Aanvraagformulier ongebonden staatslening

1
STAATSLENINGEN.
AANVRAAGFORMULIER
FINEXPO
THESAURIE
Dienst Internationale Betrekkingen
Kunstlaan 30, 1040 Brussel
Jaar : ______
Bijlagen : _______
Algemeen
Inlichtingen over de aanvrager
 Indienende Staat:
 Begunstigde staatsinstelling, Ministerie van de betrokken Staat of buitenlands organisme
dat een waarborg geniet van zijn Regering:
___________________________________________________________
 adres
______________________________________________
______________________________________________
telefoon__________________fax _______________________
e-mail ______________________________________________
 hoofdverantwoordelijke ______________________________________
 contactpersoon voor dit dossier _______________________________________
Context

Nationale context.
Beschrijf bondig de politieke, sociale, economische en culturele context van het land en de
betrokken regio en focus daarbij op de oriëntaties en doelstellingen die relevant zijn voor
het project.
 Sectoriële context
Beschrijf de situatie en het beleid betreffende de sector waarin het project zich situeert met
specifieke aandacht voor de regio waar het project gesitueerd is.Geef tevens een overzicht
van andere projecten die in dezelfde sector de voorbije vijf jaar gepland of uitgevoerd
werden. Welke was de financieringswijze van deze projecten?
2
Algemene inlichtingen over het project
 Naam van het project.
 Het project bestaat uit:
□ Uitvoering van werken
□ Uitvoering van onderzoek of design
□ Levering van diensten
□ Levering van goederen
□ Levering van stand-alone apparatuur
□ Levering van een volledige installatie/infrastructuur
 Algemene omschrijving der geplande activiteiten



Op welke manier is de geplande activiteit geïntegreerd in de nationale ontwikkelings- en
economische politiek?
Land en streek waar de activiteit plaats zal vinden
Organisatie(s) waarmee wordt samengewerkt om deze activiteiten te realiseren: naam en
korte beschrijving van de doelstellingen en de activiteiten van de organisatie(s)
Hypothesen, risico’s en voorafgaande voorwaarden

Zijn er bepaalde voorwaarden die vervuld dienen te worden alvorens het project van start
kan gaan?

Welke gebeurtenissen en beslissingen in de algemene context die buiten het bereik van het
project liggen kunnen een impact hebben op de uitvoering der activiteiten en het
verwezenlijken van de doelstellingen?

Beschrijf specifieke risico’s, die alhoewel ze niet onder de directe verantwoordelijkheid
van het project vallen, toch tot zijn invloedsfeer behoren en dus van nabij gevolgd dienen
te worden.
Doelgroep van de activiteiten
 Algemene omschrijving van de lokale bevolkingsgroep die men met de activiteiten wenst
te bereiken (= de doelgroep)
 Sociale situatie van de doelgroep
 Op welke concrete manier wordt de plaatselijke bevolking betrokken bij de activiteiten?
3
Doelstellingen van de activiteiten
 Omschrijving van het concrete probleem, de voorgestelde oplossing en de te hanteren
methode. Welke concrete tussentijdse en eindresultaten worden verwacht. Geef aan welke
kwantitatieve en kwalitatieve indicatoren gebruikt kunnen worden om de tussentijdse en
eindresultaten te meten.
 Op welke manier dragen de activiteiten bij tot duurzame positieverbetering van de
doelgroep?
 Hoe passen de activiteiten in de sociale, culturele of economische ontwikkeling ter plaatse?
De ontwikkelingsrelevantie van het project

Op welke manier draagt het project bij tot een duurzame ontwikkeling?
(duurzame ontwikkeling: verbetering van de situatie van de betrokken bevolking zonder
het aantasten van de ontwikkelingskansen der komende generaties)

Welke is de technische haalbaarheid van het project? Wordt er, rekening houdend met de
locale situatie (beschikbaarheid van kapitaal, productiefactoren, kennis ), een aangepaste
technologie gebruikt? Welke inspanningen gebeuren er op het vlak van de overdracht van
technische kennis?Welke vorming wordt gegeven aan diegenen verantwoordelijk voor de
uitvoering van het project?

Institutionele haalbaarheid. Welke instelling (Ministerie, parastatale, organisme met
staatswaarborg) zal in de toekomst verantwoordelijk zijn voor de opvolging en verdere
werkzaamheden m.b.t het project?

