Relatie voeding en ploegendienstarbeid

v o e d i n g
&
z i e k t e
Relatie voeding en
ploegendienstarbeid
Mensen zijn van nature overdag alert en productief, en ’s nachts slaperig en inactief. Goed
op elkaar afgestemde 24-uursritmen in metabolisme en energiehuishouding stellen ons in
staat optimaal in te spelen op de periodieke veranderingen van dag en nacht. In het geval
van ploegendienstarbeid zorgen de constante wisselende tijdstippen van werken, slapen en
eten voor verstoring van voedingspatronen en spijsvertering, met gezondheidsklachten en
veiligheidsrisico’s tot gevolg.
Met kennis van de onderliggende fysiologische mechanis-
dag/nacht-patroon. Het lichaam is ’s nachts onder invloed
men kan de diëtist hierin met gerichte voedingsadviezen
van de biologische klok in een rusttoestand, ongeacht of we
een belangrijke curatieve en preventieve rol spelen.
slapen of niet. Functies als de maagsapproductie, de maagen darmperistaltiek, de snelheid waarmee de maag leeg
De biologische klok
wordt gemaakt, de opname van voedingsstoffen door de
Elk mens heeft een biologische klok: een klein groepje
darmen en de bloedtoevoer naar het darmstelsel zijn
­zenuwcellen dat zich in het midden van de hersenen be-
’s nachts verminderd ten opzichte van overdag.2
vindt en een endogeen gestuurd ritme voortbrengt waarvan een cyclus iets langer dan 24 uur duurt. Dit biologi-
Bijklokken in andere organen
sche ritme wordt ook wel circadiane ritmiek genoemd
We weten nu dat niet alleen de hersenen een biologische
(circa = omstreeks, dia = dag). De endogene ritmiek wordt
klok herbergen, maar ook verschillende organen. Zo be-
elk etmaal aangepast door middel van licht/donker-infor-
vatten de maag, de lever en de alvleesklier klokcellen, zo-
matie die de biologische klok bereikt via een rechtstreek-
genoemde bijklokken. Het idee dat het lichaam wordt be-
se verbinding met de ogen. Vrijwel alle fysiologische en
stuurd door één centrale klok in de hersenen kan hiermee
mentale processen en functies vertonen dag-nachtritmen,
overboord. De activiteit van deze bijklokken wordt niet ge-
zoals lichaamstemperatuur, slaap/waak-ritme en afgifte van
adapteerd door licht, zoals bij de centrale klok, maar door
hormonen. Niet alle processen vertonen overigens dezelfde
de periodiciteit van voedselinname. De bijklokken staan in
ritmiek; ze pieken op verschillende tijdstippen binnen het
verbinding met de hoofdklok en vormen zo een complex
etmaal. De primaire functie van de biologische klok is het
systeem dat erop toeziet dat verschillende interne meta-
reguleren van de interne cyclus van fysiologische proces-
bolische processen voortdurend optimaal op elkaar zijn
sen.
afgestemd. Uit onderzoek blijkt dat een ‘normaal’ eetpa-
1
De activiteit van de biologische klok heeft bijvoorbeeld een
troon van drie maaltijden per etmaal (’s ochtends ontbijt,
zeer sterk effect op metabolisme door de regulering van de
’s middags lunch en ’s avonds diner) bijdraagt aan de in-
afgifte van cortisol en andere hormonen gerelateerd aan
terne synchronisatie van onze biologische ritmen.3
spijsvertering en energiehuishouding. Zo vertonen onder
andere de voedselinname, het vet- en koolhydraatmetabo-
Interne desynchronisatie
lisme en de glucose- en insulinewaarden een 24-uursvaria-
Wanneer we op tijd eten, slapen, weer opstaan en bewe-
tie. Ook het spijsverteringsstelsel kent een duidelijk
gen, functioneert het lichaam optimaal. De werkelijkheid
Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek | 2012;67(3)
7
is echter weerbarstiger: door allerlei omstandigheden kan
en verstoorde werk-privébalans staan volwaardig herstel
het voorkomen dat ons dagelijks functioneren out of sync
in de weg. De gevolgen hiervan zijn tweeledig:
is met onze natuurlijke ritmen, ook wel interne desynchronisatie genoemd.
