Intakeformulier verloskundigenpraktijk De Kern

Vragenlijst voor nieuwe cliënten van De Kern
Welkom bij De Kern! Wilt u zo vriendelijk zijn deze vragenlijst in
te vullen en mee te nemen bij het eerste bezoek aan uw
verloskundige? Graag ook uw verzekeringspasje en legitimatie
meenemen. Tot ziens in onze praktijk!
Naam:
Geboortedatum:
Hoe bent u bij onze praktijk terecht gekomen?
О Al een keer eerder geweest О Via internet/website О Via mijn huisarts
О Via vrienden of familie
Deze zwangerschap
Heeft u de pil of een hormoonspiraal gebruikt О Ja
in het laatste jaar vóór deze zwangerschap?
Gestopt per:
Wat was de eerste dag van uw laatste
menstruatie?
Was u regelmatig ongesteld?
О Ja, elke …….. dagen
Wat is de datum van uw eerste positieve
zwangerschapstest?
Slikt u foliumzuur? (om een open ruggetje te
О Ja, al voor de conceptie
helpen voorkomen raden we aan om elke dag О Ja, sinds ik weet dat ik zwanger ben
0,4 of 0,5 mg foliumzuur te slikken tot u tien
weken zwanger bent)
Ter info: We geven u bij de tweede zwangerschapscontrole een zwangerschapsverklaring mee.
О Nee
О Nee
О Nee
Algemene medische voorgeschiedenis
Heeft u een ziekte of aandoening?
О Ja, namelijk:
О Nee
Bent u bij een specialist onder behandeling
(geweest)?
Bent u ooit opgenomen in een ziekenhuis?
О Ja, jaar:
Soort specialist:
О Ja, jaar:
Reden:
О Ja, jaar:
Reden:
О Ja
О Ja
О Ja, af en toe
О Ja, vaak
О Ja, af en toe
О Ja, vaak
О Ja
О Nee
О Ja, ikzelf
О Ja, mijn partner
О Ja
О Weet ik niet zeker
О Nee
Heeft u ooit een operatie gehad?
Heeft u ooit een bloedtransfusie gehad?
Heeft u ooit trombose gehad?
Heeft u wel eens een blaasontsteking gehad?
Heeft u wel eens een vaginale schimmel
infectie (candida) gehad?
Heeft u wel eens een tandvleesontsteking
gehad?
Heeft u of uw partner ooit een koortslip
(herpes) gehad?
Heeft u waterpokken gehad?
О Nee
О Nee
О Nee
О Nee
О Nee
О Nee
О Nee
О Nee
Bent u als kind gevaccineerd voor rode hond
(rubella)?
Heeft u ooit bloedarmoede (laag Hb-gehalte)
gehad?
Bent u het afgelopen half jaar in een
buitenlands ziekenhuis geweest?
Slikt u nu medicijnen?
Slikte u medicijnen in het laatste half jaar vóór
deze zwangerschap?
О Ja
О Weet ik niet zeker
О Ja
О Nee
О Ja, in:
О Nee
О Ja, naam:
Hoeveelheid:
О Ja, naam:
Hoeveelheid:
О Nee
О Nee
О Nee
Verloskundige en gynaecologische voorgeschiedenis
Bent u al eens eerder zwanger geweest?
О Ja, aantal bevallingen:
aantal miskramen:
aantal abortus:
О bekkenpijn, О laag hb, О hoge bloeddruk,
О zwangerschapssuiker, О vroeggeboorte
О inleiding, О pompverlossing, О keizersnede,
О veel bloed verloren О te groot kind, О te klein
kind, О kind dat te geel was, О borstontsteking,
О moeizaam lichamelijk herstel na de bevalling,
О moeizaam geestelijk herstel na de bevalling,
О anders, namelijk:
О Nee
О Ja, jaar:
О Geen vervolgonderzoek nodig gehad
О Wel vervolgonderzoek nodig gehad
О Ja, namelijk:
Jaar:
О Ja
О Weet ik niet zeker
О Ja
О Nee
Bent u ooit bij een psycholoog of psychiater
onder behandeling geweest?
