Model Verzoek tot raadsonderzoek

Pagina 1 van 9
Verzoek tot raadsonderzoek
1. Feitelijke gegevens
1.1 Gegevens van de verzoeker
Datum indiening verzoek tot onderzoek:
Organisatie verzoeker:
Adres verzoeker:
Naam verzoeker (contactpersoon):
Telefoonnummer:
Relatie verzoeker tot gezin:
Om welke kinderen het gaat:
Email verzoeker:
1.2 Gegevens van het kind
Als er sprake is van geheim adres dan niet in dit document, maar separaat vermelden.
Achternaam:
Voornamen:
Geslacht:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Burgerservicenummer:
Nationaliteit:
Verblijfsstatus:
Telefoon kind (indien bekend):
E-mail kind (indien bekend):
Leefsituatie:
Verblijfadres kind volgens GBA (straat, postcode, woonplaats):
Feitelijke verblijfplaats van het kind (indien anders dan GBA), adres, postcode, woonplaats:
Telefoon van degene bij wie het kind feitelijk woont:
School of dagbesteding (naam en contactgegevens):
1.3 Gezag over het kind
Gegevens van degene(n) met gezag over het kind. Als er sprake is van geheim adres dan niet in
dit document, maar separaat vermelden.
Achternaam:
Voornamen:
Relatie tot het kind:
Woonadres (straat, postcode, woonplaats, land):
Telefoon:
Email (indien bekend):
Achternaam:
Voornamen:
Relatie tot het kind:
Woonadres (straat, postcode, woonplaats, land):
Telefoon:
Email (indien bekend):
Ouders (indien anders)
Vader
Achternaam:
Voornamen:
Woonadres (straat, postcode, woonplaats, land):
Format VTO en VTO-Veiligheidsplan
RvdK Noord Nederland
versie 1.0
Pagina 2 van 9
Telefoon:
Email (indien bekend):
Moeder
Achternaam:
Voornamen:
Woonadres (straat, postcode, woonplaats, land):
Telefoon:
Email (indien bekend):
2. Redenen voor het verzoek tot raadsonderzoek
Geef aan wat de reden is voor het verzoek tot raadsonderzoek. Uit het verzoek moet in ieder geval
uit feiten en omstandigheden concreet blijken:
waaruit de vermoedelijke bedreiging van de ontwikkeling van de minderjarige bestaat;
welke veiligheidsrisico’s dit met zich meebrengt;
welke factoren in en om het gezin deze bedreiging veroorzaken en in stand houden;
welke factoren in en om het gezin de bedreiging verminderen en/of bijdragen aan een
oplossing, en hoe die factoren versterkt kunnen worden.
welke hulpverlening volgens de verzoeker is aangewezenen;
waarom deze hulpverlening niet op vrijwillige basis mogelijk is of ontoereikend is om deze
bedreiging af te wenden.
Bij een spoedverzoek tot raadsonderzoek in crisissituaties1 wordt ook het format Verzoek Tot
Onderzoek gebruikt. Vanwege het spoedkarakter kan de melder zich op dat moment en in overleg
met de Raad beperken tot het beschrijven van de personalia en de acute crisis, met daarin de
feiten en omstandigheden:
a) waaruit de vermoedelijke acute en ernstig bedreigende situatie van de ontwikkeling voor de
minderjarige bestaat waarvoor onmiddellijke hulp of zorg moet worden geboden;
b) waardoor de bedreiging niet afgewend kan worden middels andere vormen van crisisinterventie.
Op basis van de aangeleverde informatie neemt de Raad een beslissing of het een spoedverzoek
indient bij de rechtbank en schrijft de Raad een rekest.
2.1 Beknopte gezinsbeschrijving
Huidige gezins- en woonsituatie:
Omgangsregeling:
Beknopte beschrijving gezinsgeschiedenis (tijdlijn):
Overige in het gezin wonende kinderen:
Andere gezinsleden in het gezin:
2.2 Wat is er nu aan de hand?
Huidige situatie:
Actuele zorgpunten (bron):
Actuele sterke punten (bron):
Uitkomsten risicotaxatie(s):
Welk(e) instrument(en) is of zijn gebruikt voor de risicotaxatie:
Wat is de grootste zorg over dit kind als er niets verandert?:
2.3 Beschikbare informatie
Ontwikkeling kind
Zorgpunten