1.Acuut effect: vermoeidheid
Een van de meest voorkomende en ingrijpende vormen
De verstoring van het natuurlijke slaap/waak-ritme en
van desynchronisatie is de verstoring van het natuurlijke
de onvoldoende herstelmogelijkheden veroorzaken
slaap/waak-patroon, die kan leiden tot een vermindering
­slaperigheid en vermoeidheid.
in slaapduur en -kwaliteit. De associatie tussen slaapte-
2.Termijneffect: gezondheidsrisico’s
kort en overgewicht is in de loop van de jaren al door vele
Ploegendienstmedewerkers hebben een verhoogd
onderzoekers onderzocht, en gevonden. De gedachtegang
­risico op aan hun werkomstandigheden gerelateerde
‘Hoe langer men wakker is, des te meer calorieën men ver-
gezondheidsklachten als insomnie en het metabool
brandt’ gaat hier niet op. Het is eerder: ‘Hoe langer wak-
syndroom.
ker, hoe meer tijd om te eten’. Daarbij leidt slaaptekort tot
vermoeidheid, en daarmee tot afname van lichamelijke
Shiftwork Metabolic Syndrome
Het metabool syndroom bestaat uit een cluster van klini-
­activiteit en het verbruik van calorieën.
De volgende mechanismen liggen waarschijnlijk ten
sche en metabolische abnormaliteiten. Er is de laatste vijf-
grondslag aan het verhoogde risico op overgewicht.
tien jaar veel onderzoek gedaan naar de prevalentie van
Slaapptekort veroorzaakt:
het metabool syndroom onder ploegendienstmedewerkers.
4
In het verleden werd dit gerelateerd aan socio-economi1.Verstoring van de afgifte en functie van hormonen die
sche achtergrondvariabelen en een daaraan gekoppelde
eetlust en verzadiging reguleren: ghrelin (stimuleert
ongezonde levensstijl. Ook werkdruk, lichamelijke inspan-
hongergevoel) waarden stijgen en leptine (stimuleert
ning, kwantitatieve dieetparameters en de spreiding van
verzadiging en metabolisme) waarden dalen
maaltijden werden gezien als confounders. Wanneer onder-
2.Verlaging van thermogenesis en daarmee verlaging in
zoekers echter ploegendienstmedewerkers vergelijken met
metabolisme van vet, glucose en eiwitten
dagwerkers en corrigeren voor deze confounders, blijkt er
3.Verhoging van de activiteit van het stresssysteem en de
een directe, significante relatie te bestaan tussen ploegen-
afgifte van het hormoon cortisol, een hormoon dat cata-
dienstarbeid en het metabool syndroom.5 Ploegendienst-
bolisme van spieren versnelt en bijdraagt aan een ver-
medewerkers blijken een twee maal zo hoog risico op
­overgewicht en het metabool syndroom te hebben als dag-
hoging van vetdepositie.
werkers.6 Dit verhoogde risico wordt volgens onderzoekers
al bereikt na zes jaar ploegendienstarbeid.7 Vandaar dat
Ploegendienstarbeid
Een belangrijke oorzaak van chronische desynchronisatie
men in de wetenschap spreekt van het Shiftwork Metabolic
is ploegendienstarbeid. In Nederland wordt het aantal
Syndrome (SMS).
mensen dat regelmatig in de nacht werkt geschat op
Glucoserespons hoger
1,1 miljoen: 17% van de totale beroepsbevolking. De helft
van hen werkt in enige vorm van ploegendienst. De steeds
Desynchronisatie als gevolg van ploegendienstarbeid ­
wisselende tijden waarop medewerkers eten, slapen en
an sich is dus een oorzaak van het metabool syndroom.
werken vormt een voortdurende mismatch met de natuur-
Daarnaast spelen eerdergenoemde confounders wel de-
lijke timing van interne fysiologische processen. Een dui-
gelijk een rol bij de ontwikkeling van SMS. Zoals eerder
delijk voorbeeld hiervan is het probleem van medewer-
geconstateerd, verkeert het metabolisme vanaf de late
kers die na de nachtdienst overdag moeten slapen. De
avond en ’s nachts in een rusttoestand. Hierdoor zijn me-
kwaliteit en lengte van de dagslaap is vaak beduidend
dewerkers in nachtdienst minder goed in staat om voedsel
minder ten opzichte van de nachtslaap. Het slapen ‘tegen
te verdragen en te verteren.8 Door het frequenter eten van
de biologische klok in’, lawaai en verkeerde voedselkeu-
relatief kleine hoeveelheden (‘snacken’) wordt het spijs-
zes – veel koffie tot het einde van de nachtdienst, een
verteringsstelsel extra belast. Daarnaast zijn medewer-
maaltijd of een alcoholisch ‘slaapmutsje’ vlak voor de dag-
kers in onregelmatige diensten geneigd het zwaartepunt
slaap – zijn hier debet aan.
in calorie-inname te verplaatsen naar de nacht.
