Metabole acidose en alkalose
advertisement
Oorzaken metabole alkalose • Verlies van H+ ionen – Via maag-darmkanaal – Braken – Chloorverlies • Verlies H+ ionen via de nieren – Thiazide gebruik – Hyperaldosteronisme – Hypokaliemie • Toedienen van base – Melk-alki-syndroom – Nierfalen • Base retentie – Verminderd circulerend volume, – Cardiale insufficientie – Levercirrose Oorzaken metabole alkalose • H+ verlies - gastrointestinaal: braken, maag zuigdrainage. - renaal • : diuretica, hypo-K+ , post-hypercapnie HCO3- retentie - Na-bicarbonaat - massale bloedtransfusie (citraat) - hypovolemie Metabole alkalose Therapie • Onderliggende ziekte • pH > 7.55 • Herstel volume / K+ balans - NaCl 0.9% + KCl. • Specifiek - koolzuuranhydrase remmer (Diamox). - HCl 0.1 mmol/L. Metabole alkalose Na+/H+ Circulerend volume RAAS LUMEN Na+ Na+ K+ K+ H+ H2CO3 CAPILLAIR HCO3H2CO3 HCO3- Metabole alkalose diagnose • Natrium in Urine < 20 mmol/L > 40 mmol/L - braken - aldosteron - maagzuigen - diuretica - post-hypercapnie - hypokaliëmie Diagram metabole alkalose pH > 7.45 Primair PCO2 HCO3- Respiratoire alkalose Compensatie PCO2 Metabole en Respiratoire alkalose PCO2 PCO2 Metabole alkalose Metabole alkalose en Respiratoire acidose Orzaken metabole acidose • Endogene H+ productie – Keto acidose (diabeet, alkohol, lactaat) – Vergiftiging (methanol, alkohol, glycol, aspirine) • Exogene H+ inname – Drinken van zure oplossing – Inname van aminozuren (arginine, lysine, histidine) – Zouten (lactaat, ammoniumchloride, enz) • Verminderde H+ secretie – Renale tubulaire acidose – Nierfalen – Carboxi-anhydrase remmers • Verlies aan base – Diarree – Gal, pancreas of darmdrainage Diagram metabole acidose pH < 7.35 HCO3- Primair PCO2 Respiratoire acidose Compensatie PCO2 PCO2 Metabole en Metabole acidose Respiratoire acidose PCO2 Metabole acidose en Respiratoire alkalose Anion Gap normaal Anion Gap HCO3- verlies Extra zuur vorming Metabole acidose symptomen • Afhankelijk van de oorzaak van het onderliggend lijden - Algemeen misselijkheid, braken - CZS coma - Cardiovasculair vasodilatatie, daling CO, ritmestoornissen. - Respiratoir • hyperventilatie (Kussmaul). Laboratorium afwijkingen - hyperkaliëmie Metabole acidose Therapie • Onderliggende ziekte • Na-bicarbonaat : - pH < 7.10 - chronische metabole acidose - intoxicaties - normale anion gap acidose ? • NaHCO3 8.4% (1 meq/L): - helft van (0.5 x gewicht x HCO3- deficit) Metabole acidose Na-bicarbonaat Nadelen • hypernatriëmie • hyperosmolaliteit • hypokaliëmie • metabole alkalose • hypercapnie ( pH intracellulair en CZS) HZ + NaHCO3 NaZ + H2O + CO2 Anion gap Na+ - [ Cl- + HCO3- ] ANION GAP + HCO3- Na Cl- Anion gap Na+ - [ Cl- + HCO3- + Z- ] ANION GAP Na + HCO3- Cl- = Metabole acidose normale anion gap • Gastro intestinaal HCO3- verlies diarree drainage: fistels, drains pancreatitis • Renaal HCO3- verlies nierinsufficiëntie hypoaldosteronisme koolzuur anhydrase remmers (DiamoxR) renale tubulaire acidose Metabole acidose hoge anion gap • Endogeen zuur nierinsufficiëntie (SO42-) lactaat ketoacidose • Exogeen zuur methanol salicylaten Anion GAP bij metabole acidose Verhoogd > 18 mmol/l Andere parameters • Melkzuur acidose • Keto acidose • Intoxicatie – Salicylaat – Methanol – Ethyleenglycol plasma lactaat verhoogd keto zuren verhoogd • Nierinsuffientie creat, fosfaat verhoogd • Sterk