Volgens jeugdige/ouder(s)

Volgens bron
Indien in crisissituaties gezamenlijk wordt besloten tot een verkort verzoek tot onderzoek, aangezien de casus
daarom vraagt, dient een volledig ingevuld verzoek tot onderzoek zo spoedig mogelijk te volgen. In het geval
een crisis telefonisch wordt gemeld, bijvoorbeeld bij het adviesteam of buiten kantoortijd, dan dient een
volledig ingevuld verzoek tot onderzoek met daarin de schriftelijke onderbouwing van de crisissituatie zo
spoedig mogelijk de daarop volgende dag te volgen, aangezien de rechtbank van de Raad een rekest verlangt.
1
Format VTO en VTO-Veiligheidsplan
RvdK Noord Nederland
versie 1.0
Pagina 3 van 9

Volgens verzoeker
Wat gaat er

Volgens

Volgens

Volgens
goed
jeugdige/ouder(s)
bron
verzoeker
Opvoedingsomgeving/context
Zorgpunten

Volgens jeugdige/ouder(s)

Volgens bron

Volgens verzoeker
Wat gaat er

Volgens

Volgens

Volgens
goed
jeugdige/ouder(s)
bron
verzoeker
Andere informatie over de ontwikkeling van het kind.
Is er andere informatie over de ontwikkeling van het kind, die bij de bovenstaande
aandachtspunten niet aan de orde is gekomen?
2.4 Netwerk en hulpaanbod
Netwerk
Is het netwerk van het gezin actief betrokken of betrokken geweest?

Zo ja, om wie gaat het en wat is hun inbreng?

Zo nee, waarom niet?
Hulpaanbod
Is er eerdere hulpverlening door anderen dan de melder aan jeugdige en gezin verleend?
Zo ja, geef chronologisch overzicht en door wie hulp is verleend dan wel onderzoek is gedaan
(tijdlijn).

Naam personen/instelling:

Soort hulp:

Periode:
Wat was het resultaat van deze hulp of dit onderzoek?
Waarom heeft dit niet het gewenste effect gehad?
Zijn er vanuit deze hulpverlening rapportages beschikbaar?

Zo ja, graag meesturen.
Mening van betrokkenen over de zorgen
Ervaren de betrokkenen deze gemelde zorgen zelf als een probleem en wat zien zij als
oplossingen?
Waren zij gemotiveerd om hulp te aanvaarden?
Wordt de hulp voortgezet?

Zo nee, wat is daar de reden van?

Zo ja, waarom is deze hulp niet (meer) toereikend?
Gegevens uit diagnostisch onderzoek
Zijn er gegevens beschikbaar uit intelligentie-, psychodiagnostisch-, of psychiatrisch onderzoek?