Het is evident dat ploegendienstarbeid een extra belas-
De glucoserespons op voeding is ’s avonds en ’s nachts
ting vormt. De chronische toestand van desynchronisatie
25-50% hoger, een indicatie van een lagere tolerantie voor
Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek | 2012;67(3)
8
voedsel in die periode. De glucosetolerantie is ’s nachts
releerde de koolhydraatrijke maaltijd met slaperigheid, ter-
verlaagd ten opzichte van overdag, terwijl lagere – basale
wijl de eiwitrijke maaltijd correleerde met alertheid.12
– insulinewaarden ervoor zorgen dat de glucose ’s nachts
in het bloed niet optimaal wordt opgenomen. Dat kan een
Praktijkvoorbeeld project
verklaring zijn voor de gevonden verhoogde serum-gluco-
In 2011 werd in opdracht van de Stichting Arbeidsmarkt
sewaarden in medewerkers werkzaam in nachtdienst, wat
Ziekenhuizen (StAZ), een samenwerkingsverband van
acuut leidt tot hyperglycemia en op termijn wordt gezien
­sociale partners in de branche ziekenhuizen, het project
als de predictor voor de ontwikkeling van diabetes type 2.9
‘Optimalisatie Nachtarbeid Ziekenhuizen’ uitgevoerd door
Een ander gezondheidsrisico dat werd gevonden onder
Circadian NL.13 Het doel van dit project was het effect van
medewerkers in onregelmatige diensten was een ver-
enkele praktische interventies te testen op de gevolgen
hoogd LDL-cholesterol, waarvan 63% kon worden ver-
van nachtarbeid. Een van de interventies was een aange-
klaard door het eten van koolhydraten tijdens de nacht-
past voedingsprotocol. In totaal namen aan de interventie
dienst. Bovendien wordt door ploegendienstmedewerkers
35 verpleegkundigen deel, die werden verdeeld over een
meer vet gegeten en is er geen duidelijke structuur in
testgroep (aangepaste voeding) en een controlegroep
voedselinname, wat waarschijnlijk gerelateerd is aan het
(normaal eetpatroon). De testgroep ontving een voedings-
feit dat kantinefaciliteiten vrijwel altijd gesloten zijn in de
protocol met richtlijnen op twee niveaus:
nachtelijke uren, waardoor het aanbod van gezonde en
gevarieerde voeding zeer beperkt blijft. Hieruit volgt dat
- Tijdstip voedselinname
ploegendienstmedewerkers meer centraal, abdominaal
Het advies aan de deelnemers was om vast te houden
geaccumuleerd vetweefsel hebben en een hoger percen-
aan een driemaaltijdenstructuur tijdens nachtdiensten.
tage ploegendienstmedewerkers overgewicht heeft dan
De eerste maaltijd voorafgaand aan de nachtdienst was
hun collega’s die alleen overdag werken (52% tegen 36%
het diner in de thuissituatie, de tweede maaltijd in het
in de leeftijdsklasse > 45 jaar).10
midden van de dienst (tussen 01.00 – 02.00 uur) en de
Werken in ploegendienst verhoogt het risico op cardiovas-
derde maaltijd aan het eind van de dienst (06.00 uur).
culaire aandoeningen met ongeveer 40%, zowel bij man-
- Samenstelling voeding
nen als bij vrouwen.9
Het advies aan de deelnemers was om tijdens de eerste
twee maaltijden koolhydraatarm en eiwitrijk te eten, en
Voeding en vermoeidheid
tijdens de derde maaltijd koolhydraatrijk en eiwitarm.
Ploegendienstarbeid kent niet alleen effecten in de vorm
Tevens was het advies om na de dienst, onderweg naar
van verhoogde gezondheidsrisico’s, maar ook een acuut
huis of bij thuiskomst, niets meer te eten en hooguit
effect: vermoeidheid. Vermoeidheid wordt algemeen er-
nog wat te drinken (alcohol- en cafeïnevrij).
kend als een veiligheidsrisico op en rond het werk.
In enkele onderzoeken wordt de relatie tussen de samen-
De interventie duurde drie maanden. Gedurende deze
stelling van maaltijden en vermoeidheid bestudeerd. De
maanden werd van de deelnemers in de testgroep ge-
achterliggende gedachte voor deze studies is dat het eten
vraagd om tijdens elke nachtdienst te eten en drinken vol-
van koolhydraten leidt tot verhoogde concentraties van vrij
gens het protocol. De eerste maaltijd in de thuissituatie
tryptofaan in het plasma, wat weer ten grondslag lijkt te lig-
was voor eigen verantwoordelijkheid, de tweede en derde
gen aan vermoeidheid en verminderd prestatievermogen.
maaltijd werden door de betrokken instellingen zelf ver-
Het eten van eiwitten wordt juist geassocieerd met ver­
strekt aan de deelnemers tijdens nachtdiensten.