celverval Kalium, LDH en CK sterk verhoogd pCO2 verlaagd osmolariteit verhoogd osmolariteit verhoogd Metabole acidose Lactaat Glucose ATP Pyruvaat Lactaat Krebs Cyclus Glucose + 2 ADP + anorganisch fosfaat 2 lactaat + 2 ATP ATP + H2O ADP + anorganisch fosfaat + H+ Zuur-base stoornissen Casus 1 • Vrouw, 55 jaar VG: Chronische maagklachten. Opname: Bloed braken. Onderzoek: Bleek. Ademfrequentie 25/min. Bloeddruk 65/40 mmHg. Pols 140/min. Labwaarden: pH = 7.30 PCO2 = 3,5 kPa (26) HCO3- = 12 mmol/l Na+ = 139 Cl- = 98 K+ = 3.0 Wat is de oorzaak van zuurbase stoornis? Zuur-base stoornissen Casus 1 • Patiente heeft een metabole acidose vanwege tekort circulerend volume. • Volumedepletie is door het braken verergerd. • Als de nieren op gang komen zullen natrium en HCO3 verhoogd worden teruggeresorbeerd. • Dan komt er een metabole alkalose bij. Zuur-base stoornissen Casus 1 vervolg • Diagnose: bloedend ulcus ventriculi. • Therapie: - H2-blokker. - Transfusie: 18 EH RBC. - Maagslang • BGA 2 : pH = 7.48 PCO2 = 5,6 kPa (42 mmHg) HCO3- = 28 mmol/l Zuur-base stoornissen Casus 1 overzicht BGA 1: pH = 7.30 PCO2 = 3,5 HCO3- = 12 Compensatie PCO2 heeft zich aangepast Anion gap 139 - 98 + 12 = 29 Diagnose: metabole acidose met verhoogde anion gap (lactaat acidose) BGA 2 : pH = 7.48 Diagnose : Partieel respiratoir gecompenseerde metabole alkalose Oorzaken: a) verlies van maagzuur PCO2 = 5,6 HCO3- = 28 b) transfusie: Citraat- + 3 O2 2 CO2 + 2 H2O + HCO3- Anion GAP bij metabole acidose Normale Anion GAP Andere parameters • Intestinaal HCO3- verlies urine pH < 5,5 • Proximale RTA urine pH < 5,5 • Distale RTA urine pH >5,5 en K+ laag • Aldostrontekort Kalium hoog Base excess excess2 • • • • • • • • • • Vivo Vitro Temperatuur Berekend en Compartimenten op Hb gecompenseerd Compensatie hart, nier, long Elektrolyten Effectief circulerend volume Therapie Status: lever, nieren, longen en hart Arterieel, veneus, pancreas, hormonen Medicatie, infuus Casus 2 • 27 jarige man bekend met insuline afhankelijke diabetes mellitus heeft ‘s morgens geen insuline ingenomen en wordt semi-comateus opgenomen. Natrium = 140 mmol/l Kalium = 7,0 mmol/l Chloor = 105 mmol/l HCO3- = Wat is hier aan de hand? 6 mmol/l pH = 7,1 pCO2 = 2,7 Anion Gap = 29 mmol/l (9 –14 mmol/l) Casus 2 • Patiënt heeft een metabole acidose door ontregeling van de glucosehuishouding • De patiënt behandelen tot pH 7,2 de rest moet hij zelf doen. • Opletten op de kalium huishouding! Patiente 3 • Een voorheen gezonde vrouw werd opgenomen vanwege veelvuldig overgeven gedurende laatste 5 dagen. Gevonden werd hypotensie, tachycardie, verminderde huidturgor, ernstig circulerend volumedepletie (uitdroging). Natrium = 140 mmol/l Geen ketonen in plasma Kalium = 3,4 mmol/l Kreatinine normaal Chloor = 77 mmol/l Ureum verlaagd HCO3- = pCO2 9 mmol/l = 2,9 kPa Anion Gap = 54 mmol/l (4,6 – 6,0 kPa) (9 –14 mmol/l) Oorzaak en gevolg? Patiënte 3 eerste deel • Patiënte vomeert veelvuldig, verwacht wordt een metabole alkalose. • Echter wij vinden een metabole acidose. • De reden is het volgende. • Door veelvuldig overgeven krijgt patiënte in eerst een metabole alkalose. • Door overmatig vochtverlies dat de laatste 5 dagen niet voldoende wordt aangevuld, ontstaat vervolgens een circulerend probleem leidend tot hypoxie. • Dit heeft een acidose tot gevolg. Patiënte 3 tweede deel • Patiënte