktijk te voorkomen. Stelling werkgroep mean (SD) 7.1 (2.3) achterban mean (SD) 8.1 (2.3) 5.6 (2.9) 4.9 (2.8) - - werkgroep mean (SD) 9.4 (1.1) achterban mean (SD) 9.6 (0.7) Besluit 23. Voorlichting over multivitaminen, foliumzuur en voeding is onderdeel van de basis prenatale zorg. 9.4 (1.1) 9.6 (0.7) Stelling werkgroep mean (SD) 9.6 (0.9) achterban mean (SD) 9.4 (0.9) 9.6 (0.9) 9.4 (0.9) werkgroep mean (SD) 8.7 (2.1) achterban mean (SD) 8.6 (2.1) 8.7 (2.1) 8.6 (2.1) werkgroep mean (SD) 9.3 (1.1) achterban mean (SD) 8.9 (1.2) 19. De mogelijkheden van prenatale screening en diagnostiek worden tijdens het intake consult met de zwangere en haar partner besproken. 20. De mogelijkheden van prenatale screening en diagnostiek worden niet tijdens de intake, maar in een apart consult met de zwangere en haar partner besproken, tenzij de zwangerschapsduur al te ver gevorderd is. Besluit 21. De mogelijkheden van prenatale screening en diagnostiek worden vóór 11 weken amenorroe met de zwangere en haar partner besproken. Stelling 22. Voorlichting over multivitaminen, foliumzuur en voeding is onderdeel van de basis prenatale zorg. 24. Voorlichting over borstvoeding is onderdeel van de basis prenatale zorg. Besluit 25. Voorlichting over borstvoeding is onderdeel van de basis prenatale zorg. Stelling 26. Voorlichting over de spontane baring en mogelijke baringscomplicaties, is onderdeel van de basis prenatale zorg. Besluit 27. Voorlichting over de spontane baring en mogelijke baringscomplicaties, is onderdeel van de basis prenatale zorg. Stelling 28. Voorlichting over pijnstilling tijdens de baring is onderdeel van de basis LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Basis prenatale zorg 18 prenatale zorg. Besluit 29. Voorlichting over pijnstilling tijdens de baring is onderdeel van de basis prenatale zorg. Stelling 30. Voorlichting over het kraambed is onderdeel van de basis prenatale zorg. Besluit 31. Voorlichting over het kraambed is onderdeel van de basis prenatale zorg. 9.3 (1.1) 8.9 (1.2) werkgroep mean (SD) 9.5 (1.0) achterban mean (SD) 8.5 (1.9) 9.5 (1.0) 8.5 (1.9) Overwegingen werkgroep Informatie over de kraamzorg kan het beste door de kraamzorg zelf gegeven worden. De kraamzorg gaat bij de meeste zwangeren op huisbezoek en kan direct op de individuele situatie aangepaste informatie geven. Stelling 32. Naast persoonlijke voorlichting, dient tevens de mogelijkheid van voorlichting in groepsverband aangeboden te worden. Besluit 33. Naast persoonlijke voorlichting, dient tevens de mogelijkheid van voorlichting in groepsverband aangeboden te worden. werkgroep mean (SD) 8.2 (2.1) achterban mean (SD) 8.3 (1.8) 8.2 (2.1) 8.3 (1.8) Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat alle mondelinge voorlichting, waar mogelijk, ondersteund dient te worden met schriftelijk materiaal in de vorm van een folder of verwijzing naar een website. Stelling 34. Aanbevolen wordt dat alle zwangeren een bevalplan invullen aan de hand van een vooropgesteld format en bespreken met hun hoofdbehandelaar. Besluit 35. Aanbevolen wordt dat alle zwangeren een bevalplan invullen aan de hand van een vooropgesteld format en bespreken met hun hoofdbehandelaar. Stelling 36. De zwangere wordt geadviseerd bij verontrustende signalen (vaginaal bloed- en/of vochtverlies, pijnklachten) contact op te nemen met haar hoofdbehandelaar. Besluit 37. De zwangere wordt geadviseerd bij verontrustende signalen (vaginaal bloed- en/of vochtverlies, pijnklachten) contact op te nemen met haar hoofdbehandelaar. werkgroep mean (SD) 7.6 (1.9) achterban mean (SD) 6.9 (2.6) 7.6 (1.9) 6.9 (2.6) werkgroep mean (SD) 9.9 (0.3) achterban mean (SD) 9.8 (0.5) 9.9 (0.3) 9.8 (0.5) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Basis prenatale zorg 19 1.6 1.6.1 Aanvullende onderzoeken Serologie In het eerste trimester van de zwangerschap, bij voorkeur vóór 13 weken zwangerschap, wordt bij alle zwangeren bloedonderzoek ingezet. Naast het bepalen van de bloedgroep en antistoffen, wordt getest op de infectieziekten HIV, hepatitis B en lues. Er is geen landelijk screeningsbeleid voor rubella. In de huisartsenrichtlijn wordt geadviseerd alleen te testen op rubella bij niet-gevaccineerde vrouwen of wanneer het onwaarschijnlijk of onzeker is dat de zwangere gevaccineerd is (NHG). 1.6.2 Glucose Tijdens de werkgroep bijeenkomst is besloten een nuchtere glucosewaarde te bepalen bij alle zwangeren in het eerste trimester ter detectie van een pre-existente diabetes mellitus (zie §6.4). Bij voorkeur wordt deze bepaling in het tweede trimester herhaald. Voor aanvullende informatie m.b.t. screening voor diabetes mellitus en diabetes gravidarum zie hoofdstuk 6. 1.6.3 Hemoglobine De hemoglobinewaarde wordt door veel zorgverleners standaard bepaald tijdens de zwangerschap. De frequentie waarmee dit gebeurd varieert. In de KNOV richtlijn anemie, wordt geadviseerd het hemoglobinegehalte tijdens de zwangerschap tweemaal te controleren, bij intake en rond 30 weken zwangerschap wanneer de hemodilutie maximaal is. Bij vrouwen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een anemie is het raadzaam om ook rond 20 weken zwangerschap het hemoglobinegehalte te bepalen. Er is sprake van een verhoogd risico indien een zwangere een of meerdere risicofactoren heeft voor anemie: tienerleeftijd, huidige zwangerschap <1 jaar na de vorige baring, afwijkende voedingsgewoonten (veganisme, eetstoornis), meerlingzwangerschap, nietNoord-Europese afkomst, hemoglobinopathie dragerschap, een laag MCV (<80 fL) bij een hemoglobinewaarde boven het 5e percentiel. Als afkapwaarde voor anemie adviseert de KNOV het 5e percentiel aan te houden (figuur 1.2) in plaats van een absolute afkapwaarde van 6.8 mmol/l, zoals deze door de WHO gehanteerd wordt. Figuur 1.2, KNOV hb referentiewaarden. Het hemoglobinegehalte in het eerste trimester is gerelateerd aan hypertensieve complicaties later in de zwangerschap. Een stijging van het hemoglobinegehalte van 1 mmol/l in het eerste trimester, wordt geassocieerd met een stijging van de prevalentie zwangerschapshypertensie van ongeveer 10%. Voor preeclampsie geldt dit lineaire verband ook (Murphy). Een hoog hemoglobinegehalte (>8.8 mmol/l) in het eerste trimester wordt eveneens geassocieerd met foetale groeibeperking. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Basis prenatale zorg 20 Daarentegen wordt een laag eerste trimester hemoglobinegehalte in verband gebracht met vroeggeboorte (Scanlon). 1.6.4 Asymptomatische bacteriurie De incidentie zwangere vrouwen met een asymptomatische bacteriurie varieert van 2-5% in de UK tot 2-10% in de USA. Detectie van een asymptomatische bacteriurie bestaat uit een urinekweek van middenstroom urine (nvog, rcog). Het is aangetoond dat het behandelen van een asymptomatische en symptomatische bacteriurie in de zwangerschap zinvol is ter preventie van het ontwikkelen van een pyelonefritis. Indien een asymptomatische bacteriurie onbehandeld blijft, zal dit in ongeveer 30% van de gevallen leiden tot een pyelonefritis (nvog). Wat betreft de relatie tussen een asymptomatische bacteriurie en vroeggeboorte zijn de meningen verdeeld. Er wordt in enkele studies een verhoogd risico op vroeggeboorte waargenomen bij vrouwen met een asymptomatische bacteriurie vergeleken met vrouwen zonder bacteriurie, maar de hoogte van het risico varieert van 2.1 tot 12.8% (rcog). Er zijn geen goede gegevens voorhanden over het nut van routinematig screenen van zwangeren in het algemeen en zwangere vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis in het bijzonder. Screening door middel van een urinekweek wordt daarom in de NVOG richtlijn (vooralsnog) alleen aanbevolen voor risicogroepen op basis van congenitale afwijkingen van de urinewegen, eerder doorgemaakte (recidiverende) urineweginfecties en een specifieke medische voorgeschiedenis, zoals diabetes mellitus, sikkelcelziekte, neurologische stoornissen van de blaas, blaas- of nierstenen en een verminderde weerstand (nvog). In enkele internationale richtlijnen wordt wel aanbevolen om alle zwangeren te screenen op asymptomatische bacteriurie door middel van een urinekweek en zo nodig te behandelen i.v.m. het voorkómen van pyelonefritis (nice) en vroeggeboorte (rcog). 1.6.5 Cervixlengte screening Ten aanzien van het meten van de cervixlengte bij laag risico zwangeren ter beoordeling van het risico op vroeggeboorte worden verschillende adviezen gegeven. In de NVOG richtlijn wordt een cervixlengte meting bij laag risico zwangeren niet zinvol geacht vanwege een te lage sensitiviteit (19,4%) ter voorspelling van vroeggeboorte. Het risico op een vroeggeboorte voor 35 weken zwangerschap als functie van de cervixlengte is weergegeven in onderstaande figuur 1.3. Bij het voorspellen van een vroeggeboorte optredend voor de zwangerschapsduur van 35 weken in een asymptomatische groep zwangeren, laten studies van laag- en hoogrisicozwangerschappen een optimale grenswaarde voor een positieve testuitslag zien van 25 mm. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Basis prenatale zorg 21 Figuur 1.3, NVOG Cervixlengte en risico op vroeggeboorte. Voorstanders van een universele cervixlengte screening bij vrouwen zonder vroeggeboorte in de voorgeschiedenis geven diverse voordelen aan. Ten eerste kan het aantal vroeggeboortes verminderd worden aangezien er een effectieve behandeling is in de vorm van progesteron op het moment dat een korte cervixlengte (<20 mm) gemeten wordt. Daarnaast is het kosten effectief, veilig, geaccepteerd door de zwangeren en vrijwel overal beschikbaar. Tegenstanders van universele screening geven aan dat zij bezorgd zijn over de kwaliteit van de screeningsmethode, het gebrek aan de mogelijkheid tot screening in sommige gebieden en het gegeven dat sommige zwangeren ten onrechte blootgesteld worden aan interventies. In de ACOG richtlijn wordt geen aanbeveling gedaan met betrekking tot het wel of niet meten van de cervixlengte. Stellingen e 38. Infectiescreening in het 1 trimester behoort tot de basis prenatale zorg. 39. Infectiescreening bestaat ten minste uit controle op HIV, hepatitis B en lues (syphilis). Besluit e 40. Infectiescreening in het 1 trimester behoort tot de basis prenatale zorg. 41. Infectiescreening bestaat ten minste uit controle op HIV, hepatitis B en lues (syphilis). Stellingen e 42. Rubella behoort tot de standaard infectiescreening in het 1 trimester van de zwangerschap. 43. Rubellascreening vindt alleen plaats bij zwangere vrouwen waarvan het onwaarschijnlijk/ onzeker is dat zij in het verleden gevaccineerd zijn. Besluit 44. Rubellascreening vindt alleen plaats bij zwangere vrouwen waarvan het onwaarschijnlijk/ onzeker is dat zij in het verleden gevaccineerd zijn. werkgroep mean (SD) 9.5 (1.5) achterban mean (SD) 9.5 (1.1) 9.9 (0.3) 9.6 (0.9) 9.5 (1.5) 9.5 (1.1) 9.9 (0.3) 9.6 (0.9) werkgroep mean (SD) 4.9 (2.8) achterban mean (SD) 3.8 (2.6) 8.5 (2.1) 8.6 (1.9) 8.5 (2.1) 8.6 (1.9) Overwegingen werkgroep LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Basis prenatale zorg 22 Gezien de geringe hoeveelheid mensen in Nederland die niet gevaccineerd zijn voor rubella, is de werkgroep van mening dat enkel vaccinatie van risicogroepen afdoende is. Stellingen werkgroep mean (SD) 9.9 (0.3) achterban mean (SD) 1.9 (0.5) 9.9 (0.3) 9.9 (0.5) werkgroep mean (SD) 10.0 (0.0) achterban mean (SD) 9.9 (0.4) e 9.9 (0.3) 9.8 (0.5) e 8.4 (2.6) 8.4 (2.6) 10.0 (0.0) 9.9 (0.4) e 9.9 (0.3) 9.8 (0.5) e 8.4 (2.6) 8.4 (2.6) werkgroep mean (SD) 3.4 (2.6) achterban mean (SD) 5.7 (3.4) 54. Bepaling van de hemoglobinewaarde vindt elk trimester plaats. 5.0 (2.8) 3.9 (2.3) 55. Bepaling van de hemoglobinewaarde vindt gelijktijdig met het intake-lab e plaats en aan het einde van het 3 trimester. 6.0 (2.9) 5.3 (3.0) 56. Bepaling van de hemoglobinewaarde vindt alleen op indicatie of bij risicogroepen plaats. 2.2 (1.3) 3.2 (2.5) - - e 45. Bloedonderzoek in het 1 trimester behoort tot de basis prenatale zorg. Besluit e 46. Bloedonderzoek in het 1 trimester behoort tot de basis prenatale zorg. Stellingen e 47. Het bloedonderzoek in het 1 trimester bestaat onder andere uit bloedgroeptypering (bloedgroep, Rhesus, antistoffen). 48. Het bloedonderzoek in het 1 trimester bestaat onder andere uit bepaling van de hemoglobinewaarde. 49. Het bloedonderzoek in het 1 trimester bestaat onder andere uit bepaling van de gemiddelde grootte van de rode bloedcellen uitgedrukt in MCV waarde (mean corpuscular volume). Besluit e 50. Het bloedonderzoek in het 1 trimester bestaat onder andere uit bloedgroep-typering (bloedgroep, Rhesus, antistoffen). 51. Het bloedonderzoek in het 1 trimester bestaat onder andere uit bepaling van de hemoglobinewaarde. 52. Het bloedonderzoek in het 1 trimester bestaat onder andere uit bepaling van de gemiddelde grootte van de rode bloedcellen uitgedrukt in MCV waarde (mean corpuscular volume). Stellingen 53. Bepaling van de hemoglobinewaarde vindt uitsluitend gelijktijdig met het intake-lab plaats en daarna alleen op indicatie of bij risicogroepen. Besluit 57. Bepaling van de hemoglobinewaarde vindt plaats bij de intake, rond 30 weken en verder op indicatie. Overwegingen werkgroep Bepaling van de hemoglobinewaarde vindt standaard plaats bij de intake, rond 30 weken en verder op indicatie. Enkele zorgverleners bepalen de hemoglobinewaarde aan het einde van het 3e trimester om een uitgangswaarde te hebben voor het begin van de baring. Corrigeren van een anemie is dan echter vaak niet meer mogelijk. De besluiten weerspiegelen de minimaal vereiste zorg, wat betekent dat elke zorgverlener vrij is om aanvullende diagnostiek in te zetten, mits dit onderbouwd en gedocumenteerd wordt. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Basis prenatale zorg 23 Stellingen e 58. Screenen op een asymptomatische bacteriurie in het 1 trimester, behoort tot de basis prenatale zorg. Besluit e 59. Afgewezen. In het 1 trimester van de zwangerschap zal niet worden gescreend op een asymptomatische bacteriurie. werkgroep mean (SD) 2.5 (1.4) achterban mean (SD) 3.0 (2.2) - - Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat er te weinig bewijs bestaat om standaard te screenen op een asymptomatische bacteriurie. Stellingen 60. De cervixlengtemeting is onderdeel van het SEO. Besluit Afgewezen: De cervixlengte wordt niet standaard gemeten bij het SEO. werkgroep mean (SD) 4.4 (2.4) achterban mean (SD) 3.5 (2.8) - - Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat er te weinig bewijs bestaat om standaard de cervixlengte te meten bij laag risico zwangeren. 1.7 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Literatuur Bergink V., Validation of the Edinburgh Depression Scale during pregnancy, Journal of Psychosomatic Research, 2011. KNOV richtlijn, Standaard prenatale verloskundige begeleiding, 2008. KNOV standaard, Anemie in de verloskundige praktijk, aanbevelingen voor preventie, diagnostiek en behandeling, 2010. KNOV standaard, Prenatale verloskundige begeleiding, 2008. Meijer J.L., Predictive accuracy of Edinburgh Postnatal Depression Scale assessment during pregnancy for the risk of developing postpartum depressive symptoms: a prospective cohort study, BJOG 2014; 121:1604-1610. Murphy J.F., Relation of haemoglobin levels in first and second trimesters to outome of pregnancy, Lancet, 1986. NHG standaard zwangerschap en kraamperiode, 2012. NHG-Standaard Preconceptiezor, De Jong-Potjer LC, Beentjes M, Bogchelman M, Jaspar AHJ, Van Asselt KM. Huisarts Wet 2011:54 (6):310-2. NICE guideline, Urinary tract infection (lower)- women, july 2015. NVOG richtlijn, Prenatale zorg opsporing van de belangrijkste zwangerschapscomplicaties, 2014 (concept). NVOG richtlijn, Spontane vaginale baring, 2014. NVOG richtlijn, Urineweginfectie in de zwangerschap, 2011. RCOG, Antenatal care, Screening for infections, 2003. Scanlon K.S., High and low hemoglobin levels during pregnancy: differential risks for preterm birth and small for gestational age, Obstet Gynecol, 2000. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Basis prenatale zorg 24 Hoofdstuk 2 Obesitas Werkgro ep zwangerschap Bijeenkomst 11 december 2014 2 Obesitas 2.1 Definitie Uit literatuur blijkt dat obesitas een risicofactor is voor het optreden van complicaties gedurende de zwangerschap, peripartaal en postpartum. In veel artikelen die zwangerschap en zwangerschapscomplicaties beschrijven, wordt het preconceptionele gewicht of het gewicht tijdens de eerste prenatale controle gebruikt in combinatie met de lengte om de body-mass-index (BMI) te berekenen. Er wordt gesproken van ondergewicht bij een BMI <19 kg/m2, een normaal gewicht bij een BMI 19-24.9 kg/m2, overgewicht BMI 25-29.9 kg/m2 en van obesitas bij een BMI ≥ 30 kg/m2 (klasse I 30-34.9 kg/m2, klasse II 35-39.9 kg/m2, klasse III >40 kg/m2) (nvog). 2.2 Detectie Detectie van obesitas vindt plaats door het berekenen van de maternale BMI door middel van de formule: gewicht in kilogram / (lengte in meters)2. Tijdens de zwangerschap stijgt bij ongeveer 50% van de zwangeren de BMI met meer dan 5 kg/m2 (nvog). In de RCOG richtlijn wordt geadviseerd bij obese vrouwen het maternale gewicht opnieuw te bepalen gedurende het derde trimester van de zwangerschap, zodat zo nodig maatregelen getroffen kunnen worden voor de baring. Het ‘Institute of Medicine’ heeft een advies uitgebracht over de ideale gewichtstoename tijdens de zwangerschap (tabel 2.1). Bij vrouwen met obesitas die minder aankomen dan deze geadviseerde gewichtstoename bestaat er minder risico op het ontwikkelen van preeclampsie, een macrosoom kind en een baring door middel van een sectio caesarea, in vergelijking met vrouwen die wel deze ´ideale´ gewichtstoename behalen. Hier staat tegenover, een toename van het aantal kinderen met een laag geboortegewicht. Het is nog onduidelijk of beïnvloeding van de maternale gewichtstoename door middel van dieet- en bewegingsadviezen tot een vermindering van bovengenoemde zwangerschapscomplicaties leidt (nvog). Desondanks wordt gezien de verhoogde risico’s (zie §2.3), in de NICE richtlijn geadviseerd zwangere vrouwen met een BMI >30 kg/m2 bij de eerste prenatale controle, te verwijzen naar een diëtiste of een andere zorgverlener die gepersonaliseerd advies kan geven over gezonde voeding en fysieke inspanning (nice). In Nederland wordt de zorg door een diëtiste niet standaard vergoed, hiermee dient rekening gehouden te worden. Vrouwen worden geadviseerd te wachten met afvallen tot na de zwangerschap (nice). LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Obesitas 26 Ideale gewichtstoename tijdens de zwangerschap Categorie BMI vóór de zwangerschap Ideale gewichts-toename tijdens de zwangerschap Ondergewicht BMI < 18.5 kg/m Normaal gewicht Overgewicht BMI 18.5 - 24.9 kg/m Obesitas BMI ≥ 30 kg/m 12.5-18 kg Gemiddelde gewichtse e toename per week 2 /3 trimester (spreiding in kg) 0.5 kg (0.5-0.6) 2 11.5-16 kg 0.5 kg (0.4-0.5) 2 7-11.5 kg 0.3 kg (0.2-0.3) 2 BMI 25.0 – 29.9 kg/m 2 5-9 kg 0.2 kg (0.2-0.3) niet afvallen Tabel 2.1, Institute of medicine, Weight Gain During Pregnancy Reexamining the Guidelines, 2009. 2.3 Risico’s zwangerschap Bij zwangere vrouwen met overgewicht of obesitas wordt vaker maternale en neonatale morbiditeit en mortaliteit waargenomen. Zowel antenataal als postnataal zijn de risico’s verhoogd ten opzichte van vrouwen met een normaal gewicht. 2.3.1 Maternaal In een grote Ierse studie (n=30.298) is gekeken naar de maternale en neonatale risico’s voor vrouwen met overgewicht en obesitas, waarbij tevens een onderverdeling is gemaakt per subgroep obesitas (klasse I-III). Zoals in tabel 2.2 en 2.3 te zien is worden de risico’s op morbiditeit groter naarmate het maternale gewicht toeneemt. Maternale morbiditeit tijdens de zwangerschap uit zich voornamelijk in het optreden van hypertensieve aandoeningen en diabetes gravidarum. Ten opzichte van vrouwen met een normaal gewicht hebben vrouwen met een BMI 30.0-34.9 kg/m2 een drievoudig risico (OR 3.5; 99%-CI 2.9-4.2), vrouwen met een BMI 35.0-39.9 kg/m2 een vijfvoudig risico (OR 5.0; 99%-CI 4.0-6.4) en bij een BMI >40.0 kg/m2 een zevenvoudig risico (OR 6.6; 99%-CI 4.98.9) op het ontwikkelen van een hypertensieve aandoening (Scott, nvog). Voor diabetes gravidarum geldt dat vrouwen met obesitas klasse I (BMI 30.0-34.9 kg/m2) een bijna viermaal (OR 3.7; 99%-CI 2.8-5.0) verhoogd risico hebben, bij klasse II (BMI 35.0-39.9 kg/m2) is dit risico zelfs zes keer zo hoog (OR 6.0; 99%-CI 4.2-8.5) en bij klasse III (BMI >40.0 kg/m2) ruim acht keer verhoogd (OR 8.5; 99%-CI 5.7-12.9) (scott). Ook de kans op macrosomie is bij obese en mobide zwangeren ongeveer twee keer verhoogd (OR 1.7 en OR 1.9) t.o.v. vrouwen met een normaal gewicht. Tevens is de kans op een sectio caesarea verhoogd. Bij vrouwen met een normaal gewicht wordt in 21% van de gevallen een sectio caesarea verricht, voor vrouwen met morbide obesitas ligt dit percentage rond 47% (acog). 2.3.2 Neonataal Het preconceptionele gewicht en de maternale gewichtstoename tijdens de zwangerschap zijn beiden van invloed op de intra-uteriene groei. Naarmate het preconceptionele gewicht toeneemt, neemt ook de kans op een macrosoom kind toe. Macrosomie komt vaker voor onder vrouwen met obesitas, ook na correctie voor diabetes. Bij zwangeren met een BMI >30 kg/m2 is de kans op macrosomie verdubbeld (OR 1.9; 99%-CI 1.6-2.2) in vergelijking met vrouwen met een normaal gewicht (Scott, nvog). Daarnaast worden kinderen van vrouwen met een BMI >30 kg/m2 vaker opgenomen op de NICU en zijn er aanwijzingen dat obesitas gepaard gaat met een toegenomen LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Obesitas 27 risico op aangeboren afwijkingen, waaronder neurale buisdefecten en hartafwijkingen. In de studie van Scott werd een aanzienlijke toename gezien van het aantal neurale buisdefecten, maar alleen in de groep zwangeren met een BMI 35.0-39.9 kg/m2 (OR 7.5, 99%-CI 1.2-46.5, p0.004). In de NVOG richtlijn wordt gesproken van een verhoogd risico op neurale buisdefecten van 20% (OR 1.2; 95%-CI 1.1-1.3) per 10 kg toename van het maternale preconceptionele gewicht. In een overzichtsartikel van Correa wordt aan meerdere artikelen gerefereerd, waar in verschillende mate associaties worden gevonden tussen obesitas en congenitale afwijkingen. Hierbij wordt echter de kanttekening gemaakt dat, kijkend naar de criteria voor causaliteit, er een vrij hoge onzekerheid bestaat in de meeste artikelen. Als verklaring hiervoor wordt aangedragen dat een deel mogelijk gefundeerd is op kansen en dat er sprake kan zijn van een publicatiebias, waardoor artikelen met positieve effecten eerder gepubliceerd worden. Daarnaast is het mogelijk dat enkele associaties tussen het bestaan van preconceptionele obesitas en congenitale afwijkingen, afhankelijk zijn van de sensitiviteit van prenatale diagnostiek en de daaraan gekoppelde vaststelling van congenitale afwijkingen prenataal. Niet elke studie heeft bij de gevonden associaties gecorrigeerd voor foliumzuur inname en diabetes, twee belangrijke risicofactoren voor aangeboren afwijkingen. Naast congenitale afwijkingen, wordt bij obese vrouwen eveneens vaker een intra-uteriene vruchtdood (IUVD) vastgesteld. Het risico op een IUVD stijgt lineair met de toename van de preconceptionele BMI (BMI >30 kg/m2: OR 1.47, 95 %CI 1.08-1.94, BMI >40 kg/m2: OR 2.07, 95%-CI 1.59-2.74) (nvog). LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Obesitas 28 Tabel 2.2 Scott, maternale uitkomsten per BMI categorie. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Obesitas 29 Tabel 2.3, Scott, neonatale uitkomsten per maternale BMI categorie. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Obesitas 30 2.4 Risico’s baring Rondom de baring treden vaker complicaties op indien sprake is van overgewicht of obesitas van de zwangere: de baring wordt vaker ingeleid, de zwangerschap wordt vaker beëindigd door middel van een (spoed) sectio caesarea en er treedt frequenter een fluxus postpartum op. In verband met het vaker voorkomen van bovengenoemde zwangerschapscomplicaties, vindt inleiding van de baring ongeveer tweemaal zo vaak plaats en verloopt de baring doorgaans trager bij vrouwen met obesitas in vergelijking met vrouwen met een normaal gewicht. Het aantal kunstverlossingen is niet verhoogd, het aantal sectio caesarea daarentegen wel (OR 1.29 per 3 kg/m2 toename van het preconceptionele BMI, 95%-BI 1.26-1.32) (nvog). Perioperatief wordt vaker (34.9%) een fluxus (≥1000 ml) waargenomen bij vrouwen met een BMI >40 kg/m2 die een sectio caesarea ondergaan in vergelijking met vrouwen met een normaal gewicht (9.3%) (nvog). Bij obesitas dient nagedacht te worden over de plaats van de baring. In de thuissituatie moet rekening gehouden worden met spoedeisende situaties en de mogelijkheden van de ambulancezorg. In een ziekenhuissetting is het vaak nodig aanpassingen door te voeren (formaat bed, rolstoel, operatietafel en –kleding et cetera). Voor optimale anesthesiologische zorg, wordt een consult tijdens de zwangerschap geadviseerd op het moment dat sprake is van een zwangere met morbide obesitas (BMI >40 kg/m2) (nvog, rcog). Stellingen werkgroep mean (SD) 4.8 (2.6) achterban mean (SD) 5.1 (3.0) 1. Een plaatsbepaling voor de baring wordt afgesproken bij vrouwen met een 2 BMI vanaf 30 kg/m . 2. Een plaatsbepaling voor de baring wordt afgesproken bij vrouwen met een 2 BMI vanaf 35 kg/m . 8.0 (2.4) 7.9 (2.4) 3. Een plaatsbepaling voor de baring wordt afgesproken bij vrouwen met een 2 BMI vanaf 40 kg/m . 8.7 (2.8) 9.4 (1.2) 8.0 (2.4) 7.9 (2.4) Besluit 4. Een plaatsbepaling voor de baring wordt afgesproken bij vrouwen met een 2 BMI vanaf 35 kg/m . Overwegingen werkgroep Gezien het verhoogde risico op complicaties, is een plaats bepaling afgesproken voor vrouwen met een BMI 2 boven de 35 kg/m bij aanvang van de zwangerschap. Onder plaats bepaling wordt verstaan, een baring op de 2 open verloskamers met de eigen verloskundige. Indien de BMI grens van 35 kg/m wordt overschreden tijdens de zwangerschap kan een plaatsbepaling voor de baring overwogen worden. Hierover is geen consensus bereikt binnen de werkgroep. Stellingen werkgroep mean (SD) 8.6 (2.0) achterban mean (SD) 8.4 (2.7) 2 8.8 (1.8) 8.1 (2.8) 2 4.7 (3.7) 5.0 (3.5) 2 5. Bij vrouwen met een BMI tot 30 kg/m is de verloskundige hoofdbehandelaar. 6. Bij vrouwen met een BMI tot 35 kg/m is de verloskundige hoofdbehandelaar. 7. Bij vrouwen met een BMI tot 40 kg/m is de verloskundige hoofd- LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Obesitas 31 behandelaar. 8. De gynaecoloog is hoofdbehandelaar bij zwangere vrouwen met een BMI 2 vanaf ≥35 kg/m . 4.1 (3.3) 3.9 (2.7) 9. De gynaecoloog is pas hoofdbehandelaar bij zwangere vrouwen met een 2 BMI vanaf ≥40 kg/m . 8.1 (2.7) 7.7 (2.4) 8.1 (2.7) 7.7 (2.4) Besluit 10. De gynaecoloog is pas hoofdbehandelaar bij zwangeren vrouwen met een 2 BMI vanaf ≥40 kg/m . Overwegingen werkgroep De stellingen zijn op twee manieren in twee verschillende vragenlijsten aan de orde gekomen. Stelling 5-7 zijn verkeerd geïnterpreteerd, zo bleek bij bespreking in de werkgroep. De werkgroep is van mening dat de zorg 2 tijdens de zwangerschap bij vrouwen met een BMI tot 40 kg/m door de verloskundige verleend kan worden en 2 2 boven de 40 kg/m door de gynaecoloog. Ook indien de grens van 40 kg/m overschreden wordt tijdens de zwangerschap. Daarbij dient de zorgverlener alert te zijn op de aanwezigheid van overige comorbiditeit. Stelling 11. Tijdens de zwangerschap wordt een consult bij de anesthesist geadviseerd 2 aan vrouwen met een BMI vanaf 35 kg/m . 12. Tijdens de zwangerschap wordt een consult bij de anesthesist geadviseerd 2 aan vrouwen met een BMI vanaf 40 kg/m . Besluit 13. Tijdens de zwangerschap wordt een consult bij de anesthesist geadviseerd 2 aan vrouwen met een BMI vanaf 40 kg/m . werkgroep mean (SD) 4.6 (2.5) achterban mean (SD) 5.3 (2.9) 8.2 (1.9) 8.8 (1.8) 8.2 (1.9) 8.8 (1.8) Overwegingen werkgroep Aan de anesthesisten in de zes ziekenhuizen in Limburg is gevraagd vanaf welke BMI waarde zij een zwangere voor een consult wensen te zien, wanneer dit consult plaats dient te vinden en wat er gedaan dient te worden 2 tijdens dit consult. Hoewel de reacties zeer wisselend waren, kwam een BMI >40 kg/m als grens naar voren waarbij een consult anesthesie afgesproken dient te worden. Stelling werkgroep mean (SD) 5.8 (2.7) achterban mean (SD) 6.2 (2.7) 15. Tijdens de zwangerschap wordt begeleiding van een diëtiste aangeboden 2 aan vrouwen met een BMI vanaf 35 kg/m . 7.6 (2.2) 7.9 (2.0) 16. Tijdens de zwangerschap wordt begeleiding van een diëtiste aangeboden 2 aan vrouwen met een BMI vanaf 40 kg/m . 8.4 (2.0) 8.9 (1.5) 17. Tijdens de zwangerschap wordt begeleiding van een diëtiste aangeboden 2 aan vrouwen met een BMI <18 kg/m . 7.3 (3.0) 7.9 (2.2) 8.4 (2.0) 8.9 (1.5) 7.3 (3.0) 7.9 (2.2) 14. Tijdens de zwangerschap wordt begeleiding van een diëtiste aangeboden 2 aan vrouwen met een BMI vanaf 30 kg/m . Besluit 18. Tijdens de zwangerschap wordt begeleiding van een diëtiste aangeboden 2 aan vrouwen met een BMI vanaf 40 kg/m . 19. Tijdens de zwangerschap wordt begeleiding van een diëtiste aangeboden 2 aan vrouwen met een BMI <18 kg/m . LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Obesitas 32 Overwegingen werkgroep Gezien het feit dat de zwangere een consult bij een diëtiste zelf moet betalen, wordt dit niet verplicht gesteld, 2 2 maar wordt wel geadviseerd laagdrempelig een consult te overwegen bij een BMI >40 kg/m en <18 kg/m . Stelling 20. De ideale gewichtstoename tijdens de zwangerschap is afhankelijk van de BMI voor de zwangerschap. Besluit 21. De ideale gewichtstoename tijdens de zwangerschap is afhankelijk van de BMI voor de zwangerschap. Stelling 22. Indien de zwangere de ideale gewichtstoename (tabel 1) overschrijdt vóór het bereiken van de a terme periode (<37 wk), bij ten minste 2 controles met een interval van 2 weken, wordt begeleiding door een diëtiste geadviseerd. Besluit 23. Indien de zwangere de ideale gewichtstoename (tabel 1) overschrijdt vóór het bereiken van de a terme periode (<37 wk), bij ten minste 2 controles met een interval van 2 weken, wordt begeleiding door een diëtiste overwogen. werkgroep mean (SD) 8.2 (1.7) achterban mean (SD) 8.7 (1.4) 8.2 (1.7) 8.7 (1.4) werkgroep mean (SD) 5.7 (2.8) achterban mean (SD) 6.6 (2.5) - - Overwegingen werkgroep Gezien een consult bij een diëtiste onder het eigen risico valt, is besloten bij het nemen van dit besluit consultatie van een diëtiste op te nemen als overweging. Stelling werkgroep mean (SD) 3.4 (1.9) achterban mean (SD) 3.8 (2.1) 25. Er wordt een geavanceerde echo (GUO) gemaakt bij vrouwen met een BMI 2 vanaf 35 kg/m . 5.0 (2.7) 5.0 (2.8) 26. Er wordt een geavanceerde echo (GUO) gemaakt bij vrouwen met een BMI 2 vanaf 40 kg/m . 7.1 (3.2) 7.1 (3.0) 7.1 (3.2) 7.1 (3.0) 24. Er wordt een geavanceerde echo (GUO) gemaakt bij vrouwen met een BMI 2 vanaf 30 kg/m . Besluit 27. Er wordt een geavanceerde echo (GUO) gemaakt bij vrouwen met een BMI 2 vanaf 40 kg/m . ïƒ Besluit later herzien, zie overwegingen. Overwegingen werkgroep In verband met het verhoogde risico op congenitale afwijkingen (o.a. spina bifida, hartafwijkingen) bij vrouwen 2 met een hoger BMI, wordt een GUO zinvol gevonden bij vrouwen met een BMI vanaf 40 kg/m . Echter, vanuit het werkveld kwam de terechte opmerking dat de verzekering geen GUO vergoed uitsluitend op basis van een hoog BMI. Wanneer er wegens een hoge BMI sprake is van slechte beeldvorming tijdens het SEO, dan is dit wel een GUO-2 indicatie. Zodoende is het besluit herzien en vervalt de afspraak dat standaard een GUO verricht wordt 2 met een BMI >40 kg/m als indicatie. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Obesitas 33 2.5 Risico’s kraambed Tijdens het kraambed ontwikkelen vrouwen met obesitas drie keer zo vaak endometritis als vrouwen met een normaal BMI. Na correctie voor het sectiopercentage bedraagt de OR 1.5 (95%-BI 1.1-2.1) (nvog). Obesitas is tevens een risicofactor voor het ontwikkelen van trombo-embolische processen, hoewel deze risico’s zeer gering zijn (0.05% versus 0.12% bij obese patiënten) (nvog). 2.6 Preventie Vrouwen met een BMI >40 kg/m2 komen in aanmerking voor een preconceptioneel consult. Tijdens dit consult worden zij gewezen op het verhoogde risico op zwangerschapscomplicaties, worden leefstijladviezen besproken en wordt geadviseerd gewicht te verliezen alvorens zwanger te worden (nvog). Literatuur 2.7 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ACOG committee opinion, Obesity in pregnancy, 2013. Correa A., Prepregnancy obesity and the risk of birth defects: an update, Nutrition Reviews, 2013. Institute of medicine, Weight Gain During Pregnancy Reexamining the Guidelines, 2009. NICE weight management before, during and after pregnancy, 2010. NVOG richtlijn, Zwangerschap bij obesitas, versie 1.0, 2009. RCOG guideline, Management of women with obesity in pregnancy, 2010. Scott-Pillai R., The impact of body mass index on maternal and neonatal outcomes: a retrospective study in a UK obstetric population, 2004-2011. BJOG 2013;120:932-939. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Obesitas 34 Hoofdstuk 3 Hyperemesis gravidarum Werkgro ep zwangerschap Bijeenkomst 19 december 2014 3 Hyperemesis gravidarum 3.1 Probleemstelling Hyperemesis gravidarum (HG), wordt doorgaans gedefinieerd als persisterende en overmatige misselijkheid en braken tijdens de zwangerschap en kan gepaard gaan met ketonurie, een afwijkende vocht- en elektrolythuishouding en gewichtsverlies (>5% t.o.v. het gewicht vóór de zwangerschap). HG komt voor bij 0.3-2% van alle zwangeren en is een diagnose per exclusionem (Wassen). Over de oorzaak van HG bestaat veel onduidelijkheid, maar bekend is dat de oorzaak multifactorieel van aard is en zowel somatische als psychogene componenten bevat. In tabel 3.1 staan mogelijke oorzaken van braken tijdens de zwangerschap weergegeven. In dit document zal de etiologie niet verder worden toegelicht. Tabel 3.1, Oorzaken hyperemesis gravidarum. 3.2 Diagnose Hyperemesis gravidarum is een diagnose per exclusionem. In de praktijk is de aanwezigheid van ketonurie vaak een voorwaarde voor het stellen van de diagnose. Een recent review van Niemeijer heeft gekeken naar diagnostische markers voor hyperemesis gravidarum. Van de geïncludeerde artikelen die de diagnostische nauwkeurigheid van ketonurie onderzochten, werd in slechts één studie een associatie tussen HG en ketonurie gevonden. Zodoende wordt aanbevolen ketonurie niet als criterium te gebruiken voor het stellen van de diagnose HG. De aanwezigheid van de helicobacter pylori bacterie in het maagslijmvlies, wordt wel geassocieerd met de aanwezigheid van HG. Vrouwen met HG die behandeld werden voor de helicobacter pylori bacterie, merkten een significante vermindering van hun misselijkheid en braken op. De betreffende onderzoeksgroep was echter zeer gering (n=8) en de meeste andere studies die deze relatie lieten zien, zijn uitgevoerd in niet westerse LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hyperemesis gravidarum 36 landen. Het testen en behandelen van de helicobacter pylori bacterie kan zodoende nog niet worden aanbevolen, maar bied wel mogelijkheden voor verder onderzoek (Niemeijer). 3.3 Complicaties HG is de derde meest voorkomende oorzaak van ziekenhuisopnames tijdens de zwangerschap en kan zonder adequate behandeling tot ernstige complicaties leiden. Maternale complicaties kunnen bestaan uit dehydratie, een verstoring van de elektrolythuishouding en de metabole huishouding. Ernstigere complicaties die kunnen voorkomen zijn een Wernicke’s encefalopathie door een vitamine B1 deficiëntie, perifere neuropathie door een vitamine B6- en B12 deficiëntie, oesophagusruptuur, miltrupturen, Mallory-Weiss-laesies, een pneumothorax ten gevolge van excessief braken en acute tubulaire necrose (acog, Wassen). Zwangerschapscomplicaties die bij vrouwen met HG juist minder vaak voorkomen in vergelijking met ‘gezonde’ zwangeren zijn: het optreden van een miskraam, vroeggeboorte, preeclampsie en antepartum bloedingen. Het minder vaak voorkomen van miskramen heeft mogelijk te maken met een betere placenta synthese dan bij vrouwen zonder hyperemesis gravidarum en niet zozeer met het braken zelf. Het feit dat vrouwen met HG minder preeclampsie ontwikkelen en het risico op een foetale groeibeperking afneemt, heeft waarschijnlijk te maken met een verminderde inname van toxinen met teratogene effecten en de hypoglycemische status van zwangeren met hyperemesis gravidarum door het overmatig braken. Door hypoglycemie worden de placenta en foetomaternale transfusie het meest optimaal aangelegd (Wassen). De foetale effecten hangen af van de ernst van het maternale braken. In de meeste onderzoeken is gekeken naar het vóórkomen van een laag geboortegewicht. De resultaten zijn wisselend en er worden zowel lagere als hogere incidenties gerapporteerd van een laag geboortegewicht bij vrouwen met HG (acog). Er is weinig bekend over de lange termijn gevolgen van kinderen geboren na een zwangerschap waarin hyperemesis gravidarum optrad. 3.4 Beleid Behandeling is gericht op herstel van de elektrolyt- en volumehuishouding door middel van het geven van intraveneus NaCl, eventueel in combinatie met kalium- en vitamine B suppletie. Daarnaast wordt een vochtbalans bijgehouden en bloed afgenomen om de elektrolythuishouding te controleren. De zwangere wordt geadviseerd niets per os te nemen, totdat het braken verminderd is (Wassen, mumc). In de Mother trial die op dit moment loopt, wordt onderzocht welke behandeling de voorkeur geniet, vulling door middel van intraveneus NaCl of sondevoeding. Het raadplegen van een diëtiste kan zinvol zijn en ter evaluatie van het gewichtsverlies dient de zwangere frequent gewogen te worden. Gember kan worden gebruikt om de misselijkheid en het braken te verminderen. Indien de klachten ernstiger zijn, wordt een anti-emeticum uit de antihistaminica groep geadviseerd, emesafene wordt in de praktijk vaak voorgeschreven (12.5 mg meclozine+ 25 mg pyridoxine (vitamine B6), 3dd 1 zetpil) (mumc). In de NHG standaard worden als anti-emeticum meclozine (max. 2dd 12,5mg) of metoclopramide (primperan, max.3dd 10mg) geadviseerd. De werkzaamheid van pyridoxine wordt in deze standaard niet bewezen geacht. Indien het vele braken heeft geleid tot refluxoesophagitis bestaat er een indicatie voor het voorschrijven van omeprazol (nvog). LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hyperemesis gravidarum 37 Stellingen Besluiten 1. Gember (4dd 250 mg) is de niet-medicamenteuze behandeloptie van voorkeur bij hyperemesis gravidarum. werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 7.0 (2.3) 7.0 (2.7) 2. Emesafene (12.5 mg meclozine+ 25 mg pyridoxine, 3dd 1 zetpil) of primperan (3dd 10 mg zetpil) zijn de anti-emetica van voorkeur bij hyperemesis gravidarum. 8.1 (1.8) 8.2 (1.6) 3. Opgenomen zwangeren met hyperemesis gravidarum worden ten minste 2x per week gewogen. 6.3 (3.3) 6.9 (2.6) 4. Opgenomen zwangeren met hyperemesis gravidarum en een elektrolytstoornis krijgen dagelijks lab controle. 7.3 (2.2) 7.6 (1.9) 5. Indien tijdens opname i.v.m. hyperemesis gravidarum geen verbetering optreedt binnen 48 uur, wordt laagdrempelig met sondevoeding gestart. 7.3 (2.7) 5.7 (3.1) Overwegingen werkgroep Na 48 uur zal laagdrempelig met sondevoeding gestart worden. Afhankelijk van de resultaten van de MOTHER-trial zal dit besluit opnieuw geëvalueerd worden. Stellingen Afgewezen 6. Hyperemesis gravidarum is een opname-indicatie. werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 5.3 (3.1) 6.3 (2.3) Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat niet alle vrouwen met overmatig braken opgenomen moeten worden. Alleen indien het braken zo hevig is dat geen normale intake meer mogelijk is en substantieel gewichtsverlies aanwezig is (doorgaans 5-10% t.o.v. het gewicht voor de zwangerschap). 7. Opgenomen zwangeren met hyperemesis gravidarum krijgen ten minste één consult bij een diëtiste. 6.8 (3.0) 7.2 (2.6) Overwegingen werkgroep De meeste zorgverleners gaven aan zelf voedingsadviezen te geven aan vrouwen met hyperemesis gravidarum. Standaard een consult door een diëtiste wordt alleen zinvol geacht indien sondevoeding wordt overwogen. 8. Opgenomen zwangeren met hyperemesis gravidarum krijgen gedurende de rest van de zwangerschap vitamine D suppletie (10 microgram /dag, per os). 6.4 (2.2) 7.7 (2.1) Overwegingen werkgroep Deze stelling is afgewezen aangezien alle zwangeren standaard vitamine D suppletie dienen te krijgen. Zodoende hoeft dit advies niet toegevoegd te worden bij zwangeren met hyperemesis gravidarum. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hyperemesis gravidarum 38 3.5 Literatuur 1. ACOG practice bulletin, Nausea and vomiting of pregnancy, 2004. 2. NHG-Standaard, Zwangerschap en kraamperiode, 2012. 3. Niemeijer M.N., Diagnostic markers for hyperemesis gravidarum: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol, 2014. 4. MUMC protocol hyperemesis gravidarum, detectie en behandeling, 2014. 5. Wassen M., Hyperemesis gravidarum, Nederlands tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, 2007. 6. http://www.studies-obsgyn.nl/Mother LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hyperemesis gravidarum 39 Hoofdstuk 4 Meerlingzwangerschap Werkgro ep baring en kraambed Bijeenkomst 19 december 2014 4 Meerlingzwangerschap 4.1 Probleemstelling Dit hoofdstuk zal beperkt worden tot de tweelingzwangerschap. De kans op een spontane tweelingzwangerschap is 1%. Hiervan is 30% monozygoot en 70% dizygoot (nvog). Gezien het verhoogde risico op maternale complicaties en neonatale morbiditeit en mortaliteit, vinden prenatale controles bij een tweelingzwangerschap plaats bij de gynaecoloog. Het risico op complicaties is afhankelijk van de chorioniciteit (figuur 4.1) en het meerlingaantal. De meest voorkomende maternale complicaties die worden benoemd zijn een verhoogde kans op hyperemesis, anemie, diabetes gravidarum, zwangerschapshypertensie en preeclampsie, tromboembolische processen, een bloeding ten gevolge van een abruptio placentae, placenta praevia, fluxus postpartum en complicaties in verband met een verhoogde kans op een sectio caesarea. Foetale en neonatale complicaties worden voornamelijk toegeschreven aan een verhoogd risico op vroeggeboorte en groeibeperking. Bij monochoriale tweelingzwangerschappen komen daar nog additionele risico’s bij ten gevolge van placentaire vaatverbindingen. Bij monoamniotische tweelingzwangerschappen met name risico’s ten gevolge van congenitale afwijkingen en navelstrengverstrengeling. Diagnostiek dient te bestaan uit een vroege bepaling (7-14 weken) van het meerlingaantal, chorioniciteit en amnioniciteit. Geadviseerd wordt een combinatietest te verrichten in het eerste trimester. Daarnaast wordt een SEO geadviseerd bij dichoriale tweelingen en een GUO bij monochoriale tweelingzwangerschappen. Figuur 4.1, Heineman, Obstetrie & Gynaecologie, tweelingzwangerschap. A dichoriaal diamniotisch, B monochoriaal diamniotisch, C monochoriaal monoamniotisch 4.2 Dichoriale zwangerschap Bij dichoriale tweelingzwangerschappen is vroeggeboorte het meest voorkomende probleem tijdens de zwangerschap. De mediane zwangerschapsduur ligt rond 36 weken zwangerschap voor nullipara en rond 37 weken zwangerschap voor multipara (nvog). Profylactische toediening van progesteron, cervixcerclage en/of weeënremming zijn niet effectief gebleken ter preventie van vroeggeboorte. Uit de ProTWIN trial is gebleken dat ook het preventief plaatsen van een pessarium bij LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Meerlingzwangerschap 41 tweelingzwangerschappen niet leidt tot een verbetering van de perinatale uitkomst. Echter, indien sprake is van een cervixlengte <38 mm bij een tweelingzwangerschap en een zwangerschapsduur van 16-22 weken, blijkt dat een pessarium wel leidt tot een betere perinatale uitkomst en een verlaging van het aantal vroeggeboorten (RR 0.49 95%-BI 0.32-0.77) vergeleken met vrouwen zonder pessarium (Liem). Het risico op een discordante groei is verhoogd bij tweelingzwangerschappen, daarom wordt de groei intensiever vervolgd door middel van seriële echo’s biometrie elke 4 weken, vanaf een zwangerschapsduur van 20 weken. Op het moment dat sprake is van discordante groei >20% dient een echo biometrie elke 2 weken herhaald te worden. Een discordante groei van meer dan 20% is tevens een reden om de baring bij 37-38 weken in te leiden. Bij een ongecompliceerde tweelingzwangerschap wordt door de NVOG geadviseerd om de zwangere voor 40 weken zwangerschap te laten bevallen. Dit advies is gebaseerd op een Amerikaanse studie waar bij 60.443 tweelingzwangerschappen gekeken is naar de neonatale morbiditeit en mortaliteit. Hieruit kwam naar voren dat na 40 weken zwangerschap de kans op neonatale morbiditeit (o.a. lagere Apgar score) en mortaliteit toenam. Uit een recentere (2012) Australische studie blijkt dat inleiden van de baring bij 37 weken een gunstigere neonatale uitkomst geeft. Deze gunstigere uitkomst kwam vooral door het feit dat een geboortegewicht onder het 3e percentiel significant minder vaak gezien werd (RR 0.30, 95%-BI 0.13-0.67, p0.004). In de NICE richtlijn wordt ook geadviseerd vanaf 37+0 weken zwangerschap te streven naar baring en de zwangere te informeren dat dit niet leidt tot meer morbiditeit, maar dat het continueren van de zwangerschap na 38+0 weken wel leidt tot een verhoogd risico op foetale mortaliteit. 4.3 Monochoriale zwangerschap Bij monochoriale zwangerschappen zijn de grootste risicofactoren voor een ongunstige uitkomst het tweeling transfusie syndroom (TTS), vroeggeboorte, een zwangerschap voortgekomen uit geassisteerde voortplanting en selectieve groeibeperking. Ter opsporing van TTS en/of foetale groeibeperking wordt geadviseerd vanaf 14 weken elke twee weken echo-onderzoek te verrichten. Naast lokalisatie van het tussenschot, meting van de hoeveelheid vruchtwater van beide vruchtzakken en vaststelling van maag- en blaasvulling, dient de groei gemeten te worden van beide kinderen en dopplermetingen van de arteria umbilicalis en arteria cerebri media. Een vereiste voor de diagnose TTS is een combinatie van een polyhydramnion met een oligohydramnion. Ter beoordeling van de ernst van de TTS, wordt gebruik gemaakt van onderstaand classificatie systeem volgens Quintero (tabel 4.1). Een vastgestelde TTS is reden voor verwijzing naar een expertise centrum (Leuven/Leiden) waar lasercoagulatie plaats kan vinden (<26+0 weken). LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Meerlingzwangerschap 42 Tabel 4.1, Quintero classification system, RCOG Management monochorionic twin pregnancy, 2008. Overige complicaties die voorkomen bij monochoriale tweelingzwangerschappen zijn een selectieve intra-uteriene groeibeperking, twin reversed arterial perfusion (TRAP)-sequentie en het twin anemia polycythemia syndrome (TAPS). Gezien het hoge risico op foetale morbiditeit en mortaliteit is verwijzing naar een perinatologisch expertisecentrum bij deze aandoeningen aangewezen. Gezien het specialistische karakter van deze aandoeningen, zal hier in dit document niet verder op ingegaan worden. Het risico op intra-uteriene sterfte is bij een monochoriale zwangerschap gedurende de hele zwangerschap verhoogd met een gerapporteerde sterfte vanaf 37+0 weken van ongeveer 0.7%. Gezien dit verhoogde mortaliteitsrisico wordt geadviseerd te streven naar baring rond 36-37 weken zwangerschap bij een ongecompliceerde monochoriale zwangerschap, eventueel na bepaling van de longrijpheid en toediening van corticosteroïden (nvog, nice). Indien esprake is van TTS of groeibeperking dient de zwangerschap eerder beëindigd te worden. 4.4 Mono-amniotische zwangerschap Van alle tweelingzwangerschappen is ongeveer 1% mono-amniotisch. Een Nederlandse cohortstudie uit 2009 liet zien dat de perinatale mortaliteit bij mono-amniotische tweelingen 17% was na exclusie van foetussen met lethale congenitale afwijkingen. Er is vrijwel altijd sprake van arterio-arteriële anastomoses en de meest voorkomende afwijkingen zijn acardiacus (TRAP), anencefalie en congenitale hartafwijkingen. Daarom dient altijd een GUO verricht te worden. Wat betreft de foetale bewaking wordt geadviseerd minimaal wekelijks doppleronderzoek van de a.umbilicalis en de maximale stroomsnelheid (Vmax) van de a.cerebri media te meten. Gezien de navelstrengproblematiek en het bijbehorende grote risico op complicaties voor het tweede kind na geboorte van het eerste, heeft bevallen door middel van een sectio caesarea bij een termijn van 3234 weken de voorkeur na foetale longrijping. Onderstaande stellingen zijn gebaseerd op de NVOG richtlijn ‘Meerlingzwangerschap’ (2011). Stelling Besluiten 1. meerling zwangerschap is een reden voor prenatale controles bij de gynaecoloog. werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 8.9 (1.8) 9.6 (1.2) Overwegingen werkgroep Gedeelde zorg wat door enkele zorgverleners bij het commentaar op de vragenlijst werd geopperd, waarbij de zwangere zowel de verloskundige als de gynaecoloog ziet, is gezien het hoge risico van een meerling zwangerschap niet aan de orde. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Meerlingzwangerschap 43 2. Een meerlingzwangerschap is een reden voor vroege (bij voorkeur <10 weken) verwijzing naar de gynaecoloog. Ter bepaling van de chorioniciteit en voorlichting over prenatale screening/diagnostiek. 9.3 (1.1) 9.2 (1.5) 3. Bij een meerlingzwangerschap dient de chorioniciteit in het ziekenhuis bepaald te worden. 8.8 (2.4) 8.6 (2.3) 4. Een meerlingzwangerschap is een reden voor een cervixlengtemeting gelijktijdig met het structureel/geavanceerd echoscopisch onderzoek (SEO bij dichoriaal/GUO bij monochoriaal). 8.1 (2.6) 9.1 (1.3) 5. Het gebruik van een (Arabin) pessarium dient met de zwangere besproken te worden, indien sprake is van een meerlingzwangerschap en een cervixlengte <38 mm bij 16-22 weken. Hierbij dient uitgelegd te worden dat de precieze afkapwaarde voor het gebruik van een pessarium nog onbekend is. 6.7 (3.8) 8.4 (2.0) 6. Bij dichoriale tweelingen dient ten minste elke 4 weken een echo gemaakt te worden vanaf een termijn van 14-16 weken. 8.8 (2.9) 8.9 (1.7) 7. Bij monochoriale tweelingen dient ten minste elke 2-3 weken een echo gemaakt te worden vanaf een termijn van 14-16 weken, inclusief lokalisatie van het tussenschot, biometrie, vruchtwater en dopplermetingen (a.umbilicalis, Vmax a.cerebri media), maag- en blaasvulling. 8.3 (2.6) 8.9 (2.0) 8. Afwijkende dopplermetingen en/of geen mogelijkheid tot het adequaat meten van de dopplers bij een monochoriale meerlingzwangerschap, vereisen verwijzing naar een perinatologisch centrum. 8.0 (2.8) 9.2 (1.0) werkgroep mean (SD) 6.3 (3.4) achterban mean (SD) 6.6 (3.1) - - Stelling 9. Bij elke prenatale controle van een monochoriale tweeling dient het Quintero stadium genoteerd te worden. Besluit 10. Bij een verdenking op TTTS vanaf Quintero stadium 1, vindt overleg met een perinatologisch centrum plaats. Overwegingen werkgroep Indien een verdenking op TTTS bestaat (vanaf Quintero stadium 1), wordt overleg gepleegd met een perinatologisch centrum. Na overleg kan besloten worden de zwangere meteen naar de expertisecentra in Leuven/Leiden te verwijzen. 11. Een patiënte die zwanger is van een monochoriale tweeling, dient geïnstrueerd te worden om bij plotselinge toename van de buikomvang zo spoedig mogelijk (<24u) contact op te nemen met haar hoofdbehandelaar. 8.7 (2.0) 9.5 (0.9) 12. Laserablatie is de behandeloptie van eerste keus bij een ernstige TTTS vóór 26 weken zwangerschap. TTTS = twin-twin transfusion syndrome 9.7 (0.6) 8.7 (2.0) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Meerlingzwangerschap 44 13. Bij een dichoriale tweelingzwangerschap wordt de baring ingeleid bij +0 +0 38 -40 weken. Stelling 14. Bij een monochoriale diamniotische tweelingzwangerschap wordt de +0 baring ingeleid bij 37 weken. Besluit 15. Bij een monochoriale diamniotische tweelingzwangerschap wordt de +0 baring ingeleid bij 36 weken. 16. Bij een monoamniotische tweelingzwangerschap wordt een sectio +0 +0 caesarea verricht na voorbereiding met corticosteroiden bij 32 -34 weken. e 17. Indien het 1 kind van een tweelingzwangerschap in hoofdligging ligt, kan een vaginale baring worden nagestreefd (tenzij mono-amniotisch). 4.5 7.1 (2.7) 8.3 (1.6) werkgroep mean (SD) 8.5 (2.8) achterban mean (SD) 8.6 (1.7) - - 8.5 (2.8) 9.6 (0.7) 8.7 (2.6) 9.2 (1.1) Literatuur 1. 2. 3. 4. Dodd J.M., Elective birth at 37 weeks of gestation versus standard care for women with an uncomplicated twin pregnancy at term: the Twins Timing of Birth Randomised Trial, BJOG 2012. Liem S., Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women wih a multiple pregnancy (ProTWIN): a multicenter, open-label randomized controlled trial, The Lancet, 2013. NICE guideline, Multiple pregnancy, 2011. NVOG Richtlijn Meerlingzwangerschap, versie 3.0, 2011. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Meerlingzwangerschap 45 Hoofdstuk 5 Foetale groeibeperking en macrosomie W erkgro ep zwangerschap Bijeenkomst 14 maart 2014 5 Foetale groeibeperking en macrosomie 5.1 Probleemstelling De term foetale groeistoornis wordt gebruikt voor een foetus die te langzaam of te snel groeit in verhouding tot het genetisch groeipotentieel (§5.5.11 Grow curves). Er wordt aan een foetale groeistoornis gedacht als de grootte van de uterus of de echoscopisch gemeten biometrische maten vóór of achter lopen ten opzichte van de verwachting op basis van de amenorroeduur. 5.1.1 Foetale groeibeperking De incidentie van een prenataal vastgestelde foetale groeibeperking wordt wisselend aangegeven. De NVOG hanteert een incidentie van 3-10% bij een afkapwaarde van het 10e percentiel (nvog). In de Nederlandse populatie komt een foetale groeibeperking (<p10) bij 8.5% van de laag risico zwangeren voor (Bais). Bij 1,5% is sprake van ernstige groeibeperking (<p2.3) (Bais). De impact van foetale groeibeperking op de moeder bestaat uit frequentere controles, mogelijk opname voor foetale bewaking en een grotere kans op inleiding van de baring, een kunstverlossing en/of sectio caesarea. Voor de foetus bestaat de impact op korte termijn uit een verhoogde perinatale morbiditeit en mortaliteit in vergelijking met een normaal gegroeide foetus (De Reu 2008, nvog, rcog). Een recente studie laat zien dat 1 op de 4 groeibeperkte neonaten moet worden opgenomen op de neonatale intensive care unit (NICU) met een gemiddelde verblijfsduur van 13 dagen (Unterscheider). Zodra de ernst van de foetale groeibeperking toeneemt, ontstaat een toenemend risico op intra-uteriene sterfte, foetale nood durante partu, ernstige asfyxie, neonatale hypoglycaemie, hypocalciaemie, polycytaemie en perinatale sterfte (nvog). Het risico op intrauteriene sterfte bij een groeivertraagde foetus is tenminste tweemaal zo hoog als bij normaal gegroeide kinderen, in de KNOV richtlijn wordt zelfs gesproken over een vijf- tot tienmaal hogere kans op foetale sterfte (acog, knov). Bij groeibeperkte neonaten komen tevens vaker hyperbilirubinemie, necrotiserende enterocolitis, thrombopenie, insulten, respiratoire problemen waaronder het respiratory distress syndrome (RDS), sepsis en cerebrale bloedingen voor in tegenstelling tot neonaten met een normaal gewicht (acog, nvog). Op langere termijn vertoont het merendeel (80%) van de groeibeperkte kinderen inhaalgroei. Ondanks deze inhaalgroei blijft eenderde echter groeien op of onder de derde percentiellijn (knov). In de groep prematuur geboren groeibeperkte kinderen worden vaker cognitieve stoornissen en handicaps waargenomen. Wat zich op kinderleeftijd kan uiten in een vertraagde algemene ontwikkeling (acog). A terme geboren kinderen met een matig verlaagd gewicht (<p15) laten geen verschil in schoolprestaties op 5-jarige leeftijd gezien (nvog). Foetale groeibeperking is op volwassen leeftijd geassocieerd met obesitas, diabetes mellitus type 2, cerebrale infarcten en hart- en vaatziekten (knov, acog). LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 47 5.1.2 Macrosomie Een te snelle groei voor de amenorroeduur resulteert in macrosomie. Een geboortegewicht boven de vier kilo komt bij 14% van de neonaten voor (CBS). De maternale impact van een te snelle foetale groei zijn: frequentere controles om de groei te vervolgen en het ondergaan van een orale glucose toleratietest om de glucosehuishouding te controleren. Indien de oorzaak van de macrosomie gelegen is in een gestoorde glucose huishouding, dan volgt een dieet en/of medicamenteuze behandeling met antidiabetica. Tevens bestaat er bij vrouwen met een macrosome foetus een verhoogde kans op inleiding van de baring, een verlengde baring, perineale laesies, een uterusatonie, fluxus postpartum en een sectio caesarea (Modanlou, Chauhan, Henriksen, Stotland). Macrosome neonaten hebben met name meer kans op morbiditeit durante partu, zoals een schouderdystocie, plexus brachialis letsel of een clavicula fractuur. Postpartum bestaat er een grotere kans op een gestoorde glucoseregulatie, hyperbilirubinemie en NICU opname (Henriksen). Op langere termijn bestaat er een verhoogd risico op diabetes mellitus type 2, obesitas en hart- en vaatziekten (Jolly). LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 48 5.2 Impactanalyse Data gebaseerd op: Unterscheider J., Optimizing the definition of intrauterine growth restriction: the multicenter prospective PORTO study, AJOG 2013. In een risicomatrix wordt de kans (verticale kolom) op een bepaald probleem en de impact (horizontale kolom) van het probleem (het gevolg) weergegeven. Kans wordt ingedeeld in categorieën variërend van een kleine, praktisch onmogelijke kans (<0.1%) tot een extreme, zeer goed mogelijke kans (>10%). De impact wordt uitgedrukt in een percentage eveneens verdeeld in categorieën en begint met een geringe impact oplopend tot een catastrofale impact met de dood tot gevolg (samen 100%). Zodra de kans op het ontstaan van een probleem bekend is, kan aan de hand van literatuur de impact berekend worden. Waarden <0.5% worden weergegeven als 0%, omdat afgerond wordt naar boven. De kanscategorie vermenigvuldigd met de impactcategorie (beide hebben een cijfer van 1 tot 5), resulteert in een score, een zogenaamde “risicocategorie”. Elke risicocategorie heeft zijn eigen kleur. Een klein risico (score 1-4) is weergegeven in donkergroen, een matig risico (score 5-8) in lichtgroen, een groot risico (score 9-14) in geel, een zeer groot risico (score 15-19) in oranje en een extreem risico (score 20-25) is weergegeven in rood. score 1-4 score 5-8 score 9-14 Klein Matig Groot score 15-19 score 20-25 Zeer groot Extreem In onderstaande risicomatrices zijn de kans en impact weergegeven, indien voor de foetale intrauteriene groei de afkapwaarden (AC) op het 10e en het 5e percentiel gekozen worden. Gekozen is voor de AC i.p.v. het EFW, aangezien voor de AC waarde de meeste data beschikbaar waren. Er zijn drie situaties vergeleken: 1) AC p10 vs. p5, 2) AC p10 + oligohydramnion vs. p5 + oligohydramnion, 3) AC p10 + afwijkende doppler van de a.umbilicalis vs. p5 + afwijkende doppler van de a.umbilicalis. Populatie: ‘Interventie’: Uitkomstmaat: Zwangerschap waarbij sprake is van foetale groeibeperking (AC<p10) Afkapwaarde p10 vs. p5 Risico op neonatale morbiditeit bij een andere afkapwaarde LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 49 Impact Afkapwaarde foetale groei AC p10 Kans 10 % Kwalitatief Kans Extreem Zeer goed mogelijk >1/10 (>10%) 5 Zeer groot Groot Voorstelbaar >1/20 (5.1-10.0%) >1/100 (1.1-5.0%) >1/1000 (0.1-1.0%) 4 <1/1000 (<0.1%) 1 Matig Klein Ongewoon, maar mogelijk Denkbaar, maar zeer onwaarschijnlijk Praktisch onmogelijk 10 % Extreem Zeer goed mogelijk >1/10 (>10%) 5 Zeer groot Groot Voorstelbaar >1/20 (5.1-10.0%) >1/100 (1.1-5.0%) >1/1000 (0.1-1.0%) 4 <1/1000 (<0.1%) 1 Klein Praktisch onmogelijk 10 % Extreem Zeer goed mogelijk >1/10 (>10%) 5 Zeer groot Groot Voorstelbaar >1/20 (5.1-10.0%) >1/100 (1.1-5.0%) >1/1000 (0.1-1.0%) 4 <1/1000 (<0.1%) 1 Klein Praktisch onmogelijk 2 3 4 5 0% 72% 23% 4% 1% Gering Normaal 1e lijn Matig Ziekte met opname (MC, kinderafd.) Behoorlijk NICU opname Ernstig Handicap Catastrofaal Dood 1 2 3 4 5 0% 67% 27% 5% 1% Gering Normaal 1e lijn Matig Ziekte met opname (MC, kinderafd.) Behoorlijk NICU opname Ernstig Handicap Catastrofaal Dood 1 2 3 4 5 Impact Kans Matig 1 2 Kwalitatief Ongewoon, maar mogelijk Denkbaar, maar zeer onwaarschijnlijk Catastrofaal Dood 3 Afkapwaarde foetale groei AC p10 + afw.doppler a.umbilicalis Kans Ernstig Handicap Impact Kans Matig Behoorlijk NICU opname 2 Kwalitatief Ongewoon, maar mogelijk Denkbaar, maar zeer onwaarschijnlijk Matig Ziekte met opname (MC, kinderafd.) 3 Afkapwaarde foetale groei AC p10 + oligohydramnion Kans Gering Normaal 1e lijn 0% 58% 30% 10% 2% 3 2 LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 50 Uit de risicomatrices hierboven zijn de kans en impact af te lezen voor de verschillende situaties met een AC op het 10e percentiel. In de matrices is te zien dat de morbiditeit licht toeneemt zodra er oligohydramnion of een afwijkende doppler bij komt. In onderstaande tabellen en de figuren 5.1, 5.2 en 5.3 zijn deze risico’s (R) grafisch weergegeven. Hier valt te zien dat de risico’s tussen een groeibeperking onder het 10e percentiel of een groeibeperking met een oligohydramnion of een afwijkende doppler van de arteria umbilicalis binnen dezelfde risicocategorie vallen. In de risicometers is te zien dat het populatierisico in alle drie de groepen gelijk is, evenals de spreiding. AC 10e percentiel Rpop ((0.72*8) + (0.23*12) + (0.04*16) + (0.01*20)) R5 R50 R95 =8 =8 =16 (4*2) (4*2) (4*4) AC 10e percentiel + oligohydramnion Rpop ((0.67*8) + (0.27*8) + (0.05*16) + (0.01*20)) R5 R50 R95 =8 =8 =16 (4*2) (4*2) (4*4) AC 10e percentiel + afwijkende doppler a.umbilicalis Rpop ((0.58*8) + (0.3*8) + (0.1*16) + (0.02*20)) R5 R50 R95 =8 =8 =16 (4*2) (4*2) (4*4) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 51 e Figuur 5.1, Risicometer AC 10 percentiel. e Figuur 5.2, Risicometer AC 10 percentiel i.c.m. een oligohydramnion. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 52 e Figuur 5.3, Risicometer AC 10 percentiel i.c.m. afwijkende doppler a.umbilicalis. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 53 Impact Afkapwaarde foetale groei AC p5 Kans 5% Kwalitatief Kans Extreem Zeer goed mogelijk >1/10 (>10%) 5 Zeer groot Groot Voorstelbaar >1/20 (5.1-10.0%) >1/100 (1.1-5.0%) >1/1000 (0.1-1.0%) 4 <1/1000 (<0.1%) 1 Matig Klein Ongewoon, maar mogelijk Denkbaar, maar zeer onwaarschijnlijk Praktisch onmogelijk 5% Extreem Zeer goed mogelijk >1/10 (>10%) 5 Zeer groot Groot Voorstelbaar >1/20 (5.1-10.0%) >1/100 (1.1-5.0%) >1/1000 (0.1-1.0%) 4 <1/1000 (<0.1%) 1 Klein Praktisch onmogelijk 5% Extreem Zeer goed mogelijk >1/10 (>10%) 5 Zeer groot Groot Voorstelbaar >1/20 (5.1-10.0%) >1/100 (1.1-5.0%) >1/1000 (0.1-1.0%) 4 <1/1000 (<0.1%) 1 Klein Praktisch onmogelijk 2 3 4 5 0% 70% 25% 4% 1% Gering Normaal 1e lijn Matig Ziekte met opname (MC, kinderafd.) Behoorlijk NICU opname Ernstig Handicap Catastrofaal Dood 1 2 3 4 5 0% 64% 29% 5% 2% Gering Normaal 1e lijn Matig Ziekte met opname (MC, kinderafd.) Behoorlijk NICU opname Ernstig Handicap Catastrofaal Dood 1 2 3 4 5 Impact Kans Matig 1 2 Kwalitatief Ongewoon, maar mogelijk Denkbaar, maar zeer onwaarschijnlijk Catastrofaal Dood 3 Afkapwaarde foetale groei AC p5 + afw.doppler a.umbilicalis Kans Ernstig Handicap Impact Kans Matig Behoorlijk NICU opname 2 Kwalitatief Ongewoon, maar mogelijk Denkbaar, maar zeer onwaarschijnlijk Matig Ziekte met opname (MC, kinderafd.) 3 Afkapwaarde foetale groei AC p5 + oligohydramnion Kans Gering Normaal 1e lijn 3 0% 55% 33% 10% 2% 2 LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 54 AC 5e percentiel Rpop ((0.70*6) + (0.25*9) + (0.04*12) + (0.01*15)) R5 R50 R95 =6 =6 =12 (3*2) (3*2) (3*4) AC 5e percentiel + oligohydramnion Rpop ((0.64*6) + (0.29*9) + (0.05*12) + (0.02*15)) R5 R50 R95 =6 =6 =12 (3*2) (3*2) (3*4) AC 5e percentiel + afwijkende doppler a.umbilicalis Rpop ((0.55*6) + (0.33*9) + (0.1*12) + (0.02*15)) R5 R50 R95 =6 =6 =12 (3*2) (3*2) (3*4) e Figuur 5.4, Risicometer AC 5 percentiel. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 55 e Figuur 5.5, Risicometer AC 5 percentiel i.c.m. oligohydramnion. e Figuur 5.6, Risicometer AC 10 percentiel i.c.m. afwijkende doppler a.umbilicalis. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 56 De verwachting is dat kinderen in de groep met een lagere afkapwaarde (p5), een slechtere uitkomst hebben, dus meer morbiditeit. Uit de literatuur blijkt echter (zie matrices), dat de morbiditeit (impact) tussen de de groep p10 en p5 nagenoeg gelijk is. Doordat de kans echter kleiner wordt op het bestaan van een foetale groeibeperking bij het hanteren van een andere afkapwaarde (10% vs. 5%), wordt het risico (risico = kans x impact) hierop in zijn geheel lager. Dat verklaart waarom de risicometer bij de p10 (figuur 5.1-5.3) een gunstiger beeld laat zien, met een spreiding en populatierisico meer naar rechts in de meter, dan de risicometer bij de p5 (figuur 5.4-5.6). Ondanks dat het risico kleiner wordt bij de p5 blijft de impact (morbiditeit en mortaliteit) even groot voor de p10 als voor de p5, alleen de groep waarin dit voorkomt is kleiner. Dit gegeven pleit vóór het kiezen van een afkapwaarde op het 10e percentiel. Kies je het 5e percentiel i.p.v. het 10e percentiel, dan betekent dat dat je 5% (tussen p5 en p10) van de kinderen met aanzienlijke morbiditeit mist, gezien de gelijke impact. In hoofdstuk 8 hypertensieve aandoeningen en hoofdstuk 10 vroeggeboorte is ook een impactanalyse weergegeven. In deze twee hoofdstukken wordt echter een interventie onderzocht, antihypertensiva en progesteron. Van deze interventies verwacht je dat ze de kans op het probleem verlagen en zodoende leiden tot een lagere risicocategorie. In dit hoofdstuk is gekeken naar het risico gegeven een bepaalde afkapwaarde. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 57 5.3 Definities 5.3.1 Foetale groeibeperking Van de groeibeperkte foetussen is het merendeel fysiologisch klein en slechts een deel pathologisch klein. De mogelijkheden om te differentiëren tussen deze twee vormen zijn beperkt. Men spreekt over een fysiologisch kleine foetus als deze onder de vastgestelde ondergrens in de curve zit, maar wel de eigen curve volgt, normale doppler stroomprofielen heeft en er geen sprake is van structurele of chromosomale afwijkingen. De foetus haalt dan het eigen genetische groeipotentieel en de foetale groei is passend bij de maternale en paternale lengte en ethniciteit. Men spreekt van een pathologisch kleine foetus indien er een groeiafbuiging of een groeistilstand optreedt, een intra-uteriene groeibeperking (IUGR, intra-uterine growth restriction) genoemd. De foetus wijkt dan af van zijn genetische groeipotentieel en wordt pathologisch klein. De verwachtingscurve volgt dan niet de normale trendlijn. Er kan ook sprake zijn van een afbuigende groei terwijl de foetale maten nog niet de ondergrens zijn gepasseerd. Hierbij wordt niet gedifferentieerd tussen fysiologisch of pathologisch. Ook van deze foetus is het belangrijk dat de eventuele afbuigende groei opgemerkt wordt. Indien het geschat foetale gewicht onder de curve zit en te gering is voor de amenorroeduur wordt dit ‘small for gestational age’ (SGA) genoemd. Van de SGA foetus onder het 10e percentiel blijkt zo’n 50-70% fysiologisch klein. Bij neonaten wordt gesproken over een laag geboortegewicht bij een gewicht onder de 2500 gram. Dit is onafhankelijk van de amenorroeduur. Een deel is tevens SGA, maar het gewicht kan ook passend zijn bij de amenorroeduur. 5.3.2 Macrosomie Aan de andere kant van het spectrum zitten de kinderen die te groot zijn voor de amenorroeduur, ‘large for gestational age’ (LGA). Dit kunnen genetisch grote kinderen zijn die hun eigen curve volgen en waarvan het groeipotentieel vastgesteld is boven de bovengrens. Hun groei is passend bij de maternale en paternale lengte en ethniciteit. Er kan ook sprake zijn van een te snelle groei met een snel stijgende curve. Ook hier geldt dat een curve snel kan stijgen, terwijl de lijn nog niet de vastgestelde bovengrens (binnen het LOQS p90) voorbij gaat. Neonataal variëren de definities voor een hoog geboortegewicht. Meestal wordt uitgegaan van een geboortegewicht boven de 4000 gram of 4500 gram onafhankelijk van de amenorroeduur. Stelling werkgroep mean (SD) 5.8 (3.4) achterban mean (SD) 5.3 (3.2) 1. Het afkappunt voor 'small for gestational age' (SGA) is het 10e percentiel (<p10). 