Heeft u zorgen omtrent uw gezondheid? Zo ja

Deze vragenlijst dient als hulpmiddel voor het verkrijgen van adequate informatie voor een
goed gefundeerd advies op maat.
Wilt u dit vragenformulier zo zorgvuldig mogelijk en, waar gewenst, zo uitgebreid mogelijk
invullen? Neem er de tijd voor en wees vooral eerlijk tegen uzelf bij het beantwoorden van
de vragen.



Wat is uw geslacht *
Wat is uw leeftijd? *
man

Hoe lang bent u? (in cm) *
Start vragenlijst
vrouw
Geef uw lengte op in centimeters

Wat is uw actuele gewicht? (in Kg) *
Geef hier uw actuele gewicht op in kilogrammen
Aanleiding
Wat is de aanleiding ?
Heeft u symptomen of klachten op dit moment en hoe lang bestaan deze al?
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 1 | 19
Heeft u zorgen omtrent uw gezondheid? Zo ja waarvoor?
Gebruikt u voedingssupplementen?ja/nee
Zo ja, welke?
Wat is de dosering?
Waarvoor?
Vanaf wanneer?
Leefomstandigheden

Burgelijke staat *
ongehuwd
gehuwd / duurzaam samenlevend
gescheiden
weduwnaar

Woonsituatie *
met mijn partner

Gezinssamenstelling *

kinderen
alleenstaande ouder met kinderen
Bent u alleenstaand ouder, heeft u dan hoofdzakelijk de ouderlijke zorg over uw

kinderen?
ja
nee
Eventuele toelichting
ik woon bij mijn ouders
niet van toepassing

ik woon op mijzelf
ik woon samen
helft van een ouderlijk echtpaar met
Werk omstandigheden
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 2 | 19

In welk dienstverband werkt u (meerdere keuzes mogelijk)? *
parttime dienstverband
fulltime huisvrouw
ik ben werkzoekende
niet, ik ben zelfstandig ondernemer
niet, ik ben met pensioen/VUT
niet, ik ben
niet, ik zit in de WAO
niet,
niet, ik zit in de bijstand


Werkt u in ploegendienst?
Wat is uw functie? *

Eventuele toelichting Zit u veel?9
nee


fulltime dienstverband
ja
Start van uw leven
Heeft u borstvoeding gehad tijdens uw eerste minimaal 6 maanden? *
ja
nee
weet ik niet

Zo nee, welk alternatief heeft u gehad?
beide bovengenoemde
koemelk
opvoedmelk (melkpoeder)
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 3 | 19

Eventuele toelichting





Nachtrust
Kunt u makkelijk in slaap komen? *
ja
nee
wisselend
Heeft u gekozen voor nee of wisselend, wat kan volgens u hiervan een reden zijn?
Slaapt u goed door? *
ja
nee
wisselend
Heeft u gekozen voor nee of wisselend, waar kan dit volgens u aan liggen?
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 4 | 19

Als u 's nachts voortdurend wakker wordt op welk tijdstip(pen) is dit dan (meerdere
keuzes mogelijk)?
tussen 19:00 en 21:00 uur
tussen 23:00 en 1:00 uur
tussen 5:00 en 7:00 uur
tussen 21:00 en 23:00 uur
tussen 1:00 en 3:00 uur
tussen 3:00 en 5:00 uur

Hoeveel uur slaapt u per nacht gemiddeld? *

7 uur
8 uur
meer dan 8 uur
Als minder dan 6 uur per nacht, waarom slaapt u minder dan 6 uur per nacht?

minder dan 5 uur

Bent u uitgerust als u smorgens wakker wordt? *
ja
Bij nee of wisselend, waar kan dit aan liggen volgens u?

Eventuele toelichting
nee
5 uur
6 uur
wisselend
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 5 | 19



Stoelgang
Heeft u last van darmklachten?
______________________________________________


Hoe is uw stoelgang? *

Welke vorm is uw stoelgang? *
dun
zacht - vast
hard - vast
wisselend
Heeft u wel eens slijm, schuim, onverteerde resten, bloed in uw ontlasting?
___________________________________________________________--


goed
wisselend
slecht



Gebruikt u laxeermiddelen? *
Zo ja, welke en hoe vaak?
nee
ja

Kunt u uw plas goed ophouden? *

Plast u met een ferme straal? *
ja
nee

Druppelt u na nadat u geplast hebt? *
nee

Gebruikt u vochtafdrijvende middelen en/of andere middelen (plastabletten)? *

ja
Eventuele toelichting
ja
nee
ja
nee
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 6 | 19


Welk cijfer geeft u op dit moment uw gezondheid? *
7

Algemene gezondheid en conditie
8
lager dan een 5


Welk cijfer geeft u op dit moment uw conditie? *

8
hoger dan een 8
Beschikt u over voldoende energie?
Hoe is uw weerstand? (verkouden,griep)

6
hoger dan een 8
Heeft u momenteel klachten met betrekking tot uw gezondheid? *
Zo ja, welke?