heeft door vomeren en het niet drinken uitdroging met een metabole acidose tot gevolg. • Door soep te eten of het drinken van voldoende vocht met zout kan de circulatie weer worden hersteld. • De anion gap wordt veroorzaakt door verhoogd lactaat en eiwitten (uitdroging). • De ureum is verlaagd door de slechte voeding gedurende de laatste 5 dagen. Bloed van de bloedbank • Een man heeft vanwege levercirrose, gastrointestinale bloedingen uit esophagale varices. • Tijdens de zware operatie krijgt hij 19 eenheden bloed toegediend en na 12 uur worden zijn bloedgaswaarden gemeten. pH = 7, 53 pCO2 = 6,6 kPa (7,35 – 7,45) (4,6 – 6,0 kPa) HCO3- = 40 mmol/l (21 – 25 mmol/l) Waarom heeft de patiënt een metabole alkalose? Bloed van de bloedbank • Bloed bevat hoge concentraties citraat en fosfaat om de 2,3 DPG concentratie in de erytrocyten lang op peil te houden, zodat het gegeven oxyhemoglobine gemakkelijk zuurstof af kan staan. • Het negatief geladen citraat wordt metabool afgebroken tot het negatief HCO3-. • Dit bicarbonaat leidt bij de patiënt tot een metabole alkalose. Patiënt 4 • Een patiënt bekend met diabetes mellitus wordt in coma opgenomen en behandeld met insuline en glucose. • In de loop van 4 dagen worden de volgende labwaarden gevonden. dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 referentie pH 6,91 7,29 7,54 7,47 7,35 – 7,45 pCO2 2,7 4,3 5,2 5,2 4,6 – 6,0 kPa HCO3- 3,8 14,5 32,4 28 21 – 25 Natrium 128 154 140 135 – 145 mmol/l Kalium 7 2,0 4,0 3,5 –5,5 mmol/l 4,1 Wat ging hier mis? mmol/l Patiënt 4 • Een patiënt bekend met diabetes mellitus wordt in coma opgenomen en behandeld met insuline en glucose. • In de loop van 4 dagen worden de volgende labwaarden gevonden dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 referentie pH 6,91 7,29 7,54 7,47 7,35 – 7,45 pCO2 2,7 4,3 5,2 5,2 4,6 – 6,0 kPa HCO3- 3,8 14,5 32,4 28 21 – 25 Natrium 128 154 140 135 – 145 mmol/l Kalium 7 2,0 4,0 3,5 – 5,5 mmol/l 4,1 mmol/l Patiënt 4 • Het betreft een ernstig ontregelde diabeet, die o.a. met vocht moet worden behandeld. Op de tweede dag zijn alle elektrolyten belangrijk. Ook natrium en kalium. • Op de tweede dag krijgt patiënt nog overbodig extra bicarbonaat toegediend. • Hierdoor raakt de patiënt op dag drie in een metabole alkalose. • De kalium daalt door de H+ shift. Patiënten A en B • Patiënt A met chronische bronchitis ontwikkelt een ernstige diarree van 1 liter per uur. Lab levert op: • pH = 7,06 (7,35 – 7,45) • pCO2 = 5,3 kPa (4,6 – 6,0 kPa) • HCO3= 9 mmol/l (21 – 25 mmol/l) • Patiënt B heeft ernstige diarree door voedselvergiftiging en vertoont dehydratie. Lab levert op: • pH = 7,04 Beiden hebben ernstige diarree. •pCO2 = 2,2 kPa •HCO3- = 4,5 mmol/l Verklaar de verschillen in de zuur-base waarden. Patiënten A en B • Patiënt A heeft naast veel verlies van HCO3- via de faeces ook nog een chronisch longprobleem, waardoor de pCO2 te hoog is voor alleen een metabole acidose. • Patiënt A heeft een combinatie van een metabole en een respiratoire acidose. • Patiënt B heeft een dubbele metabole acidose door HCO3- verlies via de faeces en door tekort aan effectief circulerend volume vanwege zijn uitdroging. Patiënten C en D • Patiënt C wordt opgenomen met duidelijke dyspneu, cyanosis en teken van verwardheid. Nadat zijn problemen zijn verholpen werden de volgende bloedgaswaarden gevonden. pH = 7,32 