Financiële haalbaarheid.
Geef een overzicht van de verwachte werkingskosten en kosten voor onderhoud en
vervangingsinvesteringen. Hoe zullen deze kosten na de laatste uitbetaling in het kader
van het project gefinancierd worden?

Beschrijf de doeltreffendheid van de voorgestelde activiteit.( de bijdrage van de
verwachte resultaten tot het realiseren van de doelstellingen – efficacité, effectiveness).

Beschrijf de doelmatigheid van de voorgestelde activiteiten (zijn de verwachte resultaten
in verhouding met de in te zetten middelen ? – efficience, efficiency).
De milieu-aspecten van het project

Het project is gesitueerd in:
□ Landbouwgebied
□ Woongebied
□ Een bestaand industrieel gebied/bestaande infrastructuur (haven, luchthaven, …)
□ Een voor het milieu gevoelige zone *
4
□ Gebied met gemengd gebruik (preciseren):
□ Off-shoregebied
□ Een gebied zonder specifiek gebruik
*Zo ja, gelieve dan in de volgende lijst aan te kruisen wat van toepassing is:
Milieugevoelige zones (zie lijst van websites in bijlage achteraan)
□ Bijzonder marien milieu (koraalrif,…)
□ Eilandmilieu
□ Bijzondere kustzones (moerassen, mangroves, …)
□ Zones die door woestijnvorming zijn bedreigd
□ Zones die erosie ondergaan
□ Beschermde gebieden (erfgoed van de mensheid), natuurparken
□ Uit hoofde van internationale overeenkomsten beschermde zones
□ Zones van cultureel, historisch of archeologisch belang
□ Zones met grote landschappelijke waarde (groene gebieden)
□ Zones met grote biodiversiteit
□ Tropisch regenwoud
□ Zones van belang voor bijzonder kwetsbare bevolkingsgroepen (nomaden,…)





Aan welke locale of internationale milieunormen beantwoordt het project? Werd een
milieuvergunning afgegeven voor het project?
Welke milieufactoren omgeven het project?
Welke milieueffectenrapporten (MER) werden betreffende het project eventueel
gerealiseerd? Geef de referenties ervan op en vat de besluiten ervan bondig samen. Is een
milieubeheersplan beschikbaar of gepland?
Welke zijn de positieve, welke zijn de negatieve milieueffecten van het project?
Hoe kunnen eventuele milieurisico’s beperkt worden? Welke alternatieven voor het
project kunnen in die zin overwogen worden?
Verwachte verloop van de activiteiten

Wie organiseert de Internationale aanbesteding?

Is er reeds een haalbaarheidsstudie over het project beschikbaar?


Gelieve een exemplaar van het lastenboek bij deze financieringsaanvraag te voegen;
Geef op basis van het lastenboek een raming van de begroting voor deze activiteiten
€
Totale bedrag.
Verwachte uitgaven in deviezen:
- voor materiaal:
(uitsplitsing grote posten)
- grondstoffen
- diensten
(uitsplitsing grote posten)
€
€
€
5
Verwachte locale uitgaven
- lonen
- andere toegevoegde waarde
€
€
- materiaal
(uitsplitsing…)
- grondstoffen
- diensten
(uitsplitsen…)
- lonen
€
€
€
€
 Verwachte financiering:
Gevraagde Belgische staatslening:
Andere ODA-financiering:
Bilateraal:
Multilateraal:
Eigen financiering:
Deviezen:
Nationale munt:
Commerciële financiering:
 geef het geplande verloop van de activiteiten. Voeg er een tijdsschema aan toe dat een idee
geeft van de verwachte maandelijkse activiteiten en de totale tijdsduur van het project
Tijdsschema:
plaats ________________________________
naam _____________________________
datum ________________________________
handtekening
6
Bijlage: gevoelige zones
De gevoelige zones staan met name vermeld op de websites van de volgende organisaties:
 het Milieuprogramma van de Verenigde Naties: http://www.unep-wcmc.org
Op deze website staan meer bepaald:
Beschermde zones, natuurparken en natuurreservaten;
Koraalriffen;
Mangroves;
Bossen;
 de Conventie van Ramsar: http://www.ramsar.org
 de werelderfgoedlijst van de Unesco: http://www.unesco.org
En meer specifiek in verband met
 koraalriffen: http://www.reefbase.org
 woestijnzones: http://www.infoplease.com/ipa/AO778851.html