5
lager dan een 5
nee
ja
5
6
7

Doet u aan lichaamsbeweging? *
ja
nee
Zo ja, wat doet u zoal (ook wandelen, fietsen en/of zwemmen ook huishoudelijk werk
benoemen)?

Intensiteit. Hoeveel uur doet u aan lichaamsbeweging?

1 uur per week
2 uur per week
3 uur per week
dan 4 uur per week
Zo nee, waarom doet u niet aan lichaamsbeweging?
minder dan 1 uur per week
4 uur per week
meer
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 7 | 19

Welk cijfer geeft u op dit moment uw gevoel van gelukkig zijn? *

5
6
7
8
hoger dan een 8
Als dit cijfer lager is dan een 6 wilt u dan dit cijfer toelichten?


Spelen er op dit moment heftige emoties een rol in uw leven? *
Zo ja, kunt u dit nader toelichten?

Eventuele toelichting
lager dan een 5
nee
ja
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 8 | 19
































Voeding
Eet u in het algemeen: zeer veel / veel / matig / weinig
Naar wat voor eten gaat uw voorkeur uit?
________________________________________
Wat eet u zeer regelmatig?
________________________________________
Waarmee belegt u uw brood
________________________________________Hoeveel boterhammen eet u per dag? Wat voor soort brood?
__________________________________________
Eet u elke dag rauwkost? Met saus?
____________________________________________Wat voor soort vlees consumeert u gewoonlijk? Portiegrootte?
___________________________________________
Eet u regelmatig noten en zaden?
_____________________________________________
Welke oliën gebruikt u voor bakken en braden?
_____________________________________________
Heeft u vaak een extreme hang naar zoetigheid, chocolade, brood of alcohol (precies
aangeven)
_________________________________________________Heeft u een sterke drang naar zoet/zout/bitter/vet voedsel
______________________________________________
Kunt u gemakkelijk een maaltijd overslaan?
_______________________________________________
Heeft u regelmatig vreetbuien?
Drinkt u koffie ja/nee Hoeveel kopjes gemiddeld per dag?
_____________________________________________Heeft u na een maaltijd vaak last van een opgeblazen gevoel? Ja/nee
_______________________________________________
Bent u allergisch voor bepaalde voedingsmiddelen?
Zo ja, na het eten van welke voeding heeft u dit vooral?
_______________________________________________
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 9 | 19






Gebruikt u alcoholische dranken? Ja/nee Zo ja hoeveel gemiddeld per dag?
Heeft u wel eens een dieet gevolgd? Ja/nee
Zo ja welk dieet en waarvoor
___________________________________________________Welke resultaten hebben deze diëten u gegeven?
___________________________________________________--










Ontbijt u normaal gesproken? *
Zo ja, Wat?
ja
nee
wisselend
_____________________________________________________
Hoe groot is uw ontbijt portie (stuks, gram)
Zo nee, waarom nuttigt u geen ontbijt?
Eet u gewoonlijk in de morgen tussendoortjes? *
ja
nee
wisselend
Zo ja, Wat? ___________________________________________________-_________________________________________________________________

Eet u normaal gesproken tussen de middag (lunch)? *
ja
nee
wisselend
Zo ja, Wat?
___________________________________________________________Hoe groot is gemiddeld uw portiegrootte?(stuks, gram)

Zo nee, waarom nuttigt u geen lunch?


Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 10 | 19




Eet u gewoonlijk in de middag tussendoortjes? *
ja
nee
wisselend
Zo ja, Wat?.
________________________________________________________________

Eet u normaal gesproken avondeten? *
ja
nee
wisselend
Zo ja, Wat?
_____________________________________________________
Hoe groot is gemiddeld uw portiegrootte? (aantal opscheplepels, gram, stuks)
_______________________________________________________
Eet u ook een dessert? Zo ja wat?
_______________________________________________________

Zo nee, waarom nuttigt u geen avondeten?

Eet u gewoonlijk na het avondeten in de avond? *





ja
nee
wisselend
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 11 | 19


Zo ja, Wat? (meerdere keuzes mogelijk)
____________________________________________________________

Wat en hoe vaak eet u per week?

aardappelgerechten (... maal per week) *

friet/patat (... maal per week) *

pannekoeken (... maal per week) *

pasta/pizza (... maal per week) *

rijst (... maal per week) *
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 12 | 19

Wat is voor u de reden om juist te gaan eten of juist niet (meerdere keuzes mogelijk)?
als ik stress heb

voor de gezelligheid
Anders, namelijk?

