PDF - Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde

commentaren
Symptomatische behandeling bij patiënten met dementie: licht
mogelijk wel, maar melatonine niet zinvol
R.J.van Marum
Recent haalde een in Nederland uitgevoerde studie naar
de behandeling van cognitieve achteruitgang en probleemgedrag bij dementerenden uitgebreid de pers. Verhoging
van de lichtintensiteit in woonkamers van patiënten met
dementie, eventueel uitgebreid met toediening van melatonine, zou even effectief zijn in het remmen van de cognitieve
achteruitgang als het gebruik van cholinesteraseremmers.
beschrijving van de studie
Het bewuste artikel van Riemersma-van der Lek et al.
beschrijft een goed opgezet, gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek bij patiënten met dementie die verbleven op zogenaamde meerzorgafdelingen van 12 verzorgingshuizen.1 In 6 verzorgingshuizen werd de lichtintensiteit in de huiskamer waar de patiënten overdag verbleven
verhoogd naar een sterkte van ongeveer 1000 lux, vergelijkbaar met de lichtintensiteit buiten op een bewolkte winterdag. De lichtintensiteit in de huiskamers van de overige
instellingen daarentegen was op circa 300 lux ingesteld. Dit
is de gemiddelde gebruikelijke lichtintensiteit in huiskamers. De 189 patiënten die deelnamen aan deze studie
kregen tevens melatonine (2,5 mg per dag) of een placebo
voorgeschreven, zodat 4 mogelijke onderzoekscondities
ontstonden. De patiënten werden gemiddeld 15 maanden
gevolgd (maximaal 3,5 jaar).
De primaire uitkomstmaat was cognitie, gemeten met de
‘Mini mental state examination’ (MMSE). Alleen in de groep
met verhoogde lichtintensiteit zonder melatonine was een
geringe verbetering van de cognitie (MMSE-score +0,9 ten
opzichte van de controlegroep). Verder werden effecten op
stemming, gedrag, neuropsychiatrische symptomen, activiteiten van het dagelijks leven, bijwerkingen en slaappatroon
onderzocht.
De verhoogde lichtintensiteit bleek op 1 van de 4
stemmingsschalen een gering positief effect te hebben op
de depressieve symptomen, maar leidde niet tot een vermindering van neuropsychiatrische symptomen of van probleemgedrag. De combinatie met melatonine leidde wel tot
minder agitatie, maar dit had weer geen effect op de overige
Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Geriatrie, Postbus 85.500,
3508 GA Utrecht.
Hr.dr.R.J.van Marum, klinisch geriater en klinisch farmacoloog
([email protected]).
2322
stemmings- en gedragsschalen. Daarnaast had deze combinatie slechts op enkele van de slaapparameters een positief
effect.
Het gebruik van melatonine alleen resulteerde in een iets
verbeterde slaap (sneller inslapen en langere slaapepisoden), maar ook in een lichte verslechtering van de stemming.
In geen van de interventiegroepen vertoonde het psychofarmacagebruik gedurende het onderzoek een daling ten
opzichte van de controlegroep.
interpretatie van resultaten
Er zijn eerder studies gedaan naar de effecten van enkele
weken intensieve lichttherapie bij ouderen, al dan niet
in combinatie met melatonine, op het dag-nachtritme, de
slaapkwaliteit of de stemming.2-5 De uitkomsten van deze
studies waren meestal matig positief. Toepassing van deze
therapie bij patiënten met dementie is echter lastig. Zij zijn
veelal te rusteloos om voor de lichtkast te blijven zitten en
begrijpen zelden het beoogde nut hiervan. De keuze voor
aanpassing van de lichtintensiteit overdag van de woonomgeving lost het probleem van de therapietrouw op.
Helaas levert deze studie niet overtuigend de gehoopte
resultaten op. Het effect op de primaire uitkomstmaat
cognitie is statistisch significant, maar klinisch twijfelachtig. In de eerste plaats is het gebruik van de MMSE als
maat voor cognitief functioneren discutabel. De MMSE is
een screeningsinstrument en een te globale maat voor het
goed meten en volgen van de cognitie. Een verschil van de
MMSE-score ten opzichte van die bij placebo van 0,9 punten
na gemiddeld 15 maanden bij een patiëntenpopulatie met
een gemiddelde beginscore van rond de 15 punten (matig
ernstige dementie) is dan ook klinisch nauwelijks relevant
te noemen.
De stelling van de auteurs dat dit effect vergelijkbaar is
met dat van de cholinesteraseremmers valt te betwisten. Zij
vergelijken hun resultaten met de uitkomsten van studies bij
patiënten met vasculaire dementie, een diagnose waarbij
cholinesteraseremmers in principe niet voorgeschreven
worden.6 Deze middelen zijn immers geregistreerd voor
de indicaties ‘dementie bij de ziekte van Alzheimer’ of
‘dementie bij de ziekte van Parkinson’. In de studies met
cholinesteraseremmers bij alzheimerdementie werd al na
6 maanden een gemiddelde MMSE-stijging van 1,4 bereikt.7
Ook de klinische relevantie van dit effect staat overigens
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 25 oktober;152(43)
sterk ter discussie. De MMSE-score was hierbij nooit de primaire maat voor cognitie, maar altijd een secundaire uitkomstmaat.
