MON05 PAG 04

Niet geschoten, a
Als reguliere behandelingen tegen een
tumor falen, of als er nog geen therapie
beschikbaar is, kan een patiënt overwegen
om deel te nemen aan een studie naar
experimentele middelen.
s een glas half vol of half leeg?
Die vraag is ook van toepassing
op studies naar experimentele,
nog niet geregistreerde middelen
tegen kanker. Welk nut een patiënt van zulk onderzoek verwacht,
hangt af van z'n visie erop.
I
Aan de ene kant is er het harde feit dat
maar 1 op de 10 tot 1 op de 20 nieuwe medicijnen de eindstreep haalt. De
overgrote meerderheid van de experimentele middelen heeft dus niet het
gewenste effect. Dit maakt de kans dat
een patiënt er baat bij heeft gering.
Aan de andere kant blijken enkele
medicijnen wel degelijk aan de hoge
verwachtingen te voldoen. Ze blijken
beter dan 'de gouden standaard', wat
wil zeggen dat ze van hogere kwaliteit
zijn dat de behandeling die op dat
moment als beste te boek staan.
Sommige van deze 'winnende' medicijnen werken krachtiger, andere
medicijnen werken even goed, maar
hebben mildere bijwerkingen. Mildere
bijwerkingen zijn ook een groot pluspunt, want een middel dat goed is te
verdragen, kan langer worden geslikt.
WAT HEET 'SUCCES'?
Wanneer haalt een experimenteel middel
tegen kanker de eindstreep? Het criterium
daarvoor is dat de tumor 30% moet zijn
geslonken dankzij de behandeling of dat de
tumor langdurig stabiel wordt gehouden
dankzij de behandeling. De grootte van de
tumor wordt met behulp van foto's (meestal CT-scans) in beeld gebracht. Om verandering in grootte te meten, bestaan speciale rekenmodellen.
Naast een effect op de grootte van de
tumor, moet een nieuw geneesmiddel uiteindelijk ook een verlenging van de overleving van de patiënt bewerkstelligen. Deze
levensverlenging moet langer zijn dan de
extra tijd die met de bestaande middelen
mogelijk is. Of de levensverlenging moet
gepaard gaan met minder bijwerkingen.
22
aug/sept 2004
MONITOR
Enkele 'klappers' die in Erasmus MC
alle onderzoeksfases hebben doorstaan
zijn:
● 2002: imatinib (merknaam: Glivec)
tegen onder meer chronische myeloïde leukemie en GIST (gastrointestinale stromale tumor; kanker
vanuit steunweefsels). Zie ook pagina 24
● 1999: capecitabine (merknaam:
Xeloda) tegen darmkanker. Zie ook
pagina 24
● 1996:
topotecan (merknaam:
Hycamtin) tegen eierstokkanker
● 1994:
docetaxel (merknaam:
Taxotere) tegen borstkanker. Zie ook
pagina 21
● 1990: ondansetron (merknaam:
Zofran) tegen braken
Tegenover bovenstaande lijst successen, staat een langere lijst mislukkingen. De middelen daarop hebben
alleen een code gehad, een combinatie
van cijfers en letters. Ze zijn naamloos
ten onder gegaan wegens gebrek aan
werkzaamheid.
Strijd aangaan…
"Je kunt op twee manieren naar deelname aan een studie naar experimentele middelen kijken," vindt dr. Maja de
Jonge van de afdeling Interne
Oncologie van Erasmus MC-Daniel
den Hoed. In deze kliniek gaan jaarlijks
zo'n vijftien fase 1-studies (zie uitleg in
kader rechtsboven) van start.
"De mensen die in aanmerking komen
voor deelname, staan met hun rug
tegen de muur. Dat is hun uitgangspunt. Ze willen geen lijdend voorwerp
zijn, maar iets doen. Ze zien zichzelf als
vechters. Hun motto is: niet geschoten,
altijd mis. Je zou tegen die mensen
kunnen zeggen: 'Ga naar huis en geniet
van de resterende tijd.' Maar je weet
gewoon dat deze mensen thuis niet
zouden kunnen genieten. Zij willen
actief zijn, de strijd aangaan. Daarom
doen ze actief mee aan studies naar een
experimenteel middel, ook al is de kans
…of
berusten
dat het
nieuwe middel helpt klein."