Eventuele toelichting
als ik mijzelf zorgen maak
uit verveling
voor de televisie
emoties

Wat en hoeveel drinkt u?

Water hoeveel puur water drinkt u per dag? *

1,0 liter per dag
1,0 - 1,5 liter per dag
per dag
Thee, hoeveel kopjes per dag? *


welke soort thee?
groene thee
zwarte thee
Koffie, Hoeveel kopjes koffie drinkt u per dag? *
minder dan 0,5 liter per dag
1,5 - 2,0 liter per dag
0,5 -
meer dan 2 liter
beide
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 13 | 19

Alcohol, hoeveel glazen alcoholische drankjes drinkt u per week? *

Hoe vaak nuttigt u alcoholische drank per week? *

dagen per week
Toelichting
niet
1 dag per week
dagelijks

Roken en verdovende middelen

Rookt u? *

Hoeveel rookt u per dag?
sigaretten/sigaren pper dag

Gebruikt u softdrugs zoals Cannabis (weed, stuff, hasj) en/of GHB? *

Zo ja, hoe vaak gebruikt u softdrugs?

week
meerdere malen per week
Gebruikt u harddrugs zoals XTC, speed, heroïne, cocaïne, opium, LSD,
nee
paar
ja
soms
tot 4 sigaretten/sigaren per dag
zelden
Amfetamine, ecstasy, ephedra en/of paddo’s? *

Zo ja, hoe vaak gebruikt u harddrugs?

week
meerdere malen per week
Toelichting
zelden
meer dan 4
nee
1 maal per maand
nee
ja
1 maal per
ja
1 maal per maand
1 maal per
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 14 | 19


Persoonlijke gezondheid

Bent u momenteel onder behandeling van een arts en/of specialist? *
Zo ja, waarvoor?

Lijdt u, voor zover u bekend aan een of meer van de volgende aandoeningen (meerdere
keuzes mogelijk)?
darmklachten/ziekten

Hoge bloeddruk
Diabetes
Schildklierafwijking
Slaap Apneu
Reuma/reumatische klachten
Fibromyalgie
andere klachten en/of ziekten namelijk;
nee
ja
Maag- en/of
Chronische vermoeidheid (ME)
Depressie (s)
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 15 | 19

Gebruikt u een van de hieronder door uw arts of specialist voorgeschreven
geneesmiddelen (meerdere keuzes mogelijk)?
geneesmiddelen
Bloedverdunners
Insuline tabletten
Insuline spuiten
Bloeddruk verlagende
Cholesterol verlagende geneesmiddelen
Geneesmiddelen voor de schildklier

Pijnonderdrukkende geneesmiddelen
Andere medicatie en waarvoor?

Welke ziekten heeft u in het verleden gehad?

Bent u wel eens geopereerd geweest? *
nee
ja
Zo ja, waaraan/waarvoor
Zweet u veel?
Bevindt u zich veel in airco ruimten?
Leeft u in een schone leefomgeving of woont u in een omgeving met veel
milieuverontreininging?
Ervaart u veel stress?
___________________________________________________________
Is uw leefomgeving lawaaierig of rustig?
_____________________________________________________________Hebt u huidklachten?
_____________________________________________________________
Bent u in de overgang? Ja/nee











Slaaptabletten
Antidepressieva
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 16 | 19











Zo ja: hoe lang al? Heeft u vroeger problemen gehad met de menstruatie?
____________________________________________________________Zijn uw klachten periode-afhankelijk? (afhankelijk van het wer, de menstruatie of
anders?Beschrijf dit kort
_____________________________________________________________Is uw bloeddruk te hoog, te laag of wisselend?
_____________________________________________________________Heeft u problemen met bewegen (lopen, staan, zitten, liggen en/of werken)
_____________________________________________________________Heeft u last van pijn? Ja/nee
Zo ja: Wat voor soort pijn en waar (locatie)?
_______________________________________________________________-


Hoe lang is de laatste keer geleden?

Heeft u in het verleden wel eens een antibiotica kuur gehad? *
Zo ja, hoe vaak?

nee
ja
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 17 | 19


Heeft u tijdens/na de laatste antibiotica kuur een probiotica kuur gehad? *
Welke ziekten komen veelvuldig voor binnen uw familie?

nee
ja
Tot slot

Wat denkt u dat voor uw lengte, leeftijd, geslacht en afkomst een gezond gewicht is? (in
Kg)

Wat is uw doelstelling qua gewicht? (in Kg)

Wat wilt u bereiken en wat zijn uw verwachtingen?
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 18 | 19

Eventuele opmerkingen
Regel je gezondheid!
Manage Gezond
Wormer 21
8244 CL Lelystad
Manage Gezond - Wormer 21, 8244 CL Lelystad - (+06) 4848334834 - [email protected]
PAGINA 19 | 19