De effecten van de lichtintensiteit in de huiskamer en
de melatonine of placebo op de overige bestudeerde uitkomstmaten waren per onderzoeksgroep zo onvoorspelbaar en beperkt, dat het onterecht is dat de auteurs concluderen dat het verhogen van de lichtintensiteit een gunstig
effect heeft op cognitie, stemming, gedrag, functionaliteit
en slaap.
Toch zijn de resultaten niet onbruikbaar. Dat overtuigende positieve uitkomsten ontbreken, kan komen door de
keuze van de uitkomstmaten, maar ook door andere factoren. In de eerste plaats is de gebruikte maximale lichtintensiteit (1000 lux) mogelijk toch te laag om duidelijk effect te
sorteren. Studies naar de effecten van lichttherapie bij ouderen maken veelal gebruik van kortdurende blootstelling en
lichtkasten met een nog hogere intensiteit, namelijk rond
10.000 lux; dit is vergelijkbaar met daglicht bij indirect zonlicht. Daarnaast kan de heterogeniteit van de onderzochte
populatie, waarin vele vormen van dementie voorkwamen
en waarin niet op ernst van neuropsychiatrische symptomen of cognitief verval was geselecteerd, samen met de
lange follow-upduur leiden tot ‘verdunning’ van mogelijke
behandeleffecten.
beschreven interventie zou niets een succesvolle implementatie daarvan in de weg mogen staan.
Huiskamers van verpleeghuizen en zogeheten meerzorgafdelingen zouden vanaf nu overdag voorzien moeten
worden van meer lichtintensiteit dan tot nu toe gebruikelijk
is. De gekozen intensiteit van 1000 lux blijkt in de studie niet
als onaangenaam ervaren te worden door de mantelzorgers,
dus de in de praktijk veelgeuite angst dat deze interventie
leidt tot een kantineachtige sfeer in de huiskamer met veel
tl-licht lijkt ongegrond. De kosten van het monteren van
extra lichtkasten en lampen mogen geen belemmering zijn.
Als dit beleid op een huiskamer van 10 bewoners bij 1 bewoner zou leiden tot een vermindering van agitatie of depressieve symptomen is er al sprake van een zeer succesvolle
interventie. Er zijn in de ouderenzorg genoeg interventies
die met aanzienlijk meer kosten minder resultaten opleveren.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de auteur
heeft voor het geven van lezingen vergoedingen ontvangen van JanssenCilag BV en Novartis.
Aanvaard op 16 juli 2008
Literatuur
consequenties voor de praktijk
1
Gezien de grote last voor de patiënt en diens omgeving van
met name de neuropsychiatrische symptomen van dementie
is de studie van Riemersma-van der Lek et al., ondanks
de beperkte resultaten, toch belangrijk. De effecten van de
tot nu toe gebruikte medicatie (onder andere cholinesteraseremmers, memantine, antipsychotica en benzodiazepinen)
voor de behandeling van deze symptomen zijn ook zeer
beperkt, maar gaan wel vaak gepaard met, soms ernstige,
bijwerkingen.8 9
Meerdere studies beschrijven de effecten van verbetering
van het woon-zorgklimaat zoals training van zorgverleners
(veelal verplegenden en verzorgenden) in de herkenning
van en omgang met probleemgedrag bij patiënten met
dementie.10 Dit type interventies is echter kostbaar en
arbeidsintensief en vergt onder andere door verloop van
personeel continu onderhoud. Dat blijkt in de praktijk een
belangrijk knelpunt voor succesvolle implementatie te zijn.
De inhoudelijke complexiteit van psychosociale interventies
vraagt verder om inzet van goed opgeleid zorgpersoneel. De
financiële en personele druk in de instellingen voor ouderenzorg maken dat het opleidingsniveau van het zorgpersoneel eerder af- dan toeneemt. Daarom is de kans groot dat
de onderzochte interventies wel in de wetenschappelijke
literatuur terechtkomen, maar nooit in de praktijk.11 Gezien
de eenvoud van de door Riemersma-van der Lek et al.
Riemersma-van der Lek RF, Swaab DF, Twisk J, Hol EM, Hoogendijk
WJ, Someren EJ van. Effect of bright light and melatonin on cognitive
and noncognitive function in elderly residents of group care facilities:
a randomized controlled trial. JAMA. 2008;299:2642-55.
2 Loving RT, Kripke DF, Elliott JA, Knickerbocker NC, Grandner MA.
Bright light treatment of depression for older adults [ISRCTN
55452501]. BMC Psychiatry. 2005;5:41.