2. Het afkappunt voor 'small for gestational age' (SGA) is het 5e percentiel (<p5). 7.9 (2.3) 6.2 (3.2) 3. Het afkappunt voor 'small for gestational age' (SGA) is het 2.3e percentiel (<p2.3). 4.8 (3.6) 4.4 (2.8) - - Besluit 4. Het afkappunt voor 'small for gestational age' (SGA), voor wat betreft het inzetten van vervolgbeleid, is het 10e percentiel (< p10). Overwegingen werkgroep LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 58 Uit de resultaten van de vragenlijst bleek de voorkeur voor afkapwaarden van SGA en LGA uit te gaan naar de p5 en p95. De afkapwaarde betekent niet dat er bij die waarde direct overdracht van zorg naar de gynaecoloog plaats dient te vinden. Het vaststellen van een percentiel is echter bedoeld om een grens aan te geven wanneer u als zorgverlener extra alert dient te zijn. Zodoende is in de werkgroep gekozen om voor SGA p10 en voor LGA p90 aan te houden. Zijn deze grenzen gepasseerd, dan dient vervolgbeleid ingezet te worden. Hierbij kan vervolgbeleid ook een nieuw consult betekenen om de groei te vervolgen. Stelling werkgroep mean (SD) 5.4 (2.5) achterban mean (SD) 5.0 (2.9) 5. Het afkappunt voor 'large for gestational age' (LGA) is het 90e percentiel (>p90). 6. Het afkappunt voor 'large for gestational age' (LGA) is het 95e percentiel (>p95). 8.8 (1.0) 7.0 (2.8) 7. Het afkappunt voor 'large for gestational age' (LGA) is het 97.7e percentiel (>p97.7). 5.6 (3.8) 5.7 (2.8) - - werkgroep mean (SD) 6.7 (2.5) achterban mean (SD) 6.8 (2.1) 10. Er is mogelijk sprake van een foetale groeistoornis indien de groei in de curve meer dan 20 percentiel verandert in 3 weken. 5.7 (2.0) 5.8 (1.7) 11. Er is mogelijk sprake van een foetale groeistoornis indien de groei in de curve meer dan 40 percentiel verandert in 10 weken. 5.9 (2.9) 6.2 (2.4) 6.7 (2.5) 6.8 (2.1) 5.9 (2.9) 6.2 (2.4) Besluit 8. Het afkappunt voor ‘large voor gestational age’ (LGA), voor wat betreft het inzetten van vervolgbeleid, is het 90e percentiel (> p90). Stelling 9. Er is mogelijk sprake van een foetale groeistoornis indien de groei in de curve meer dan 20 percentiel verandert in 2 weken. Besluit 12. Er is mogelijk sprake van een foetale groeistoornis waarop vervolgbeleid ingezet moet worden, indien de groei in de curve meer dan 20 percentiel veranderd in 2 weken. 13. Er is mogelijk sprake van een foetale groeistoornis waarop vervolgbeleid ingezet moet worden, indien de groei in de curve meer dan 40 percentiel veranderd in 10 weken. Overwegingen werkgroep Ook indien een foetus in groei afbuigt of te sterk stijgt, dient er vervolgbeleid ingezet te worden. De gehanteerde afkapwaarden kunnen dan nog niet gepasseerd zijn. Om hier alert op te zijn is afgesproken dat een verschil van 20 percentiel in 2 weken óf 40 percentiel in 10 weken reden is om vervolgbeleid in te zetten. Deze waarden zijn niet op literatuur gebaseerd, maar door te kijken naar de groeicurves. Veertig percentiel in 10 weken is aangehouden uitgaande van de groei bij het SEO en een eerstvolgende echo biometrie rond 30 weken zwangerschapsduur. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 59 5.4 Associaties Hieronder zijn de risicofactoren weergegeven die een verhoogd risico geven op het krijgen van een intra-uteriene groeibeperking en macrosomie. Small for gestational age (p10) Risico categorie Definitie Uitkomstmaat >35 jaar >40 jaar Nullipara BMI < 20 BMI 25-29.9 BMI ≥30 Roker 1-10 sigaretten/dag ≥11 sigaretten/dag IVF eenling zwangerschap Dagelijks zware inspanning Weinig fruit GG <p10 pop. GG <p10 pop. GG <p10 pop. GG <p10 cus. GG <p10 cus. GG <p10 cus. GG <p10 cus. GG <p10 pop. GG <p10 pop. GG <p10 GG <p10 cus. GG <p10 cus. OR OR OR OR RR RR aOR OR OR OR aOR aOR 1.4 (1.1-1.8) 3.2 (1.9-5.4) 1.9 (1.8-2.0) 1.2 (1.1-1.3) 1.2 (1.1-1.3) 1.5 (1.3-1.7) 1.4 (1.2-1.7) 1.5 (1.4-1.7) 2.2 (2.0-2.4) 1.6 (1.3-2.0) 3.3 (1.5-7.2) 1.9 (1.3-2.8) Eerder SGA baby Eerder IUVD Eerder pre-eclampsie < 6 mnd. ≥ 60 mnd. GG <p10 cus. GG <p10 cus. GG <p10 pop. GG niet gedefinieerd. OR OR aOR aOR 3.9 (2.1-7.1) 6.4 (0.8-52.6) 1.3 (1.2-1.4) 1.3 (1.2-1.3) 1.3 (1.2-1.4) Maternale VG SGA Hypertensie Diabetes Nierziekte APLS Maternale SGA Chronische HT Diabetes mellitus Nierfalen Antifosfolipidensyndroom GG <p10 pop. GG <p10 pop. GG <p10 pop. GG <p10 pop. GG niet gedefinieerd. OR aRR OR aOR RR 2.6 (2.3-3.1) 2.5 (2.1-2.9) 6.0 (1.5-23.3) 5.3 (2.8-10.0) 6.2 (2.4-16.0) Paternale VG SGA Paternale SGA GG <p10 pop. OR 3.47 (1.1710.27) Maternale kenmerken Leeftijd Pariteit BMI Roken IVF Inspanning Dieet Obstetrische kenmerken SGA i.a. IUVD i.a. PE i.a. zwangerschapsinterval Uitkomst (95%-CI) Tabel 5.1. Risicofactoren voor het krijgen van een SGA neonaat. Lichtblauw gekleurd met een OR >2.0. RCOG Green-top Guideline No.31, The investigation and management of the Small-for-Gestational-Age fetus, February 2013. Appendix I: Summary of Risk Factors for a Small-for-gestational-Age Neonate. GG= geboortegewicht, pop= population, cus= customized, aOR= adjusted odds ratio. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 60 Large for gestational age Risico categorie Maternale kenmerken Leeftijd Pariteit Ras Definitie Uitkomst aOR* (+ 95% CI) ≥ 4000 gram ≥ 4500 gram <20 jaar 20-29 jaar 30-39 jaar >39 jaar Multipara White Black Hispanic Asian 0.75 (0.70-0.81) Referentie 1.11 (1.07-1.14) 1.02 (0.93-1.11) 1.65 (1.60-1.71) Referentie 0.56 (0.52-0.60) 0.78 (0.73-0.83) 0.46 (0.43-0.48) 0.73 (0.61-0.87) Referentie 1.16 (1.07-1.25) 0.95 (0.78-1.16) 1.75 (1.62-1.89) Referentie 0.61 (0.53-0.71) 0.70 (0.61-0.81) 0.45 (0.39-0.51) AD >41 weken Mannelijk 3.39 (3.14-3.66) 1.65 (1.60-1.70) 4.15 (3.64-4.73) 1.85 (1.72-1.99) 1.70 (1.60-1.81) 2.50 (2.23-2.81) Obstetrische kenmerken Serotiniteit Geslacht foetus Maternale VG Diabetes Tabel 5.2. Risicofactoren voor het krijgen van een LGA neonaat. Lichtblauw gekleurd met een ‘adjusted odds ratio’, aOR >2.0. * Gecorrigeerd voor maternale leeftijd, ras, pariteit, geslacht foetus, diabetes, hypertensie, amenorroeduur >41 weken. N.E. Stotland, Risk factors and obstetric complications associated with macrosomia, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2004, 87, 220-226. Risico categorie Maternale kenmerken Leeftijd Pariteit BMI Obstetrische kenmerken Diabetes gravidarum Maternale VG Pre-existente diabetes Definitie Uitkomst OR (+ 99% CI) ≥ 4000 gram >90e percentiel <18 jaar 35-40 jaar >40 jaar Multipara 2-4 0.94 1.05 0.98 1.60 Multipara >4 <20 (kg/m2) 25-30 (kg/m2) 1.92 (1.76-2.09) 0.53 (0.49-0.56) 1.54 (1.48-1.60) 2.20 (2.02-2.40) 0.61 (0.57-0.65) 1.56 (1.50-1.62) >30 (kg/m2) 1.97 (1.88-2.06) 2.08 (1.99-2.17) 1.57 (1.40-1.77) 2.77 (2.51-3.07) 1.81 (1.50-2.19) 6.97 (5.96-8.16) (0.80-1.11) (1.01-1.10) (0.88-1.09) (1.55-1.65) 1.19 1.14 1.22 1.76 (1.01-1.40) (1.08-1.19) (1.11-1.35) (1.70-1.82) Tabel 5.3. Risicofactoren voor het krijgen van een LGA neonaat. Lichtblauw gekleurd met een OR >2.0. M.C. Jolly et al., Risk factors for macrosomia and its clinical consequences: a study of 350.311 pregnancies, European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 111, 2003, 9-14. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 61 Risico categorie Macrosoom in anamnese1 Macrosoom in anamnese2 1x ≥ 2x Uitkomst OR/RR (+ 95% CI) OR 15.8 (11.5-21.9) OR 47.4 (19.9-112.9) RR 7.0 (5.4-9.1) Tabel 5.4. Herhalingskans op een macrosoom >4500 gram bij een macrosome neonaat in de anamnese. 1: Davis R., The role of previous birthweight on risk for macrosomia in a subsequent birth, Epidemiology, 1995. 2: Walsh C., recurrence of fetal macrosomia in non-diabetic pregnancies, Journal of Obstet Gynecol, 2007, 27(4), 374-378. 5.5 Detectie Antenataal wordt maar 25% van de groeibeperkte (SGA) kinderen opgespoord. In een laag risico populatie is dit percentage slechts 15% (Gardosi 2011, McKenna). 5.5.1 Abdominale palpatie Abdominale palpatie met behulp van de handgrepen van Leopold is een veel toegepaste methode om de groei vast te stellen in een laag risico populatie. Hierbij worden de hoogte van de fundus en de grootte van de uterus gerelateerd aan anatomische referentiepunten; bovenrand symfyse, navel en xyfoïd. Uitwendige palpatie heeft een beperkte voorspellende waarde voor een foetale groeistoornis. In een Nederlandse cohortstudie werd slechts 21% van de kinderen met een geboortegewicht onder de p10 en 28% onder de p2.3 met abdominale palpatie gedetecteerd (Bais). A terme is palpatie nauwkeuriger dan in de pre-terme periode. Bij abdominale palpatie boven de 37 weken schat 60% het gewicht binnen een marge van 10% van het geboortegewicht en onder de 37 weken is dat percentage 45% (nvog). Stelling 14. Abdominale palpatie voor uitwendige beoordeling van de groei, moet standaard verricht worden bij elke prenatale controle. 15. Abdominale palpatie voor uitwendige beoordeling van de groei, moet niet standaard verricht worden bij elke prenatale controle. Besluit 16. Abdominale palpatie voor uitwendige beoordeling van de groei, moet standaard verricht worden bij elke prenatale controle. werkgroep mean (SD) 9.8 (0.7) achterban mean (SD) 9.5 (0.8) 1.4 (1.0) 1.8 (1.1) 9.8 (0.7) 9.5 (0.8) Overwegingen werkgroep Abdominale palpatie is een van de mogelijkheden om een inschatting te maken van de foetale groei. Ondanks de beperkte voorspellende waarde voor het detecteren van een groeistoornis, is de werkgroep van mening dat abdominale palpatie wel dient plaats te vinden bij elke prenatale controle. 5.5.2 Fundus-symfyse meting Fundus-symfyse meting wordt geadviseerd vanaf een amenorroeduur van 24 weken (rcog). De KNOV adviseert de foetale groei te beoordelen vanaf 26-28 weken met gestandaardiseerde fundus-symfyse LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 62 metingen. Hierbij wordt gemeten van fundus naar symfyse. Dit is het meest betrouwbaar aangezien de fundus het meest variabel is (knov bijlage 3). Er blijkt geen verschil te bestaan in de hoeveelheid interventies of de perinatale uitkomsten tussen fundus-symfyse meting en schatting van de foetale grootte met standaard palpatie (Lindhard, nvog). Met seriële fundus-symfyse metingen wordt vaker een groeibeperking opgespoord dan met een eenmalige meting, ongeacht de amenorroeduur (knov). De sensitiviteit varieert bij seriële metingen van 41-85%, de specificiteit van 81-99%. Een interval tussen de metingen van minder dan twee weken is weinig zinvol. Het verschil in groei is dan kleiner dan de meetfout (knov). Maternale eigenschappen, zoals een hogere maternale body-mass-index (BMI) en multipariteit, verklaren bijna de helft van de variabiliteit van de fundus-symfysehoogte. Trendbeoordeling met behulp van gestandaardiseerde fundus-symfyse metingen uitgezet op een geïndividualiseerde curve spoort bijna twee keer zoveel groeibeperkte kinderen op, in vergelijking met palpatie alleen of niet gestandaardiseerde metingen (rcog, knov). Geadviseerd wordt de foetale groei in het derde trimester met maximaal twee zorgverleners te vervolgen. Meting door één of twee zorgverleners geeft betrouwbaardere uitslagen dan meting door meer dan twee zorgverleners (knov). In de praktijk zal dat advies doorgaans niet uitvoerbaar zijn. Geadviseerd wordt een echo biometrie te verrichten als: - de fundus-symfyse meting onder het 10e of boven het 90e percentiel valt (individuele grow curve), als er sprake is van een afbuigende, stilstaande of overmatige groei, indien de fundus-symfyse meting onbetrouwbaar wordt geacht (BMI>35, polyhydramnion, myomen), als als er een discrepantie bestaat tussen de fundus-symfyse meting en de amenorroeduur van meer dan 3 weken (acog, rcog, knov). Stelling werkgroep mean (SD) 7.0 (3.1) achterban mean (SD) 8.3 (2.1) 18. Fundus-symfyse meting voor uitwendige beoordeling van de groei, moet niet standaard verricht worden bij elke prenatale controle. 4.9 (3.5) 3.0 (2.5) 19. Fundus-symfyse meting wordt verricht bij een zwangere in liggende houding met een lege blaas. 8.9 (1.2) 8.2 (2.3) 20. Bij een fundus-symfyse meting wordt gemeten van fundus naar symfyse. 7.2 (3.0) 4.9 (3.2) 21. Bij een fundus-symfyse meting wordt gemeten van symfyse naar fundus. 4.3 (3.1) 6.8 (3.0) 22. Fundus-symfyse meting wordt verricht met een minimaal interval van 2 weken. 7.6 (1.9) 6.6 (2.7) 23. Bij een éénmalige fundus-symfyse meting onder de vastgestelde ondergrens of boven de bovengrens wordt een echo biometrie verricht. 5.2 (2.9) 4.8 (2.7) 6.9 (2.7) 6.6 (2.7) 17. Fundus-symfyse meting voor uitwendige beoordeling van de groei, moet standaard verricht worden bij elke prenatale controle. e 24. Een betrouwbare beoordeling van de groei in het 3 trimester vindt plaats door maximaal 2 zorgverleners. Besluiten LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 63 25. Fundus-symfyse meting voor uitwendige beoordeling van de groei, moet standaard verricht worden bij elke prenatale controle. 26. De fundus-symfyse meting: ï‚· wordt gemeten van symfyse naar fundus of fundus naar symfyse; ï‚· uitgedrukt in centimeters; ï‚· vanaf een amenorroeduur van 20 weken; ï‚· met een minimaal interval van 2 weken; ï‚· verricht bij een zwangere in liggende houding met een lege blaas 27. Als de fundus-symfyse meting + 3cm dan wel – 3cm afwijkt t.o.v. de normaalwaarde in centimeter wordt vervolgonderzoek verricht. 7.0 (3.1) 8.3 (2.1) 7.6 (1.9) 8.9 (1.2) 6.6 (2.7) 8.2 (2.3) - - NB. op het moment dat de GROW curves gevalideerd zijn voor de NL populatie, zal deze curve ter besluitvorming aan de werkgroep worden voorgelegd. Overwegingen werkgroep Fundus-symfyse meting is een objectievere maat dan palpatie om de groei te beoordelen. De werkgroep is van mening dat fundus-symfyse meting bij elke prenatale controle dient plaats te vinden vanaf 20 weken zwangerschap met een minimaal interval van 2 weken. Hiervoor is gekozen omdat dan de groei van het SEO bij 20 weken bekend is en vanaf dan de groei uitwendig vervolgd kan worden. Hierbij mag zowel van symfyse naar fundus als andersom gemeten worden. De voorkeur van de KNOV gaat uit naar meten van fundus naar symfyse, omdat de fundus het meest variabel is. Gezien geen duidelijk bewijs bestaat dat de richting van meten evident verschil maakt en veel zorgverleners van symfyse naar fundus meten, zijn beide methoden akkoord. In de regel is de zwangerschapsduur in weken gelijk aan de fundushoogte in centimeter +4. In de werkgroep is afgesproken een fundus-symfyse meting van +/- 3 centimeter t.o.v. de normaalwaarde als afwijkend te beschouwen. Dus een zwangerschapsduur van 26 weken correspondeert normaal gesproken met een fundushoogte van 22 centimeter, indien dit 19 of 25 centimeter is beschouwen we dit als afwijkend. De waarde van 3 centimeter is puur consensus based. De geïndividualiseerde GROW curves worden op dit moment op veel plekken in Nederland ingevoerd. In de werkgroep is besloten de oude curves te hanteren, totdat de GROW curves voor iedereen beschikbaar zijn en gevalideerd zijn voor de Nederlandse populatie. 5.5.3 Termijnbepaling Om te beoordelen of er sprake is van een groeistoornis, is het van belang zeker te zijn van de termijn. Termijnbepaling geschiedt bij voorkeur op basis van een vroege echo waarbij de kop-romp lengte (CRL, crown-rump-length) gemeten wordt. Datering van de zwangerschap met behulp van de CRL wordt bij voorkeur verricht bij een amenorroeduur tussen de 8+4 en 12+6 weken. Vóór 10 weken amenorroe is zwangerschapsdatering door middel van transvaginale echo het meest geschikt, tussen de 10+0 en 12+6 weken kan de echo ook transabdominaal gemaakt worden. Indien er in deze periode twee of meer metingen worden verricht, die enkele dagen van elkaar verschillen, dan dateert men de zwangerschap op basis van de meting die het dichtst bij de 10 weken ligt (nvog). Als referentiecurve adviseert de NVOG de CRL referentiecurve van Robinson en Fleming te gebruiken. Vanaf 13+0 weken moet ook de bipariëtale diameter (BPD) en de hoofd omtrek (HC, head circumference) gemeten worden. Alleen bij geassisteerde voortplanting kan de a terme datum betrouwbaar berekend worden aan de hand van de ovum pick up of inseminatie datum (nvog). De eerste dag van de laatste menstruatie (ELM) is in 40% van de zwangerschappen onbekend of onbetrouwbaar (nvog). In het artikel van Verburg wordt tot een termijn van 20 weken echo verkozen LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 64 boven de ELM om de termijn te bepalen. Na een amenorroeduur van 24 weken wordt berekening van de a terme datum op basis van de ELM het meest betrouwbaar geacht (Verburg). De NVOG daarentegen adviseert bij een eerste termijnbepaling na een termijn van 18 weken, de zwangerschap te dateren op basis van de hoofdomtrek (HC) of de transcerebellaire diameter (TCD). Indien na 18 weken de datering op basis van de HC blijkt te verschillen van datering op basis van TCD, dan gebruikt men de gemiddelde zwangerschapsduur gegenereerd door beide metingen. Bovendien wordt in dat geval geadviseerd om de echo 2 weken later te herhalen (nvog). Een juiste termijnbepaling reduceert het aantal inleidingen in verband met serotiniteit en kan de perinatale morbiditeit en mortaliteit verlagen door het tijdig herkennen van intra-uteriene groeibeperking of macrosomie. 5.5.4 Structureel echoscopisch onderzoek (20 weken echo) Het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) wordt uitgevoerd rond een termijn van 20 weken om structurele afwijkingen op te sporen. In het algemeen groeit de foetus dan conform het genetisch potentieel. Indien structurele afwijkingen gevonden worden, dient er nog tijd te zijn om aanvullend onderzoek te verrichten en dient de mogelijkheid te worden geboden om de zwangerschap te termineren. Indien er een ernstige groeibeperking wordt vastgesteld is het advies een geavanceerde echo (GUO) met doppler van de a.uterina te verrichten (rcog, C). Stelling werkgroep mean (SD) 9.8 (0.5) achterban mean (SD) 8.9 (1.7) 9.8 (0.5) 8.9 (1.7) werkgroep mean (SD) 4.5 (3.6) achterban mean (SD) 4.0 (3.4) - - werkgroep mean (SD) 1.8 (1.0) achterban mean (SD) 1.9 (1.3) 33. Bij een ongecontroleerde zwangerschap ontdekt na 24 weken amenorroe, wordt de termijn bepaald op basis van echo biometrie. 6.6 (3.2) 6.0 (3.0) 34. Bij een ongecontroleerde zwangerschap ontdekt na 24 weken amenorroe, wordt de termijn bepaald op basis van echo biometrie in combinatie met een cerebellum meting. 7.7 (2.0) 8.0 (2.1) 28. Termijnbepaling vindt bij 10-12 weken amenorroe plaats door meting van de kopromplengte (crownrump length, CRL). Besluit 29. Termijnbepaling vindt bij 10-12 weken amenorroe plaats door meting van de kopromplengte (crownrump length, CRL). Stelling 30. Termijnbepaling vindt na 13 weken amenorroe plaats door meting van de kopromplengte (crownrump length, CRL) in combinatie met de distantia biparietalis (DBP) en de hoofdomtrek (head circumference, HC). Besluit 31. Termijnbepaling bij een eerste controle na 13 weken amenorroe vindt plaats door meting van de kopromplengte (crownrump length, CRL) in combinatie met de distantia biparietalis (DBP) en de hoofdomtrek (head circumference, HC). Stelling 32. Bij een ongecontroleerde zwangerschap ontdekt na 24 weken amenorroe, wordt de termijn bepaald op basis van de laatste menstruele cyclus (eerste dag laatste menstruatie, ELM). LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 65 Besluit 35. Bij een ongecontroleerde zwangerschap ontdekt na 24 weken amenorroe, wordt de termijn bepaald op basis van echo biometrie in combinatie met een cerebellum meting. 7.7 (2.0) 8.0 (2.1) werkgroep mean (SD) 2.5 (2.0) achterban mean (SD) 2.4 (1.9) 37. Het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) wordt verricht bij een termijn van 18 wk tot 20 wk. 8.3 (2.7) 7.5 (2.7) 38. Het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) wordt verricht bij een termijn van 20 wk tot 22 wk. 3.9 (3.0) 3.7 (2.4) 8.3 (2.7) 7.5 (2.7) werkgroep mean (SD) 7.6 (2.1) achterban mean (SD) 5.8 (2.2) 7.6 (2.1) 5.8 (2.2) Stelling 36. Het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) wordt verricht bij een termijn van 16 wk tot 18 wk. Besluit 39. Het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) wordt verricht bij een termijn van 18 weken tot 20 weken. Stelling 40. De gemeten percentielen tijdens het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) worden aangehouden als referentiewaarde voor het individuele groeipotentieel. Besluit 41. De gemeten percentielen tijdens het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) worden aangehouden als referentiewaarde voor het individuele groeipotentieel. 5.5.5 Echo biometrie Met behulp van echo biometrie worden de foetale maten gemeten. Daarnaast wordt gekeken naar de hoeveelheid vruchtwater en de placentalokalisatie. Meestal wordt een gewichtsschatting gemaakt van het foetale gewicht (EFW, estimated fetal weight) aan de hand van de bipariëtale diameter (BPD), hoofd omtrek (HC), abdominale omtrek (AC) en femurlengte (FL). De meest gebruikte formule voor het berekenen van het foetale gewicht op basis van deze vier parameters is de formule van Hadlock. De vruchtwaterhoeveelheid wordt uitgedrukt in ‘single deepest pocket’ (SDP) of ‘amniotic fluid index’ (AFI). De RCOG adviseert de hoeveelheid vruchtwater te baseren op de diepste verticale vruchtwaterpoel, maar benoemd tevens dat de hoeveelheid vruchtwater een beperkte waarde heeft bij de diagnostiek van groeibeperking (rcog, A). De ACOG vindt de hoeveelheid vruchtwater een belangrijke diagnostische en prognostische factor bij groeibeperking. In een recente studie komt naar voren dat de aanwezigheid van een oligohydramnion alléén in combinatie met een geschat echografisch gewicht onder het 3e percentiel van belang is (Unterscheider). Bij het SEO wordt standaard de groei gemeten. Op dat moment kan besloten worden naar aanleiding van de resultaten de groei te vervolgen. Indien er risicofactoren bestaan voor een groeistoornis (zie associaties), zullen naast het basis zorgpad meer momenten ingevoerd worden om de biometrie te LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 66 meten. Een veel besproken en actueel onderwerp is het routinematig uitvoeren van een echo biometrie in het 3e trimester bij alle zwangeren, dus ook in de laag risico populatie. De RCOG adviseert géén routine biometrie in het 3e trimester uit te voeren, aangezien deze echo het risico op een groeibeperkte neonaat niet verlaagt en de perinatale uitkomst niet verbetert. De onderzochte populatie bevalt echter primair in het ziekenhuis onder voortdurende foetale bewaking. In Nederland blijken schijnbaar laag risico zwangeren die thuis beginnen aan de bevalling met een onopgemerkte groeibeperkte foetus, een hoger risico te hebben op perinatale sterfte en evenveel risico op neonatale opname op een NICU afdeling ten opzichte van zwangeren waarbij het risico hoog ingeschat is en de bevalling primair plaats vindt in het ziekenhuis (Evers). Deze bevinding suggereert dat het herkennen van foetale groeibeperking en het instellen van een plaatsbepaling voor de partus voor de Nederlandse situatie de uitkomst waarschijnlijk verbeterd. Bij biometrie is het 95% betrouwbaarheidsinterval van de meetfout 14%-20% van het geboortegewicht (nvog). Dit betekent dat er in 95% van de gevallen een verschil bestaat van maximaal 20% tussen het geschat foetale gewicht en het daadwerkelijke geboortegewicht. Bij de overige 5% bedraagt de meetfout zelfs meer dan 20% (acog). Adipositas en meerlingen zijn niet duidelijk gerelateerd met de grootte van de meetfout (nvog). Indien het geschat foetale gewicht kort voor de geboorte bepaald wordt door middel van palpatie en echo biometrie, dan blijkt een echo biometrie superieur bij een foetaal gewicht <2500 gram (40% respectievelijk 60% binnen 10% van het geboortegewicht). Bij een geboortegewicht van meer dan 2500 gram was het percentage schattingen binnen 10% van het echte gewicht met beide methoden circa 60% (nvog). Na 36 weken zijn de testkarakteristieken van echo biometrie en palpatie vergelijkbaar (nvog). Ervaring met echoscopisch onderzoek verbetert de betrouwbaarheid van de meting. Inter-observer variatie bij ervaren echoscopisten bedraagt 2 mm bij lengtematen en 6-8 mm bij omtrekken. Bij multipele metingen neemt de meetfout niet af (nvog). Indien twee meetmomenten gebruikt worden van de AC of EFW om de groei te bepalen, wordt geadviseerd een minimaal interval van 2 (nvog) tot 3 (rcog, acog) weken aan te houden om fout positieve uitkomsten zo laag mogelijk te houden. Bij een korter interval is de te verwachten meetfout ongeveer even groot als de foetale groei die normaliter in een week plaatsvindt (nvog). Binnen een laag risico populatie wordt bij 5.5% van de vrouwen diagnostiek verricht door middel van echo biometrie in verband met een verdenking op een foetale groeibeperking (Bais). De gemiddelde amenorroeduur hierbij is 32 weken. Indien de groei onder de vastgestelde grenzen zit, of als er sprake lijkt van een afbuigende groei, dient de echo biometrie herhaald te worden samen met een doppler van de a.umbilicalis (zie doppler). Indien de met echo vastgestelde foetale groei en doppler flow profielen van de a.umbilicalis bij herhaling normaal lijken, hoeven echo en doppler onderzoek niet herhaald te worden, tenzij er een nieuw vermoeden bestaat op een groeistoornis (nvog). Van de kinderen met een geboortegewicht <p10 wordt 85% niet onderkend voor de geboorte. Bij een geboortegewicht <p2.3 komt dit in 75% van de gevallen voor (nvog). Stelling 42. Een foetale groeistoornis kan het beste gediagnosticeerd worden aan de hand van het geschat foetale gewicht (estimated fetal weight, EFW), bepaald door middel van een echo. 43. Een foetale groeistoornis kan het beste gediagnosticeerd worden aan de werkgroep mean (SD) 5.2 (2.9) achterban mean (SD) 5.3 (2.2) 8.3 (1.2) 6.2 (2.6) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 67 hand van de foetale abdominale omtrek (abdominal circumference, AC) ten opzichte van de hoofdomtrek (head circumference, HC), bepaald door middel van een echo. 44. De groei wordt echoscopisch bepaald aan de hand van het geschat foetale gewicht (estimated fetal weight, EFW) in combinatie met de foetale abdominale omtrek (abdominal circumference, AC) en de hoofdomtrek (head circumference, HC), bepaald door middel van een echo. Besluit 45. Een foetale groeistoornis kan het beste gediagnosticeerd worden aan de hand van het geschat foetale gewicht (estimated fetal weight, EFW), bepaald door middel van een echo. 8.2 (1.5) 7.6 (1.9) 5.2 (2.9) 5.3 (2.2) Overwegingen werkgroep Op basis van de gemiddelde cijfers werd een ander besluit verwacht. Echter, na discussie in de werkgroep is gekozen om het geschat foetale gewicht aan te houden als maat voor het bepalen van een groeistoornis. Dit besluit is genomen naar aanleiding van de PORTO trial die tijdens de bijeenkomst is besproken. Op basis van de PORTO trial is besloten te kiezen voor het EFW en niet zoals nu vaak gebruikelijk is voor de FAC. Uit de resultaten blijkt dat een EFW <3e percentiel of een EFW <10e percentiel in combinatie met een abnormale doppler van de a.umbilicalis de meeste kans geeft op een slechte perinatale uitkomst vergeleken met een EFW of AC <p10 of p5 of normale dopplers. Dit laat onverlet dat het goed is om naar de hc/ac ratio te kijken als maat voor groeibeperking en deze mee te wegen in de besluitvorming. De verhouding AC/HC of AC alleen is onvoldoende representatief. Stelling werkgroep mean (SD) 3.6 (2.5) achterban mean (SD) 5.0 (2.8) 47. Echo biometrie wordt standaard verricht door middel van seriële metingen (excl. De SEO) bij een termijn van 28 wk en 34 wk. 3.9 (2.9) 4.6 (3.0) 48. Echo biometrie wordt standaard verricht door middel van seriële metingen (excl. De SEO) bij een termijn van 28 wk, 32 wk, 36 wk. 3.8 (2.8) 3.2 (2.2) 49. Echo biometrie wordt standaard verricht door middel van seriële metingen (excl. De SEO) bij een termijn van 32 wk en 36 wk. 4.1 (2.6) 3.1 (2.0) 50. Echo biometrie als screeningsinstrument wordt in het 3e trimester alleen standaard verricht indien er risicofactoren voor het ontwikkelen van een foetale groeistoornis bestaan. 5.4 (4.2) 6.2 (3.2) - - 46. Echo biometrie wordt standaard verricht door middel van seriële metingen (excl. De SEO) bij een termijn van 30 wk en 34 wk. Besluit 51. Echo biometrie wordt standaard verricht door middel van meting (excl. de SEO) bij een termijn van 32 weken. Noot: afgesproken is dat dit besluit geëvalueerd zal worden als de resultaten van de IRIS-studie bekend zijn. Overwegingen werkgroep Over het verrichten van een standaard 3e trimester echo waren de meningen sterk verdeeld. De meerderheid van de werkgroep is van mening dat bij een termijn van 32 weken bij alle zwangeren een echo biometrie verricht dient te worden. Omdat in de Nederlandse populatie thuisbevallingen plaatsvinden is het belangrijk zoveel mogelijk groeibeperkte neonaten antepartum op te sporen. Of dit bewerkstelligd wordt door een extra echo bij LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 68 32 weken zal de IRIS studie moeten uitwijzen. Zodra deze resultaten bekend zijn, zal dit besluit opnieuw geëvalueerd worden. Stelling 52. Echo biometrie wordt verricht met een minimaal interval van 1 week . werkgroep mean (SD) 2.1 (1.4) achterban mean (SD) 2.3 (1.5) 53. Echo biometrie wordt verricht met een minimaal interval van 2 weken. 8.9 (1.1) 8.4 (2.0) 54. Echo biometrie wordt verricht met een minimaal interval van 3 weken. 3.1 (2.2) 2.9 (1.8) Besluit 55. Echo biometrie wordt verricht met een minimaal interval van 2 weken. 8.9 (1.1) 8.4 (2.0) werkgroep mean (SD) 4.8 (3.1) achterban mean (SD) 5.5 (2.6) Stelling 56. Bij myomen wordt een echo biometrie verricht om de groei te beoordelen in plaats van uitwendige palpatie of fundussymfyse meting. Besluit Stelling afgewezen. Overwegingen werkgroep Bij de aanwezigheid van myomen wordt per individuele casus gekeken of aanvullende echo’s biometrie nodig zijn afhankelijk van de grootte van het myoom/de myomen. Stelling 57. Bij een body mass index van 35 of hoger (BMI ≥35) wordt een echo biometrie verricht om de groei te beoordelen in plaats van uitwendige palpatie of fundussymfyse meting. Besluit 58. Bij een body mass index van 35 of hoger (BMI ≥35) wordt een echo biometrie bij een termijn van 28 weken en 32 weken verricht om de groei te beoordelen aanvullend op de uitwendige palpatie of fundussymfyse meting. werkgroep mean (SD) 6.2 (3.1) achterban mean (SD) 6.1 (3.1) - - Overwegingen werkgroep Bij vrouwen met een BMI ≥35 (kg/m2) wordt, aanvullend op uitwendige palpatie en fundus-symfyse meting, bij 28 weken en 32 weken een echo biometrie verricht. Omdat bij deze groep vrouwen palpatie en fundus-symfyse meting onbetrouwbaarder is. De stelling m.b.t. een extra echo bij vrouwen met myomen is verworpen, aangezien het sterk afhankelijk is van de grootte van de myomen. De inschatting of een extra echo gewenst is kan in dat geval gemaakt worden door de betreffende zorgverlener. Stelling 59. De hoeveelheid vruchtwater wordt uitgedrukt in diepste vruchtwaterpoel (single deepest pocket, SDP) in centimeter. 60. De hoeveelheid vruchtwater wordt uitgedrukt in een vruchtwaterindex (amniotic fluid index, AFI) in centimeter. Besluit 61. De hoeveelheid vruchtwater wordt uitgedrukt in diepste vruchtwaterpoel (single deepest pocket, SDP) of vruchtwaterindex (amniotic fluid index, AFI) in centimeter. werkgroep mean (SD) 6.7 (2.8) achterban mean (SD) 6.5 (2.9) 7.7 (2.1) 6.2 (2.9) - - LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 69 Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat de hoeveelheid vruchtwater uitgedrukt worden in diepste vruchtwaterpoel (single deepest pocket, SDP) of vruchtwaterindex (amniotic fluid index, AFI) in centimeter en dat er geen voorkeur uitgaat naar één van de twee maten. Stelling 62. Een oligohydramnion is een diepste vruchtwaterpoel van minder dan 2 cm (single deepest pocket, SDP >2 cm) of vruchtwaterindex van minder dan 8 cm (amniotic fluid index, AFI <8 cm). 63. Een polyhydramnion is een diepste vruchtwaterpoel van meer dan 8 centimeter (single deepest pocket, SDP >8 cm) of vruchtwaterindex van meer dan 24 centimeter (amniotic fluid index, AFI >24 cm). Besluit 64. Een oligohydramnion is een een diepste vruchtwaterpoel van minder dan 2 cm (single deepest pocket, SDP <2 cm) of vruchtwaterindex van minder dan 8 cm (amniotic fluid index, AFI <8 cm). 65. Een polyhydramnion is een diepste vruchtwaterpoel van meer dan 8 centimeter (single deepest pocket, SDP >8 cm) of vruchtwaterindex van meer dan 24 centimeter (amniotic fluid index, AFI >24 cm). 5.5.6 werkgroep mean (SD) 7.1 (2.8) achterban mean (SD) 7.3 (2.3) 7.9 (2.0) 7.7 (2.1) 7.1 (2.8) 7.3 (2.3) 7.9 (2.0) 7.7 (2.1) Doppler Doppler meting is een vroege en accurate manier om de gecompromitteerde groeibeperkte foetus op te sporen (Reuwer). Toepassing van doppler onderzoek bij zwangere vrouwen met een verhoogd risico op een groeibeperking reduceert het aantal medische interventies, zoals inleidingen en ziekenhuisopnames, bij een vergelijkbare perinatale uitkomst. Bij placenta-insufficiëntie laten doppler metingen een verhoogde placentaire weerstand zien in de vorm van een verhoogde pulsatiliteitsindex (PI), een diastolische nul-flow of negatieve eind diastolische flow (EDF) van de a.umbilicalis. Een afwezige of negatieve EDF is sterk geassocieerd met een verhoogde perinatale morbiditeit en mortaliteit (nvog). 5.5.6.1 Arteria umbilicalis Een combinatie van echo biometrie met dopplermeting van de a. umbilicalis vergroot de detectie van groeibeperking (nvog) en de perinatale mortaliteit bij groeibeperkte neonaten daalt daardoor met 29% (acog). Routine doppler onderzoek van de a.umbilicalis bij laag risico zwangerschappen bij circa 28 en 34 weken laat geen toename zien van obstetrische of neonatale interventies en geen verschil in neonatale uitkomsten op korte termijn en wordt zodoende niet geadviseerd (nvog). De RCOG adviseert bij één of meerdere grote risicofactoren voor een groeibeperking (zie tabel 1, OR>2.0) seriële echo biometrie en doppler van de a.umbilicalis uit te voeren vanaf 26-28 weken. In een hoog risico populatie waarbij de zwangerschap gecompliceerd wordt door hypertensie of foetale groeibeperking, kan aanvullend onderzoek in de vorm van een doppler meting van de a.umbilicalis de perinatale sterfte verlagen en zorgen voor minder inleidingen en ziekenhuisopnames. Zodra een foetale groeibeperking is vastgesteld, is 1-2 maal per week doppler van de a.umbilicalis een effectieve bewakingsmethode. De frequentie is afhankelijk van de aan- of afwezigheid van eind- LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 70 diastolische flow. Bij afwezige eind-diastolische flow zal naast frequent doppler onderzoek ook bewaking door middel van CTG plaatsvinden. Een recente studie laat zien dat alleen een foetus met een EFW onder het 3e percentiel, of een EFW onder het 10e percentiel in combinatie met een afwijkende doppler van de a.umbilicalis, een verhoogd risico heeft op perinatale morbiditeit of opname op de NICU. Dit in vergelijking met een foetus met alleen een EFW of AC onder het 10e of 3e percentiel of normale doppler stroomprofielen van de a.umbilicalis (Unterscheider). Een afwijkend stroomprofiel van de a.umbilicalis zorgt voor een verhoogd risico op een NICU opname, ongeacht de gebruikte afkapwaarden (p10, p5, p3) voor echo biometrie (Unterscheider). Stelling 66. Dopplermeting van de a. umbilicalis wordt alleen verricht indien een foetale groeibeperking is vastgesteld. 67. Dopplermeting van de a. umbilicalis wordt standaard verricht in combinatie met een echo biometrie bij alle zwangeren. Besluit 68. Dopplermeting van de a. umbilicalis wordt alleen verricht indien een foetale groeibeperking is vastgesteld. werkgroep mean (SD) 8.2 (2.3) achterban mean (SD) 7.4 (2.6) 1.4 (0.8) 2.7 (2.1) 8.2 (2.3) 7.4 (2.6) Overwegingen werkgroep Dopplermeting van de a. umbilicalis wordt alleen verricht indien een foetale groeibeperking is vastgesteld. Routine doppler onderzoek van de a. umbilicalis bij laag risico zwangerschappen laat geen toename zien van obstetrische of neonatale interventies en geen verschil in neonatale uitkomsten op korte termijn. Zodra een groeibeperking is vastgesteld is dopplermeting van de a. umbilicalis mede bepalend in het te volgen beleid. Stelling 69. De doppler van de a. umbilicalis is afwijkend indien een pulsatility index boven het 95e percentiel (PI >p95) wordt gemeten met aanwezige einddiastolische flow (EDF). 70. De doppler van de a. umbilicalis is afwijkend indien een pulsatility index boven het 95e percentiel (PI >p95) wordt gemeten met afwezige einddiastolische flow (EDF). Besluit 71. De doppler van de a. umbilicalis is afwijkend indien een pulsatility index boven het 95e percentiel (PI >p95) wordt gemeten onafhankelijk van de einddiastolische flow (EDF). werkgroep mean (SD) 7.0 (2.9) achterban mean (SD) 7.3 (2.9) 6.0 (2.6) 5.3 (3.4) - - Overwegingen werkgroep De doppler van de a. umbilicalis wordt als afwijkend beschouwd bij een PI >p95 ongeacht de aan- of afwezigheid van eind-diastolische flow. Zowel de werkgroep als de achterban geven een hogere score aan de stelling waarbij sprake is van een PI a. umbilicalis >p95 en een aanwezige EDF. Een PI>95 is genoeg reden om de dopplermeting afwijkend te noemen. Dit betekent niet dat de eind-diastolische flow niet meegenomen wordt in de beoordeling van de situatie. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 71 5.5.6.2 Arteria cerebri media Doppler flowmetingen in de a. cerebri media (ACM) tonen een verlaagde PI, als aanwijzing voor compensatoire weerstandsverlaging in de hersenen. In de a terme groeivertraagde foetus heeft een normale doppler van de a.umbilicalis met een afwijkende ACM (PI<p5) een voorspellende waarde voor acidose bij de geboorte (rcog, C). Deze gegevens dienen mede gebruikt te worden om het tijdstip van de partus te bepalen (rcog, C). Er zijn aanwijzingen dat een verhoogde ratio van de PI van de a. umbilicalis en de ACM (UC ratio) een betere voorspelling geeft van neonatale complicaties dan de foetale gewichtschatting (nvog). Stelling werkgroep mean (SD) 8.0 (1.9) achterban mean (SD) 7.8 (2.7) 73. Dopplermeting van de arteria cerebri media (ACM) in combinatie met een doppler van de a. umbilicalis wordt standaard verricht bij alle zwangeren. 1.3 (0.5) 2.3 (2.0) 74. De doppler van de arteria cerebri media (ACM) is afwijkend indien een pulsatility index onder het 5e percentiel (PI < p5) wordt gemeten. 5.8 (3.4) 6.2 (3.4) - - 5.8 (3.4) 6.2 (3.4) 72. Dopplermeting van de arteria cerebri media (ACM) wordt alleen verricht in combinatie met een doppler van de a. umbilicalis indien een foetale groeibeperking is vastgesteld. Besluit 75. Dopplermeting van de arteria cerebri media (ACM) wordt alleen verricht in combinatie met een doppler van de a. umbilicalis indien deze laatste afwijkend is. 76. De doppler van de arteria cerebri media (ACM) is afwijkend indien een pulsatility index onder het 5e percentiel (PI < p5) wordt gemeten. Overwegingen werkgroep Dopplermeting van de a. cerebri media wordt niet standaard verricht, maar alleen indien een groeibeperking is vastgesteld met een afwijkende doppler van de a. umbilicalis. De werkgroep is van mening dat het te ver voert om standaard de ACM te meten. 5.5.6.3 Arteria uterina De RCOG adviseert bij drie of meer risicofactoren (zie H5.4 associaties) vanaf 20-24 weken dopplermetingen van de a.uterina uit te voeren. Een 2e trimester dopplermeting van de a.uterina in een laagrisico populatie heeft weinig toegevoegde waarde (rcog). Bij hoog risico patiënten kan routine doppler van de a.uterina helpen bij tijdige herkenning van foetale groeibeperking (nvog). Een afwijkende doppler van de a.uterina wordt geassocieerd met een verhoogd risico op een groeibeperking (rcog). Is de doppler afwijkend (>p95 of notching) dan dient men te verwijzen voor seriële echo biometrie en wordt vanaf 26-28 weken seriële echo biometrie gecombineerd met een dopplermeting van de a.umbilicalis (acog). Ook al herstelt de doppler van de a.uterina naar normale waarden, het risico op een groeibeperking blijft aanwezig. Herhalen van de doppler van de a.uterina is dan ook van beperkte waarde (rcog). Bij een normale doppler van de a.uterina is seriële meting alleen geïndiceerd als zich zwangerschapscomplicaties voordoen (acog). Voorstel werkgroep 77. Bij alle zwangeren wordt gelijktijdig met het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) een dopplermeting van de a. uterina uitgevoerd. werkgroep mean (SD) 2.3 (1.5) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie achterban mean (SD) 3.7 (2.5) 72 78. De doppler van de a. uterina is afwijkend indien een pulsatility index e boven het 95 percentiel (PI >p95) wordt gemeten. 6.3 (3.5) 8.0 (2.4) - - Besluit Beide stellingen m.b.t. doppler meting van de a.uterina zijn afgewezen. Overwegingen werkgroep Gezien de beperkte waarde van de doppler van de a. uterina in een laag risico populatie is de werkgroep van mening dat meting alleen op indicatie dient te gebeuren. 5.5.7 Groeicurves Of de zorgverlener een groeistoornis vaststelt en op welk moment dat gebeurd, is onder andere afhankelijk van de vastgestelde percentielen en de gebruikte referentiecurven. Voor de intrauteriene groei wordt in Nederland de curve van Verburg en Snijders gebruikt (nvog, knov). Deze referentiecurven zijn gebaseerd op de Nederlandse multiculturele eerstelijns populatie met een zekere zwangerschapstermijn. Een ander veel gebruikte curve is die van Gardosi. Hij maakt gebruik van de ‘Gestation Related Optimal Weight’ (GROW) methode en richt zich met name op het opsporen van groeibeperking. Er wordt gebruik gemaakt van een individuele ‘customized’ curve die aan de hand van maternale factoren wordt samengesteld, rekening houdend met lengte, gewicht, ethniciteit en pariteit. Met de GROW methode zou een derde meer groeibeperking opgespoord worden dan nu het geval is met populatiecurven (Gardosi 2011). Seriële echo’s biometrie uitgezet op een customized curve kan de perinatale uitkomst verbeteren (rcog, C). Uit studies blijkt dat de groep groeibeperkte kinderen bij classificatie met een geïndividualiseerde curve een sterkere relatie heeft met negatieve perinatale uitkomsten, dan de groeibeperkte groep die wordt geclassificeerd volgens de populatiecurve. Dit geldt zowel voor de laag, als de hoog risico populatie (knov). Voor het geboortegewicht werd in Nederland lang gebruik gemaakt van de Kloosterman referentiecurve. Tegenwoordig worden de PRN-geboortegewichtcurven gebruikt, gecorrigeerd voor pariteit en geslacht, met een aparte curve voor kinderen met een Hindoestaanse achtergrond (nvog, knov). Stelling werkgroep mean (SD) 7.6 (3.0) achterban mean (SD) 7.6 (3.0) 80. De foetale groei wordt bij vrouwen van allochtone afkomst uitgezet op een geïndividualiseerde groeicurve, waarbij maternale lengte, gewicht, pariteit en etniciteit mee wegen. 6.6 (2.4) 7.1 (3.0) 81. De foetale groei wordt bij vrouwen van Hindoestaanse afkomst uitgezet op een geïndividualiseerde groeicurve, waarbij maternale lengte, gewicht, pariteit en etniciteit mee wegen. 6.9 (3.2) 7.8 (2.4) 82. De foetale groei wordt uitgezet op populatiecurves, groeicurves gebaseerd op gegevens van de algemene populatie. 6.5 (2.9) 4.8 (2.8) 79. De foetale groei wordt bij alle vrouwen uitgezet op een geïndividualiseerde groeicurve, waarbij maternale lengte, gewicht, pariteit en etniciteit mee wegen. Besluit LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 73 83. De foetale groei wordt uitgezet op populatiecurves, groeicurves gebaseerd op gegevens van de algemene populatie. - - Noot: op het moment dat de GROW curves gevalideerd zijn voor de NL populatie, zal deze curve ter besluitvorming aan de werkgroep worden voorgelegd. Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat geïndividualiseerde groeicurves de voorkeur verdienen boven de nu gebruikte populatiecurves. Met de geïndividualiseerde groeicurves wordt de maternale lengte, gewicht, pariteit en etniciteit meegewogen. Op die manier kan beter het onderscheid gemaakt worden tussen genetisch en pathologisch kleine kinderen. De GROW curves worden op dit moment op verschillende plekken in Nederland ingevoerd. Op het moment dat deze curves gevalideerd zijn voor de Nederlandse populatie en voor iedereen beschikbaar zijn, zal het invoeren van de geïndividualiseerde groeicurves opnieuw ter besluitvorming aan de werkgroep worden voorgelegd. 5.5.8 Aanvullend onderzoek Bij een vastgestelde groeibeperking wordt doorgaans een geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO) verricht en infectieserologie ingezet. Met een GUO wordt nog uitgebreider dan bij het SEO gekeken naar structurele afwijkingen. Karyotypering wordt aangeboden bij een ernstige groeibeperking met structurele afwijkingen die ontdekt wordt vóór 23 weken (acog, C). Karyotypering wordt niet aangeraden bij een ernstige groeibeperking zonder structurele afwijkingen, tenzij er een normale of toegenomen hoeveelheid vruchtwater gezien wordt, het doppler stroomprofiel van de a.uterina of a.umbilicalis normaal is, of de zwangerschapsduur minder dan 26 weken bedraagt (nvog, acog, C). Groeibeperking wordt in 5-10% van de gevallen veroorzaakt door een infectie. Infecties die geassocieerd worden met groeibeperking zijn toxoplasmose, rubella, het cytomegalievirus (CMV) en herpes simplex. Vaak samengevat in het acroniem TORCH(ES). De ‘O’ staat voor andere (other) infecties waaronder parvo B19, varicella zoster en malaria. De toevoeging ‘ES’ staat voor syphilis. Malaria is de grootste infectie gerelateerde oorzaak wereldwijd (acog). Bij een ernstige groeibeperking adviseert de RCOG infectieserologie in te zetten naar toxoplasmose en CMV en in een hoog risico populatie tevens te testen op syphilis en malaria (rcog, C). In Nederland is de prevalentie van een congenitale CMV infectie slechts 0.09% en wordt geadviseerd infectieserologie naar toxoplasmose of CMV alleen in te zetten als er echoafwijkingen gevonden worden passend bij een groeibeperking (nvog, Van der Weiden). Bij een foetus met een te snelle groei is de oorzaak vaak gelegen in diabetes gravidarum met bijbehorende hyperglycaemieën. Als aanvullend onderzoek wordt dan een orale glucose tolerantietest (OGTT) verricht. Indien de afwijkende glucose stofwisseling persisteert bij standaard dieet adviezen, dan volgt internistische behandeling (zie H6). Stelling 84. Infectieserologie wordt ingezet bij een foetale groei ≤p5. werkgroep mean (SD) 6.3 (2.4) achterban mean (SD) 6.2 (2.6) 85. Infectieserologie wordt ingezet bij structurele afwijkingen. 6.3 (1.1) 6.7 (2.8) 86. Infectieserologie wordt ingezet bij een stilstaande groei, vastgesteld na twee opeenvolgende echo’s (interval 2 wk). 5.0 (2.8) 5.9 (2.4) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 74 Besluit 87. Infectieserologie wordt alleen ingezet bij structurele afwijkingen. 88. Infectieserologie wordt niet ingezet bij foetale groeistoornissen en/of afwijkende hoeveelheden vruchtwater zonder aanvullende echoscopische afwijkingen. 6.3 (1.1) 6.7 (2.8) - - Overwegingen werkgroep Infectieserologie wordt vaak ingezet bij een foetale groeibeperking. De incidentie gevonden infecties is echter laag in Nederland. In de werkgroep zijn derhalve twee opties overwogen. De eerste optie was het aantal infectieziekten waarop gescreend wordt bij een foetale groeibeperking te verlagen en alleen onderzoek naar CMV en toxoplasmose in te zetten. Als tweede optie is besproken om de indicaties om infectieserologie in te zetten aan te scherpen en op het moment dat de zwangere aan de indicatie voldoet breed te screenen op infectieziekten. Op basis van consensus is gekozen voor de tweede optie: alleen infectieserologie inzetten bij structurele afwijkingen. Indien enkel sprake is van een foetale groeistoornis en/of een oligo-/polyhydramnion, wordt géén infectieserologie ingezet, tenzij structurele afwijkingen gevonden zijn. Stelling 89. Bij een indicatie voor infectieserologie wordt onderzoek naar TORCH (toxoplasmose, rubella, cytomegalie, herpes simplex) + parvo B19 ingezet. 90. Bij een indicatie voor infectieserologie wordt toxoplasmose en cytomegalievirus (CMV) ingezet. onderzoek naar Besluit 91. Bij een indicatie voor infectieserologie wordt onderzoek naar parvo B19, toxoplasmose, cytomegalie en herpes simplex (PATCH) ingezet. Rubella wordt op indicatie toegevoegd. Oa. Bij zwangeren waarvan de vaccinatiestatus onbekend is en bepaalde bevolkingsgroepen waar de incidentie niet-gevaccineerden hoog is. werkgroep mean (SD) 8.3 (2.1) achterban mean (SD) 7.9 (1.7) 5.0 (2.9) 7.2 (1.8) - - Overwegingen werkgroep Infectieserologie bestaat doorgaans uit TORCH: toxoplasmose, rubella, cytomegalievirus en herpes simplex. Parvo B19, varicella zoster en syfilis worden vaak apart aangevraagd of vallen onder de ‘O’ van ‘Overige’. De werkgroep is van mening dat Parvo B19, toxoplasmose, cytomegalie en herpes simplex (acroniem PATCH) de meest belangrijke infectieziekten zijn. De meeste zwangeren zijn gevaccineerd voor rubella en hebben waterpokken (varicella zoster) doorgemaakt, waardoor ze beschermd zijn. Bij een onbekende rubellastatus of bij vrouwen uit bevolkingsgroepen waar de incidentie niet-gevaccineerden hoog is, kan rubella op indicatie worden aangevraagd. Syfilis en malaria komen zelden voor en worden zodoende alleen bij een sterke verdenking op deze ziekten meegenomen in de bepaling. 5.6 Beleid Het beleid bij een foetale groeibeperking is afhankelijk van meerdere factoren en van het foetale risico, weergegeven in onderstaande tabel 5.5. De kleur correspondeert met de ernst van de situatie: een mild verhoogd risico in geel, matig verhoogd in oranje en ernstig verhoogt risico in rood. In de gele kolom is sprake van een groei ≤p10 of een afbuigende groei, zonder overige afwijkingen. Indien er een ‘oranje’ factor bijkomt, bijvoorbeeld een oligohydramnion, verschuift het aanbevolen beleid naar de oranje kolom. Indien sprake is van een combinatie van 2 of meer ‘oranje’ factoren, verschuift het beleid naar de rode kolom met dagelijkse controle. De factoren in de rode kolom zijn elk afzonderlijk voldoende zwaarwegend om dagelijks te controleren. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 75 FOETAAL RISICO +0 Vanaf 24 wk zwangerschap EFW a MILD p5-10 of afbuigende groei MATIG b ERNSTIG <p5 <p3 VW nl Oligohydramnion met een AFI<8cm, maar SDP >2cm SDP <2cm, anhydramnion a. umbilicalis nl PI p90-95 PI>p95 Leven voelen nl verminderd BELEID geen leven Zwangerschap doppler 1 x / 2 wk biometrie 1x / 2 wk* vruchtwater 1x / 2 wk doppler 1x / wk biometrie 1x / 2 wk vruchtwater 2x / wk CTG 2x / wk doppler 1x / wk biometrie 1x / 2 wk vruchtwater 2x / wk CTG 1dd Baring * Spontane baring afwachten, +0 Optie inleiden bij 37 wk, tijdig bespreken Klinische baring, Sterk overwegen inleiden bij +0 37 wk Klinische baring, +0 Inleiden uiterlijk 37 wk of bij vaststellen IUGR 2 echo’s = plaats indicatie** 1 echo = klinische baring VW = vruchtwater, nl = normaal a IUGR = EFW <p10, ongeacht HC of FL. Bij HC of FL<p2.3 overleg met PND. b Afbuigende groei = 20 percentiel verandering van het EFW in 2 weken of 40 percentiel in 10 weken. +0 * Advies aanhouden, tenzij de maternale of foetale conditie eerder ingrijpen noodzakelijk maakt. Onder 34 weken worden corticosteroïden toegediend ter foetale longrijping. Een inleiding/klinische baring betekent per definitie een baring met continue foetale bewaking. ** Foetale groeibeperking p5-10 vastgesteld op basis van minimaal 2 echo’s, met een normale hoeveelheid vruchtwater en normale doppler, is reden voor een plaats indicatie, waarbij de baring onder begeleiding van de verloskundige plaats kan vinden. Bij een foetale groei p5-10 vastgesteld op basis van 1 echo, met een normale hoeveelheid vruchtwater en normale doppler, is reden voor een klinische baring met CTG-bewaking. Tabel 5.5, Beleid foetale groeibeperking afhankelijk van het foetale risico. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 76 Stelling werkgroep mean (SD) 5.9 (2.7) achterban mean (SD) 4.7 (2.5) 93. Bij een echoscopisch vastgestelde foetale groei ≤p5, wordt een GUO-II verricht. 8.6 (2.0) 7.1 (2.2) 94. Bij een echoscopisch vastgestelde foetale groei ≤p2.3, wordt een GUO-II verricht. 9.6 (1.0) 8.6 (1.4) 95. Bij een echoscopisch vastgestelde oligohydramnion, wordt een GUO-II verricht. 8.0 (2.2) 7.1 (2.4) 96. Bij een echoscopisch vastgestelde polyhydramnion, wordt een GUO-II verricht. 7.9 (2.6) 7.3 (3.0) 97. Bij een echoscopisch vastgestelde foetale groei ≥p90, wordt een GUO-II (geavanceerd ultrageluid onderzoek) verricht. 4.5 (1.9) 3.0 (1.4) 98. Bij een echoscopisch vastgestelde foetale groei ≥p95, wordt een GUO-II (geavanceerd ultrageluid onderzoek) verricht. 6.5 (2.6) 5.2 (2.4) 99. Bij een echoscopisch vastgestelde foetale groei ≥p97.7, wordt een GUO-II (geavanceerd ultrageluid onderzoek) verricht. 7.4 (3.0) 5.9 (2.9) 8.6 (2.0) 8.0 (2.2) 7.9 (2.6) 7.1 (2.2) 7.1 (2.4) 7.3 (3.0) 6.1 (3.0) 5.0 (2.4) 92. Bij een echoscopisch vastgestelde foetale groei ≤p10, wordt een GUO-II verricht. Besluit 100. Een GUO-II wordt < 37 weken verricht bij een echoscopisch vastgestelde: ï‚· foetale groei ≤p5 ï‚· oligohydramnion ï‚· polyhydramnion 101. Een GUO-II wordt > 37 weken verricht indien het vermoeden bestaat op een foetale afwijking. De werkgroep heeft besloten gezien de lage incidentie afwijkingen die gevonden wordt, géén GUO-II te verrichten bij de te grote (LGA) kinderen. Overwegingen werkgroep Nu verschillen de indicaties voor een GUO-II vaak per ziekenhuis. De werkgroep is van mening dat een GUO-II verricht dient te worden bij een foetale groei ≤p5 en een afwijkende hoeveelheid vruchtwater (oligo- of polyhydramnion). Op basis van ervaring is de werkgroep van mening dat de incidentie foetale afwijkingen in de groep LGA kinderen laag is. Zodoende is besloten niet standaard een GUO-II te verrichten indien de groei boven de p90 ligt. Op indicatie mag de zorgverlener uiteraard altijd een GUO-II aanvragen, indien er toch een verdenking op afwijkingen bestaat. Stelling 102. Een GUO-II wordt verricht tot een termijn van 34 weken en daarna alleen indien het vermoeden bestaat op een foetale afwijking. 103. Een GUO-II wordt verricht tot een termijn van 37 weken en daarna alleen indien het vermoeden bestaat op een foetale afwijking. Besluit 104. Een GUO-II wordt verricht tot een termijn van 37 weken en daarna alleen indien het vermoeden bestaat op een foetale afwijking. werkgroep mean (SD) 6.9 (2.7) achterban mean (SD) 7.1 (2.5) 6.1 (3.0) 5.0 (2.4) 6.1 (3.0) 5.0 (2.4) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 77 Overwegingen werkgroep Een GUO-II voor de afgesproken indicaties wordt verricht tot een termijn van 37 weken. De werkgroep is van mening dat in de a terme periode de voorkeur gegeven wordt aan het inleiden van de baring indien afwijkingen in groei of vruchtwater ontstaan, in plaats van een GUO-II te verrichten, tenzij er aanwijzingen zijn dat er een foetale afwijking aanwezig is. Stelling 105. Een GUO-II vindt plaats binnen 3-5 werkdagen na het stellen van de indicatie. Besluit 106. Een GUO-II vindt plaats binnen 3-5 werkdagen na het stellen van de indicatie. werkgroep mean (SD) 8.4 (2.1) achterban mean (SD) 7.9 (2.1) 8.4 (2.1) 7.9 (2.1) Overwegingen werkgroep Zodra de indicatie voor een GUO-II gesteld is, brengt dit zorgen met zich mee voor de aanstaande ouders. Daarom dient de GUO-II zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk 3-5 dagen, na het stellen van de indicatie plaats te vinden. Stelling werkgroep mean (SD) 7.2 (2.9) achterban mean (SD) 6.7 (2.5) 108. Invasieve diagnostiek wordt geadviseerd aan de zwangere bij een foetale groeibeperking ≤p5. 4.8 (1.3) 4.3 (1.6) 109. Invasieve diagnostiek wordt geadviseerd aan de zwangere bij een verdenking op foetale afwijkingen. 7.6 (2.6) 6.5 (2.9) 110. Invasieve diagnostiek wordt geadviseerd aan de zwangere bij een foetale groeibeperking (≤p10) met een polyhydramnion. 5.6 (2.0) 5.1 (2.5) 111. Invasieve diagnostiek wordt besproken (niet geadviseerd) met de zwangere bij een milde foetale groeibeperking p5-10 na een termijn van 22 wk en zonder verdenking op foetale afwijkingen. 4.9 (3.0) 4.8 (2.5) - - - - 107. Invasieve diagnostiek wordt geadviseerd aan de zwangere bij een vroege (16-22 wk) foetale groeibeperking (<p10). Besluit 112. Bij een foetale groeibeperking ≤p10 en een termijn <24 weken, wordt een GUO-II en invasieve diagnostiek aan de zwangere geadviseerd. 113. Bij een foetale groeibeperking ≤p5 en een termijn >24 weken, vindt verwijzing naar een academisch ziekenhuis of satelliet ziekenhuis plaats. Daar wordt bekeken of verdere (evt. invasieve) diagnostiek geïndiceerd is. Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat in de advisering voor invasieve diagnostiek onderscheid gemaakt moet worden tussen vroege (<24 weken) en latere (>24 weken) foetale groeibeperking. De indicatie voor invasieve diagnostiek wordt gesteld door een zorgverlener in een academisch ziekenhuis. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 78 De besluiten genomen n.a.v. onderstaande stellingen zijn verwerkt in tabel 5.5. Stelling 114. Foetale groeibeperking (p5-10) met een normale hoeveelheid vruchtwater en normale doppler is een reden om een echo biometrie 1x /2wk te herhalen. Besluit 115. Foetale groeibeperking (p5-10) met een normale hoeveelheid vruchtwater en normale doppler is een reden om een echo biometrie en doppler elke 2 weken te herhalen, waarbij de hoofdbehandelaar ongewijzigd blijft. werkgroep mean (SD) 9.1 (0.9) achterban mean (SD) 7.1 (2.8) - - Overwegingen werkgroep Nadat pathologie is uitgesloten kan de zwangere weer terug onder begeleiding van haar verwijzende zorgverlener. Bovenstaande uitkomst betekent niet per definitie overdracht van zorg. (tenzij de groei en/of vruchtwater en/of doppler gaan afwijken). Stelling werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 7.6 (1.9) 6.4 (2.9) 117. Foetale groeibeperking ≤p10 met een oligohydramnion is een reden om frequenter te controleren (bijv. doppler, CTG) dan bij foetale groeibeperking ≤p10 met een normale hoeveelheid vruchtwater. 9.3 (1.0) 7.9 (2.0) 118. Een oligohydramnion is een reden om 2x /wk echo vruchtwater en CTG te verrichten, ongeacht de groei. 8.1 (2.2) 6.3 (2.6) werkgroep mean (SD) 7.1 (3.4) achterban mean (SD) 5.7 (2.7) 9.0 (1.7) 8.5 (1.9) 9.0 (1.7) 8.5 (1.9) - - Besluiten 116. Foetale groeibeperking (p5-10) met een normale hoeveelheid vruchtwater en normale doppler is een reden om doppler en vruchtwater 1x/wk te herhalen tussen de 1e en 2e biometrie, zolang niet duidelijk is of sprake is van pathologie. Voorbeeld: Wanneer een negatieve discongruentie wordt vastgesteld, volgt een consult met echo biometrie. Hierbij wordt een groei p5-10, normaal vruchtwater en een normale doppler gemeten. 1 week later worden doppler en vruchtwater herhaald. Na 2 weken volgt een 2e biometrie. Er wordt uitgegaan van een ‘normaal’ klein kind zonder pathologie indien de groei p5-10 zijn eigen curve volgt, met een normale doppler en normaal vruchtwater. De zwangere komt weer onder controle van de verwijzende zorgverlener. De foetale groei zal vervolgd worden met 1x /2wk biometrie. Stelling 119. Foetale groeibeperking (≤p10) is een reden voor antepartum CTG bewaking. 120. Foetale groeibeperking (≤p5) is een reden voor antepartum CTG bewaking. Besluit 121. Foetale groeibeperking (≤p5) is een reden voor antepartum CTG bewaking. 122. Foetale groeibeperking p5-10 met normaal vruchtwater en een normale LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 79 doppler is géén reden voor CTG bewaking. Stelling werkgroep mean (SD) 7.0 (3.0) achterban mean (SD) 4.9 (3.2) - - werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 8.1 (2.3) 7.7 (2.3) 126. Foetale groeibeperking ≤p5 met normaal vruchtwater en een normale doppler is reden voor CTG bewaking 2x per week. 8.1 (2.4) 7.7 (1.8) 127. Een afwijkende doppler is een reden voor antepartum CTG bewaking. 9.3 (1.1) 8.1 (2.6) werkgroep mean (SD) 7.9 (2.7) achterban mean (SD) 7.4 (3.1) - - werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 8.9 (1.2) 8.7 (1.8) 131. Foetale groeibeperking ≤p10 met een oligohydramnion is een reden voor CTG bewaking 2x per week. 8.0 (2.3) 8.0 (2.4) 132. Een anhydramnion is een reden voor dagelijkse foetale (CTG) bewaking, ongeacht de groei. 8.1 (2.1) 7.5 (2.2) 133. Foetale groeibeperking ≤p5 is reden voor een partus met continue foetale bewaking, ongeacht de hoeveelheid vruchtwater of doppler. 9.3 (1.0) 8.5 (1.9) 134. Een afwijkende doppler is reden voor een partus met continue foetale bewaking, ongeacht de groei of de hoeveelheid vruchtwater. 9.3 (0.9) 8.1 (2.3) 135. Een an-, oligo- of polyhydramnion is reden voor een klinische partus, ongeacht de foetale groei. 8.9 (1.2) 6.6 (2.9) werkgroep mean (SD) 7.7 (1.7) achterban mean (SD) 6.2 (2.9) 123. Een afwijkende doppler is een reden om de doppler 2x /week te herhalen, ongeacht de groei of de hoeveelheid vruchtwater. Besluit 124. Een afwijkende doppler van de a. umbilicalis ( >p95) is een reden om de doppler 1x /week te herhalen, ongeacht de groei of de hoeveelheid vruchtwater. Stelling Besluiten 125. Een oligohydramnion is een reden voor antepartum CTG bewaking. Stelling 128. Foetale groeibeperking ≤p10 met een afwijkende doppler is een reden voor CTG bewaking 2x per week. Besluit 129. Foetale groeibeperking ≤p10 met een afwijkende doppler is een reden voor dagelijks CTG bewaking. Stelling Besluiten 130. Foetale groeibeperking ≤p5 met een afwijkende doppler is een reden voor dagelijks CTG bewaking. Stelling 136. Foetale groeibeperking p5-10, met een normale hoeveelheid vruchtwater en normale doppler, is reden voor een plaats indicatie, waarbij de partus LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 80 onder begeleiding van de verloskundige plaats kan vinden. Besluit 137. Foetale groeibeperking p5-10, vastgesteld op basis van minimaal 2 echo’s, een normale hoeveelheid vruchtwater en normale doppler, is reden voor een plaats indicatie, waarbij de partus onder begeleiding van de verloskundige plaats kan vinden. 138. Foetale groeibeperking p5-10, vastgesteld op basis van 1 echo, met een normale hoeveelheid vruchtwater en normale doppler, waarbij de patiënt e in partu komt voordat de 2 echo is gemaakt, is reden voor een klinische partus met CTG-bewaking. - - - - De verwijzer blijft hoofdbehandelaar. Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat indien twee echo’s zijn verricht en behoudens de groei alle metingen goed zijn, een baring met plaatsindicatie veilig is. Er is dan meest waarschijnlijk sprake van een genetisch kleine baby. Indien er slechts één echo verricht is is onzeker of de gevonden groei op de p5-10 onderdeel is van een dalende trend is of een foetus die zijn eigen curve volgt op de p5-10. Zodoende dient de baring indien deze op gang komt en er slechts één echo verricht is klinisch met continue foetale bewaking plaats te vinden. Stelling 139. Een echoscopisch vastgestelde foetale groei p90-95 zonder polyhydramnion of afwijkende glucoseregulatie is reden voor een plaats indicatie, waarbij de partus onder begeleiding van de verloskundige plaats kan vinden. Besluit 140. Een echoscopisch vastgestelde foetale groei p90-95 zonder polyhydramnion of afwijkende glucoseregulatie is reden om een plaats indicatie te overwegen en met de zwangere te bespreken, waarbij de partus onder begeleiding van de verloskundige plaats kan vinden. werkgroep mean (SD) 7.1 (2.9) achterban mean (SD) 6.6 (2.9) - - Overwegingen werkgroep De werkgroep vindt dat een plaats indicatie overwogen en besproken dient te worden met de zwangere en haar partner indien de foetale groei op de p90-95 zit zonder overige afwijkende bevindingen in vruchtwater en/of glucoseregulatie. De inschatting of de baring ook thuis kan plaatsvinden wordt door de verloskundige gemaakt en is uiteraard ook afhankelijk van eventuele eerdere baringen, ervaringen en wensen van de zwangere zelf. Stelling werkgroep mean (SD) 7.6 (2.4) achterban mean (SD) 7.3 (2.2) 142. Bij een a terme zwangere waarbij sprake is van een oligohydramnion, wordt baring nagestreefd. 8.1 (1.8) 7.7 (2.1) 143. Bij een a terme zwangere waarbij sprake is van een afwijkende doppler, wordt baring nagestreefd. 8.6 (1.4) 7.9 (2.4) - - 141. Bij een a terme zwangere waarbij sprake is van foetale groeibeperking, wordt baring nagestreefd. Besluit 144. Bij een a terme zwangere waarbij sprake is van foetale groeibeperking (≤p10), wordt de optie om in te leiden met de zwangere besproken. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 81 145. Bij een a terme zwangere waarbij sprake is van een oligohydramnion, wordt baring nagestreefd. 8.1 (1.8) 7.7 (2.1) 146. Bij een a terme zwangere waarbij sprake is van een afwijkende doppler, wordt baring nagestreefd. 8.6 (1.4) 7.9 (2.4) Overwegingen werkgroep Bij een a terme zwangere waarbij sprake is van foetale groeibeperking (≤p10), wordt de optie om in te leiden met de zwangere besproken. De uitkomsten van de DIGITAT-studie laten geen verschil in neonatale morbiditeit of mortaliteit zien als wordt afgewacht of de zwangere wordt ingeleid. De werkgroep is van mening dat de optie inleiden wel met de zwangere besproken dient te worden. Dit geldt ook voor zwangeren met een foetale groei (p5-10) die onder controle van hun verloskundige zijn. Bij een a terme zwangere waarbij sprake is van een oligohydramnion en/of een afwijkende doppler van de a. umbilicalis, wordt baring nagestreefd. Op basis van consensus is besloten dat deze twee factoren afzonderlijk genoeg reden zijn om de zwangerschap te beëindigen. Stelling 147. Een OGTT wordt verricht indien een foetale groei ≥p90 wordt vastgesteld. werkgroep mean (SD) 6.0 (3.6) achterban mean (SD) 7.3 (2.7) 148. Een OGTT wordt verricht indien een foetale groei ≥p95 wordt vastgesteld. 8.2 (2.1) 8.2 (1.8) 149. Een OGTT wordt verricht indien een polyhydramnion wordt vastgesteld. 8.1 (3.0) 8.2 (1.8) 8.2 (2.1) 8.2 (1.8) 8.1 (3.0) 8.2 (1.8) werkgroep mean (SD) 9.6 (0.7) achterban mean (SD) 9.3 (1.0) - - Besluit 150. Een OGTT wordt verricht indien een foetale groei ≥p95 wordt vastgesteld. 151. Een OGTT wordt verricht indien een polyhydramnion wordt vastgesteld. Stelling 152. De (subjectieve) klacht 'minder leven voelen' in combinatie met een afwijkende groei, is een reden voor extra prenatale controle(s). Besluit 153. De werkgroep heeft besloten de NVOG/KNOV richtlijn ‘verminderde kindsbewegingen tijdens de zwangerschap’ (december 2013) integraal in te voeren in het zorgpad. 5.7 Hoog risico foetale groeibeperking Stelling 154. Een verhoogd risico op een groeibeperking is een reden om bij 12 weken zwangerschap een dopplermeting van de arteria uterina te verrichten. werkgroep mean (SD) 4.5 (2.6) achterban mean (SD) 4.6 (3.4) Besluit Afgewezen. Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat er te weinig bewijs is op dit moment, om bij 12 weken zwangerschap een dopplermeting van de arteria uterina te verrichten bij vrouwen met een verhoogd risico op een foetale groeibeperking. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 82 Stelling werkgroep mean (SD) 155. Een verhoogd risico op een groeibeperking is een reden om de groei 8.3 (1.8) intensiever* te vervolgen door middel van echo biometrie. * Intensiever wil zeggen, extra echo’s aanvullend op de standaard echo momenten (20 + 32 weken) waarop een echo biometrie gemaakt wordt. achterban mean (SD) 8.8 (1.5) 156. Indien een verhoogd risico op een groeibeperking bestaat, wordt bij 28 weken en 36 weken een echo biometrie verricht. 8.4 (2.2) 8.1 (2.0) 157. Indien een verhoogd risico op macrosomie bestaat, wordt bij 28 weken en 36 weken een echo biometrie verricht. 7.7 (2.4) 7.6 (2.3) 8.3 (1.8) 8.8 (1.5) 159. Indien een verhoogd risico op een foetale groeibeperking bestaat, wordt bij 28 weken en 36 weken een extra* echo biometrie verricht. 