Donornieren op ijs bewaren is achterhaald, zegt promovendus ivo

o r g aa n t r a n s p l a n t a t i e
Warme
nieren
Donornieren op ijs bewaren is achterhaald, zegt
promovendus Ivo Post. Lichaamstemperatuur, dat vinden
niercellen het allerfijnst. Maar zover is de techniek nog
niet. Daarom stelt Post wat anders voor: bewaren bij
twintig graden Celsius. Een nog tamelijk ongebruikelijke
gedachte.
L ie sbeth Jongkind
Foto: Marsprine/Marieke de Lorijn
Een donornier, dat weet iedereen, wordt in een piepschuimen doos met ijs met 180 km per uur en gillende
sirenes naar de ontvanger in het transplantatiecentrum
gebracht. ‘Dat kan ook anders. Beter. Warmer’, zegt Ivo
Post, promovendus bij het chirurgisch laboratorium van
het AMC. ‘Koud metabolisme is niet normaal. Vergelijk
het met een hinkende hardloper. Kou is een enorme
handicap voor nierweefsel.’
Volgens het onderzoek van Post blijven donorniercellen in een betere conditie als je ze niet op ijs zet in de
periode tussen uitname en transplantatie. Zevenendertig graden, dat zou in theorie ideaal zijn, maar het
ondersteunen van het metabolisme is dan te moeilijk.
En bovendien heeft een cel bij die temperatuur een
hoge zuurstoftoevoer nodig. Dat is technisch nog niet
mogelijk: echt bloed is schaars en de huidige kunstmatige zuurstofdragers zijn niet klaar voor gebruik in de
praktijk.
Een graad of twintig is volgens Post echter heel goed
haalbaar en eigenlijk noodzakelijk. ‘Verhoging van de
bewaartemperatuur zou wereldwijd het aantal geschikte
donororganen kunnen vermeerderen. Je kunt dan
ook de donornieren gebruiken die te oud of in een te
slechte conditie zijn om een koude periode van een
10
AMC M aga zine januari 2013
uur of twaalf fatsoenlijk aan te kunnen.’ Zeker als je
de nier onderweg aan een pompje koppelt dat er een
zuurstofrijke vloeistof doorheen laat stromen. Ja, dat
pompsysteem is duur, vele duizenden euro’s per keer.
Maar dialyseren is duurder. En het gebeurt nu ook al
mondjesmaat bij nieren die al beschadigd zijn.
Wakker gekust
Menselijk weefsel gaat enorm achteruit bij de lage temperaturen die ontstaan als je een orgaan op ijs bewaart.
Het idee bestaat dat je door de temperatuur te verlagen
de celstofwisseling op een laag pitje zet. De cellen
houden als het ware een winterslaap en worden daarna
met warmte weer wakker gekust. Maar zo simpel is
het niet. Kou remt allerlei enzymen, maar remt ze
niet allemaal even sterk. Dus worden sommige metabole tussenproducten sneller gevormd dan ze worden
afgebroken. Ook verzuren de koude cellen door hun
inefficiënte verbranding. En terwijl de afvalstoffen zich
ophopen, nemen de voedings- en anti-oxidantenreserves af.
Het opwarmen is geen opluchting, maar een tweede
klap. De langzaam verslechterde donornier wordt
aangesloten op de bloedsomloop van de ontvanger.
Een warme, stroperige vloeistof vol zuurstof perst zich
door de verstijfde bloedvaten. Het bleke nierweefsel
kleurt weer diep-rood. Een goed teken, maar onder die
plotselinge druk en door de vrije zuurstofradicalen die
ontstaan nu de celademhaling weer volop op gang komt
terwijl de anti-oxidanten ontbreken, lopen de bloedvatwandcellen opnieuw schade op en gaan de bloedvaten
lekken. Hoe groot de schade is, kun je niet vooraf
meten, dat blijkt wel na de transplantatie.