beterde cognitieve functies, gerelateerd aan verhoogde
Alle deelnemers werd gevraagd of ze elke nachtdienst in
­tyrosine plasmawaarden, die ten grondslag liggen aan de
de interventieperiode vier maal online een vermoeidheids-
productie van noradrenaline en dopamine, twee neuro-
lijstje wilden invullen, op de tijdstippen 00.00 uur, 02.00
transmitters die verantwoordelijk zijn voor alertheid.
uur, 04.00 uur en 06.00 uur. De score van het vermoeid-
Recentelijk werd aangetoond dat eiwitten – in tegenstelling
heidslijstje liep van 1 (zeer alert) tot 7 (totaal uitgeput).
tot koolhydraten – verantwoordelijk waren voor de activatie
Op deze manier werden gedurende de interventie van elke
van orexine neuronen in de hersenen. In een tweetal veld-
deelnemer real time subjectieve vermoeidheidsdata ver-
onderzoeken werden deze bevindingen bevestigd. In een
zameld tijdens elke nachtdienst. Bij de deelnemers in de
studie waarbij de relatie tussen de samenstelling van een
testgroep werd de vraag toegevoegd of ze zich aan het
maaltijd en alertheid en slaperigheid werd onderzocht, cor-
voedingsprotocol hadden gehouden. Bovendien werd
11
Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek | 2012;67(3)
9
Figuren 1 en 2. Resultaten voedingsinterventie project ‘Optimalisatie Nachtarbeid Ziekenhuizen’.
Figuur 1. Gemiddeld vermoeidheidsniveau tijdens dienst 1, 2 en 3 in een
blokje van drie nachtdiensten, voor test- en controlegroep.
Figuur 2. Verloop van vermoeidheidsscores gedurende de derde nachtdienst in een blokje van drie nachtdiensten, voor test- en controlegroep.
voorafgaand en na het beëindigen van de interventie een
nemers in nacht- en ploegendienstarbeid. Er is meer on-
vragenlijst afgenomen met vragen over onder andere
derzoek nodig om kennis te verkrijgen over de mate waar-
functioneren op het werk, slaapkwaliteit en gezondheid.
in mensen ’s nachts voedsel verdragen en verteren, en hoe
dat in verhouding staat tot hun functioneren en hun gezondheid. Ook zou er in de toekomst meer inzicht moeten
Effect aangepaste voeding
Wanneer verpleegkundigen in een blokje van drie opeen-
komen in de individuele verschillen – geslacht, leeftijd – in
volgende nachtdiensten werkzaam waren, lag de gemid-
relatie tot deze mechanismen.
delde vermoeidheid van medewerkers met aangepaste
voeding consequent – tussen de 11 en 16% – en significant
De rol van diëtisten
lager dan bij de controlepersonen (zie figuur 1). Dit ver-
Professionals werkzaam in het vakgebied van de diëtetiek
schil liep in de derde en laatste nachtdienst op tot meer
zijn de aangewezen personen om in bedrijven en sectoren
dan 26% (zie figuur 2).
waar onregelmatig wordt gewerkt de link te leggen tussen
Met behulp van een vragenlijst werd voorafgaand en na
voeding, (verstoorde) slaap, metabolisme, biologische rit-
afloop van de interventie een meting verricht om de effec-
miek en de daaraan gerelateerde gezondheidsklachten en
ten van de gehele interventie te meten. Hieruit blijkt dat
aandoeningen. Dit kan zowel in curatieve zin, als in pre-
aangepaste voeding tijdens de nachtdienst een gunstig
ventieve zin: ploegendienstgerelateerde klachten kunnen
effect heeft op de kwaliteit van de dagslaap en enkele as-
verminderen met gerichte voedingsadviezen. Daarnaast
pecten van gezondheid, zoals een vermindering in hoofd-
zijn organisaties en hun ploegendienstmedewerkers ge-
pijn- en vermoeidheidsklachten. Het percentage compli-
baat bij ondersteuning in het verbeteren van de werkom-
ance lag tussen de 75% en 80%.
geving door middel van beschikbaarheid van verantwoor-
De belangrijkste conclusie van deze interventie is dat ver-
de voeding, ongeacht het tijdstip van werken.
moeidheid als gevolg van nachtarbeid significant verminderd kan worden met behulp van aangepaste voeding.
Dr. Alexander van Eekelen
Daarnaast blijkt aangepaste voeding een positief effect te
Director of NL Operations, CIRCADIAN NL
hebben op aspecten van gezondheid en herstelvermogen.
Correspondentie: [email protected]
Suggesties voor verder onderzoek
De resultaten van het StAZ-project zijn een eerste aanzet
Literatuur
tot inzicht in de mogelijkheden om met voedingsadviezen
De literatuurreferenties zijn te vinden op:
de gezondheid en inzetbaarheid te verbeteren van werk-
www.ntvd-site.nl > NTVD 3 / 2012.
Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek | 2012;67(3)
10