Zo ja, graag meesturen
Andere informatie over hulp
Is er andere informatie over de hulp door professionals of netwerk, die bij de bovenstaande
aandachtspunten niet aan de orde is gekomen?
Accordering informatie
Is de informatie zoals door de informanten gegeven geaccordeerd door degene die de informatie
heeft geleverd?
Zo ja, geef per informant de datum en voor welke informatie het akkoord is gegeven.
Zo nee, geef aan waarom niet.
Format VTO en VTO-Veiligheidsplan
RvdK Noord Nederland
versie 1.0
Pagina 4 van 9
3. Bespreking van het verzoek met betrokkenen
Wie zijn geïnformeerd over het verzoek aan de Raad om een onderzoek in te stellen, wanneer is dit
gebeurd en op welke manier?
Betrokkene (ouder,
jeugdige (12+)
pleegouder etc.)
Manier waarop
(schriftelijk,
telefonisch,
mondeling, mail)
Datum
Indien van toepassing:
waarom is deze persoon
niet geïnformeerd?
Moeder
Vader
Kind
Kind
Kind
Kind
**
**
**
Wat was de reactie van de betrokken kinderen en hun ouders?
Vader
Zijn reactie:
Moeder
Haar reactie:
Kind of jongere
Diens reactie:
Belanghebbende **
Diens reactie:
Er dient een afschrift te zijn verzonden/overhandigd aan de voorgenoemde belanghebbenden.
Afschrift aan
betrokkene (ouder,
jeugdige 16+,
pleegouder etc.):
Moeder
Vader
Kind
Kind
Kind
Kind
**
**
**
Manier waarop
(per post, per
mail, persoonlijk
overhandigd)
Datum
Indien van toepassing:
waarom heeft deze
persoon geen afschrift
gekregen?
4. Belangrijke contactpersonen
Zijn er belangrijke contactpersonen?

Zo ja, om wie gaat het?

Is deze persoon bekend met het verzoek tot raadsonderzoek?

Telefoonnummer van contactpersoon

E-mailadres van contactpersoon
5. Urgentie
Format VTO en VTO-Veiligheidsplan
RvdK Noord Nederland
versie 1.0
Pagina 5 van 9
Is het verzoek spoedeisend

Zo ja, waaruit blijkt dat?

Zo ja, is er per direct hulp nodig? Welke?
6. Tolk en taal
Is een tolk noodzakelijk

Zo ja, in welke taal?
7. Ondertekening
Naam uitvoerend medewerker:
Functie:
Datum:
Naam leidinggevende:
Functie:
Datum:
Bijlagen
Overzicht toegevoegde bijlagen
1. Verplicht: Veiligheidsplan of: Bevallingsplan ongeboren baby
Format VTO en VTO-Veiligheidsplan
RvdK Noord Nederland
versie 1.0
Pagina 6 van 9
Bijlage 1: VTO-Veiligheidsplan / VTO-Bevallingsplan
De verplichte bijlage 1 bestaat uit twee delen.
Deel A: veiligheidsplan en Deel B: bevallingsplan. Als er sprake is van een ongeboren
baby, dan hoeft alleen deel B ingevuld te worden.
Het plan kan naar behoefte worden uitgebreid.
Deel A: Veiligheidsplan
Betreft
Naam kind
BSN nummer




De Raad voor de Kinderbescherming doet onderzoek.
Het lokale team maakt een veiligheidsinschatting, onderneemt actie indien de
veiligheid in het geding is en is verantwoordelijk voor
hulpverlening/casemanagement.
Er moeten afspraken worden gemaakt om de risico’s weg te nemen of te beperken
tijdens het onderzoek door de Raad voor de kinderbescherming tot aan de
uitspraak van de Kinderrechter.
De afspraken over veiligheid met het kind, gezin, netwerk en hulpverleners
moeten zo concreet mogelijk worden vermeld.
Casusregisseur
Naam casusregisseur
lokale team (indien
anders dan melder)
Organisatie
casusregisseur idem
Adresgegevens
Telefoonnummer
Emailadres