Post: ‘Dat koude traject van donor naar ontvanger is
een aanslag op de kwaliteit van de nier. Maar warm
vervoeren, dat is een tamelijk revolutionaire verandering. En die worden in de transplantatiegeneeskunde
niet zomaar ingevoerd.’ Eerst moet zeer overtuigend
zijn aangetoond dat wijzigingen ook verbeteringen zijn,
anders is het risico voor patiënten te groot. Maar onderzoek naar nieuwe methoden is lastig, omdat er eigenlijk
geen menselijke nieren zijn om mee te experimenteren.
Goede donornieren geef je liever aan een patiënt.
Post heeft daarom het effect van de bewaaromstandigheden op de kwaliteit van varkens-donornieren onderzocht. Zijn plan was als volgt: bij proefvarkens volgens
het menselijke transplantatieprotocol een nier uitnemen, die twintig uur bewaren en dan weer terugzetten
in hetzelfde varken. Bij de tweede operatie zou hij de
andere nier verwijderen, zodat het overleven van het
varken af hing van de kwaliteit – en dus van de bewaar-
omstandigheden – van de uitgenomen en weer getransplanteerde nier. Vanwege de fysieke overeenkomsten
tussen mens en varken, zou dat in ieder geval stevige
aanwijzingen moeten geven over wenselijke bewaaromstandigheden van menselijke donornieren.
Maar dat bleek allemaal zo eenvoudig niet. Allereerst
was er nauwelijks enige eenheid te ontdekken in de
gebruikte diermodellen in het internationale transplantatie-onderzoek. Oneerbiedig gezegd: men deed allemaal maar wat, en allemaal iets anders. Post: ‘Ik wilde
het varkens-transplantatie-onderzoeksprotocol dus eerst
optimaliseren en standaardiseren. Zowel om zelf betere
studieresultaten te krijgen, als om die in de toekomst te
kunnen vergelijken met de resultaten van anderen.’
Ja sje
Post formuleerde gefundeerde aanbevelingen over
ras, gewicht, geslacht en leeftijd van proefvarkens. Hij
ontwikkelde een nier- en diervriendelijk operatie- en
anesthesie protocol, gebruikmakend van een jasje dat
urineverzameling mogelijk maakt, maar niet te warm
is – varkens kunnen niet zweten.
Hij zocht uit hoe warm je de niercellen het beste kunt
bewaren (een graad of 20), hoe en met welke vloeistof
je ze het beste kunt schoonspoelen (met een warmere
infuusvloeistof en onder een hogere druk dan nu
gebeurt), of die wel of niet stroperig moet zijn en wat de
beste temperatuur-vloeistofcombinatie is.
Maar waar de arts in de onderzoeker Post het duidelijkst zichtbaar wordt, is zijn visie op de pre- en postoperatieve zorg. ‘Varkens zijn intelligente, sociale dieren
die niet laten merken dat ze ziek zijn. Je moet ze dus
heel goed kennen en observeren om signalen dat er iets
niet goed gaat op tijd te herkennen en in te kunnen grijpen. Het voorbereiden op de operatie kan het best met
zijn tweeën, in een good-cop-bad-cop routine. De een
kalmeert het dier, de ander geeft de injectie. En ook na
de operatie moet er steeds een verzorger bij het varken
zijn, die pas weggaat als het dier weer eet, drinkt en een
beetje rondscharrelt. Anders gaan er dieren dood aan
stress of complicaties, niet doordat er iets mis is met de
nier.’
Na zijn promotie verlaat Ivo Post de wetenschap om chirurg te worden. Hij wordt vast een goede dokter. Maar
hoe zal het zijn voorstel vergaan om transplantatieorganen op twintig graden te bewaren? Dicht bij toepassing
is het nog niet, laat hij weten. Bovendien zijn onderzoekers meer geïnteresseerd in bewaren op lichaamstemperatuur. En dat is jammer, vindt Post, want die aanpak
is nog veel verder weg van toepassing in de praktijk.
AMC M aga zine januari 2013
11