Casemanagement 3.2 herstelondersteunende zorg

Casemanagement 3.2
Herstelondersteunende zorg
Naam: Charisa Ellis
Studentnummer: 500679018
Opleiding: Verpleegkunde GGZ duaal jaar 3
Klas: DGLD133GGZ2
Studieonderdeel: Casemanagement 3.2; herstel
Aantal woorden:1473
Docent: Lesley van Loo
Datum: juni 2014
Inhoudsopgave
Deel opdracht 1: Herstelondersteunende zorg en de rol van de casemanager pag 3
Deel opdracht2: Individueel herstel en de rol van de ervaringswerker pag 6
Literatuur: literatuurlijst Vancouver stijl pag 7
2
Deelopdracht 1: Herstelondersteunende zorg en de rol van de casemanager
Casus
Tijdens mijn stage bij het FACT team heb ik dhr. Y begeleidt, hij woont al 30 jaar in
Nederland. Dhr. is op 16 jarige leeftijd gevlucht uit Somalië. Hij heeft een aantal jaar geleden
de diagnose schizofrenie gekregen, na meerdere malen opgenomen te zijn geweest binnen
de GGZ. Na de diagnose heeft hij de juiste behandeling en medicatie gekregen. Hij woont
zelfstandig en heeft een baan bij de gemeente. Hij was jaren lang stabiel en functioneerde
goed, om die reden heeft hij maar 4 keer per jaar een poli contact met zijn behandelaar van
het FACT. Vorig jaar wilde hij graag voor 4 weken naar zijn land van herkomst. Na een goede
voorbereiding is hij vertrokken. In Somalië is hij vermoedelijk gestopt met zijn medicatie.
Nadat hij terug kwam hij al snel in beeld van de crisis dient hij maakte een verwarde indruk
tijdens het huisbezoek. Zo werd hij agressief schopte de hond van de buren en heeft zijn
hele woning onderwater gezet met grote gevolgen voor de onderburen. Hierna volgde een
opname op een gesloten afdeling.
Op dit moment is hij overgeplaatst naar de open opname afdeling waar ik werkzaam ben.
Hij wordt opnieuw ingesteld op medicatie volgt therapieën en is klaar voor resocialisatie. De
relatie met de buren en de woningbouwvereniging is dusdanig verstoord dat hij niet meer
terug kan naar zijn oude woning, daar boven op heeft de woningbouw vereniging tevens
een kortgeding uithuiszetting gestart.
Verwachtingen van de patiënt met betrekking tot herstel
Na een aantal gesprekken heb ik de wensen ten aanzien van deze opname geïnventariseerd.



hij heeft jaren lang met plezier in Amstelveen gewoond, doordat het contact met de
buurt en buren helaas niet meer hersteld kan worden is hij genoodzaakt te
verhuizen. de woningbouwvereniging heeft een kortgeding uit huis zetting gestart.
Zijn spullen zijn niet meer bruikbaar door de waterschade. Hij heeft geen woning en
bezittingen meer.
Na een lange opname wil hij voorzichtig weer beginnen met werken. Dit heeft hem
in het verleden structuur gegeven, en vind hij leuk om te doen, ook heeft hij een
sociaal netwerk opgebouwd bestaande uit collega’s. Hij heeft geen familie in
Nederland.
De diagnose schizofrenie is een aantal jaren geleden gesteld het ziekte besef en
inzicht is sindsdien verbeterd. De cliënt weet niet goed wat hij heeft om beter met
zijn ziekte om te gaan. Psycho-educatie in combinatie met leefstijl training om er
voor te zorgen dat hij minder risico loopt op ontregeling van zijn schizofrenie, en zijn
diabetes mellitus. omdat hij afkomstig is uit een ander land zijn veel verschillen in
cultuur voor het bieden van zorg gericht op de cliënt is het van belang me hier in te
verdiepen.
3
Doel:“Ik zou graag weer zelfstandig en alleen willen wonen, in goede harmonie met mijn
buren”
Benodigdheden tot het behalen van het doel
de benodigdheden zijn geïnventariseerd om weer zelfstandig te kunnen wonen. De twee
andere doelen maken hier deel van uit. We hebben geprobeerd via de woningbouw
vereniging een andere woning te krijgen. Om dit te kunnen realiseren moet er een
herstelgesprek plaatsvinden met de buren en de woningbouw vereniging. Er wordt op de
afdeling een nieuwe indicatie gesteld voor zelfstandig wonen.
Een van de belangrijke benodigdheden is het opstellen van een signaleringsplan samen met
de verpleegkundige van de kliniek om vroegtijdig inzicht te krijgen in eigen gedrag. na deze
opname afdeling gaat hij naar een vervolgafdeling om te resocialiseren, waarna hij kan
instromen voor het zo genaamde “laatste kans traject”.
Dit doel heeft een hoge prioriteit hij is opgenomen op een opname afdeling en heeft geen
woning meer. Het is van belang dat hij zo snel mogelijk weer een woning heeft en
belangrijker nog leert omgaan met de ziekte om herhaling te voorkomen. Een woning
vinden heeft een hoge prioriteit wel lager dan het leren omgaan met zijn ziekte.
Doel 2:”Ik zou graag weer aan het werk willen. Bij mijn huidige werkgever”
Benodigdheden tot het behalen van het doel
Op dit moment is de relatie tussen cliënt en werkgever goed. Hij heeft jaren lang goed
gefunctioneerd en was een trouwe werknemer tot kort voordat hij op vakantie ging had de
werkgever geen klachten. Op dit moment zit hij in de in verband met zijn toestand. We
hebben meerdere gesprekken gevoerd met de Arbo arts, er is een opbouwschema gemaakt.