Afspraken rond veiligheid
1.
Wat zijn de concrete en actuele zorgen of risico’s betreffende de
veiligheid van het kind (gezondheid, basisverzorging en fysieke
veiligheid)?
2.
Wordt er op dit moment nog hulp verleend aan het gezin? Zo ja,
door wie, welke hulp en met wel doel? Hoe vaak is er contact met het
gezin? Levert de hulp een bijdrage aan de veiligheid voor het kind
gedurende het raadsonderzoek?
Naam organisatie
Naam hulpverlener
Format VTO en VTO-Veiligheidsplan
RvdK Noord Nederland
versie 1.0
Pagina 7 van 9
Soort hulp/afspraken
Telefoonnummer
Email adres
Naam organisatie
Naam hulpverlener
Soort hulp/afspraken
Telefoonnummer
Email adres
3.
Zijn er veiligheidsafspraken gemaakt met andere organisaties?
Welk afspraken, wanneer en met wie?
Naam organisatie
Naam contactpersoon
Soort
contact/afspraken
Telefoonnummer
Email adres
4.
Zijn er veiligheidsafspraken gemaakt met ouder, kind, gezin of
netwerk? Welke veiligheidsafspraken, wanneer en met wie? Zijn de
betrokkenen het eens of oneens met de veiligheidsafspraken?
Naam
Naam contactpersoon
Afspraken
Telefoonnummer
Email adres
5.
Heeft de casusregisseur afspraken gemaakt over terugkoppeling
betreffende nieuwe zorgen of niet nagekomen afspraken? Welke acties
zijn afgesproken?
6.
Zijn er zorgen of risico’s waarover geen afspraken kunnen
worden gemaakt, maar die wel van invloed zijn op het spoedeisende
karakter van het verzoek?
Bovenstaande afspraken zijn met betrokken gezin, netwerk en hulpverlening besproken
op:
In afgifte aan:
- Ouders/belanghebbenden
- hulpverlening
- betrokken netwerk.
Format VTO en VTO-Veiligheidsplan
RvdK Noord Nederland
versie 1.0
Pagina 8 van 9
Deel B: Bevallingsplan
Afspraken rond veiligheids-/bevallingsplan ongeboren baby
Invullen indien aan de orde
1. Betreft
Naam moeder
Naam vader
Verwachte
bevallingsdatum
2. Casusregisseur lokale team
Naam casusregisseur
lokale team (indien
anders dan melder)
Organisatie
casusregisseur idem
Adresgegevens
Telefoonnummer
Emailadres
3. Verloop zwangerschap
Controles verloskundige/gynaecoloog
Bijzonderheden van
zwangerschap
Bevalling
thuis/ziekenhuis?
Wie meldt bevalling
aan?
Zal er sprake zijn
van een medisch
kraambed?
4. Veiligheidsafspraken na de bevalling
Gaan moeder en
kind na bevalling
naar huis.
Zo nee,
moeder/kindopname
of pleeggezin.
Vrijwillig? Waar?
5.
Wordt er op dit moment nog hulp verleend aan het gezin? Zo ja,
door wie, welke hulp en met wel doel? Hoe vaak is er contact met het
gezin? Levert de hulp een bijdrage aan de veiligheid voor het kind
gedurende het raadsonderzoek?
Format VTO en VTO-Veiligheidsplan
RvdK Noord Nederland
versie 1.0
Pagina 9 van 9
Naam organisatie
Naam hulpverlener
Soort hulp/afspraken
Telefoonnummer
Email adres
Naam organisatie
Naam hulpverlener
Soort hulp/afspraken
Telefoonnummer
6.
Zijn er veiligheidsafspraken gemaakt met andere organisaties?
Welk afspraken, wanneer en met wie?
Naam organisatie
Naam contactpersoon
Soort
contact/afspraken
Telefoonnummer
Email adres
7.
Zijn er veiligheidsafspraken gemaakt met ouder, gezin of
netwerk? Welke veiligheidsafspraken, wanneer en met wie? Zijn de
betrokkenen het eens of oneens met de veiligheidsafspraken?
Naam
Naam contactpersoon
Afspraken
Telefoonnummer
Email adres
8.
Welke afspraken heeft de casusregisseur gemaakt over
terugkoppeling betreffende nieuwe zorgen of niet nagekomen afspraken?
Welke acties zijn afgesproken?
9. Bij acute ernstige zorg, is …………….. (instantie) 24 uur per dag
bereikbaar op telnr:
Bovenstaande afspraken zijn met moeder (en partner), betrokken netwerk en
hulpverlening besproken op: d.d.
In afgifte aan:
- Ouders/belanghebbenden
- hulpverlening
betrokken netwerk.
Format VTO en VTO-Veiligheidsplan
RvdK Noord Nederland
versie 1.0