8.4 (2.2) 8.1 (2.0) 160. Indien een verhoogd risico op macrosomie bestaat, wordt bij 28 weken en 36 weken een extra* echo biometrie verricht. 7.7 (2.4) 7.6 (2.3) Besluit 158. Een verhoogd risico op een groeibeperking is een reden om de groei intensiever* te vervolgen door middel van echo biometrie. * Extra/intensiever wil zeggen, extra echo’s aanvullend op de standaard echo momenten (20 + 32 weken) waarop een echo biometrie gemaakt wordt. Overwegingen werkgroep Ervan uitgaande dat elke zwangere de twintig weken echo (SEO) laat maken, de echo biometrie bij 32 weken en de liggingsecho bij 36 weken zwangerschap, zoals afgesproken in de zorgpaden, is de werkgroep van mening dat bij zwangeren met een verhoogd risico op een foetale groeibeperking of macrosomie aanvullende echo’s biometrie verricht dienen te worden. De extra echo’s dienen plaats te vinden bij 28 en 36 weken zwangerschap. In wezen betekent dat slechts één aanvullende echo, aangezien bij 36 weken zwangerschap bij alle zwangeren echoscopisch de ligging bepaald wordt. 5.8 Preventie Gebruik van antistolling (acetylsalicylzuur) tijdens de zwangerschap is met name gericht op de preventie van pre-eclampsie en dient bij risicofactoren gestart te worden vóór 16 weken amenorroe (rcog, A). Over de effectiviteit van antistolling in de preventie en/of behandeling van foetale groeibeperking zegt de RCOG (C) dat antistolling effectief kan zijn, de NVOG geeft echter aan dat er geen effect is aangetoond (nvog). Naast het gebruik van antistolling, bestaan er interventies die mogelijk een positieve invloed hebben in de preventie van groeibeperking. Een van deze interventies is stoppen met roken (rcog, A). De geboortegewichten van kinderen van vrouwen die het roken vroeg in de zwangerschap hebben gestaakt, zijn gelijk aan die van kinderen van vrouwen die nooit hebben gerookt of al vóór de zwangerschap zijn gestopt (nvog). Dit geldt tevens voor drugsgebruik en overmatige alcohol consumptie (nvog). Bedrust en voedings- en dieetadviezen worden niet geadviseerd ter preventie van foetale groeibeperking (nvog, acog). Voor uitgebreide informatie met betrekking tot preventieve maatregelen verwijzen wij u naar hoofdstuk 17. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 83 5.9 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Literatuur ACOG guideline, Practice Bulletin no.134 Intrauterine Growth Restriction, vol. 121, no. 5, may 2013. Allen VM, Joseph KS, Murphy KE, Magee LA, Ohlsson A. The effect of hypertensive disorders in pregnancy on small for gestational age and stillbirth: a population based study. BMC Pregnancy Childbirth 2004;4:17–25. Bais J., Effectiveness of detection of IUGR by abdominal palpation as screening test in a low risk population, European Journal of O&G and Reproductive Biology, 2004. Bakketeig LS, Bjerkedal T, Hoffman HJ. Small-for-gestational age births in successive pregnancy outcomes: results from a longitudinal study of births in Norway. Early Hum.Dev. 1986;14:187-200. Barker DJ. The long-term outcome of retarded fetal growth. Clin Obstet Gynecol 1997;40(4):853-63. Centraal Bureau voor de Statistiek, statline, bevalling lengte en gewicht bij geboorte, 2011. Chauhan SP, Suspicion and treatment of the macrosomic fetus: a review, Am J Obstet Gynecol. 2005;193(2):332. Davis R., The role of previous birthweight on risk for macrosomia in a subsequent birth, Epidemiology, 1995. De Reu P.A.O.M., Gender and parity specific reference charts for fetal size in low risk singleton pregnancies at the onset of the third trimester, J Perinat Med, 2007;35(1):51-61. De Reu P.A.O.M., Value of a single third trimester fetal biometry for the prediction of birth weight deviations in a low risk population, J Perinat Med 2008;36:324-9. Evers A., Perinatal mortality and severe morbidity in low and high risk term pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study, BMJ, 2010;341:c5639. Figueras F, Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management. Am J Obstet Gynecol 2011;204(4):288-300. Gardosi J., Clinical strategies for improving the detection of fetal growth restriction, Clin Perinatol 2011;38:21-31. Jolly M.C., Risk factors for macrosomia and its clinical consequences: a study of 350.311 pregnancies, European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 111, 2003, 9-14. KNOV standaard, Opsporing van foetale groeivertraging, maart 2013. Lindhard A., The implications of introducing the symphyseal-fundal height-measurement. A prospective randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1990 Aug; 97(8): 675-80. McKenna, A Randomized Trial Using Ultrasound to Identify the High-Risk Fetus in a Low-Risk Population, The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003;vol101,no4. Modanlou H.D., Macrosomia, maternal, fetal and neonatal implications, Obstetrics and Gynecology, 1980;55:420-24. NVOG richtlijn, Foetale groeibeperking, 2008-09-17, versie 2.1. NVOG richtlijn, Diabetes mellitus en zwangerschap, 2010-06-04, versie 2.0. Pallotto E.K., Perinatal Outcome and Later Implications of Intrauterine Growth Restriction, Clinical Obstetrics and Gynecology, 2006;vol.49,no.2:257-269. Rasmussen S, Irgens LM. Fetal growth and body proportion in preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 101: 575-83. Rasmussen S.,The effects of smoking and hypertensive disorders on fetal growth. BMC Pregnancy and Childbirth, 2006. RCOG Green-top guideline No. 31. The investigation and management of the small-for-gestational-age fetus. 2nd edition February 2013. Reuwer P.J.H.M., Intrauterine Growth Retardation: prediction of perinatal distress by doppler ultrasound, The Lancet, 1987. Robinson HP, Fleming JEE. A critical evaluation of sonar crown-rump length measurements. Br J Obstet Gynaecol 1975;82:702-10. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 84 27. Snijders R.J.M., Fetal biometry at 14-40 weeks’ gestation, Ultrasound Obstet Gynecol, 1994. 28. N.E. Stotland, Risk factors and obstetric complications associated with macrosomia, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2004, 87, 220-226. 29. Unterscheider J, Daly S, Geary MP, et al. Optimizing the definition of intrauterine growth restriction: multicenter prospective PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2013;208:290e1-6. 30. Van der Weiden S., Is routine TORCH screening and urine CMV culture warranted in small for gestational age neonates?, Early Human Development, 2011, 87; 103–107. 31. Verburg B.O. et al., New charts for ultrasound dating of pregnancy and assessment of fetal growth: longitudinal data from a population-based cohort study, Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 388–396. 32. Voskamp B.J., Recurrence of Small-for-gestational-age pregnancy: analysis of first and subsequent singleton pregnancies in The Netherlands, AJOG, 2013. 33. Walsh C., Recurrence of fetal macrosomia in non-diabetic pregnancies, Journal of Obstet Gynecol, 2007, 27(4), 374-378. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Foetale groeibeperking en macrosomie 85 Hoofdstuk 6 Diabetes gravidarum Werkgro ep zwangerschap Bijeenkomst 12 juni 2014 6 Diabetes gravidarum 6.1 Probleemstelling Zwangerschapsdiabetes, hierna diabetes gravidarum genoemd (Gestational Diabetes Mellitus, GDM), wordt gedefinieerd als elke vorm van hyperglycaemie die tijdens de zwangerschap wordt ontdekt, onafhankelijk van het feit of deze afwijking na de zwangerschap verdwijnt. Diabetes gravidarum komt bij circa 3-5% (PRN 2012 2.4%) van alle zwangerschappen voor (nvog). De prevalentie stijgt wereldwijd, gezien de toename van het aantal vrouwen met obesitas. Vrouwen met een obesitas (BMI 30-34.9 kg/m2) hebben een 2.6 keer verhoogd risico (aOR 2.6, 95%-BI 2.1-3.4) op het krijgen van diabetes gravidarum ten opzichte van vrouwen met een normaal gewicht. Bij ernstige obesitas (BMI >35.0 kg/m2) is dit risico zelfs vier keer zo hoog (aOR 4.0, 95%-BI 3.1-5.2) (acog). Vrouwen met diabetes type 1 of 2 (pre-existente diabetes mellitus, PDM) vóór de zwangerschap, worden als zeer hoog risico populatie gezien en vallen buiten bestek van dit zorgpad. De maternale, foetale en neonatale consequenties van diabetes gravidarum zullen hieronder worden besproken. 6.1.1 Maternaal De incidentie sectio caesarea bij vrouwen met diabetes gravidarum is 30%, in tegenstelling tot 12% in de algemene populatie (nvog). Een gestoorde glucoseregulatie met maternale hyperglycaemieën geeft tevens een verhoogd risico op hypertensie en preeclampsie tijdens de zwangerschap (acog, nvog). Ongeveer de helft van de vrouwen met een doorgemaakte diabetes gravidarum ontwikkelt diabetes mellitus type 2 binnen 5 jaar na de zwangerschap (nvog). De etniciteit en incidentie obesitas in de gegeven populatie beïnvloeden deze kans op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 (acog). 6.1.2 Neonataal Op het moment dat sprake is van diabetes gravidarum bestaat er een verhoogd risico op macrosomie (variërend van 10-44%), neonatale hypoglycaemie, hyperbilirubinemie, het optreden van een schouderdystocie en geboortetraumata (neonatale fracturen, plexusletsel) (acog, knov). Bij circa 2-5% van de kinderen met een gewicht >4000 gram en een moeder met diabetes gravidarum is sprake van plexusletsel, in vergelijking met 0.6-1.1% bij kinderen van moeders zonder diabetes gravidarum (knov). Hoe hoger de glucosewaarden hoe vaker deze maternale en neonatale complicaties voorkomen. De ‘Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome’ (HAPO) studie (n=23.316) is een observationele studie waarin de verhouding tussen plasma glucosewaarden in de zwangerschap in relatie tot maternale en neonatale complicaties is onderzocht. Vrouwen met een eenling zwangerschap ondergingen een 75 gram-orale glucose tolerantie test (75 g-OGTT: glucosewaarden nuchter, 1u, 2u na inname glucose) bij een amenorroeduur tussen 24 en 32 weken. De primaire uitkomstmaten waren een geboortegewicht boven het 90e percentiel (>p90), een primaire sectio caesarea, neonatale hypoglycaemie en de C-peptide waarde in navelstrengbloed >p90, een maat voor de endogene insulineproductie. Secundaire uitkomstmaten waren vroeggeboorte, schouderdystocie en LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 87 geboortetraumata, neonatale intensive care opname, hyperbilirubinemie en preeclampsie. De resultaten (gecorrigeerd voor mogelijk verstorende factoren) lieten een lineair verband zien tussen hogere maternale glucosewaarden nuchter, 1 uur en 2 uur na een 75 g-OGTT en de vier primaire uitkomstmaten. Verhoogde plasma glucosewaarden worden in deze studie eveneens positief geassocieerd met vroeggeboorte, schouderdystocie en geboortetraumata, neonatale intensive care opname, hyperbilirubinemie en preeclampsie. Deze associaties zijn echter minder sterk. Op latere leeftijd hebben kinderen van wie de moeder diabetes gravidarum doormaakte een verhoogde kans op obesitas en het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2 (Halperin, nice). 6.2 6.2.1 Definities Diabetes gravidarum “Elke vorm van hyperglykemie die tijdens de zwangerschap wordt ontdekt, onafhankelijk van het feit of deze afwijking na de zwangerschap weer verdwijnt.” 6.2.2 Afkapwaarden glucose Zowel internationaal als nationaal worden verschillende glucose afkapwaarden aangehouden voor het beoordelen van de OGTT (tabel 6.1). In onderstaande tabellen en figuren zijn de waarden af te lezen voor de 75 g-OGTT, de glucose dag curve (tabel 6.2) en voor de niet-nuchtere en nuchtere glucosewaarde. De afkapwaarde voor de nuchtere glucosewaarde in het 1e trimester verschilt met de nuchtere afkapwaarde van de OGTT. Dit komt doordat de indicatie anders is. Bij de nuchtere glucosewaarde in het 1e trimester wordt gekeken of sprake is van een pre-existente diabetes mellitus, terwijl bij het afnemen van de OGTT een verhoogd risico bestaat op DG of symptomen aanwezig zijn en gekeken wordt naar een mate van insulineresistentie. Indien een niet-nuchtere glucosewaarde ≥11.1 mmol/l of nuchtere waarde ≥6.9 mmol/l gemeten wordt is veelal sprake van een niet eerder ontdekte diabetes mellitus. Indien de niet-nuchtere of nuchtere glucosewaarde aanleiding geven voor het verrichten van een 75 g-OGTT, dan wordt de diagnose diabetes gravidarum gesteld bij één afwijkende waarde. De IADPSG heeft de 75 g-OGTT glucose afkapwaarden gebaseerd op de HAPO-studie. Zoals eerder vermeld is in de HAPO studie een lineair verband aangetoond tussen hogere glucosewaarden en het vaker optreden van negatieve maternale en neonatale zwangerschapsuitkomsten. Dit verband wordt ook waargenomen als de glucosewaarden nog binnen de aangehouden referentiewaarden vallen (HAPO, Hadar). Het ontbreken van een duidelijke drempel waarbij de kans op complicaties verhoogd is, bemoeilijkt het vaststellen van een afkapwaarde. De ‘International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups’ (IADPSG) heeft daartoe gebruikgemaakt van de gemiddelde plasmaglucosewaarden (nuchter, 1u en 2u OGTT) van de HAPO-studie. De afkapwaarden werden zo gekozen dat het risico op een geboortegewicht >p90, een C-peptide waarde >p90, percentage lichaamsvet >p90 een kans (OR) van 1,75 bereikte t.o.v. het risico bij een gemiddelde glucosewaarde. Met het gebruik van deze afkapwaarden is de incidentie diabetes gravidarum in het HAPO cohort 17.8%, hiervan heeft 1.7% een niet eerder ontdekte pre-existente diabetes mellitus blijkend uit een te hoge glucosewaarde bij de eerste prenatale controle. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 88 De NVOG, NICE en WHO hanteren de OGTT afkapwaarden zoals deze gebruikt werden vóór het verschijnen van de HAPO studie. De nuchtere glucosewaarde ligt hierbij hoger (7.0 mmol/l), de waarde 2 uur na inname van de glucose juist lager (7.8 mmol/l). Onderstaande tabellen 6.1 en 6.2 geven de streefwaarden voor de 75 g-OGTT en glucose dag curve weer, zoals deze beschreven zijn in de literatuur. In tabel 6.3 en 6.4 zijn de waarden weergegeven zoals ze binnen de LOQS zorgpaden zijn afgesproken. Streefwaarden 75 g-OGTT NVOG Veneus plasma (mmol/l) < 7.0 < 7.8 nuchter na 1 uur na 2 uur NICE / WHO Veneus plasma (mmol/l) < 7.0 < 7.8 IADPSG Veneus plasma (mmol/l) < 5.1 < 10.0 < 8.5 Tabel 6.1, Glucosewaarden OGTT. Streefwaarden glucose dag curve nuchter 1 uur postprandiaal en/of 2 uur postprandiaal NVOG, KNOV, NIV Capillair volbloed (mmol/l) ≤ 5.3 ≤ 7.8 ≤ 6.7 Tabel 6.2, Glucosewaarden glucosedagcurve. Figuur 6.1, NIV richtlijn, stappenplan bepaling plasmaglucose bij eerste zwangerschapscontrole. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 89 75 g-OGTT referentiewaarden IADPSG* Normaalwaarden veneus plasma (mmol/l) ï‚· Nuchter ï‚· 1 uur na inname van 75 gram glucose ï‚· 2 uur na inname van 75 gram glucose < 5.1 < 10.0 < 8.5 Afwijkende OGTT Indien ≥ 1 afwijkende glucosewaarde(n). BELEID ï‚· Nuchtere glucosewaarde > 7.0 mmol/l ïƒ direct verwijzing internist ï‚· ≥1 glucosewaarde(n) afwijkend ïƒ dieetadvies + na 1 week glucose dag curve * IADPSG = International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Tabel 6.3, OGTT referentiewaarden op basis van de IADPSG richtlijn. Referentiewaarden glucose dag curve (GDC) ïƒ Totaal 4 metingen per dag Normaal ï‚· ï‚· capillair volbloed (mmol/l) Nuchter 1 uur na iedere maaltijd (ontbijt – lunch – avond) Indien na 1 uur meting vergeten: 2 uur na de maaltijd Twijfelachtig (2 waarden twijfelachtig = gestoord) ï‚· ï‚· Nuchter 1 uur na iedere maaltijd (ontbijt – lunch – avond) < 5.3 < 7.8 < 6.7 5.3 – 6.0 7.8 – 8.3 Gestoord ï‚· ï‚· Nuchter 1 uur na iedere maaltijd (ontbijt – lunch – avond) > 6.0 > 8.3 BELEID Normaal ïƒ 1x per 2 weken GDC herhalen Twijfelachtig ïƒ na 1 week GDC herhalen : indien 2x twijfelachtig = verwijzing internist Gestoord ïƒ verwijzing internist Tabel 6.4, Glucose dagcurve referentiewaarden op basis van de NVOG, KNOV, NIV richtlijn. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 90 Stelling Besluit 1. Bovenstaande OGTT afkapwaarden worden aangehouden bij het stellen van de diagnose diabetes gravidarum. 2. Bovenstaand beleid wordt aangehouden nadat de OGTT glucosewaarden afwijkend zijn. werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 4.8 (3.1) 6.4 (3.1) 5.0 (2.6) 7.6 (2.1) Overwegingen werkgroep Gezien het lineaire verband dat uit de HAPO trial naar voren kwam tussen de hoogte van de glucosewaarden en neonatale uitkomsten is de werkgroep van mening dat de daaruit voortkomende afkapwaarden gehanteerd dienen te worden ter beoordeling van de OGTT. Besluit 3. Bovenstaande afkapwaarden worden aangehouden ter beoordeling van de glucose dag curve (GDC) . 4. Bovenstaand beleid wordt aangehouden na beoordeling van de glucose dag curve (GDC). 4.4 (2.6) 6.7 (2.8) 5.9 (2.9) 6.1 (2.7) Overwegingen werkgroep De tabel waarin de afkapwaarden en het beleid van de glucose dag curve is aangepast. Het was voor de meeste werkgroep leden niet duidelijk dat een dag curve minimaal 4 metingen per dag betreft. Daarnaast is besloten in plaats van 1,5 uur na de maaltijd 1 uur na de maaltijd te meten. Dit is makkelijker te onthouden voor de zwangere en sluit beter aan bij de meest gebruikte richtlijnen. In de categorie ‘twijfelachtig’ zijn in de aangepaste tabel de glucosewaarden weergegeven. Stelling 5. e e Voor de nuchtere glucosewaarde in het 1 /2 trimester, wordt de volgende afkapwaarde aangehouden: normaal = NUCHTER < 6.1 mmol/l. Besluit e 6. Voor de nuchtere glucosewaarde in het 1 trimester, wordt de volgende afkapwaarde aangehouden: normaal = NUCHTER < 6.1 mmol/l. werkgroep mean (SD) 7.2 (2.4) achterban mean (SD) 7.1 (2.5) - - Overwegingen werkgroep e Voor de nuchtere glucosewaarde in het 1 trimester wordt 6.1 mmol/l aangehouden en niet dezelfde waarde als e bij de OGTT en/of glucose dag curve. Het doel van de nuchtere waarde in het 1 trimester is vrouwen met een niet eerder ontdekte pre-existente diabetes mellitus op te sporen. Bij de OGTT en glucose dagcurve bestaat er al een verdenking op DG of een hoger risico op een gestoorde glucosehuishouding en worden strengere nuchtere waarden aangehouden. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 91 6.3 Associaties ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· Familie met diabetes mellitus1 BMI 25-29.9 kg/m2 1 BMI >30 kg/m2 1 Roken1 PCOS2 Moeder met diabetes3 Vader met diabetes3 Broer of zus met diabetes3 1. Solomon C.G., A prospective study of pregravid determinants of gestational diabetes mellitus, JAMA. 1997;278(13):1078. Wang y., Risks for gestational diabetes mellitus and pregnancy-induced hypertension are increased in polycystic ovary syndrome, Biomed Res Int, 2013. Kim C., Does frank diabetes in first-degree relatives of a pregnant woman affect the likelihood of her developing gestational diabetes mellitus or nongestational diabetes?, Am J Obstet Gynecol, 2009. 2. 3. 6.4 RR 1.68 (95%-CI 1.39-2.04) RR 2.13 (95%-CI 1.65-2.74) RR 2.90 (95%-CI 2.15-3.91) RR 1.43 (95% CI, 1.14-1.80) OR 2.9 (95%-CI 2.0-4.1) OR 3.0 (95%-CI 1.2-7.3) OR 3.3 (95%-CI 1.1-10.2) OR 7.1 (95%-CI 1.6-30.9) Detectie Bij de opsporing van diabetes gravidarum, wordt onderscheid gemaakt tussen screening en diagnostiek. Screening vindt plaats bij zwangere vrouwen zonder risicofactoren en zonder klachten of symptomen die een verdenking geven op diabetes gravidarum. Indien er wel risicofactoren (tabel 6.5) aanwezig zijn en/of klachten of symptomen (macrosomie ≥p95, polyhydramnion) passend bij diabetes gravidarum wordt diagnostiek ingezet. Nationaal en internationaal bestaan er veel verschillen ten aanzien van de gebruikte screeningsmethoden en diagnostiek voor het vaststellen van diabetes gravidarum. Deze zullen hieronder besproken worden. Risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetes gravidarum: ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· Body mass index, BMI > 30 (kg/m2)* bij de 1e prenatale controle Eerder kind met geboortegewicht ≥p95 en/of ≥4500 gram Diabetes gravidarum in de voorgeschiedenis 1e graads familielid (ouders) met diabetes Etniciteit waar diabetes veel voorkomt (Zuid-Aziaten, Hindoestanen, Afro-Caribiërs, Marokkanen, Egyptenaren, vrouwen uit het Midden-Oosten) Polycysteus ovarium syndroom (PCOS)** Onverklaarde intra-uteriene vruchtdood (IUVD) in voorgeschiedenis** Chronisch corticosteroïden gebruik** * Verschillende BMI afkapwaarden worden gehanteerd: BMI >25 (kg/m2), BMI >27 (kg/m2). BMI >30 (kg/m2) is de waarde zoals nu beschreven in de NVOG richtlijn. ** Niet vermeldt in alle richtlijnen. Tabel 6.5, Risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetes gravidarum. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 92 In Nederland vindt in het 1e en 2e trimester screening op diabetes gravidarum plaats. In de NVOG richtlijn wordt geadviseerd om, in aanwezigheid van risicofactoren voor het ontwikkelen van diabetes gravidarum, bij de eerste prenatale controle de glucosewaarde te controleren. In de NIV (internisten) richtlijn wordt het screenen van alle zwangere vrouwen in het eerste trimester overwogen. Door screening in het eerste trimester kan tijdig een niet eerder ontdekte pre-existente diabetes mellitus opgespoord worden. Screening in het eerste trimester dient bij voorkeur te gebeuren door middel van een nuchtere glucosewaarde, gevolgd door een 75 g-OGTT indien de nuchtere waarde afwijkend is. In Nederland vraagt ongeveer de helft van de gynaecologen en verloskundigen een niet nuchtere ‘random’ glucosewaarde aan om te screenen op diabetes gravidarum (Van Leeuwen). Uit het review van Van Leeuwen blijkt dat er weinig literatuur beschikbaar is over de accuraatheid van een niet nuchtere glucose meting om diabetes gravidarum op te sporen. In de onderzochte studies (n=6) waren de sensitiviteit en specificiteit onvoldoende hoog om de niet nuchtere glucose meting als screeningsmethode aan te bevelen (Van Leeuwen). In Nederland vindt in het tweede trimester screening naar diabetes gravidarum plaats door middel van een 75 g-OGTT, die wordt ingezet wanneer risicofactoren voor diabetes gravidarum aanwezig zijn. Tweede trimester screening kan bestaan uit de een- of tweestapsmethode. De eenstapsmethode bestaat uit een 75 g-OGTT bij een zwangerschapsduur tussen de 24 en 28 weken. Gezien de praktische uitvoerbaarheid wordt in de NVOG richtlijn aan deze methode de voorkeur gegeven. Bij vrouwen met diabetes gravidarum in de voorgeschiedenis is het advies om een OGTT bij een zwangerschapsduur van 16 weken te verrichten en deze bij een normale uitslag te herhalen bij een zwangerschapsduur van 24-28 weken (nvog, nice). De ACOG richtlijn adviseert een tweestapsmethode, waarbij eerst een nuchtere glucosewaarde wordt bepaald, gevolgd door een 50 g-OGTT en glucosewaarde meting na 1 uur indien de nuchtere waarde afwijkend is. Als de 50 g-OGTT afwijkend is, vindt een 100 g-OGTT plaats. In de Amerikaanse richtlijn wordt in het tweede trimester bij alle vrouwen een OGTT aanbevolen, tenzij al op een eerder moment in de zwangerschap een pre-existente diabetes mellitus of diabetes gravidarum is vastgesteld (acog, Moyer). Andere screeningsmethoden zijn de ontbijt-/lunchtest of glucose dag curves. De reproduceerbaarheid en/of sensitiviteit en specificiteit van deze testen zijn onvoldoende om deze als screeningsmethode in te zetten (nvog, nice). Stelling 7. Alle zwangere vrouwen worden bij elke prenatale controle gewogen. 8. Zwangeren met een risicofactor(en) voor diabetes gravidarum worden bij elke prenatale controle gewogen. Besluit 9. Alle zwangere vrouwen worden bij elke prenatale controle gewogen. werkgroep mean (SD) 6.0 (3.0) achterban mean (SD) 5.6 (3.5) 4.1 (2.5) 2.8 (1.9) 6.0 (3.0) 5.6 (3.5) Overwegingen werkgroep De werkgroep was van mening dat elke zwangere vrouw gedurende haar zwangerschap met regelmaat gewogen dient te worden. Hierbij is overwogen dit elk trimester te doen of bij elke reguliere prenatale controle. Gezien de praktische haalbaarheid is gekozen om de zwangere te wegen bij elke prenatale controle (zie ook H2 obesitas en ideale gewichtstoename). LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 93 Stelling e e e e 10. Bij vrouwen zonder risicofactoren wordt in het 1 en 2 trimester van de zwangerschap een nuchtere glucosewaarde bepaald om te screenen op diabetes mellitus en diabetes gravidarum. 11. Bij vrouwen zonder risicofactoren wordt in het 1 en 2 trimester van de zwangerschap een niet nuchtere (random) glucosewaarde bepaald om te screenen op diabetes mellitus en diabetes gravidarum. Besluit e 12. Bij alle vrouwen wordt in het 1 trimester van de zwangerschap een nuchtere glucosewaarde bepaald om te screenen op diabetes mellitus en diabetes gravidarum. werkgroep mean (SD) 2.8 (1.5) achterban mean (SD) 3.2 (2.2) 5.8 (3.6) 5.0 (3.0) - - Overwegingen werkgroep Uit literatuur is gebleken dat het bepalen van een nuchtere glucosewaarde de voorkeur heeft boven een e ‘random’ glucosewaarde. Besloten is bij alle zwangere vrouwen in het 1 trimester van de zwangerschap een nuchtere glucosewaarde te bepalen. Hiermee worden vrouwen met een pre-existente, maar niet eerder ontdekte diabetes mellitus vroeg in de zwangerschap gesignaleerd. e Het voorstel om in het 2 trimester een nuchtere glucosewaarde bij vrouwen zonder risicofactoren te prikken, is na overleg met de achterban en na het bestuderen van aanvullende literatuur, in aangepaste vorm aangenomen in de werkgroep bijeenkomst van september 2014. Besloten is dat er gestreefd wordt naar het bepalen van een e nuchtere glucosewaarde in het 2 trimester bij alle vrouwen. Stelling werkgroep mean (SD) 2.3 (1.8) achterban mean (SD) 2.5 (2.1) 14. Bij vrouwen met één of meer risicofactor(en) vindt screening op diabetes gravidarum plaats d.m.v. een OGTT bij 16-18 weken. 3.7 (2.6) 4.6 (2.8) 15. Alleen bij vrouwen met diabetes gravidarum in de voorgeschiedenis, vindt screening op diabetes gravidarum plaats d.m.v. een OGTT bij 16-18 weken. 6.6 (3.4) 5.9 (3.1) 16. Bij vrouwen met één of meer risicofactor(en) vindt screening op diabetes gravidarum plaats d.m.v. een OGTT bij 24-28 weken. 6.5 (3.7) 7.0 (2.7) 6.5 (3.7) 7.0 (2.7) 6.6 (3.4) 5.9 (3.1) 13. Bij alle vrouwen vindt screening op diabetes gravidarum plaats d.m.v. een OGTT bij 24-28 weken. Besluit 17. Bij vrouwen met één of meer risicofactor(en) vindt screening op diabetes gravidarum plaats d.m.v. een OGTT bij 24-28 weken. 18. Alleen bij vrouwen met diabetes gravidarum in de voorgeschiedenis, vindt screening op diabetes gravidarum plaats d.m.v. een OGTT bij 16-18 weken. Overwegingen werkgroep Bij vrouwen met diabetes gravidarum in de voorgeschiedenis, vindt screening op diabetes gravidarum plaats d.m.v. een OGTT bij 16-18 weken conform het advies in de NVOG richtlijn. Stelling 2 19. Bij vrouwen met een body-mass-index (BMI) vanaf ≥25 (kg/m ) vindt screening op diabetes gravidarum plaats. 2 20. Bij vrouwen met een body-mass-index (BMI) vanaf ≥30 (kg/m ) vindt werkgroep mean (SD) 4.0 (3.3) achterban mean (SD) 4.0 (2.8) 8.2 (2.7) 8.7 (1.7) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 94 screening op diabetes gravidarum plaats. Besluit 2 21. Bij vrouwen met een body-mass-index (BMI) vanaf ≥30 (kg/m ) vindt screening op diabetes gravidarum plaats. 8.2 (2.7) 8.7 (1.7) Overwegingen werkgroep Als risicofactor voor het ontwikkelen van diabetes gravidarum wordt een body-mass-index (BMI) van ≥30 2 2 (kg/m ) aangehouden. Hoewel in de groep vrouwen met een BMI 25-30 kg/m een aanzienlijk deel van de 2 vrouwen diabetes gravidarum ontwikkeld (27% t.o.v. 29% BMI 30-35 kg/m , n=62, eigen data mumc) en de mening in de werkgroep over deze afkapwaarde verdeeld is, is op dit moment ervoor gekozen om de NVOG 2 2 richtlijn (BMI 30 kg/m ) aan te houden. Mede gezien het feit dat bij het verlagen van het BMI naar 25 kg/m een grote groep vrouwen een OGTT moet ondergaan. 6.5 6.5.1 Beleid Zwangerschap Dat behandeling van diabetes gravidarum zinvol is, blijkt onder andere uit de ‘Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women’ (ACHOIS) trial uit 2005 (Crowther). Een grootschalig onderzoek (n=1000) waarin het effect van behandeling van diabetes gravidarum is onderzocht. Behandeling van diabetes gravidarum bestond uit een dieet en zo nodig glucose verlagende medicatie. In de interventiegroep met behandeling werden significant minder perinatale complicaties waargenomen, te weten perinatale mortaliteit, schouderdystocie en geboortetraumata (fractuur, plexuslaesie), dan in de groep vrouwen die basis prenatale zorg kregen (1% vs. 4%, RR 0.33, 95% CI 0.14-0.75, p=0.01). Het aantal vrouwen dat behandeld moest worden om één perinatale complicatie bij de neonaat te voorkomen (NNT) was 34. Behandeling van DG resulteerde in een daling van het aantal ‘large for gestational age’ (LGA, >p90) kinderen (13% vs. 22%, RR0.62 95% CI 0.47-0.81, p<0.001) en het aantal kinderen met een geboortegewicht >4000 gram (10% vs. 21%, RR0.47 95% CI 0.34-0.64, p<0.001). Neonaten van vrouwen in de interventiegroep werden vaker opgenomen op de neonaten afdeling (71% vs. 61%, RR1.13 95% CI 1.03-1.23, p=0.01) en in de interventie groep vond vaker inleiding van de baring plaats (39% vs. 29%, RR1.36 95% CI 1.15-1.62, p<0.001). Het aantal sectio caesarea was in beide groepen gelijk (31% vs. 32%, RR0.97 95% CI 0.811.16, p=0.73). Niet alleen behandeling van vrouwen met een ernstige diabetes gravidarum, ook het behandelen van vrouwen met een milde hyperglycaemie blijkt zinvol. In een onderzoek (n= 958) werden vrouwen met een eenling zwangerschap (AD 24-31 weken) en een afwijkende 50 gram glucosebelastingtest (7.5-11.0 mmol/l na 1 uur) geïncludeerd. De nuchtere glucosewaarde bij de 100 g-OGTT die volgde was normaal (<5.3 mmol/l), maar van de 1u/2u/3u glucosewaarden waren er 2 of meer waarden afwijkend (>10.0/>8.6/>7.8 mmol/l). De diagnose ‘milde’ diabetes gravidarum werd gesteld en vrouwen werden ingedeeld in een interventiegroep met behandeling en een controlegroep. Behandeling bestond uit voorlichting over voeding, een dieetadvies, zelfmeting van de bloedglucosewaarden en insulinetherapie, indien een dieet onvoldoende daling van de glucosewaarden liet zien. De controlegroep kreeg standaard prenatale zorg. Behandeling van milde diabetes gravidarum liet in de samengestelde primaire uitkomsten geen significante (p=0.14) verschillen zien: perinatale mortaliteit, neonatale hypoglycaemie, hyperbilirubinemie, C-peptide LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 95 waarden, intra-uteriene vruchtdood en geboortetraumata. Significante verschillen werden wel waargenomen in de secundaire neonatale en maternale uitkomstmaten tussen beide groepen. In de interventiegroep hadden de neonaten een lager geboortegewicht en zodoende minder vaak een geboortegewicht >4 kg en >p90 en zij hadden een lagere neonatale vet massa. Daarnaast werden in de interventiegroep minder sectio caesarea verricht en traden een schouderdystocie, preeclampsie en zwangerschapshypertensie minder vaak op. De gewichtstoename gedurende de zwangerschap en het maternale BMI ten tijde van de bevalling waren significant lager bij de vrouwen met behandeling van de milde hyperglycaemie (Landon). Uit bovenstaande twee studies blijkt dat niet alleen behandeling van ernstige diabetes gravidarum, maar ook behandeling van milde vormen van diabetes gravidarum zinvol is. Hoe de zorg rondom een zwangere met diabetes gravidarum georganiseerd is verschilt per ziekenhuis. Indien alleen sprake is van diabetes gravidarum en behandeling door middel van een koolhydraatarm dieet, kan de begeleiding door de verloskundige voortgezet worden. Begeleiding van zwangere vrouwen met diabetes gravidarum met medicatie, vindt op dit moment volledig in het ziekenhuis plaats, waar zij naast de gynaecoloog doorgaans begeleid worden door een diabetes team (internist, diabetes verpleegkundige, diëtist). In de NVOG richtlijn wordt geadviseerd na het vaststellen van de diagnose te beginnen met een dieet en het bijhouden door de zwangere van een glucose dag curve tweemaal per week ter controle van de glucosewaarden. Ook de ACOG adviseert glucosewaarden te controleren door middel van dagcurves bestaande uit een nuchtere glucose meting en een meting elke 1-2 uur postprandiaal (na elke maaltijd). Bij het dieet dient de koolhydraat intake beperkt te worden tot 33-40% van de calorieën (acog). Daarnaast wordt voldoende beweging geadviseerd. Indien het dieet binnen 1-2 weken niet leidt tot verbetering van de glucosewaarden, wordt geadviseerd te starten met glucose verlagende medicatie (10-20%) (nvog, nice). De omvang van de foetale buikomtrek kan in deze beslissing worden meegewogen, waarbij eerder overgegaan zal worden op medicamenteuze behandeling indien de foetale buikomtrek bij het stellen van de diagnose boven het 70e percentiel zit (nvog, nice). In het 1e trimester van de zwangerschap is behandeling met insuline (subcutaan) het middel van eerste keus (starten tot een termijn van 36 weken). In het 2e trimester kan overwogen worden eerst orale antidiabetica te starten. Orale antidiabetica, zoals metformine en glibenclamide, zijn even effectief gebleken in de behandeling van diabetes gravidarum als insuline en laten vergelijkbare maternale glucosewaarden zien (nvog, acog). Beide middelen zijn niet geregistreerd voor gebruik tijdens de zwangerschap, maar laten niet meer nadelige maternale of neonatale uitkomsten zien op korte termijn in vergelijking met insuline (acog). Lange termijn uitkomsten ontbreken echter. In de Nederlandse internisten richtlijn wordt glibenclamide alleen als alternatief aanbevolen bij de behandeling van diabetes gravidarum wanneer dieetbehandeling onvoldoende effectief is en insulinebehandeling niet mogelijk of wenselijk is. Het gebruik van metformine wordt in deze richtlijn in de tweede helft van de zwangerschap niet aanbevolen (niv). De exacte glucosewaarden waarboven gestart wordt met medicatie en de dosering van de medicatie worden in dit document buiten beschouwing gelaten, gezien dit de expertise van de internist is en per individu vastgesteld moet worden. Naast het monitoren van de glucosewaarden is het essentieel macrosomie tijdig op te sporen, gezien de risico’s die met macrosomie gepaard gaan, zoals hypoglycemieën voornamelijk durante partu en LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 96 postpartum. Door het verrichten van een echo biometrie elke 2-4 weken (Metzger) of door laat in het derde trimester een schatting te maken van de foetale groei kan macrosomie voor de baring opgespoord worden (acog). Hoewel de grootte van de meetfout en daarmee de betrouwbaarheid van de meting voor het schatten van de foetale groei in het 3e trimester afneemt, is het van belang in ieder geval een inschatting te maken van de groei voor de baring om te kunnen anticiperen op eventueel te verwachten problemen. Stelling 22. Een zwangere met een gestoorde OGTT, wordt altijd verwezen naar het diabetes team (internist, diabetes verpleegkundige, diëtiste). 23. Alleen een zwangere met een gestoorde OGTT die niet goed reageert op een dieetadvies, wordt verwezen naar het diabetes team (internist, diabetes verpleegkundige, diëtiste). Besluit 24. Alleen een zwangere met een gestoorde OGTT die niet goed reageert op een dieetadvies, wordt verwezen naar het diabetes team (internist, diabetes verpleegkundige, diëtiste). werkgroep mean (SD) 6.0 (3.3) achterban mean (SD) 5.4 (2.7) 6.1 (3.2) 6.1 (3.1) 6.1 (3.2) 6.1 (3.1) Overwegingen werkgroep Zwangere vrouwen met een gestoorde OGTT die goed reageren op een generiek dieetadvies blijven onder controle van hun verloskundige zorgverlener (verloskundige of gynaecoloog). Indien een generiek dieet onvoldoende is, wordt de zwangere verwezen naar het diabetes team waar een specifiek dieet of bloedglucose verlagende medicatie gestart kan worden. Of alleen de internist de zwangere ziet of ook de diëtiste of diabetes verpleegkundige kan verschillen per ziekenhuis en dient intern georganiseerd te worden. Stelling 25. Het effect van een dieet wordt geëvalueerd per 1-2 weken. werkgroep mean (SD) 7.4 (2.7) achterban mean (SD) 7.2 (2.1) 26. Het effect van een dieet wordt geëvalueerd per 2-4 weken. 6.5 (3.1) 6.2 (2.5) - - werkgroep mean (SD) 5.5 (2.4) achterban mean (SD) 6.1 (3.2) bestaat 6.9 (2.9) 5.2 (3.0) Besluit 30. Toediening van orale bloedglucose verlagende middelen (bijv. metformine) behoort tot de medicamenteuze behandelopties van diabetes gravidarum. 5.5 (2.4) 6.1 (3.2) Besluit 27. De eerste evaluatie van het effect van een dieet vindt plaats na 1 week. Indien uitslag goed is worden de volgende evaluaties elke 4 weken verricht. Stelling 28. Toediening van orale bloedglucose verlagende middelen (bijv. metformine) behoort tot de medicamenteuze behandelopties van diabetes gravidarum. 29. Medicamenteuze behandeling van uitsluitend uit toediening van insuline. diabetes gravidarum, Overwegingen werkgroep Toediening van orale bloedglucose verlagende middelen (bijv. metformine) behoort tot de medicamenteuze behandelopties van diabetes gravidarum. Over deze stelling bestond in de werkgroep enige discussie, gezien het stellen van de indicatie en het voorschrijven van bloedglucose verlagende medicatie gedurende de LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 97 zwangerschap zal worden gedaan door de internist. De verloskundigen en gynaecologen vinden dat orale bloedglucose verlagende middelen door de internist overwogen dienen te worden op het moment dat de glucosewaarden bij diabetes gravidarum onvoldoende dalen met een dieet. De internist is uiteindelijk degene die besluit of orale medicatie of insuline voorgeschreven wordt. Stelling 31. Elke regio dient af te spreken wie in de zwangerschap de glucosewaarden controleert, indien sprake is van een diabetes gravidarum. Besluit 32. Elke regio dient af te spreken wie in de zwangerschap de glucosewaarden controleert, indien sprake is van een diabetes gravidarum. werkgroep mean (SD) 7.8 (2.6) achterban mean (SD) 8.3 (2.0) 7.8 (2.6) 8.3 (2.0) Overwegingen werkgroep Elke regio dient af te spreken wie bij diabetes gravidarum de glucosewaarden controleert. Dit kan de verloskundige of gynaecoloog zijn, maar indien de zwangere onder controle is bij het diabetes team zullen zij de meest aangewezen personen zijn om de glucosewaarden te controleren. Stelling werkgroep mean (SD) 6.4 (3.7) achterban mean (SD) 5.0 (3.0) 5.5 (2.9) 6.7 (2.9) - - 36. Bij een zwangere met diabetes gravidarum waarbij behandeling met medicatie plaatsvindt, is de gynaecoloog hoofdbehandelaar. - - 37. Medicamenteuze behandeling van diabetes gravidarum vindt plaats bij de internist. - - 33. Diabetes gravidarum is altijd een reden voor overname van zorg door de gynaecoloog. 34. Alleen diabetes gravidarum waarbij behandeling met medicatie plaatsvindt, is een reden voor overname van zorg door de gynaecoloog. Besluit 35. Bij een zwangere met diabetes gravidarum waarbij behandeling met dieet plaatsvindt en geen sprake is van macrosomie (EFW ≥p90), is de verloskundige hoofdbehandelaar. Overwegingen werkgroep De verloskundige is hoofdbehandelaar van een zwangere met diabetes gravidarum waarbij behandeling met een generiek dieet plaatsvindt, mits geen sprake is van macrosomie (EFW ≥p90), polyhydramnion of een andere indicatie waarvoor controle bij de gynaecoloog noodzakelijk is. De gynaecoloog is hoofdbehandelaar van een zwangere met diabetes gravidarum waarbij behandeling met medicatie plaatsvindt en/of macrosomie (EFW ≥p90) of een polyhydramnion aanwezig is. De medicamenteuze behandeling van diabetes gravidarum wordt ingesteld door de internist. Stelling werkgroep mean (SD) 5.4 (2.9) achterban mean (SD) 4.8 (3.0) 39. Bij een diabetes gravidarum met dieet worden de glucosewaarden minimaal 1x per 2 weken gecontroleerd d.m.v. een glucose dag curve. 6.9 (1.2) 6.4 (3.1) 40. Bij een diabetes gravidarum met dieet worden de glucosewaarden minimaal 1x per week gecontroleerd d.m.v. een glucose dag curve. 5.4 (2.5) 6.0 (2.9) 38. Bij een diabetes gravidarum met dieet worden de glucosewaarden minimaal 1x per maand gecontroleerd d.m.v. een glucose dag curve. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 98 41. Bij een diabetes gravidarum met dieet worden de glucosewaarden minimaal 2x per week gecontroleerd d.m.v. een glucose dag curve. 3.6 (2.8) 4.5 (2.9) 6.9 (1.2) 6.4 (3.1) werkgroep mean (SD) 4.8 (1.6) achterban mean (SD) 6.0 (3.1) 44. Bij een diabetes gravidarum met medicatie worden de glucosewaarden minimaal 2x per week gecontroleerd d.m.v. een glucose dag curve. 6.8 (1.2) 6.7 (2.7) 45. Bij een diabetes gravidarum met medicatie worden de glucosewaarden minimaal 3x per week gecontroleerd d.m.v. een glucose dag curve. 6.4 (2.6) 5.4 (3.4) 6.8 (1.2) 6.7 (2.7) werkgroep mean (SD) 5.9 (3.3) achterban mean (SD) 6.0 (2.5) 6.3 (3.3) 6.3 (2.6) - - - - werkgroep mean (SD) 8.2 (2.3) achterban mean (SD) 6.9 (2.7) 8.2 (2.3) 6.9 (2.7) Besluit 42. Bij een diabetes gravidarum met dieet worden de glucosewaarden minimaal 1x per 2 weken gecontroleerd d.m.v. een glucose dag curve. Stelling 43. Bij een diabetes gravidarum met medicatie worden de glucosewaarden minimaal 1x per week gecontroleerd d.m.v. een glucose dag curve. Besluit 46. Bij een diabetes gravidarum met medicatie worden de glucosewaarden minimaal 2x per week gecontroleerd d.m.v. een glucose dag curve. Stelling 47. Diabetes gravidarum is, gezien de verhoogde kans op macrosomie, een reden voor het vervolgen van de foetale groei d.m.v. echo biometrie elke 2 weken. 48. Diabetes gravidarum is, gezien de verhoogde kans op macrosomie, een reden voor het vervolgen van de foetale groei d.m.v. echo biometrie elke 4 weken. Besluit 49. Diabetes gravidarum waarbij behandeling met een dieet plaatsvindt is, gezien de verhoogde kans op macrosomie, een reden voor het vervolgen van de foetale groei d.m.v. echo biometrie elke 4 weken. 50. Diabetes gravidarum waarbij behandeling met medicatie plaatsvindt is, gezien de verhoogde kans op macrosomie, een reden voor het vervolgen van de foetale groei d.m.v. echo biometrie elke 2 weken. Stelling 51. Bij een afwijkende (hoge) glucosewaarde in het 1e trimester, passend bij een niet eerder ontdekte diabetes mellitus, is een geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO) geïndiceerd. Besluit e 52. Bij een afwijkende (hoge) glucosewaarde in het 1 trimester, passend bij een niet eerder ontdekte diabetes mellitus, is een geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO) geïndiceerd. Overwegingen werkgroep e Gezien de verhoogde kans op congenitale afwijkingen wordt bij hoge glucosewaarden in het 1 trimester, passend bij een niet eerder ontdekte diabetes mellitus, een geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO) geadviseerd. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 99 6.5.2 Baring Met betrekking tot de termijn waarop de baring ingeleid dient te worden, wordt in de NVOG richtlijn enkel advies gegeven ten aanzien van diabetes mellitus. Het advies luidt bij vrouwen met diabetes mellitus in combinatie met risicofactoren (macrosomie, foetale groeibeperking, matige glucose regulatie), te streven naar baring bij een termijn van 38-39 weken. Zonder risicofactoren kan afgewacht worden tot 40 weken (nvog). De KNOV richtlijn volgt de NICE richtlijn, waarin geadviseerd wordt de baring in te leiden vanaf 38 weken bij vrouwen met een insuline gereguleerde diabetes gravidarum. Macrosomie is duidelijk gerelateerd aan diabetes gravidarum en de kans op het optreden van een schouderdystocie is groter bij vrouwen bij wie de zwangerschap gecompliceerd wordt door diabetes in vergelijking met vrouwen zonder diabetes. In de ACOG richtlijn wordt beschreven dat voor het voorkomen van één plexus brachialis laesie 588 sectio caesarea verricht moeten worden bij een geschat foetaal gewicht >4500 gram en maar liefst 962 sectio caesarea bij een geschat foetaal gewicht >4000 gram. In de NVOG richtlijn wordt gesteld dat een electieve sectio caesarea verdedigbaar is bij diabetes mellitus type 1 en een geschat foetaal gewicht >4500 gram, maar wordt geen uitspraak gedaan over diabetes gravidarum (nvog). De mogelijkheid van een electieve sectio caesarea bij een verwacht groot kind (> 4500 gram) dient in ieder geval met de zwangere vrouw en haar partner besproken te worden. Indien een vaginale baring nagestreefd wordt, dient durante partu de glucose strikt gecontroleerd te worden om zowel maternale ketoacidose als neonatale hypoglycaemie te beperken. In de meeste gevallen zal durante partu een continue glucose 5% infuus (pomp) in combinatie met een kortwerkend insuline gebruikt worden. Hierbij dient gestreefd te worden naar glucosewaarden tussen 4-8 mmol/l (capillair). Plasma glucose spiegels worden hierbij elke 1-2 uur gemeten. Het beleid durante partu zal in de meeste ziekenhuizen door de internist worden bepaald en komt zodoende in dit document niet verder aan de orde. Stelling werkgroep mean (SD) 9.3 (1.1) achterban mean (SD) 8.8 (1.6) 9.3 (1.1) 8.8 (1.6) werkgroep mean (SD) 5.6 (4.1) achterban mean (SD) 3.7 (3.0) 56. Primiparae met een diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een normaal gegroeid kind (EFW) <p90, mogen thuis bevallen. 5.6 (3.6) 6.1 (2.9) 57. Primiparae met een diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een kind met een geschat gewicht (EFW) p90-95, mogen thuis bevallen. 3.4 (2.7) 3.3 (2.1) 58. Primiparae met een diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een kind met een geschat gewicht (EFW) p90-95, hebben een indicatie 5.9 (3.2) 6.7 (2.9) 53. Medicamenteuze behandeling van diabetes gravidarum is een indicatie om klinisch te bevallen. Besluit 54. Medicamenteuze behandeling van diabetes gravidarum is een indicatie om klinisch te bevallen. Stelling 55. Diabetes gravidarum is een indicatie om klinisch te bevallen, ongeacht de behandeling. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 100 om poliklinisch te bevallen. 59. Primiparae met een diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een kind met een geschat gewicht (EFW) p90-95, hebben een indicatie om klinisch te bevallen. 5.9 (3.4) 5.0 (3.0) 60. Primiparae met een diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een macrosoom kind met een geschat gewicht (EFW) >p95, hebben een indicatie om poliklinisch te bevallen. 4.7 (3.3) 5.6 (3.2) 61. Primiparae met een diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een macrosoom kind met een geschat gewicht (EFW) >p95, hebben een indicatie om klinisch te bevallen. 7.3 (3.6) 7.5 (2.4) 62. Multiparae met een diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een normaal gegroeid kind (EFW) <p90, mogen thuis bevallen. 6.0 (3.8) 6.7 (3.0) 63. Multiparae met een diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een kind met een geschat gewicht (EFW) p90-95, mogen thuis bevallen. 4.4 (3.0) 4.7 (2.8) 64. Multiparae met een diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een kind met een geschat gewicht (EFW) p90-95, hebben een indicatie om poliklinisch te bevallen. 5.6 (3.2) 6.9 (2.6) 65. Multiparae met een diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een kind met een geschat gewicht (EFW) p90-95, hebben een indicatie om klinisch te bevallen. 4.4 (3.0) 4.8 (3.0) 66. Multiparae met een diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een kind met een geschat gewicht (EFW) >p95, in de voorgeschiedenis eerder bevallen van een macrosoom kind, mogen thuis bevallen. 3.1 (2.8) 4.3 (2.9) 67. Multiparae met een diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een kind met een geschat gewicht (EFW) >p95, hebben een indicatie om poliklinisch te bevallen. 4.6 (3.4) 6.4 (2.9) 68. Multiparae met een diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een kind met een geschat gewicht (EFW) >p95, hebben een indicatie om klinisch te bevallen. 8.1 (3.0) 6.8 (2.7) 5.6 (3.6) 6.1 (2.9) 70. Multiparae met een diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een normaal gegroeid kind (EFW) <p90, mogen thuis bevallen. 6.0 (3.8) 6.7 (3.0) 71. Zwangere vrouwen met diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet in combinatie met een geschat foetaal gewicht (EFW) ≥p90, hebben een indicatie om klinisch te bevallen met de gynaecoloog als hoofdbehandelaar. - - Besluit 69. Primiparae met een diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een normaal gegroeid kind (EFW) <p90, mogen thuis bevallen. Overwegingen werkgroep Zwangere vrouwen met diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een normaal gegroeid kind (EFW) <p90, mogen thuis bevallen. Zodra sprake is van een geschat foetaal gewicht >p90 heeft de werkgroep besloten dat er een indicatie bestaat om klinisch te bevallen, met de gynaecoloog als hoofdbehandelaar. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 101 Stelling 72. Bij een diabetes gravidarum zonder risicofactoren (macrosomie, polyhydramnion, intra-uteriene groeibeperking, matig ingestelde glucosewaarden), wordt de baring ingeleid bij 40-41 weken. 73. Bij een diabetes gravidarum met risicofactoren (macrosomie, polyhydramnion, intra-uteriene groeibeperking, matig ingestelde glucosewaarden), wordt de baring ingeleid bij 38-39 weken. Besluit 74. Bij een diabetes gravidarum zonder bijkomende risicofactoren*, wordt de mogelijkheid tot inleiding van de baring bij 40-41 weken, tijdig met de zwangere en haar partner besproken. * bloedglucose polyhydramnion, glucosewaarden. achterban mean (SD) 5.7 (2.7) 7.3 (2.6) 8.3 (1.8) - - - - verlagende medicatie, macrosomie (EFW ≥p90), intra-uteriene groeibeperking, matig ingestelde 75. Bij een diabetes gravidarum met bijkomende risicofactoren*, wordt de mogelijkheid tot inleiding van de baring bij 38-39 weken, tijdig met de zwangere en haar partner besproken. * bloedglucose polyhydramnion, glucosewaarden. werkgroep mean (SD) 5.4 (3.2) verlagende medicatie, macrosomie (EFW ≥p90), intra-uteriene groeibeperking, matig ingestelde Overwegingen werkgroep Het tijdstip waarop gestreefd wordt naar baring, wordt mede bepaald door de aan- of afwezigheid van risicofactoren. De beoordeling van de mate waarin de bloedglucose waarden gereguleerd zijn, wordt aan de zorgverlener overgelaten. 6.5.3 Postpartum Postpartum hebben neonaten van moeders met diabetes gravidarum een verhoogd risico op een hypoglycaemie, mogelijk ten gevolge van het wegvallen van de placentaire glucoseaanvoer in combinatie met het ontwikkelde foetale hyperinsulinisme (nvog). Geadviseerd wordt om te screenen op neonatale hypoglycaemie indien de diabetes gravidarum medicamenteus behandeld werd of indien het geboortegewicht boven het 90e percentiel zit bij diabetes gravidarum behandeld met een dieet (nvog, niv). Een plasmaglucose van 2.6 mmol/l wordt als ondergrens aangehouden (zie figuur 6.2). Zonder bijkomende verschijnselen die wijzen op een hypoglycaemie kan een ondergrens van 2.0 mmo/l aangehouden worden. De waarden van neonatale glucosebepalingen zijn thuis minder betrouwbaar gezien de gebruikte apparatuur in combinatie met hoge hematocrietwaarden. Daarom wordt geadviseerd om in de thuissituatie extra alert te zijn op het vroegtijdig geven van voeding en bij een verdenking op neonatale hypoglycaemie te verwijzen naar het ziekenhuis voor diagnostiek en behandeling (knov). Vrouwen met diabetes gravidarum kunnen postpartum hun medicatie stoppen (nvog, nice). Ter uitsluiting van een persisterende hyperglycaemie wordt geadviseerd zes weken postpartum een nuchtere glucosewaarde te bepalen (nvog, nice). Daarna gevolgd door jaarlijkse nuchtere glucosecontrole via de huisarts, gezien deze vrouwen een verhoogd (50%) risico hebben op het LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 102 ontwikkelen van DM type 2 in de komende 5 jaar (nvog). In de ACOG richtlijn wordt op basis van advies van de ‘American Diabetes Association’ een OGTT 6 weken postpartum geadviseerd met daarna glucosecontrole elke 3 jaar. Een preconceptioneel consult is zinvol voor alle vrouwen met een doorgemaakte diabetes gravidarum, om te screenen op diabetes mellitus type 2 (tenzij dit al door de huisarts gedaan is) en eventuele risico’s voor een volgende zwangerschap te bespreken (nvog, knov). Figuur 6.2, NIV richtlijn, strategie voor de diagnostiek en behandeling van neonatale hypoglycaemie. Stelling 76. Een zwangere met diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. medicatie in de zwangerschap, wordt 4-6 weken postpartum gecontroleerd door de internist. 77. Postpartum wordt bij vrouwen met diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een medicatie in de zwangerschap 1x per week een glucose dag curve bijgehouden, om de aanwezigheid van een persisterende hyperglycaemie uit te sluiten. Besluit 78. Bij een vrouw met diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. medicatie, dienen bij de nacontrole leefstijlinterventies besproken te worden en dient follow-up plaats te vinden ter uitsluiting van diabetes mellitus. werkgroep mean (SD) 6.6 (3.5) achterban mean (SD) 7.3 (2.7) 4.6 (1.9) 4.8 (2.7) - - Overwegingen werkgroep Tijdens de kraamperiode dient follow-up plaats te vinden ter uitsluiting van een persisterende hyperglycaemie wijzend op diabetes mellitus. De huisarts is hiervoor de aangewezen persoon indien behandeling met een dieet voldoende was. In het geval van medicatie zal een nacontrole bij de gynaecoloog en in het merendeel van de gevallen ook bij de internist plaatsvinden. De inschatting of een nuchtere glucose voldoende informatie geeft of bijvoorbeeld een glucose dag curve nodig is zal worden overgelaten aan degene die de follow-up uitvoert. Stelling 79. Postpartum wordt bij vrouwen met diabetes gravidarum en behandeling werkgroep mean (SD) 4.8 (2.6) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum achterban mean (SD) 6.0 (2.3) 103 d.m.v. een dieet in de zwangerschap, na 4-6 weken 1-2x een glucose dag curve bijgehouden, om de aanwezigheid van een persisterende hyperglycaemie uit te sluiten. 80. Postpartum wordt bij vrouwen met diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet in de zwangerschap na 4-6 weken een nuchtere glucose geprikt, om de aanwezigheid van een persisterende hyperglycaemie uit te sluiten. Besluit 81. Bij een vrouw met diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet, dienen bij de nacontrole leefstijlinterventies besproken te worden en dient follow-up plaats te vinden bij de huisarts ter uitsluiting van diabetes mellitus. 6.3 (1.9) 6.7 (2.5) - - Overwegingen werkgroep Op het moment dat tijdens de zwangerschap sprake was van diabetes gravidarum is het essentieel dat postpartum leefstijlinterventies besproken worden. Hierbij valt onder andere te denken aan gezonde voeding en voldoende bewegen. Stelling 82. Aan vrouwen met een diabetes gravidarum in de voorgeschiedenis, wordt geadviseerd elke 1-2 jaar een nuchtere glucosewaarde te laten controleren door de huisarts. Besluit 83. Aan vrouwen met een diabetes gravidarum in de voorgeschiedenis, wordt geadviseerd elke 1-2 jaar een nuchtere glucosewaarde te laten controleren door de huisarts. Stelling 84. Aan vrouwen met een diabetes gravidarum in de voorgeschiedenis, wordt voor een volgende zwangerschap een preconceptie consult bij de gynaecoloog geadviseerd. 85. Bij vrouwen met een diabetes gravidarum in de voorgeschiedenis, wordt bij een volgende zwangerschap een nuchtere glucose geprikt tegelijk met het intake-lab. Besluit 86. Aan vrouwen met een diabetes gravidarum in de voorgeschiedenis, wordt voor een volgende zwangerschap een preconceptie consult geadviseerd. werkgroep mean (SD) 7.4 (2.1) achterban mean (SD) 8.0 (2.3) 7.4 (2.1) 8.0 (2.3) werkgroep mean (SD) 5.4 (2.8) achterban mean (SD) 6.4 (3.0) 6.5 (3.2) 7.7 (2.6) - - Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat het raadzaam is aan alle vrouwen met een doorgemaakte diabetes gravidarum te adviseren voor een volgende zwangerschap een preconceptie consult af te spreken. Het is van ondergeschikt belang wie dit consult uitvoert, als zij maar geïnformeerd wordt over risicofactoren en gevolgen van een gestoorde glucoseregulatie tijdens de zwangerschap. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 104 Stelling werkgroep mean (SD) 5.0 (3.4) achterban mean (SD) 5.8 (2.9) 88. Postpartum vindt alleen een consult van de kinderarts plaats, indien de moeder diabetes gravidarum heeft die behandeld wordt m.b.v. medicatie. 5.7 (2.6) 6.5 (3.3) 89. Neonatale glucosecontroles postpartum dienen in het ziekenhuis plaats te vinden, gezien de betrouwbaarheid van de meetapparatuur. 7.6 (2.9) 7.1 (2.7) 7.6 (2.9) 7.1 (2.7) 87. Postpartum vindt een consult van de kinderarts plaats indien de moeder diabetes gravidarum heeft, ongeacht de behandeling. Besluit 90. Neonatale glucosecontroles postpartum dienen in het ziekenhuis plaats te vinden, gezien de betrouwbaarheid van de meetapparatuur. 91. Bij diabetes gravidarum zijn neonatale glucose controles geïndiceerd, indien de diabetes gravidarum medicamenteus behandeld. Kinderartsen 7.3 (3.5) 92. Bij diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een normoglycaemische moeder, dient er extra aandacht te zijn voor symptomen van een neonatale hypoglycaemie. Kinderartsen 6.3 (4.6) Overwegingen werkgroep De vraag wanneer postpartum een consult van de kinderarts plaats dient te vinden is voorgelegd aan de kinderartsen in de regio (aantal reacties n=13). Uiteraard dienen neonatale glucose controles ook plaats te vinden bij behandeling d.m.v. een dieet waarbij de glucosehuishouding niet goed gereguleerd is en/of bij neonatale kenmerken/ symptomen die glucosecontroles indiceren (oa. macrosomie, ‘fladderen’). 6.6 Preventie Het gewicht vóór aanvang van de zwangerschap is een onafhankelijke risicofactor voor een kind met een hoog geboortegewicht en is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van diabetes gravidarum (Metzger, Morisset). In een case control studie werd het effect van de body-mass-index (BMI) bij aanvang van de zwangerschap in relatie tot de incidentie diabetes gravidarum bestudeerd. Voor elk punt (1 kg/m2) stijging van het BMI, was de odds ratio voor het ontwikkelen van diabetes gravidarum 1.08 (95% CI 1.08 - 1.09). Voor elke 5 kg/m2 stijging in BMI, was de OR 1.48 (95% CI 1.45 1.51) (Halperin). Vrouwen met een hoger gewicht aan het begin van de zwangerschap hebben niet alleen een verhoogd risico op diabetes gravidarum, maar ook een verhoogde kans op vroeggeboorte, preeclampsie, nefropathie, geboortetraumata en een sectio caesarea (Morisset). Behalve het gewicht bij aanvang van de zwangerschap speelt ook de gewichtstoename tijdens de zwangerschap een belangrijke rol. Forse gewichtstoename in de zwangerschap wordt geassocieerd met een verhoogd risico op preeclampsie, een keizersnede, macrosomie, een blijvend zwaarder gewicht na de zwangerschap en een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus type 2, ongeacht het feit of de zwangerschap gecompliceerd wordt door diabetes gravidarum (Morisset). De meeste studies die gedaan zijn naar leefstijl-/voedingsinterventies hebben niet genoeg onderscheidend vermogen (power) om veranderingen in het optreden van diabetes gravidarum aan te tonen. Vaak berusten de gegevens over voeding en beweging op zelfrapportage van de zwangere. In het algemeen is een dieet het meest effectief om gewichtstoename tijdens de zwangerschap te LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 105 beperken en obstetrische complicaties te voorkomen. Maar juist tijdens de zwangerschap is de zwangere vrouw minder goed in staat om leefstijlinterventies vol te houden. Mede doordat er lichamelijke factoren meespelen die de zwangere ervan weerhouden meer te bewegen of gezonder te eten. Fysieke inspanning wordt geassocieerd met een lager risico op het ontwikkelen van diabetes gravidarum (OR 0.45 95% BI 0.28 – 0.75). Hierbij dient opgemerkt te worden dat in de analyses niet gecorrigeerd is voor BMI als mogelijk beïnvloedende factor (Halperin). Het risico op diabetes gravidarum in een tweede zwangerschap is sterk afhankelijk van de BMI. De kans op diabetes gravidarum bij vrouwen die overgewicht of obesitas hadden in hun eerste zwangerschap daalde met 74% (OR 0.26 95% BI 0.14 – 0.47) indien voor aanvang van de tweede zwangerschap het BMI met 2 punten daalde, maar steeg twee keer zo hard indien de BMI 2 punten steeg (OR 2.11 95% BI 2.11 – 2.84) (Halperin). Literatuur 6.7 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. ACOG Practice Bulletin Gestationel Diabetes Mellitus, august 2013. Crowther C.A., Effect of treatment of gestational diabetes mellitus of pregnancy outcomes, N Engl J Med 2005;352:2477-86. Hadar E., Establishing consensus criteria for the diagnosis of diabetes in pregnancy following the HAPO study, Ann. N.Y.l Acad. Sci, 2010. Halperin I.J., The role of lifestyle interventions in the prevention of gestational diabetes, Curr Diab Rep, 2014;14:452. Herziene Verloskundige Indicatie Lijst, hoofdstuk zwangerschapsdiabetes, 2013. KNOV richtlijn, factsheet diabetes gravidarum, 2013. Landon M.B., A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes, N Engl J Med 2009;361;1339-48. Metzger B.E., HAPO Study Cooperative Research Group, Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes, N Engl J Med 2008;358:1991-2002. Metzger B.E., International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), Recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy, Diabetes Care, 2010. Metzger B.E., Summary and recommendations of the fifth international workshop conference on gestational diabetes mellitus, Diabetes Care 2007. Morisset A.S., Prevention of gestational diabetes mellitus, a review of studies on weight management, Diabetes Metab Res Rev, 2010;26:17-25. Moyer V.A., Screening for Gestational Diabetes Mellitus: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement, Annals of internal medicine, January 2014. Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) richtlijn, Diabetes en Zwangerschap, 2007. NICE guideline, Diabetes in pregnancy, 2008. NVOG richtlijn, Diabetes mellitus en zwangerschap (2.0), 2010. RCOG Diagnosis and Treatment of Gestational Diabetes, Scientific Impact Paper No.23, january 2011. Van Leeuwen M., Accuracy of the random glucose test as screening test for gestational diabetes mellitus, a systematic review, EJOG Reproductive Biology 154, 2011, 130-135. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Diabetes gravidarum 106 Hoofdstuk 7 Pre-existente diabetes mellitus Werkgro ep zwangerschap Bijeenkomst 12 juni 2014 7 Pre-existente diabetes mellitus 7.1 7.1.1 Probleemstelling Preconceptioneel Indien sprake is van pre-existente diabetes mellitus wordt geadviseerd om een diabetische nefropathie aan te tonen dan wel uit te sluiten door middel van preconceptionele bepaling van de hoeveelheid proteïnurie en creatinineklaring. Nefropathie wordt geassocieerd met een verhoogde kans op hypertensieve complicaties, placenta-insufficiëntie en vroeggeboorte. De mate van proteïnurie is hierbij van ondergeschikt belang. In 26% van de gevallen is een vroeggeboorte <34+0 weken zwangerschap onvermijdelijk door een ernstige preeclampsie (nvog). Bij een deel (9%) van deze vrouwen is tevens sprake van intra-uteriene groeibeperking. Retinopathie en neuropathie lijken beiden niet gerelateerd aan zwangerschapscomplicaties. Preconceptioneel is het verder van belang de bloedglucosewaarden te optimaliseren (HbA1c), de zwangere en haar partner uitleg te geven over de invloed van een zwangerschap op diabetes en vice versa en daarnaast dient de medicatie waar nodig aangepast te worden. Bij voorkeur wordt in het eerste trimester insuline gebruikt in plaats van orale antidiabetica. 7.1.2 Zwangerschap 7.1.2.1 Maternaal Bij vrouwen met diabetes mellitus en een gestoorde glucoseregulatie is de kans op een miskraam verhoogd (HbA1c >58 mmol/mol: RR 4.0, 95%-BI 1.2-13.1) (nvog). De kans op structurele afwijkingen is eveneens verhoogd (8.8%) ten opzichte van de algemene populatie (2-3%) en is gerelateerd aan de glucoseregulatie vroeg in de zwangerschap (nvog). De meest voorkomende structurele afwijkingen bij zwangeren met diabetes mellitus zijn hartafwijkingen, urogenitale afwijkingen en neurale buisdefecten. Diabetes mellitus geeft geen verhoogd risico op chromosomale afwijkingen. Tegenwoordig wordt, gezien de beschikbaarheid van goede echoapparatuur waarmee spina bifida goed te visualiseren en op te sporen is, geen invasieve diagnostiek door middel van een amnionpunctie ter bepaling van het alfa1-foetoproteïne (AFP) meer geadviseerd. Vrouwen met diabetes mellitus type 1 hebben een twee- tot driemaal verhoogd risico op het ontwikkelen van auto-immuun schildklieraandoeningen dan vrouwen in de algemene populatie. Tijdens de zwangerschap komen met name hypothyreoïdie en postpartum thryreoïditis vaker voor. Aanvullend op de basis prenatale controles dient in het eerste trimester het TSH en vrije T4 bepaald te worden, gezien hypothyreoïdie gerelateerd is aan de psychomotore ontwikkeling van het kind. In de NICE richtlijn wordt bij 16-20 weken zwangerschap een consult bij de oogarts geadviseerd indien ten tijde van de intake sprake was van een retinopathie. Bij 28 weken zwangerschap wordt een consult oogarts voor alle zwangeren met pre-existente diabetes mellitus geadviseerd. In de NVOG richtlijn wordt daar nog een consult postpartum aan toegevoegd om de aanwezigheid van een retinopathie te evalueren. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Pre-existente diabetes mellitus 108 In de NICE richtlijn diabetes wordt geadviseerd elke 1-2 weken overleg te laten plaatsvinden tussen de internist en de gynaecoloog. 7.1.2.2 Foetaal Tijdens de zwangerschap is er in het eerste trimester een indicatie voor een echo waarbij gekeken wordt naar neurale buisdefecten (o.a. anencephalie, spina bifida, caudaal regressiesyndroom). Daarnaast is er gezien het verhoofde risico op foetale hartafwijkingen een reden voor het uitvoeren van een NT-meting. In het tweede trimester is er reden voor een geavanceerd echoscopisch onderzoek (GUO-I). De NICE richtlijn adviseert naast de standaard echo’s een extra echo biometrie te verrichten en meting van de hoeveelheid vruchtwater bij 28, 32 en 36 weken zwangerschap. Het is onduidelijk of CTG bewaking in het derde trimester ter foetale bewaking bij alle zwangere vrouwen met diabetes mellitus meerwaarde heeft, ten opzichte van het bewaken van alleen die vrouwen met diabetes mellitus en een suboptimale glucoseregulatie in combinatie met foetale macrosomie. 7.1.3 Baring Onder de vrouwen met pre-existente diabetes mellitus bestaat een hogere incidentie van intrauteriene sterfte, vooral indien sprake is van macrosomie na 35 weken zwangerschap met een piek rond 38 weken. Tevens treedt gerelateerd aan de macrosomie vaker een schouderdystocie op. Het advies is om indien risicofactoren aanwezig zijn: macrosomie, intra-uteriene groeibeperking of een matige glucoseregulatie, de baring in te leiden tussen 38 en 39 weken zwangerschap. Indien deze risicofactoren niet aanwezig zijn, kan afgewacht worden tot 40 weken (nvog). In de NICE richtlijn wordt bij pre-existende diabetes mellitus geadviseerd tussen de 37+0 en 38+6 weken zwangerschap de baring in te leiden of een sectio caesarea te verrichten. De stellingen m.b.t. pre-existente diabetes mellitus zijn gebaseerd op de huidige NVOG richtlijn ‘Diabetes mellitus en zwangerschap’ (2010). Stelling Besluiten 1. Indien sprake is van diabetes mellitus bij een vrouw met een kinderwens, wordt een preconceptioneel consult geadviseerd. werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 9.4 (0.8) 9.5 (1.1) 2. Indien sprake is van diabetes mellitus tijdens de zwangerschap, worden glucosecontroles uitgevoerd door een internist in hetzelfde ziekenhuis als de verloskundige hoofdbehandelaar. 8.3 (2.1) 7.9 (2.3) 3. Diabetes mellitus tijdens de zwangerschap is reden voor een geavanceerd echoscopisch onderzoek (GUO). 9.0 (1.9) 8.7 (2.1) 4. Indien sprake is van diabetes mellitus tijdens de zwangerschap, vindt elke 2 weken een prenatale controle plaats. 6.0 (2.0) 6.9 (3.0) 5. Indien sprake is van diabetes mellitus tijdens de zwangerschap, wordt de baring bij 38 weken zwangerschap ingeleid. 