- Vreugd!Onderwijs

AANMELDFORMULIER
Gegevens kind
Voor – en achternaam
Geboortedatum
Adres
Postcode en woonplaats
Hobby
Interesses
Welke vak(ken) vindt uw kind op school
leuk?
Wat vindt uw kind van gymnastiek?
Wat is de schrijfhand (zo ver bekend)
Gegevens ouder(s)/verzorger(s)
Naam ouder (s)/verzorger(s)
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer(s)
Gegevens school
School en plaats van de school
Naam leerkracht/mentor
Groep/ klas
Emailadres leerkracht
Wat is volgens de school het (leer)probleem?
Wat is volgens u het (leer)probleem?
Vreugd!Onderwijs
Praktijk voor onderwijsondersteuning
Lelystad
Welk gedrag vertoont uw kind op school?
Welk gedrag vertoont uw kind thuis?
Uitslagen CITO (mits beschikbaar)
Bijzonderheden op laatste rapport/ bijzonderheden laatste gesprek op school
Wat is uw hulpvraag?
Vreugd!Onderwijs
Praktijk voor onderwijsondersteuning
Lelystad
Algemene vragen over de zwangerschap
Waren er bijzonderheden die speelden tijdens
de zwangerschap?
Hoe is uw kind ter wereld gekomen (natuurlijke
bevalling of met behulp van tang, vacuümpomp
keizersnede)?
Aangeven wat van toepassing is op uw kind
De ogen zijn vaker getest
JA / NEE
Zo ja, door wie?
0 oogarts 0 Orthopist 0 Optometrist
0 Opticien 0 functioneel optometrist
0 Optoloog
Zo ja, welke bijzonderheden kwamen hier
uit?
Heeft kijkproblemen op afstand
(bijvoorbeeld schoolbord, tv)
Heeft leesproblemen
Krijgt thuis/ op school extra oefeningen
Heeft een dyslexieverklaring
Heeft regelmatig (te vaak) hoofdpijn
Heeft last van vermoeide, branderige ogen
Heeft ADHD
Vreugd!Onderwijs
Praktijk voor onderwijsondersteuning
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
Lelystad
Vul het cijfer is die van toepassing is op uw kind
Komt voor: 1 = nooit 2 = zelden 3 = af en toe 4 = vaak 5 = zeer vaak
Rode ogen of oogleden
Een oog draait naar binnen of naar buiten bij
een nieuwe taak
De ogen (één of beiden) tranen makkelijk
Knijpt oogleden samen of fronst om te
proberen beter te zien
Wrijft regelmatig in de ogen
Hoofdpijn boven de ogen
hoofdpijn aan de slapen
branderige ogen na een tijdje lezen
Duizeligheid
klaagt over dubbel zien
schrijft soms letters dubbel in een woord
tekst wordt wazig tijdens het lezen
snel moe na kijkactiviteiten
heeft problemen om getallen in een kolom te
zetten
sluit of bedekt een oog tijdens het lezen
houdt het hoofd schuin bij taken van dichtbij
Houdt het hoofd dichtbij het boek/schrift
Vreugd!Onderwijs
Praktijk voor onderwijsondersteuning
Lelystad
Algemeen
Laat het woord staan wat van toepassing is op uw kind
zijn er in de directe familie anderen met
leerproblemen?
Waren er medische problemen gedurende de
zwangerschap?
Was het geboorteproces ongewoon of erg lang?
Is uw kind te vroeg of te laat geboren
(meer dan 14 dagen te vroeg of meer dan 10 dagen te
laat)
was het geboortegewicht van uw kind minder dan 5
pond?
had uw kind in de eerste weken van zijn/haar leven
moeite met zuigen of moeite met het eten binnen te
houden?
vroeg uw kind in de eerste 6 maanden constant uw
aandacht?
Heeft uw kind de fase van het kruipen op de buik of het
kruipen op handen en voeten overgeslagen?
Was uw kind laat met leren lopen (later dan 16
maanden)?
Was uw kind laat met leren praten?
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
(2 tot 3 woordjes in een zin rond 18 maanden wordt
gezien als laat)
had uw kind na zijn 6-7 jaar nog moeite met zichzelf
aan te kleden, schoenveters vast te maken, knoopjes
dicht te doen?
Heeft uw kind last van allergieën (gehad)?
Heeft uw kind een sterke reactie gehad bij
één van de inentingen?
zoog uw kind nog op de duim boven de leeftijd van 5
jaar?
plaste uw kind nog wel eens in bed boven de leeftijd
van 5 jaar?
(antwoord ook JA als het sporadisch
voorkwam)
JA / NEE
Heeft uw kind last van wagenziekte?
JA / NEE
Vreugd!Onderwijs
Praktijk voor onderwijsondersteuning
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
Lelystad
Alleen beantwoorden wanneer uw kind boven de 7 jaar is
Heeft uw kind moeite (gehad) met leren klokkijken op een
gewone (analoge)klok?
Had uw kind moeite om te leren fietsen (tweewieler)
Heeft uw kind veel last (gehad) van keel/neus/oor infecties?
Heeft uw kind buisjes in de oren?
Heeft uw kind in de eerste 3 maanden een ziekte
doorgemaakt
met hoge koorts, delirium of stuiptrekkingen?
Heeft uw kind moeite met een (tennis)bal te vangen?
Heeft uw kind moeite met de gymlessen?
Heeft uw kind moeite met stilzitten, zelfs voor een korte
periode?
Reageert uw kind overdreven heftig bij een onverwacht hard
geluid?
Heeft uw kind moeite met (leren) lezen?
Heeft uw kind moeite met (leren) schrijven?
Maakt uw kind veel fouten met overschrijven?
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
Overige vragen, mits bekend (voor elke leeftijd)
Hoofd draait mee bij het lezen
Weet vaak niet meer waar met lezen gestopt is
Gebruikt vinger of latje bij het lezen
Slaat woorden over bij het lezen
Leest niet precies wat er staat (draait woorden in de zin om)
Schrijft vaak boven of onder de lijntjes
Betast voorwerpen om te kunnen interpreteren
heeft een onregelmatig handschrift
Gebruikt de hand of vingers om op de plaats te blijven
Heeft een verkrampte pengreep
fluistert ter versterking bij het stil lezen
draait letters, woorden en/of cijfers om bij het schrijven en
het overschrijven (kopiëren)
Ondersteunt het hoofd met de niet schrijvende hand
Verwart rechts en links
Heeft problemen met horizontale of verticale rijen
Vreugd!Onderwijs
Praktijk voor onderwijsondersteuning
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
Lelystad