3 Haffmans PM, Sival RC, Lucius SA, Cats Q, Gelder L van. Bright light
therapy and melatonin in motor restless behaviour in dementia: a
placebo-controlled study. Int J Geriatr Psychiatry. 2001;16:106-10.
4 Sloane PD, Williams CS, Mitchell CM, Preisser JS, Wood W, Barrick
AL, et al. High-intensity environmental light in dementia: effect on
sleep and activity. J Am Geriatr Soc. 2007;55:1524-33.
5 Dowling GA, Burr RL, Someren EJ van, Hubbard EM, Luxenberg JS,
Mastick J, et al. Melatonin and bright-light treatment for rest-activity
disruption in institutionalized patients with Alzheimer’s disease.
J Am Geriatr Soc. 2008;56:239-46.
6 Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis
of randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007;6:782-92.
7 Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease [Cochrane
review]. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD005593.
8 Raina P, Santaguida P, Ismaila A, Patterson C, Cowan D, Levine M,
et al. Effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for
treating dementia: evidence review for a clinical practice guideline.
Ann Intern Med. 2008;148:379-97.
9 Schneider LS, Tariot PN, Dagerman KS, Davis SM, Hsiao JK, Ismail
MS, et al. Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients
with Alzheimer’s disease. CATIE-AD Study Group. N Engl J Med.
2006;355:1525-38.
10 Koopmans RT. Dementie: het belang van psychosociale interventies.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1653-6.
11 Davison TE, McCabe MP, Visser S, Hudgson C, Buchanan G, George
K. Controlled trial of dementia training with a peer support group
for aged care staff. Int J Geriatr Psychiatry. 2007;22:868-73.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 25 oktober;152(43)
2323
Abstract
Symptomatic treatment in patients with dementia: light, but not
melatonin, is probably worthwhile. – A recent study in the JAMA described
the effects of long-term daily treatment with whole-day bright light in
elderly patients with dementia, with or without the addition of melatonin
(2.5 mg daily), on cognition, mood, behavioural symptoms, activities of
daily living and sleep. It was concluded that light has a modest benefit in
improving some cognitive and non-cognitive symptoms of dementia.
The effects of melatonin were negligible. Despite the small effects found
of this study, the outcomes can be used in clinical practice since other
small studies also show a trend towards positive effects of bright light in
dementia patients. Since current pharmacotherapy for behavioural problems in dementia has very modest effects at the risk of serious adverse
effects, non-pharmacological interventions must be encouraged. Increasing light intensity in the living rooms of patients with dementia is an
easy and cheap intervention with possible positive effects on at least
some patients.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2322-4
doktersbezoek
Veilinghuis Christie’s veilde op 14 november 2007 dit olieverfschilderij van Quiringh
Gerritsz. van Brekelenkam. Deze schilder
is vermoedelijk na 1622 geboren te Zwammerdam en in 1669 of later overleden te
Leiden. Hij leerde het schildersvak mogelijk
bij de fijnschilder Gerard Dou (1613-1675)
te Leiden. Samen met andere schilders
richtte hij in 1648 het Leidse Sint-Lucasgilde
op, waartoe – zoals in die tijd gebruikelijk was – zowel ambachtelijke (huis)schilders als kunstschilders behoorden. Wel
begonnen de kunstenaars zich vanaf de
17e eeuw steeds meer af te zetten tegen de
‘grofschilders’.
Van Brekelenkam had, zoals veel kunste-
2324
naars in die tijd, naast het schilderen nog
een vak, waarmee hij zijn inkomen aanvulde; omstreeks 1656 verkreeg hij een vergunning voor de verkoop van bier en sterkedrank. Van zijn hand zijn een paar honderd
schilderijen bekend – voornamelijk genrestukken, maar ook portretten en stillevens.
Werkplaatsinterieurs waren zijn specialiteit. Hoewel hij veelal dezelfde onderwerpen uitkoos als zijn collega’s, de Leidse
fijnschilders, was zijn schilderstijl iets minder verfijnd.
Op dit paneel is het tafereel van een doktersbezoek aan huis waar te nemen. De
oudere vrouw rechts ziet er ziek uit. De voornaam ogende dokter of doctor voelt haar de
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 25 oktober;152(43)
pols. Zijn kleding – een kanten kraag, een
lange jas en een baret – geeft hem het voorkomen van een doctor medicinae. Hij steekt
de wijsvinger van zijn gehandschoende linker hand op alsof hij met nadruk iets zegt.
Op het tafeltje achter de patiënte bevindt
zich een urinaal. Links in de kamer ligt op
de stoel een doek met daarop een instrument dat lijkt op een dilatatorium. Op het
tafeltje staan attributen die wijzen op het
bereiden van een medicijn.
Het paneel meet 46,8 × 64,6 cm en is
rechtsonder gesigneerd met de initialen
‘QB’.
J.N.Keeman