behandelovereenkomst voor toepassing van

Wilt u dit formulier met blokletters invullen
BEHANDELOVEREENKOMST
VOOR TOEPASSING VAN RELATIETHERAPIE IN HET KADER VAN DE
WET GENEESKUNDIGE BEHANDELINGSOVEREENKOMST (WGBO)
Dit formulier dient vooraf aan de behandeling na invulling door zowel de cliënten als de therapeut te worden
ondertekend. Een exemplaar is voor de cliënten. De therapeut dient een exemplaar in het dossier van haar
cliënten op te bergen.
BIJZONDERE BEPALINGEN: Op 1 april 1995 is de wet WGBO in werking getreden. Deze wet versterkt de positie van de
cliënt ten opzichte van artsen, verloskundigen, paramedici en andere hulpverleners. In de wet WGBO is onder meer
geregeld: recht op informatie, toestemmingsvereiste voor de behandeling, de plicht om een cliëntendossier aan te
leggen, recht op inzage in dit dossier, geheimhouding van cliëntengegevens.
Alle therapeuten, aangesloten bij de beroepsvereniging NBVH zijn gehouden aan de richtlijnen van de Beroepscode. Zij vallen onder het Klachtrecht van de NBVH (https://www.hypnotherapie.nl/), de geschilleninstantie SCAG
(www.scag.nl) èn onder het Tuchtrecht van de koepel RBCZ (www.rbcz.nu) waarbij de therapeut is aangesloten.
1.De cliënt stelt het wel ❏ niet ❏ op prijs dat informatie vooraf bij de huisarts, specialist of collegatherapeut wordt
ingewonnen.
Anders, namelijk:
2.De cliënt stelt het wel wel ❏ niet ❏ op prijs dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan
de huisarts en / of collega-verwijzer.
Anders, namelijk:
Naam en adres huisarts:
Telefoon huisarts: 3.Cliënten gaat akkoord met de tariefstelling van € 125 per uur voor het eerste consult met intakegesprek en
met het bedrag van € 125 per sessie hierop volgend indien de gesprekken overdag plaatsvinden. Indien de
gesprekken in de avond plaatsvinden is het tarief € 149 per uur. Te voldoen: contant of per pin direct na de
afspraak. Afzeggen van de afspraak dient minstens 48 uur van tevoren geschieden. Indien dit niet gebeurt,
wordt de sessie in rekening gebracht. Dit geldt ook voor onvoorziene omstandigheden als ziekte.
4.De therapeut heeft een beroepsaansprakelijkheidsverzekering afgesloten. Iedere aansprakelijkheid van de
therapeut jegens kind/jongere en ouders is beperkt tot een bedrag dat in voorkomend geval wordt uitgekeerd
door de verzekeraar, vermeerderd met het eigen risico.
5.Bij klachten over het handelen van de therapeut, bijvoorbeeld als deze zich niet houdt aan de algemene
gedragsregels, dan kunnen de ouders een klacht indienen. De klacht dient in eerste instantie aan de therapeut
zelf voorgelegd te worden c.q. met haar te worden besproken. Lukt het niet de klacht onderling en naar ieders
tevredenheid op te lossen, dan kan de klacht schriftelijk ingediend worden bij de beroepsorganisatie NBVH,
bereikbaar via www.hypnotherapie.nl. Indien een gesprek met de therapeut of via de NBVH niet leidt tot
een oplossing, dan kunt u zich wenden tot de koepel organisatie RBCZ via www.rbcz.nu of de SCAG de
geschilleninstantie voor de complementaire en alternatieve zorg via www.scag.nl.
6.De therapeut is gehouden aan de meldcode huiselijk geweld en de gedragscode van de NBVH.
7.Indien de therapeut door ziekte of andere oorzaken voor een periode langer dan vier weken niet beschikbaar is,
kan zij voorstellen een collega-therapeut in haar plaats in te schakelen die de behandeling overneemt.
8.Indien van toepassing. Heeft u er bezwaar tegen dat uw e-mailadres voor het cliënttevredenheidonderzoek
wordt doorgegeven aan de beroepsvereniging waarbij de therapeut is aangesloten? Ja ❏ Nee ❏
U kunt dan na afloop van de therapie een e-mail krijgen met de vraag of u de online-vragenlijst wilt invullen.
Dit is volstrekt anoniem en het adres wordt alleen gebruikt voor het onderzoek.
Pagina 1/3
Wilt u dit formulier met blokletters invullen
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Achternaam cliënt 1:
Voornamen:
Roepnaam:
Geslacht: ❏ man ❏ vrouw
Geboortedatum:
/
/
Burgerlijke staat:
geboren te: Beroep: BSN:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon thuis: Werk:
Mobiel:
E-mailadres:
Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie aanwezig in het medisch
dossier bij de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt.
Datum:
Plaats: Huizen
Naam:
Naam: Jacqueline Evers
Handtekening cliënt 1:
Handtekening therapeut:
Bij deze behandelovereenkomst behoren algemene bepalingen tussen de therapeut van Jacqueline Evers
Hypnotherapie en cliënt / de cliënten. Deze is onlosmakelijk verbonden.
MEER INFORMATIE?
ebt u na het invullen van deze behandelovereenkomst
H
nog vragen? Kijkt u dan op www.jacquelineevers.nl of
belt u even naar, Jacqueline Evers, +31 (0)6 42 47 81 80.
Een e-mail sturen kan ook: [email protected].
Pagina 2/3
Wilt u dit formulier met blokletters invullen
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Achternaam cliënt 2:
Voornamen:
Roepnaam:
Geslacht: ❏ man ❏ vrouw
Geboortedatum:
/
/
Burgerlijke staat:
geboren te: Beroep: BSN:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon thuis: Werk:
Mobiel:
E-mailadres:
Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie aanwezig in het medisch
dossier bij de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt.
Datum:
Plaats: Huizen
Naam:
Naam: Jacqueline Evers
Handtekening cliënt 2:
Handtekening therapeut:
Bij deze behandelovereenkomst behoren algemene bepalingen tussen de therapeut van Jacqueline Evers
Hypnotherapie en cliënt / de cliënten. Deze is onlosmakelijk verbonden.
MEER INFORMATIE?
ebt u na het invullen van deze behandelovereenkomst
H
nog vragen? Kijkt u dan op www.jacquelineevers.nl of
belt u even naar, Jacqueline Evers, +31 (0)6 42 47 81 80.
Een e-mail sturen kan ook: [email protected].
Pagina 3/3