7,35 – 7,45 pCO2 = 9,3 kPa 4,6 – 6,0 kPa HCO3- = 35 mmol/l 21 – 25 mmol/l • Bij patiënt D met chronische obstructieve longziekte werden de volgende bloedgaswaarden gevonden. pH = 7,40 Beiden hebben chronische longziekten, pCO2 = 8,0 kPa verklaar het grote verschil. HCO3- = 36 mmol/l Patiënten C en D • Beiden hebben chronische longproblemen, die leiden tot een respiratoire acidose. • Op het oog lijkt patiënt D betere bloedgaswaarden te hebben dan patiënt C, doch de normale pH waarde van 7,4 past niet bij het ziektebeeld. • Hier moet een compenserende factor aanwezig zijn. • Navraag bij patiënt D levert op dat hij thiazide gebruikt. Hierdoor vindt naast een verhoogde uitscheiding van natrium en kalium ook een verhoogde uitscheiding van H+ plaats. Patiënt D heeft dus een respiratoire acidose en een metabole alkalose. • Patiënt C heeft uitsluitend longproblemen. Patiënten E en F • Patient E wordt comateus binnengebracht op de Intensive Care. Lab levert op: • pH = 7,06 (7,35 – 7,45) • pCO2 = 2,7 kPa (4,6 – 6,0 kPa) • HCO3= < 4 mmol/l (21 – 25 mmol/l) • Glucose = 5,0 mmol/l (4,0 – 54, mmol/l) • Patient F heeft ernstige chronische renale afwijking. • Lab levert op: • pH = 7,22 •pCO2 = 3,3 kPa •HCO3- = 10 mmol/l Patiënten E en F • Patiënt E heeft door een nog onbekende oorzaak een ernstige acidose. De Anion Gap en de anamnese moeten uitsluitsel bieden. • Aanvullend onderzoek is nodig. • Patiënt F heeft ernstig nierfalen, waardoor de nieren geen H+ meer uitscheiden. Patiënt 5 • Een patiënt met chronisch ulcuslijden wordt vanwege pijn in het epigastrium en voortdurend braken opgenomen. Laboratoriumonderzoek levert op: Natrium = 141 mmol/l 135 – 145 mmol/l Kalium = 2,3 mmol/ 3,5 - 5,0 mmol/l Chloor = 75 mmol/l 98 – 106 mmol/l pH = 7,55 7,35 – 7,45 pCO2 = 8 kPa 4,6 – 6,0 kPa HCO3- = 49 mmol/l 21 – 25 mmol/l Glucose = 5,0 mmol/l 4,0 – 5,4 mmol/l Anion gap = 17 mmol/l 9 - 14 mmol/l Verklaar dit. Patiënt 5 • Veelvuldig braken veroorzaakt een H+ verlies gepaard gaand met verlies aan Chloor en Water. Daardoor Kaliumverlies via de nieren vanwege uitwisseling met H+, om H+ te sparen. • Ernstige tekort aan circulerend volume zorgt er voor dat door de verhoogde terugresorptie van Natrium en Water ook HCO3- verhoogd wordt terug geresorbeerd. Patiënt 6 • Een ontregelde diabeet heeft veelvuldig gevomeerd en wordt comateus binnen gebracht. De bloedgaswaarden bij opname zijn: pH = 7,40 7,35 – 7,45 pCO2 = 5,3 kPa 4,6 – 6,0 kPa HCO3- = 22 mmol/l 21 – 25 Glucose = 50 mmol/l 4,0 – 5,4 mmol/l mmol/l Patiënt is sterk ontregelt verklaar de normale pH. Patiënt 6 • De ontregelde metabole acidose van patiënt wordt precies gecompenseerd door de metabole alkalose ten gevolgen van veelvuldig vomeren. Alcohol • Een 56 jarige alcoholicus wordt opgenomen wegens epileptische consulten en een alcoholische myopathie (rhabdomyolisis). • De man is sterk uitgedroogd. • Labwaarden bij opname zijn: Natrium = 121 mmol/l Kalium = 8,9 mmol/l Chloor = 77 Glucose = 84 mmol/l mmol/l pH = 7,10 pCO2 = 2,0 kPa HCO3- = 4,5 mmol/l Anion Gap 39,5 mmol/l Ref. 9 –14 mmol/l Alcohol • Ernstige metabole acidose door verhoogde alcoholinname, waarbij veel celdood is opgetreden. • Hierbij komen veel Kalium en negatieve ionen vrij. • Anion Gap verhoogd door de vele vrij gekomen negatieve ionen en door metabolisme van alcohol. • CK in serum zal zeer hoog zijn.