7.7 (2.2) 6.9 (2.6) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Pre-existente diabetes mellitus 109 6. Indien sprake is van diabetes mellitus tijdens de zwangerschap, vinden peripartale glucose controles plaats conform het lokale protocol. Stelling 7. Indien sprake is van diabetes mellitus tijdens de zwangerschap, wordt e elke 2 weken een echo biometrie geadviseerd in het 3 trimester. Besluit 8. Indien sprake is van diabetes mellitus tijdens de zwangerschap, wordt e vanaf het 3 trimester elke 2-4 weken een echo biometrie geadviseerd in vanaf 28 weken zwangerschap. 7.2 8.6 (1.1) 8.4 (2.1) werkgroep mean (SD) 6.9 (2.0) achterban mean (SD) 7.1 (3.2) - - Literatuur 1. 2. NVOG richtlijn, Diabetes en zwangerschap, 2010. NICE guideline, Diabetes in pregnancy (full guideline), 2008. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Pre-existente diabetes mellitus 110 Hoofdstuk 8 Hypertensieve aandoeningen Werkgro ep zwangerschap Bijeenkomst 19 september 2014 8 Hypertensieve aandoeningen 8.1 8.1.1 Probleemstelling Maternaal Hypertensieve aandoeningen zijn wereldwijd de grootste oorzaak van maternale sterfte. In 2012 ontwikkelde 9% van de zwangere vrouwen in Nederland een hypertensieve aandoening. Hiervan was 12% nullipara en 6% multiparae. Bij 0.6% van de vrouwen was sprake van een preexistente hypertensie en bij 0.3% preeclampsie met opname. Deze percentages lijken een onderrapportage uitgaande van de klinische ervaring van de zorgverleners. Zwangerschapshypertensie en preeclampsie kunnen gepaard gaan met ernstige maternale complicaties, zoals eclampsie, abruptio placentae, vroeggeboorte, HELLP-syndroom en maternale en/of neonatale mortaliteit (nvog). Eclampsie kwam in 2012 voor bij 16 vrouwen (PRN). Een analyse van Nederlandse gegeven laat zien dat eclampsie in circa 39% van de gevallen optreedt tijdens de zwangerschap, 32% durante partu en 28% postpartum (knov). Circa 5% van de vrouwen met een ernstige preeclampsie of eclampsie belanden op de intensive care (nice). Van de vrouwen die preeclampsie hebben doorgemaakt, heeft 39% drie maanden postpartum nog hypertensie en 14% proteïnurie (knov). Ook op langere termijn hebben vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap, een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Naast lichamelijke klachten hebben vrouwen met een ernstige hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap vaker psychosociale problemen die tot jaren postpartum kunnen voortduren, in vergelijking met gezonde zwangere vrouwen (knov). 8.1.2 Foetaal Foetale gevolgen van maternale hypertensie zijn met name vroeggeboorte en intra-uteriene groeibeperking. In totaal treedt 8-10% van de vroeggeboortes op ten gevolge van een hypertensieve aandoening (nice). Op het moment dat er een maternale hypertensieve aandoening aanwezig is bestaat tevens een verhoogd risico op een intra-uteriene groeibeperking. Kinderen van vrouwen met preeclampsie die prematuur geboren worden, hebben in 20-25% van de gevallen een geboortegewicht onder het tiende percentiel. Bij a terme kinderen is dit percentage 14-19% (nice). De lange termijn gevolgen voor het kind worden dan ook vooral bepaald door de ernst en de gevolgen van de vroeggeboorte en groeibeperking. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 112 8.2 Impactanalyse Data gebaseerd op: Abalos, Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy, Cochrane 2014. In onderstaande matrices zijn de kans en impact weergegeven van hypertensie in de groep zwangeren vrouwen met en zonder antihypertensiva gebruik. De uitkomstmaat waar naar gekeken is is het ontwikkelen van ernstige hypertensie. In de groep vrouwen met milde hypertensie zonder antihypertensiva gebruik is de kans op het ontwikkelen van ernstige hypertensie 20%. Indien zij wel antihypertensiva gebruiken daalt deze kans naar 9%. Indien een percentage kleiner is dan 0.5% is, is dit weergegeven als 0% in de matrix, omdat afgerond wordt naar boven. Populatie: Interventie: Uitkomstmaat: Zwangeren vrouwen met milde hypertensie Antihypertensiva Ernstige hypertensie (>160 mmHg systolisch en/of >110 mmHg diastolisch). Impact Maternaal zonder antihypertensiva Kans 20 % Kwalitatief Kans Extreem Zeer goed mogelijk >1/10 (>10%) 5 Zeer groot Groot Voorstelbaar >1/20 (5.1-10.0%) >1/100 (1.1-5.0%) >1/1000 (0.1-1.0%) 4 <1/1000 (<0.1%) 1 Matig Klein Ongewoon, maar mogelijk Denkbaar, maar zeer onwaarschijnlijk Praktisch onmogelijk 9% Extreem Zeer goed mogelijk >1/10 (>10%) 5 Zeer groot Groot Voorstelbaar >1/20 (5.1-10.0%) >1/100 (1.1-5.0%) >1/1000 (0.1-1.0%) 4 <1/1000 (<0.1%) 1 Klein Praktisch onmogelijk Ernstig Handicap Catastrofaal Dood 1 2 3 4 5 0% 45 % 55 % 0% 0% Impact Kans Matig Behoorlijk Ziekte met opname >2 dagen 2 Kwalitatief Ongewoon, maar mogelijk Denkbaar, maar zeer onwaarschijnlijk Matig Ziekte met opname <2 dagen 3 Maternaal met antihypertensiva Kans Gering Normaal 1e lijn Gering Normaal 1e lijn Matig Ziekte met opname <2 dagen Behoorlijk Ziekte met opname >2 dagen Ernstig Handicap Catastrofaal Dood 1 2 3 4 5 0% 58 % 42 % 0% 0% 3 2 LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 113 In onderstaande tabellen en figuren 8.1 en 8.2 is voor beide groepen weergegeven wat het populatierisico is en tevens het risico is voor het 5e, 50e en 95e percentiel. Het populatierisico verschilt in score (13 vs. 10), maar valt wel in dezelfde risicocategorie ‘groot’. De spreiding varieert wel en reikt in de groep zonder antihypertensiva tot in de categorie zeer groot, terwijl in de groep met antihypertensiva de spreiding meer in de groep ‘matig’ valt. Zonder antihypertensiva Rpopulatie = 13 ((0.45*10)+(0.55*15)) R5 R50 R95 (5*2) (5*3) (5*3) = 10 = 15 = 15 Met antihypertensiva Rpopulatie = 10 ((0.58*8)+(0.42*12)) R5 R50 R95 (4*2) (4*2) (4*3) =8 =8 = 12 Figuur 8.1, Risicometer zonder antihypertensiva gebruik. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 114 Figuur 8.2, Risicometer met antihypertensiva gebruik. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 115 8.3 Definities In onderstaande tekstblokken worden de definities weergegeven, zoals deze gebruikt worden in de nationale (NVOG, KNOV) en internationale (ACOG, NICE, ISSHP) richtlijnen.  Zwangerschapshypertensie (pregnancy induced hypertension, PIH) NVOG, KNOV - systolische bloeddruk (SBD) ≥140 mmHg en/of diastolische bloeddruk (DBD) ≥90 mmHg - na 20 weken zwangerschap - tweemaal gemeten - normotensief (< 140/90 mmHg) drie maanden postpartum Matig: Ernstig: SBD 140 - 159 mmHg SBD ≥ 160 mmHg of of DBD 90 - 109 mmHg. DBD ≥ 110 mmHg. NICE - de novo hypertensie na 20 weken zwangerschap zonder proteïnurie. Mild: Matig: Ernstig: SBD 140-149 mmHg SBD 150-159 mmHg SBD ≥160 mmHg of of of DBD 90-99 mmHg DBD 100-109 mmHg DBD ≥110 mmHg ACOG - matig, tweemaal gemeten, interval 4 uur - ernstig, tweemaal gemeten, interval enkele minuten Matig: Ernstig:  SBD 140-149 mmHg SBD ≥160 mmHg of of DBD 90-99 mmHg DBD ≥110 mmHg Preeclampsie In de internationale richtlijnen bestaat geen consensus over de definitie van preeclampsie. Het grootste verschil tussen de definities is het we/niet aanwezig zijn van proteïnurie. Aan de hand van de antwoorden op de stellingen en discussie in de werkgroep zwangerschap, zal de definitie die we als regio aanbevelen vastgesteld worden. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 116 NVOG Preeclampsie: zwangerschapshypertensie met proteïnurie (≥ 300 mg/24 uur) Matige preeclampsie: SBD ≥ 140 mmHg en DBD < 110 mmHg zonder klinische verschijnselen*. Ernstige preeclampsie: SBD ≥ 160 mmHg of DBD ≥ 110 mmHg, en/of aanwezigheid van preeclamptische klinische verschijnselen* en/of proteïnurie van > 5 g/24 uur. * Hoofdpijn, bovenbuik pijn, nausea, malaise. KNOV Preeclampsie: zwangerschapshypertensie met proteïnurie (≥ 300 mg/24 uur) Matige preeclampsie: SBD < 160 mmHg en DBD < 110 mmHg zonder klinische verschijnselen*. Ernstige preeclampsie: SBD ≥ 160 mmHg en DBD ≥ 110 mmHg, en/of aanwezigheid van preeclamptische klinische verschijnselen* * Neurologische afwijkingen: hoofdpijn, visusstoornissen, hyperreflexie, eclampsie; afwijkingen aan de lever: misselijk, braken, pijn rechts boven in de buik of in epigastrio, verhoogde transaminasen; nierafwijkingen: oligurie, verhoogd kreatinine, acuut nierfalen; oedeem; hematologische afwijkingen: trombocytopenie, intravasale stolling, hemolyse. ACOG Preeclampsie: proteïnurie en/of en/of en/of en/of en/of zwangerschapshypertensie in combinatie met: (≥ 300 mg/24 uur) of eiwit-kreatinine-ratio >0.3 mg/dL of dipstick 1+ indien geen andere methode beschikbaar is. trombocytopenie (trombocyten <100.000 per microliter) nierinsufficiëntie (serum kreatinine concentratie >101 mg/dL of een verdubbeling van de serum kreatinine concentratie in afwezigheid van nierziekten) gestoorde leverfunctie (verhoogde transaminase waarden tot tweemaal de normaalwaarde) longoedeem cerebrale of visuele symptomen LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 117 NICE Preeclampsie: zwangerschapshypertensie met proteïnurie (>300 mg/24 u of EKR >30 mg/mmol). Ernstige preeclampsie: preeclampsie in combinatie met: ernstige hypertensie en/of klinische verschijnselen en/of biochemische afwijkingen en/of hematologische afwijkingen ISSHP Preeclampsie: zwangerschapshypertensie ontstaan na 20 weken zwangerschap in combinatie met: proteïnurie en/of maternale orgaan dysfunctie (nier-, lever-, neurologische-, hematologische afwijkingen) en/of uteroplacentaire dysfunctie (intra-uteriene groeibeperking) De systolische bloeddruk neemt een steeds grotere rol in in de diagnostiek van hypertensieve aandoeningen. In een serie casussen van 28 vrouwen met een aan de zwangerschap gerelateerde intracerebrale bloeding, bleek de systolische bloeddruk direct vóór de bloeding bij alle vrouwen hoger dan 155 mmHg (tot 198 mmHg), terwijl de diastolische bloeddruk maar in enkele gevallen (12.5%) hoger was dan 110 mmHg (knov, vil). 8.3.1 Fysiologisch beloop van de bloeddruk tijdens de zwangerschap In de cross sectionele studie van Ochsenbein is van 4023 vrouwen gedurende de zwangerschap de bloeddruk gemeten door middel van een automatische bloeddrukmeter. Op die manier zijn referentiewaarden bepaald voor zowel Kaukasische, Aziatische als negroïde vrouwen. In figuur 8.3 en 8.4 worden de gemiddelde bloeddrukwaarden en bijbehorende standaarddeviaties van 3234 Kaukasische vrouwen weergegeven. Hieruit valt af te lezen dat de gemiddelde bloeddruk tijdens de zwangerschap bij benadering 110/60 mmHg bedraagt. De waarden komen overeen met de curve die in de KNOV richtlijn wordt getoond uit het leerboek van Heineman. De waarden die in de huidige definities worden aangehouden om zwangerschapshypertensie te definiëren (140/90 mmHg) zijn waarden die meer dan 3 standaard deviaties (SD) systolisch en 4 SD diastolisch afwijken van het gemiddelde. Antihypertensieve behandeling wordt doorgaans gestart vanaf een bloeddruk >160/110 mmHg, waarden die ruim 5 SD boven de gemiddelde bloeddrukwaarde liggen. Voor de detectie van vrouwen met een verhoogd risico op preeclampsie zijn de gehanteerde waarden mogelijk te hoog. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 118 Figuur 8.3 en 8.4 Gemiddelde bloeddrukwaarden en bijbehorende standaard deviaties (SD) tijdens de zwangerschap, BJOG 2004. HELLP is het acroniem voor Hemolyse Elevated Liver Enzymes Low Platelets. Hemolyse hoeft echter niet altijd aanwezig te zijn en hypertensie ontbreekt vaak. Het HELLP syndroom wordt niet apart gedefinieerd in de internationale richtlijnen, maar wordt als onderdeel van preeclampsie gezien. Chronische hypertensie is gedefinieerd als hypertensie (≥140/90 mmHg) gediagnosticeerd voorafgaand aan de zwangerschap of vóór 20 weken zwangerschapsduur. Gesuperponeerde preeclampsie is de definitie zoals gebruikt voor een zwangere met chronische hypertensie bij wie na 20 weken zwangerschapsduur symptomen ontstaan die samenhangen met preeclampsie, zoals boven vermeld. In dit hoofdstuk ligt de focus op hypertensie en preeclampsie. Indien gesproken wordt over ‘hypertensie in de zwangerschap’ kan dit zowel preexistente hypertensie betekenen, als zwangerschapshypertensie. Stelling werkgroep mean (SD) 2.8 (1.6) achterban mean (SD) 2.4 (2.1) 1. Een bloeddruk van ≥2 SD boven de normcurve wordt gedefinieerd als zwangerschapshypertensie. 2. Een bloeddruk van ≥3 SD boven de normcurve wordt gedefinieerd als zwangerschapshypertensie. 4.6 (2.7) 4.1 (2.8) 3. Een bloeddruk van ≥4 SD boven de normcurve wordt gedefinieerd als zwangerschapshypertensie. 6.1 (2.9) 7.4 (2.9) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 119 4. Een bloeddruk van ≥5 SD boven de normcurve wordt gedefinieerd als zwangerschapshypertensie. 7.2 (2.7) 6.7 (3.7) 5. Een SBD 140 - 159 mmHg en/of DBD 90 - 109 mmHg wordt gedefinieerd als matige zwangerschapshypertensie. 7.0 (2.4) 6.3 (2.7) 6. Een SBD ≥ 160 mmHg en/of DBD ≥ 110 mmHg wordt gedefinieerd als ernstige zwangerschapshypertensie. 9.1 (1.4) 9.3 (0.9) - - 9.1 (1.4) 9.3 (0.9) Besluit 7. Een SBD 140 - 159 mmHg en/of DBD 90 - 109 mmHg wordt gedefinieerd als milde / matige zwangerschapshypertensie. 8. Een SBD ≥ 160 mmHg en/of DBD ≥ 110 mmHg wordt gedefinieerd als ernstige zwangerschapshypertensie. Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat bij de definiëring van zwangerschapshypertensie niet uitgegaan wordt van standaard deviaties (SD). Deze definiëring wijkt teveel af van de huidige definities. Een stijging van de bloeddruk is reden voor aanvullend onderzoek en extra alertheid, maar betekent niet per definitie dat de diagnose zwangerschapshypertensie gesteld kan worden als de bloeddruk <140/90 mmHg bedraagt. Stelling werkgroep mean (SD) 8.7 (1.5) achterban mean (SD) 8.7 (1.4) 10. Ernstige hypertensie in de zwangerschap in combinatie met proteïnurie wordt gedefinieerd als ernstige preeclampsie. 8.4 (1.4) 7.5 (2.5) 11. Hypertensie in de zwangerschap in combinatie met ernstige proteïnurie >5 g/24 uur of > 50g/mol kreatinine wordt gedefinieerd als ernstige preeclampsie. 9.0 (1.1) 7.7 (2.0) 12. Preeclampsie in combinatie met het HELLP syndroom wordt gedefinieerd als ernstige preeclampsie. 8.1 (1.5) 7.2 (3.1) 13. Hypertensie in de zwangerschap in combinatie met foetale groeibeperking wordt gedefinieerd als preeclampsie. 4.7 (2.9) 3.6 (2.4) 8.7 (1.5) 8.7 (1.4) 15. Ernstige hypertensie in de zwangerschap in combinatie met proteïnurie wordt gedefinieerd als ernstige preeclampsie. 8.4 (1.4) 7.5 (2.5) 16. Hypertensie in de zwangerschap in combinatie met ernstige proteïnurie >5 g/24 uur of > 50g/mol kreatinine wordt gedefinieerd als ernstige preeclampsie. 9.0 (1.1) 7.7 (2.0) werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 5.2 (3.0) 5.7 (2.8) 9. Zwangerschapshypertensie in combinatie met proteïnurie (≥ 0.3 g/24 uur of ≥ 30 g/mol kreatinine) wordt gedefinieerd als preeclampsie. Besluiten 14. Zwangerschapshypertensie in combinatie met proteïnurie (≥ 0.3 g/24 uur of ≥ 30 g/mol kreatinine) wordt gedefinieerd als preeclampsie. Stelling Afgewezen 17. Een stijging van de SBD van >25 mmHg en/of DBD >15 mmHg (+2 SD), t.o.v. de bloeddruk bij de daaraan voorafgaande meting of de LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 120 bloeddruk bij de eerste prenatale controle, wordt gedefinieerd als matige zwangerschapshypertensie. 18. Een stijging van de SBD van >50 mmHg en/of DBD >30 mmHg (+4 SD), t.o.v. de bloeddruk bij de daaraan voorafgaande meting of de bloeddruk bij de eerste prenatale controle, wordt gedefinieerd als ernstige zwangerschapshypertensie. 7.2 (2.7) 7.5 (2.6) 19. Hypertensie in de zwangerschap in combinatie met verschijnselen* wordt gedefinieerd als ernstige preeclampsie. klinische 5.9 (2.8) 6.3 (2.5) 20. Preeclampsie < 34 weken zwangerschap wordt gedefinieerd als ernstige preeclampsie. 6.8 (2.6) 6.2 (2.7) 21. Preeclampsie in combinatie met het HELLP syndroom wordt gedefinieerd als ernstige preeclampsie. 8.1 (1.5) 7.2 (3.1) +0 Overwegingen werkgroep In de internationale richtlijnen is proteïnurie geen voorwaarde meer voor het stellen van de diagnose preeclampsie. De werkgroep is van mening dat de aanwezigheid van proteïnurie wel een voorwaarde is voor het +0 stellen van de diagnose preeclampsie. Klinische verschijnselen en/of een termijn <34 weken alleen is onvoldoende om de definitie ernstige preeclampsie te stellen. * Klinische verschijnselen: hoofdpijn, visusklachten, sterretjes zien, misselijkheid, braken, algehele malaise, plotseling oedeem in gezicht/handen/voeten, tintelingen in de handen, hyperreflexie. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 121 8.4 Associaties Relatieve risico’s en odds ratio’s geassocieerd met het risico op preeclampsie antifosfolipidensyndroom RR 9.72 (95% BI 4.34-21.75) preexistente diabetes mellitus OR 5.58 (95% BI 2.72-11.43) preeclampsie i.a. RR 7.19 (95% BI 5.85-8.83) familiegeschiedenis met preeclampsie RR 2.90 (95% BI 1.70-4.93) nullipariteit vs multipariteit OR 3.10 (95% BI 1.55-6.17) tweeling vs eenling OR 4.17 (95% BI 2.30-7.55) drieling vs tweeling RR 2.83 (95% BI 1.25-6.40) verhoogd vs normaal BMI bij 1e controle OR 1.9 (95% BI 0.70-4.8) alle pariteiten, BMI ≥25 kg/m2 OR 9.3 (95% BI 2.0-48.0) alleen primipara, BMI ≥25 kg/m2 verhoogd vs normaal BMI voor de zwangerschap RR 2.47 (95% BI 1.66-3.67) SBD ≥130 mmHg vs <130 mmHg bij 1e controle OR 3.6 (95% BI 2.0-6.6) DBD ≥80 mmHg vs <80 mmHg bij 1e controle OR 1.8 (95% BI 0.7-4.6) Maternale leeftijd ≥35 vs <35 jaar OR 2.5 (95% BI 1.5-4.1) OR 1.9 (95% BI 1.02-1.17) Tabel 8.1, Duckitt K., Risk factors for preeclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies, BMJ 2005. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 122 NICE risicofactoren KNOV risicofactoren Hoog risicofactoren: - nullipariteit - leeftijd >40 jaar - RR ≥130/85 mmHg in eerste trimester - ontbreken van de midpregnangy drop - BMI >35 vóór de zwangerschap of bij de eerste prenatale controle - interval ≥5 jaar tussen twee zwangerschappen - PE i.a. - PE moeder of zus - partner geboren na zwangerschap met PE - partner van andere etnische afkomst dan de zwangere - urineweginfectie - peridontale infecties - afkomstig uit Suriname, Antillen, Afrikaans land onder de Sahara - hypertensieve aandoening i.a. - chronische nierziekte - auto-immuun ziekte (SLE of antifosfolipidensyndroom) - diabetes mellitus type 1 of 2 - chronisch hypertensie Matige risicofactoren: - nullipariteit - leeftijd >40 jaar - zwangerschapsinterval >10 jaar - BMI >35 kg/m2 bij 1e bezoek - familiegeschiedenis met preeclampsie - meerlingzwangerschap PE=, preeclampsie, i.a. = in anamnese. Tabel 8.2, risicofactoren voor het ontwikkelen van een hypertensieve aandoening. Stelling 22. De risicofactoren zoals beschreven in de NICE richtlijn (nummer 1), met een onderscheid in hoog en matige risicofactoren, worden geadopteerd. 23. De risicofactoren zoals beschreven in de KNOV richtlijn (nummer 2), worden geadopteerd. Besluit 24. De risicofactoren zoals beschreven in de NICE richtlijn (nummer 1), met een onderscheid in hoog en matige risicofactoren, worden geadopteerd. werkgroep mean (SD) 6.8 (2.6) achterban mean (SD) 7.6 (1.9) 5.1 (2.3) 5.4 (2.6) 6.8 (2.6) 7.6 (1.9) Overwegingen werkgroep De NICE risicofactoren worden beter toepasbaar bevonden in het werkveld dan de lijst risicofactoren van de KNOV. Bij een eerste prenataal consult dienen deze risicofactoren uitgevraagd te worden, zodat de zorgverlener een inschatting kan maken van het risico op het ontwikkelen van een hypertensieve aandoening. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 123 8.5 Detectie Om de diagnose hypertensie te kunnen stellen is een betrouwbare bloeddruk meting een voorwaarde. In onderstaande figuur 8.5 staan alle aanbevelingen die in de KNOV richtlijn zijn opgenomen met betrekking tot het meten van de bloeddruk, overgenomen van de ISSHP aanbevelingen (2014). De methode zoals beschreven in de stelling is een verkorte versie van deze aanbevelingen. De houding van de zwangere is van invloed op de hoogte van de bloeddruk. Een staande houding geeft de hoogste bloeddrukwaarden dan in liggende houding. Daarnaast is het soort meter van belang, automatische meter versus handmeter. Automatische bloeddrukmeters worden veelvuldig gebruikt. Het voordeel is dat deze meters altijd op dezelfde manier meten en behalve de bloeddruk ook de hartfrequentie weergeven. Het nadeel is dat deze meters doorgaans 5-10 mmHg lagere waarden aangeven dan handmeters en dat automatische bloeddrukmeters minder geschikt zijn voor opsporing van preeclampsie door vaatveranderingen (knov). Figuur 8.5, KNOV richtlijn hypertensieve aandoeningen, aanbevelingen voor het meten van de bloeddruk. De fysiologische bloeddrukdaling rond het midden van de zwangerschap, de zogenoemde ‘mid pregnancy drop’ treedt op rond 20-24 weken zwangerschap. In de a terme periode is de bloeddruk doorgaans teruggekeerd naar de waarden van voor de zwangerschap (nvog). In de normaalcurves van de studie van Ochsenbein (figuur 8.3 en 8.4) is te zien dat de er slechts een minieme daling is, maar dat de a terme bloeddrukwaarden circa 4 mmHg hoger zijn dan de waarden aan het begin van de zwangerschap. Hoe eerder de bloeddruk stijgt bij vrouwen met zwangerschapshypertensie, hoe groter de kans dat zij preeclampsie ontwikkelen (knov). Een observationele studie onderzocht het beloop van 748 patiënten met milde zwangerschapshypertensie (SBD ≥140 mmHg en/of DBD ≥90 mmHg). In deze groep ontwikkelde 46% preeclampsie, 9.6% resulteerde in ernstige preeclampsie. Hoe vroeger in de zwangerschap hypertensie werd vastgesteld, hoe hoger het risico op het ontwikkelen van preeclampsie. Bij zwangerschapshypertensie die vastgesteld werd vóór 30 weken LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 124 amenorroe was het risico op preeclampsie 52% en bij vaststelling tussen 34 en 35 weken was dit risico 37% (knov, vil). In plaats van de systolische en diastolische bloeddruk of een stijging in de bloeddruk, lijkt de gemiddelde arteriële druk (mean arterial pressure, MAP) gemeten in het 1e of 2e trimester van de zwangerschap, een betere voorspeller voor preeclampsie (Cnossen). De MAP wordt als volgt berekend: (systolische bloeddruk + 2x diastolische bloeddruk) /3 (knov). De MAP gemeten in het begin van de zwangerschap, lijkt voorspellend voor het optreden van preeclampsie bij vrouwen met een hoog risico (OR1.2; 95% BI 1.1-1.3 per 5 mmHg toename van de MAP >75 mmHg) (nvog). Het meten van de hartfrequentie (pols) is met name van belang voor het soort medicatie dat gegeven wordt, hier wordt verder op ingegaan in §8.6 bij het beleid. De hoeveelheid proteïnurie kan op verschillende manieren gemeten worden, door middel van het gebruik van een dipstick in een portie urine (1+, >30 mg/dl), het sparen van 24 uur urine (>300mg/24 uur) of het bepalen van de eiwit-kreatinine-ratio (EKR >30 mg/mmol) in een portie of 24 uurs urine. De sensitiviteit en specificiteit van deze drie methoden verschillen: dipstick visueel afgelezen sensitiviteit 55% en specificiteit 84%, dipstick automatisch afgelezen sensitiviteit 82% en specificiteit 81%, EKR sensitiviteit 84% en specificiteit 81%. De hoeveelheid proteïnurie in de 24-uurs urine wordt als gouden standaard gezien, maar kost veel tijd en er dient geen portie verloren te gaan, hetgeen in de praktijk vaak gebeurd. Een cross-sectionele studie die een afkapwaarde van 30 mg/mmol hanteerde (n=1198), rapporteerde een bijna perfecte overeenkomst van de EKR met de 24-uurs urine (sensitiviteit en specificiteit 98%), wat de EKR een praktischere en even betrouwbare methode maakt (knov, vil). Routinematige screening op proteïnurie bij laag risico zwangeren wordt niet aanbevolen. Het is gebruikelijk om te screenen op proteinurie bij aanwezigheid van klachten die kunnen wijzen op een hypertensieve aandoening en/of een stijging van de bloeddruk (nvog). Laboratorium onderzoek maakt een wezenlijk onderdeel uit van de diagnostiek, indien sprake is van verdenking op een hypertensieve aandoening. Het bloedonderzoek bestaat doorgaans uit bepalen van een bloedbeeld en lever- en nierfunctie. Indien sprake is van preeclampsie zal dit gepaard gaan met afwijkende lever- en nier waarden. Het haptoglobine gehalte geeft de mate van hemolyse weer en is met name van belang voor diagnostiek naar het HELLP syndroom. In de definities is de aanwezigheid van klinische verschijnselen vaak doorslaggevend voor de diagnose ernstige hypertensie en/of preeclampsie. Deze klachten bestaan uit een bandgevoel bovenin de buik, pijn ter plaatse van de lever of in epigastrio, hoofdpijn, visusklachten, sterretjes zien, misselijkheid en/of braken, algehele malaise, plotseling oedeem in gezicht, handen of voeten, tintelende handen en de aanwezigheid van hyperreflexie. In de meeste richtlijnen worden deze of een deel van deze klinische symptomen beschreven. Zwangeren met uitsluitend hypertensie rapporteren doorgaans geen klachten. Van de zwangeren met preeclampsie die in het ziekenhuis worden opgenomen, rapporteert 60% klachten van hoofdpijn, buikpijn of visusklachten. Zij kunnen echter ook klachtenvrij zijn (knov). Patiënten met een doorgemaakte hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap hebben aangegeven in focusgroep gesprekken dat zij onvoldoende op de hoogte waren van klinische verschijnselen passend bij preeclampsie/HELLP. Zij hadden graag eerder in de zwangerschap (rond 20 weken) informatie hierover vernomen, maar geven aan dat informatieverstrekking niet moet leiden tot onnodige ongerustheid (nvog). LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 125 Meten van de bloeddruk: - na enkele minuten rustig zitten - handmatig/automatisch - zwangere in zittende houding - niet praten tijdens de meting - meet aan de rechter arm ter hoogte van het hart - tenzij het verschil tussen beide armen ≥10 mmHg is, meet dan aan de arm met de hoogste waarde Figuur 8.6, Voorwaarden bloeddrukmeting KNOV. Stelling Besluiten 25. De bloeddruk wordt gemeten volgens bovenstaande methode. 26. Bij elke prenatale controle wordt de bloeddruk gemeten. Stelling 27. De hartfrequentie (pols) dient in combinatie met de bloeddruk gemeten te worden. Besluit 28. De hartfrequentie (pols) dient in combinatie met de bloeddruk gemeten te worden bij alle vrouwen met hypertensie en/of klachten (o.a. gejaagdheid). werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 8.7 (1.8) 8.5 (2.1) 9.7 (0.5) 9.8 (0.5) werkgroep mean (SD) 6.7 (3.0) achterban mean (SD) 6.6 (2.9) - - Overwegingen werkgroep De bloeddruk wordt bij elke prenatale controle gemeten. Bij automatische bloeddrukmeters wordt de hartfrequentie tegelijkertijd weergegeven. In de praktijk wordt de hartfrequentie vaak niet genoteerd en niet meegewogen in het beleid. De werkgroep is van mening dat de hartfrequentie extra informatie geeft die van invloed is op het beleid, met name bij mensen met hypertensie en/of klachten. Stelling e 29. Alle zwangere vrouwen worden in het 2 trimester (rond 23-26 weken) mondeling en schriftelijk geïnformeerd over symptomen/klinische verschijnselen die kunnen passen bij preeclampsie/HELLP syndroom. Besluit e 30. Alle zwangere vrouwen worden in het 2 trimester (rond 23-26 weken) mondeling en schriftelijk geïnformeerd over symptomen/klinische verschijnselen die kunnen passen bij preeclampsie/HELLP syndroom. werkgroep mean (SD) 6.7 (2.2) achterban mean (SD) 5.1 (3.2) 6.7 (2.2) 5.1 (3.2) Overwegingen werkgroep In het tweede trimester (rond 23-26 weken) worden alle zwangere vrouwen geïnformeerd over symptomen/klinische verschijnselen die kunnen passen bij preeclampsie/HELLP syndroom. Hierbij dient te worden opgemerkt dat het attenderen van zwangere vrouwen op bepaalde symptomen kan leiden tot een toename van de consulten en (onnodige) ongerustheid. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 126 Stelling werkgroep mean (SD) 2.4 (1.9) achterban mean (SD) 2.3 (2.2) 32. Alle zwangeren vrouwen worden bij de 1 prenatale controle gescreend op proteïnurie om pre-existente proteïnurie uit te sluiten. 3.3 (2.3) 3.5 (2.7) 33. Alleen zwangeren met een hoog risico op een hypertensieve aandoening e worden bij de 1 prenatale controle gescreend op proteïnurie. 6.1 (3.7) 5.3 (3.2) - - 31. Alle zwangere vrouwen worden bij elke prenatale controle gescreend op proteïnurie. e Besluit 34. Zwangeren met 1 hoog risicofactor of 2 matige risicofactoren e (NICE richtlijn), worden in het 1 trimester gescreend op proteïnurie. Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat vrouwen met een verhoogd risico, op basis van de NICE risicofactoren, in het e 1 trimester gescreend moeten worden op proteïnurie. Alle vrouwen screenen wordt niet zinvol geacht en als te belastend ervaren voor de zwangere. Stelling 35. Als diagnostische test voor proteïnurie tijdens de zwangerschap, wordt uitsluitend de eiwit-kreatinine-ratio gebruikt. 36. Als diagnostische test voor proteïnurie tijdens de zwangerschap, wordt uitsluitend de dipstick test gebruikt. Besluit 37. Als diagnostische test voor proteïnurie tijdens de zwangerschap, wordt primair de eiwit-kreatinine-ratio gebruikt. werkgroep mean (SD) 7.6 (2.6) achterban mean (SD) 7.4 (2.9) 2.8 (2.0) 3.4 (2.5) - - Overwegingen werkgroep Op dit moment wordt door veel zorgverleners de dipstick test gebruikt voor screening op proteïnurie. Uit de literatuur blijkt deze methode onbetrouwbaar te zijn. Eiwitbepaling in 24 uurs urine is de gouden standaard. Praktischer en patiëntvriendelijker is de eiwit-kreatinine-ratio (EKR) in een portie urine. Deze methode is even betrouwbaar als 24 uurs urine. De werkgroep is van mening dat de EKR als primaire methode gebruikt dient te worden voor het opsporen van proteïnurie. Stelling 38. Vrouwen met een hoog risico op een hypertensieve aandoening krijgen standaard een dopplermeting van de arteria uterina bij het structureel echoscopisch onderzoek (SEO). werkgroep mean (SD) 3.9 (2.3) achterban mean (SD) 8.3 (2.7) Besluit Stelling afgewezen. Overwegingen werkgroep De werkgroep vindt het bewijs in de literatuur onvoldoende om bij vrouwen met een hoog risico op het ontwikkelen van een hypertensieve aandoening een dopplermeting van de arteria uterina uit te voeren. e Bovendien is de werkgroep van mening dat deze dopplermeting in het 1 trimester plaats dient te vinden en niet, zoals vermeld in de oorspronkelijke stelling, tegelijk met het structureel echoscopisch onderzoek bij 20 weken zwangerschap. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 127 Stelling 39. Wanneer sprake is van een stijging van de systolische bloeddruk van >25 mmHg en/of diastolisch bloeddruk >15 mmHg (2 SD van de norm), t.o.v. de bloeddruk bij de daaraan voorafgaande meting of de bloeddruk bij de eerste prenatale controle, vindt gedurende 30 minuten een automatische bloeddrukmeting plaats. 40. Wanneer sprake is van een stijging van de systolische bloeddruk van >25 mmHg en/of diastolisch bloeddruk >15 mmHg (2 SD van de norm), t.o.v. de bloeddruk bij de daaraan voorafgaande meting of de bloeddruk bij de eerste prenatale controle, vindt een nieuwe bloeddruk meting plaats na 4-6 uur. Besluit 41. Wanneer sprake is van een stijging van de systolische bloeddruk van >30 mmHg en/of diastolisch bloeddruk >20 mmHg t.o.v. de bloeddruk bij de daaraan voorafgaande meting of de bloeddruk bij de eerste prenatale controle, vindt een vervroegde bloeddrukmeting plaats en wordt de eiwit-kreatinine-ratio bepaald. werkgroep mean (SD) 5.0 (2.9) achterban mean (SD) 5.0 (3.1) 3.8 (2.0) 5.2 (2.6) - - Overwegingen werkgroep Een stijging van de bloeddruk tot een waarde <140/90 mmHg is volgens de werkgroep reden voor het inzetten van aanvullend onderzoek. De werkgroep is van mening dat de waarden zoals gekozen in de oorspronkelijke stelling, namelijk een stijging systolisch van 25 mmHg en diastolisch van 15 mmHg t.o.v. de bloeddruk bij de daaraan voorafgaande meting of de bloeddruk bij de eerste prenatale controle, te laag zijn. Daartoe is besloten deze waarden te verhogen naar een stijging van 30 mmHg systolisch en 20 mmHg diastolisch. Indien deze stijging waargenomen wordt, vindt een vervroegde bloeddrukmeting plaats en wordt de eiwit-kreatinineratio bepaald. Stelling werkgroep mean (SD) 3.8 (2.5) achterban mean (SD) 4.9 (3.1) 43. Wanneer sprake is van een stijging van de systolische bloeddruk van >25 mmHg en/of diastolisch bloeddruk >15 mmHg (2 SD van de norm), t.o.v. de bloeddruk bij de daaraan voorafgaande meting of de bloeddruk bij de eerste prenatale controle, vindt aanvullende diagnostiek plaats (bijvoorbeeld urine-analyse, bloedonderzoek). 6.0 (2.9) 6.2 (2.8) 44. Wanneer een bloeddruk passend bij matige/ernstige hypertensie wordt gemeten, vindt gedurende 30 minuten een automatische bloeddrukmeting plaats. 6.8 (3.2) 7.6 (2.4) 45. Wanneer een bloeddruk passend bij matige/ernstige hypertensie wordt gemeten, vindt een nieuwe bloeddruk meting plaats na 4-6 uur. 5.4 (2.6) 5.4 (2.5) 46. Wanneer een bloeddruk passend bij matige/ernstige hypertensie wordt gemeten, vindt aanvullende diagnostiek plaats (bijvoorbeeld urineanalyse, bloedonderzoek). 8.0 (3.0) 9.0 (1.0) 47. Bij vrouwen met risicofactor(en) voor het ontwikkelen van een hypertensieve aandoening, wordt sneller aanvullende diagnostiek ingezet. 7.0 (2.6) 7.3 (2.4) 48. Diagnostiek bij een verdenking op een de novo hypertensieve 8.3 (1.5) 8.3 (1.6) 42. Het herhalen van de bloeddruk meting na 4-6 uur is haalbaar in de praktijk. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 128 aandoening bestaat onder andere uit screenen op proteïnurie. 49. Diagnostiek bij een verdenking op een de novo hypertensieve aandoening bestaat onder andere uit het uitvragen van symptomen/klinische verschijnselen die kunnen wijzen op een hypertensieve aandoening. 8.9 (1.6) 9.1 (1.1) 50. Diagnostiek bij een verdenking op een de novo hypertensieve aandoening bestaat onder andere uit bloedonderzoek. 7.2 (1.9) 8.3 (1.9) 51. Bij het vermoeden op een hypertensieve laboratoriumonderzoek te bestaan uit: - Hemoglobine, trombocyten - Ureum, Urinezuur, Creatinine - ASAT, ALAT, LDH - EKR 7.3 (2.1) 8.2 (2.4) - - 53. Diagnostiek bij een verdenking op een de novo hypertensieve aandoening bestaat onder andere uit screenen op proteïnurie (EKR). 8.3 (1.5) 8.3 (1.6) 54. Diagnostiek bij een verdenking op een de novo hypertensieve aandoening bestaat onder andere uit het uitvragen van symptomen/klinische verschijnselen die kunnen wijzen op een hypertensieve aandoening. 8.9 (1.6) 9.1 (1.1) 55. Bij het vermoeden op een hypertensieve laboratoriumonderzoek te bestaan uit: - Hemoglobine, trombocyten - Ureum, Urinezuur, Creatinine - ASAT, ALAT, LDH - EKR 7.3 (2.1) 1.2 (2.4) aandoening dient Besluit 52. Een de novo bloeddruk > 140/90 mmHg is reden voor een automatische bloeddrukmeting gedurende 30 minuten, bepaling van de eiwitkreatinine-ratio en inzetten van bloedonderzoek. aandoening dient Overwegingen werkgroep Indien een de novo bloeddruk >140/90 mmHg gemeten wordt, is dit reden voor een automatische bloeddrukmeting gedurende 30 minuten, een bepaling van de eiwit-kreatinine-ratio en het inzetten van bloedonderzoek. Daarnaast wordt gevraagd naar symptomen/klinische verschijnselen die kunnen wijzen op een hypertensieve aandoening. Stelling 56. Diagnostiek bij een verdenking op een de novo hypertensieve aandoening bestaat onder andere uit een echo biometrie inclusief vruchtwatermeting (mits de laatste echo biometrie >2 weken geleden heeft plaatsgevonden). 57. Diagnostiek bij een verdenking op een de novo hypertensieve aandoening bestaat onder andere uit een dopplermeting van de arteria umbilicalis. Besluit 58. Diagnostiek bij een verdenking op een de novo hypertensieve aandoening bestaat onder andere uit een echo biometrie inclusief werkgroep mean (SD) 7.9 (1.6) achterban mean (SD) 7.8 (2.0) 5.9 (2.8) 6.0 (2.3) 7.9 (1.6) 7.8 (2.0) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 129 vruchtwatermeting (mits de laatste echo biometrie >2 weken geleden heeft plaatsgevonden). 59. Bij een de novo hypertensieve aandoening wordt laagdrempelig een dopplermeting van de arteria umbilicalis uitgevoerd. - - Overwegingen werkgroep Indien een verdenking op een de novo hypertensieve aandoening bestaat, dient naast de maternale controles de foetale situatie in kaart gebracht te worden. Maternale diagnostiek wordt zodoende aangevuld met een echo biometrie inclusief vruchtwatermeting (mits de laatste echo biometrie >2 weken geleden heeft plaatsgevonden). Op het moment dat de hypertensieve aandoening bevestigd is, wordt laagdrempelig een dopplermeting van de arteria umbilicalis uitgevoerd. Stelling werkgroep mean (SD) Afgewezen. 60. Diagnostiek bij een verdenking op een de novo hypertensieve aandoening +0 bestaat onder andere uit een CTG (vanaf >26 weken). 61. Bij evaluatie van het HELLP syndroom dient het haptoglobine bepaald te worden. achterban mean (SD) 6.5 (2.9) 7.0 (2.4) 4.4 (1.0) 6.5 (2.3) Overwegingen werkgroep Bloedonderzoek omvat een bepaling van hemoglobine, trombocyten, ureum, urinezuur, kreatinine, ASAT, ALAT en LDH. Bepalen van het haptoglobine is op dit moment afgewezen door de werkgroep. Het haptoglobine wordt op dit moment door de meerderheid van de gynaecologen niet bepaald. Ze zijn er niet bekend mee en weten niet of deze bepaling in het lokale laboratorium uitgevoerd kan worden. 8.6 Beleid Na het stellen van de diagnose zwangerschapshypertensie of preeclampsie, dient gestreefd te worden naar een veilig vervolgbeleid voor zowel moeder als kind. Allereerst dient er sprake te zijn van een stabiele maternale situatie, alvorens baring nagestreefd wordt. Om deze doelen te verwezenlijken wordt rekening gehouden met vele factoren: de maternale en foetale situatie, de zwangerschapsduur, de aan- of afwezigheid van klinische verschijnselen en de voorkeuren/wensen van de zwangere en haar partner. Achtereenvolgens zullen de medicamenteuze behandelopties en de maternale en foetale controles besproken worden, waarna het beleid voor de baring en de postpartumperiode verder wordt toegelicht. 8.6.1 Zwangerschap 8.6.1.1 Medicamenteuze behandeling Er bestaat consensus over het feit dat ernstige hypertensie in de zwangerschap behandeld dient te worden om maternale morbiditeit en mortaliteit te verlagen, vanwege het verhoogde risico op een cerebrale bloeding dat met het hebben van ernstige hypertensie samenhangt (nvog). In de NVOG richtlijn wordt geadviseerd te starten met antihypertensiva bij ernstige zwangerschapshypertensie (SBD ≥160 mmHg of DBD ≥110 mmHg), in de NICE richtlijn vanaf een bloeddruk ≥150/100 mmHg. Over het behandelen van matige zwangerschapshypertensie of matige chronische hypertensie de LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 130 zwangerschapsuitkomst kan verbeteren bestaat discussie, net als over het mogelijke nadelige effect van bloeddrukverlagende therapie op de incidentie van foetale groeivertraging (nvog). Indien tijdens de zwangerschap antihypertensieve behandeling vereist is, gaat de voorkeur (in willekeurige volgorde) uit naar het gebruik van labetalol per os (trandate intraveneus), methyldopa (aldomet) of nifedipine (adalat). In de NICE richtlijn wordt als eerste keuze orale toediening van labetalol geadviseerd, waarbij gestreefd wordt naar waarden systolisch <150 mmHg en diastolisch <80-100 mmHg. Angiotensine-converterende-enzymremmers (ACE-remmers) of angiotensinereceptorblokkers (ARB’s) en directe renineremmers worden in de zwangerschap ontraden wegens een beperking van de foetale nierfunctie, hypotensie, mogelijk foetale sterfte en congenitale afwijkingen (nice). Deze middelen dienen preconceptioneel gestaakt te worden. Over de exacte dosering en het combinatiegebruik van bovenstaande antihypertensiva wordt in de NVOG richtlijn geen uitspraak gedaan, behoudens het advies in elke regio afspraken hierover te maken met de betrokken zorgverleners. In de regel verdient het aanbeveling de keuze voor een antihypertensivum rekening te houden met de maternale hartfrequentie. Indien sprake is van een hogere maternale pols (±85-90 bpm) is de ß-blokker labetalol het meest aangewezen middel. Bij een normale pols (±80 bpm) kan gestart worden met methyldopa of nifedipine, beide vaatverwijders, afhankelijk van de gewenste daling van de bloeddruk. Bij nifedipine zal een sterkere daling van de bloeddruk optreden dan bij methyldopa. Indien sprake is van een ernstige preeclampsie en/of eclampsie is magnesiumsulfaat (MgSO4) het middel van eerste keus (nvog, nice). Bij de toediening van magnesiumsulfaat wordt gestart met een bolus, gevolgd door een lagere onderhoudsdosering. De effectiviteit van magnesiumsulfaat bij de behandeling van ernstige hypertensie/preeclampsie is het beste onderzocht in een meta-analyse uit 2003 (nvog). Deze studie toonde aan dat bij vrouwen met ernstige of matige preeclampsie, behandelen met magnesiumsulfaat significant beter is in het voorkomen van eclampsie dan geen behandeling of placebo. Zes studies (11.444 vrouwen) vergeleken magnesiumsulfaat met placebo of geen anticonvulsivum. Het risico op eclampsie was bij behandeling met magnesiumsulfaat meer dan gehalveerd (RR 0.41, 95%-BI 0.29-0.58; NNT 89) ten opzichte van de controlegroep. Een economische analyse vond bovendien dat behandeling met magnesiumsulfaat bij vrouwen met preeclampsie vergeleken met placebo kosteneffectief was in het voorkomen van eclampsie (nvog). Het number needed tot treat (NNT) om 1 eclamptisch insult te voorkomen door te behandelen met magnesiumsulfaat is bij ernstige preeclampsie 50 (95%-BI 34-100) en bij matige preeclampsie 118 (95%-BI 77-255). De meest gerapporteerde bijwerking van magnesiumsulfaat is de aanwezigheid van opvliegers. Respiratoire depressie komt weinig voor, maar wel significant vaker in de magnesiumsulfaat- dan in de placebogroep (1.0 vs 0.5%; RR 1.98, 95%-BI 1.24-3.15). Magnesiumsulfaat wordt geassocieerd met een licht verhoogd risico op een sectio ceasarea (RR 1.05, 95%-BI 1.01-1.10). Het lijkt rationeel de behandeling met magnesiumsulfaat na 24 uur te staken, mits de bloeddruk gestabiliseerd is, de klinische situatie verbeterd is en de zwangere hinder ondervind van de bijwerkingen (nvog). 8.6.1.2 Maternale controles In de NVOG richtlijn worden geen uitspraken gedaan over de frequentie waarmee de maternale controles uitgevoerd dienen te worden indien sprake is van een hypertensieve aandoening. In de NICE richtlijn worden hier wel adviezen over gegeven (figuur 8.7). Zij adviseren bij milde hypertensie de bloeddruk 1x/week te meten, bij matige hypertensie 2x/week en in het geval van ernstige LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 131 hypertensie ten minste 4x per dag. Ernstige hypertensie (RR ≥160/110 mmHg) is tevens een opname indicatie. Na de diagnose milde of matige hypertensie dient bij elke prenatale controle gescreend te worden op proteïnurie door middel van dipstick of eiwit-kreatinine-ratio. In het geval van ernstige hypertensie dagelijks. Aanvullend onderzoek bestaat in het geval van matige hypertensie uit eenmalig bloedonderzoek bestaande uit het bepalen van elektrolyten, bloedbeeld, lever- en nierfunctie. Bloedonderzoek wordt alleen op indicatie herhaald (bijvoorbeeld bij proteïnurie, (toename) van preeclamptische klachten/symptomen). In de aanwezigheid van ernstige hypertensie wordt wekelijks bloedonderzoek ingezet ter evaluatie. Vrouwen met preeclampsie worden altijd opgenomen in het ziekenhuis. De bloeddruk wordt bij alle vrouwen met preeclampsie minimaal 4x per dag gemeten en op indicatie vaker. Over het vervolgen van de mate van eiwitverlies tijdens de zwangerschap nadat de diagnose preeclampsie gesteld is bestaat discussie. In de NICE richtlijn wordt geadviseerd de mate van eiwitverlies niet verder te vervolgen. Er zijn echter gynaecologen die de mate van eiwitverlies meenemen in hun overwegingen bij het bepalen van de termijn waarop ze de zwangerschap gaan beëindigen. De bloedwaarden worden wel regelmatig vervolgd. Bloedafname vindt bij milde preeclampsie 2x per week en in het geval van matige en ernstige preeclampsie 3x per week plaats en bestaat uit monitoren van de leveren nierfunctie, elektrolyten, bloedbeeld, transaminasen, bilirubine (nice). Figuur 8.7, NICE overzicht beleid hypertensie. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 132 8.6.1.3 Foetale controles In de AOCG richtlijn bestaat het foetale beleid in het kader van hypertensieve aandoeningen, uit dagelijkse evaluatie door middel van een cardiotocogram (CTG) en vragen naar leven voelen, elke 3 weken een echo biometrie en wekelijks een echo vruchtwater (zie figuur 8.8). Het maken van een CTG wordt bij hypertensie 1x per week en indien sprake is van preeclampsie 2x per week aanbevolen. In de NICE richtlijn wordt aangeraden om bij het stellen van de diagnose milde/matige hypertensie bij een zwangerschapsduur <34 weken, een echo biometrie, vruchtwater en dopplermeting van de arteria umbilicalis te verrichten. De echo wordt eenmalig uitgevoerd, tenzij er klinische indicaties ontstaan die het noodzakelijk maken echoscopisch de foetale conditie te evalueren. Bij het stellen van de diagnose milde/matige hypertensie na 34 weken, wordt alleen echoscopische evaluatie geadviseerd indien daar klinische aanwijzingen voor zijn. Een CTG wordt uitsluitend verricht bij een abnormale (verminderde) foetale activiteit, maar niet routinematig. Figuur 8.8, ACOG behandeling van milde zwangerschapshypertensie of preeclampsie. Op het moment dat de diagnose ernstige hypertensie of preeclampsie gesteld wordt en voor een expectatief beleid gekozen wordt, wordt eveneens een echo biometrie, vruchtwater en dopplermeting van de arteria umbilicalis aanbevolen in combinatie met een CTG. Daarna wordt alleen een echo verricht op indicatie, in ieder geval niet routinematig vaker dan 1x per 2 weken. Bij een normaal CTG wordt geadviseerd niet vaker dan 1x per week het CTG routinematig te herhalen. Indicaties om het CTG wel eerder te herhalen zijn onder andere veranderingen in foetale bewegingen, vaginaal bloedverlies, buikpijn of verslechtering in de maternale conditie (nice). LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 133 8.6.1.4 Algemene maatregelen/leefstijlinterventies Indien zwangerschapshypertensie wordt vastgesteld, wordt automatisch geadviseerd de werkdruk te verlagen of te stoppen met werken. Er zijn echter geen gerandomiseerde studies die dit beleid ondersteunen (nvog). Bij preeclampsie is een ziekenhuisopname noodzakelijk. Strikte bedrust (versus matige bedrust) bij vrouwen die met preeclampsie opgenomen liggen in het ziekenhuis, is niet gerelateerd aan een verandering in maternale of perinatale uitkomsten. Bij zwangerschapshypertensie zonder preeclampsie leidt enige bedrust in het ziekenhuis (versus routineactiviteit thuis) tot een afname van ernstige hypertensie (RR 0.58; 95%-BI 0.38-0.89) en vroeggeboorte (RR 0.53; 95%-BI 0.29-0.99) (2 trials, 304 vrouwen), hoewel de voorkeur van vrouwen zelf uitgaat naar routineactiviteit thuis zonder beperkingen. Of het gevonden positieve effect veroorzaakt wordt door de rust zelf of door de ziekenhuisopname is onduidelijk (nvog). Stelling 65. Matige zwangerschapshypertensie is een reden om te starten met antihypertensiva. 66. Ernstige zwangerschapshypertensie is een reden om te starten met antihypertensiva. Besluit 67. Bij milde / matige zwangerschapshypertensie antihypertensiva overwogen worden. kan starten met 65. Ernstige zwangerschapshypertensie is een reden om te starten met antihypertensiva. Afgewezen. 65. Bij vrouwen met risicofactor(en) voor het ontwikkelen van een hypertensieve aandoening, worden lagere bloeddrukwaarden aangehouden waarop met antihypertensiva wordt gestart. werkgroep mean (SD) 5.9 (2.0) achterban mean (SD) 5.6 (2.8) 8.9 (1.2) 9.3 (0.8) - - 8.9 (1.2) 9.3 (0.8) 5.0 (2.3) 5.7 (2.8) Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat er op dit moment onvoldoende bewijs is om starten met antihypertensiva bij milde / matige zwangerschapshypertensie (140-159 / 90-190 mmHg) op te nemen in de aanbevelingen. Antihypertensiva worden gestart bij ernstige zwangerschapshypertensie (>160/110 mmHg) conform de (inter)nationale richtlijnen. Stelling 66. Antihypertensiva worden volgens een standaard schema ingesteld, waarbij de keuze voor het soort antihypertensivum en doseringsschema volgens eenzelfde schema verloopt bij elke zwangere. 67. Antihypertensiva worden volgens een op het individu aangepast schema ingesteld. Besluit 68. Antihypertensiva worden volgens een op het individu aangepast schema ingesteld, waarbij de hoogte van de hartfrequentie (pols) een rol speelt bij de keuze voor het antihypertensivum. Stelling werkgroep mean (SD) 6.2 (1.8) achterban mean (SD) 4.9 (2.9) 8.4 (1.8) 8.1 (2.1) - - werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 134 69. Na het starten van antihypertensiva dient gestreefd te worden naar een normale bloeddruk. 6.3 (1.9) 7.1 (2.6) - - werkgroep mean (SD) 7.7 (1.8) achterban mean (SD) 8.2 (2.0) - - werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 8.9 (1.4) 8.9 (1.1) 65. Bij matige zwangerschapshypertensie dient een daling van de bloeddruk binnen 1 week na het starten van antihypertensiva zichtbaar te zijn. 7.4 (1.1) 7.1 (2.5) 66. Bij ernstige zwangerschapshypertensie dient een daling van de bloeddruk binnen 24 uur na het starten van antihypertensiva zichtbaar te zijn. 7.8 (1.4) 7.8 (2.4) 67. Bij ernstige preeclampsie is magnesiumsulfaat geïndiceerd. 8.9 (1.5) 8.7 (2.4) 68. Bij een eclamptisch insult is magnesiumsulfaat de medicatie van eerste keus. 9.3 (1.1) 9.5 (1.1) 69. Een zwangere met hypertensie wordt bij elke prenatale controle gescreend op proteïnurie. 5.9 (1.9) 8.2 (2.2) 70. Indien sprake is van een opname i.v.m. een hypertensieve aandoening, wordt ten minste 2x per week bloedonderzoek ‘toxlab’ ingezet. 7.0 (2.2) 8.2 (2.0) 71. Indien sprake is van een opname i.v.m. een hypertensieve aandoening, wordt ten minste 3dd de bloeddruk gemeten. 8.7 (1.9) 8.9 (1.6) 72. Indien sprake is van een opname i.v.m. een hypertensieve aandoening, wordt dagelijks gevraagd naar symptomen/klinische verschijnselen passend bij een hypertensieve aandoening. 8.9 (1.9) 9.0 (1.7) 73. Ernstige hypertensie tijdens de zwangerschap is een opname-indicatie. 9.3 (0.8) 8.0 (2.2) 74. Preeclampsie is een opname-indicatie. 8.7 (1.4) 7.8 (2.6) 75. Vrouwen met een hypertensieve aandoening krijgen ten minste elke 2-4 weken een echo biometrie en vruchtwater meting. - - Besluit 70. Na het starten van antihypertensiva dient gestreefd te worden naar een bloeddruk van ± 135/85 mmHg. Stelling 71. Indien sprake is van een preeclampsie bij een zwangerschapsduur +0 +0 24 – 32 weken, dient overplaatsing naar een perinatologisch centrum plaats te vinden. Besluit 65. Indien sprake is van een preeclampsie bij een zwangerschapsduur +0 < 32 weken, dient overplaatsing naar een perinatologisch centrum plaats te vinden. Stelling Besluiten 72. Medicamenteuze behandeling van hypertensie tijdens de zwangerschap, vindt bij voorkeur plaats door middel van methyldopa (Aldomet), labetalol en nifedipine (Adalat) of een combinatie van deze middelen. Een dopplermeting van de arteria umbilicalis wordt alleen op indicatie LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 135 verricht. 76. Bij een zwangere met preeclampsie wordt de mate van proteïnurie vervolgd. 8.7 (1.1) 8.2 (1.7) Overwegingen werkgroep Ondanks het feit dat vervolgen van de mate van proteïnurie in de richtlijnen niet geadviseerd wordt. Is de werkgroep van mening dat de mate van proteïnurie waardevolle informatie geeft over de ernst van de preeclampsie. Gynaecologen nemen deze informatie onder andere mee bij het bepalen van de termijn waarop ze de zwangerschap willen termineren. 8.6.2 Baring Bij zwangere vrouwen met een ernstige hypertensieve aandoening boven de 34+0 weken zwangerschap, wordt doorgaans de bevalling ingeleid om complicaties te voorkomen. Dit beleid is van toepassing indien sprake is van ernstige hypertensie (SBD ≥160 mmHg en/of DBD ≥110 mmHg) en/of klinische verschijnselen, klachten en/of ernstige proteïnurie >5g/24 uur (knov). De HYPITAT-2 studie heeft aangetoond dat bij vrouwen met een milde zwangerschapshypertensie (DBD >100 mmHg) tussen 34-37 weken zwangerschap een expectatief beleid gerechtvaardigd is. Vanaf een zwangerschapsduur van 37 weken leidt inleiden van de baring tot minder maternale complicaties (RR 0.71, 95% BI 0.59–0.86, p<0,0001) bij vrouwen met zwangerschapshypertensie (DBD ≥95 mmHg, 2x gemeten, interval minimaal 6 uur) of milde preeclampsie, dan wanneer een expectatief beleid gevoerd wordt zo blijkt uit de HYPITAT studie uit 2009. Maternale complicaties zijn in deze studie gedefinieerd als mortaliteit, morbiditeit, progressie naar ernstige ziekte en ernstige hemorragie postpartum. Maternale morbiditeit is gedefinieerd als eclampsie, HELLP syndroom, longoedeem, trombo-embolische aandoeningen of abruptio placentae. Progressie naar ernstige preeclampsie trad op bij 36% van de vrouwen in de expectatieve groep versus 23% in de groep die ingeleid werd. Het sectiopercentage verschilde niet significant tussen beide groepen. Er was eveneens geen significant verschil in de neonatale uitkomsten sterfte, Apgarscore 5 minuten < 7, pH<7.10, NICU opname (RR 0.75 (95% BI 0.45–1.26; p=0,276)) (Koopmans). De NICE richtlijn adviseert een expectatief beleid te voeren bij hypertensie vóór 37+0 weken en een bloeddruk <160/110 mmHg, ongeacht wel of geen medicatiegebruik. Na 37+0 weken en een bloeddruk <160/110 mmHg, ongeacht medicatiegebruik, wordt beleid bepaald in overleg met de patiënt waarbij de maternale en foetale situatie worden meegewogen. Er wordt geen duidelijk advies gegeven. Bij preeclampsie wordt bij voorkeur een expectatief beleid gevoerd tot 34+0 weken zwangerschap. Redenen om vóór 34+0 weken tot de baring over te gaan zijn, ernstige hypertensie onvoldoende reagerend op antihypertensiva of een verslechterde maternale of foetale situatie. Bij voorkeur wordt gestreefd naar baring na het voltooien van een kuur corticosteroïden ter foetale longrijping en na stabilisatie van de bloeddruk. Het beleid ten aanzien van de baring bij preeclampsie tussen 34+0-36+6 weken in combinatie met een milde/matige hypertensie, is afhankelijk van de maternale en foetale conditie en de mogelijkheid voor neonatale intensive care opvang (nice). Indien ≥1 van de volgende symptomen aanwezig is/zijn bij vrouwen met een hypertensieve aandoening, wordt opname en/of inleiden in de ACOG richtlijn geadviseerd: 1) zwangerschapsduur > 37+0 weken, 2) verdenking abruptio placentae, 3) zwangerschapsduur >34+0 weken in combinatie met tekenen van een beginnende baring of gebroken vliezen, een geschat foetaal gewicht <p5, LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 136 oligohydramnion (amniotic fluid index, AFI <5 cm), biofysisch profiel met een score 6/10 of minder (normaal 8-10/10). Het biofysisch profiel bestaat uit een echo waarbij gekeken wordt naar het vruchtwater, de foetale ademhaling en hartslag, foetale bewegingen en tonus (acog). Durante partu wordt geadviseerd de bloeddruk 1x per uur te meten in het geval van milde/matige hypertensie en continu indien sprake is van ernstige hypertensie (nice). In de praktijk zal ‘continu’ gezien de praktische haalbaarheid resulteren in een bloeddruk meting elke 5 minuten. De meeste richtlijnen geven hier geen advies over. Stelling 66. Indien sprake is van hypertensie in de zwangerschap wordt gestreefd naar +0 baring bij 37 weken zwangerschap, tenzij de maternale of foetale conditie eerder ingrijpen noodzakelijk maakt. Besluit 67. Indien sprake is van hypertensie in de zwangerschap wordt gestreefd naar +0 +0 baring bij 37 - 38 weken zwangerschap, tenzij de maternale of foetale conditie eerder ingrijpen noodzakelijk maakt. Stelling 68. Indien uitsluitend sprake is van hypertensie in de zwangerschap en een normale bloeddruk met medicatie, bestaat de mogelijkheid een +0 expectatief beleid te voeren t.a.v. de baring ook na 37 weken zwangerschap. Besluit 69. Indien uitsluitend sprake is van zwangerschapshypertensie en er is sprake van een stabiel normale bloeddruk met (onveranderde) medicatie, bestaat de mogelijkheid een expectatief beleid te voeren t.a.v. de baring ook na +0 +0 37 – 38 weken zwangerschap. werkgroep mean (SD) 7.4 (2.1) achterban mean (SD) 7.2 (2.7) - - werkgroep mean (SD) 6.9 (1.7) achterban mean (SD) 7.9 (2.2) - - Overwegingen werkgroep +0 +0 Hypertensie in de zwangerschap is een reden om te streven naar baring bij 37 - 38 weken zwangerschap, tenzij de maternale of foetale conditie eerder ingrijpen noodzakelijk maakt. Een uitzondering wordt gemaakt voor die vrouwen waarbij sprake is van een stabiel normale bloeddruk met (onveranderde) medicatie. Bij deze +0 +0 groep vrouwen bestaat de mogelijkheid een expectatief beleid te voeren t.a.v. de baring ook na 37 – 38 weken zwangerschap. Stelling 70. Indien sprake is van matige preeclampsie/HELLP wordt gestreefd naar +0 baring bij 37 weken zwangerschap, tenzij de maternale of foetale conditie eerder ingrijpen noodzakelijk maakt. 71. Indien sprake is van ernstige preeclampsie/HELLP wordt gestreefd naar +0 baring bij 34 weken zwangerschap, tenzij de maternale of foetale conditie eerder ingrijpen noodzakelijk maakt. Besluit 72. Indien sprake is van preeclampsie/HELLP wordt gestreefd naar baring bij +0 37 weken zwangerschap, tenzij de maternale of foetale conditie eerder ingrijpen noodzakelijk maakt. werkgroep mean (SD) 8.3 (1.3) achterban mean (SD) 8.4 (1.7) 7.1 (1.4) 7.9 (1.7) - - LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 137 Stelling 73. Bij vrouwen met een matige hypertensie in de zwangerschap wordt de bloeddruk durante partu elk uur gemeten. 74. Bij vrouwen met ernstige zwangerschapshypertensie wordt de bloeddruk durante partu continue (a 5 minuten) gemeten. Besluit 75. Bij vrouwen met een milde / matige hypertensie in de zwangerschap wordt de bloeddruk durante partu elke 2 uur gemeten. 76. Bij vrouwen met ernstige zwangerschapshypertensie wordt de bloeddruk durante partu continue (elke 5 minuten) gemeten totdat een stabiele bloeddruk 135/85 mmHg bereikt is met medicatie. Daarna wordt de bloeddruk elke 15 minuten gemeten. werkgroep mean (SD) 7.7 (1.0) achterban mean (SD) 7.3 (2.1) 6.3 (2.4) 5.8 (2.1) - - - - Overwegingen werkgroep In verband met het verhoogde risico op een eclampsie dient ook durante partu de bloeddruk bij vrouwen met hypertensie frequent gemeten te worden. Bij matige hypertensie dient elke 2 uur gemeten te worden. Ernstige hypertensie is een reden om elke 5 minuten te meten, totdat een stabiele bloeddruk rond de 135/85 mmHg bereikt is. Daarna volstaat een meting elke 15 minuten. Deze frequenties zijn afgesproken op basis van consensus in de werkgroep. 8.6.3 Postpartum Zoals eerder vermeld treedt een eclampsie in 28% van de gevallen pas postpartum op. Zodoende dient opvolging van de maternale parameters ook postpartum frequent plaats te vinden. In de NICE richtlijn wordt geadviseerd de bloeddruk tot 2 dagen postpartum dagelijks te meten, ten minste eenmaal op dag 3-5 of vaker op indicatie. Het gebruik van antihypertensiva wordt gecontinueerd totdat de bloeddruk onder de 130-140/80-90 mmHg daalt. Streef ernaar methyldopa binnen 2 dagen te stoppen (nice). Vrouwen met preeclampsie zonder antihypertensiva krijgen postpartum 4x daags een bloeddruk meting zo lang zij opgenomen liggen. Eenmaal op dag 3-5 (tenzij opgenomen dan 4dd) en indien de bloeddruk nog afwijkend is daarna om de dag. Antihypertensiva worden postpartum gestart indien de bloeddruk verhoogd (>149/99 mmHg) is bij vrouwen zonder antihypertensiva gedurende de zwangerschap (nice). Bij elke bloeddruk meting wordt gevraagd naar subjectieve klachten passend bij preeclampsie (nice). Vrouwen met preeclampsie met antihypertensiva krijgen eveneens 4x daags bloeddruk controle gedurende de opname. Daarna elke 1-2 dagen de eerste 14 dagen postpartum, totdat de antihypertensiva gestaakt zijn en de kraamvrouw normotensief is. Medicatie afbouwen kan overwogen vanaf een bloeddruk <140/90 mmHg, maar dient in ieder geval te gebeuren bij een bloeddruk <130/80 mmHg (nice). Het bloedonderzoek wordt 48-72 uur postpartum herhaald. Bij afwijkende waarden wordt het bloedonderzoek herhaald op klinische indicatie en bij de nacontrole. 8.6.4 Nacontrole De nacontrole vindt plaats 6-8 weken postpartum bij alle vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap. De NICE richtlijn adviseert vrouwen bij wie ten tijde van de LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 138 nacontrole nog antihypertensiva noodzakelijk zijn, een verwijzing naar de internist ter evaluatie van de hypertensie. Tevens wordt aanbevolen bij alle vrouwen met een hypertensieve aandoening gedurende de zwangerschap, tijdens de nacontrole te testen op proteïnurie door middel van een dipstick. Bij 1+ proteïnurie dient de test 3 maanden postpartum herhaald te worden en wordt een verwijzing naar de internist overwogen (nice). Vrouwen met preeclampsie tijdens de zwangerschap dient uitleg gegeven te worden over de herhalingskans. De kans op zwangerschapshypertensie in een volgende zwangerschap varieert van 13-53% en de kans op preeclampsie is ongeveer 16%. Indien sprake was van ernstige preeclampsie, HELLP syndroom of eclampsie met vroeggeboorte voor 34 weken tot gevolg, dan is de herhalingskans op preeclampsie 25% en dit percentage loopt op tot 55% als sprake was van vroeggeboorte voor 28 weken zwangerschap (nice). Stelling werkgroep mean (SD) 6.5 (2.5) achterban mean (SD) 6.4 (2.6) 78. Vrouwen met matige hypertensie, zonder verdere complicaties, blijven postpartum ten minste 48-72 uur ter observatie. 4.1 (2.7) 4.4 (2.4) 79. Vrouwen met ernstige hypertensie, zonder verdere complicaties, blijven postpartum ten minste 24-48 uur ter observatie. 8.3 (1.6) 8.1 (1.8) 80. Vrouwen met ernstige hypertensie, zonder verdere complicaties, blijven postpartum ten minste 48-72 uur ter observatie. 7.4 (2.4) 6.8 (2.2) 81. Vrouwen met preeclampsie/HELLP blijven postpartum ten minste 24-48 uur ter observatie. 7.8 (1.5) 8.5 (1.7) 82. Vrouwen met preeclampsie/HELLP blijven postpartum ten minste 48-72 uur ter observatie. 6.6 (3.1) 8.6 (1.5) - - 84. Vrouwen met ernstige hypertensie, zonder verdere complicaties, blijven postpartum ten minste 48 uur ter observatie. - - 85. Vrouwen met preeclampsie/HELLP, zonder verdere complicaties, blijven postpartum ten minste 48 uur ter observatie. - - werkgroep mean (SD) 7.3 (1.6) achterban mean (SD) 7.2 (2.5) 87. Bij vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap, wordt de bloeddruk ten minste dagelijks gemeten tot 10 dagen postpartum. 4.5 (2.1) 5.0 (2.4) 88. Bij vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap, 3.0 (1.6) 3.7 (2.2) 77. Vrouwen met matige hypertensie, zonder verdere complicaties, blijven postpartum tenminste 24-48 uur ter observatie. Besluit 83. Vrouwen met milde / matige hypertensie, zonder verdere complicaties, blijven postpartum tenminste 24 uur ter observatie. Stelling 86. Bij vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap, wordt de bloeddruk postpartum ten minste 3dd gemeten tot aan het ontslag in een klinische setting. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 139 wordt de bloeddruk ten minste dagelijks gemeten tot 14 dagen postpartum. Besluit 89. Bij vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap, wordt de bloeddruk postpartum ten minste 3dd gemeten tot aan het ontslag in een klinische setting. 7.3 (1.6) 7.2 (2.5) 90. Bij vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap, wordt de bloeddruk ten minste dagelijks gemeten gedurende het kraambed. Overwegingen werkgroep Op dit moment meten kraamverzorgenden geen bloeddruk. De kraamzorgorganisaties hebben aangegeven dat meting van de bloeddruk door kraamverzorgenden kan worden verricht, nadat zij adequate scholing hiervoor hebben gevolgd. Stelling werkgroep mean (SD) 5.0 (1.5) achterban mean (SD) 4.5 (2.2) 92. Bij vrouwen met ernstige hypertensie tijdens de zwangerschap, wordt postpartum voor ontslag bloedonderzoek ‘toxlab’ ingezet. 6.6 (2.6) 7.4 (2.2) 93. Bij vrouwen met preeclampsie en/of HELLP tijdens de zwangerschap, wordt postpartum voor ontslag bloedonderzoek ‘toxlab’ ingezet. 7.9 (1.8) 8.3 (1.3) 7.9 (1.8) 8.3 (1.3) 91. Bij vrouwen met matige hypertensie tijdens de zwangerschap, wordt postpartum voor ontslag bloedonderzoek ‘toxlab’ ingezet. Besluit 94. Bij vrouwen met preeclampsie en/of HELLP tijdens de zwangerschap, wordt postpartum voor ontslag bloedonderzoek ingezet. Overwegingen werkgroep Bij vrouwen met preeclampsie en/of HELLP wordt voor ontslag tevens bloedonderzoek ingezet om te kijken of de waarden genormaliseerd of dalende zijn. Stelling 95. Antihypertensiva worden postpartum door de gynaecoloog en na ontslag door de huisarts afgebouwd, hierbij wordt gestreefd naar een normale bloeddruk. Besluit 96. Gedurende het kraambed worden antihypertensiva na overleg tussen verloskundige en gynaecoloog afgebouwd. werkgroep mean (SD) 7.9 (1.0) achterban mean (SD) 8.6 (1.6) - - Na het kraambed worden antihypertensiva door de gynaecoloog, huisarts of internist verder afgebouwd. Hierbij wordt gestreefd naar de uitgangsbloeddruk. Overwegingen werkgroep Gedurende het kraambed worden antihypertensiva afgebouwd na overleg tussen de verloskundige en gynaecoloog. Hierbij wordt gestreefd naar de uitgangsbloeddruk. Na het kraambed worden antihypertensiva door de gynaecoloog, huisarts of internist verder afgebouwd. Wie de controles na het kraambed uitvoert, is afhankelijk van de hoogte van de tensies gedurende het kraambed, de hoeveelheid medicatie, wens van de patiënt en zorgverlener. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 140 Stelling 97. Bij vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap, wordt tijdens de nacontrole de bloeddruk gemeten. 98. Vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap worden tijdens de nacontrole geïnformeerd over de lange termijn risico’s waar zij rekening mee dienen te houden. Besluit 99. Bij vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap, wordt tijdens de nacontrole de bloeddruk gemeten. 100. Vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap worden tijdens de nacontrole geïnformeerd over de lange termijn risico’s waar zij rekening mee dienen te houden. werkgroep mean (SD) 9.0 (1.2) achterban mean (SD) 9.4 (0.9) 8.4 (1.6) 8.6 (1.5) 9.0 (1.2) 9.4 (0.9) 8.4 (1.6) 8.6 (1.5) Overwegingen werkgroep Tijdens de nacontrole wordt bij vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap de bloeddruk gemeten en zij worden geïnformeerd over de lange termijn risico’s waar zij rekening mee dienen te houden. De werkgroep is van mening dat controleren op proteïnurie en/of bloedonderzoek bij al deze vrouwen te ver voert en alleen gedaan dient te worden op indicatie. Stelling werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 4.3 (2.1) 5.0 (2.5) 102. Bij vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap, wordt tijdens de nacontrole bloedonderzoek ‘toxlab’ ingezet. 3.7 (1.7) 4.8 (2.4) 103. Indien de kraamvrouw hypertensie ontwikkelt, wordt gestart met antihypertensiva. 6.9 (1.7) 6.8 (2.3) werkgroep mean (SD) 5.8 (3.2) achterban mean (SD) 7.2 (2.5) 5.8 (3.2) 7.2 (2.5) Afgewezen 101. Bij vrouwen met een hypertensieve aandoening tijdens de zwangerschap, wordt tijdens de nacontrole gescreend op proteïnurie. 8.7 Hoog risico hypertensieve aandoening Stelling 104. Indien een verhoogd risico op een hypertensieve aandoening bestaat, wordt bij 28 weken en 36 weken een extra echo biometrie verricht. Besluit 105. Indien een verhoogd risico op een hypertensieve aandoening bestaat, wordt bij 28 weken en 36 weken een extra echo biometrie verricht. Overwegingen werkgroep In de werkgroep bestond veel discussie over deze stelling. Indien er een evident verhoogd risico bestaat is iedereen akkoord met deze stelling. Bij vrouwen met een verhoogd risico, maar nog géén hypertensie, vinden enkele zorgverleners het te medicaliserend om extra echo’s biometrie aan te bieden. De hoogte van het risico en de afkapwaarden voor laag en hoog risico zijn afhankelijk van het predictiemodel van de Expect-studie. Zo lang het predictiemodel nog niet operationeel is, zullen de NICE risicofactoren* aangehouden worden om te bepalen wie een hoog risico heeft op het ontwikkelen van een hypertensieve aandoening. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 141 * NICE risicofactoren: hoog risico op een hypertensieve aandoening, indien de zwangere 1 hoog risicofactor heeft en/of 2 matige risicofactoren. Hoog risicofactoren: Matige risicofactoren: - hypertensieve aandoening i.a. - nullipariteit - chronische nierziekte - leeftijd >40 jaar - auto-immuun ziekte - zwangerschapsinterval >10 jaar 2 e (SLE of antifosfolipidensyndroom) - BMI >35 kg/m bij 1 bezoek - diabetes mellitus type 1 of 2 - familiegeschiedenis met preeclampsie - chronisch hypertensie - meerlingzwangerschap 8.8 Preventie preeclampsie Dagelijks een lage dosis aspirine (75-80 mg) ter profylaxe kan overwogen worden als primaire preventie bij zwangere vrouwen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van preeclampsie. Aspirine wordt voorgeschreven aan het eind van het eerste trimester (12 weken) (acog). Een verhoogd risico wordt in de richtlijnen verschillend gedefinieerd (tabel 8.3). De ACOG richtlijn definieert een hoog risico als een vroege preeclampsie in de voorgeschiedenis in combinatie met vroeggeboorte <34+0 weken, of een doorgemaakte preeclampsie in twee of meer voorgaande zwangerschappen. NICE adviseert aspirine te gebruiken bij ≥1 hoog risicofactoren of ≥2 matige risicofactoren voor het ontwikkelen van preeclampsie (tabel 8.3). Over de relatie tussen calcium en de bloeddruk is veel geschreven. Calcium suppletie ter preventie van preeclampsie wordt voornamelijk effectief geacht in populaties met een lage calcium inname (nvog). In de internationale richtlijnen wordt calcium niet standaard aanbevolen. In het meest recente Cochrane review van Hofmeyr is gekeken naar de inname van calcium (>1gram/dag vs <1 gram/dag) vanaf 34 weken zwangerschap in vergelijking met placebo en het voorkomen van hypertensieve aandoeningen en gerelateerde maternale en neonatale complicaties. Hieruit is naar voren gekomen dat een calcium inname van >1 gram/dag wordt geassocieerd met een verlaagd risico op preeclampsie. Dit geldt alleen voor de vrouwen die <900mg calcium per dag via voeding tot zich nemen (900 mg is ±5 glazen melk). Het nemen van extra vitamine C, D of E, een dieet met zout beperking en bedrust wordt niet geadviseerd ter primaire preventie van preeclampsie. Adviezen met betrekking tot bedrust houden, dagelijks actief bewegen en werkomstandigheden zijn gelijk aan de reguliere adviezen voor zwangere vrouwen in het algemeen (nice, nvog). Patiëntenvoorlichting over symptomen passend bij hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, is een belangrijk onderdeel wat bij kan dragen aan het tijdig inzetten van diagnostiek en zo nodig behandeling. Een Nederlandse studie die de oorzaken van maternale mortaliteit als gevolg van hypertensieve aandoeningen onderzocht, toonde aan dat in 81% van de gevallen (22/27 vrouwen) niet in de status gedocumenteerd stond of vrouwen geïnformeerd waren over de alarmsymptomen van hypertensieve aandoeningen (Schutte). LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 142 ‘Hoog’ risicofactoren ACOG NICE Hypertensieve aandoening in anamnese Chronische nierziekte Auto-immuunziekte (SLE, AFLS) Diabetes mellitus type 1 of 2 Chronische hypertensie Vroege PE i.c.m. vroeggeboorte (<34 weken) in anamnese ≥ 2x Preeclampsie in anamnese ≥1 ‘matige’ risicofactoren Primipara Leeftijd >40 jaar Interval tussen zwangerschappen >10 jaar BMI >35 bij 1e prenatale controle Positieve familie anamnese voor preeclampsie Meerlingzwangerschap Tabel 8.3, Risicofactoren zoals vermeld in de ACOG en NICE richtlijn voor het geven van aspirine. Stelling 106. Vrouwen met ≥ 1 hoog risicofactor(en) en/of ≥ 2 matige risicofactor(en) voor het ontwikkelen van preeclampsie, wordt geadviseerd preventief +0 +0 aspirine (1dd 80 mg) te gebruiken tussen de 12 - 36 weken zwangerschap. werkgroep mean (SD) 4.6 (2.7) achterban mean (SD) 7.8 (1.4) Besluit Afgewezen. Overwegingen werkgroep De werkgroep heeft in eerste instantie bij het bespreken van deze stelling besloten dat er op dit moment te weinig bewijs bestaat voor het preventief toedienen van aspirine bij vrouwen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van preeclampsie. Op dit besluit is de werkgroep in een later stadium terug gekomen bij bespreking van aspirine in het kader van preventieve interventies (hoofdstuk 16). Stelling 107. Vrouwen met ≥ 1 hoog risicofactor(en) en/of ≥ 2 matige risicofactor(en) voor het ontwikkelen van preeclampsie, wordt geadviseerd preventief calcium te gebruiken. Besluit 108. Vrouwen met ≥ 1 hoog risicofactor(en) en/of ≥ 2 matige risicofactor(en) voor het ontwikkelen van preeclampsie, wordt geadviseerd preventief calcium (1 gram/dag) te gebruiken. werkgroep mean (SD) 4.3 (2.6) achterban mean (SD) 8.0 (1.6) 4.3 (2.6) 8.0 (1.6) Overwegingen werkgroep Over toediening van calcium is meer bekend en calcium is geen medicatie. Dit zijn voor de werkgroep twee LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 143 belangrijk argumenten om preventief gebruik van calcium 1 gram/dag aan te bevelen aan vrouwen met ≥ 1 hoog risicofactor(en) en/of ≥ 2 matige risicofactor(en) voor het ontwikkelen van preeclampsie, volgens de NICE richtlijn. Stelling werkgroep mean (SD) 6.9 (3.1) achterban mean (SD) 7.5 (2.3) 110. Vrouwen met een hypertensieve aandoening in de voorgeschiedenis, dienen een preconceptie consult aangeboden te krijgen voor uitleg over risico’s op korte en lange termijn en mogelijke complicaties waar men op dient te letten. 7.4 (2.8) 8.3 (1.3) 111. Een preconceptie consult voor vrouwen met een hypertensieve aandoening in de voorgeschiedenis, bevat ten minste een bloeddruk meting. 8.4 (1.2) 8.8 (1.1) 112. Een preconceptie consult voor vrouwen met een hypertensieve aandoening in de voorgeschiedenis, bevat ten minste een screening op proteïnurie. 6.1 (2.5) 6.7 (2.8) - - - - 109. Vrouwen met een hypertensieve aandoening in de voorgeschiedenis, dienen een preconceptie consult aangeboden te krijgen 6 maanden postpartum. Besluit 113. Vrouwen met een hypertensieve aandoening in de voorgeschiedenis, dienen na ten minste 6 maanden postpartum een consult aangeboden te krijgen voor uitleg over risico’s op korte en lange termijn en mogelijke complicaties waar men op dient te letten. 114. Een preventief consult voor vrouwen met een hypertensieve aandoening in de voorgeschiedenis, bevat ten minste een bloeddruk meting en screening op proteïnurie (EKR). Overwegingen Vrouwen met een hypertensieve aandoening in de voorgeschiedenis, dienen na ten minste 6 maanden postpartum een consult aangeboden te krijgen voor uitleg over risico’s op korte en lange termijn en mogelijke complicaties waar zij op dienen te letten. Na deze periode van 6 maanden wordt aangenomen dat de labwaarden weer genormaliseerd zijn. Tijdens dit consult wordt tevens de bloeddruk gemeten en gescreend op proteïnurie. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 144 8.9 Literatuur 1. 2. ACOG guideline, Hypertension in pregnancy, 2013. Cnossen J., Accuracy of MAP and blood pressure measurements in predicting pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis, BMJ 2008. 3. Hofmeyr J., Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems, Cochrane june 2014. 4. ISSHP, The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP, Pregnancy Hypertension 2014. 5. KNOV richtlijn, Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode, 2012. 6. Koopmans C., Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks' gestation (HYPITAT), Lancet 2009. 7. NICE guideline, Hypertension in pregnancy, 2011. 8. NVOG richtlijn, Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap, 2012. 9. Ochsenbein-Kölble N., Cross sectional study of automated blood pressure measurements throughout pregnancy, BJOG 2004. 10. Perinatale Registratie Nederland (PRN), 2012. 11. Schutte J.M., Substandard care in maternal mortality due to hypertensive disease in pregnancy in the Netherlands, BJOG 2008. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Hypertensieve aandoeningen 145 Hoofdstuk 9 Verschillende klachten tijdens de zwangerschap Werkgro ep baring en kraambed Bijeenkomst 20 maart 2014 9 Verschillende klachten tijdens de zwangerschap 9.1 Vaginaal bloedverlies Tijdens een werkgroepbijeenkomst is besloten vaginaal bloedverlies te categoriseren in zorgwekkend, niet-zorgwekkend en geen bloedverlies. De inschatting wel of niet zorgwekkend, wordt door de betrokken zorgverlener gemaakt. Deze inschatting hangt niet alleen af van de hoeveelheid bloedverlies, maar ook van diverse andere factoren, zoals de maternale- en foetale conditie. Bij elke zwangere met bloedverlies dient de oorzaak van het bloedverlies onderzocht te worden. Vaginaal bloedverlies kan zowel een uteriene, als een cervicale of vaginale oorzaak hebben. De differentiaal diagnose bij bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap bestaat uit: een abruptio placentae (partieel of compleet), placenta of vasa praevia, ‘tekenen’ als uiting van het begin van de baring, cervicitis of cervixpoliep, een maligniteit of contactbloedingen. Vaak wordt geen verklaring voor het bloedverlies gevonden. Hieronder worden drie belangrijke oorzaken van zorgwekkend bloedverlies verder uitgewerkt. Een abruptio placentae wordt in de literatuur beschreven bij zo’n 3 tot 16 per 1000 geboorten. De incidentie daalt van circa 90/1000 bij een termijn van 28 weken, tot 2 per 1000 geboorten bij een termijn van 40 weken. De diagnose abruptio placentae wordt gesteld in de aanwezigheid van een of meerdere symptomen: vaginaal bloedverlies, buikpijn en/of foetale nood. Bloedverlies is echter niet altijd zichtbaar, aangezien het beperkt kan blijven tot een retro placentaire bloeding. Bij circa 60% van de vrouwen die een abruptio placentae hebben doorgemaakt, worden metabole- en/of stollingsafwijkingen gevonden (nvog). Zodoende is het raadzaam hier diagnostiek naar in te zetten. Afhankelijk van de maternale- en foetale conditie wordt verder beleid ingesteld. Bij een termijn <32 weken en een goede foetale conditie, kan besloten worden verdere diagnostiek in te zetten en een expectatief beleid te voeren met intensieve foetale bewaking, zodat eerst corticosteroïden toegediend kunnen worden. Op den duur zal, afhankelijk van het functieverlies van de placenta, een groeibeperking optreden en besloten worden tot het verrichten van een sectio caesarea. Bij een slechte foetale conditie op basis van het CTG en een vroege termijn kan, in overleg met de ouders, besloten worden af te zien van een sectio caesarea. Na 32 weken zal de zwangerschap beëindigd worden. Indien sprake is van een goede maternale- en foetale conditie, is het in geselecteerde casus mogelijk eerst corticosteroïden toe te dienen en kan een vaginale baring worden nagestreefd. Bij een placenta praevia, met een incidentie van 0.3-0.9%, ligt de placenta dicht bij of over het ostium internum geïmplanteerd. Hierbij bestaat een verhoogde kans op een placenta accreta, increta of percreta, waarbij ingroei van de placenta in de uteruswand optreedt. Indien de afstand tot het ostium internum 2-3,5 centimeter, wordt gesproken over een laag liggende placenta. De NVOG adviseert klinische factoren als antepartum bloedverlies en pariteit een rol te laten spelen in de besluitvorming met betrekking tot de modus partus. Bij een laag liggende placenta kan in principe een vaginale baring worden nagestreefd. Hoe lager de placenta geïmplanteerd is, hoe groter de kans LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Verschillende klachten tijdens de zwangerschap 147 op een sectio caesarea en fluxus durante partu. Bij een asymptomatische placenta praevia, wordt een primaire sectio caesarea geadviseerd bij een termijn van 37 weken. Een vasa praevia, met een incidentie van 1 per 2500-6000 partus, geeft hoge moraliteitscijfers van 50-95%, indien deze niet antepartum gediagnosticeerd wordt. Meestal is een vasa praevia asymptomatisch, totdat de vliezen breken en een bloedvat lacereert. Indien een vasa praevia antepartum wordt gediagnosticeerd kan opname overwogen worden, zodat snel gehandeld kan worden mochten de vliezen breken. Bij een termijn van 35-37 weken wordt geadviseerd een primaire sectio caesarea te verrichten, na toediening van corticosteroïden. De perinatale overleving bij een antepartum vastgestelde vasa praevia waarbij een sectio caesarea wordt verricht is 97%. Bedrust als onderdeel van de behandeling van vaginaal bloedverlies niet bewezen effectief gebleken, maar wordt vaak op basis van ervaring toegepast. Stelling 1. Zorgwekkend vaginaal bloedverlies is altijd een reden tot klinische opname ongeacht de termijn. Besluit 2. Zorgwekkend vaginaal bloedverlies is altijd een reden tot klinische opname ongeacht de termijn. Stelling 3. e Vaginaal bloedverlies is vanaf het 2 trimester altijd een reden voor klinische evaluatie bij een zwangere die niet in partu is. Besluit 4. Spontaan vaginaal bloedverlies na 24 weken, bij een zwangere die niet in partu is, is altijd een reden voor klinische evaluatie. werkgroep mean (SD) 8.2 (2.6) achterban mean (SD) 8.0 (2.6) 8.2 (2.6) 8.0 (2.6) werkgroep mean (SD) 8.4 (2.6) achterban mean (SD) 7.7 (2.3) - - Overwegingen werkgroep De stelling m.b.t. klinische evaluatie bij vaginaal bloedverlies is aangepast. ‘Spontaan’ vaginaal bloedverlies en een termijn ’na 24 weken’ is toegevoegd. Bloedverlies na bijvoorbeeld een vaginaal toucher, speculumonderzoek of coïtus is verklaarbaar en behoeft niet altijd klinische evaluatie. Vóór 24 weken is er geen actief beleid t.a.v. de foetus en is klinische evaluatie niet acuut noodzakelijk, tenzij de maternale conditie hier aanleiding toe geeft. Met klinische evaluatie wordt beoordeling en eventueel opname in het ziekenhuis bedoeld. Uiteraard kan bij zwangeren <24 weken met bloedverlies ook aanvullend onderzoek uitgevoerd worden, maar is dit bij een stabiele maternale situatie niet strikt medisch noodzakelijk, maar eerder om gehoor te geven aan de ongerustheid. Stelling 5. Bij een opname i.v.m. vaginaal bloedverlies wordt bedrust (met was/toilet permissie) geadviseerd totdat het bloedverlies gestopt is, daarna wordt gestart met mobiliseren. Besluit 6. Bij een opname i.v.m. vaginaal bloedverlies wordt bedrust (met was/toilet permissie) geadviseerd totdat het bloedverlies gestopt is, daarna wordt gestart met mobiliseren. werkgroep mean (SD) 7.1 (3.1) achterban mean (SD) 7.7 (2.0) 7.1 (3.1) 7.7 (2.0) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Verschillende klachten tijdens de zwangerschap 148 Overwegingen werkgroep Ondanks het feit dat bedrust bij vaginaal bloedverlies niet een bewezen effectieve methode is om het bloedverlies te verminderen, is dit in de meeste klinieken het gangbare beleid. Zodoende is in de werkgroep besloten dit beleid voort te zetten, aangezien bedrust ook geen bewezen negatieve effecten heeft. Stelling 7. Zorgwekkend vaginaal bloedverlies >37 weken is reden om baring na te streven. Besluit 8. Zorgwekkend uterien bloedverlies >37 weken is reden om baring na te streven. werkgroep mean (SD) 7.8 (2.5) achterban mean (SD) 8.4 (1.9) - - Overwegingen werkgroep Bij zorgwekkend uterien bloedverlies >37 weken wordt baring nagestreefd. De term uterien is toegevoegd, aangezien bloedverlies van uteriene origine in de meeste gevallen ook een foetaal effect heeft in tegenstelling tot cervicaal/vaginaal bloedverlies. Stelling Afgewezen 9. Een vaginale baring wordt geaccepteerd bij een partiële abruptio placentae met een goede maternale en foetale conditie. werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 4.9 (2.9) 5.7 (2.7) Overwegingen werkgroep De stelling m.b.t. het beleid bij een partiële abruptio is verwijderd. De werkgroep was van mening dat deze stelling te specifiek is en dan te allen tijde gekeken dient te worden naar de maternale en foetale conditie en daarop beleid gemaakt wordt. Daarnaast is de diagnose partiële abruptio lastig te stellen. 9.2 Koorts In de NVOG richtlijn ‘breken van de vliezen voor het begin van de baring’, wordt 37.8 graden Celsius rectaal gemeten als afkapwaarde gehanteerd. Onderstaande stellingen zijn niet specifiek opgesteld in het kader van gebroken vliezen, maar voor het symptoom koorts in elke situatie tijdens de zwangerschap, durante partu of postpartum. Stelling 10. De ondergrens voor het doen van verdere (infectie)diagnostiek ligt bij 8 37 graden Celsius. 11. De ondergrens voor het doen van verdere (infectie)diagnostiek ligt bij 5 38 graden Celsius. Besluit 12. De ondergrens voor het doen van verdere (infectie)diagnostiek ligt bij 0 38 graden Celsius. werkgroep mean (SD) 4.6 (3.3) achterban mean (SD) 4.6 (2.8) 4.3 (3.6) 6.0 (2.9) - - Overwegingen werkgroep De ondergrens voor het doen van verdere (infectie)diagnostiek is door de werkgroep vastgesteld op 38.0°C. Deze ondergrens werd door bijna alle werkgroep leden en hun collega’s gehanteerd. Er is onvoldoende bewijs om te pleiten voor een lagere (37.8°C) of hogere (38.5°C) waarde. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Verschillende klachten tijdens de zwangerschap 149 Stelling 13. Indien sprake is van epidurale anesthesie durante partu en een 8 temperatuur >37 graden Celsius gemeten wordt, waarbij koorts ten gevolge van de epidurale anesthesie het meest waarschijnlijk wordt geacht, dient géén verder infectie onderzoek ingezet te worden bij de moeder. Besluit 14. Indien sprake is van epidurale anesthesie durante partu en een 0 temperatuur >38 graden Celsius gemeten wordt, waarbij koorts ten gevolge van de epidurale anesthesie het meest waarschijnlijk wordt geacht, wordt altijd verdere infectie diagnostiek ingezet. werkgroep mean (SD) 4.8 (3.5) achterban mean (SD) 5.7 (2.9) - - Overwegingen werkgroep Indien in de aanwezigheid van epidurale anesthesie durante partu een temperatuur >38.0°C gemeten wordt, wordt altijd verdere infectie diagnostiek ingezet. Ook indien koorts ten gevolge van de epidurale anesthesie het meest waarschijnlijk wordt geacht. De mogelijkheid van een infectie van andere origine dient altijd onderzocht te worden. Stelling 15. Maternale koorts onder verdenking van een intra-uteriene infectie a terme is een reden om te streven naar baring. Besluit 16. Maternale koorts onder verdenking van een intra-uteriene infectie a terme is een reden om te streven naar baring. Stelling Afgewezen 17. Maternale koorts, waarbij differentiaal diagnostisch aan een intrauteriene infectie wordt gedacht, is een reden voor 1 maal daags beoordelen van de foetale hartfrequentie. 9.3 werkgroep mean (SD) 8.6 (1.8) achterban mean (SD) 8.8 (1.3) 8.6 (1.8) 8.8 (1.3) werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 3.8 (3.2) 5.0 (3.1) Gebroken vliezen De incidentie van het breken van de vliezen vóór de start van de baring (PPROM) tussen 34 en 37 weken zwangerschap is in Nederland 1.5%. Antibiotica bij PPROM vóór 34 weken laat op korte termijn een verlenging van de zwangerschapsduur zien, een verminderde neonatale morbiditeit ten gevolge van infectie en mogelijk een verlaagde kans op cerebrale bloedingen (nvog, Hutzal). In de ORACLE-studie wordt eveneens een verlengde zwangerschapsduur waargenomen indien antibiotica gegeven wordt, maar is er geen duidelijk effect op de perinatale mortaliteit en ernstige morbiditeit. Mogelijk speelt antibiotica resistentie hierbij een rol (nvog). Een studie die kijkt naar het lange termijn effect van antibiotica bij PPROM op een leeftijd van 7 jaar laat geen nadelige effecten van antibiotica zien (Hutzal). In de richtlijnen worden verschillende adviezen gegeven m.b.t. het geven van antibiotica indien sprake is van PPROM. In de NVOG richtlijn wordt vooralsnog geadviseerd niet preventief antibiotica te geven bij PPROM, tenzij er tekenen van infectie aanwezig zijn of GBS dragerschap bekend is. Bij een indicatie gaat de voorkeur uit naar erythromycine, gezien amoxicilline/clavulaanzuur LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Verschillende klachten tijdens de zwangerschap 150 (augmentin) geassocieerd wordt met een toegenomen incidentie van necrotiserende enterocolitis (nvog). De ACOG richtlijn adviseert preventieve behandeling met antibiotica bij PPROM vóór 34 weken met een combinatie van erythromycine en ampicilline of amoxicilline. In de Engelse RCOG richtlijn is de aanbeveling 10 dagen met erythromycine te behandelen. Over het beleid bij PPROM, afwachten of inleiden van de baring, zijn de meningen verdeeld. In de NVOG richtlijn over PPROM, wordt onder de 35 weken een expectatief beleid met goede instructies aan de zwangere geadviseerd, tenzij hiervoor maternale- of foetale contra-indicaties bestaan. Vanaf 35 weken, wordt overleg met de zwangere geadviseerd. In de RCOG en ACOG richtlijn wordt bij PPROM met helder vruchtwater direct of na 24 uur inleiding geadviseerd. Indien een expectatief beleid gevoerd wordt, dient de zwangere geïnformeerd te worden over het toegenomen risico op chorioamnionitis en afgenomen risico op neonatale respiratoire problemen. Inleiden van de baring heeft mogelijk een verhoogde morbiditeit en meer kunstverlossingen tot gevolg. In de studie van Van der Ham is inleiden vergeleken met afwachten in de groep met PPROM tussen 34 en 37 weken zwangerschap. Als primaire uitkomstmaat is gekeken naar neonatale sepsis. De incidentie neonatale sepsis bleek 2.6% wanneer de baring ingeleid werd na het breken van de vliezen en 4.1% wanneer een expectatief beleid gevoerd werd. In vergelijking met een expectatief beleid, werd in de ingeleide groep neonataal meer RDS vastgesteld (6.3% vs. 7.8%), een langere ziekenhuisopname (verschil 1.4 dag) en vaker NICU opname (RR 1.61), hoewel de duur van de NICU opname korter was (RR-3.98). Tevens werd in de ingeleide groep hypoglycaemie (RR 2.2) en hyperbilirubinemie (RR 1.5) vaker waargenomen. Maternaal werd vaker chorioamnionitis vastgesteld in de groep met een expectatief beleid (5.6%) in vergelijking met de groep waar direct inleiding plaatsvond (2.3%). Vrouwen die ingeleid werden kregen vaker epidurale of spinale anesthesie durante partu. Het aantal sectio caesarea was vergelijkbaar in beide groepen. In deze studie is het gemiddelde verschil in zwangerschapsduur tussen de groep die ingeleid werd en waar afgewacht werd echter gering (3.3 dagen) (Van der Ham). Ondanks meerdere studies naar het optimale beleid bij PPROM tussen 34 en 37 weken zwangerschap is er nog geen eenduidige conclusie. Een Cochrane review (7 trials, 2010) concludeert dat in alle bekeken trials zwakke punten aan te wijzen zijn op methodologisch gebied en dat de trials te weinig power hebben om bindende uitspraken over de neonatale- en maternale morbiditeit te kunnen doen. Indien een expectatief beleid gevoerd wordt, is het in individuele gevallen mogelijk de zwangere poliklinisch op te volgen. Zowel de ACOG als de RCOG richtlijn geven aan dat bij gebrek aan voldoende literatuur, geen algemene aanbevelingen gedaan kunnen worden over het poliklinisch volgen van zwangeren met PPROM. Na een observatieperiode van 48 uur, kan op individuele basis de zwangere gevolgd worden vanuit de thuissituatie. Hierbij dienen instructies gegeven te worden ten aanzien van het meten van de temperatuur, informatie over een verhoogd infectierisico en symptomen waarop gelet dient te worden bij PPROM (kleur vruchtwater, kindsbewegingen, temperatuur etc.). Bij gebroken vliezen dient altijd nagegaan te worden of de zwangere draagster is van groep-B streptococcen (GBS). GBS is een veel voorkomende oorzaak van ernstige vroeg neonatale infecties (<7 dagen postpartum). De incidentie van neonatale GBS-sepsis wordt geschat op 0.6 per 1000 levend geborenen (nvog). Om het risico op neonatale GBS sepsis door verticale transmissie te verkleinen, wordt GBS diagnostiek ingezet door middel van een introïtus vaginae-anus uitstrijk. Indicaties om GBS diagnostiek in te zetten zijn vroeggeboorte (<37 weken) of langdurig gebroken LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Verschillende klachten tijdens de zwangerschap 151 vliezen (>18 of 24 uur). Screening bij alle zwangere vrouwen op GBS wordt in de Nederlandse en Engelse richtlijn afgeraden. In Amerika wordt wel routinematig op GBS gescreend bij alle zwangeren rond 35-37 weken. Antenatale screening en behandeling resulteert onder andere in medicalisering van de baring door antibiotica toediening, resistentievorming, risico op bijwerkingen en infecties met antibiotica resistente bacteriën. Een zwangere krijgt durante partu preventief intraveneus antibiotica toegediend indien sprake is van vroeggeboorte of langdurig gebroken vliezen in combinatie met een positieve GBS uitslag, indien een ernstige GBS kolonisatie (GBS in de urinekweek) in de huidige zwangerschap is vastgesteld en/of de zwangere een eerder kind met een GBS sepsis heeft gehad. Indien sprake is van een dreigende vroeggeboorte en een onbekende GBS status, kan ook preventieve behandeling met antibiotica gestart worden (nvog). Bij vroeggeboorte met intacte vliezen en in afwezigheid van andere GBS risicofactoren wordt geadviseerd niet standaard antibiotica te geven (nvog, rcog). In de NVOG richtlijn wordt een dosering van 2 miljoen IE penicilline G intraveneus als opstartdosis geadviseerd, gevolgd door 1 miljoen IE elke 4 uur tot aan de geboorte. De dosering wordt als adequaat beschouwd indien de antibiotica, in de juiste dosering 4 uur vóór de geboorte toegediend is. In de RCOG richtlijn wordt benzylpenicilline intraveneus geadviseerd, minimaal 2 uur vóór de geboorte. Bij GBS dragerschap van de moeder, wordt de neonaat de eerste 12-24 uur postpartum geobserveerd. Het merendeel (89%) van de vroege GBS-sepsis worden opgemerkt op de 1e dag postpartum. In de meeste gevallen (65-67%) zijn vóór de partus of durante partu, één of meerdere risicofactoren aanwezig (rcog). Over de behandelopties bij neonaten is niet veel literatuur voorhanden. Bij één of meer tekenen van infectie of geen/inadequate antibiotica profylaxe in combinatie met prematuriteit, wordt diagnostiek (bloed, liquor, nasofarynx) ingezet. Preventieve behandeling met antibiotica bij asymptomatische neonaten zonder risicofactoren, wordt niet geadviseerd (nvog). Stelling werkgroep mean (SD) 8.6 (2.3) achterban mean (SD) 7.7 (2.0) 8.1 (2.4) 8.2 (1.9) 8.6 (2.3) 8.1 (2.4) 7.7 (2.0) 8.2 (1.9) werkgroep mean (SD) 8.7 (1.7) achterban mean (SD) 9.0 (1.3) 22. Purulent vruchtwater is een reden voor continue foetale bewaking durante partu. 9.3 (1.1) 9.2 (1.1) 23. Purulent vruchtwater is een reden om infectiediagnostiek in te zetten. 9.4 (0.7) 9.2 (0.9) 18. In het algemeen is meconium houdend vruchtwater een reden om direct te streven naar baring. 19. Meconium houdend vruchtwater is een reden voor continue foetale bewaking durante partu. Besluit 20. In het algemeen is meconium houdend vruchtwater een reden om: te streven naar baring onder continue foetale bewaking durante partu Stelling 21. In het algemeen is purulent vruchtwater een reden om direct te streven naar baring. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Verschillende klachten tijdens de zwangerschap 152 Besluit 24. In het algemeen is purulent vruchtwater een reden: om direct te streven naar baring voor continue foetale bewaking durante partu om infectiediagnostiek in te zetten Stelling 25. Bij PPROM of langdurig gebroken vliezen wordt GBS diagnostiek (introïtus vaginae – anus kweek) ingezet. Indien uit de kweek volgt dat de zwangere GBS positief is, wordt durante partu antibiotica gegeven. Besluit 26. Bij PPROM of langdurig gebroken vliezen wordt GBS diagnostiek (introïtus vaginae – anus kweek) ingezet. Indien uit de kweek volgt dat de zwangere GBS positief is, wordt durante partu antibiotica gegeven. Stelling +0 27. Vrouwen met PPROM en een ingedaald caput na 34 wk, kunnen na een observatieperiode van minimaal 48 uur naar huis met poliklinische controles. Besluit +0 28. Vrouwen met PPROM na 34 wk, waarbij nog voldoende vruchtwater aanwezig is en het caput is ingedaald, kunnen na een observatieperiode van minimaal 48 uur naar huis met poliklinische controles. Stelling 8.7 (1.7) 9.3 (1.1) 9.4 (0.7) 9.0 (1.3) 9.2 (1.1) 9.2 (0.9) werkgroep mean (SD) 8.8 (2.6) achterban mean (SD) 8.7 (2.4) 8.8 (2.6) 8.7 (2.4) werkgroep mean (SD) 7.9 (2.3) achterban mean (SD) 7.8 (2.4) - - achterban mean (SD) 3.4 (2.1) 29. Bij PPROM wordt gestreefd naar baring, zodra de termijn van 34 bereikt is. +0 wk werkgroep mean (SD) 1.9 (1.2) 30. Bij PPROM wordt gestreefd naar baring, zodra de termijn van 37 bereikt is. +0 wk 8.9 (2.0) 8.3 (2.1) 31. Bij PPROM en een geruststellende foetale conditie wordt afgewacht totdat de baring spontaan op gang komt. 7.0 (3.0) 8.4 (1.4) 8.9 (2.0) 8.3 (2.1) werkgroep mean (SD) 7.5 (2.8) achterban mean (SD) 7.6 (1.8) 7.5 (2.8) 7.6 (1.8) werkgroep mean (SD) 6.2 (2.9) achterban mean (SD) 6.0 (2.7) Besluit 32. Bij PPROM en een geruststellende foetale conditie, wordt gestreefd naar +0 baring, zodra de termijn van 37 wk bereikt is. Stelling 33. Bij PPROM en een niet goed ingedaald voorliggend deel wordt bedrust (met was/toilet permissie) geadviseerd. Besluit 34. Bij PPROM en een niet goed ingedaald voorliggend deel wordt bedrust (met was/toilet permissie) geadviseerd. Stelling 35. Indien a terme sprake is van gebroken vliezen met helder vruchtwater zonder contracties, wordt maximaal 48 uur een expectatief beleid gevoerd, alvorens te streven naar baring. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Verschillende klachten tijdens de zwangerschap 153 nb. Eventuele overdracht van zorg vindt plaats >24 uur. 36. Indien a terme sprake is van gebroken vliezen met helder vruchtwater zonder contracties, wordt maximaal 72 uur een expectatief beleid gevoerd, alvorens te streven naar baring. nb. Eventuele overdracht van zorg vindt plaats >24 uur. Besluit 37. Indien a terme sprake is van gebroken vliezen met helder vruchtwater zonder contracties, wordt maximaal 24-72 uur een expectatief beleid gevoerd, alvorens te streven naar baring. nb. Eventuele overdracht van zorg vindt plaats >24 uur. 9.4 5.7 (2.8) 6.4 (2.7) - - Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ACOG guideline, Practice Bulletin, Premature Rupture of Membranes, October 2013. ACOG guideline, Prevention of early-onset group-B streptococcal disease in newborns, april 2011, reaffirmed 2013. Hutzal C.E., Use of antibiotics for the treatment of preterm parturition and prevention of neonatal morbidity: a meta-analysis, Am J Obstet Gynecol. 2008 Dec;199(6):620.e1-8. NVOG richtlijn, Bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap, 2008. NVOG richtlijn, Preventie van neonatale groep-B-streptok, 2008. RCOG guideline, Preterm Prelabour Rupture of Membranes, 2010. RCOG guideline, The prevention of early onset neonatal GBS disease, 2012. Van der Ham D.P., Induction of labor versus expectant management in women with preterm prelabour rupture of membranes between 34 and 37 weeks (the PPROMEXIL-trial), BMC Pregnancy and Childbirth, 2007, 7:11. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Verschillende klachten tijdens de zwangerschap 154 Hoofdstuk 10 Vroeggeboorte Werkgro ep baring en kraambed Bijeenkomst 19 december 2014 10 Vroeggeboorte 10.1 Introductie Vroeggeboorte vindt in Nederland in 7.9% van de geboorten plaats en neemt een belangrijke plaats in, in de neonatale morbiditeit en mortaliteit. Van de prematuur geboren kinderen wordt 1.6% geboren vóór een termijn van 32 weken (Vis). Als hoog risico factoren voor een vroeggeboorte worden genoemd: gebroken vliezen met of zonder weeën activiteit, symptomen van een dreigende vroeggeboorte in combinatie met een cervixlengte ≤15 mm en >3 centimeter ontsluiting (nvog). Het prematuur (<37 weken) breken van de vliezen (preterm prelabour rupture of membranes, PPROM), wordt in een meerderheid van de gevallen gevolgd door een spontaan begin van de baring. Van de vrouwen met een cervixlengte <15 mm en symptomen passend bij een dreigende vroeggeboorte, bevalt 70% binnen 7 dagen na presentatie (nvog, Kenyon). Een cervixlengte >30 mm sluit vroeggeboorte zo goed als uit (nvog). Gezien het hoge risico op een vroeggeboorte wordt bij bovengenoemde risicofactoren geadviseerd te verwijzen naar een perinatologisch centrum (nvog). 10.2 Foetaal fibronectine Naast gebroken vliezen en een verkorte cervix, is ook de aanwezigheid van foetaal fibronectine (fFN) een voorspeller voor vroeggeboorte. Fibronectine is een extracellulair eiwit, aanwezig tussen de vliezen en de maternale decidua. Foetaal fibronectine is normaal niet aantoonbaar in de zwangerschap, totdat de bevalling zich aankondigt. Om te testen op aanwezigheid van foetaal fibronectine, wordt een vaginale uitstrijk gemaakt. Door een betere risicoschatting te maken welke vrouwen op korte termijn (<7 dagen) prematuur zullen bevallen, kan de groep vrouwen die blootstaat aan de mogelijk nadelige gevolgen van corticosteroïden, tocolytica en antibiotica verkleind worden en kunnen de kosten van overplaatsing gereduceerd worden (Van Baaren, DeFranco). In de APOSTEL-I studie is de rol voor fibronectine bepaling, cervixlengte meting en een combinatie van deze twee testen bij vrouwen met symptomen van een dreigende vroeggeboorte in de Nederlandse populatie onderzocht. De meest kosteneffectieve strategie bleek om het foetale fibronectine te bepalen in de groep vrouwen met een cervixlengte tussen de 10-30 mm en vrouwen te behandelen (tocolyse, corticosteroïden) indien sprake is van een cervixlengte <10 mm of tussen de 10 mm en 30 mm met een positieve fibronectine uitslag (fFN≥50 ng/mL). Aangezien een cervixlengte van minder dan 15 mm als een hoog risico factor wordt gezien, is afgesproken het foetaal fibronectine te bepalen bij een cervixlengte tussen de 16 mm en 30 mm. Stelling 1. Bij een transvaginaal gemeten cervixlengte tussen 16-30 mm bij een +0 termijn < 34 wk wordt de fibronectinetest als aanvullend diagnosticum ingezet om de kans op vroeggeboorte te voorspellen. werkgroep mean (SD) 8.0 (1.8) achterban mean (SD) 6.5 (3.2) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Vroeggeboorte 156 Besluit 2. Bij een transvaginaal gemeten cervixlengte tussen 16-30 mm bij een termijn +0 < 34 wk wordt de fibronectinetest als aanvullend diagnosticum ingezet om de kans op vroeggeboorte te voorspellen. 8.0 (1.8) 6.5 (3.2) Overwegingen werkgroep Bij een transvaginaal gemeten cervixlengte tussen 16-30 mm bij een termijn <34+0 weken wordt de fibronectinetest als aanvullend diagnosticum ingezet om de kans op vroeggeboorte te voorspellen. Indien de test positief is wordt de zwangere vrouw verwezen naar een perinatologisch centrum. Indien de test negatief is, kan zij in de kliniek blijven waar zij zich presenteert. 10.3 Corticosteroïden Een dreigende vroeggeboorte (<34 weken) is een reden om corticosteroïden te geven. In de literatuur is men het eens over het feit dat een antenatale kuur corticosteroïden een positief effect heeft op de neonatale morbiditeit. Corticosteroïden geven een vermindering van de neonatale mortaliteit, intraventriculaire bloedingen, het ‘respiratory distress syndrome’ (RDS), necrotiserende enterocolitis (NEC), respiratoire ondersteuning, opname op de intensive care en systemische infecties in de eerste 48 uur postpartum (nvog). Het routinematig toedienen van herhaalde kuren corticosteroïden wordt echter afgeraden. Herhaald toedienen van corticosteroïden ten opzichte van een eenmalige kuur laat een vermindering van RDS zien, maar heeft mogelijk wel een negatief effect op de uitrijping van het centrale zenuwstelsel en de intra-uteriene groei (lager geboortegewicht, kortere lengte en kleinere hoofdomtrek) (nvog). Deze negatieve effecten worden met name gezien indien ≥3 kuren gegeven worden. Studies die hebben gekeken naar het effect van meerdere kuren op tweejarige leeftijd laten geen nadelige gevolgen zien ten aanzien van de neurologische ontwikkeling, mortaliteit en morbiditeit en geen verschil in lengte, gewicht en hoofdomtrek. In de studie van Wapner zaten in de groep kinderen met meerdere kuren corticosteroïden antenataal, meer kinderen met een cerebrale parese in vergelijking met de groep met een eenmalige kuur (6 vs 1). Echter, bij vijf van de zes kinderen met cerebrale parese, waren meer dan vier kuren corticosteroïden toegediend. In het onderzoek van Garite wordt na de eerste kuur corticosteroïden een tweede ‘rescue’ kuur gegeven, indien opnieuw vroeggeboorte dreigt vóór een termijn van 34 weken en de eerste kuur meer dan twee weken daarvoor gegeven is. In de groep vrouwen die de ‘rescue’ kuur kreeg was een significante reductie in neonatale morbiditeit te zien: een verlaagd risico op RDS, ondersteuning van de ademhaling en surfactant gebruik. Het verschil in geboortegewicht en de hoofdomtrek, werd in dit onderzoek niet aangetoond. Magnesiumsulfaat voor foetale neuroprotectie, wordt in de ACOG, RCOG en NVOG richtlijn aanbevolen indien sprake is van PPROM vóór 30 weken (rcog, nvog) of 32 weken (acog), indien verwacht wordt dat de bevalling op korte termijn zal plaatsvinden. Stelling +5 +6 3. Corticosteroïden worden gegeven tussen 23 weken en 33 weken, indien de partus binnen 7 dagen verwacht wordt. 4. Een corticosteroïden kuur kan herhaald worden indien een 2 episode van e werkgroep mean (SD) 9.0 (2.0) achterban mean (SD) 9.2 (1.0) 6.5 (4.1) 5.3 (3.3) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Vroeggeboorte 157 +0 e +0 een dreigende vroeggeboorte <34 wk optreedt en de 1 kuur vóór 30 wk gegeven is met een tijdsinterval van minimaal 2 weken tussen 2 kuren. Besluit +0 +6 5. Tussen 26 weken en 33 weken worden corticosteroïden standaard gegeven, indien de partus binnen 7 dagen verwacht wordt. +5 +6 6. Bij een termijn 23 -25 weken wordt de zwangere verwezen naar de derde lijn en worden corticosteroïden pas toegediend na counseling en indien voor een actief beleid gekozen wordt. 7. Een corticosteroïden kuur kan herhaald worden indien een 2 episode van +0 e +0 een dreigende vroeggeboorte <32 wk optreedt en de 1 kuur vóór 32 wk gegeven is met een tijdsinterval van minimaal 2 weken tussen 2 kuren. e - - - - - - Overwegingen werkgroep Corticosteroïden zijn effectief in het verminderen van respiratoire problemen bij de neonaat. De neonatale prognose weegt mee bij het besluiten of er een actief beleid gevoerd wordt, inclusief toediening van corticosteroïden. Dat is de reden dat er een onderscheid is gemaakt in een zwangerschapsduur vóór en na 26 +5 +6 weken. Hierbij vindt tussen 23 -25 weken eerst verwijzing naar en counseling in een perinatologisch centrum plaats. Gezien de literatuur is het aannemelijk dat een tweede kuur corticosteroïden bij een dreigende vroeggeboorte e met staande vliezen leidt tot een vermindering van neonatale RDS. De termijn voor het geven van een 2 kuur corticosteroïden, is recent in de NVOG richtlijn gewijzigd van 34 weken in 32 weken. Tussen 32 en 34 weken wordt géén tweede kuur corticosteroïden gegeven. De werkgroep sluit aan bij deze verandering. Zodoende wordt de aanbeveling: een 2e ‘rescue’ kuur corticosteroïden kan herhaald worden bij een hernieuwde +0 dreiging van vroeggeboorte vóór 32 weken, indien de 1e kuur minimaal 2 weken eerder en vóór 30 weken gegeven is. Stelling werkgroep mean (SD) 1.5 (0.6) achterban mean (SD) 2.4 (1.7) 8. Corticosteroïden worden gegeven bij een electieve sectio caesarea tot een termijn van 39 weken. 9. Corticosteroïden worden niet gegeven bij een electieve sectio caesarea. 7.3 (4.3) 6.8 (2.7) Besluit 10. Corticosteroïden worden niet gegeven bij een electieve sectio caesarea. 7.3 (4.3) 6.8 (2.7) werkgroep mean (SD) 5.3 (3.6) achterban mean (SD) 7.6 (2.6) 12. Er vindt overplaatsing naar een perinatologisch centrum plaats bij een +0 dreigende vroeggeboorte <32 wk in combinatie met een cervixlengte <15 mm. 10.0 (0.0) 8.7 (1.7) 13. Er vindt overplaatsing naar een perinatologisch centrum plaats indien er +0 sprake is van een dreigende vroeggeboorte <32 wk in combinatie met >3cm ontsluiting. 9.5 (1.0) 8.6 (2.3) Stelling 11. Er vindt overplaatsing naar een perinatologisch centrum plaats bij PPROM +0 <32 wk ongeacht of er sprake is van contracties. Besluit 14. Er vindt overplaatsing naar een perinatologisch centrum plaats bij een +0 dreigende vroeggeboorte <32 wk in combinatie met: LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Vroeggeboorte 158 ï‚· ï‚· ï‚· een cervixlengte <15 mm en/of >3cm ontsluiting en/of PPROM ongeacht of er sprake is van contracties 10.0 (0.0) 9.5 (1.0) 5.3 (3.6) 8.7 (1.7) 8.6 (2.3) 7.6 (2.6) Overwegingen werkgroep Met de meeste indicaties voor overplaatsing naar een perinatologisch centrum was zowel de achterban als de werkgroep het eens. De situatie waarin sprake is van PPROM (<32 weken) zonder contracties is na bespreking in de werkgroep ook als aanbeveling aangenomen. Gezien het feit dat gebroken vliezen in hoge mate een voorspeller is voor een baring op korte termijn. Een cervixlengte 16-30 mm in combinatie met een positieve fibronectinetest is eveneens een reden tot overplaatsing naar een perinatologisch centrum. Stelling Besluit +0 15. Bij een dreigende vroeggeboorte <37 wk wordt GBS diagnostiek (introïtus vaginae – anus kweek) ingezet. Indien uit de kweek volgt dat de zwangere GBS positief is, wordt durante partu antibiotica gegeven. werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 9.8 (0.5) 9.7 (0.6) Overwegingen werkgroep In een latere werkgroep bijeenkomst is besloten dat zowel bij een positieve GBS kweek als bij een onbekende +0 uitslag van de GBS kweek ten tijde van een premature baring (<37 weken) antibiotica profylaxe dient te worden gegeven. Gezien de ernst van een neonatale GBS sepsis. Besluit +0 16. Bij een dreigende partus prematurus wordt tot 32 weken magnesiumsulfaat (MgSO4) gegeven i.v.m. het neuroprotectieve effect. 7.3 (3.1) 6.0 (2.8) Overwegingen werkgroep Er zijn meerdere onderzoeken die aannemelijk maken dat behandeling van de moeder met magnesiumsulfaat bij een dreigende vroeggeboorte de incidentie van neonatale cerebrale parese kan verminderen. Ten tijde van de werkgroep bespreking in maart 2014 was de NVOG en ACOG van mening magnesiumsulfaat toe te dienen tot een termijn van 32 weken, de RCOG tot een termijn van 30 weken. In een addendum opgesteld na de werkgroep bijeenkomst, houdt de NVOG ook een termijn van 30 weken aan. Als werkgroep is besloten 32 weken aan te houden. Beide termijnen zijn pragmatisch gekozen en er is onvoldoende bewijs dat één van de twee significant betere uitkomsten laat zien. Daarbij is 32 weken op dit moment ook de grens voor overplaatsing naar een perinatologisch centrum, wat de grens voor magnesiumsulfaat bij 32 weken logisch en praktisch maakt. Dosering magnesiumsulfaat: bolus 4 gram in 20 minuten, daarna continue infuus 1 gram/uur tot aan de geboorte of maximaal 24 uur indien geen geboorte optreedt. Voor een adequate spiegel bij voorkeur starten 4 uur voor de verwachte geboorte. 10.4 Hoog risico op vroeggeboorte Hieronder volgen enkele stellingen over het beleid bij asymptomatische vrouwen met een verhoogd risico op een spontane vroeggeboorte. Het predictiemodel, ontwikkeld als onderdeel van de EXPECT studie, gaat voorspellen wie een verhoogd risico op vroeggeboorte heeft. Totdat het predictiemodel operationeel is worden vrouwen met een vroeggeboorte <34+0 weken in de voorgeschiedenis als hoog risico groep beschouwd. De Amerikaans ACOG richtlijn wordt geadviseerd bij vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis standaard de cervixlengte te meten elke 2 weken tussen de 16 en 23 weken zwangerschap. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Vroeggeboorte 159 In de NVOG richtlijn wordt aangegeven dat de beste inschatting van het risico op vroeggeboorte wordt gemaakt door een transvaginale cervixlengte meting tussen de 14 en 22 weken. Bij hoog risico zwangeren raadt de NVOG aan op twee momenten een cervixlengte te meten: tussen 14-17 weken en tussen 18-22 weken. Vaak wordt een afkapwaarde van 25 millimeter aangehouden voor het inzetten van vervolgbeleid. Doorgaans bestaat dit vervolgbeleid uit een herhaling van de cervixlengte meting op korte termijn. Zowel de lengte van de cervix als ook funneling van het os internum zijn zinvol in het voorspellen van een vroeggeboorte bij patiënten zonder klinische verschijnselen. Funneling is daarbij een onafhankelijke risicofactor binnen de groep patiënten met een verkorte cervix. De aanwezigheid van funneling is geassocieerd met een grotere kans op een partus onder de 37 weken (35% vs 62%; p < 0,0007). Stelling 17. Bij zwangere vrouwen met een verhoogd risico op vroeggeboorte, wordt de cervixlengte eenmalig gemeten ter screening. (bijv. in combinatie met het Structureel Echoscopisch Onderzoek) 18. Bij zwangere vrouwen met een verhoogd risico op vroeggeboorte, behoort het serieel meten van de cervixlengte tot de basis prenatale zorg. Besluit 19. Bij zwangere vrouwen met een verhoogd risico op, dient de cervixlengte elke 4 weken gemeten te worden van 12-32 weken zwangerschap. werkgroep mean (SD) 5.7 (3.0) achterban mean (SD) 5.8 (2.8) 7.3 (2.3) 7.1 (2.4) - - Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat de cervixlengte serieel vervolgd dient te worden bij zwangeren met een verhoogd risico op vroeggeboorte. Totdat het predictiemodel operationeel is worden vrouwen met een +0 vroeggeboorte <34 weken in de voorgeschiedenis als hoog risico groep beschouwd. Stelling werkgroep mean (SD) 6.7 (2.0) achterban mean (SD) 6.1 (3.0) 21. Een afname van de cervixlengte van 20 percentiel in 2 weken, is reden voor het inzetten van vervolgbeleid. 4.7 (2.3) 5.5 (2.3) 22. Een afname van de cervixlengte van 40 percentiel in 2 weken, is reden voor het inzetten van vervolgbeleid. 6.3 (2.8) 7.0 (2.3) 6.7 (2.0) 6.1 (3.0) - - 20. Als afkapwaarde van de cervixlengte wordt het 5 aangehouden voor het inzetten van vervolgbeleid. e percentiel Besluit e 23. Als afkapwaarde van de cervixlengte wordt het 5 percentiel aangehouden voor het inzetten van vervolgbeleid. 24. Een afname van de cervixlengte van 40 percentiel (±1 cm) in 2 weken, is reden voor het inzetten van vervolgbeleid. Overwegingen werkgroep Rekening houdend met de momenten waarop de prenatale controles plaatsvinden, is gekozen de cervixlengte elke 4 weken te meten van 12 tot 32 weken zwangerschap. Gezien de fysiologische verandering van de cervixlengte tijdens de zwangerschap is besloten een percentiel aan te houden voor het inzetten van LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Vroeggeboorte 160 vervolgbeleid en niet een vaste cervixlengte (zie figuur 10.1). Voor het te volgen beleid, zie ook het stroomdiagram §10.5. Stelling werkgroep mean (SD) 6.4 (2.5) achterban mean (SD) 5.8 (2.9) 6.8 (2.7) 5.0 (2.6) 27. Bij zwangere vrouwen met een verhoogd risico op vroeggeboorte, wordt e in het 1 trimester van de zwangerschap een urinekweek ingezet om een asymptomatische bacteriurie te detecteren en te behandelen. 6.4 (2.5) 5.8 (2.9) 28. Een zwangere vrouw met een hoog risico op vroeggeboorte, wordt in het e 1 trimester van de zwangerschap getest op de aanwezigheid van bacteriële vaginose en zo nodig behandeld. 6.8 (2.7) 5.0 (2.6) 25. Bij zwangere vrouwen met een verhoogd risico op vroeggeboorte, wordt e in het 1 trimester van de zwangerschap een urinekweek ingezet om een asymptomatische bacteriurie te detecteren en te behandelen. 26. Een zwangere vrouw met een hoog risico op vroeggeboorte, wordt in het e 1 trimester van de zwangerschap getest op de aanwezigheid van bacteriële vaginose en zo nodig behandeld. Besluit ïƒ in later stadium alsnog afgewezen, zie overwegingen. Overwegingen werkgroep Aanvankelijk zag de werkgroep meerwaarde in het screenen op een asymptomatische bacteriurie en de aanwezigheid van bacteriële vaginose en zo nodig te behandelen, bij zwangere vrouwen met een verhoogd risico op vroeggeboorte. Bij het nemen van deze besluiten is aangekondigd dat beide maatregelen terug zouden komen met uitgebreide literatuuronderbouwing bij het bespreken van de preventieve maatregelen (zie Hoofdstuk 16). Na deze bespreking zijn beide besluiten alsnog afgewezen op basis van literatuur. Stelling werkgroep mean (SD) 4.2 (3.3) achterban mean (SD) 4.0 (2.5) 30. Indien sprake is van een hoog risico op vroeggeboorte is de gynaecoloog hoofdbehandelaar tot ten minste 37 weken. 7.0 (2.7) 6.9 (2.3) 31. Indien sprake is van een hoog risico op vroeggeboorte is de gynaecoloog hoofdbehandelaar gedurende de zwangerschap en baring. 3.7 (2.0) 3.4 (1.8) - - 29. Indien sprake is van een hoog risico op vroeggeboorte is de verloskundige hoofdbehandelaar. Besluit 32. Indien sprake is van een hoog risico op vroeggeboorte is de gynaecoloog hoofdbehandelaar tot 37 weken. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Vroeggeboorte 161 Figuur 10.1 LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Vroeggeboorte 162 10.5 Stroomdiagram (ver)korte(nde) cervix LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Vroeggeboorte 163 LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Vroeggeboorte 164 LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Vroeggeboorte 165 10.6 Impactanalyse Data gebaseerd op: Dodd, J.M., Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth, Cochrane review, 2013. In beide matrices wordt de kans op vroeggeboorte <34 weken weergegeven voor vrouwen met een hoog risico op vroeggeboorte o.b.v. een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis. Een kans van 26% op vroeggeboorte <34 weken, indien géén progesteron wordt toegediend aan zwangere vrouwen met een hoog risico op vroeggeboorte o.b.v. een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis (dus 74% bevalt a terme). De kans op vroeggeboorte is 10% indien aan dezelfde groep vrouwen progesteron wordt toegediend gedurende de zwangerschap (dus 90% bevalt dan a terme). In de matrices is de impact weergegeven voor de gehele populatie, dus inclusief de vroeggeboortes voor de groepen met en zonder progesteron. Populatie: Interventie: Uitkomstmaat: Zwangeren met een hoog risico op vroeggeboorte o.b.v. vroeggeboorte <34 wk in voorgeschiedenis. Progesteron. Vroeggeboorte <34 weken zwangerschap. Impact Maternaal zonder progesteron Kans 26% Kwalitatief Kans Extreem Zeer goed mogelijk >1/10 (>10%) 5 Zeer groot Groot Voorstelbaar >1/20 (5.1-10.0%) >1/100 (1.1-5.0%) >1/1000 (0.1-1.0%) 4 <1/1000 (<0.1%) 1 Matig Klein Ongewoon, maar mogelijk Denkbaar, maar zeer onwaarschijnlijk Praktisch onmogelijk 10% Extreem Zeer goed mogelijk >1/10 (>10%) 5 Zeer groot Groot Voorstelbaar >1/20 (5.1-10.0%) >1/100 (1.1-5.0%) >1/1000 (0.1-1.0%) 4 <1/1000 (<0.1%) 1 Klein Praktisch onmogelijk Ernstig Handicap Catastrofaal Dood 1 2 3 4 5 34 % 10 % 38 % 9% 9% Impact Kans Matig Behoorlijk Ziekte met opname >2 dagen 2 Kwalitatief Ongewoon, maar mogelijk Denkbaar, maar zeer onwaarschijnlijk Matig Ziekte met opname <2 dagen 3 Maternaal met progesteron Kans Gering Normaal 1e lijn Gering Normaal 1e lijn Matig Ziekte met opname <2 dagen Behoorlijk Ziekte met opname >2 dagen Ernstig Handicap Catastrofaal Dood 1 2 3 4 5 42 % 11 % 36 % 7% 4% 3 2 LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Vroeggeboorte 166 Hieronder is voor beide matrices weergegeven in welke categorie het 5e, 50e, 95e percentiel vallen en tevens wat het risico voor de gehele populatie is. In figuur 10.2 en 10.3 zijn deze getallen grafisch weergegeven. Aan de figuren is te zien dat voor beide groepen, met en zonder progesteron, het populatierisico in categorie ‘groot’ valt. In de groep zonder progesteron is de spreiding echter veel groter. Zonder progesteron Rpopulatie = 12 ((0.34*5)+(0.1*10)+(0.38*15)+(0.09*20)+(0.09*25)) R5 R50 R95 =5 = 15 = 25 (5*1) (5*3) (5*5) Progesteron Rpopulatie = 9 ((0.42*4)+(0.11*8)+(0.36*12)+(0.07*16)+(0.04*20)) R5 R50 R95 (4*1) (4*2) (4*4) =4 =8 = 16 Figuur 10.2, Risicometer zonder progesteron. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Vroeggeboorte 167 Figuur 10.3, Risicometer met progesteron. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Vroeggeboorte 168 10.7 Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. ACOG guideline, Practice Bulletin Management of Preterm Labor, june 2012. ACOG guideline, Practice Bulletin, Premature Rupture of Membranes, October 2013. ACOG guideline, Prevention of early-onset group-B streptococcal disease in newborns, april 2011, reaffirmed 2013. DeFranco E.A., Improving the screening accuracy for preterm labor: is the combination of fetal fibronectin and cervical length in symptomatic patients a useful predictor of preterm birth? A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2013;208:233.e1-6. Dodd, J.M., Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth, Cochrane review, 2013. Garite T.J., Impact of a ‘rescue course’ of antenatal corticosteroids: a multicenter randomized placebocontrolled trial, Am J Obstet Gynecol 2009;200:248.e1-248.e9. Kenyon A., Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Review, 2003. NICE clinical guideline intrapartum care, september 2007. NVOG richtlijn, Dreigende vroeggeboorte, 2011. NVOG richtlijn, Preventie van neonatale groep-B-streptok, 2008. RCOG guideline, The prevention of early onset neonatal GBS disease, 2012. RCOG scientific impact paper no.29, Magnesium sulphate to prevent cerebral palsy following preterm birth, August 2011. Van Baaren G-J., Cost-effectiveness analysis of cervical length measurement and fibronectin testing in women with threatened preterm labor, Am J Obstet Gynecol, 2013;209:436.e1-8. Vis Y., Cost-effectiveness of fibronectin testing in a triage in women with threatened preterm labor: alleviation of pregnancy outcome by suspending tocolysis in early labor (APOSTEL-I trial), BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9:38. Wapner R.J., Long-term outcomes after repeat doses of antenatal corticosteroids. N Engl J Med, 2007 sep 20;357(12):1190-8. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Vroeggeboorte 169 Hoofdstuk 11 Serotiniteit Werkgro ep baring en kraambed Bijeenkomst 19 december 2014 11 Serotiniteit 11.1 Probleemstelling Serotiniteit wordt door de WHO gedefinieerd als een zwangerschapsduur van ≥42+0 weken (≥294 dagen) gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. In Nederland is de incidentie serotiniteit zoals gerapporteerd in de LVR 1.3% in 2013 (PRN). Door vroege datering van de zwangerschap met behulp van echoscopie (CRL) is de incidentie de afgelopen jaren sterk gedaald (nvog). Complicaties die vaker voorkomen bij serotiene zwangerschappen zijn foetale nood, macrosomie, schouderdystocie, niet vorderende baring, lagere apgar scores, meconium aspiratie en een fluxus postpartum (nvog, sogc). 11.2 Interventies Ondanks dat de effectiviteit van antepartum CTG-bewaking, een echo ter bepaling van de hoeveelheid vruchtwater en doppler metingen bij laag risico serotiene zwangerschappen niet is aangetoond in prospectieve gerandomiseerde studies, worden deze controles in Nederland algemeen toegepast. Perinatale uitkomsten in cohortonderzoek zijn op deze praktijk gebaseerd. Zodoende wordt toch aanbevolen minimaal tweemaal per week een CTG en/of echo vruchtwater te maken indien voor een expectatief beleid gekozen wordt bij een serotiene zwangerschap (nvog, sogc). Een manier om het spontaan op gang komen van de baring te vergroten is strippen. Bij strippen worden de vliezen digitaal losgemaakt van het onderste uterussegment, waarbij prostaglandinen vrijkomen. De plasma prostaglandine concentratie na strippen is circa 10% van de plasma waarde tijdens de baring (sogc). Routinematig strippen vanaf 38+0 weken zwangerschap, wordt geassocieerd met een vermindering van het aantal zwangeren met een zwangerschapsduur boven de 41 +0 weken (RR 0.59, 95%-CI 0.46-0.74) en 42 weken (RR 0.28, 95%-CI 0.15-0.50) (sogc). In de Nederlandse laag risico populatie is dit effect bevestigd, zowel bij nullipara als bij multipara (Miranda). Vanaf 41 weken werden 742 vrouwen gestript. Indien het niet mogelijk was om te strippen, werd de cervix gemasseerd. Het strippen verlaagde de kans op serotiniteit met 43% (OR 0.57 (95%-BI 0.46-0.71, NNT = 6) met als enig significant negatief effect ongecompliceerd bloedverlies (Miranda). Andere klachten en complicaties die kunnen optreden, zijn irregulaire contracties niet leidend tot het begin van de baring, pijn, chorioamnionitis, breken van de vliezen en bloedverlies ten gevolge van een niet eerder ontdekte placenta praevia (sogc). Elke vrouw dient voordat overgegaan wordt tot strippen, goed geïnformeerd te worden over deze voor- en nadelen. Indien niet voor een expectatief beleid gekozen wordt, kan overgegaan worden tot inleiding van de baring vanaf 41+0 weken zwangerschap. In een systematisch review met 19 studies werd standaard inleiden van de baring bij 41+0 weken zwangerschap, vergeleken met een expectatief beleid (nvog). Inleiden van de baring gaf na pooling van de resultaten een odds ratio van 0.20 (95%-CI 0.06-0.7) op het voorkomen van perinatale sterfte, zonder toename van het aantal sectio caesarea. Door statistisch niet-homogene uitkomsten is pooling echter mogelijk niet geoorloofd. Indien toch een schatting wordt gemaakt van de number needed to treat (NNT) dan moeten 500 vrouwen vanaf 41 +0 weken worden ingeleid, om één perinatale sterfte te voorkomen (nvog). In één van de studies die LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Serotiniteit 171 meegenomen is in het review met een groot aantal patiënten (n=3407), is een ernstige neonatale complicatie in de groep die ingeleid werd niet gemeld en werd de inleiding in beide groepen anders uitgevoerd. Een ander systematisch review liet wel een afname van het aantal sectio caesarea zien door inleiding van de baring vanaf 41+0 weken (OR 0,88 95%-CI 0,78-0,99). Er werd geen verschil in perinatale sterfte aangetoond (OR 0.41, 95%-CI 0.14-1.18). Concluderend kan men stellen dat inleiden van de baring tussen 41+0 - 42+0 weken niet leidt tot meer kunstverlossingen en mogelijk tot minder sectio's. Stelling 1. Strippen om de kans op het spontaan op gang komen van de baring te vergroten en serotiniteit te voorkomen, behoort tot de mogelijkheden na voorlichting over het beoogde effect en de kans op pijn/contracties en vaginaal bloedverlies. Besluit 2. Strippen om de kans op het spontaan op gang komen van de baring te vergroten en serotiniteit te voorkomen, behoort tot de mogelijkheden na voorlichting over het beoogde effect en de kans op pijn/contracties en vaginaal bloedverlies. Stelling werkgroep mean (SD) 9.4 (0.9) achterban mean (SD) 9.1 (1.5) 9.4 (0.9) 9.1 (1.5) achterban mean (SD) 6.4 (2.7) +0 weken te worden werkgroep mean (SD) 5.7 (3.2) +0 weken te worden 5.4 (3.5) 5.5 (3.2) - - achterban mean (SD) 5.4 (3.4) 3. Strippen dient pas vanaf een termijn van 38 besproken/aangeboden. 4. Strippen dient pas vanaf een termijn van 41 besproken/aangeboden. Besluit 5. Strippen kan vanaf een termijn van 38 weken worden besproken/aangeboden en dient vanaf 40 – 41 weken actief aangeboden te worden. Stelling 6. Bij een zwangerschapsduur van 40 gynaecoloog plaats te vinden. +5 weken, dient een consult bij de werkgroep mean (SD) 5.9 (3.5) 7. Bij een zwangerschapsduur van 41 gynaecoloog plaats te vinden. +0 weken, dient een consult bij de 6.1 (3.8) 7.2 (3.0) 8. Bij een zwangerschapsduur van 41 gynaecoloog plaats te vinden. +3 weken, dient een consult bij de 6.0 (3.1) 6.8 (3.4) - - Besluit +5 +0 9. Bij een zwangerschapsduur van 40 – 41 weken, dient een consult bij de gynaecoloog plaats te vinden ter beoordeling van de foetale conditie. Overwegingen werkgroep De stellingen 6-8 waren bedoeld om een indicatie te krijgen wanneer een consult bij de gynaecoloog ter controle van de foetale conditie plaats moet vinden. Uit de opmerkingen in de vragenlijst kon worden opgemaakt dat velen de stelling anders geïnterpreteerd hebben, namelijk wanneer moet de mogelijkheid van inleiding besproken worden met de zwangere. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Serotiniteit 172 Stelling werkgroep mean (SD) 8.4 (2.3) achterban mean (SD) 8.9 (1.9) weken, bevat ten minste een echo 8.0 (2.2) 8.6 (2.1) 12. Indien na 41 weken voor een expectatief beleid gekozen wordt, vindt ten minste 2x per week een prenatale controle plaats. 8.6 (2.6) 8.7 (2.0) Besluit +0 13. Indien na 41 weken voor een expectatief beleid gekozen wordt, vindt ten minste 2x per week een CTG + echo vruchtwater plaats. - - Afgewezen +0 14. Een prenatale controle na 41 weken, bevat ten minste een echo biometrie (tenzij deze <2 weken voor de controle reeds verricht is). 4.9 (3.2) 4.8 (3.2) werkgroep mean (SD) 5.8 (2.6) achterban mean (SD) 5.1 (3.4) 16. De mogelijkheid van inleiden van de baring vanaf 41 weken bij een ongecompliceerde zwangerschap, wordt met alle zwangeren besproken. 7.4 (3.1) 6.9 (3.3) +0 8.8 (1.8) 9.3 (1.2) - - - - +0 10. Een prenatale controle na 41 weken, bevat ten minste een CTG. 11. Een prenatale controle na 41 vruchtwater. +0 +0 Stelling +0 15. De mogelijkheid van inleiden van de baring vanaf 41 weken bij een ongecompliceerde zwangerschap, wordt alleen met de zwangere en haar partner besproken indien zij hier zelf naar vragen. +0 17. Inleiden van de baring bij 42 weken bij een ongecompliceerde zwangerschap, wordt met alle zwangeren besproken. Besluit +0 18. Vanaf 40 weken vindt counseling over het inleiden van de baring plaats bij alle zwangeren. 19. De deadline voor het inleiden van de baring (klinisch) is 42 wordt met alle zwangeren besproken. +0 weken, dit Overwegingen werkgroep +0 Counseling over inleiden van de baring dient volgens de werkgroep vanaf 40 weken te gebeuren, zodat er nog voldoende tijd is voor de zwangere en haar partner om over de mogelijkheid van inleiden na te denken en om de logistiek van de inleiding te regelen. De resultaten van de INDEX-trial zullen worden afgewacht. Daarna zal er mogelijk meer duidelijkheid bestaan over de vraag wat beter is; inleiden bij 41 weken of afwachten tot 42 weken. 11.3 Literatuur 1. 2. 3. 4. De Miranda E, Van der Bom JG, Bonsel GJ, et al. Membrane sweeping and prevention of post-term pregnancy in a low risk pregnancies: a randomised controlled trial. BJOG 2006; 113: 402-8. NVOG richtlijn, Serotiniteit, versie 2.0, 2007. PRN jaarboek 2013. SOGC guidelines for the management of pregnancy at 41+0-42+0 weeks, 2008. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Serotiniteit 173 Hoofdstuk 12 De normale baring Werkgro ep baring en kraambed Bijeenkomst 20 december 2013 12 De normale baring 12.1 Definities De patiëntenpopulatie betreft zwangeren met een a terme eenling in hoofdligging, met een spontaan begin van de baring zonder zwangerschapscomplicaties of chronische ziekten, tenzij anders aangegeven. In onderstaande tekst wordt uitgegaan van een goede foetale en maternale conditie. 12.1.1 Fases van de baring In de literatuur worden verschillende fases van de baring onderscheiden: voorbereidings- of transitiefase, latente fase, actieve fase en postpartum fase. Tevens worden uiteenlopende criteria gebruikt om deze fases te definiëren. Een goede omschrijving van de fases is essentieel en zorgt voor duidelijkheid voor de zwangere en haar zorgverlener. Op die manier worden geen irreële verwachtingen gecreëerd en kunnen onnodige interventies worden voorkomen. In dit hoofdstuk zal de focus liggen op de actieve fase, waarbij deze zowel de ontsluiting als de uitdrijving bevat. De actieve fase staat in dit document gelijk aan het moment waarop de zwangere in partu wordt verklaard. De diagnose ‘in partu’ is een klinische diagnose die grote gevolgen heeft voor het verdere beleid. Als een zwangere te vroeg in partu wordt verklaard kan dit leiden tot onnodige interventies in verband met het niet vorderen van de baring. Als echter het begin van de baring te laat wordt vastgesteld, kan een primaire weeën zwakte niet als zodanig herkend worden en ontstaat een situatie waarin niet tijdig wordt ingegrepen. Het meest essentieel is wat we als zorgverlener uitleggen en doen in een gegeven situatie en niet hoe men de fases benoemd. De zwangere wil weten of de baring begonnen is. In de periode waarin zij irregulaire contracties heeft, wisselend in kracht, waarbij de ontsluiting nog niet verder gevorderd is dan 2-4 centimeter, is het belangrijk de zwangere te steunen en te erkennen in haar ervaren pijn. In de literatuur wordt dit de latente fase genoemd. Een begrip dat niet door elke zorgverlener wordt ondersteund. In de latente fase kunnen de contracties ook nog spontaan afnemen. Daardoor is het begin van deze fase pas retrospectief vast te stellen, als de actieve fase gestart is. De KNOV richtlijn geeft als kenmerken van de latente fase aan: een verstrijkende cervix, contracties à 5-7 minuten die korter dan 30 seconden duren. De actieve fase wordt gekenmerkt door een dunne verstreken cervix, contracties à 2-3 minuten die langer dan 45 seconden duren met daarbij meer dan 3 centimeter ontsluiting. In de NVOG richtlijn wordt de baring ingedeeld in een ontsluitingsfase en uitdrijvingsfase. Het begrip latente fase wordt verworpen en er wordt verwezen naar recent Amerikaans onderzoek waarbij de ontsluiting, zowel bij nulliparae als multiparae, een geleidelijke progressie kent zonder duidelijke overgang van een latente naar een actieve fase (nvog). Volgens de strikte definities van ‘proactive support of labor’ (PSOL) wordt een vrouw in partu verklaard als pijnlijke regelmatige contracties gepaard gaan met een volledig verstreken portio, en/of spontaan tekenen en/of spontaan gebroken vliezen. De ontsluiting wordt onderverdeeld in een retractiefase tot 6-7 centimeter waarin de ontsluiting lineair vordert met 1 centimeter per uur door kracht van de contracties en een wigfase vanaf 6-7 centimeter waarin het caput dieper komt en voor de laatste centimeters ontsluiting zorgt LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | De normale baring 175 (nvog). In de NICE richtlijn wordt de ontsluitingsfase gedefinieerd als een fase met regelmatige pijnlijke contracties en meer dan 4 centimeter ontsluiting en de actieve fase als een periode waarin de baring voortgaat tot volledige ontsluiting met een acceleratiefase tot 8-9 centimeter en daarna een deceleratiefase tot volledige ontsluiting bereikt is. De ACOG ten slotte definieert de baring als de aanwezigheid van frequente, voldoende krachtige en lang genoeg durende uteriene contracties om verstrijking en ontsluiting van de cervix teweeg te brengen. Hierbij start de actieve fase vanaf 3-4 centimeter ontsluiting. Stelling werkgroep mean (SD) 3.4 (3.2) achterban mean (SD) 3.5 (2.7) 1. Er zijn 2 fases te onderscheiden in het beloop van de baring: een actieve fase (ontsluiting en uitdrijving) en postpartum fase. 2. Er zijn 3 fases te onderscheiden in het beloop van de baring: Latente fase, actieve fase (ontsluiting en uitdrijving) postpartum fase. 6.1 (3.9) 7.0 (3.0) 3. De latente fase kan spontaan stoppen zonder dat dit als afwijkend beschouwt dient te worden. 6.6 (3.9) 7.1 (2.5) 4. De baring start, de zwangere is ‘in partu’, wanneer de latente fase begint. 4.1 (3.8) 3.5 (2.3) 5. De baring start, de zwangere is ‘in partu’, wanneer de actieve fase begint. 4.0 (3.4) 6.2 (2.7) Besluit Om semantische discussies te voorkomen heeft de werkgroep besloten geen fases van de baring te hanteren, maar uit te gaan van de begrippen ‘wel in partu / niet in partu’. Overwegingen werkgroep Over de ‘latente’ fase bestaan veel verschillende meningen, zowel in de literatuur als bij de betrokken zorgverleners. Om semantische discussies hierover te voorkomen, is besloten de verschillende fases van de baring niet te definiëren, maar criteria te formuleren wanneer de zwangere in partu is. Wel wordt er een onderscheid gemaakt tussen de ontsluiting en uitdrijving. Stelling werkgroep mean (SD) 7.3 (0.8) achterban mean (SD) 6.2 (2.4) 6. Een zwangere is ‘in partu’ indien sprake is van contracties in combinatie met portio veranderingen. 7. De baring start, de zwangere is ‘in partu’, vanaf 3 cm ontsluiting. 3.0 (2.5) 4.2 (2.0) 8. Een voorwaarde om een zwangere ‘in partu’ te verklaren is de aanwezigheid van ≥ 3 contracties per 10 minuten. 2.6 (2.5) 5.0 (2.5) 7.3 (0.8) 6.2 (2.4) 10. Bij een zwangere waarbij sprake is van spontaan gebroken vliezen in combinatie met pijnlijke contracties wordt beleid ingesteld. 5.6 (3.1) 6.0 (2.7) 11. De zwangere primipara is ‘in partu’ vanaf 3 cm ontsluiting in combinatie met contracties. - - Besluit 9. Bij een zwangere waarbij sprake is van contracties in combinatie met portio veranderingen wordt beleid ingesteld. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | De normale baring 176 12. De zwangere multipara is ‘in partu’ vanaf 6 cm ontsluiting in combinatie met contracties Afgewezen 13. Een zwangere is ‘in partu’ indien sprake is van spontaan gebroken vliezen in combinatie met pijnlijke contracties. 14. Een zwangere is 'in partu' indien sprake is van contracties in combinatie met een verstreken portio, ongeacht het aantal centimeter ontsluiting. - - 5.6 (3.1) 6.0 (2.7) 3.4 (3.2) 4.5 (2.1) Overwegingen werkgroep Op basis van consensus is besloten een primipara met contracties in partu te verklaren vanaf 3 centimeter toegankelijkheid van de portio, hierna ontsluiting genoemd. Een multipara vanaf 6 centimeter ontsluiting. De portio hoeft niet volledig verstreken te zijn om de zwangere in partu te verklaren. Voor het vaststellen van het aantal centimeters is gekeken naar de ontsluitingscurve van Zhang (figuur 12.4, 2010) en naar de ervaring van de werkgroep leden. De zwangere die nog niet aan de criteria voldoet, dient wel verder opgevolgd te worden. Portioveranderingen of contracties in combinatie met gebroken vliezen vereisen dat de zwangere opgevolgd wordt, maar betekenen niet per definitie dat de baring begonnen is. Stelling 15. Een zwangere met pijnlijke contracties, die op basis van de vastgestelde criteria niet ‘in partu’ wordt verklaard, dient pijnstilling aangeboden te worden. Besluit 16. Met een zwangere met pijnlijke contracties, die op basis van de vastgestelde criteria niet ‘in partu’ wordt verklaard, dienen de verschillende opties van pijnstilling/sedatie en begeleiding besproken te worden. werkgroep mean (SD) 3.9 (3.0) achterban mean (SD) 4.3 (2.5) - - Overwegingen werkgroep Is de zwangere niet in partu, maar ervaart zij wel pijnlijke contracties, dan dient de mogelijkheid van pijnstilling, maar ook sedatie en begeleiding besproken te worden. Goede uitleg dat de baring nog niet begonnen is kan soms al voldoende zijn. Stelling 17. Een zwangere met contracties (≥ 3 per 10 min.) in combinatie met een niet volledig verstreken portio dient 2 uur later herbeoordeeld te worden om te kunnen beoordelen of zij wel/niet 'in partu' is. Besluit 18. Een zwangere met contracties (≥ 3 per 10 min.) in combinatie met een (niet volledig) verstreken portio wordt binnen 2-4 uur herbeoordeeld, om te kunnen beoordelen of zij wel/niet ‘in partu’ is. a. b. werkgroep mean (SD) 5.6 (4.2) achterban mean (SD) 6.5 (2.4) - - In de tweede lijn zal een periode van 2 uur gehanteerd worden. In de eerste lijn, in de thuissituatie, wordt een periode van 2-4 uur gehanteerd. De cliënt wordt de keuze gegeven wanneer zij wenst dat de verloskundige terugkomt voor deze herbeoordeling. Overwegingen werkgroep Indien de portio niet volledig verstreken is en de zwangere frequente (3 per 10 min.) contracties heeft bij een eerste vaginale toucher, dient zij herbeoordeeld te worden om vast te kunnen stellen of zij in partu is en LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | De normale baring 177 daarmee de zwangere en de zorgverlener duidelijkheid te verschaffen. In een ziekenhuissituatie dient deze herbeoordeling na 2 uur te gebeuren, tenzij herbeoordeling door veranderende omstandigheden eerder gewenst is. In een thuissituatie is herbeoordeling na 2-4 uur afgesproken, op basis van de ervaring van de verloskundigen en de praktische haalbaarheid. Daarbij dient uitdrukkelijk vermeldt te worden dat de zwangere op elk gewenst moment de verloskundige kan/moet bellen om eerder te komen voor herbeoordeling, indien zij dit wenst en/of de klachten veranderen. Stelling 19. Bij contracties in combinatie met zorgwekkend bloedverlies wordt een ander beleid ingezet dan bij contracties alleen. Besluit 20. Bij contracties in combinatie met vaginaal bloedverlies wordt een ander beleid ingezet dan bij contracties alleen. werkgroep mean (SD) 6.0 (3.7) achterban mean (SD) 5.7 (2.2) 6.0 (3.7) 5.7 (2.2) 12.2 Ontsluiting De meest gebruikte curve voor het ontsluitingsbeloop is de Friedman curve (figuur 12.1) (knov). Deze curve is gebaseerd op een ongeselecteerde heterogene groep nulliparae en multiparae inclusief gemelli, stuitbevallingen, bijstimulatie met oxytocine en forcipale extracties. De Friedman curve laat een acceleratiefase zien met een sneller beloop aan het begin van de actieve fase en een deceleratiefase aan het einde van de actieve fase. In figuur 12.1 wordt de latente fase weergegeven als een periode van 8 uur waarin de ontsluiting nauwelijks hoeft te vorderen. Daarna begint de actieve fase, gevolgd door de uitdrijvingsfase. Figuur 12.1, Friedman ontsluitingscurve, 1978. Figuur 12.2, Zhang ontsluitingscurve, 2002. Figuur 12.3, Zhang 2010, 95e percentiel van de baringsduur Figuur 12.4, Zhang 2010, Gemiddelde ontsluitingsduur naar LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | De normale baring 178 vanaf opname, a terme eenling zwangerschap bij nulliparae met een spontaan begin van de baring, spontane vaginale baring en normale neonatale uitkomsten. pariteit bij eenling zwangerschappen met een spontaan begin van de baring, spontane vaginale baring en normale neonatale uitkomsten. P0, nullipara; P1 para 1; P2, multipara ≥2. Zhang heeft opnieuw gekeken naar het beloop van de ontsluiting bij nulliparae en concludeert dat de ontsluitingscurve in de huidige populatie veel verschilt van de Friedman curve. De totale duur van de baring blijft hetzelfde, maar het beloop van de ontsluiting in de actieve fase is anders (zie figuur 12.2, 12.3 en 12.4). De tijd om van 4 naar 10 centimeter te ontsluiten bedroeg bij de populatie van Zhang 5,5 uur in vergelijking met 2,5 uur in de Friedman curve. Als verklaring voor het veranderde ontsluitingspatroon worden meerdere factoren genoemd: een verhoogd maternaal gewicht, afname van het aantal zwangeren dat rookt en het toegenomen gemiddelde foetale gewicht. Daarnaast zijn de mogelijkheden in de verloskundige zorg veranderd met meer epidurale anesthesie en oxytocine stimulatie. Bij de ‘proactive support of labor’ (PSOL) theorie wordt over ontsluiting gesproken zodra sprake is van een verstreken portio. PSOL houdt een continue lineaire ontsluitingssnelheid van 1 centimeter per uur aan vanaf het begin van de baring, zowel bij nulliparae als bij multiparae. Een niet vorderende ontsluiting is in dit geval ontsluiting minder dan 1 centimeter per uur. De NICE richtlijn gaat uit van niet vorderen indien de ontsluiting minder dan 2 centimeter per 4 uur vordert (1 cm/2 uur), zowel bij nulliparae als bij multiparae. Hierbij benadrukken zij dat naast het aantal centimeter ontsluiting ook de indaling en stand van het caput en de frequentie, kracht en duur van de contracties van belang zijn bij het vaststellen van niet vorderen. 12.3 Uitdrijving Ook bij de uitdrijving is het van belang eerst te definiëren wanneer deze fase start. De NVOG richtlijn houdt hierbij aan dat er sprake moet zijn van volledige ontsluiting in combinatie met de aanwezigheid van persdrang. De NICE richtlijn definieert de uitdrijvingsfase als een fase na de ontsluiting waarin de foetus door middel van uteruscontracties en abdominale drukverhoging wordt uitgedreven. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen een passieve uitdrijving met volledige ontsluiting zonder persdrang en de actieve uitdrijving met persdrang. Indien er geen persdrang is mag 1 uur afgewacht worden. Over de maximale uitdrijvingsduur is de literatuur wederom verdeeld (zie tabel 12.1). Velen maken onderscheid tussen nulliparae en multiparae en tussen degene met en zonder epidurale anesthesie (EDA). De ACOG richtlijn houdt voor nulliparae een maximale uitdrijvingsduur van 2 uur aan zonder EDA en 3 uur met EDA, voor multiparae 1 uur zonder EDA en 2 uur met EDA. NICE en de WHO houden voor nulliparae een maximale uitdrijvingsduur van 2 uur aan en voor multiparae 1 uur, ongeacht EDA. Er is geen maximale tijd verbonden aan de totale uitdrijvingsduur in de NVOG richtlijn, zolang de maternale en foetale conditie goed zijn. In de pro-active support of labor theorie wordt een maximale uitdrijving voor alle barende vrouwen van 2 uur aangehouden. Het percentage spontane vaginale baringen daalt snel naarmate de duur van de uitdrijving vordert. Bij een uitdrijvingsduur van 1-2 uur is het percentage spontane vaginale baringen >80%, na 2-3 uur is dit percentage afgenomen tot 57% en daalt daarna snel, >4 uur 18.8%, >6 uur 16.4% (Cheng). De kans op een vaginale kunstverlossing neemt toe vanaf een uitdrijvingsduur van 1 uur. Dit is mogelijk beïnvloed door subjectieve oordelen van de zorgverlener (nvog). Een toename in maternale en LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | De normale baring 179 neonatale complicaties treedt pas op na een tweede tijdperk van meer dan 3 uur bij nulliparae en 2 uur bij multiparae (nvog). MULTIPARAE NULLIPARAE Latent Actief Latent Actief NICE - 5 uur (max. 12 uur) - 8 uur (max. 18 uur) NVOG - O: 10 uur U: 2 uur - O: 10 uur U: 2 uur KNOV 5 uur (p95: 15-16 uur) 5 uur (p95 12 uur) 7,5 uur (p95 15-16 uur) 7 uur (p95 13-19 uur) Tabel 12.1, gemiddelde en maximale tijden van het ontsluitingstijdperk zoals beschreven in de verschillende richtlijnen. O = ontsluiting, U = uitdrijving. 12.4 Detectie De hoofdreden om de voortgang van de baring te monitoren, is om tijdig een afwijkend beloop te detecteren, zodat de maternale en neonatale morbiditeit beperkt worden. Een niet vorderende baring op tijd vaststellen is met name van belang in de thuissituatie, waarbij een transfer van thuis naar het ziekenhuis nog enige tijd kost en een interventie niet altijd direct uitgevoerd kan worden. 12.4.1 Vaginaal toucher Door middel van een vaginaal toucher (VT) kunnen de positie, consistentie, verstrijking en ontsluiting van de cervix, intactheid van de vliezen, stand en indaling van het caput, moulage en caput succedaneum beoordeeld worden. Allereerst dient het VT om te beoordelen of de baring gestart is. Zodra de zwangere ‘in partu’ is verklaard is de frequentie van het vaginale toucher en notitie daarvan in een partogram bepalend voor de snelheid waarmee de diagnose ‘niet vorderende ontsluiting’ gesteld kan worden en overgegaan wordt tot interventie. Het VT is een zeer variabel onderzoek. De betrouwbaarheid wordt vergroot als het VT door dezelfde zorgverlener wordt herhaald. Voorspellen van vooruitgang in de ontsluiting is niet zozeer afhankelijk van het precieze aantal centimeters ontsluiting, maar meer van het verschil tussen twee opeenvolgende VT’s (Downe). De frequentie waarmee een VT wordt uitgevoerd verschild. De WHO, NICE en de KNOV adviseren durante partu elke 4 uur een VT te verrichten. De KNOV stelt dat de baringsuitkomsten tussen elke 2 uur of elke 4 uur toucheren niet verschillen en dat gezien de foutmarge van 1 centimeter frequenter toucheren weinig meerwaarde heeft. Tenzij in de actieve fase na 4 uur onvoldoende progressie is en een interventie wordt overwogen. In die situatie is eerder toucheren zinvol. De NVOG adviseert een VT elke 2 uur om op die manier tijdig te kunnen corrigeren. NICE voegt daar aan toe dat veel vrouwen een VT als onprettig en soms pijnlijk ervaren en het daarom alleen gedaan dient te worden als het noodzakelijk is en relevante informatie verschaft die van invloed is op het beleid. Sommige studies suggereren juist dat angst voor een langdurige baring voor veel vrouwen LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | De normale baring 180 een reden is om de voorkeur te geven aan regelmatige vaginale touchers. Op die manier zien ze hun zorgverlener ook op vaste momenten tijdens de baring (Downe). 12.4.2 Partogram Vanaf het moment dat een zwangere in partu wordt verklaard, dienen verschillende parameters op vastgestelde momenten genoteerd te worden. De ontsluiting is een dergelijke parameter, die uitgezet kan worden in een partogram. In het partogram wordt doorgaans de lijn van het normale ontsluitingsbeloop zonder interventies aangegeven als waarschuwingslijn. Zodra deze lijn doorkruist wordt dient de zorgverlener extra alert te zijn op een afwijkend/stagnerend beloop van de baring. Daarnaast wordt een actielijn weergegeven. Zodra de actielijn doorkruist wordt dient dit te leiden tot een interventie. De WHO adviseert een partogram met een waarschuwingslijn die start bij 3 centimeter ontsluiting met een ontsluitingssnelheid van 1 centimeter per uur en op 4 uur rechts daarvan een actielijn. Een actielijn op 4 uur kan mogelijk het aantal sectio caesarea bij laag risico zwangeren reduceren (nice). Een actielijn eerder dan 4 uur verhoogt het aantal interventies, maar verbetert de maternale en/of neonatale uitkomsten niet (nice). In een laag risico populatie heeft ongeveer 21% van de nulliparae en 15% van de multiparae tijdens de actieve fase een ontsluitingssnelheid minder dan 1 centimeter per uur. Hiervan bereikt 14% van de nulliparae en 7% van de multiparae de actielijn (knov). In de nieuwe NVOG richtlijn wordt geadviseerd een 2 uurs actielijn aan te houden. Op die manier wordt tijdig een trager ontsluitingsbeloop gesignaleerd en gecorrigeerd. Een 2 uurs actielijn geeft volgens de NVOG richtlijn geen toename van het aantal interventies en geen verschil in neonatale uitkomsten ten opzichte van de 4 uurs actielijn. Wel zou het voor een hogere maternale tevredenheid zorgen. Figuur 12.5, LOQS partogram LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | De normale baring 181 12.5 Maternale circulatie Figuur 12.6, Normaalwaarden maternale hartfrequentie in de zwangerschap. Stelling 21. Een SBP >140 mmHg, wordt gevolgd door een actie. werkgroep mean (SD) 7.6 (2.5) achterban mean (SD) 5.9 (2.7) 22. Een SBP <90 mmHg, wordt gevolgd door een actie. 7.0 (2.9) 4.9 (3.1) 23. Een DBP >90 mmHg, wordt gevolgd door een actie. 8.3 (2.4) 7.4 (2.2) 24. Een DBP <50 mmHg, wordt gevolgd door een actie. 6.4 (2.9) 4.9 (2.8) 25. Een maternale pols van >105 bpm of < 50 bpm, wordt gevolgd door een actie. 6.6 (3.0) 5.8 (2.6) - - 27. Een SBP <90 mmHg durante partu, wordt gevolgd door een actie. - - 28. Een DBP >90 mmHg durante partu, wordt gevolgd door een actie. - - 29. Een DBP <50 mmHg durante partu, wordt gevolgd door een actie. - - 30. Een maternale pols van >105 bpm of < 50 bpm durante partu, wordt gevolgd door een actie. - - Besluiten 26. Een SBP >140 mmHg durante partu, wordt gevolgd door een actie. Overwegingen werkgroep Durante partu dient de bloeddruk gemeten te worden, zoals ook aanbevolen in de NVOG en KNOV standaard. De afkapwaarden van de maternale pols zijn gebaseerd op de normaalwaarden in de zwangerschap (zie figuur 12.6) ± 3 SD. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | De normale baring 182 Stelling werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 5.6 (2.6) 5.7 (2.7) 32. Bij een vrouw in partu wordt een stijging van DBP ≥ 15 mmHg ten opzichte van de voorgaande meting, gevolgd door een actie. 5.2 (3.0) 4.7 (2.5) 33. Durante partu dient de bloeddruk minimaal eenmaal gemeten te worden. 7.1 (3.1) 7.3 (3.0) 34. Subjectieve klachten die zouden kunnen wijzen op een pre-eclampsie/ HELLP, worden gevolgd door een actie. 9.0 (1.6) 8.6 (1.3) Besluiten 31. Bij een vrouw in partu wordt een stijging van SBP ≥ 25 mmHg ten opzichte van de voorgaande meting, gevolgd door een actie. 12.6 Foetale hartactie In Nederland wordt bij een thuisbevalling de foetale hartactie gecontroleerd door middel van intermitterende auscultatie met een doptone. Er bestaan echter geen richtlijnen die aangeven met welke frequentie geluisterd dient te worden. Buitenlandse richtlijnen zijn veelal gericht op een baring in een klinische setting. Er dient een balans te zijn in de belasting van de zwangere vrouw en de zorgverlener enerzijds en een veilige bewaking van de foetale conditie anderzijds, met tijdige herkenning van foetale nood. In het artikel van Sholapurkar zijn de Engelse, Amerikaanse, Canadese en Nieuw-Zeelandse richtlijnen met elkaar vergeleken. De Canadese richtlijn (SCOG) geeft aan dat aan het begin van de baring een basis hartfrequentie vastgesteld moet worden, door gedurende enkele minuten te luisteren tussen twee contracties in. De aanbeveling van de ACOG en RCOG is om gedurende de ontsluitingsfase elke 15 minuten, bij voorkeur gedurende 60 seconden en na de contractie, te luisteren naar de foetale hartactie. In plaats van elk kwartier te luisteren adviseren de auteurs van het artikel om tijdens de ontsluitingsfase elk half uur gedurende drie contracties 60 seconden te luisteren, bij voorkeur tussen twee contracties in. Tijdens de uitdrijvingsfase wordt geadviseerd elke 5 minuten te luisteren (Sholapurkar) of na elke contractie (Prins). Indicaties om van intermitterende auscultatie over te gaan op continue foetale bewaking door middel van een cardiotocogram (CTG) zijn: een basis hartfrequentie <110 bpm of >150 (nvog) of 160 bpm (acog, nice, Prins) of deceleraties. Daarnaast de aanwezigheid van meconium houdend vruchtwater, maternale koorts, zorgwekkend vaginaal bloedverlies, de noodzaak tot oxytocine bijstimulatie of als dit de wens van de barende is (nice). Stelling 35. Een foetale basis hartfrequentie <110 bpm vereist aanvullende diagnostiek. 36. Een foetale basis hartfrequentie >160 bpm vereist aanvullende diagnostiek. Besluit 37. Een foetale basis hartfrequentie <110 bpm vereist verdere evaluatie. werkgroep mean (SD) 8.2 (2.1) achterban mean (SD) 7.4 (2.5) 8.1 (1.7) 7.4 (2.2) - - LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | De normale baring 183 38. Een foetale basis hartfrequentie >160 bpm vereist verdere evaluatie. - - Overwegingen werkgroep Bij een afwijkende foetale basis hartfrequentie is verdere evaluatie aangewezen. Evaluatie kan bestaan uit een nieuwe meting, maar ook uit een interventie. In de oorspronkelijke stelling stond ‘aanvullende diagnostiek’, dit impliceert echter direct een handeling. Indien de tweede evaluatie eveneens een foetale hartfrequentie <110 bpm of >160 bpm laat zien, dient dit gevolgd te worden door een actie (afhankelijk van de situatie en in te schatten door de betrokken zorgverleners welke actie dit dient te zijn). Stelling werkgroep mean (SD) 9.7 (0.5) achterban mean (SD) 8.8 (2.0) 9.7 (0.5) 8.8 (2.0) werkgroep mean (SD) 3.6 (2.9) achterban mean (SD) 3.6 (2.3) - - werkgroep mean (SD) 3.5 (3.1) achterban mean (SD) 3.6 (3.0) 44. Bij intermitterende auscultatie m.b.v. een doptone durante partu, is de minimale frequentie waarop naar de foetale hartfrequentie geluisterd wordt elke 30 minuten. 2.8 (3.0) 2.9 (2.1) 45. Bij intermitterende auscultatie m.b.v. een doptone durante partu, is de minimale frequentie waarop naar de foetale hartfrequentie geluisterd wordt elk uur. 2.6 (2.9) 3.2 (2.1) 46. Bij intermitterende auscultatie m.b.v. een doptone durante partu, is de minimale frequentie waarop naar de foetale hartfrequentie geluisterd wordt elke 2 uur. 3.0 (3.0) 4.4 (3.2) 47. Bij intermitterende auscultatie m.b.v. een doptone durante partu, is de minimale frequentie waarop naar de foetale hartfrequentie geluisterd wordt elke 4 uur. 4.4 (3.7) 3.3 (3.0) 3.0 (3.0) 4.4 (3.2) werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 39. Bij intermitterende auscultatie m.b.v. doptone durante partu, wordt bij iedere interventie (VT, AROM) naar de foetale hartfrequentie geluisterd. Besluit 40. Bij intermitterende auscultatie m.b.v. doptone durante partu, wordt bij iedere interventie (VT, AROM) naar de foetale hartfrequentie geluisterd. Stelling 41. Bij intermitterende auscultatie m.b.v. doptone durante partu, wordt aan het begin van de baring de foetale basis hartfrequentie vastgesteld door 5 minuten aaneengesloten te luisteren. Besluit 42. Bij intermitterende auscultatie m.b.v. doptone durante partu, wordt aan het begin van de baring de foetale basis hartfrequentie vastgesteld door enkele minuten aaneengesloten te luisteren. Stelling 43. De frequentie en duur van intermitterende auscultatie m.b.v. doptone durante partu hoeft niet te worden vastgelegd. Besluit 48. Bij intermitterende auscultatie m.b.v. een doptone durante partu, is de minimale frequentie waarop tijdens de ontsluiting naar de foetale hartfrequentie geluisterd wordt elke 2 uur. Stelling LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | De normale baring 184 49. Bij intermitterende auscultatie m.b.v. een doptone durante partu, wordt tijdens de uitdrijving na elke contractie geluisterd naar de foetale hartfrequentie. 7.8 (3.1) 8.2 (2.3) 50. Bij intermitterende auscultatie m.b.v. een doptone durante partu, wordt tijdens de uitdrijving elke 5 minuten geluisterd naar de foetale hartfrequentie. 2.7 (1.9) 4.5 (3.2) 51. Bij intermitterende auscultatie m.b.v. een doptone durante partu, wordt tijdens de uitdrijving elke 10 minuten geluisterd naar de foetale hartfrequentie. 1.4 (0.7) 2.9 (2.4) 52. Bij intermitterende auscultatie m.b.v. een doptone durante partu, wordt tijdens de uitdrijving elke 15 minuten geluisterd naar de foetale hartfrequentie. 1.2 (0.4) 2.1 (1.3) 7.8 (3.1) 8.2 (2.3) Besluit 53. Bij intermitterende auscultatie m.b.v. een doptone durante partu, wordt tijdens de uitdrijving na elke contractie geluisterd naar de foetale hartfrequentie. Overwegingen werkgroep In de huidige Nederlandse richtlijnen is niets vastgelegd over foetale bewaking door middel van intermitterende auscultatie met een doptone. De werkgroep is van mening dat dit, zeker gezien de hoge babysterfte in Nederland, een punt van aandacht is in de zorgpaden. Gezien het unieke systeem in Nederland waarin thuisbevallingen plaatsvinden, is het praktisch niet haalbaar de internationale richtlijnen aan te houden, waarbij elke 15-30 minuten naar de foetale hartactie geluisterd wordt bij toepassing van intermitterende auscultatie. Zodoende is afgesproken een basis hartfrequentie vast te stellen aan het begin van de baring, en daarnaast minimaal elke 2 uur en bij elke interventie naar de foetale harttonen te luisteren tijdens de ontsluitingsfase en na elke contractie tijdens de uitdrijvingsfase. Stelling 54. Bij aanhoudende variabele deceleraties en gebroken vliezen wordt amnioninfusie aanbevolen. Besluit 55. Bij aanhoudende variabele deceleraties en gebroken vliezen wordt amnioninfusie aanbevolen. werkgroep mean (SD) 5.0 (2.5) achterban mean (SD) 5.9 (2.8) 5.0 (2.5) 5.9 (2.8) Overwegingen werkgroep Amnioninfusie wordt aanbevolen ter vermindering van variabele deceleraties durante partu. Voor amnioninfusie bij meconium houdend vruchtwater bestaat onvoldoende bewijs. Stelling Afgewezen 56. Herhaalde deceleraties, een afname van de foetale basis hartfrequentie van >15 bpm met een duur >10 seconden, vereisen aanvullende diagnostiek. werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 7.5 (2.6) 7.9 (2.4) Overwegingen werkgroep Gezien de complexiteit van de interpretatie van de foetale harttonen, is besloten dit niet verder te specificeren in de zorgpaden en beoordeling aan de daarin getrainde zorgverlener over te laten. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | De normale baring 185 12.7 Literatuur 1. ACOG Practice Bulletin,Dystocia and augmentation of labour, number 49, December 2003: Dystocia and augmentation of labor, Obstet Gynecol, 2003;102(6):1445-54. 2. ACOG Practice Bulletin, Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation and general management principles, 114: 192-202. 3. Cheng, Length of the first stage of 756 labor and associated perinatal outcomes in nulliparous women, Obstet Gynecol. 2010, 116(5), 1127-35. 4. Cheng, prolonged second stage in nulli affect maternal and neonatal outcomes, AJOG 2004. 5. Downe S., Routine vaginal examinations for assessing progress of labour to improve outcomes for women and babies at term, Cochrane, 2013. 6. KNOV richtlijn, Niet vorderende ontsluiting, 2006. 7. NICE clinical guideline intrapartum care, september 2007. 8. NVOG richtlijn, Foetale bewaking, versie 1.0, 2003. 9. NVOG richtlijn, Spontane vaginale baring, 2013. 10. Prins M., Praktische Verloskunde, hoofdstuk 5, de normale baring, 12e druk, 2009. 11. Sholapurkar S.L., Intermittent auscultation of fetal heart rate during labour, a widely accepted technique for low risk pregnancies: But are the current national guidelines robust and practical?, Journal of Obstetrics and Gynaecology, august 2010; 30 (6): 537-540. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | De normale baring 186 Hoofdstuk 13 Niet vorderende baring Werkgro ep baring en kraambed Bijeenkomst 20 maart 2014 13 Niet vorderende baring 13.1 Probleemstelling Het vaststellen van een niet vorderende baring kan voortkomen uit een niet vorderende ontsluiting (NVO) of een niet vorderende uitdrijving (NVU). Het niet vorderen van de ontsluiting komt bij 10% van de barende vrouwen voor. Twee keer zo vaak bij nulliparae (14%) als bij multiparae (7%) (knov). De maternale impact van een niet vorderende ontsluiting bestaat uit een verhoogde kans op een sectio caesarea (RR 1.65, 95%-CI 1.32-2.06) en kunstverlossing (OR 2.28, 95%-CI 1.92-2.72). Tevens is de kans op chorioamnionitis verhoogd (OR 1.58, 95%-CI 1.25-1.98). Neonataal is er een verhoogde kans op een lagere Apgar score (AS <7 na 5 minuten, RR 1.97, 95%-CI 1.23-3.16), reanimatie (RR 1.37, 95%-CI 1.15-1.64) en opname op de neonatale intensive care unit (NICU) (OR 1.53; 95%-CI 1.18-1.97) (nvog). Het percentage niet vorderende uitdrijving is 3.4% bij vrouwen die de baring starten in de eerste lijn (PRN). De maternale impact van een langere uitdrijvingsduur bestaat uit een verhoogde kans op een sectio caesarea (OR 3.7, 95%-CI 0.9-17.8, tot OR 22.7, 95%-CI 9.6-53.4), vaginale kunstverlossing (OR 4.5, 95%-CI 1.8-11.4, tot OR 10.7, 95%-CI 5.7-20.0) en een grotere kans op een fluxus postpartum (>500cc, 120–179 minuten OR 1.6, 95% CI 1.3-1.9; 180-239 minuten 1.7, 95%-CI 1.3-2.3; >240 minuten OR 1.9, 95%-CI 1.2-2.8) (nvog, Altman). Tevens wordt een verhoogd risico op perineale laceraties en chorioamnionitis beschreven, indien de uitdrijving langer dan 2 uur duurt. Deze associaties tussen een verlengde uitdrijving en laceraties of infectie verschillen per onderzoek, waarbij soms pas een relatie wordt gezien indien de uitdrijving langer dan 4 uur duurt (Altman). Er lijkt bij een langere uitdrijving geen sprake van een verhoogde neonatale morbiditeit. In de bekeken onderzoeken in het review van Altman was er geen verschil in pH van de arteria umbilicalis, Apgar score na 5 en 10 minuten, het aantal neonatale convulsies, beademingsbehoefte of mortaliteit. Één studie van Myles rapporteerde wel een toename van NICU opname als de uitdrijving langer dan twee uur duurde (OR 2.1, 95%-CI 1.1-4.0). Tevens wordt het frequenter voorkomen van een neonatale plexus brachialis laesie beschreven ten gevolge van een verlengde uitdrijving (nvog). LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Niet vorderende baring 188 13.2 Associaties Risicofactoren NVO OR (95% CI) Primipara 4.5 (2.8-7.1) Multipara 1 = referentie Multipariteit zonder vaginale baring in VG 6.0 (2.2-16.2) Geen epidurale anesthesie 1 = referentie Epidurale anesthesie (EDA) ≤ 5 cm ontsluiting 4.6 (2.8-7.7) Epidurale anesthesie (EDA) > 5 cm ontsluiting 2.0 (1.3-2.0) Amenorroeduur <42 wk 1 = referentie Amenorroeduur ≥42 wk 3.1 (1.5-6.3) Geboortegewicht ≤4000 gram 1 = referentie Geboortegewicht >4000 gram 2.7 (1.8-4.2) Tabel 13.1, Risicofactoren NVO (Selin). Risicofactoren NVU OR (95% CI) Nullipariteit 7.8 (6.9-8.7) Geboortegewicht >4000 gram 2.3 (1.9-2.8) Epidurale anesthesie 1.8 (1.6-2.0) Hydramnios (AFI>24cm) 1.6 (1.3-2.0) Hypertensieve aandoening (PIH) 1.5 (1.3-1.8) Diabetes gravidarum 1.5 (1.2-1.8) Foetaal mannelijk geslacht 1.4 (1.2-1.5) PROM (premature rupture of membranes) 1.3 (1.0-1.6) Amenorroeduur (≥42 wk) 1.2 (1.2-1.3) Inleiding van de baring 1.2 (1.0-1.4) Tabel 13.2, Risicofactoren NVU (Feinstein). LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Niet vorderende baring 189 13.3 Beleid 13.3.1 Niet vorderende ontsluiting Het artificieel breken van de vliezen (AROM), amniotomie, is een van de eerste interventies om de ontsluiting te bevorderen. Amniotomie versterkt de kracht en pijnlijkheid van de contracties (nice) en is geassocieerd met een verkorte duur van de baring met 1-2 uur en een afname in het gebruik van oxytocine (OR 0.79, 95% CI 0.67-0.92) (acog, nice). Als amniotomie onvoldoende ontsluiting teweeg brengt wordt bij nulliparae gestart met intraveneuze toediening van oxytocine. Oxytocine zorgt voor weeën stimulatie en heeft zo een sneller ontsluitingsbeloop tot gevolg. PSOL adviseert oxytocine binnen 1-2 uur na amniotomie te starten, als amniotomie niet geleid heeft tot vordering van de baring (nvog). Indien ook oxytocine in combinatie met adequate pijnstilling niet tot vordering van de ontsluiting leidt, zal een secundaire sectio caesarea de enige mogelijkheid zijn om het kind geboren te laten worden. 13.3.2 Niet vorderende uitdrijving Zolang er progressie is gedurende de uitdrijving hoeft niet te worden ingegrepen alleen op basis van de duur van de uitdrijving, tenzij de maternale of foetale conditie daar aanleiding toe geeft (acog, nvog). Starten met intraveneuze toediening van oxytocine is de eerste maatregel bij onvoldoende vorderende uitdrijving bij primiparae (nvog). Heeft oxytocine onvoldoende effect, dan zal de uitdrijving worden beëindigd door middel van een vaginale kunstverlossing (vacuümextractie, forceps) of secundaire sectio caesarea indien een kunstverlossing nog niet mogelijk is. De NVOG adviseert tot een kunstverlossing over te gaan indien er 30 minuten geen vordering is ondanks optimale weeën, te herkennen aan een caput succedaneum en/of moulage, en onder de voorwaarde dat de grootste diameter van het caput de bekkeningang gepasseerd is. Bij multiparae komt een NVU relatief weinig voor en dient men bij het verrichten van een kunstverlossing bedacht te zijn op een ernstige schouderdystocie (nvog). Stelling werkgroep achterban mean (SD) mean (SD) Om semantische discussies te voorkomen heeft de werkgroep besloten geen fases van de baring te hanteren, zoals aangegeven in hoofdstuk 12, maar uit te gaan van de begrippen ‘wel in partu / niet in partu’. Derhalve vervallen onderstaande stellingen. 1. Een verlengde latente fase duurt voor nulliparae 8 uur of langer. 4.9 (4.3) 4.1 (2.1) 2. Een verlengde latente fase duurt voor nulliparae 12 uur of langer. 2.7 (3.3) 5.1 (2.2) 3. Een verlengde latente fase duurt voor nulliparae 20 uur of langer. 2.9 (3.3) 4.0 (2.1) 4. Een verlengde latente fase duurt voor multiparae 6 uur of langer. 4.1 (3.8) 4.4 (1.9) 5. Een verlengde latente fase duurt voor multiparae 8 uur of langer. 3.6 (3.4) 5.0 (2.4) 6. Een verlengde latente fase duurt voor multiparae 12 uur of langer. 1.9 (1.5) 4.8 (2.2) 7. Een verlengde ontsluitingsfase duurt voor nulliparae 10 uur of langer. 2.3 (2.7) 5.0 (1.9) 8. Een verlengde ontsluitingsfase duurt voor nulliparae 12 uur of langer. 3.0 (2.6) 5.2 (2.1) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Niet vorderende baring 190 9. Een verlengde ontsluitingsfase duurt voor nulliparae 15 uur of langer. 6.0 (3.5) 6.0 (1.7) 10. Een verlengde ontsluitingsfase duurt voor multiparae 8 uur of langer. 3.3 (3.3) 5.7 (1.8) 11. Een verlengde ontsluitingsfase duurt voor multiparae 10 uur of langer. 4.4 (3.8) 5.7 (2.0) 12. Een verlengde ontsluitingsfase duurt voor multiparae 12 uur of langer. 3.1 (2.5) 6.2 (2.2) werkgroep mean (SD) 1.9 (1.5) achterban mean (SD) 4.1 (2.7) 1.9 (1.5) 4.1 (2.7) Stelling 13. Het ontsluitingsbeloop verloopt van begin tot eind lineair, dat wil zeggen met een vaste snelheid (bijv. 1 cm per uur), zonder dat er sprake is van een acceleratiefase (sneller beloop) aan het begin en/of deceleratiefase (langzamer beloop) aan het eind. Besluit 14. Het ontsluitingsbeloop verloopt van begin tot eind lineair, dat wil zeggen met een vaste snelheid, zonder dat er sprake is van een acceleratiefase (sneller beloop) aan het begin en/of deceleratiefase (langzamer beloop) aan het eind. Overwegingen werkgroep Aangezien gekozen is voor een start van de baring bij 3cm voor primiparae en 6cm bij multiparae, is gekozen voor een lineair beloop van de ontsluitingssnelheid (ondanks de lage score van de werkgroep n.a.v. de stelling). Hierbij is de ontsluitingssnelheid vanaf het moment van in partu verklaren tot aan volledige ontsluiting gelijk. In de praktijk kan de ontsluitingssnelheid, zeker bij multiparae, aanzienlijk sneller zijn. Zie ook het partogram, figuur 12.5. Stelling werkgroep mean (SD) 2.1 (2.6) achterban mean (SD) 4.1 (2.5) 16. De diagnose niet vorderende ontsluiting (NVO) wordt gesteld indien de ontsluiting minder dan 1 centimeter per 2 uur vordert. 5.0 (3.9) 5.2 (2.6) 17. De diagnose niet vorderende ontsluiting (NVO) wordt gesteld indien de ontsluiting minder dan 1 centimeter per 4 uur vordert. 3.6 (3.8) 4.9 (2.8) 18. Voor nulliparae en multiparae worden tijdens de actieve fase dezelfde ontsluitingssnelheden aangehouden. 2.9 (3.3) 3.5 (2.3) - - - - 15. De diagnose niet vorderende ontsluiting (NVO) wordt gesteld indien de ontsluiting minder dan 1 centimeter per uur vordert. Besluit 19. De diagnose niet vorderende ontsluiting (NVO) wordt bij een primipara gesteld indien de ontsluiting minder dan 1 centimeter per 2 uur vordert. 20. De diagnose niet vorderende ontsluiting (NVO) wordt bij een multipara gesteld indien de ontsluiting minder dan 1 centimeter per uur vordert. Overwegingen werkgroep Besloten is de duur van de ontsluitings- en uitdrijvingsfase niet te definiëren, maar af te spreken wat een normale ontsluitingssnelheid is en wat de maximale uitdrijvingsduur is. Op basis van de ontsluitingscurve van Zhang (2010, figuur 12.4), worden voor nulliparae en multiparae verschillende ontsluitingssnelheden aangehouden. De minimale ontsluitings- snelheid is voor nulliparae 1 centimeter per 2 uur, voor multiparae 1 centimeter per uur. Zie ook het partogram, figuur 12.5. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Niet vorderende baring 191 Stelling werkgroep mean (SD) 3.4 (2.6) achterban mean (SD) 3.4 (2.6) 22. Bij een primipara wordt gesproken van een NVU en overgegaan tot een interventie, indien er tijdens de uitdrijving geen vordering/indaling van het caput is gedurende 45 minuten. 5.6 (3.3) 4.4 (2.6) 23. Bij een primipara wordt gesproken van een NVU en overgegaan tot een interventie, indien er tijdens de uitdrijving geen vordering/indaling van het caput is gedurende 60 minuten. 5.8 (3.2) 6.7 (3.0) 24. Bij een primipara wordt gesproken van een NVU en overgegaan tot een interventie, indien er tijdens de uitdrijving geen vordering/indaling van het caput is gedurende 90 minuten. 5.3 (3.3) 4.6 (2.7) 25. Bij een primipara wordt gesproken van een NVU en overgegaan tot een interventie, indien er tijdens de uitdrijving geen vordering/indaling van het caput is gedurende 120 minuten. 4.4 (3.5) 3.6 (2.9) 26. De stagnatieduur alvorens een NVU wordt vastgesteld is gelijk voor primipara en multipara. 2.3 (1.5) 4.2 (2.4) - - werkgroep mean (SD) 9.1 (1.0) achterban mean (SD) 9.0 (1.2) 9.1 (1.0) 9.0 (1.2) werkgroep mean (SD) 8.1 (1.8) achterban mean (SD) 8.9 (1.2) 8.1 (1.8) 8.9 (1.2) werkgroep mean (SD) 8.6 (1.7) achterban mean (SD) 8.7 (1.5) 21. Bij een primipara wordt gesproken van een NVU en overgegaan tot een interventie, indien er tijdens de uitdrijving geen vordering/indaling van het caput is gedurende 30 minuten. Besluit 27. Bij primi- en multipara wordt gesproken van een NVU indien er tijdens de uitdrijving (na toepassing van conventionele middelen zoals houdingsveranderingen en/of aanmoediging) absoluut geen vordering/indaling van het caput is gedurende een periode van 30 minuten. Stelling 28. Indien als oorzaak van de NVU een gebrek aan weeën (geen caput succedaneum, moulage) het meest waarschijnlijk wordt geacht, wordt gestart met oxytocine bijstimulatie. Besluit 29. Indien als oorzaak van de NVU een gebrek aan weeën (geen caput succedaneum, moulage) het meest waarschijnlijk wordt geacht, wordt gestart met oxytocine bijstimulatie. Stelling 30. Een NVU die niet het gevolg is van gebrek aan weeën, wordt in beginsel beëindigd door middel van een vaginale kunstverlossing onder de voorwaarde dat de grootste diameter van het caput de bekkeningang gepasseerd is. Besluit 31. Een NVU die niet het gevolg is van gebrek aan weeën, wordt in beginsel beëindigd door middel van een vaginale kunstverlossing onder de voorwaarde dat de grootste diameter van het caput de bekkeningang gepasseerd is. Stelling 32. Een NVU die niet het gevolg is van gebrek aan weeën, maar waarbij de grootste diameter van het caput de bekkeningang nog niet gepasseerd is, wordt beëindigd door middel van een secundaire sectio caesarea. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Niet vorderende baring 192 33. Een NVU die niet het gevolg is van gebrek aan weeën, maar waarbij de grootste diameter van het caput de bekkeningang nog niet gepasseerd is, kan worden beëindigd door middel van een vaginale kunstverlossing op de operatiekamer. Besluit 34. Bij een NVU die niet het gevolg is van gebrek aan weeën, maar waarbij de grootste diameter van het caput de bekkeningang nog niet gepasseerd is, is een vaginale kunstverlossing gecontra-indiceerd, en wordt de NVU beëindigd door middel van een secundaire sectio caesarea. Stelling 35. Het artificieel breken van de vliezen (AROM) valt in de categorie lichte interventies. Besluit 4.5 (3.1) 3.7 (2.6) - - werkgroep mean (SD) 9.1 (0.8) achterban mean (SD) 8.7 (1.3) 9.1 (0.8) 8.7 (1.3) werkgroep mean (SD) 9.6 (0.7) achterban mean (SD) 9.3 (1.4) 9.6 (0.7) 9.3 (1.4) werkgroep mean (SD) 6.9 (3.2) achterban mean (SD) 7.2 (2.0) - - werkgroep mean (SD) 6.0 (3.2) achterban mean (SD) 6.9 (2.6) - - 36. Het artificieel breken van de vliezen (AROM) valt in de categorie lichte interventies. Stelling 37. Een abdominale (sectio caesarea) kunstverlossing valt in de categorie zwaardere interventie. Besluit 38. Een abdominale (sectio caesarea) kunstverlossing valt in de categorie zwaardere interventie. Stelling 39. Intraveneuze bijstimulatie met oxytocine valt in de categorie lichte interventies. Besluit 40. De mogelijkheid van oxytocine toediening wordt besproken na 2 uur en valt in de categorie lichte interventie. 41. Oxytocine toediening wordt geadviseerd na 4 uur en valt in de categorie zwaardere interventie. Stelling 42. Medicamenteuze pijnstilling valt in de categorie lichte interventies. Besluit 43. De mogelijkheid van adequate medicamenteuze pijnstilling wordt besproken na 2 uur en valt in de categorie lichte interventie. 44. Toediening van adequate medicamenteuze pijnstilling wordt geadviseerd na 4 uur en valt in de categorie zwaardere interventie. Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat er een onderscheid gemaakt dient te worden tussen lichte en zware interventies. In het partogram (figuur 12.5) is te zien dat gekozen is voor een oranje lijn die overschreden wordt 2 uur na het normale ontsluitingsbeloop. Indien de oranje lijn doorkruist wordt, een teken dat de baring niet vordert zoals verwacht, vindt amniotomie plaats indien dit nog niet gedaan is en wordt oxytocine stimulatie en adequate pijnstilling besproken. Stimulatie en pijnstilling mag op dit moment ook gestart worden in overleg met de zwangere en haar partner. Indien de rode lijn doorkruist wordt, die 4 uur afwijkt van het normale ontsluitingsbeloop, dan wordt overgegaan tot actief aanbieden van oxytocine stimulatie en pijnstilling en wordt LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Niet vorderende baring 193 indien nodig overgegaan tot een secundaire sectio caesarea. De werkgroep is van mening dat goed naar het beloop van de baring gekeken moet worden en niet te snel en te agressief moet worden ingegrepen. 13.4 Preventie 13.4.1 Begeleiding durante partu In het algemeen geldt dat goede begeleiding en steun onmisbaar zijn tijdens de baring. Continue begeleiding vergroot de kans op een spontane vaginale baring (RR 1.08, 95%-CI 1.04 – 1.12, 21 trials, 15.061 vrouwen), vermindert de behoefte aan pijnstilling (RR 0.90, 95%-CI 0.84-0.96) en vermindert de ontevredenheid van patiënten (RR 0.69, 95%-CI 0.59-0.79) (nvog). Daarnaast kan continue ondersteuning durante partu ervoor zorgen dat de baring minder lang duurt, de kans op een sectio caesarea wordt verlaagd (RR 0.78, 95%-CI 0.67-0.91), evenals de kans op een vaginale kunstverlossing (RR 0.90, 95%-CI 0.85-0.96) (nvog). Stelling werkgroep mean (SD) 4.8 (3.4) achterban mean (SD) 5.6 (3.0) 46. Zodra de zwangere in partu is verklaard, dient er continue begeleiding te zijn door een zorgverlener (dit kan zijn oa. verloskundige, verpleegkundige, kraamverzorgende). 7.6 (2.1) 6.7 (3.0) 47. Zodra de zwangere in partu is verklaard, dient de zwangere aan te geven indien zij continue begeleiding wenst buiten de vaste beoordelingsmomenten om. 6.0 (3.0) 6.0 (2.8) 7.6 (2.1) 6.7 (3.0) 45. Zodra de zwangere in partu is verklaard, dient er continue begeleiding te zijn door een obstetrische zorgverlener die bevoegd en bekwaam is om de foetale conditie te beoordelen. Besluit 48. Zodra de zwangere in partu is verklaard, dient er continue begeleiding te zijn door een zorgverlener (dit kan zijn o.a. verloskundige, verpleegkundige, kraamverzorgende). Overwegingen werkgroep Continue begeleiding durante partu dient aan elke zwangeren aangeboden te worden. Uiteraard dient dit overlegd te worden met de zwangere en haar partner en dienen hun wensen hierin meegenomen te worden, maar in principe is het continue begeleiding voor alle zwangeren, tenzij zij aangeven dit niet te willen. Er zijn een aantal andere mogelijkheden om het beloop van de baring te beïnvloeden. Een daarvan is het actief managen van de baring (active management of labor). Dit houdt in naast 1 op 1 zorg, dat er strikte criteria zijn om de zwangere in partu te verklaren, standaard vroege amniotomie, iedere 2 uur vaginaal toucher en het overwegen van oxytocine bijstimulatie indien de ontsluiting trager dan 1 centimeter per uur verloopt. Een recent review laat zien dat de kans op een sectio caesarea lager lijkt in de groep met active management of labor in een laag risico populatie (RR 0.88, 95% CI 0.771.01) (Brown). Hoe effectief de maatregelen van active management of labor afzonderlijk zijn is niet bekend. Wel is bekend dat amniotomie geassocieerd is met een verkorting van de duur van de baring met 1-2 uur (acog). Proactive support of labor is gebaseerd op active management, met het verschil dat geen vroege routine amniotomie wordt uitgevoerd. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Niet vorderende baring 194 Goede hydratie durante partu speelt mogelijk ook een rol in het beloop van de baring. Aan twee groepen vrouwen met een ongecompliceerde zwangerschap en een spontaan begin van de baring, werd 250 ml versus 125 ml vocht per uur intraveneus gegeven. In de groep die 250 ml kreeg duurde de baring in 13% van de gevallen langer dan 12 uur in vergelijking met 26% in de andere groep (acog). Tot slot blijft goede uitleg aan de zwangere en het team hulpverleners belangrijk. Uitleg verschaft duidelijkheid en heeft mogelijk invloed op de tevredenheid over de baring. Een bevalplan kan gebruikt worden om irreële verwachtingen van de zwangere te voorkomen en wensen en individuele voorkeuren vast te leggen. 13.5 Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. ACOG Practice Bulletin Number 49, December 2003: Dystocia and augmentation of labor, Obstet Gynecol, 2003;102(6):1445-54. Altman M.R., Prolonged Second Stage of Labor and Risk of adverse maternal and perinatal oucomes, a systematic review, birth, 2006. Brown HC, Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in low-risk women, Cochrane database of systematic reviews, 2013. Cheng et al, How long is too long, does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes? Am J Obstet Gynecol, 191:933-938, 2004. Concept richtlijn NVOG, normale vaginale baring, september 2013. Feinstein U., Risk factors for arrest of descent during the second stage of labor, International Journal of Gynecology & Obstetrics 77, 7-14, 2002. KNOV standaard, Niet vorderende ontsluiting, februari 2006. NICE clinical guideline, Intrapartum Care, september 2007. Stichting Perinatale Registratie Nederland, Perinatale zorg in Nederland 2010. Selin L., Dystocia in labour, risk factors, management and outcome, a retrospective observational study in Swedish setting, Acta Obstetricia et Gynecologica, 87, 216-221, 2008. Sheiner E., Obstetric risk factors for failure to progress in the first versus the second stage of labor, J Matern Fetal Neonatal Med 2002;11:409-13. Zhang J., Reassessing the labor curve in nulliparous women, Am J Obstet Gynecol, 187:824-8, 2002. Zhang J., Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes, Obstet Gynecol, 116:1281-7, 2010. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Niet vorderende baring 195 Hoofdstuk 12 Schouderdystocie Werkgro ep baring en kraambed Bijeenkomst 12 juni 2014 14 Schouderdystocie 14.1 Probleemstelling Er is sprake van schouderdystocie wanneer na de geboorte van het hoofd en een sacraalwaartse beweging, additionele obstetrische handelingen nodig zijn om de schouders geboren te laten worden (acog, rcog). Op basis van deze definitie kunnen ook geringe problemen bij het ontwikkelen van de schouders als schouderdystocie uitgeboekt worden. Schouderdystocie heeft een incidentie van 0.2% tot 3% (nvog). Een schouderdystocie in de voorgeschiedenis is een belangrijke voorspellende factor voor het optreden van een schouderdystocie tijdens een volgende baring. Andere factoren tijdens de zwangerschap die met het optreden van een schouderdystocie geassocieerd worden zijn macrosomie (geschat foetaal gewicht >4500 gram), diabetes mellitus, een maternale body-mass-index >30 kg/m2 en inleiding van de baring. Tijdens de baring worden een niet vorderende ontsluiting en/of uitdrijving, oxytocine (bij)stimulatie en een kunstverlossing geassocieerd met het vóórkomen van een schouderdystocie (nvog, rcog). In een Amerikaanse cohortstudie (n=62083, incidentie schouderdystocie 0.8%) werd bij vrouwen met diabetes gravidarum eveneens een verhoogde kans op het optreden van een schouderdystocie waargenomen (RR 3.0; 95% CI 2.0-4.7) (nvog). Maternale morbiditeit ten gevolge van een schouderdystocie bestaat uit het frequenter optreden van perineumrupturen (3.8%) en een fluxus postpartum (11%). Een plexus brachialis laesie is de meest voorkomende neonatale complicatie van een schouderdystocie. Een deel van deze kinderen houdt levenslange schade (rcog). Inleiding van de baring of een primaire sectio caesarea zijn niet geïndiceerd ter preventie van een schouderdystocie en verlagen niet de kans op perinatale complicaties (nvog). Beleidsadvies voor de volgende baring kan het best worden gegeven door de aanwezige parteur ten tijde van de schouderdystocie. Stelling 1. Er wordt gesproken van een schouderdystocie bij toepassing van de Mc Roberts manoeuvre. 2. Er wordt gesproken van een schouderdystocie bij toepassing van suprapubische impressie en/of inwendige manoeuvres. Besluit 3. Er wordt gesproken van een schouderdystocie bij toepassing van andere handelingen dan de standaard ontwikkeling van de schouders (bimanueel omvatten en sacraalwaarts bewegen van het caput). Stelling 4. Er wordt gesproken van een ernstige schouderdystocie bij toepassing van 2 of meer handgrepen en/of letsel van het kind. werkgroep mean (SD) 6.6 (3.1) achterban mean (SD) 6.6 (2.7) 8.5 (1.5) 8.3 (2.1) - - werkgroep mean (SD) 8.6 (2.1) achterban mean (SD) 8.9 (1.8) Besluit LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Schouderdystocie 197 5. Er wordt gesproken van een ernstige schouderdystocie bij toepassing van 2 of meer extra handgrepen en/of letsel van het kind. Stelling 6. Na het optreden van een schouderdystocie documenteert de parteur een advies ten aanzien van de volgende baring (‘trial of labor’ of primaire sectio caesarea). Besluit 7. Na het optreden van een schouderdystocie documenteert de parteur een advies ten aanzien van de volgende baring (vaginale (proef)baring of primaire sectio caesarea) en bespreekt dit met relevante zorgverleners, de patiënt en haar partner. Stelling 8. Bij een schouderdystocie (géén ernstige) in de voorgeschiedenis en in de huidige zwangerschap een normaal gegroeid kind (≤p90), bestaat voor de baring een plaats indicatie. Besluit 9. Bij een schouderdystocie (géén ernstige) in de voorgeschiedenis en in de huidige zwangerschap een vergelijkbaar groot kind (±500 gram), bestaat voor de baring een plaats indicatie. Stelling 10. Bij een schouderdystocie (géén ernstige) in de voorgeschiedenis en in de huidige zwangerschap een kind met een geschat gewicht >p90, is een klinische baring geïndiceerd. Besluit 11. Bij een schouderdystocie (géén ernstige) in de voorgeschiedenis en in de huidige zwangerschap een kind met een geschat gewicht dat >500 gram zwaarder is, is een klinische baring geïndiceerd. Stelling 12. Bij een ernstige schouderdystocie in de voorgeschiedenis, is een klinische baring geïndiceerd. Besluit 13. Bij een ernstige schouderdystocie in de voorgeschiedenis, is een klinische baring geïndiceerd. Stelling 14. Bij een ernstige schouderdystocie in de voorgeschiedenis, wordt een primaire sectio caesarea besproken, indien in de huidige zwangerschap sprake is van vergelijkbaar (±500 gram) geschat foetaal gewicht. Besluit 15. Bij een ernstige schouderdystocie in de voorgeschiedenis, wordt een primaire sectio caesarea besproken. - - werkgroep mean (SD) 9.3 (0.9) achterban mean (SD) 8.5 (2.3) - - werkgroep mean (SD) 8.1 (2.5) achterban mean (SD) 8.0 (2.3) - - werkgroep mean (SD) 5.2 (3.5) achterban mean (SD) 5.4 (3.3) - - werkgroep mean (SD) 7.8 (2.6) achterban mean (SD) 8.1 (2.2) 7.8 (2.6) 8.1 (2.2) werkgroep mean (SD) 8.0 (2.5) achterban mean (SD) 8.5 (1.8) - - LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Schouderdystocie 198 14.2 Literatuur 1. 2. 3. ACOG practice bulletin, Shoulder Dystocia, 2002. NVOG richtlijn, Schouderdystocie, versie 2.0, 2008. RCOG Green-top guideline no.42, Shoulderdystocia, march 2011. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Schouderdystocie 199 Hoofdstuk 14 Fluxus postpartum Werkgro ep baring en kraambed Bijeenkomst 19 december 2015 15 Fluxus postpartum 15.1 Probleemstelling Hemorrhagia postpartum, hierna fluxus postpartum genoemd, wordt door de WHO gedefinieerd als bloedverlies van 500 ml of meer binnen 24 uur na de geboorte van het kind. Dit zorgpad gaat over de fluxus postpartum die aansluitend aan de baring tijdens het derde tijdperk plaatsvindt. In Nederland wordt fluxus gedefinieerd als ≥1000 ml bloedverlies (nvog). In Nederland ervaren jaarlijks meer dan 12.000 vrouwen een fluxus met >1000 ml bloedverlies. Bij circa 750 vrouwen is opname op de intensive care, een chirurgische interventie of een transfusie van >4 packed cells noodzakelijk (nvog). 15.2 Risicofactoren en preventie Een fluxus postpartum kan door veel verschillende factoren worden veroorzaakt. In tabel 15.1 worden de risicofactoren weergegeven. Tabel 15.1, Fluxus inventarisatielijst, concept richtlijn NVOG fluxus postpartum 2014. Het identificeren van risicofactoren, maakt het mogelijk om tijdig te anticiperen en preventieve maatregelen te nemen. In de werkgroepen zijn eerst de afspraken gemaakt rondom preventie en behandeling van een fluxus postpartum. In een later stadium zijn de risicofactoren geïdentificeerd die maken dat een zwangere een hoog risico heeft op een fluxus postpartum en zodoende een plaatsindicatie of klinische baring geïndiceerd is. Deze zijn terug te vinden in het aanbevelingsdocument zorgpaden §16.2. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Fluxus postpartum 201 15.3 Preventie Een van de preventieve maatregelen bij vrouwen met een verhoogd risico op een fluxus postpartum, is het geven van een waakinfuus durante partu, in ieder geval vóór de uitdrijving. Het wegen van het bloedverlies wordt eveneens aangeraden bij vrouwen met een verhoogd risico én indien het bloedverlies door de zorgverleners als ‘ruim’ geschat wordt (nvog). Bij het inbrengen kan meteen bloed afgenomen worden voor bloedgroeptypering en screening op (irregulaire) antistoffen (nvog). Behalve het geven van een waakinfuus, wordt actief leiden van het nageboortetijdperk geadviseerd. Met actief leiden wordt bedoeld: vroeg afnavelen, het toedienen van uterotonica, ‘controlled cord traction’ en massage van de uterus na de geboorte van de placenta (who). De WHO en NVOG adviseren beiden het nageboortetijdperk bij alle vrouwen actief te leiden door het geven van oxytocine, aangezien ook vrouwen zonder risicofactoren (laag risico) een fluxus postpartum kunnen krijgen. Van uterotonica is bewezen dat het effectief is in het verminderen van de hoeveelheid bloedverlies. De dosering oxytocine die in de preventieve setting gegeven dient te worden varieert per richtlijn. De NVOG adviseert 5 IE im/iv bij vrouwen met een laag risico. Aan vrouwen met een hoog risico op een fluxus postpartum of indien sprake is van een sectio caesarea wordt 5 IE iv gegeven, gevolgd door 10 IE iv in 4 uur (2.5 IE/uur). De WHO adviseert 10 IE im/iv, ongeacht de modus partus en de aanwezigheid van risicofactoren voor het ontwikkelen van een fluxus postpartum. Het verrichten van ‘controlled cord traction’, wordt alleen geadviseerd in een setting waar een ervaren obstetricus aanwezig is (o.a. kans op inversio uteri). Het effect op de vermindering van het bloedverlies en de invloed op de duur van het derde tijdperk zijn gering (who). Vroeg afnavelen (<1 minuut na geboorte kind) wordt in de WHO richtlijn afgeraden, tenzij dit noodzakelijk is in verband met een asfyctische neonaat. Continue massage van de uterus ter preventie van een fluxus postpartum wordt eveneens afgeraden, tenzij er tekenen van atonie zijn. Continue uterusmassage veroorzaakt discomfort voor de vrouw en de effectiviteit in het verminderen van het bloedverlies is discutabel. Wel wordt geadviseerd regelmatig de hoogte en tonus van de uterus te beoordelen (who). 15.4 Behandeling Naast vulling met kristalloïden, is oxytocine het middel van eerste keus in de medicamenteuze behandeling van een fluxus postpartum. Indien na de profylactische dosering (5 IE im/iv) oxytocine en uterusmassage het bloedverlies aanhoudt, wordt aanbevolen een aanvullende dosering oxytocine van 10 IE langzaam iv te geven, gevolgd door een onderhoudsdosering oxytocine van 2.5 IE per uur gedurende 4 uur net zoals bij de hoog risico groep waar deze dosering preventief gegeven wordt (nvog). Bij onvoldoende effect van oxytocine worden in Nederland sulproston (Nalador, 500 microgram in 30 minuten, eventueel gevolgd door 60-120 microgram per uur) of methylergometrine (Methergin, 0,2 mg im of iv) aanbevolen. In de WHO richtlijn worden in een setting waarin oxytocine niet voorhanden is of de bloeding na oxytocine niet verminderd, ergometrine iv, de combinatie oxytocine met ergometrine, injecteerbare prostaglandinen of misoprostol (800μg) als mogelijke behandelopties genoemd. Hierbij dient opgemerkt te worden dat misoprostol superieur is boven placebo, maar alleen aangeraden wordt indien geen andere middelen beschikbaar zijn (nvog). Sulproston wordt in de WHO richtlijn niet LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Fluxus postpartum 202 aangeraden gezien de mogelijke cardiovasculaire bijwerkingen, maar wordt in Nederland en Frankrijk veelvuldig naar tevredenheid gebruikt (nvog). Toediening van tranexaminezuur wordt in de WHO richtlijn geadviseerd, indien sprake is van een persisterende uterusatonie én indien het aanhoudend bloedverlies mogelijk door een trauma wordt veroorzaakt. In de NVOG richtlijn wordt tranexaminezuur in de preventieve setting afgeraden en wordt geadviseerd om het geven van 1-2 gram tranexaminezuur in de therapeutische setting te overwegen (nvog). Indien uterotonica niet voorhanden zijn of het geven van uterotonica onvoldoende effectief is, kunnen aanvullende niet-medicamenteuze maatregelen toegepast worden. Conservatieve methoden zijn uterusmassage, bimanuele uteruscompressie en intra-uteriene ballon tamponade. Indien ook deze methoden onvoldoende effectief zijn, dient overgegaan te worden op embolisatie van de arteria uterina en/of chirurgische interventies. Embolisatie is zowel bij een vaginale bevalling als een sectio caesarea zeer effectief (nvog). Chirurgische interventie kan bestaan uit ballonocclusie of het onderbinden van de arteria uterina of iliaca interna, het tegen elkaar aan hechten van de voor- en achterwand van het onderste uterus segment bij een bloedend placentabed, compressiehechtingen (waaronder B lynch) of een uterusextirpatie. In het geval van een fluxus postpartum bij een sectio caesarea (open buik) kunnen compressiehechtingen als eerste aanvullende maatregel overwogen worden (nvog, who). 15.5 Retentio placentae Een retentio placentae, het niet spontaan geboren worden van de placenta, is een belangrijke oorzaak van het optreden van een fluxus postpartum. A terme zullen de meeste placenta’s (90%) spontaan geboren worden binnen 15 minuten na de geboorte van het kind (Magann). Rond 40 minuten na de geboorte van het kind neemt gemiddeld het bloedverlies duidelijk toe (nvog). Hoe meer tijd verstrijkt tussen de geboorte van het kind en de geboorte van de placenta, hoe groter het risico op een fluxus met een odds ratio na 10 minuten van 2.1 (95%-CI 1.6-2.6), na 20 minuten OR 4.3 (95%-CI 3.3-5.5) en na 30 minuten OR 6.2 (95%-CI 4.6-8.2) (Magann). Indien sprake is van een retentio placentae, 30 minuten na de geboorte van het kind, wordt ‘control cord traction’ geadviseerd in combinatie met een aanvullende gift oxytocine 10 IE im/iv. Indien dit onvoldoende effectief is, is een manuele placentaverwijdering de behandeling van keuze (who). Hierbij wordt profylactisch een dosis antibiotica gegeven, cefazoline/metronidazol of amoxicilline/clavulaanzuur zijn hierbij middelen van eerste keus (nvog). In de NVOG richtlijn is de werkgroep van mening dat in de meeste gevallen de logistiek rondom het verrichten van een manuele placentaverwijdering na 30 minuten in gang gezet dient te worden. In een goed gecontroleerde setting (bloedverlies <500 ml, normale controles, directe operatiekamer voorhanden bij een verandering in de situatie) kan overwogen worden af te wachten tot 60 minuten (nvog). Stelling 1. Bij alle vrouwen wordt het nageboortetijdperk actief geleid door middel van het geven van 5 IE oxytocine im/iv. Besluit 2. Bij alle vrouwen wordt het nageboortetijdperk actief geleid door middel van het geven van 10 IE im of 5 IE oxytocine iv. werkgroep mean (SD) 8.0 (2.9) achterban mean (SD) 7.4 (3.5) - - LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Fluxus postpartum 203 Stelling Besluiten 3. Een hoog risico op een fluxus postpartum, vereist ten minste een plaatsindicatie voor de baring. werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 7.7 (3.4) 8.0 (2.7) 4. Indien een hoog risico op een fluxus postpartum bestaat, wordt een waaknaald durante partu (inclusief afname van kruisbloed) gegeven. 8.3 (2.9) 7.8 (2.9) 5. Indien een hoog risico op een fluxus postpartum bestaat, wordt het bloedverlies postpartum gewogen. 8.0 (2.3) 7.6 (2.3) werkgroep mean (SD) 6.0 (3.5) achterban mean (SD) 7.2 (2.0) 8.8 (1.5) 7.9 (2.1) - - werkgroep mean (SD) 8.2 (2.9) achterban mean (SD) 8.3 (2.8) Stelling 6. Indien een hoog risico op een fluxus postpartum bestaat, wordt postpartum uterusmassage toegepast. 7. Indien een hoog risico op een fluxus postpartum bestaat, wordt de fundus uteri postpartum elke 5-10 minuten gecontroleerd (tonus) gedurende ten minste 60 minuten. Besluit 8. Indien een hoog risico op een fluxus postpartum bestaat, worden de tonus en hoogte van de fundus uteri postpartum elke 5-10 minuten gecontroleerd gedurende ten minste 60 minuten. Stelling 9. Indien een hoog risico op een fluxus postpartum bestaat, wordt het nageboortetijdperk actief geleid door middel van het geven van 5 IE oxytocine im/iv. 10. Indien een hoog risico op een fluxus postpartum bestaat, wordt postpartum preventief (naast de standaard oxytocine) extra oxytocine gegeven van 2.5 IE per uur gedurende 4 uur in een klinische setting. 5.1 (3.8) 5.8 (3.1) 11. Indien een hoog risico op een fluxus postpartum bestaat, wordt postpartum preventief (naast de standaard oxytocine) een extra dosis oxytocine gegeven van 2.5 IE per uur gedurende 4 uur, ook in het geval van een plaats-indicatie. 4.8 (4.0) 4.7 (2.8) 5.1 (3.8) 5.8 (3.1) - - Besluit 12. Indien een hoog risico op een fluxus postpartum bestaat bij een klinische partus, wordt postpartum preventief (naast de standaard oxytocine) extra oxytocine gegeven van 2.5 IE per uur gedurende 4 uur. 13. Indien een hoog risico op een fluxus postpartum bestaat en de baring thuis of poliklinisch plaatsvindt, vindt postpartum gedurende 4 uur observatie/meting plaats van: de maternale pols, de hoeveelheid vaginaal bloedverlies en de tonus en hoogte van de fundus uteri door de parteur. Overwegingen werkgroep Over besluit 13 is lang gediscussieerd. Bij voorkeur wordt aan alle zwangeren met een hoog risico op een FPP, gedurende 4 uur oxytocine iv gegeven postpartum. Echter, vrouwen met een hoog risico op een FPP mogen, afhankelijk van de hoogte van hun risico, ook poliklinisch bevallen onder begeleiding van de verloskundige. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Fluxus postpartum 204 Verloskundigen zijn echter niet bevoegd intraveneuze medicatie toe te dienen en zodoende is intraveneuze toediening van oxytocine geen optie. Feit blijft dat deze groep vrouwen een hoog risico hebben. De werkgroep is van mening dat het de verantwoordelijkheid van de parteur is dat er intensieve observatie en controles plaatsvinden van maternale kenmerken, zoals genoemd in het besluit, die kunnen wijzen op de aanwezigheid van een FPP. Stelling 14. Indien sprake is van persisterend bloedverlies (>500 ml), wordt in de thuissituatie eenmalig gekatheteriseerd. 15. Indien sprake is van persisterend bloedverlies (>500 ml), wordt in de klinische situatie een verblijfskatheter (CAD) ingebracht. Besluit 16. Indien sprake is van persisterend bloedverlies (>500 ml), wordt een verblijfskatheter (CAD) ingebracht (ongeacht de lokatie). Stelling Besluiten 17. Indien sprake is van persisterend bloedverlies (>500 ml), worden de polsslag en bloeddruk ten minste elke 5-10 minuten gemeten. 18. De medicamenteuze behandeling van een fluxus postpartum, wordt gegeven volgens de aanbevelingen van de NVOG richtlijn fluxus postpartum. werkgroep mean (SD) 7.6 (3.5) achterban mean (SD) 9.2 (1.2) 6.3 (3.7) 7.7 (2.6) - - werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 6.8 (3.3) 7.7 (2.5) 8.9 (1.4) 8.3 (1.9) 7.9 (3.4) 5.6 (3.3) achterban mean (SD) 6.3 (2.3) 1e stap: extra oxytocine 10 IE langzaam iv 2e stap: sulproston (Nalador, 500 microgram in 30 min., daarna indien nodig 60-120 microgram per uur) OF methylergometrine (Methergine, 0.2 mg iv of im). 19. Bij beschikbaarheid van oxytocine, heeft misoprostol geen meerwaarde in de behandeling van een fluxus postpartum. Stelling 20. Bij persisterend bloedverlies >500 tranexaminezuur (1-2 gram iv) gegeven. ml, wordt laagdrempelig werkgroep mean (SD) 4.9 (3.8) 21. Bij persisterend bloedverlies >1000 tranexaminezuur (1-2 gram iv) gegeven. ml, wordt laagdrempelig 7.7 (3.4) 7.7 (2.2) 7.7 (3.4) 7.7 (2.2) werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 5.3 (3.2) 5.7 (2.9) 4.8 (2.9) 4.4 (2.9) Besluit 22. Bij persisterend bloedverlies >1000 ml, wordt laagdrempelig tranexaminezuur (1-2 gram iv) gegeven. Stelling Afgewezen. e 23. Onderstaande checklist wordt afgenomen bij alle zwangeren, in het 3 trimester en zodra zij in partu zijn, om zo het risico op een fluxus postpartum adequaat te kunnen schatten en beleid in te stellen. 24. Bij alle vrouwen vindt postpartum uterusmassage plaats. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Fluxus postpartum 205 25. Aan vrouwen die thuis bevallen wordt postpartum preventief (aanvullend op oxytocine) methergine gegeven, indien durante partu risicofactoren op een fluxus postpartum optreden. 3.8 (2.8) 4.5 (3.2) 15.6 FLUXIM checklist LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Fluxus postpartum 206 LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Fluxus postpartum 207 LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Fluxus postpartum 208 LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Fluxus postpartum 209 15.7 Overdracht Stelling werkgroep mean (SD) 6.7 (3.1) achterban mean (SD) 7.1 (2.6) 26. Indien sprake is van persisterend bloedverlies in de thuissituatie en een overschrijding van >500 ml, vindt met spoed verwijzing naar het ziekenhuis plaats. 27. Indien sprake is van persisterend bloedverlies in de thuissituatie en een overschrijding van >750 ml, vindt met spoed verwijzing naar het ziekenhuis plaats. 6.9 (3.1) 8.3 (2.3) 28. Indien sprake is van persisterend bloedverlies in de thuissituatie en een overschrijding van >1000 ml, vindt met spoed verwijzing naar het ziekenhuis plaats. 7.9 (3.1) 9.2 (2.4) 6.7 (3.1) 7.1 (2.6) werkgroep mean (SD) 7.1 (3.4) achterban mean (SD) 7.5 (2.7) Besluit 29. Indien sprake is van persisterend bloedverlies in de thuissituatie en een overschrijding van >500 ml, vindt met spoed verwijzing naar het ziekenhuis plaats. Stelling 30. Indien sprake is van een retentio placentae in de thuissituatie, vindt 30 minuten na de geboorte van het kind verwijzing naar het ziekenhuis plaats, ongeacht de hoeveelheid bloedverlies. 31. Indien sprake is van een retentio placentae in de thuissituatie, vindt 60 minuten na geboorte van het kind verwijzing naar het ziekenhuis plaats, ongeacht de hoeveelheid bloedverlies. 5.0 (3.8) 7.2 (3.6) 32. Indien sprake is van een retentio placentae, vindt 30 minuten na de geboorte van het kind overdracht van zorg plaats, ongeacht de hoeveelheid bloedverlies. 4.4 (3.3) 6.3 (3.0) 33. Indien sprake is van een retentio placentae, vindt 60 minuten na de geboorte van het kind overdracht van zorg plaats, ongeacht de hoeveelheid bloedverlies. 7.3 (3.1) 8.3 (3.2) - - Besluit 34. Indien sprake is van een retentio placentae vindt 30 minuten na de geboorte van het kind overdracht van zorg plaats, ongeacht de hoeveelheid bloedverlies en/of de plaats van de baring. Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat ongeacht de plaats van de baring na 30 minuten overdracht van zorg plaats dient te vinden in het geval van een retentio placentae. Enkele zorgverleners waren van mening dat 30 minuten te kort is. Echter, zeker vanuit thuis zijn al snel 45 minuten verstreken voordat de kraamvrouw van thuis overgebracht is naar het ziekenhuis en actie wordt ondernomen. Stelling 35. Na een telefonische overdracht door de verloskundige in verband met een dreigende fluxus postpartum, worden gelijktijdige acties (o.a. gynaecoloog en OK team bellen) gestart door de dienstdoende arts-assistent/klinisch werkgroep mean (SD) 5.9 (3.8) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Fluxus postpartum achterban mean (SD) 5.4 (2.5) 210 verloskundige, indien sprake is van >500 ml bloedverlies. 36. Na een telefonische overdracht door de verloskundige in verband met een fluxus postpartum, worden gelijktijdige acties (o.a. gynaecoloog en OK team bellen) gestart door de dienstdoende arts-assistent/klinisch verloskundige, indien sprake is van >1000 ml bloedverlies. 7.7 (2.8) 8.6 (2.0) 37. Na een telefonische overdracht door de verloskundige in verband met een fluxus postpartum, worden gelijktijdige acties (o.a. gynaecoloog en OK team bellen) gestart door de dienstdoende arts-assistent/klinisch verloskundige, indien sprake is van tekenen van shock (o.a.hartfrequentie >110 bpm) ongeacht de hoeveelheid bloedverlies. 8.8 (2.5) 9.2 (2.0) 38. Na een telefonische overdracht door de verloskundige in verband met een retentio placentae, worden gelijktijdige acties (o.a. gynaecoloog en OK team bellen) gestart door de dienstdoende arts-assistent/klinisch verloskundige, indien sprake is van een retentio placentae met <500 ml bloedverlies. 5.3 (2.3) 5.4 (2.5) 39. Na een telefonische overdracht door de verloskundige in verband met een retentio placentae, worden gelijktijdige acties (o.a. gynaecoloog en OK team bellen) gestart door de dienstdoende arts-assistent/klinisch verloskundige, indien sprake is van een retentio placentae met 500-1000 ml bloedverlies. 