Op korte termijn zal hij starten met werken. Zowel de klinisch case manager als de Arbo arts
ondersteunen begeleiden hem in dit proces. Naast de begeleiding van de Arbo arts en de
case manager krijgt hij een zogenaamde buddy. Iemand aan wie hij gekoppeld is voor
langere periode, om er op toe te zien dat alles op de werkvloer goed gaat. Re-integreren
vind hij lastig, schaamte speelt ook een rol omdat hij voor langere tijd is weg geweest. Dit
doel heeft een minder hoge prioriteit ondanks dat het belang van werkbehoud en
resocialiseren is timing minstens zo belangrijk. Dit doel heeft minder prioriteit als doel 1.
casemanager houdt contact met de werkgever en Arbo arts.
Doel 3:”Ik wil graag beter met mijn ziekte omgaan zodat de kans op een psychose
word verkleind ”
benodigdheden voor het behalen van doel
Omdat het niet de eerste keer is dat hij tijdens de psychose zijn huis onder water heeft
gezet, is het van belang om de kans op een psychose te verkleinen om herhaling in de
toekomst te voorkomen(1). Hij is al een aantal jaar bekend met de ziekte schizofrenie, er
lijkt steeds meer ziekte besef te komen. We hebben samen gekeken naar wat in verleden
ervoor heeft gezorgd dat hij decompenseerde, en wat hij nodig heeft om de kans op een
psychose en de nadelige gevolgen in de toekomst te verkleinen.
Naar aanleiding van de laatste psychose is de medicatie gewijzigd.
4
Het was niet meer nodig om de psychiater in consult te vragen vanwege de recente in de
medicatie. Het van belang om langs de diabetes verpleegkundige en de internist te gaan.
metabolscreening en jaarcontrole zijn ook gedaan.
De ambulant case manager gaat de cliënt in de thuis situatie begeleiden. Die houdt zich na
de verpleegkundige van de kliniek bezig met het signaleringsplan/crisiskaart.
De klinisch case manager geeft de cliënt psycho-educatie. Hier word al vroeg mee gestart.
Dit heeft een hoge prioriteit het heeft geen zin om verder beleid te maken en uit te voeren
als de kans op herhaling zo groot is. Een onderwerpen van de educatie zijn, het belang van
het innemen van de medicatie en de werking ervan. Door te laten zien wat voor belang hij
heeft bij de medicatie zal hij eerder therapie trouw blijven. Dit doel heeft de hoogste
prioriteit, het is belangrijk dat dit doel slaagt de uitkomst heeft veel invloed op de andere
doelen en de cliënt zijn toekomst.
5
Deelopdracht 2: Individueel herstel en de rol van de ervaringswerker
Aspecten herstelgericht werken in relatie tot de patiënt
Het is van belang dat de patiënt centraal staat, juist door zijn gezonde kant positief te
benaderen en te stimuleren, zal hij uit eindelijk weer zelfstandig wonen, werken en leven.
Voor deze benadering staat de patiënt centraal. de cliënt heeft de regie, hij komt zelf met
een agenda stelt kleine haalbare doelen, met als doel dragen van verantwoordelijkheden
die horen bij het resocialiseren(2).
Ik neem een professionele, coachende houding aan. Tijdens deze fase maken we intensief
gebruik van het signaleringsplan.
Ik de ervaringswerker in, ze voert gesprekken met de cliënt, ondersteund hem. Bestaande
uit het mee gaan naar de internist, praktische zaken, en stimuleren om sociale kring te
vergroten door het bezoeken van een lotgenoten groep. Dit is de eerste keer dat er contact
is met een ervaringswerker het bevind zich nog in de begin fase. Op dit moment ervaart hij
het als prettig. De Fact zorg wordt na ontslag met inzet van de ervaringswerker
geïntensiveerd.
Van de termen herstel empowerment had hij niet eerder gehoord. De cliënt had maar 4
keer per jaar contact had met zijn behandelaar en was jaren lang stabiel.
Fase van herstel
Op dit moment bevindt hij zich in het begin van de 3de fase. Leven met de aandoening, kan
nog helaas nog niet zeggen dat hij de ziekte accepteert, er is spraken van ziekte besef, van
inzicht is geen sprake(2). De inhoud dit proces verloopt traag mede door de taal barrière. Hij
laat zien dat hij de strijd aan gaat en ziekte inzicht heeft gekregen en bereid is om te leren.
Eerder heeft hij dwang maatregelen gekregen, daar is nu geen spraken van.
Interventies gericht op bewustwording herstel proces
Deze interventies heb ik eerder uitgebreid omschreven. Het doel en het (huidige) effect zijn omschreven
-Inzetten van de ervaringswerker ook na ontslag(3). Onder aspecten herstelgericht werken
in relatie tot patiënt is terug te lezen wat de meerwaarde van de ervaringsdeskundige
tijdens het proces tot nu toe is.
-Psycho-educatie
-Therapie trouw bevorderen
6
Literatuur
1. Hengeveld MW, Balkom AJLMv. Leerboek psychiatrie. 2nd ed. Hengeveld MW, Balkom
AJLMv, Heeringen Cv, Sabbe BGC, editors. Enschede: De Tijdstroom; 2010.
2. Veldhuizen Rv, Bähler M, Polhuis D, Os Jv. Handboek FACT. 1st ed. Veldhuizen Rv, Bähler
M, Polhuis D, Os Jv, editors. Utrecht: de Tijdstroom; 2008.
3. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie. Utrecht:
De Tijdstroom; 2012.
7