О Ja, jaar:
О Nee
Heeft u ooit last gehad van burnout,
(postnatale) depressie, angststoornis of
eetstoornis?
О Ja, namelijk:
Indien ja, wat is wellicht op u van toepassing?
(graag aankruisen)
Heeft u ooit een uitstrijkje laten maken van de
baarmoedermond?
Heeft u of uw partner ooit een geslachtsziekte
gehad?
Bent u een DES-dochter? (Indien u geboren
bent vóór 1977)
Bent u besneden?
О Niets
О Nee
О Nee
О Nee
Geestelijke gezondheid
Welk cijfer geeft u op dit moment aan uw
geestelijke gezondheid? (1-10)
Reden:
Jaar:
О Nee
Bent u ooit slachtoffer geweest van huiselijk
geweld of kindermishandeling?
О Ja
О Nee
Heeft u in uw eigen jeugd te maken gehad
met Jeugdzorg?
О Ja
О Nee
Heeft u dusdanig vervelende seksuele
ervaringen gehad, dat dit van invloed zou
kunnen zijn op het verloop van uw
zwangerschap en/of uw bevalling?
О Ja
О Nee
О Ja, naam:
Reactie:
О Nee
О Ja, naam:
Reactie:
О Nee
Allergieën
Bent u allergisch voor een bepaald soort
medicatie? (Denk bijvoorbeeld aan antibiotica,
narcose of pijnstillers)
Bent u ergens anders allergisch voor? (Denk
bijvoorbeeld aan latex, metalen, pleisters)
Roken, alcohol en drugs
Rookte u vóór deze zwangerschap?
О Ja, ……. sigaretten per dag
О Nee
Rookt u nu?
О Ja, ……. sigaretten per dag
О Nee
Rookt uw partner?
О Ja, ……. sigaretten per dag
О Nee
Dronk u alcohol voor deze zwangerschap?
О Ja, …….. glazen per week
О Nee
Drinkt u nu alcohol?
О Ja, …….. glazen per week
О Nee
Gebruikte u ooit drugs?
О Ja, namelijk:
О Nee
Laatste gebruik in (jaar):
Gebruikt u nu drugs?
О Ja, namelijk:
О Nee
Gebruikt uw partner drugs?
О Ja, namelijk:
О Nee
Komt er in uw nabije familie suikerziekte
(ook ouderdomssuiker) voor?
О Ja, bij:
О Nee
Komt er in uw nabije familie hoge
bloeddruk voor?
О Ja, bij:
О Nee
Familie
Komen er in uw nabije familie ziektes van
de schildklier voor?
О Ja, bij:
О Nee
Komen er in uw nabije familie
stollingsstoornissen voor?
О Ja, bij:
О Nee
Komen er in uw familie of die van uw
partner aangeboren afwijkingen of
erfelijke ziektes voor?
О Ja, namelijk:
О Nee
(Denk ook aan doodgeboren of jong overleden kinderen, vrouwen met opeenvolgende miskramen, familieleden
met ziekte van Huntington, erfelijke bloedarmoede, Down syndroom of andere chromosomale afwijkingen,
kinderen of volwassenen met een verstandelijke beperking.)
Heeft u de informatie over prenatale
testen op onze website gelezen?
О Ja
О Nee
Bent u op de hoogte van wat u wel en
niet mag eten tijdens uw zwangerschap?
О Ja
О Nee
Eet u volgens een speciaal dieet?
О Ja, namelijk:
О Nee
Wat was uw gewicht voor uw
zwangerschap?
………kg
Voeding
Dank voor het invullen! Neemt u uw verzekeringspasje en legitimatie ook mee naar de eerste afspraak?
Uw persoonlijke vragenlijstje:
-