6.6 (3.2) 7.8 (2.4) 40. Na een telefonische overdracht door de verloskundige in verband met een retentio placentae, worden gelijktijdige acties (o.a. gynaecoloog en OK team bellen) gestart door de dienstdoende arts-assistent/klinisch verloskundige, indien sprake is van een retentio placentae met >1000 ml bloedverlies. 8.9 (2.6) 9.0 (2.2) 41. Na een telefonische overdracht door de verloskundige in verband met een retentio placentae, worden gelijktijdige acties (o.a. gynaecoloog en OK team bellen) gestart door de dienstdoende arts-assistent/klinisch verloskundige, ongeacht de hoeveelheid bloedverlies. 6.3 (3.0) 5.8 (2.9) - - werkgroep mean (SD) 5.3 (3.5) achterban mean (SD) 5.3 (3.1) 6.4 (3.4) 6.6 (3.1) Besluit 42. Indien sprake is van >500 ml bloedverlies, wordt de noodzaak tot parallelle acties besproken. Hierbij wordt meegewogen: De aan- of afwezigheid van tekenen van shock (o.a. pols >110 slagen/min, bloeddruk) Wel/niet geboren zijn van de placenta. En wordt afgesproken: Waar de patiënt naartoe gaat; direct naar de operatiekamers of eerst naar de verloskamers. Stelling 43. Indien sprake is van persisterend bloedverlies bij een baring met een plaats-indicatie en een overschrijding van >500 ml, vindt overdracht van zorg plaats. 44. Indien sprake is van persisterend bloedverlies bij een baring met een plaats-indicatie en een overschrijding van >750 ml, vindt overdracht van zorg plaats. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Fluxus postpartum 211 45. Indien sprake is van persisterend bloedverlies bij een baring met een plaats-indicatie en een overschrijding van >1000 ml, vindt overdracht van zorg plaats. Besluit 46. Indien sprake is van persisterend bloedverlies met een hoeveelheid van 500 - 1000 ml bij een baring met een plaats-indicatie, vindt overdracht van zorg plaats. 9.1 (1.5) 9.1 (2.3) - - 15.8 Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. ACOG Practice Bulletin, Postpartum hemorrhage, 2013. Magann E., The length of the third stage of labor and the risk of postpartum hemorrhage, Obstet Gynecol 2005. NVOG richtlijn, Hemorrhagia postpartum, 2013. NVOG richtlijn, Hemorrhagia postpartum, 2014 (concept). WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage, 2012. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Fluxus postpartum 212 Hoofdstuk 15 Kraamzorg Werkgro ep baring en kraambed Bijeenkomst 2 oktober 2015 16 Kraamzorg 16.1 Introductie In de stellingen in dit hoofdstuk wordt uitgegaan van een gezonde kraamvrouw. Hieronder wordt verstaan een kraamvrouw zonder complicaties tijdens zwangerschap, baring en kraambed. Als in de stellingen gesproken wordt over een arts, wordt daarmee de huisarts/gynaecoloog/assistent bedoeld. Aangenomen wordt dat een kraamverzorgende in de thuissituatie bij problemen als eerste de verloskundige contacteert. De verloskundige neemt daarna een besluit of contact opgenomen dient te worden met de kinderarts, huisarts of gynaecoloog. In een klinische setting zal de eerste contactpersoon voor de verpleegkundige/kraamverzorgende de klinisch verloskundige/arts-assistent zijn. Bij alle stellingen waar gesproken wordt over verwijzing naar de kinderarts/ gynaecoloog/ huisarts, wordt ervan uitgegaan dat de verloskundige degene is die contact opneemt met de arts. 16.2 Rol van de kraamzorg In Nederland maakt 95% van de zwangeren gebruik van kraamzorg. Kraamzorg vormt een belangrijke schakel in de keten van zorgverlening voor de jeugd. Doelstellingen van kraamzorg zijn, 1) vroegtijdige signalering van risicogezinnen en preventie van problemen bij moeder en kind, om beiden een zo goed mogelijke start te geven, 2) verzorging van de neonaat en 3) voorbereiding van de ouders op het ouderschap. De verloskundige en kraamverzorgende spelen een belangrijke rol in de signalering van risicogezinnen. Een goede voorbereiding op het ouderschap draagt bij aan een goede start van het kind. Die voorbereiding begint bij de preconceptiezorg. TNO heeft een checklist (figuur 16.1) ontwikkeld waarmee risicofactoren preconceptioneel en prenataal door de hulpverlener in kaart gebracht kunnen worden. Door tijdig problemen op te sporen kunnen opvoedingsproblemen op latere leeftijd mogelijk voorkomen worden. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 214 Figuur 16.1, TNO signaleringslijst. Kraamzorg tot en met de 10e dag postpartum en partusassistentie zijn onderdeel van de basisverzekering. Het aantal uren kraamzorg gerekend vanaf de dag van de geboorte is minimaal 24 uur zonder partusassistentie en maximaal 80 uur verdeeld over 10 dagen, inclusief partusassistentie (tno). Tijdens de baring dient de kraamverzorgende binnen één uur na de oproep van de verloskundige aanwezig te zijn. De kraamverzorgende besteedt aandacht aan de begeleiding en ondersteuning van de zwangere vrouw en haar partner. Daarnaast assisteert zij de verloskundige waar nodig. Partusassistentie eindigt twee uur na de geboorte van de placenta, op het moment dat de kraamvrouw en neonaat gecontroleerd en verzorgd zijn (LIP). Tijdens de kraamperiode omvat de rol van de kraamverzorgende de verzorging en controle van moeder en kind, aandacht voor voorlichting, instructie en integratie van het kind binnen het gezin, observeren, signaleren en rapporteren van mogelijke problemen, het waarborgen van hygiëne, lichte huishoudelijke taken en eventuele verzorging en/of opvang van huisgenoten. In figuur 16.2 zijn signalen weergegeven die door de kraamverzorgende kunnen worden opgemerkt en een reden kunnen zijn om contact op te nemen met de hoofdbehandelaar. Aan de hand van de signalen wordt bepaald wat de vervolgactie is. De kraamverzorgende probeert de signalen met de ouders te bespreken. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 215 1. Baby – Baby huilt veel of de ouders vinden dat de baby veel huilt. Geef hierbij aan hoeveel uur per dag de baby huilt. 2. Moeder – Moeder lijkt zich ongelukkig te voelen/ zich niet goed in haar vel te voelen – Moeder laat merken dat ze het niet goed aan kan – Problemen in het contact met de baby, bijvoorbeeld: * moeder maakt geen oogcontact met de baby * moeder zegt geen bemoedigende woorden tegen de baby * moeder houdt de baby niet graag vast – Moeder heeft een afkeer van de verzorging van de baby – Moeder raakt erg van streek van het huilen van de baby – Moeder lijkt niet van de baby te genieten 3. Andere (eigen) kinderen – Ander kind is onverzorgd (niet aangekleed, krijgt onvoldoende eten, enz.) – Gewoonte om ander kind alleen te laten zonder begeleiding – Strenge straffen (zoals slaan, opsluiting) – Ouders schreeuwen veel tegen kinderen – Blauwe plekken of andere verwondingen bij een kind – Ander kind trekt meer naar kraamverzorgende toe dan naar de ouders – Ouders stellen weinig grenzen en geven weinig structuur aan kinderen 4. Gezinssituatie – Ouders blijven zeggen dat ze teleurgesteld zijn over het geslacht van de baby of dat de baby ongewenst is – Alcohol- of drugsmisbruik in het gezin – Vader heeft de neiging van slag te raken en boos te worden – Geweld of ruzie tussen ouders – Er is niet veel steun van de partner – Ik voel me niet prettig in dit gezin – Ouders hebben een vijandige houding naar de kraamverzorgende toe – Financiële zorgen/ armoede in het gezin 5. Woon-/leefsituatie – De communicatie met de moeder verloopt moeizaam – Gezin heeft weinig steun van familie en vrienden 6. Overige – Hier kun je iets opschrijven wat niet onder de andere kopjes past maar wat je wel belangrijk vindt om door te geven. Figuur 16.2. Signalen die opgemerkt kunnen worden door kraamverzorgenden LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 216 Stelling 1. Aanwezigheid van een of meer van bovenstaande risicofactoren is een reden om contact op te nemen met de hoofdbehandelaar. (TNO signaleringslijst, figuur 16.1) Besluit 2. Aanwezigheid van 2 of meer van bovenstaande risicofactoren is een reden om contact op te nemen met de hoofdbehandelaar, tenzij de hulpverlener de aanwezigheid van 1 risicofactor als zeer ernstig inschat. (figuur 16.1, TNO signaleringslijst) werkgroep mean (SD) 7.6 (2.7) achterban mean (SD) 7.7 (2.4) - - Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat niet alle risicofactoren even zwaar wegen. Om te voorkomen dat bij elke risicofactor contact opgenomen dient te worden met de hoofdbehandelaar is besloten dat er ten minste 2 risicofactoren aanwezig dienen te zijn, tenzij 1 risicofactor aanwezig is die door de hulpverlener als ernstig wordt beoordeeld. Stelling 3. Na het in partu verklaren wordt de kraamverzorgende gebeld. Besluit 4. Na het in partu verklaren wordt het kraamcentrum geïnformeerd over de baring en wordt afgesproken wanneer de kraamverzorgende komt. werkgroep mean (SD) 7.5 (1.7) achterban mean (SD) 6.0 (2.6) - - Overwegingen werkgroep Op het moment dat de zwangere in partu is, wordt het kraamcentrum geïnformeerd over het begin van de baring en wordt afgesproken afhankelijk van de wens van de barende en de verloskundige wanneer de kraamverzorgende komt. Stelling werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) Besluiten 1. In een thuissituatie is partusassistentie door een kraamverzorgende noodzakelijk. 9.8 (0.4) 9.4 (0.9) 2. De kraamverzorgende is tijdens de uitdrijving aanwezig. 9.8 (0.5) 9.6 (0.8) 3. De mogelijkheid van continue begeleiding door de kraamverzorgende tijdens de baring wordt aangeboden en tijdens de zwangerschap besproken. 8.9 (1.4) 7.6 (2.4) 16.3 Maternale controles in het kraambed In het kraambed kunnen verschillende complicaties optreden. De verstreken tijd na de bevalling is mede bepalend voor de aard en ernst van de complicatie. In onderstaande stellingen wordt het kraambed (t/m 8e-10e dag postpartum) verdeeld in een eerste en tweede periode. In deze periodes worden maternale controles uitgevoerd ter detectie van potentiële complicaties. De eerste periode begint op het moment dat in een thuissituatie de verloskundige het huis verlaat of in een klinische setting de kraamvrouw naar de afdeling gaat. Hierbij dient opgemerkt te worden dat in de eerste uren direct aansluitend op de baring, controles frequenter uitgevoerd zullen worden dan in de rest van de eerste periode. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 217 Complicaties waar men in de eerste periode postpartum bedacht op is zijn: fluxus postpartum, urineretentie, haematoom wond (ruptuur, episiotomie, sectio litteken) en tekenen van eclampsie. Complicaties die met name in de tweede periode (t/m het einde van het kraambed) voorkomen zijn: mastitis, endometritis, urineweginfectie, obstipatie en trombose. Maternale controles die uitgevoerd kunnen worden om bovenstaande complicaties op te sporen zijn het meten van bloeddruk, pols en temperatuur, controle van vaginaal bloedverlies en hoogte van de fundus uteri, beoordelen van borsten, benen, perineum, eventuele sectiowond en het controleren van het optreden van spontane mictie en defecatie. In de NICE richtlijn wordt geadviseerd naast lichamelijke controles bij elke postpartum controle 1) te vragen naar het welbevinden van de kraamvrouw en haar kind, 2) duidelijke informatie te geven, 3) de kraamvrouw en haar familie te stimuleren hun zorgen te uiten, 4) specifieke problemen te documenteren. De informatievoorziening omvat onder andere instructies bij de volgende symptomen/klinische verschijnselen direct contact op te nemen: 1) plotseling bloedverlies of continu toename van het bloedverlies, duizeligheid, tachycardie/palpitaties, flauwvallen ïƒ fluxus postpartum, 2) koorts, rillen, buikpijn en/of riekende lochia ïƒ infectie, 3) hoofdpijn in combinatie met een of meer van de volgende symptomen: visuele problemen, misselijkheid, braken ïƒ preeclampsie/eclampsie, 4) eenzijdige kuit pijn, roodheid of zwelling, kortademigheid, pijn op de borst ïƒ trombo-embolie. In de NICE richtlijn wordt het bepalen van de fundushoogte als standaard postpartum controle niet geadviseerd. Alleen op indicatie in het geval van abnormaal vaginaal bloedverlies/buikpijn/koorts. Dan dient naast de hoogte van de fundus uteri ook de positie en tonus van de uterus bepaalt te worden. Het routinematig meten van de temperatuur postpartum wordt eveneens afgeraden in afwezigheid van tekenen van infectie. Het verwijsbeleid bij complicaties postpartum is niet vastgelegd. De hoofbehandelaar tijdens het kraambed is het eerste aanspreekpunt voor de kraamverzorgende, in een niet klinische setting zal dit doorgaans de verloskundige zijn. Op dit moment bestaan geen duidelijke afspraken naar wie verwezen wordt bij complicaties in het kraambed, primair naar de huisarts of gynaecoloog. Stelling 4. De eerste periode na de bevalling betreft de eerste 24 uur postpartum. werkgroep mean (SD) 7.3 (3.0) 5. De eerste periode na de bevalling betreft de eerste 48 uur postpartum. 7.0 (3.1) 6.5 (2.3) 6. De eerste periode na de bevalling betreft de eerste 72 uur postpartum. 4.7 (2.9) 5.3 (2.4) Besluit 7. De eerste periode na de bevalling betreft de eerste 24 uur postpartum. 7.3 (3.0) 7.1 (2.4) werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) gemeten. 8.0 (3.4) 7.6 (2.8) In de eerste periode postpartum wordt de pols (hartfrequentie) gemeten. 8.8 (2.8) 8.5 (2.2) Stelling Besluiten 8. In de 9. eerste periode postpartum wordt de bloeddruk LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg achterban mean (SD) 7.1 (2.4) 218 10. In de eerste periode postpartum wordt de temperatuur gemeten. 9.6 (0.9) 9.1 (1.7) 11. In de eerste periode postpartum wordt de hoeveelheid vaginaal bloedverlies beoordeeld. 9.8 (0.4) 9.6 (0.7) 12. In de eerste periode postpartum wordt de hoogte van de fundus uteri beoordeeld. 9.8 (0.4) 9.7 (0.7) 13. In de eerste periode postpartum wordt de het optreden van spontane mictie beoordeeld. 9.8 (0.4) 9.7 (0.7) 14. In de eerste periode postpartum wordt het perineum beoordeeld. 9.5 (1.0) 9.0 (1.5) Stelling werkgroep mean (SD) 7.5 (3.3) achterban mean (SD) 6.3 (3.1) 16. In de eerste periode postpartum vindt controle van maternale kenmerken 2dd routinematig plaats. 7.3 (2.6) 7.5 (2.6) 17. In de eerste periode postpartum vindt controle van maternale kenmerken 3dd routinematig plaats. 4.3 (2.5) 4.9 (2.6) 18. In de eerste periode postpartum vindt controle van maternale kenmerken uitsluitend op geleide van klachten plaats. 2.6 (1.9) 2.9 (2.2) - - 15. In de eerste periode postpartum vindt controle van maternale kenmerken 1dd routinematig plaats. Besluit 19. In de eerste periode postpartum vindt controle van maternale kenmerken 1 – 2 dd routinematig plaats. Overwegingen werkgroep Alle controles en frequenties zoals beschreven zijn van toepassing op de laag risico kraamvrouw en betreffen routinezorg, die zowel in de thuissituatie als in het ziekenhuis van toepassing is. De eerste periode na de bevalling betreft de eerste 24 uur. Tijdens deze periode worden 1–2 keer per dag maternale controles/kenmerken beoordeeld door de verloskundige. Stelling werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) Besluiten 20. In de tweede periode wordt de pols (hartfrequentie) gemeten. 8.3 (3.0) 8.4 (2.0) 21. In de tweede periode wordt de temperatuur gemeten. 9.5 (0.9) 8.7 (1.4) 22. In de tweede periode wordt de hoeveelheid vaginaal bloedverlies beoordeeld. 9.3 (1.1) 8.8 (1.6) 23. In de tweede periode wordt de hoogte van de fundus uteri beoordeeld. 9.6 (0.7) 9.1 (1.2) 24. In de tweede periode wordt het perineum beoordeeld. 9.0 (2.3) 9.1 (1.3) 25. In de tweede periode wordt de het optreden van spontane mictie beoordeeld. 7.3 (3.6) 7.7 (2.8) 26. In de tweede periode wordt het optreden van defecatie. 8.8 (2.3) 8.8 (1.3) 27. In de tweede periode worden de borsten beoordeeld. 9.4 (0.8) 8.8 (1.8) 28. In de tweede periode worden de benen beoordeeld. 6.7 (3.1) 7.4 (2.3) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 219 29. In de tweede periode wordt gevraagd naar mictie en/of defecatie klachten. - - Stelling werkgroep mean (SD) 5.9 (3.7) achterban mean (SD) 5.3 (2.9) 30. In de tweede periode wordt de bloeddruk gemeten. Besluit Afgewezen. Overwegingen werkgroep In de werkgroep bestond discussie over het meten van de bloeddruk tijdens de tweede periode. Argumenten voor het meten van de bloeddruk zijn: het niet invasieve karakter van bloeddruk meting, de geringe tijdsinspanning, de verloskundige is al bij de kraamvrouw voor de andere controles en het belangrijkste argument, bloeddruk meting kan mogelijk eclampsie voorkomen. Tegenargumenten die genoemd werden zijn het feit dat de incidentiecijfers van hypertensie in het kraambed bij laag risico kraamvrouwen onbekend zijn, eveneens de number needed to treat (NNT) om één eclampsie te voorkomen en het is een extra handeling voor de verloskundige. Als je niet weet hoe vaak het voorkomt is het onnodig om te meten. Stelling werkgroep mean (SD) 4.3 (3.3) achterban mean (SD) 4.4 (3.0) 32. In de tweede periode postpartum vindt controle van maternale kenmerken 1dd routinematig plaats. 7.6 (2.0) 7.2 (2.8) 33. In de tweede periode postpartum vindt controle van maternale kenmerken 2dd routinematig plaats. 2.6 (1.6) 5.7 (2.8) 34. In de tweede periode postpartum vindt controle van maternale kenmerken 3dd routinematig plaats. 1.5 (0.7) 2.8 (2.1) 35. In de tweede periode postpartum vindt controle van maternale kenmerken uitsluitend op geleide van klachten plaats. 2.7 (1.9) 3.5 (2.6) - - 31. In de tweede periode postpartum vindt controle van maternale kenmerken om de dag routinematig plaats. Besluit 36. In de tweede periode postpartum vindt controle van maternale kenmerken ten minste 1dd routinematig plaats door de kraamverzorgende. Overwegingen werkgroep e e De tweede periode is de periode vanaf 24 uur postpartum tot aan het einde van het kraambed (8 – 10 dag). In deze periode vinden controles 1 keer per dag plaats door de kraamverzorgende. Stelling werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 9.7 (0.5) 9.4 (1.0) 38. In het kraambed dient specifiek gevraagd te worden naar klachten passend bij een hypertensieve aandoening. 4.8 (2.4) 6.0 (2.4) 39. In het kraambed dient specifiek gevraagd te worden naar klachten passend bij infectie (uterus, urinewegen, wond). 6.2 (2.9) 7.9 (2.4) Besluiten 37. In het kraambed dient dagelijks gevraagd te worden naar algemeen welbevinden. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 220 40. In het kraambed dient specifiek gevraagd te worden naar klachten passend bij trombose. 5.1 (2.7) 6.6 (2.5) 41. In het kraambed dient specifiek gevraagd te worden naar bloedverlies. 8.5 (2.4) 8.9 (1.4) 42. In het kraambed dient specifiek gevraagd te worden naar klachten passend bij emotionele instabiliteit (waaronder ernstige slaapproblematiek). 7.6 (2.5) 8.7 (1.5) 43. Bij aanwezigheid van klachten vindt een gerichte intensivering van de maternale controles plaats. 9.3 (0.9) 9.1 (1.1) Overwegingen werkgroep Naar klachten m.b.t. hypertensieve aandoeningen, infectie, trombose, bloedverlies en emotionele instabiliteit vraagt de kraamverzorgende/verloskundige vaak niet specifiek, maar dit zijn onderwerpen die gedurende de dag vanzelf aan bod komen in gesprekken met de kraamvrouw. De werkgroep is van mening dat het niet uitmaakt wie ernaar vraagt, maar van mening dat deze onderwerpen aan bod dienen te komen. Naast emotionele instabiliteit vindt de werkgroep slaapproblematiek belangrijk. Hierbij wordt opgemerkt dat elke kraamvrouw in zekere zin slaapproblemen heeft door nachtelijke voedingen. Het gaat met name om de kraamvrouw die wakker blijft door onrust, waardoor ze ook overdag niet aan rusten toe komt. Stelling werkgroep mean (SD) 6.4 (3.4) achterban mean (SD) 6.7 (2.7) 45. Vrouwen die tijdens hun zwangerschap en baring onder verantwoordelijkheid van de verloskundige vielen, worden bij complicaties in het kraambed primair naar de gynaecoloog verwezen. 5.4 (3.0) 5.7 (2.9) 46. Vrouwen die tijdens hun zwangerschap en baring onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog vielen, worden bij complicaties in het kraambed primair naar de huisarts verwezen, tenzij gezien de aard van de complicatie een ziekenhuisopname aannemelijk is. 5.1 (3.4) 4.6 (2.7) 47. Vrouwen die tijdens hun zwangerschap en baring onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog vielen, worden bij complicaties in het kraambed primair naar de gynaecoloog verwezen. 6.1 (3.4) 7.2 (2.7) - - - - 44. Vrouwen die tijdens hun zwangerschap en baring onder verantwoordelijkheid van de verloskundige vielen, worden bij complicaties in het kraambed primair naar de huisarts verwezen, tenzij gezien de aard van de complicatie een ziekenhuisopname aannemelijk is. Besluit 48. Bij complicaties in het kraambed wordt primair naar de huisarts verwezen, tenzij de aard en ernst van de complicatie een ziekenhuisopname aannemelijk maakt. 49. Bij voorkeur worden complicaties tijdens het kraambed door de verloskundige aan de gynaecoloog gerapporteerd, bij vrouwen die tijdens hun zwangerschap en baring onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog vielen. Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat niet het hoofdbehandelaarschap tijdens zwangerschap en baring, maar de aard en ernst van de complicatie leidend moet zijn bij het verwijsbeleid. Een gynaecoloog gaf aan het prettig te vinden zelf alle patiënten terug te zien in het kraambed, ook als het bijvoorbeeld om een urineweginfectie gaat. Anderen vinden het patiëntvriendelijker om de kraamvrouw voor niet ernstige complicaties naar de huisarts te LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 221 verwijzen, gezien deze een huisbezoek kan afleggen en vaak dichter bij huis zit. Om te waarborgen dat de gynaecoloog op de hoogte is van complicaties in het kraambed is afgesproken dat de verloskundige complicaties gedurende het kraambed terugkoppelt naar de gynaecoloog. 16.4 Kraambedcomplicaties 16.4.1 Borsten De multidisciplinaire richtlijn borstvoeding adviseert uitgebreid over borstvoeding en mogelijke complicaties en is zodoende als bron voor onderstaande tekst en stellingen gebruikt. Kort na de geboorte bevordert huid-op-huid contact de interactie tussen moeder en kind en stimuleert het op gang komen van de borstvoeding. Borstvoeding kan het beste gegeven worden op verzoek, bij voedingssignalen van de neonaat, in plaats van op vastgestelde tijden. Voeden op verzoek vanaf de eerste dagen na de geboorte hangt samen met minder borstvoedingscomplicaties (o.a. stuwing) en een langere borstvoedingsduur. Stuwing van de borsten ontstaat doorgaans de 2e-4e dag postpartum en is te herkennen aan gespannen pijnlijke borsten, hierbij kan tevens sprake zijn van oedeem rond de tepelhof en/of de hele borst. Door de gespannen tepelhof, wordt het aanhappen van de neonaat bemoeilijkt, resulterend in onjuist aanhappen en minder melkinname. Door de obstructie die stuwing veroorzaakt, wordt de toeschietreflex vertraagd met een verminderde productie tot gevolg. Mastitis is vaak een eenzijdige borstontsteking. Incidentiecijfers lopen uiteen van 2-33%. Mastitis ontstaat vaak in de 2e-3e week postpartum. Een van de oorzaken is melkstase voortkomend uit onjuist aanleggen en/of te weinig of te korte voedingen. Mastitis kan ook gepaard gaan met een bacteriële infectie (staphylococcus aureus, E. Coli, streptococcus epidermis) of mycose (schimmelinfectie). Kenmerkend zijn een pijnlijke, warme, rode plek op de borst. Daarnaast kunnen koorts en griepachtige verschijnselen optreden. De NICE richtlijn adviseert bij bovengenoemde klachten passend bij een mastitis, het geven van borstvoeding te continueren en/of te kolven en daarbij te zorgen dat de borst goed leeg raakt. Voor de pijn wordt paracetamol/ibuprofen geadviseerd. Het is belangrijk dat de kraamvrouw voldoende drinkt. Het gebruik van warme kompressen vóór de voeding/kolven vermindert de melkstase, koude kompressen na het voeden/kolven verzachten de pijn en zorgen mogelijk voor een vermindering van de ontsteking. Indien deze maatregelen niet binnen enkele uren effect hebben, dient contact gezocht te worden met een hulpverlener. In de richtlijn borstvoeding wordt geadviseerd bij koorts >38.5°C, die langer dan 24 uur aanhoudt ondanks gebruik van paracetamol/ibuprofen te verwijzen naar de huisarts. Medicamenteuze behandeling bestaat uit een antibioticum kuur flucloxacilline of antimycoticum, afhankelijk van de oorzaak. Bij problemen met de borstvoeding, maar ook bij een beginnende mastitis kan een lactatiekundige geraadpleegd worden. Het inschakelen van een lactatiekundige dient altijd met de kraamvrouw besproken te worden. Zeker in de thuissituatie gezien de kosten voor eigen rekening zijn. Stelling Besluiten 50. De eerste 48 uur postpartum dient er voldoende begeleiding te zijn om zorg te dragen voor een goede start van de borstvoeding. werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 9.6 (0.5) 9.4 (0.9) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 222 51. De lactatiekundige wordt bij problemen met de borstvoeding tijdig ingeschakeld. 8.8 (1.5) 8.9 (1.4) Overwegingen werkgroep Indien een lactatiekundige wordt ingeschakeld in de thuissituatie dient rekening gehouden te worden met een mogelijke eigen bijdrage voor de kraamvrouw. 52. Bij symptomen passend bij een beginnende mastitis (o.a. roodheid, pijn, koorts) worden als eerste stap conventionele middelen/methoden ingezet. 8.6 (2.3) 9.3 (0.9) 53. Indien conventionele middelen ter preventie van mastitis onvoldoende effectief zijn binnen 24 uur, wordt aanvullende diagnostiek en zo nodig behandeling ingezet. 8.8 (1.5) 8.7 (1.5) Stelling werkgroep mean (SD) 8.1 (1.9) achterban mean (SD) 9.0 (1.0) - - 54. Medicamenteuze behandeling van mastitis bestaat uit flucloxacilline 3dd 500 mg gedurende 7 dagen en bij overgevoeligheid voor penicillinen erytromycine 3-4dd 500mg gedurende 7 dagen. Besluit 55. Medicamenteuze behandeling van mastitis bestaat uit flucloxacilline 3dd 500 mg gedurende 7 dagen en bij overgevoeligheid voor penicillinen erytromycine 3-4dd 500mg gedurende 7 dagen. Kraamvrouwen die klinisch opgenomen zijn, worden behandeld conform het lokale ziekenhuisprotocol. Overwegingen werkgroep In de thuissituatie zal medicamenteuze behandeling van mastitis doorgaans gegeven worden volgens het NHG protocol van de huisartsen. In het geval van een ziekenhuisopname is de medicamenteuze behandeling afhankelijk van het lokale protocol dat aansluit op de voorkeuren van de microbiologen. Deze behandeling kan afwijken van het huisartsenprotocol. 16.4.2 Bloedverlies De hoeveelheid bloedverlies tijdens de baring en postpartum wordt in de praktijk geschat, waarbij de hoeveelheid over het algemeen onderschat wordt met gemiddeld 100 ml (nvog). Wegen van matjes geeft een betere inschatting van het bloedverlies en kan voorkomen dat te lang gewacht wordt met interventies om het bloedverlies te verminderen. De NVOG richtlijn adviseert de hoeveelheid bloedverlies te wegen bij vrouwen met een verhoogd risico op een fluxus en bij vrouwen bij wie sprake is van geschat ‘ruim’ bloedverlies (zie hoofdstuk 15). Gedurende het kraambed zal de hoeveelheid bloedverlies ‘lochia’ genoemd afnemen. Riekende lochia kan reden zijn voor aanvullende diagnostiek. Zonder koorts kan een afwachtend beleid worden gevoerd, maar bij een kraamvrouw met riekende lochia en koorts is er mogelijk sprake van endometritis. Endometritis presenteert zich meestal rond de derde of vierde dag postpartum. Buikpijn is daarbij géén obligaat symptoom. Vrouwen die door middel van een sectio caesarea zijn bevallen en kraamvrouwen bij wie een grote verdenking bestaat op een placentarest (open ostium bij vaginaal toucher) vormen een risicogroep en dienen verwezen te worden naar de gynaecoloog voor aanvullende diagnostiek (o.a. kweken) en zo nodig behandeling. De medicamenteuze behandeling van endometritis bestaat uit amoxicilline 3dd 500 mg in combinatie met metronidazol 3dd 500 mg LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 223 gedurende zeven dagen. Bij klinische achteruitgang ondanks behandeling en bij het uitblijven van verbetering na 48 uur, dient klinische evaluatie plaats te vinden. Frequente controle is belangrijk vanwege een mogelijk ernstig beloop indien de infectie veroorzaakt wordt door een betahemolytische streptokok uit groep A, de zogenoemde ‘kraamvrouwenkoorts’ (NHG). Stelling werkgroep mean (SD) 3.7 (2.8) achterban mean (SD) 5.6 (2.8) 57. Bij ‘ruim’ bloedverlies postpartum dient het bloedverlies gewogen te worden. 7.6 (2.5) 8.8 (1.4) Besluit 58. Bij ‘ruim’ bloedverlies postpartum dient het bloedverlies gewogen te worden. 7.6 (2.5) 8.8 (1.4) 56. Het bloedverlies dient postpartum altijd gewogen te worden. Overwegingen werkgroep Schatten van de hoeveelheid vaginaal bloedverlies is lastig en onnauwkeurig. De werkgroep is echter van mening dat het wegen van het bloedverlies bij elke baring onnodig is en weinig toevoegt aan het te voeren beleid. Indien de hulpverlener inschat dat het bloedverlies ‘ruimer’ is dan verwacht zou mogen worden, dient laagdrempelig gestart te worden met het wegen van matjes. Hierbij wordt het eerste matje niet gewogen in verband met vruchtwater verlies bij de baring. Stelling 59. Indien rondom de baring sprake is van >500 cc bloedverlies, wordt 24-48 uur postpartum het hemoglobinegehalte (hb) bepaald. Besluit 60. Indien rondom de baring sprake is van >1000 cc bloedverlies, wordt 24-48 uur postpartum het hemoglobinegehalte (hb) bepaald. werkgroep mean (SD) 5.5 (3.5) achterban mean (SD) 5.7 (3.1) - - Overwegingen werkgroep In internationale richtlijnen wordt 500 cc bloedverlies aangehouden voor de definitie fluxus. De Nederlandse richtlijn hanteert 1000 cc. De werkgroep is van mening dat bij bloedverlies van 1000 cc of meer het hemoglobinegehalte (hb) bepaald dient te worden na 24-48 uur. Op indicatie wordt het hb gehalte ook bij een lagere hoeveelheid bloedverlies bepaald en/of <24 uur postpartum. Stelling 61. Riekende lochia is een reden voor het inzetten van aanvullende diagnostiek en zo nodig behandeling. Besluit 62. Riekende lochia in combinatie met koorts en/of buikpijn, is reden voor het inzetten van aanvullende diagnostiek en zo nodig behandeling. werkgroep mean (SD) 7.4 (2.4) achterban mean (SD) 7.6 (2.2) - - Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat riekende lochia alleen, onvoldoende is om aanvullende diagnostiek in te zetten. Aanvullende diagnostiek wordt ingezet bij riekende lochia in combinatie met koorts en/of buikpijn. Stelling 63. Medicamenteuze behandeling van endometritis bestaat uit amoxicilline 3 dd 500 mg in combinatie met metronidazol 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen of amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 500/125 mg gedurende 7 dagen. werkgroep mean (SD) 7.7 (3.5) achterban mean (SD) 8.8 (1.2) Besluit LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 224 64. Medicamenteuze behandeling van endometritis bestaat uit amoxicilline 3 dd 500 mg in combinatie met metronidazol 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen of amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 500/125 mg gedurende 7 dagen. Kraamvrouwen die klinisch opgenomen zijn, worden behandeld conform het lokale ziekenhuisprotocol. - - Overwegingen werkgroep Bij de medicamenteuze behandeling geldt hetzelfde als bij de behandeling van mastitis. In de thuissituatie wordt behandeld volgens de NHG richtlijn, bij een ziekenhuisopname volgens het lokale protocol afgestemd op de voorkeur van de microbiologen. 16.4.3 Mictie en defecatie Durante partu worden vrouwen geattendeerd op het legen van de blaas en indien zij dit zelf niet kunnen worden zij elke 2 uur gekatheteriseerd. Postpartum dient de kraamvrouw binnen 4-6 uur spontaan te urineren (NHG, nice). Indien dit niet lukt wordt de hoeveelheid urineretentie bepaald (d.m.v. katheteriseren, bladderscan). De blaasinhoud bestaat uit de hoeveelheid spontaan geloosde urine plus eventuele retentie. Er wordt gesproken van teveel retentie indien de retentie >1/3 van de blaasinhoud betreft. Geen spontane mictie betekent per definitie teveel retentie. Er is geen obstetrisch landelijk beleid ten aanzien van urineretentie postpartum. Vrouwen met epidurale anesthesie durante partu vormen een aparte groep gezien hun gevoelszin postpartum nog abnormaal is. Bij deze groep kan gekozen worden voor een verblijfskatheter (catheter a demeure, CAD) gedurende 4 uur postpartum, om zo urineretentie te voorkomen. Na het verwijderen van de CAD dient spontane mictie binnen 4 uur op te treden. In onderstaand stroomdiagram is het beleid bij urineretentie binnen het MUMC weergegeven (figuur 16.3). Dit beleid is, bij gebrek aan een landelijk beleid, via de online vragenlijst aan het consortium voorgelegd. Bij blijvende retentie kan in plaats van een CAD voor 7 dagen eveneens zelfkatheterisatie plaatsvinden in overleg met de kraamvrouw. Kraamvrouwen zijn in het algemeen vatbaarder voor infecties. Indien veelvuldig gekatheteriseerd is durante partu en/of postpartum kan een urineweginfectie ontstaan. Medicamenteuze behandeling van een urineweginfectie postpartum bestaat uit nitrofurantoïne 2 dd 100 mg gedurende 5 dagen of amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 5 dagen (NHG). Defecatie dient postpartum op gang te komen. Indien na drie dagen geen defecatie heeft plaatsgevonden en een dieetadvies (o.a. voldoende vochtinname, vezelrijke voeding) onvoldoende effect heeft, kunnen laxantia aangeboden worden (nice). Bij vrouwen die zijn bevallen door middel van een sectio caesarea kan obstipatie langer aanhouden en dient de defecatie op gang te komen zodra de kraamvrouw mobiliseert. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 225 Blaasinhoud = Spontane mictie + Retentie Urineretentie > 1/3 van blaasinhoud? NEE Expectatief, bij klachten evaluatie JA <700 cc 700 – 1500 cc > 1500 cc Na 4 uur herbeoordeling * CAD 24-48 uur CAD 7 dagen CAD uit Na 4 uur spontane mictie + retentie bepalen Teveel retentie? NEE JA ** * Indien bij herhaling sprake is van <700 cc retentie, maar wel >1/3 van de totale blaasinhoud: CAD 24-48 uur. ** Indien bij herhaling sprake is van een indicatie tot een CAD >7 dagen, wordt een consult bij de uroloog afgesproken. Figuur 16.3, Katheterbeleid rondom vaginale partus, MUMC. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 226 Stelling 65. De kraamvrouw dient binnen 4-6 uur na de bevalling spontane mictie te hebben gehad. Besluit 66. De kraamvrouw dient binnen 4-6 uur na de bevalling spontane mictie te hebben gehad. Stelling 67. Medicamenteuze behandeling van een urineweginfectie postpartum bestaat uit nitrofurantoïne 2 dd 100 mg gedurende 5 dagen of amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 5 dagen. Besluit 68. Medicamenteuze behandeling van een urineweginfectie postpartum bestaat uit nitrofurantoïne 2 dd 100 mg gedurende 5 dagen of amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 5 dagen. Kraamvrouwen die klinisch opgenomen zijn, worden behandeld conform het lokale ziekenhuisprotocol. werkgroep mean (SD) 8.2 (2.4) achterban mean (SD) 8.9 (1.5) 8.2 (2.4) 8.9 (1.5) werkgroep mean (SD) 9.0 (1.2) achterban mean (SD) 8.9 (1.1) - - Overwegingen werkgroep Bij de medicamenteuze behandeling geldt hetzelfde als bij de behandeling van mastitis en endometritis. In de thuissituatie wordt behandeld volgens de NHG richtlijn, bij een ziekenhuisopname volgens het lokale protocol afgestemd op de voorkeur van de microbiologen. Stelling 69. Defecatie dient binnen 3 dagen postpartum plaats te vinden, daarna wordt (naast conventionele middelen) laxerende medicatie aangeboden. Besluit 70. Defecatie dient binnen 4 - 6 dagen postpartum plaats te vinden, daarna wordt (naast conventionele middelen) laxerende medicatie aangeboden. werkgroep mean (SD) 5.8 (3.5) achterban mean (SD) 5.1 (2.8) - - Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat overgegaan dient te worden op laxerende medicatie indien geen defecatie optreedt binnen 4-6 dagen. Eerder wordt gestart met conventionele middelen, zoals dieetadvies. Stelling werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 4.6 (3.1) 6.5 (3.1) 72. Na het verwijderen van de verblijfskatheter (CAD) wordt de hoeveelheid spontane mictie na 4 uur gemeten en bij een hoeveelheid <200 cc eenmalig gekatheteriseerd. 4.9 (3.6) 7.4 (2.2) 73. Bovenstaand stroomdiagram wordt gevolgd indien sprake is van urineretentie. 6.0 (2.8) 6.5 (2.1) Afgewezen 71. Indien sprake was van epidurale anesthesie durante partu, krijgt de kraamvrouw gedurende 4 uur postpartum (totdat de gevoelszin weer intact is) een verblijfskatheter (CAD). Overwegingen werkgroep Over het katheterbeleid durante partu en postpartum en de behandeling van urineretentie postpartum bestaat geen consensus (inter)nationaal. Het MUMC protocol is aan het consortium voorgelegd, maar dit beleid werd te LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 227 ingewikkeld bevonden. Als vervolgstap zijn de lokale protocollen van de 6 ziekenhuizen opgevraagd en is een nieuw stroomdiagram samengesteld. Ook toen kon geen consensus worden bereikt rondom het katheterbeleid. Het nieuwe stroomschema riep discussie op over het bladderen gezien deze methode voor residubepaling postpartum minder betrouwbaar is i.v.m. bloed in de uterus. Daarnaast worden op dit moment weinig complicaties vastgesteld m.b.t. urineretentie postpartum met het huidige beleid. Zodoende is besloten dat elk ziekenhuis het huidige lokale beleid voortzet. 16.4.4 Benen Een veneuze trombo-embolie kan bestaan uit een diep veneuze trombose (DVT), longembolie of een combinatie van beiden. Symptomen passend bij een DVT zijn een pijnlijke kuit, roodheid en/of zwelling. Een longembolie wordt vaak gekenmerkt door dyspnoe, pijn op de borst vaak vastzittend aan de ademhaling. Alle vrouwen met symptomen suggestief voor een VTE dienen behandeld te worden met laag moleculaire gewicht heparinen (LMWH), totdat de diagnose verworpen is, tenzij behandeling met LMWH gecontra-indiceerd is. Zwangere vrouwen lopen tien keer zoveel risico om een veneuze trombo-embolie (VTE) te ontwikkelen, dan niet zwangere vrouwen van dezelfde leeftijd. Het risico op een VTE is echter het hoogst tijdens het kraambed (rcog). Daarom moeten kraamvrouwen gestimuleerd worden zo snel mogelijk postpartum te mobiliseren (nice). Een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van een VTE is een sectio caesarea. Ondanks dit verhoogde risico is het absolute risico op een VTE laag. De geschatte incidentie van VTE bij asymptomatische vrouwen zonder voorgeschiedenis van VTE is 0.01-0.1% tijdens de zwangerschap, 0.06-0.16% tijdens de kraamperiode en 0.11-1.8% na een sectio caesarea (nvog). De risicostratificatie in de NVOG richtlijn (tabel 16.1) bestaat uit een laag (0,5-2%) – intermediair (2-5%) – hoog risico (>5%). Bij deze indeling dient rekening gehouden te worden met de body-mass-index en familieanamnese. Het NVOG beleid is weergegeven in tabel 16.2. In de RCOG richtlijn wordt onderstaand stroomschema (figuur 16.4) aangehouden voor trombose profylaxe. In Nederland worden veel van deze factoren nog niet als indicatie voor tromboseprofylaxe postpartum gezien. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 228 Tabel 16.1, NVOG richtlijn, Veneuze trombo-zuid zuiembolie, Risicostratificatie, 2009. Asymptomatisch Geen VTE doorgemaakt. Symptomatisch VTE doorgemaakt. Beleid A: In principe geen profylaxe, afhankelijk van geschat risico. B: LMWH (overwegen), geen doseringsadvies. C: Therapeutisch ontstollen. Tabel 16.2, NVOG richtlijn, Veneuze trombo-embolie, Preventie, 2009. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 229 Figuur 16.4, RCOG Green top guideline 37b, Reducing the Risk of Thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium, 2009. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 230 Voorstel werkgroep 74. Kraamvrouwen met risicofactor(en) voor het ontwikkelen van een veneuze trombo-embolie dienen postpartum tromboseprofylaxe te gebruiken conform bovenstaand stroomschema. werkgroep mean (SD) 4.6 (2.5) achterban mean (SD) 6.7 (2.9) Besluit Afgewezen. Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat er op dit moment te weinig bewijs is om het huidige NVOG beleid aan te passen conform bovenstaand stroomschema (figuur 16.4), gebaseerd op de RCOG richtlijn. Het overnemen van de aanbevelingen van de RCOG richtlijn zou een grote verandering in beleid betekenen. Voorlopig blijft de huidige NVOG richtlijn veneuze trombo-embolie (2009) leidend. Voorstel werkgroep Besluiten 75. Bij tekenen van een veneuze trombotische embolie (VTE)* dient een arts geraadpleegd te worden. * diep veneuze trombose/longembolie: o.a. roodheid, pijnlijke kuit, zwelling, kortademigheid, pijn op de borst. 76. Tromboseprofylaxe in het kraambed bestaat uit laag moleculaire heparines (LMWH). werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 9.5 (0.8) 9.6 (0.8) 9.4 (1.1) 9.8 (0.4) 16.4.5 Kraamvrouw met koorts Koorts postpartum kan vele oorzaken hebben (zie tabel 16.3). In de meeste gevallen wordt aanvullende diagnostiek in de vorm van bloedafname en kweken ingezet om de oorzaak van de koorts te achterhalen. Tabel 16.3, RCOG guideline, Bacterial sepsis following pregnancy, april 2012. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 231 Stelling werkgroep mean (SD) 8.1 (1.7) achterban mean (SD) 7.9 (2.4) 9.0 (1.8) 8.8 (1.9) 9.0 (1.8) 8.8 (1.9) werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 9.1 (1.2) 8.2 (1.7) 81. Bij een kraamvrouw met koorts wordt de bloeddruk en pols (hartfrequentie) bepaald. 8.1 (2.2) 8.1 (2.3) 82. Bij een kraamvrouw met koorts in combinatie met een pols (hartfrequentie) >110 slagen/minuut, wordt het lokale sepsisprotocol in werking gesteld. 7.0 (2.7) 6.9 (2.5) Stelling werkgroep mean (SD) 9.2 (1.4) achterban mean (SD) 8.7 (2.2) - - 77. Een herhaaldelijk* gemeten temperatuur >38.0 °C, is een reden voor aanvullende diagnostiek. * 2 metingen met een interval van 2-4 uur. 78. Een herhaaldelijk* gemeten temperatuur >38.5 °C, is een reden voor aanvullende diagnostiek. * 2 metingen met een interval van 2-4 uur. Besluit 79. Een herhaaldelijk* gemeten temperatuur >38.5 °C, is een reden voor aanvullende diagnostiek. * 2 metingen met een interval van 2-4 uur. Stelling Besluiten 80. In het eerste uur na het meten van de verhoogde temperatuur worden conventionele middelen* ingezet. * o.a. aandacht voor omgevingstemperatuur, warme kleding, voldoende drinken, paracetamol, rust. 83. Bij een kraamvrouw met koorts wordt ten minste lichamelijk onderzoek verricht van borsten, longen, buik en benen. Besluit 84. Bij een kraamvrouw met koorts wordt ten minste lichamelijk onderzoek verricht van borsten, buik, benen en op indicatie longen. Overwegingen werkgroep Het lichamelijk onderzoek bij een kraamvrouw met koorts dient ten minste te bestaan uit onderzoek van borsten, buik en benen. Een verloskundige is niet bekwaam in het ausculteren van de longen, hiervoor wordt de kraamvrouw verwezen naar een arts. Stelling 85. Aanvullende diagnostiek bij een kraamvrouw met koorts bestaat ten minste uit een bloedafname (bloedbeeld, infectieparameters). 86. Aanvullende diagnostiek bij een kraamvrouw met koorts bestaat ten minste uit een kweek (o.a. bloed-, urine-, vagina-, wondkweek) van het meest waarschijnlijke focus voor de koorts. Besluit 87. Aanvullende diagnostiek bij een kraamvrouw met koorts, waarvoor opname noodzakelijk is, bestaat ten minste uit een bloedafname (bloedbeeld, infectieparameters). werkgroep mean (SD) 7.0 (3.5) achterban mean (SD) 7.5 (2.9) 7.6 (3.3) 7.6 (2.5) - - LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 232 88. Aanvullende diagnostiek bij een kraamvrouw met koorts, waarvoor opname noodzakelijk is, bestaat ten minste uit een kweek (o.a. bloed-, urine-, vagina-, wondkweek) van het meest waarschijnlijke focus voor de koorts. - - werkgroep mean (SD) 9.5 (0.8) achterban mean (SD) 9.3 (1.2) 9.5 (0.8) 9.3 (1.2) 16.4.6 Kraamvrouw met hypertensie Stelling 89. Postpartum hypertensie in combinatie met preeclamptische klachten is reden voor aanvullende diagnostiek en zo nodig behandeling. Besluit 90. Postpartum hypertensie in combinatie met preeclamptische klachten is reden voor aanvullende diagnostiek en zo nodig behandeling. 16.4.7 Beleving 16.4.7.1 Baring In de praktijk kan er met betrekking tot de beleving van de baring een discrepantie bestaan tussen de zorgverlener(s) en de ouders. In het bijzonder een kunstverlossing of secundaire sectio caesarea kan als traumatisch ervaren worden, terwijl dit voor de zorgverlener wellicht al in een eerder stadium van de baring verwacht werd gezien het beloop en een logische vervolgstap is. Het is van belang naar de ervaring te vragen en voldoende de ruimte te geven voor vragen of een consult (bij de parteur) indien gewenst. 16.4.7.2 Postpartum blues ‘Postpartum blues’ wordt gezien als een normale reactie in het kraambed, gekenmerkt door vermoeidheid en plotselinge stemmingswisselingen met huilbuien, geïrriteerdheid en angst, zonder dat het gepaard gaat met disfunctioneren of een onvermogen om voor de baby te zorgen. Doorgaans beginnen de klachten drie tot vier dagen na de bevalling, met een piek op de vijfde dag, waarna het weer verdwijnt rond de tiende dag post partum. In deze gevallen kan worden volstaan met ondersteuning, voorlichting en geruststelling (NHG). De NICE richtlijn adviseert rond 10-14 dagen postpartum bij de kraamvrouw te informeren naar afname van symptomen van ‘baby blues’. In het Nederlandse systeem zou het meest logisch zijn dat de verloskundige of huisarts dit doet. 16.4.7.3 Depressie Bij 10-15% van de kraamvrouwen ontstaat postpartum een depressie, die bij 56% van de vrouwen binnen de eerste maand postpartum begint. Vrouwen met een depressie in de voorgeschiedenis en depressieve klachten gedurende de zwangerschap, hebben een hogere kans van 25-30% op een postpartum depressie. De herhalingskans is naar schatting 50%. Een depressie kan gevolgen hebben voor de hechting en interactie met het kind. Daarnaast ervaart de kraamvrouw relatief vaak negatieve gevoelens omtrent het kind, bezorgdheid niet voor het kind te kunnen zorgen, obsessieve gedachten het kind schade te berokkenen, angsten en suïcidale gedachten. Psychologische interventies, zoals cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie, zijn effectief gebleken bij de behandeling van postpartumdepressie. Ernstigere vormen van een postpartumdepressie zijn een indicatie voor antidepressiva of verwijzing naar een psychiater. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 233 Bij psychotische kenmerken is altijd een spoedverwijzing naar de psychiater geïndiceerd. Een onbehandelde postpartumdepressie kan negatieve gevolgen hebben voor de vrouw zelf, de relatie met haar partner en kind(eren), en voor de psychosociale ontwikkeling van het kind (NHG). Stelling werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 9.7 (0.7) 9.5 (0.9) 92. Indien ouders vragen hebben die zij zouden willen bespreken met de hulpverlener die hen verwezen heeft of met de parteur, kan een consult bij deze hulpverlener worden aangeboden. 9.7 (0.7) 9.6 (0.9) 93. Bij tekenen van psychose dient direct aanvullende hulp te worden ingeroepen. 9.9 (0.3) 9.6 (0.9) Stelling werkgroep mean (SD) 8.0 (1.4) achterban mean (SD) 7.7 (2.2) - - Besluiten 91. Tijdens het kraambed wordt besproken hoe de vrouw en haar partner de baring hebben ervaren (gezien deze beleving kan afwijken van de beleving van de zorgverlener) en is er voldoende aandacht voor de psychische gesteldheid van beiden. 94. Het psychisch welbevinden van vrouwen met een verhoogd risico op een postpartum depressie, dient 3 weken postpartum geëvalueerd te worden. Besluit 95. Het psychisch welbevinden van vrouwen met een verhoogd risico op een postpartum depressie, dient 3 – 4 weken postpartum geëvalueerd te worden. Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat er aandacht dient te zijn voor depressieve klachten. Aangezien meer dan de helft van de postpartum depressies begint in de eerste maand postpartum is gekozen voor een evaluatiemoment 3-4 weken postpartum. De hulpverlener maakt de inschatting welke vrouwen een verhoogd risico op een depressie hebben. Besloten is hiervoor geen aanvullende vragenlijst te gebruiken. Deze afspraak betekent een extra evaluatiemoment voor de vrouwen met een verhoogd risico op een postpartum depressie tussen het einde van het kraambed en de nacontrole. 16.5 Overige 16.5.1 Hoofdpijn Hoofdpijn na spinale/epidurale anesthesie (post-punctionele hoofdpijn) ontstaat in de meeste gevallen <48 uur na de punctie. De hoofdpijn wordt waarschijnlijk veroorzaakt door liquor lekkage in de epidurale ruimte en dientengevolge een verlaging van het liquorvolume en de intracraniële druk. Kenmerkend is toename van de hoofdpijn bij rechtop zitten of staan. De hoofdpijn verdwijnt doorgaans vanzelf binnen een week. Conservatieve behandeling bestaat uit rust en hydratie (vooral cafeïne houdende dranken). Indien dit onvoldoende effect heeft en de hoofdpijn onverminderd aanhoudt kan een epidurale ‘bloodpatch’, een injectie met veneus bloed in de epidurale ruimte, overwogen worden ter vermindering van de hoofdpijn (Oedit). 16.5.2 Incontinentie Incontinentie voor flatus, faeces en/of urine is een onderwerp dat niet snel door vrouwen zelf ter sprake gebracht wordt. Daarom is het raadzaam hiernaar te vragen tijdens de nacontrole zo’n zes LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 234 weken postpartum. Stressincontinentie voor urine kan zowel in de zwangerschap als na de bevalling ontstaan, met een prevalentie in de eerste 3 maanden post partum van ongeveer 30%. Bekkenbodemoefeningen zijn zinvol voor stressincontinentie van urine en fecale incontinentie, zo nodig onder begeleiding van een op dit gebied bekwame fysiotherapeut (nhg). Door er actief naar te vragen, kunnen vrouwen bij wie incontinentie klachten een rol spelen naar de juiste (bekkenbodem)fysiotherapeut worden verwezen. 16.5.3 Anticonceptie Tijdens het kraambed dient anticonceptie besproken te worden. Het is raadzaam de wensen van de kraamvrouw en haar partner te bespreken en ze te informeren over het feit dat het geven van borstvoeding geen goede anticonceptiemethode is. Bij vrouwen die flesvoeding geven kan twee weken postpartum gestart worden met een pil met progestagenen. Combinatiepreparaten worden bij voorkeur gestart na drie weken en de plaatsing van een intra-uteriene spiraal na zes tot acht weken (nhg). Vrouwen die volledig borstvoeding geven en nog niet menstrueren kunnen gedurende deze periode kiezen voor alleen condoomgebruik gezien het lage risico op zwangerschap. Indien zij dit niet wensen of niet volledig borstvoeding geven kunnen zij kiezen voor de pil of spiraal met alleen progestagenen. Bij starten van een combinatiepil dient de vrouw geïnformeerd te worden over de kans op het teruglopen van de borstvoeding (nhg). De nacontrole is een goed moment om na te vragen welke anticonceptiemethode gebruikt wordt/gewenst is, maar ook om te vragen naar seksualiteit en dyspareunie (nice). Stelling 96. Incontinentie voor flatus, faeces en/of urine, dient bij iedere nacontrole te worden nagevraagd. Besluit 97. Incontinentie voor flatus, faeces en/of urine, dient bij iedere nacontrole t/m 6 weken postpartum te worden nagevraagd. Stelling werkgroep mean (SD) 8.8 (1.6) achterban mean (SD) 8.9 (1.5) - - werkgroep mean (SD) 7.6 (2.5) achterban mean (SD) 8.1 (2.2) 98. De opnameduur na een sectio caesarea is bij een ongecompliceerd beloop ten minste 72 uur. 99. De opnameduur na een sectio caesarea is bij een ongecompliceerd beloop ten minste 96 uur. 2.7 (1.8) 4.3 (2.5) 100. De opnameduur na een sectio caesarea is bij een ongecompliceerd beloop >96 uur. 1.9 (1.9) 2.9 (1.7) - - Besluit 101. De opnameduur na een sectio caesarea is bij een ongecompliceerd beloop en een gezonde neonaat ten minste 72 uur. Overwegingen werkgroep De opnameduur is na een ongecompliceerde sectio caesarea en een gezonde neonaat ten minste 72 uur. De werkgroep is van mening dat deze periode minimaal nodig is om te herstellen. Indien een kraamvrouw graag eerder met ontslag wil of de situatie van de kraamvrouw/neonaat ontslag naar huis nog niet toelaat, kan van deze aanbeveling beargumenteerd worden afgeweken. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 235 Stelling Besluiten 102. Houdingsafhankelijke hoofdpijn aansluitend op epidurale/spinale anesthesie niet reagerend op cafeïne en paracetamol ≤3 dagen, is reden voor klinische evaluatie en behandeling. werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 8.1 (2.6) 8.8 (1.2) 103. Anticonceptie dient tijdens het kraambed met de kraamvrouw besproken te worden. 8.7 (1.7) 9.4 (0.9) 104. Bij de nacontrole dient gevraagd te worden naar anticonceptie. 9.7 (0.6) 9.6 (0.8) 16.6 Neonatale controles 16.6.1 Gewicht Wegen van de neonaat gebeurd voor het eerst kort na de geboorte. Tijdens de kraamperiode is het wegen een manier om te kunnen bepalen of de neonaat voldoende voeding krijgt. De richtlijn borstvoeding adviseert de neonaat bloot te wegen met een digitale weegschaal, bij voorkeur dagelijks (conform WHO) en op hetzelfde moment van de dag, maar ten minste bij de geboorte, op dag 3 en dag 7 (conform voedingscentrum). Bij een gewichtsverlies van 7% dient het borstvoedingsproces en de gezondheid van de neonaat geëvalueerd te worden. Een gewichtsverlies van 10% of meer is een reden om actief voor meer melkinname te zorgen, door bijvoeding met afgekolfde melk of kunstvoeding. Indien bijvoeding onvoldoende effectief is of aan een onderliggende ziekte wordt gedacht, wordt verwezen naar de kinderarts. Onderstaande curve (figuur 16.5) wordt vaak aangehouden om het gewichtsverlies weer te geven. Figuur 16.5, Vijfde Landelijke Groeistudie LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 236 Stelling werkgroep mean (SD) 3.5 (2.7) achterban mean (SD) 4.1 (3.0) 105. De neonaat wordt dagelijks gewogen. 106. De neonaat wordt ten minste 3 keer gewogen bij de geboorte, op dag 3 en dag 7. 8.5 (1.8) 6.8 (2.9) 107. Een borstgevoede neonaat vóór en na elke voeding gewogen om de intake te meten. 1.7 (0.9) 3.0 (2.5) - - Besluit 108. De neonaat wordt ten minste 3 keer gewogen, bij de geboorte, halverwege en aan het einde van het kraambed. Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat de neonaat ten minste drie keer gedurende het kraambed gewogen dient te worden. De precieze dagen zijn hierbij minder van belang, in ieder geval bij de geboorte, halverwege en aan het einde van het kraambed. Stelling werkgroep mean (SD) 7.6 (2.6) achterban mean (SD) 6.8 (2.9) - - werkgroep mean (SD) 5.7 (3.7) achterban mean (SD) 5.8 (2.5) 4.6 (4.2) 5.8 (2.7) Besluit 113. Bij borstvoeding is een gewichtsafname van 7% ten opzichte van het geboortegewicht reden om extra aandacht te besteden aan de voeding. - - 114. Bij borstvoeding is een gewichtsafname van 10% ten opzichte van het geboortegewicht reden om te starten met bijvoeding en contact op te nemen met de kinderarts. - - 115. Bij flesvoeding is een gewichtsafname van 10% ten opzichte van het geboortegewicht is reden om contact op te nemen met de kinderarts. - - 109. Wegen van de (blote) neonaat in de 1e week postpartum, wordt bij voorkeur telkens op dezelfde weegschaal, door dezelfde persoon en op hetzelfde tijdstip gedaan. Besluit 110. Wegen van de (blote) neonaat in de 1e week postpartum, wordt bij voorkeur telkens op dezelfde weegschaal, door dezelfde persoon en op hetzelfde tijdstip (bijvoorbeeld altijd direct voor een voeding) gedaan. Stelling 111. Een gewichtsafname van 7% ten opzichte van het geboortegewicht, is reden om te starten met bijvoeding indien borstvoeding gegeven wordt. 112. Een gewichtsafname van 10% ten opzichte van het geboortegewicht, is reden om contact op te nemen met de kinderarts. 16.6.2 Temperatuur We spreken van koorts als de rectale temperatuur > 38,0°C is (nvk). In wetenschappelijke studies worden verschillende definities voor koorts gebruikt (variërend van een lichaamstemperatuur van 38,0°C tot 39,5°C) en wordt vaak een lichaamstemperatuur boven 39,0°C aangehouden. Voor LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 237 neonaten wordt vaak een lagere grens gebruikt en is ook ondertemperatuur < 36.0°C een mogelijk symptoom voor infectie (nvk). In Nederland is het gebruikelijk postpartum de neonatale temperatuur frequent te meten. In de NICE richtlijn wordt aangeraden de neonatale temperatuur niet standaard te meten, tenzij er risicofactoren zijn, zoals maternale koorts durante partu. Stelling Besluiten 116. De neonatale temperatuur wordt de eerste dag postpartum bij elke voeding gemeten. 117. De neonatale temperatuur wordt vanaf de 2e dag postpartum ten minste 2dd gemeten. Stelling werkgroep mean (SD) 7.3 (3.4) achterban mean (SD) 8.2 (2.3) 7.7 (2.7) 7.6 (2.6) werkgroep mean (SD) 8.6 (1.2) achterban mean (SD) 8.8 (1.9) 118. Een herhaaldelijk* gemeten neonatale temperatuur >38.0 °C, is reden om contact op te nemen met de kinderarts. * 2x gemeten, interval 1-2 uur. 119. Een neonatale temperatuur >39.0°C is reden om contact op te nemen met de kinderarts. 8.8 (2.4) 9.7 (0.6) 120. Een neonatale temperatuur >39.0°C is reden voor koortswerende maatregelen en contact met de kinderarts. 9.2 (1.3) 7.9 (3.0) - - - - werkgroep mean (SD) 9.1 (2.0) achterban mean (SD) 9.3 (0.9) 7.7 (2.6) 7.9 (2.2) 9.1 (2.0) 9.3 (0.9) - - Besluit 121. Een herhaaldelijk* gemeten neonatale temperatuur 37.5– 38.0 °C, is reden om contact op te nemen met de kinderarts. * 2x gemeten, interval 1-2 uur. 122. Een neonatale temperatuur >38.0°C is reden voor contact met de kinderarts en koortswerende maatregelen tijdens vervoer naar ziekenhuis. Stelling 123. Een neonatale temperatuur <36.5°C, is reden om warmte bevorderende maatregelen te nemen. 124. Indien extra maatregelen (voor koorts of ondertemperatuur) onvoldoende effect hebben binnen 1-2 uur, dient een kinderarts geraadpleegd te worden. Besluit 125. Een neonatale temperatuur <36.5°C, is reden om warmte bevorderende maatregelen te nemen. 126. Indien extra maatregelen voor ondertemperatuur (≤36.5°C) of een subfebriele temperatuur (37.5 - 38.0°C) onvoldoende effect hebben binnen 1-2 uur, dient een kinderarts geraadpleegd te worden. Overwegingen werkgroep Een herhaaldelijk (2 metingen, interval 1-2 uur) gemeten neonatale temperatuur 37.5–38.0°C, is reden om contact op te nemen met de kinderarts. De werkgroep is van mening dat de afkapwaarden om over te gaan tot actie lager dienen te zijn dan in de originele stellingen is opgenomen. Indien de eerste meting een temperatuur >38.0°C bedraagt, dient meteen de kinderarts gecontacteerd te worden en dient alvast gestart te worden met LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 238 koortswerende maatregelen (bijvoorbeeld niet te warme kleding, paracetamol). Een temperatuur <36.5°C is reden om temperatuur bevorderende maatregelen te nemen (bijvoorbeeld warme kleding, warme omgevingstemperatuur, huid-op-huid contact met de moeder). 16.6.3 Mictie en defecatie Uitblijven van de defecatie of mictie is afwijkend indien er binnen 36 uur na de geboorte geen meconium of binnen 24 uur geen urine wordt geloosd (NHG). Stelling 127. Bij het uitblijven van defecatie door de neonaat 24-36 uur postpartum, dient de kinderarts geraadpleegd te worden. 128. Bij het uitblijven van spontane mictie door de neonaat 24 uur postpartum, dient de kinderarts geraadpleegd te worden. Besluit 129. Bij het uitblijven van defecatie door de neonaat 24 - 48 uur postpartum, dient de kinderarts geraadpleegd te worden. 130. Bij het uitblijven van spontane mictie door de neonaat 24 uur postpartum, dient de kinderarts geraadpleegd te worden. werkgroep mean (SD) 8.5 (1.5) achterban mean (SD) 7.8 (2.4) 8.3 (2.3) 8.5 (1.9) - - 8.3 (2.3) 8.5 (1.9) 16.6.4 Navelstomp Ter preventie van infectie van de navel wordt geadviseerd de stomp zo min mogelijk met de handen aan te raken en hem in geval van verontreiniging met feces of urine schoon te maken met water en zeep en daarna boven de luier uit te laten steken. Desinfectie met een 70%-alcoholoplossing wordt afgeraden, omdat dit het indrogen en afvallen van de navelstrengstomp vertraagt (NHG). Stelling Besluit 131. De navelstomp dient dagelijks gecontroleerd en verzorgd te worden, bij tekenen van infectie wordt de hoofdbehandelaar geraadpleegd. werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 8.9 (1.1) 8.9 (1.3) 16.6.5 Geelzien De landelijke richtlijn hyperbilirubinemie adviseert minimaal eenmaal daags gedurende ten minste vier dagen, de mate van geelzien (icterus) van de neonaat te beoordelen. Geelzien van de huid treedt meestal op vanaf de 2e-3e dag postpartum en verdwijnt doorgaans na de 7e dag postpartum. Geelzien wat ontstaat <24 uur of na de eerste levensweek of blijft na 14 dagen is pathologisch en is een indicatie voor verdere evaluatie (nice). Een neonaat die geel ziet wordt dagelijks beoordeeld op basis van gewicht en eventuele gewichtsafname, voedingsinname, mictie en defecatie, temperatuur en gedrag. Andere klinische verschijnselen die bij hyperbilirubinemie kunnen optreden zijn verminderde alertheid en een slome, slappe neonaat. De verloskundige of arts beoordeelt of een serum (TSB) of transcutane (TcB) bilirubine meting moet worden verricht. Indien een hoog bilirubinegehalte oploopt LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 239 kan bilirubine encefalopathie ontstaan (waaronder kernicterus). Een ernstig beeld dat kan leiden tot blijvende neurologische schade of via convulsies en coma tot de dood, indien niet met spoed behandeld wordt. Circa 2-5% van de neonaten ontwikkelt ernstige hyperbilirubinemie die fototherapie of wisseltherapie vereist. Onderstaande figuren 16.6 en 16.7 geven factoren weer die de vooraf kans op het ontwikkelen van geelzien verhogen en geven aan op welke manier het geelzien gecontroleerd en beoordeeld dient te worden. De twee stroomdiagrammen (figuur 16.8 en 16.9) geven het te voeren beleid ter preventie van kernicterus in de thuissituatie weer, voor (huis)arts/verloskundige en voor de kraamverzorgende/verpleegkundige. Figuur 16.6, richtlijn hyperbilirubinemie. Figuur 16.7, richtlijn hyperbilirubinemie. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 240 Figuur 16.8, Stroomdiagram kernicterus voor de arts/verloskundige. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 241 Figuur 16.9, Stroomdiagram kernicterus voor de kraamverzorgende/verpleegkundige. Stelling Besluiten 132. Een neonaat met ≥1 van de volgende alarmsymptomen is een reden voor de kraamverzorgende om contact op te nemen met de hoofdbehandelaar: werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 8.9 (1.6) 9.4 (1.2) 9.2 (1.0) 7.6 (1.1) - niet alert, suf - hypotoon, hypertoon - geprikkeld, overstrekken - afwijkende kleur (blauw, grauw, bleek, geel) - trillerig ‘fladderen’ - koorts / ondertemperatuur - braken - onvoldoende natte luiers (<4dd vanaf de 3e dag postpartum) - onvoldoende defecatie (≤1dd) - versnelde ademhaling (>60/min) - versnelde hartslag (>160 slagen/min) - onvoldoende drinken - overmatig huilen - ‘niet pluis’ gevoel van de kraamverzorgende 133. 15.6.5 De landelijke richtlijn hyperbilirubinemie wordt aangehouden. Kinderartsen In onderstaande tabel zijn de stellingen/vragen weergegeven die aan de kinderartsen (neonatologen) in de regio zijn gesteld. Veel stellingen komen overeen met de stellingen zoals deze aan de consortiumleden (gynaecologen, verloskundigen, kraamcentra) zijn voorgelegd. Alleen het besluit waarbij koortswerende maatregelen genomen dienen te worden indien sprake is van een neonatale termperatuur boven de 38.0°C is door de kinderartsen afgewezen. De overige besluiten komen overeen. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 242 Stelling Kinderartsen (n=13) mean (SD) Neonatale glucosecontroles 134. Een geboortegewicht ≥p90 is de grens voor het routinematig bepalen van neonatale glucosewaarden in het eerste etmaal na de geboorte. 7.0 (4.0) 135. Een geboortegewicht ≥p95 is de grens voor het routinematig bepalen van neonatale glucosewaarden in het eerste etmaal na de geboorte. 6.0 (3.9) Besluit 136. Een geboortegewicht ≥p95 is de grens voor het routinematig bepalen van neonatale glucosewaarden in het eerste etmaal na de geboorte. Stelling 6.0 (3.9) Kinderartsen (n=13) mean (SD) Neonatale observatieperiode hypoglycaemie 137. De neonatale observatieperiode in het kader van neonatale hypoglycaemie detectie is 24 uur. 9.6 (0.7) 138. De neonatale observatieperiode in het kader van neonatale hypoglycaemie detectie is 12 uur. 4.2 (3.2) 139. De neonatale observatieperiode in het kader van neonatale hypoglycaemie detectie is 6 uur. 1.5 (0.9) 140. De neonatale observatieperiode in het kader van neonatale hypoglycaemie detectie is 3 uur. 1.2 (0.6) Besluit 141. De neonatale observatieperiode in het kader van neonatale hypoglycaemie detectie is 24 uur. Stelling 9.6 (0.7) Kinderartsen (n=13) mean (SD) Diabetes gravidarum, neonatale glucosecontrole 142. Bij diabetes gravidarum zijn altijd neonatale glucose controles geïndiceerd, ongeacht de behandeling (dieet/medicatie). 7.3 (3.5) 143. Bij diabetes gravidarum zijn neonatale glucose controles geïndiceerd, indien de diabetes gravidarum medicamenteus behandeld wordt. 6.3 (4.6) Besluit 144. Bij diabetes gravidarum zijn neonatale glucose controles geïndiceerd, indien de diabetes gravidarum medicamenteus behandeld wordt. 6.3 (4.6) Uiteraard dienen neonatale glucose controles ook plaats te vinden bij behandeling d.m.v. een dieet waarbij de glucosehuishouding niet goed gereguleerd is en/of bij neonatale kenmerken/ symptomen die glucosecontroles indiceren (oa. macrosomie, ‘fladderen’). 145. Bij diabetes gravidarum en behandeling d.m.v. een dieet en een normo-glycaemische moeder, dient er extra aandacht te zijn voor symptomen van een neonatale hypoglycaemie. - LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 243 Stelling Kinderartsen (n=13) mean (SD) Neonatale glucosecontroles in ziekenhuis 146. Gezien de betrouwbaarheid van de point of care meetapparatuur, dienen neonatale glucosecontroles postpartum in het ziekenhuis plaats te vinden. Besluit 147. Gezien de betrouwbaarheid van de point of care meetapparatuur, dienen neonatale glucosecontroles postpartum in het ziekenhuis plaats te vinden. Stelling 9.0 (1.9) 9.0 (1.9) Kinderartsen (n=13) mean (SD) Weegbeleid neonaat e 148. Een gezonde neonaat wordt gedurende het kraambed (t/m 8 dag postpartum) dagelijks gewogen. 149. Een gezonde neonaat wordt gedurende het kraambed (t/m de 8 dag postpartum) ten minste 3 keer gewogen: bij de geboorte, halverwege en aan het einde van het kraambed. e Besluit e 150. Een gezonde neonaat wordt gedurende het kraambed (t/m de 8 dag postpartum) ten minste 3 keer gewogen: bij de geboorte, halverwege en aan het einde van het kraambed. Stelling 5.8 (3.4) 7.4 (3.1) 7.4 (3.1) Kinderartsen (n=13) mean (SD) Borstvoeding 151. 152. 153. Bij borstvoeding is een gewichtsafname van 12% ten opzichte van het geboortegewicht reden om: Extra aandacht te besteden aan de voeding Bijvoeding te starten Contact op te nemen met de kinderarts 9.8 (0.6) 9.1 (1.7) 9.7 (0.7) Bij borstvoeding is een gewichtsafname van 10% ten opzichte van het geboortegewicht reden om: Extra aandacht te besteden aan de voeding Bijvoeding te starten Contact op te nemen met de kinderarts 9.8 (0.6) 8.3 (3.0) 8.5 (2.8) Bij borstvoeding is een gewichtsafname van 7% ten opzichte van het geboortegewicht reden om: Extra aandacht te besteden aan de voeding Bijvoeding te starten Contact op te nemen met de kinderarts 7.1 (4.0) 5.4 (3.9) 4.7 (3.2) Besluit 154. Bij borstvoeding is een gewichtsafname ten opzichte van het geboortegewicht van, 7% reden om: Extra aandacht te besteden aan de voeding 10% reden om: Bijvoeding te starten 7.1 (4.0) 8.3 (3.0) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 244 - Contact op te nemen met de kinderarts Stelling 8.5 (2.8) Kinderartsen (n=13) mean (SD) Flesvoeding 155. 156. 157. Bij flesvoeding is een gewichtsafname van 12% ten opzichte van het geboortegewicht, reden om: Extra aandacht te besteden aan de voeding Contact op te nemen met de kinderarts 10.0 (0.0) 10.0 (0.0) Bij flesvoeding is een gewichtsafname van 10% ten opzichte van het geboortegewicht, reden om: Extra aandacht te besteden aan de voeding Contact op te nemen met de kinderarts 8.9 (2.8) 8.6 (2.9) Bij flesvoeding is een gewichtsafname van 7% ten opzichte van het geboortegewicht, reden om: Extra aandacht te besteden aan de voeding Contact op te nemen met de kinderarts 5.9 (4.1) 3.8 (3.4) Besluit 158. Bij flesvoeding is een gewichtsafname ten opzichte van het geboortegewicht van, 10% reden om: Extra aandacht te besteden aan de voeding Contact op te nemen met de kinderarts 8.9 (2.8) 8.6 (2.9) Stelling Besluit 159. In bovenstaande stellingen wordt gesproken over 'extra aandacht' besteden aan de voeding. Welke extra maatregelen zou u nemen/adviseren? ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· ï‚· Moeder-kind interactie. Drinktechniek (manier van drinken, boeren, spugen, loopt voeding uit mondje enz). Hoe lang duurt het voeden. Technische aspecten (soort speen, gebruik hulpmiddelen zoals tepelhoedje, soort fles, omgeving waarin gevoed wordt enz.) Mictie en defecatie. Vochtintake moeder. Frequent aanleggen. Voor en na de voeding wegen. Koemelkallergie in de familie. Laagdrempelig laten afkolven. Consult lactatiekundige. Stelling Kinderartsen (n=13) mean (SD) Neonatale temperatuur 160. De neonatale temperatuur wordt de eerste dag postpartum bij elke voeding gemeten. Besluit 161. De neonatale temperatuur wordt de eerste dag postpartum bij elke voeding gemeten. 7.1 (3.3) 7.1 (3.3) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 245 Stelling 162. Kinderartsen (n=13) mean (SD) e e De neonatale temperatuur wordt de 2 – 10 dag postpartum ten minste 1 dd 6.9 (3.4) gemeten. 163. De neonatale temperatuur wordt de 2e-10e dag postpartum ten minste 2 dd gemeten. 7.2 (3.1) 164. De neonatale temperatuur wordt de 2e-10e dag postpartum ten minste 3 dd gemeten. 6.2 (3.5) Besluit 165. De neonatale temperatuur wordt de 2e-10e dag postpartum ten minste 2 dd gemeten. 7.2 (3.1) Stelling 166. Kinderartsen (n=13) mean (SD) Een herhaaldelijk* gemeten neonatale temperatuur 37.5 – 38.0 C, is reden om 9.2 (1.3) contact op te nemen met de kinderarts. * 2x gemeten, interval 1-2 uur. Besluit 167. Een herhaaldelijk* gemeten neonatale temperatuur 37.5 – 38.0 C, is reden om contact op te nemen met de kinderarts. * 2x gemeten, interval 1-2 uur. Stelling 168. 9.2 (1.3) Kinderartsen (n=13) mean (SD) Een neonatale temperatuur >38.0 C is reden om: Contact op te nemen met de kinderarts Koortswerende maatregelen te nemen tijdens vervoer naar het ziekenhuis Besluit 169. Een neonatale temperatuur >38.0 C is reden om contact op te nemen met de kinderarts. 9.9 (0.3) 3.9 (3.3) 9.9 (0.3) Overwegingen werkgroep De kinderartsen hebben aangegeven dat het belangrijker is om zo spoedig mogelijk naar het ziekenhuis te komen en niet zelf te beginnen met koortswerende maatregelen. Stelling 170. Kinderartsen (n=13) mean (SD) Een neonatale temperatuur <36.5 C, is reden om warmte bevorderende maatregelen 9.8 (0.6) te nemen. Besluit 171. Een neonatale temperatuur <36.5 C, is reden om warmte bevorderende maatregelen te nemen. 9.8 (0.6) Stelling 172. Kinderartsen (n=13) mean (SD) Indien extra maatregelen voor ondertemperatuur (≤36.5C) of een subfebriele 9.9 (0.3) temperatuur (37.5 - 38.0 C) onvoldoende effect hebben binnen 1-2 uur, dient een kinderarts geraadpleegd te worden. Besluit 173. Indien extra maatregelen voor ondertemperatuur (≤36.5 C) of een subfebriele temperatuur (37.5 - 38.0 C) onvoldoende effect hebben binnen 1-2 uur, dient een kinderarts geraadpleegd te worden. 9.9 (0.3) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 246 Stelling Kinderartsen (n=13) mean (SD) Mictie en defecatie 174. Bij het uitblijven van spontane mictie door de neonaat binnen 24 uur postpartum, dient de kinderarts geraadpleegd te worden. 8.9 (2.8) 175. Bij het uitblijven van defecatie door de neonaat binnen 24-48 uur postpartum, dient de kinderarts geraadpleegd te worden. 9.2 (1.6) Besluit 176. Bij het uitblijven van spontane mictie door de neonaat binnen 24 uur postpartum, dient de kinderarts geraadpleegd te worden. 8.9 (2.8) 177. 9.2 (1.6) Bij het uitblijven van defecatie door de neonaat binnen 24-48 uur postpartum, dient de kinderarts geraadpleegd te worden. 16.7 Communicatie Stelling Besluit 178. Indien een kraamverzorgende een of meer van bovenstaande signalen opmerkt, is dit een reden om contact op te nemen met de hoofdbehandelaar. 179. De ontslagbrief bevat naast de gebruikelijke PRN gegevens, tevens een korte toelichting over het beloop van de baring, eventuele complicaties en een advies t.a.v. preconceptioneel advies, de volgende zwangerschap en baring. werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) 9.0 (2.0) 8.9 (1.8) 9.2 (1.5) 9.2 (1.1) Overwegingen werkgroep Op dit moment zijn de ontslagbrieven vaak zeer summier en/of de volledige brief komt pas weken, soms maanden, nadat de baring heeft plaatsgevonden. Zowel de werkgroep als de achterban vinden het belangrijk dat er een korte toelichting wordt gegeven in de partusbrief over het beloop van de baring, eventuele complicaties en een advies t.a.v. preconceptioneel advies, de volgende zwangerschap en baring. De parteur is de meest aangewezen persoon om deze toelichting en adviezen te geven, zodat bij een volgende zwangerschap het beleid duidelijk is. Stelling 180. Ontslaggesprek met de kraamvrouw in het ziekenhuis, vindt bij voorkeur de avond voor ontslag plaats. 181. Ontslaggesprek met de kraamvrouw in het ziekenhuis, vindt bij voorkeur de dag voor ontslag plaats. Stelling 182. Na een gecompliceerde baring, vindt er bij ontslag naast een schriftelijke overdracht ook een telefonische overdracht plaats van het ziekenhuis naar de kraamzorg. 183. Na een gecompliceerde baring, vindt er bij ontslag naast een schriftelijke werkgroep mean (SD) 6.5 (2.3) achterban mean (SD) 7.1 (2.9) - - werkgroep mean (SD) 7.3 (2.9) achterban mean (SD) 8.1 (2.1) 8.7 (2.0) 9.1 (1.2) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 247 overdracht ook een telefonische overdracht plaats van het ziekenhuis naar de verloskundige die verantwoordelijk is voor het kraambed. Besluit 184. Na elke baring vindt bij ontslag een schriftelijke en telefonische overdracht plaats van het ziekenhuis naar de kraamzorg en verloskundige. - - Overwegingen werkgroep De werkgroep is van mening dat na elke baring bij ontslag een schriftelijke en telefonische overdracht plaats hoort te vinden van het ziekenhuis naar de kraamzorg en verloskundige. Op die manier vindt formeel een overdracht van zorg plaats. Er is bewust gekozen deze overdracht bij elke baring plaats te laten vinden en niet alleen bij risicogroepen om de zorg uniform te maken en het risico op vergeten zo klein mogelijk te maken. Stelling werkgroep mean (SD) achterban mean (SD) Besluiten 185. De huisarts dient <48 uur na de baring geïnformeerd te zijn over (het beloop van) de baring. 7.3 (2.5) 7.8 (2.3) 186. De communicatie tussen verloskundige en kraamverzorgende in het kraambed verloopt d.m.v. het zorgplan van de kraamzorg en/of mondeling. 9.1 (1.5) 8.8 (1.6) 187. De overdracht van kraamzorg naar de jeugdgezondheidszorg verloopt d.m.v. het overdrachtsformulier van de kraamzorg, ingevuld door alle disciplines. 9.1 (1.3) 8.0 (2.3) 16.8 Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Landelijk Indicatieprotocol (LIP) Kraamzorg, maart 2008 (versie 3). Multidisciplinaire richtlijn Borstvoeding, 2012. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Richtlijn koorts in de tweede lijn bij kinderen van 0-16 jaar, 2013. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Richtlijn preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgeborene, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken, 2008. NHG standaard, Anticonceptie, 2011. NHG standaard, Depressie (tweede herziening), 2012. NHG standaard, Zwangerschap en kraamperiode, 2012. NICE guideline, Neonatal jaundice, 2014. NICE guideline, Postnatal care, 2006. NVOG richtlijn, Hemorrhagia postpartum, 2013. NVOG richtlijn, Veneuze trombo-embolie, 2009. Oedit R., Richtlijn dagbehandeling post-punctionele hoofdpijn, Erasmus MC, 2006. RCOG Green top guideline 37, The acute management of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium, 2010. RCOG Green top guideline 37b, Reducing the Risk of Thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium, 2009. TNO rapport vroeg signalering in de kraamperiode, 2007. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Kraamzorg 248 Hoofdstuk 17 Preventieve interventies Werkgro ep zwangerschap Bijeenkomst 12 maart 2015 17 Preventieve interventies 17.1 Inleiding Naar aanleiding van de ontwikkeling van de predictiemodellen (Expect studie) en de zorgpaden, is uitgebreid literatuuronderzoek gedaan naar interventies die bewezen effectief zijn tijdens de zwangerschap, ter preventie van preeclampsie (PE), vroeggeboorte, foetale groeibeperking (SGA), macrosomie (LGA) en diabetes gravidarum (DG). De literatuur is geselecteerd op basis van de volgende criteria: - Systematic reviews + meta-analyses (meerdere studies samengevoegd) op basis van ten minste twee randomised controlled trials (>1 RCT) - Antenatale interventie met een positief significant effect op de preventie van bovenstaande zwangerschapscomplicaties - Weinig tot geen nadelige effecten voor de zwangerschap - Goede kwaliteit van de studies Interventies die aan deze criteria voldoen zijn in dit document verder uitgewerkt. Hierbij wordt onder andere informatie verstrekt over de effectiviteit, de kosten en invasiviteit van de interventie. Er worden enkele scenario’s geschetst die laten zien wat het effect van de interventie kan zijn in verschillende populaties op basis van de literatuur. Indien er meerdere reviews met dezelfde onderzoeksvraag zijn gepubliceerd, is het meest recente review uitgewerkt. 17.2 Aanvullende informatie 17.2.1 Wie doet wat? Op het moment dat een interventie wordt ingevoerd, betekent dat niet automatisch dat de zwangere bij een gynaecoloog onder controle dient te zijn, zoals in de huidige situatie vaak het geval is. Controles kunnen afwisselend plaatsvinden bij de verloskundige en gynaecoloog. 17.2.2 Wanneer spreken we van hoog risico? Op basis van de predictiemodellen, wordt een risico-inschatting gemaakt of de zwangere een laag of hoog risico heeft op het ontwikkelen van een van de genoemde zwangerschapscomplicaties (PE, DG, SGA, LGA, vroeggeboorte). De afkapwaarden voor de definitie ‘hoog’ risico, kunnen pas worden vastgesteld na validatie van de predictiemodellen. De mogelijkheid bestaat dat de ‘hoog’ risico groep op basis van het predictiemodel, een bredere populatie betreft dan de ‘hoog’ risico groep in de huidige zorg. Bij de stellingen in dit document, wordt uitgegaan van het ‘hoge’ risico op basis van het predictiemodel. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 250 17.3 Methodologische begrippen 17.3.1 Relatief risico Het relatief risico (RR) is de verhouding tussen het vóórkomen van een ziekte in de groep mensen die een interventie krijgt, ten opzichte van de groep mensen die geen interventie krijgt. Het RR geeft de sterkte van het verband aan. Voorbeeld: Incidentie preeclampsie bij zwangeren met calciumsuppletie = RR Incidentie preeclampsie bij zwangeren zonder calciumsuppletie Een RR van 0.45 betekent: Vrouwen die een calcium supplement gebruiken hebben een kans van 0.45 op preeclampsie ten opzichte van vrouwen die geen calcium supplement gebruiken. Dus de kans op het ontwikkelen van preeclampsie daalt met 55% indien calcium gebruikt wordt, ten opzichte van vrouwen die géén calcium gebruiken. RR < 1: de kans op ziekte in de interventiegroep is kleiner dan de kans in de controlegroep (beschermend effect) RR = 1: de kans op ziekte is gelijk in de interventiegroep en controlegroep RR > 1: de kans op ziekte in de interventiegroep is groter dan de kans in de controlegroep (risico verhogend effect) 17.3.2 Betrouwbaarheidsinterval Het betrouwbaarheidsinterval (BI) geeft de zekerheid aan van een geschatte waarde. Een 95%-betrouwbaarheidsinterval betekent dat, het betreffende interval in 95% van de gevallen de werkelijke waarde omvat, als de betreffende studie heel vaak herhaald zou worden. Hoe kleiner het interval, hoe preciezer de schatting en hoe preciezer het onderzoek. Voor het RR geldt dat, er met 95% zekerheid géén significant effect is, als de 1 in het betrouwbaarheidsinterval zit (bijv: RR 1.2, 95% BI 0.8-1.5). Als de 1 niet in het betrouwbaarheidsinterval zit (bijv. RR 0.55; 95% BI=0.40-0.65), is er met 95% zekerheid een significant effect. 17.3.3 Number Needed to Treat Het number needed to treat (NNT) geeft aan hoeveel zwangeren moeten worden behandeld, om bij één zwangere een bepaalde ongunstige uitkomst te voorkomen. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 251 17.4 Interventies die zijn afgevallen In onderstaande tabel zijn de preventieve interventies weergegeven die niet voldeden aan de gestelde criteria (zie §17.1) op basis van de geselecteerde literatuur. 17.4.1 Vitaminen & Mineralen Interventie Reden exclusie Vitamine D Associatie gevonden tussen VitD deficiëntie en zwangerschapscomplicaties. Vitamine D suppletie ïƒ onvoldoende bewijs aanwezig op basis van beperkt aantal trials. Foliumzuur Onvoldoende bewijs aanwezig op basis van beperkt aantal trials. Vitamine C + E (antioxidanten) Geen significante effecten op basis van de huidige trials. Vitamine B6 Vitamine A Magnesium Onvoldoende bewijs aanwezig op basis van beperkt aantal trials. Geen significante effecten huidige trials. Tevens alle studies in ontwikkelingslanden. Onvoldoende bewijs op basis van de trials i.v.m. een niet representatieve onderzoekspopulatie (alle trials in ontwikkelingslanden gedaan). Verschillende doses en combinaties. Onvoldoende bewijs op basis van de trials i.v.m. een niet representatieve onderzoekspopulatie (Alle trials in ontwikkelingslanden gedaan, lage kwaliteit). Onvoldoende bewijs op basis van de kwaliteit van de trials. IJzer Het is huidige zorg om zwangeren met een anemie te behandelen. Multivitaminen Zink Tabel 17.1, Exclusiecriteria vitaminen en mineralen. 17.4.2 Medicatie & Hulpmiddelen Interventie Reden exclusie Stikstofmonoxide (NO) & L-Arginine (voorloper van NO) Pessarium Geen significant effect/onvoldoende bewijs op basis van beperkt aantal trials. Tevens zijn alle trials uitgevoerd bij zwangeren met zwangerschapshypertensie/PE. Maar 1 RCT aanwezig bij zwangeren met een cervixinsufficiëntie. Significant effect op vroeggeboorte. Bij meerlingzwangerschappen geen significante effecten op basis van huidige trials. Onder eenlingen slechts 1 RCT aanwezig. Geen significante effecten op basis van huidige trials. Veel verschil tussen trials m.b.t. behandeling. Tevens screening + behandeling die via de tandarts moet verlopen; wie gaat dit vergoeden? Maar 1 RCT aanwezig. Oestrogeen alleen; geen significante effecten op basis van huidige trials en tevens negatieve effecten. Combinatie; te weinig trials aanwezig. Maar 1 RCT aanwezig. Geen significante effecten op basis van huidige trials. Significante effecten op het voorkomen van de ontwikkeling van ernstige hypertensie. Geen significante effecten op basis van de huidige trials op onze primaire uitkomsten. Op basis van de huidige trials geen bewijs voor behandeling van bacteriële vaginose. I.v.m. eerdere afspraken wordt deze interventie wel besproken. Orale bètamimetica Behandeling peridontitis Probiotica Oestrogeen (+ progesteron) Cox remmers Diuretica Antihypertensiva voor milde hypertensie Antibiotica bacteriële vaginose LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 252 Antibiotica asymptomatische bacteriurie Huidige trials zijn van lage kwaliteit. Behandeling heeft effect op laag geboortegewicht, maar niet op andere uitkomsten. I.v.m. eerdere afspraken wordt deze interventie wel besproken. Heparine Huidige trials zijn van beperkte kwaliteit. Tevens in zeer hoog risico populaties en het is een invasieve ingreep. Cerclage Invasieve ingreep. Effectief bij een eerdere spontane vroeggeboorte en/of korte cervix. Is een interventie die aangeboden moet worden op individuele basis (zwangeren met cervixinsufficiëntie). Tabel 17.2, exclusiecriteria medicatie en hulpmiddelen. 17.4.3 Lifestyle Interventie Reden exclusie Farmacotherapie stoppen met roken Psychosociale interventie stoppen met roken Geen significante effecten op basis van een beperkt aantal trials. Fysieke activiteit Significante effecten gevonden op een laag geboortegewicht en vroeggeboorte. Als je een onderverdeling maakt naar type therapie zijn de resultaten niet meer significant (te weinig trials). In de werkgroep zwangerschap is afgesproken dat alle rokende zwangeren voorgelicht moeten worden over de consequenties van roken (mondeling, folder, website). Geen significante effecten op basis van de huidige trials. Bedrust Geen significante effecten bij meerlingzwangerschappen. Bij eenlingzwangerschappen is er te weinig bewijs aanwezig (2 kleine RCT’s). Afname/stoppen alcohol Psychosociale interventies; te weinig bewijs aanwezig op basis van een beperkt consumptie aantal trials. Geen trials aanwezig voor farmacologische interventies. Leefstijlinterventies obese Geen significante effecten op primaire uitkomsten op basis van de huidige trials. zwangeren Wel op gewichtstoename tijdens de zwangerschap. Hier zijn al reeds eerder afspraken over gemaakt. Leefstijlinterventies gericht In het algemeen dieet effect op gewichtstoename. Echter verschillende op gewichtstoename interventies en verschillende populaties (heterogeniteit). Dieet ter preventie Onvoldoende bewijs op basis van een beperkt aantal trials. Tevens geen hoog zwangerschapsdiabetes risico populatie. Eiwit energie suppletie Onvoldoende bewijs op basis van de trials i.v.m. een niet representatieve (dieet) onderzoekspopulatie (Alle trials in ontwikkelingslanden gedaan, lijkt daar effectief). Tabel 17.3, exclusiecriteria lifestyle. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 253 17.5 Calcium Primaire doel preventie: Toedieningsvorm: Ingrijpend: Werkgroep: Nadelen: Kosten: ↓ Verlaagd de kans op het ontwikkelen van PE Kauwtablet, dagelijks 1dd 1000 mg Calcium is tijdens de werkgroep bijeenkomst als weinig ingrijpend geclassificeerd. Tijdens de werkgroep bijeenkomst van september 2014 stond men positief tegenover het advies om aan vrouwen met ≥ 1 hoog risicofactor(en) en/of ≥ 2 matige risicofactor(en) voor het ontwikkelen van preeclampsie o.b.v. NICE richtlijn*, het gebruik van calcium (1 gram/dag) te adviseren. De grootte van de tablet kan als nadeel worden ervaren. €12 voor 100 stuks van 500 mg . * NICE risicofactoren: Er is sprake van een hoog risico op een hypertensieve aandoening, indien de zwangere 1 hoog risicofactor heeft en/of 2 matige risicofactoren. Hoog risicofactoren: - hypertensieve aandoening i.a. - chronische nierziekte - auto-immuun ziekte (SLE of antifosfolipidensyndroom) - diabetes mellitus type 1 of 2 - chronisch hypertensie Matige risicofactoren: - nullipariteit - leeftijd >40 jaar - zwangerschapsinterval >10 jaar 2 e - BMI >35 kg/m bij 1 bezoek - familiegeschiedenis met preeclampsie - meerlingzwangerschap 17.5.1 Achtergrond Een lage calcium inname kan leiden tot hoge bloeddruk door stimulatie van het parathyreoïd hormoon en renine afgifte. Hierdoor stijgt het intracellulaire calciumgehalte, dat leidt tot vasoconstrictie. Calcium zorgt tevens voor een lagere weerstand in de uteriene en umbilicale arteriën [1]. 17.5.2 Literatuur Er zijn 3 reviews [1-3] die aan onze voorwaarden (zie H1 inleiding) voldeden en gekeken hebben naar het effect van calcium suppletie tijdens de zwangerschap ter preventie van preeclampsie. Van het meest recente review zijn de resultaten hieronder weergegeven. Cochrane review, Hofmeyr, 2014, 13 trials [1]: Populatie: Interventie: Zwangeren met een laag + hoog risico op preeclampsie In de meeste trials was sprake van een laag risico populatie en een lage calcium intake Ten minste 1 gram calcium per dag, gestart vóór 34 wk zwangerschap Meeste trials 1.5-2.0 gram/dag en gestart tussen 20-30 wk zwangerschap LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 254 Resultaat: ↓ 55% afname van aantal PE ↓ 23% afname van aantal vroeggeboorten <37 weken 13 trials, RR 0.45, 95% BI 0.31-0.65 11 trials, RR 0.76, 95% BI 0.60-0.97 Hieronder worden de effecten van calcium in de verschillende subgroepen weergegeven: Subgroep Calcium inname - Lage inname (<900 mg/dag) Resultaat ↓ 64% afname van aantal PE 8 trials, RR 0.36, 95% BI 0.20-0.65 - Géén significant effect 4 trials, RR 0.62, 95% BI 0.32-1.2 8 trials, RR 0.59, 95% BI 0.41-0.83 - ↓ 41% afname van aantal PE ↓ 78% afname van aantal PE ↓ 55% afname vroeggeboorte Adequate inname (≥900 mg/dag) Risico op PE - Laag risico Hoog risico* 5 trials, RR 0.22, 95% BI 0.12-0.42 4 trials, RR 0.45, 95% BI 0.24-0.83 <37 weken * De definities van ‘hoog risico’ varieerden: 2 trials leeftijd <17 jaar, 3 trials hanteren een positieve roll-over test bij 28-30 wk als hoog risico. Roll-over-test: ≥20 mmHg verhoging van de bloeddruk, zodra de zwangere van zijligging naar rugligging draait. 17.5.3 Huidige zorg Nee Calcium suppletie behoort niet tot de standaard zorg en wordt slechts door een beperkt aantal zorgverleners voorgeschreven aan een selecte groep zwangeren met een verhoogd risico op preeclampsie. 17.5.4 Aanbevelingen - - Advies Nederlandse gezondheidsraad: Vrouwen in de leeftijd van 19-50 jaar dienen 1000 mg calcium per dag in te nemen [4]. De werkelijk ingenomen hoeveelheid ligt rond 910 mg calcium per dag [5]. Zwangere vrouwen nemen waarschijnlijk ook minder calcium in dan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid [6]. Advies WHO: Alle zwangere vrouwen dienen vanaf 20 weken zwangerschap 1.5-2.0 gram calcium per dag in te nemen. Dit advies geldt voor alle vrouwen, maar in het bijzonder voor zwangeren met een verhoogd risico op een hypertensieve aandoening en vrouwen met een lage calcium inname [7]. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 255 17.5.5 Calculator Calculator De berekeningen in onderstaande tabel zijn gebaseerd op: Aantal geboorten in Limburg 9011/jaar Kans op Preeclampsie (PE) o In de totale populatie: o Bij lage calcium inname: o Bij hoog risico op PE: o Bij hoog risico op PE in combinatie met een lage calcium inname: 3.0% 5.7% 10% 15% Kans op Vroeggeboorte <37 weken: 7.8% Subgroepen, aantal zwangeren met: o Lage calcium inname <900mg/d: o Hoog risico op PE o.b.v. predictiemodel: o Hoog risico op PE o.b.v. predictiemodel in combinatie met een lage calcium inname 25% 10% 2.5% - Relatieve risico’s die hierboven weergegeven zijn. - Tevens is er rekening mee gehouden dat: o een deel van de zwangeren de interventie momenteel al krijgt o een deel van de vrouwen de interventie onverhoopt niet ondergaat Kosten o Calcium (gehele zwangerschap): €25 o PE: €10.000 LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 256 17.5.6 Effecten en kosten Huidige zorg zonder calcium Calcium voor: Alle zwangeren Alle zwangeren Zwangeren met een lage calcium inname (<900 mg/d) Zwangeren met een hoog risico op PE Zwangeren met een hoog risico op PE in combinatie met een lage calcium inname (<900 mg/d) 270 200 233 237 258 Afname PE -26% -14% -12% -5% NNT Kosten 57 24 11 7 Kosten interventie (€/jaar) - €101.374 - €28.159 - €11.264 - €3802 Opbrengsten door voorkomen PE (€/jaar) + €708.007 + €508.915 + €449.696 + €192.962 Netto (€/jaar) + €606.633 + €480.755 + €438.432 + €189.160 Voordelen (+) + Geen bepaling intake of risico + Minderheid hoeft te beginnen aan calcium + Minderheid hoeft te beginnen aan calcium + Minderheid hoeft te beginnen aan calcium Nadelen (-) - Iedereen behandelen met calcium - Intake moet worden gemeten/ geschat - Risico moet worden geschat (predictiemodel) - Risico moet worden geschat (predictiemodel) - Intake moet worden gemeten/geschat - NB veel parameters onzeker geschat Aantal PE (n/jaar) 17.5.7 Stellingen Stelling Adviseert u momenteel calcium aan (een deel van) uw zwangeren? Werkgroep (n=10) Achterban (n=38) Verloskundigen (n=30) Gynaecologen (n=18) Ja 50% (5) Nee 50% (5) Ja 37% (14) Nee 63% (24) Ja 10% (3) Nee 90% (27) Ja 89% (16) Nee 11% (2) - - - - 4* 10 1 13* Indien u vraag 1 met JA beantwoord heeft: Aan wie adviseert u calcium? - Alle zwangeren - Alleen aan zwangeren met een hoog risico op LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 257 preeclampsie. - Anders - Advies AZM - Geringe intake Stelling 1 1* 2 2 1 1 Werkgroep Mean (SD) 5.9 (2.5) 2 2* Achterban Mean (SD) 6.4 (2.2) 1. Calcium suppletie dient geadviseerd te worden aan alle zwangeren. 2. Calcium suppletie dient geadviseerd te worden aan zwangeren met een hoog risico op preeclampsie. 8.7 (1.4) 8.7 (1.7) 3. Calcium suppletie dient geadviseerd te worden aan zwangeren met een lage calcium inname (<900 mg/dag). 7.1 (2.3) 7.6 (2.4) 4. Calcium suppletie dient uitsluitend geadviseerd te worden aan zwangeren met een hoog risico op preeclampsie, in combinatie met een lage calcium inname (<900 mg/dag). 4.7 (2.8) 6.1 (2.8) 5.9 (2.5) 6.4 (2.2) Besluit 5. Calcium suppletie (1 gram/dag) dient geadviseerd te worden aan alle zwangeren. Overwegingen werkgroep Zowel de werkgroep als de achterban waarderen de stelling over calcium suppletie bij zwangeren met een hoog risico op preeclampsie en de stelling over zwangere vrouwen met een lage calcium inname (<900 mg/dag) met een hoge score. Tijdens de werkgroep bijeenkomst is ervoor gekozen dagelijks 1 gram calcium suppletie te adviseren aan alle zwangere vrouwen. Hiervoor zijn verschillende argumenten aangedragen. In de tabel met effecten en kosten (§16.6) is te zien dat het geven van calcium aan alle zwangeren effectief is in de preventie van preeclampsie. Calcium suppletie heeft daarnaast weinig tot geen bijwerkingen. Ook indien iemand een adequate calcium inname via de voeding heeft en daarnaast calcium suppleert, zal het aantal bijwerkingen gering zijn. Daarnaast is het bepalen van een lage calcium inname lastig op basis van een anamnese. Tevens vergt het uitvragen van de inname extra tijd tijdens een consult. Van online calcium testen is onbekend hoe betrouwbaar ze zijn. Een ander argument om voor calcium te kiezen is dat calcium suppletie niet duur is, ±€25 voor de hele zwangerschap. Kijkend naar de kosten van een preeclampsie (geschat €10.000 per zwangerschap) en de opbrengst indien preeclampsie voorkomen kan worden weegt dit op tegen de kosten van calcium (paragraaf 5.6). Bij het berekenen van de kosten is rekening gehouden met het feit dat sommige zwangeren in de huidige zorg al calcium gebruiken en dat slechts een deel van de zwangeren het zal gaan gebruiken (gerekend met 50%), ook al adviseer je calcium aan iedereen. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 258 17.6 Aspirine Primaire doel preventie: Toedieningsvorm: Ingrijpend: Werkgroep: Nadelen: Kosten: ↓ Verlaagde kans op het ontwikkelen van PE Tablet, dagelijks 1dd 80 mg. Aspirine is tijdens de werkgroep bijeenkomst als weinig tot matig ingrijpend geclassificeerd. Het innemen van de tablet is weinig ingrijpend, het feit dat het medicatie is wordt als matig ingrijpend geclassificeerd. Aspirine is afgewezen tijdens een eerdere werkgroep bijeenkomst voor gebruik bij vrouwen met ≥ 1 hoog risicofactor(en) en/of ≥ 2 matige risicofactor(en) voor het ontwikkelen van preeclampsie. De risicofactoren komen uit de NICE richtlijn hypertension in pregnancy. Maternale bijwerkingen zoals gastro-intestinale problemen (10%). Aspirinegebruik tijdens de zwangerschap wordt niet geassocieerd met foetale afwijkingen/bijwerkingen. ±€3 voor 100 stuks. 17.6.1 Achtergrond Preeclampsie wordt geassocieerd met een te geringe productie van vaatverwijdende factoren en een overproductie van vaatvernauwende factoren en stimulatoren voor trombocyten aggregatie. Een lage dosis aspirine (antistolling) kan dit proces beïnvloeden en kan daardoor mogelijk de ontwikkeling van preeclampsie vertragen of voorkomen [8]. 17.6.2 Literatuur Er zijn 10 reviews [8-17] die aan onze voorwaarden voldeden en gekeken hebben naar het preventieve effect van aspirine bij zwangeren met een hoog risico op preeclampsie. Van de twee meest recente reviews zijn de resultaten hieronder weergegeven. Review Henderson, 2014, 13 trials [9]: Inclusie: Alleen trials van hoge kwaliteit Populatie: Zwangeren met een hoog risico* op preeclampsie Interventie: Aspirine, dosis variërend van 60-100 mg Variërend gestart vanaf 12-16 wk tot aan 26 wk zwangerschap en meestal gecontinueerd tot aan de bevalling. Resultaat: ↓ 24% afname van aantal PE 13 trials, RR 0.76; 95% BI 0.62-0.95 ↓ 14% afname van vroeggeboorte <37 weken 10 trials, RR 0.86; 95% BI 0.76-0.98 LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 259 ↓ 20% afname van aantal IUGR 13 trials, RR 0.80; 95% BI 0.65-0.99 Subgroep - Geen verschil gevonden in timing van aspirine (voor of na 16 weken) - De dosering is wel van invloed, maar deze resultaten zijn niet significant verschillend (>75 mg/dag, RR 0.58; 95% BI 0.36-0.95 t.o.v. <75 mg/dag RR 0.85; 95% BI 0.68-1.05). * Hoog risico werd op verschillende manieren gedefinieerd, maar bestond uit een combinatie van onderstaande factoren: PE i.a., PE in familie, chronische hypertensie, stollingsafwijking, spontane abortus, meerling, hoog BMI, leeftijd, cardiovasculaire ziekte, nierziekte, afwijkende doppler, diabetes, auto-immuunaandoening. Subgroepen: Over het moment van starten van aspirine, vóór of na 16 weken zwangerschap, bestaat discussie [18]. Een dergelijke meta-analyse is lastig, omdat in veel van de geïncludeerde studies zwangeren met aspirine starten gedurende een brede zwangerschapsperiode (ook ondanks opgestelde criteria voor het starten van de interventie). Het hierboven beschreven review [9], een eerder Cochrane review [17] en een individuele patiënt-data meta-analyse [8] laten geen significant verschil zien tussen de verschillende momenten van toedienen. Ze ondersteunen wel de aanbevelingen voor trials die gaan onderzoeken of starten vóór 16 weken zwangerschap een sterker effect heeft t.o.v. starten na 16 weken zwangerschap. Review Roberge, 2013, 33 trials [10]: Populatie: Interventie: Zwangeren met een hoog risico* op preeclampsie Aspirine, dosis variërend van 60-100 mg Variërend gestart vanaf 12-16 wk tot aan 34 wk zwangerschap en meestal gecontinueerd tot aan de bevalling. Resultaat: ↓ 38% afname van aantal PE ↓ 64% afname van aantal ernstige PE ↓ 14% afname van aantal IUGR 33 trials, RR 0.62; 95% BI 0.49-0.78 11 trials, RR 0.36; 95% BI 0.20-0.63 27 trials, RR 0.86; 95% BI 0.75-0.99 * Hoog risico werd op verschillende manieren gedefinieerd, maar bestond uit een combinatie van onderstaande factoren: nulliparae, meerlingzwangerschap, chronische hypertensie, cardiovasculaire of endocriene ziekten, zwangerschapshypertensie in voorgeschiedenis, foetale groeibeperking en/of abnormale doppler van de arteria uterina Hieronder worden de effecten van aspirine in de subgroepen weergegeven: Subgroep Resultaat 13 trials, RR 0.47; 95% BI 0.36-0.62 Aspirine <16 wk ↓ 53% afname van aantal PE* Aspirine >16 wk ↓ 82% afname van aantal ernstige PE^ 6 trials, RR 0.18; 95% BI 0.08-0.41 ↓ 54% afname van aantal IUGR# 10 trials, RR 0.46; 95% BI 0.33-0.64 ↓ 22% afname van aantal PE* ↓ 35% afname van aantal ernstige PE^ ↓ 2% afname van aantal IUGR# 20 trials, RR 0.78; 95% BI 0.61-0.99 5 trials, RR 0.65; 95% BI 0.4-1.07 17 trials, RR 0.98; 95% BI 0.88-1.08 *, ^, # Significant van elkaar verschillend. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 260 17.6.3 Huidige zorg Nee. Aspirine behoort niet tot de standaard zorg en wordt slechts door een beperkt aantal zorgverleners voorgeschreven aan een selecte groep zwangeren met een verhoogd risico op preeclampsie. 17.6.4 Aanbevelingen - US preventive service task force [19] Zwangeren met 1 of meer risicofactoren voor PE wordt aspirine geadviseerd, 81 mg/dag vanaf 12 weken zwangerschap. Risicofactoren voor PE, vrouwen met in de voorgeschiedenis: preeclampsie, intra-uteriene groeibeperking, vroeggeboorte, abruptio placentae of een intra-uteriene vruchtdood. Of een van de volgende maternale comorbiditeiten: diabetes mellitus type 1 of 2, chronische hypertensie, nierziekten, auto-immuunziekten of een meerlingzwangerschap. - NICE richtlijn [20] Advies aan zwangeren om aspirine te nemen bij ≥ 1 hoog risicofactor(en) en/of ≥ 2 matige risicofactor(en) voor het ontwikkelen van preeclampsie, 75 mg/dag na 12 weken zwangerschap tot aan de geboorte. - American College of Obstetricians and Gynecologists [21] Lage dosis aspirine 60-80 mg/dag starten na 12 weken zwangerschap bij vrouwen met een vroege PE in de voorgeschiedenis die geleid heeft tot vroeggeboorte <34 weken of bij vrouwen die in meerdere zwangerschappen PE hebben gehad. - WHO [22] Lage dosis aspirine starten, 75 mg/dag vanaf 12-20 weken bij een hoog risico op PE. - American Heart association and American stroke association [23] Lage dosis aspirine starten vanaf 12 weken zwangerschap indien sprake is van chronische hypertensie, secundaire hypertensie of een eerdere hypertensieve zwangerschapscomplicatie. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 261 17.6.5 Calculator LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 262 17.6.6 Effecten en kosten LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 263 17.6.7 Stellingen Stelling Adviseert u momenteel aspirine aan (een deel van) uw zwangeren? Indien u vraag 1 met JA beantwoord heeft: Aan wie adviseert u aspirine? - Alleen aan zwangeren met een hoog risico op preeclampsie. - Anders; Advies AZM Stelling Werkgroep (n=10) Achterban (n=36) Verloskundigen (n=30) Gynaecologen (n=16) Ja 40% (4) Nee 60% (6) Ja 31% (11) Nee 69% (25) Ja 3% (1) Nee 97% (29) Ja 88% (14) Nee 12% (2) 5** 10 1 14** -* 1 -* Werkgroep Mean (SD) 7.7 (2.3) 1 Achterban Mean (SD) 8.3 (1.7) 4.9 (2.6) 5.5 (2.3) 7.7 (2.3) 8.3 (1.7) 6. Aspirine dient voorgeschreven te worden aan alle zwangeren met een hoog risico op preeclampsie. 7. Aspirine dient uitsluitend voorgeschreven te worden aan zwangeren met preeclampsie in de voorgeschiedenis. Besluit 7. Aspirine (1dd 80 mg vanaf 12 wk) dient voorgeschreven te worden aan alle zwangeren met een hoog risico op preeclampsie. Overwegingen werkgroep Op basis van het gemiddelde cijfer zijn zowel de werkgroep als de achterban het eens dat aspirine gegeven dient te worden aan zwangeren met een hoog risico op preeclampsie. De categorie ‘hoog risico’ zal bepaald worden op basis van de predictiemodellen die via de Expect-studie gevalideerd worden. Zodoende is op dit moment nog niet aan te geven welke vrouwen in de hoog risico groep zullen vallen. De zwangeren met een preeclampsie in de voorgeschiedenis zullen in ieder geval tot de hoog risico groep behoren. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 264 17.7 Progesteron Primaire doel preventie: Toedieningsvorm: Ingrijpend: Werkgroep: Nadelen: Kosten: ↓ Verlaagde kans op het ontwikkelen van spontane vroeggeboorte Vaginale tablet, dagelijks OF Intramusculaire injectie, wekelijks Zowel de vaginale, als de intramusculaire toediening is tijdens de werkgroep bijeenkomst als matig ingrijpend geclassificeerd. Progesteron vaginaal en intramusculair zijn door de werkgroep als matig ingrijpend geclassificeerd. Vaginale toediening kan fluorklachten geven. De injecties kunnen als pijnlijk worden ervaren. De lange termijn effecten van progesteron zijn onbekend. €110 voor 100 stuks (vaginaal). Proluton (17α-hydroxyprogesteroncaproaat, intramusculair); €11 per ampul (=250 mg) inkoopprijs voor de apotheek. Proluton is in Nederland niet geregistreerd. De prijs voor de patiënt bleek niet op te vragen. 17.7.1 Achtergrond Progesteron speelt een rol bij het voortduren van de zwangerschap. Progesteron voorkomt de productie van vele inflammatoire mediatoren en daardoor remt het factoren die betrokken zijn bij de contractie van de uterus [24]. 17.7.2 Literatuur Er zijn 9 reviews [24-32] die aan onze gestelde voorwaarden voldeden en gekeken hebben naar het preventieve effect van progesteron bij zwangeren met een hoog risico op spontane vroeggeboorte. Hoog risico wordt in deze reviews verschillend gedefinieerd; eerdere spontane vroeggeboorte in de voorgeschiedenis, meerlingzwangerschap, korte cervixlengte. Van de meest recente reviews zijn de resultaten, in de verschillende ‘hoog risico’ populaties, hieronder weergegeven. Cochrane review, Dodd, 2013, 36 trials [24]: Populatie: Zwangeren met een hoog risico op vroeggeboorte Meeste trials hadden een hoog risico i.v.m. spontane vroeggeboorte in de voorgeschiedenis of meerlingzwangerschap. Interventie: Progesteron Vaginale als intramusculaire toediening, verschillende doses. Interventieperiode: 16-24 weken tot 33-37 weken zwangerschap. Resultaat: Eerdere spontane vroeggeboorte (sPTB) ↓ 69% afname van aantal vroeggeboorten <34 wk 5 trials, RR 0.31; 95% BI 0.14-0.69 ↓ 45% afname van aantal vroeggeboorten <37 wk ↓ 50% afname van perinatale sterfte ↓ 42% afname van aantal laag geboortegewicht 10 trials, RR 0.55; 95% BI 0.42-0.74 6 trials, RR 0.5; 95% BI 0.33-0.75 4 trials, RR 0.58; 95% BI 0.42-0.79 LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 265 <2500 gram ↓ 60% afname van geassisteerde beademing ↓ 76% afname van aantal NICU opname 3 trials, RR 0.40; 95% BI 0.18-0.90 3 trials, RR 0.24; 95% BI 0.14-0.40) Korte cervix* ↓ 36% afname van aantal vroeggeboorten <34 wk 2 trials, RR 0.64; 95% BI 0.45-0.90 NB. vroeggeboorten <37 weken (3 trials) & laag geboortegewicht: géén significant effect. Meerlingzwangerschap 14 trials, géén significante effecten * Verschillende populaties met korte cervix; 2 trials laag risico populatie en 1 trial populatie met korte cervix na periode van dreigende VG. Hieronder worden de effecten van progesteron m.b.t. verschillende toedieningsvormen weergegeven voor zwangeren met een spontane vroeggeboorte in de anamnese. Spontane vroeggeboorte in anamnese Resultaat: Progesteron vaginaal ↓ 79% afname van aantal vroeggeboorten <34 wk 4 trials, RR 0.21; 95% BI 0.1-0.44 ↓ 48% afname van aantal vroeggeboorten <37 wk 5 trials, RR 0.52; 95% BI 0.29-0.92 Perinatale sterfte géén significant effect Progesteron intramusculair 2 trials ↓ 38% afname van aantal vroeggeboorten <37 wk 4 trials, RR 0.62; 95% BI 0.52-0.75 ↓ 59% afname van perinatale sterfte 3 trials, RR 0.41; 95% BI 0.23-0.73 ↓ 37% afname van aantal laag geboortegewicht 3 trials, RR 0.63; 95% BI 0.49-0.81 <2500 gr Géén trials die gekeken hebben naar spontane vroeggeboorte <34 wk 17.7.3 Huidige zorg Ja. Progesteron wordt in de huidige zorg voorgeschreven bij zwangere vrouwen ter preventie van een recidief spontane vroeggeboorte. 17.7.4 Aanbevelingen o o NVOG [33] Het echografisch vervolgen van de cervixlengte bij een zwangerschapsduur van 18 tot 22 weken in een geselecteerde hoog risicopopulatie is zinvol ter inschatting van het risico op een vroeggeboorte onder de 35 weken. Vroege cervixlengtemeting in een laag risicopopulatie is niet zinvol vanwege een te lage sensitiviteit. Bij vrouwen met een eerdere spontane vroeggeboorte met een echografisch gemeten cervixlengte korter dan 25 mm moet een cerclage overwogen worden (bewijskracht niveau A). LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 266 - - Bij vrouwen met een eerdere spontane vroeggeboorte onder de 34 weken in de anamnese dient de effectiviteit van progesteron in de preventie van vroeggeboorte besproken te worden (bewijskracht niveau A). De incidentie van een korte cervix is laag in een laag risico populatie (1.1%) [34]. Het aantal personen dat men moet screenen om 1 korte cervix te constateren is dan erg hoog. 17.7.5 Calculator LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 267 17.7.6 Effecten en kosten Huidige Vaginale progesteron voor: zorg zonder Progesteron Intramusculaire progesteron voor: Alle zwangeren Zwangeren met spontane vroeggeboorte in de VG. Zwangeren met hoog risico op spontane vroeggeboorte in combinatie met een korte cervix Zwangeren met spontane vroeggeboorte in de VG. Zwangeren met hoog risico op spontane vroeggeboorte in combinatie met een korte cervix 703 647 696 659 697 -8% -1% -6% -1% NNT Kosten 4 9 5 11 Kosten interventie (€/jaar) - € 42.699 - € 65.014 - € 65.234 - € 81.741 Opbrengsten door voorkomen vroeggeboorte (€/jaar) + € 758.887 + € 95.223 + € 594.541 + € 74.60 Netto (€/jaar) + € 716.18 + € 30.209 + € 529.541 + € 7.140 + Kleine minderheid hoeft te beginnen aan progesteron + Kleine minderheid hoeft te beginnen aan progesteron + Kleine minderheid hoeft te beginnen aan progesteron + Kleine minderheid hoeft te beginnen aan progesteron Aantal vroeggeboorten (n/jaar) Afname vroeggeboorten Voordelen (+) + Risicogroep gemakkelijk te bepalen Nadelen (-) - Eerst moet risico worden geschat (predictiemodel) en dan cervixscreening + Risicogroep gemakkelijk te bepalen - Eerst moet risico worden geschat (predictiemodel) en dan cervixscreening LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 268 17.7.7 Stellingen Stellingen Adviseert u momenteel progesteron aan (een deel van) uw zwangeren? Indien u vraag 1 met JA beantwoord heeft: Aan wie adviseert u progesteron? Alle zwangeren met een spontane vroeggeboorte in de VG Zwangeren met een spontane vroeggeboorte in de VG + korte cervix. Zwangeren met een hoog risico op een spontane vroeggeboorte (niet o.b.v. vroeggeboorte in VG) + korte cervix. Stelling Werkgroep (n=10) Achterban (n=35) Verloskundigen (n=29) Gynaecologen (n=16) Ja 60% (6) Nee 40% (4) Ja 31% (11) Nee 69% (24) Ja 3% (1) Nee 97% (28) Ja 100% (16) Nee 0% (0) 3* 7 0 10* 1 3 1 3 2 1 0 3 Werkgroep Mean (SD) 6.4 (2.5) Achterban Mean (SD) 7.8 (1.7) 6.1 (2.9) 6.4 (2.4) 10. Uitsluitend zwangeren met een hoog risico op een spontane vroeggeboorte (niet op basis van een eerdere vroeggeboorte) en een korte cervix in de huidige zwangerschap, dienen progesteron voorgeschreven te krijgen. 5.8 (3.0) 5.4 (2.3) 11. Progesteron dient bij voorkeur in vaginale vorm (dagelijks) te worden aangeboden. 6.6 (3.2) 7.9 (2.2) 3.9 (2.5) 4.4 (2.0) - - 6.6 (3.2) 7.9 (2.2) 8. Alle zwangeren met een spontane vroeggeboorte in de voorgeschiedenis, dienen progesteron voorgeschreven te krijgen. 9. Uitsluitend zwangeren met een spontane vroeggeboorte in de voorgeschiedenis in combinatie met een korte cervix in de huidige zwangerschap, dienen progesteron voorgeschreven te krijgen. 12. Progesteron dient bij voorkeur als intramusculaire injectie (wekelijks) te worden aangeboden. Besluit 12. Aan alle zwangeren met een spontane vroeggeboorte +0 <34 weken in de voorgeschiedenis, dient progesteron besproken en aangeboden te worden ter preventie van vroeggeboorte. 13. Progesteron dient bij voorkeur in vaginale vorm (dagelijkse toediening) te worden aangeboden. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 269 Bij bezwaren voor vaginale toediening, kunnen zwangeren na counseling voor intramusculaire toediening kiezen. Overwegingen werkgroep Met vrouwen met een spontane vroeggeboorte <34+0 weken in de anamnese dient de mogelijkheid van het gebruik van progesteron besproken en aangeboden te worden. Door het aannemen van deze stelling vervalt stelling 2, want deze stelling bevat dezelfde groep vrouwen. Stelling 3 is verkeerd geformuleerd, doordat ‘uitsluitend’ is opgenomen in de stelling wordt de groep vrouwen met een spontane vroeggeboorte in de voorgeschiedenis uitgesloten. De werkgroep is van mening dat vrouwen met een spontane vroeggeboorte <34+0 weken in de voorgeschiedenis, progesteron voorgeschreven dienen te krijgen. Het is onbekend of het zinvol is progesteron toe te dienen aan de subpopulatie vrouwen met een verhoogd risico op een spontane vroeggeboorte op basis van andere factoren dan een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis. Over deze groep vrouwen is nog geen afspraak gemaakt. De vaginale toedieningsvorm heeft de voorkeur. Progesteron tabletten dienen dagelijks vaginaal te worden ingebracht, dit kan door de zwangere zelf en is weinig invasief. Indien de zwangere of de behandelend zorgverlener bezwaar heeft tegen de vaginale toedieningsvorm, kan intramusculaire toediening worden besproken. De intramusculaire injectie dient door een daartoe bevoegde zorgverlener 1x per week te worden toegediend. De injectie kan als pijnlijk worden ervaren en is invasiever. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 270 17.8 Screening en behandeling van asymptomatische bacteriële vaginose Doel preventie: Toedieningsvorm: Ingrijpend: Werkgroep: Nadelen: Kosten: ↓ Verlaagde kans op het ontwikkelen van spontane vroeggeboorte Antibiotica, oraal of vaginaal Tijdens de werkgroep bijeenkomst is de screening als weinig ingrijpend geclassificeerd, de behandeling met antibiotica als matig ingrijpend. De werkgroep staat positief tegenover het screenen op bacteriële vaginose (vaginale kweek) bij vrouwen met een hoog risico op vroeggeboorte. Bij een positieve kweek dient behandeling te volgen. Screenen heeft geen nadelen. Bij behandeling met antibiotica kunnen bijwerkingen optreden. €3.91 voor 10 stuks clindamycine. €5,- voor screening 17.8.1 Achtergrond Bacteriële vaginose komt bij 20% van de vrouwen voor en is meestal asymptomatisch. Bacteriële vaginose wordt geassocieerd met vroeggeboorte. Door behandeling met antibiotica kan de overgroei van abnormale anaerobe bacteriën afnemen, waardoor de vaginale flora herstelt. Hierdoor wordt voorkomen dat een ontstekingsreactie ontstaat die kan leiden tot vroeggeboorte [35, 36]. In de literatuur is beschreven dat bij 30% van de zwangeren een asymptomatische bacteriële vaginose spontaan herstelt [36]. 17.8.2 Literatuur Er zijn 6 reviews [35, 37-41] die gekeken hebben naar het preventieve effect van antibiotica ter behandeling van bacteriële vaginose op spontane vroeggeboorte. Van de meest recente reviews zijn de resultaten hieronder weergegeven. Cochrane review, Brocklehurst, 2013, 13 trials [35]: Populatie: Interventie: Resultaat: Zwangeren met een asymptomatische als symptomatische bacteriële vaginose Antibiotica Géén significante effecten op vroeggeboorte 13 trials, RR 0.88; 95% BI 0.71-1.09 vroeggeboorte <37 weken Lamont, 2011, 5 trials [37]: Populatie: Interventie: Resultaat: Zwangeren <22 wk met een asymptomatische bacteriële vaginose Clindamycine (5 trials, RR 0.6; 95% BI 0.42-0.86)* ↓ 38% afname van aantal vroeggeboorte <37 wk Géén significante afname van het aantal vroeggeboorten bij vaginale toediening van clindamycine. (4 trials, RR 0.73; 95% BI 0.47-1.14) NB. Let op, er bestaat instabiliteit in de resultaten indien er een andere analyse wordt verricht, is het resultaat niet meer significant. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 271 17.8.3 Huidige zorg Nee. Screening en behandeling van bacteriële vaginose behoort niet tot de standaard zorg. Door een enkeling wordt deze interventie wel toegepast, maar exacte aantallen zijn onbekend. 17.8.4 Aanbevelingen - NVOG [33] Er lijkt onvoldoende wetenschappelijke grond te zijn om het screenen en behandelen van bacteriële vaginose bij zowel laag- als hoog risico zwangeren te rechtvaardigen. Het valt niet uit te sluiten dat vrouwen met een eerdere spontane vroeggeboorte mogelijk baat hebben bij (vroege) screening en behandeling. Als er een antibiotische behandeling overwogen wordt is daarvoor clindamycine (2dd 300 mg, 5 dagen) het meest aangewezen. 17.8.5 Calculator Er zijn geen berekeningen uitgevoerd, omdat op basis van de door ons geselecteerde literatuur geen bewijs bestaat voor het screenen en behandelen van laag en/of hoog risico zwangeren met een bacteriële vaginose. 17.8.6 Stellingen Stelling Screent u momenteel (een deel van uw) zwangeren op de aanwezigheid van een asymptomatische bacteriële vaginose? Indien u vraag 1 met JA beantwoord heeft: Welke zwangeren screent en behandelt u zo nodig? - Zwangeren met een hoog risico op een spontane vroeggeboorte - Anders: - BV rol speelde in vorige zwangerschap - GBS+ Stelling Werkgroep (n=10) Achterban (n=35) Verloskundigen (n=29) Gynaecologen (n=16) Ja 30% (3) Nee 70% (7) Ja 9% (3) Nee 91% (32) Ja 7% (2) Nee 93% (27) Ja 25% (4) Nee 75% (12) 3 - - 3 - 1 - 1 - 1 1 Werkgroep Mean (SD) 5.9 (2.6) Achterban Mean (SD) 4.9 (2.7) - - 13. Een zwangere vrouw met een hoog risico op vroeggeboorte, e wordt in het 1 trimester van de zwangerschap getest op de aanwezigheid van bacteriële vaginose en zo nodig behandeld. Besluit Een zwangere vrouw met een hoog risico op vroeggeboorte, zal niet gescreend worden op de aanwezigheid van bacteriële vaginose, bij gebrek aan bewijs voor de effectiviteit ervan. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 272 17.9 Screening en behandeling van asymptomatische bacteriurie Doel preventie: Toedieningsvorm: Ingrijpend: Werkgroep: Nadelen: Kosten: ↓ Verlaagde kans op het ontwikkelen van spontane vroeggeboorte Antibiotica nitrofurantoïne, oraal 2dd 100 mg, 5 dagen of amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 500/125 mg, 5 dagen Tijdens de werkgroep bijeenkomst is de screening als weinig ingrijpend geclassificeerd, de behandeling met antibiotica als matig ingrijpend. De werkgroep staat positief tegenover het screenen op asymptomatische bacteriurie (urinekweek) bij vrouwen met een hoog risico op vroeggeboorte. Bij een positieve kweek dient behandeling te volgen. Screenen heeft geen nadelen. Bij behandeling met antibiotica kunnen bijwerkingen optreden. €1-2,- voor 10 stuks nitrofurantoïne €0.40 dipstick €10,- urinekweek 17.9.1 Achtergrond Van de zwangeren heeft 2-7% een asymptomatische bacteriurie, voornamelijk tijdens het eerste trimester van de zwangerschap aanwezig. Risicofactoren die geassocieerd worden met een bacteriurie zijn; recidiverende urineweginfecties, pre-existente diabetes mellitus, multipariteit en lage sociaal economische status. Zonder behandeling zal 30-40% symptomatisch worden. Asymptomatische bacteriurie is geassocieerd met een groter risico op vroeggeboorte en te kleine kinderen [42-44]. 17.9.2 Literatuur Er zijn 3 reviews [44-46] die aan onze voorwaarden voldeden en gekeken hebben naar het preventieve effect of type/duur van antibiotica ter behandeling van asymptomatische bacteriurie op spontane vroeggeboorte. Van het meest recente review zijn de resultaten hieronder weergegeven. Cochrane review, Smaill, 2007, 14 trials (lage kwaliteit) [44]: Populatie: Zwangeren met een asymptomatische bacteriurie Interventie: Antibiotica 11 trials, RR 0.23; 95% BI 0.13-0.41 Resultaat: ↓ 77% afname van aantal pyelonefritis ↓ 34% afname van aantal laag 7 trials, RR 0.66; 95% BI 0.49-0.89 geboortegewicht <2500 gram Géén significant effect op het aantal spontane vroeggeboorten. 17.9.3 Huidige zorg Nee. Screening en behandeling van asymptomatische bacteriurie behoort niet tot de standaard zorg. Door een enkeling wordt deze interventie wel toegepast, maar exacte aantallen zijn onbekend. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 273 17.9.4 Aanbevelingen - - NVOG [43] Er zijn geen goede gegevens voorhanden over het nut van routinematig screenen (en zo nodig behandelen) van zwangeren in het algemeen en zwangere vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis in het bijzonder. Screening door middel van een urinekweek wordt daarom (vooralsnog) aanbevolen voor risicogroepen op basis van; congenitale afwijkingen van de urinewegen, eerder doorgemaakte (recidiverende) urineweginfecties en een specifieke medische voorgeschiedenis zoals diabetes mellitus, sikkelcelziekte, neurologische stoornissen van de blaas, blaas- of nierstenen en een verminderde weerstand. In enkele internationale richtlijnen wordt wel aanbevolen om alle zwangeren te screenen op asymptomatische bacteriurie i.v.m. het voorkómen van pyelonefritis (o.a. NICE [47]) 17.9.5 Calculator - Er zijn geen berekeningen uitgevoerd, omdat op basis van de door ons geselecteerde literatuur geen bewijs bestaat voor het screenen en behandelen van zwangeren met een asymptomatische bacteriurie ter preventie van vroeggeboorte. Tevens is de kwaliteit van de trials erg laag. - Er lijkt wel voldoende bewijs om zwangeren te screenen en te behandelen ter preventie van pyelonefritis. 17.9.6 Stellingen Werkgroep (n=10) Achterban (n=35) Verloskundigen (n=29) Ja 40% (4) Nee 60% (6) Ja 29% (10) Nee 71% (25) Ja 17% (5) Nee 83% (24) Ja 56% (9) Nee 44% (7) 2 4 1 5 Anders: - Frequente UWI - 2*,** 1** 1* - UWI oorzaak sPTB in VG - 1* - 1* - Pyelonefritis in VG 1 - - 1 - GBS+ 1 4** 3** 2 Screent u momenteel (een deel van) uw zwangeren op de aanwezigheid van een asymptomatische bacteriurie? Gynaecologen (n=16) Indien u vraag 1 met JA beantwoord heeft: Welke zwangeren screent u en behandelt u zo nodig? - Stelling Zwangeren met een hoog risico op een spontane vroeggeboorte Werkgroep Mean (SD) Achterban Mean (SD) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 274 14. Bij zwangere vrouwen met een hoog risico op e vroeggeboorte, wordt in het 1 trimester van de zwangerschap een urinekweek ingezet om een asymptomatische bacteriurie te detecteren en te behandelen. 6.1 (2.8) 5.3 (2.3) 15. Bij zwangere vrouwen met een hoog risico op een urineweginfectie (zie aanbevelingen NVOG hierboven), e wordt in het 1 trimester een urinekweek ingezet om een asymptomatische bacteriurie te detecteren en zo nodig te behandelen. 7.3 (2.6) 6.8 (2.2) - - Besluit 16. Bij zwangere vrouwen met een hoog risico op vroeggeboorte, zal geen urinekweek ingezet worden om een asymptomatische bacteriurie te detecteren. Overwegingen werkgroep Er is unaniem besloten geen urinekweek in te zetten ter preventie van vroeggeboorte, bij zwangere vrouwen met een hoog risico op vroeggeboorte. De screening bij vrouwen met een hoog risico op een urineweginfectie wordt wel zinvol geacht, ter voorkoming van een pyelonefritis, maar deze patiëntencategorie valt buiten bestek van de zorgpaden. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 275 17.10 Essentiële vetzuren Doel preventie: Toedieningsvorm: Ingrijpend: Nadelen: Kosten: ↓ Verlaagde kans op het ontwikkelen van spontane vroeggeboorte Verschillende vormen, voornamelijk in de vorm van visolie capsules. Niet besproken in eerdere werkgroep. Grootte capsules en vissmaak €25 voor hele zwangerschap 17.10.1 Achtergrond Lage consumptie van omega-3-vetzuren wordt geassocieerd met een hoger risico op vroeggeboorte. Omega-3-vetzuren supplementen (visolie) kunnen een effect hebben op de productie van prostaglandinen (betrokken bij rijping van de cervix) en prostacyclinen (afname van uteruscontracties). Onverzadigde verzuren spelen tevens een belangrijke rol bij de hersenontwikkeling en het gezichtsvermogen van de foetus [48-50]. 17.10.2 Literatuur Er zijn 4 reviews [49-52] die aan onze voorwaarden voldeden en gekeken hebben naar het preventieve effect van suppletie van onverzadigde vetzuren op spontane vroeggeboorte. Van het meest recente review zijn de resultaten hieronder weergegeven. Review Imhoff-Kunsch, 2012, 15 trials [50]: Populatie: Zwangeren met laag en hoog risico op spontane vroeggeboorte Vrijwel alle trials in westerse landen Interventie: Omega-3-vetzuren In meeste trials begon suppletie vanaf het 2e trimester in de vorm van visolie capsules. 5 trials, RR 0.74; 95% BI 0.58-0.94 Resultaat: ↓ 26% afname van aantal spontane vroeggeboorten <34 weken 9 trials, RR 0.91; 95% BI 0.82-1.01 Géén significant effect op aantal spontane vroeggeboorten <37 weken. 17.10.3 Huidige zorg Nee. Suppletie met visolie behoort niet tot de standaard zorg. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 276 17.10.4 Calculator 17.10.5 Effecten en kosten Huidige zorg zonder Omega-3- Omega-3-vetzuren suppletie voor: vetzuren suppletie Alle zwangeren Alle Zwangeren Zwangeren met hoog risico op spontane vroeggeboorte 225 197 220 Afname vroeggeboorten <34 wk NNT -13% 152 -3% 76 Kosten interventie (€/jaar) - €107.006 - €10.701 Opbrengsten door voorkomen vroeggeboorte (€/jaar) + €380.537 + €76.107 Netto (€/jaar) + €273.531 + €65.407 Voordelen (+) + Geen bepaling risicogroep + Kleine minderheid hoeft te beginnen aan visolie - Iedereen moet beginnen aan visolie - Risico moet worden geschat (predictiemodel) Aantal vroeggeboorten <34 wk (n/jaar) Nadelen (-) LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 277 17.10.6 Stellingen Werkgroep (n=10) Achterban (n=35) Verloskundigen (n=29) Gynaecologen (n=16) Adviseert u momenteel essentiële vetzuren (visolie) aan (een deel van) uw zwangeren? Indien u vraag 1 met JA beantwoord heeft: Aan wie adviseert u essentiële vetzuren (visolie)? Alle zwangeren Ja 20% (2) Nee 80% (8) Ja 43% (15) Nee 57% (20) Ja 59% (17) Nee 41% (12) Ja 0% (0) Nee 100% (16) 1 8 9 - Alleen aan zwangeren met een hoog risico op een spontane vroeggeboorte 0 1 1 - Anders: - Bespreekbaar maken 1 1 1 - - Geen vette vis eten - 4 4 - - In multivitaminen - - 1 - Werkgroep Mean (SD) 5.7 (2.6) Achterban Mean (SD) 6.2 (2.5) 5.8 (2.6) 4.8 (2.4) 5.7 (2.6) 6.2 (2.5) Stelling 17. Visolie suppletie dient geadviseerd te worden aan alle zwangeren. 18. Visolie suppletie dient uitsluitend geadviseerd te worden aan zwangeren met een hoog risico op een spontane vroeggeboorte. Besluit 19. Visolie suppletie dient geadviseerd te worden aan alle zwangeren, mits invoeren van visolie suppletie géén negatieve consequenties heeft voor de implementatie van calcium. Overwegingen werkgroep Het merendeel van de werkgroep leden ziet voordelen in het adviseren van visolie suppletie aan alle zwangeren. Nadelen van visolie suppletie kunnen zijn, de grootte en de smaak van de tabletten. De kosten zijn gering en vergelijkbaar met calcium. Implementatie gaat over het algemeen beter als dit in fasen gebeurd en nieuwe initiatieven één voor één ingevoerd worden. De werkgroep is van mening dat calcium suppletie de voorkeur geniet, boven visolie suppletie. De oorspronkelijke stelling is daarom aangevuld met de voorwaarde dat visolie suppletie geen negatieve consequenties mag hebben voor de calcium implementatie. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 278 17.11 Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Hofmeyr, G.J., et al., Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev, 2014. 6: p. CD001059. Imdad, A. and Z.A. Bhutta, Effects of calcium supplementation during pregnancy on maternal, fetal and birth outcomes. Paediatr Perinat Epidemiol, 2012. 26 Suppl 1: p. 138-52. Patrelli, T.S., et al., Calcium supplementation and prevention of preeclampsia: a meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012. 25(12): p. 2570-4. Gezondheidsraad, Voedingsnormen. 2000: Den Haag. 2000/12. ISBN 90-5549-323-6. NederlandseZuivelOrganisatie. Calciuminname. Available from: http://www.zuivelengezondheid.nl/?pageID=171. Heppe, D.H., et al., Maternal first-trimester diet and childhood bone mass: the Generation R Study. Am J Clin Nutr, 2013. 98(1): p. 224-32. WHO, Calcium supplementation in pregnant women. 2013, World Health Organization: Geneva. Askie, L.M., et al., Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet, 2007. 369(9575): p. 1791-8. Henderson, J.T., et al., Low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med, 2014. 160(10): p. 695-703. Roberge, S., et al., Prevention of perinatal death and adverse perinatal outcome using low-dose aspirin: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013. 41(5): p. 491-9. Villa, P.M., et al., Aspirin in the prevention of pre-eclampsia in high-risk women: a randomised placebo-controlled PREDO Trial and a meta-analysis of randomised trials. BJOG, 2013. 120(1): p. 6474. Trivedi, N.A., A meta-analysis of low-dose aspirin for prevention of preeclampsia. J Postgrad Med, 2011. 57(2): p. 91-5. Bujold, E., et al., Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol, 2010. 116(2 Pt 1): p. 402-14. Ruano, R., R.S. Fontes, and M. Zugaib, Prevention of preeclampsia with low-dose aspirin -- a systematic review and meta-analysis of the main randomized controlled trials. Clinics (Sao Paulo), 2005. 60(5): p. 407-14. Kozer, E., et al., Effects of aspirin consumption during pregnancy on pregnancy outcomes: metaanalysis. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol, 2003. 68(1): p. 70-84. Coomarasamy, A., et al., Aspirin for prevention of preeclampsia in women with historical risk factors: a systematic review. Obstet Gynecol, 2003. 101(6): p. 1319-32. Duley, L., et al., Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev, 2007(2): p. CD004659. Henderson, J.T., E. O'Connor, and E.P. Whitlock, Low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia. Ann Intern Med, 2014. 161(8): p. 613-4. LeFevre, M.L. and U.S.P.S.T. Force, Low-dose aspirin use for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med, 2014. 161(11): p. 819-26. Redman, C., Hypertension in pregnancy: the NICE guidelines. Heart, 2011. 97(23): p. 1967-1969. Obstetricians, A.C.o. and Gynecologists, Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstetrics and gynecology, 2013. 122(5): p. 1122. WorldHealthOrganization, WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. 2011, World Health Organization: Geneva. Bushnell, C., et al., Guidelines for the prevention of stroke in women a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2014. 45(5): p. 1545-1588. Dodd, J.M., et al., Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 7: p. CD004947. Velez Edwards, D.R., et al., Progestogens for preterm birth prevention: a systematic review and metaanalysis by drug route. Arch Gynecol Obstet, 2013. 287(6): p. 1059-66. Likis, F.E., et al., Progestogens for preterm birth prevention: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol, 2012. 120(4): p. 897-907. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 279 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. Sotiriadis, A., S. Papatheodorou, and G. Makrydimas, Perinatal outcome in women treated with progesterone for the prevention of preterm birth: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012. 40(3): p. 257-66. Romero, R., et al., Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol, 2012. 206(2): p. 124 e1-19. Coomarasamy, A., et al., Progesterone for the prevention of preterm birth: a critical evaluation of evidence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006. 129(2): p. 111-8. Mackenzie, R., et al., Progesterone for the prevention of preterm birth among women at increased risk: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol, 2006. 194(5): p. 1234-42. Sanchez-Ramos, L. and A.M. Kaunitz, Progestational agents to prevent preterm birth: a meta-analysis of randomized controlled trials. Obstetrics & Gynecology, 2005. 105(6): p. 1484. Rode, L., et al., Systematic review of progesterone for the prevention of preterm birth in singleton pregnancies. Acta Obstet Gynecol Scand, 2009. 88(11): p. 1180-9. NVOG, Preventie Recidief Spontane Vroeggeboorte (Richtlijn). 2007. Orzechowski, K.M., et al., A universal transvaginal cervical length screening program for preterm birth prevention. Obstetrics & Gynecology, 2014. 124(3): p. 520-525. Brocklehurst, P., et al., Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev, 2013. 1: p. CD000262. Sobel, J.D. Bacterial Vaginosis. Jan 05, 2015; Available from: http://www.uptodate.com/contents/bacterial-vaginosis. Lamont, R.F., et al., Treatment of abnormal vaginal flora in early pregnancy with clindamycin for the prevention of spontaneous preterm birth: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 2011. 205(3): p. 177-90. Leitich, H., et al., Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol, 2003. 189(1): p. 139-47. Riggs, M.A. and M.A. Klebanoff, Treatment of vaginal infections to prevent preterm birth: a metaanalysis. Clin Obstet Gynecol, 2004. 47(4): p. 796-807; discussion 881-2. Nygren, P., et al., Evidence on the benefits and harms of screening and treating pregnant women who are asymptomatic for bacterial vaginosis: an update review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med, 2008. 148(3): p. 220-33. Okun, N., K.A. Gronau, and M.E. Hannah, Antibiotics for bacterial vaginosis or Trichomonas vaginalis in pregnancy: a systematic review. Obstet Gynecol, 2005. 105(4): p. 857-68. Hooton, T. and K. Gupta. Urinary tract infections and asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Jan 23, 2015; Available from: http://www.uptodate.com/contents/urinary-tract-infections-andasymptomatic-bacteriuria-in-pregnancy. NVOG, Urineweginfectie in de zwangerschap (Richtlijn). 23-03-2011. Smaill, F. and J.C. Vazquez, Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev, 2007(2): p. CD000490. Guinto, V.T., et al., Different antibiotic regimens for treating asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev, 2010(9): p. CD007855. Widmer, M., et al., Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev, 2011(12): p. CD000491. NationalInstituteforHealthandCareExcellence. Antenatal care. 2008; Available from: http://www.nice.org.uk/guidance/cg62/chapter/guidance#screening-for-infections. Norwitz, E. Prevention of spontaneous preterm birth. Mar 18, 2014; Available from: http://www.uptodate.com/contents/prevention-of-spontaneous-pretermbirth?source=see_link&anchor=H17#H17. Makrides, M., L. Duley, and S.F. Olsen, Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by pre-eclampsia or intrauterine growth restriction. Cochrane Database Syst Rev, 2006(3): p. CD003402. Imhoff-Kunsch, B., et al., Effect of n-3 long-chain polyunsaturated fatty acid intake during pregnancy on maternal, infant, and child health outcomes: a systematic review. Paediatr Perinat Epidemiol, 2012. 26 Suppl 1: p. 91-107. Salvig, J.D. and R.F. Lamont, Evidence regarding an effect of marine n-3 fatty acids on preterm birth: a systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand, 2011. 90(8): p. 825-38. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 280 52. Horvath, A., B. Koletzko, and H. Szajewska, Effect of supplementation of women in high-risk pregnancies with long-chain polyunsaturated fatty acids on pregnancy outcomes and growth measures at birth: a meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Nutr, 2007. 98(2): p. 253-9. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Preventieve interventies 281 Hoofdstuk 18 Toestemming zwangere 18 Toestemming zwangere 18.1 Toestemming zwangere Onderstaande stellingen gaan over informatieverstrekking aan de zwangere en haar partner en documentatie hiervan. Stelling Besluiten 1. Iedere wijziging, actie of interventie wordt voor het instellen met de zwangere (en haar partner) overlegd, gedocumenteerd en pas na akkoord uitgevoerd. werkgroep mean (SD) 7.8 (2.7) achterban mean (SD) 8.2 (2.1) 2. Indien een zwangere niet akkoord is met het voorgestelde beleid, dienen alternatieve beleidsmogelijkheden en hun voor- en nadelen besproken en gedocumenteerd te worden. 9.1 (1.0) 9.0 (1.4) 3. Indien een zwangere niet akkoord is met het voorgestelde beleid, dienen eventuele voor- en nadelen voor moeder en kind, ten gevolge van het niet uitvoeren of instellen van het (alternatieve) beleid, besproken en gedocumenteerd te worden. 9.0 (1.1) 9.2 (1.3) 4. De zorgverlener dient bij een alternatief beleid, indien een zwangere niet akkoord is met het initieel voorgestelde beleid, zijn goedkeuring voor dit alternatieve beleid te documenteren. 9.1 (1.1) 8.8 (1.6) 5. Indien een zwangere niet akkoord is met het voorgestelde (alternatieve) beleid, of de hulpverlener de wensen van de zwangere als te risicovol inschat, dient de hulpverlener overleg met een andere hulpverlener aan te bieden aan de zwangere en dit schriftelijk vast te leggen. 8.0 (2.3) 8.2 (1.9) Overwegingen werkgroep - Alle stellingen m.b.t. het onderwerp ‘toestemming zwangere’ zijn door de werkgroep akkoord bevonden en zodoende onveranderd weergegeven in onderstaande besluitenlijst. Meerdere zorgverleners hebben aangegeven bij het invullen van de vragenlijst, dat zij bij een alternatief beleid graag een handtekening van de patiënt zouden willen ter bevestiging. Een aantekening in het patiënten dossier waarin de mogelijke consequenties van het afwijken van het standaard beleid die met patiënt zijn besproken staan vermeldt, is voldoende. Echter, met een ondertekende verklaring van de patiënt sta je als zorgverlener bewijsrechtelijk wel sterker, mocht de casus bij een rechtsprekende instantie komen. Zodoende is het advies, om in het geval dat u als zorgverlener te maken heeft met een uitzonderlijk verzoek, alle voor- en nadelen op papier te zetten, met patiënt te bespreken en te laten ondertekenen. In een elektronisch patiënten dossier kan dit document in gescand worden. LOQS Literatuurdocument, januari 2016 | Toestemming zwangere 283