Dr. De Jonge vervolgt: "Andere patiënten zijn wel in staat om te berusten in
hun situatie, en om verder te gaan met
wat van hun leven rest. Ook al is dat
leven definitief anders dan voorheen.
Deze mensen zien op tegen het weke-
lijks naar het ziekenhuis komen, tegen
alle tests, tegen de bijwerkingen. Ze
vrezen dat dit afbreuk zal doen aan de
kwaliteit van hun leven. De patiënten
die wel voor deelname aan een experimentele behandeling kiezen, kunnen
juist hoop putten uit de deelname, er
energie uit halen. Deze patiënten heb-
FOCUS:
Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Piet Smaal
ltijd mis
DRIE ETAPPES NAAR
EINDSTREEP
Experimentele middelen tegen kanker en
andere aandoeningen worden in drie stappen
getest. Meestal gebeurt dit in academische
ziekenhuizen. Die zijn niet alleen ingericht op
patiëntenzorg, maar ook op onderzoek.
Fase 1: Nadruk op het in kaart brengen van
de bijwerkingen. Optimale dosis wordt
bepaald: de hoogste dosis met nog acceptabele bijwerkingen. Gekeken wordt hoe het
middel in het menselijk lichaam wordt opgenomen, wat het lichaam ermee doet en hoe
het middel het lichaam verlaat (farmacokinetiek). Daarnaast wordt gespeurd naar
meer informatie over het werkingsmechanisme van het nieuwe middel.
Fase 2: Nagegaan wordt of het nieuwe
middel inderdaad een remmend effect heeft
op de tumor bij een bepaald soort kanker.
Soms wordt het middel vergeleken met
andere, al bestaande medicatie. Ook in fase 2
is weer aandacht voor de bijwerkingen en
verdraagzaamheid van het middel.
Fase 3: In deze laatste fase moet het nieuwe
middel zich keihard waarmaken. Dat wil zeggen: het middel moet overtuigend bewijzen
dat het krachtiger werkt dan de therapie die
op dat moment als beste te boek staat. Of het
nieuwe middel moet even effectief zijn, maar
beter te verdragen.
zoek, krijgen van vrienden en kennissen allerlei goedbedoelde adviezen.
Veel raad is gebaseerd op internet.
Wat op internet staat, is juist, denken
mensen. Anders stond het niet op
internet. Maar vaak zie je dat het
middelen betreft die helemaal niet
van toepassing zijn op het type tumor
dat de patiënt heeft. Of het gaat om
experimentele medicatie waarvan de
werking alleen nog maar bij muizen is
aangetoond."
De informatie op internet over medicatie tegen kanker is een mengsel van
rijp en rot, van fabels, fictie en feiten.
Dr. De Jonge: "Of partners, vrienden
en familieleden een patiënt steunen of
sturen, hangt af van de band die ze
met de patiënt hebben. Gelukkig zie
je meestal dat mensen steun verlenen.
Ze zeggen: 'Welke keuze je ook
maakt, ik steun je.' Dat proberen wij,
artsen en onderzoekers, ook te doen."
Risico op sturing
ben er veel voor over. Ze komen niet
alleen uit Rotterdam en ZuidHolland, maar bijvoorbeeld ook uit
Zeeland, Noord-Brabant en Limburg.
Elke week met de auto naar Erasmus
MC-Daniel den Hoed, dat vergt heel
wat van ze. En ook van hun partner
of familie, van degene die ze naar het
ziekenhuis rijdt."
Adviezen van vrienden
Over de vraag of iemand moet gaan
deelnemen aan een studie naar een
experimenteel middel, denken ook
familie en vrienden mee. Dr. De
Jonge: "Mensen met kanker die in
aanmerking komen voor zo'n onder-
Dr. Maja de Jonge erkent het risico dat
een onderzoeker in z'n enthousiasme
iemand een fase 1-studie 'in praat'.
Immers, men wil de studie zo gedegen
mogelijk verrichten en een studie kan
pas van start gaan als er voldoende
patiënten meedoen. Dus de eerste
voorwaarde is voldoende patiënten
CHEMOKUUR
werven. "Maar," tekent ze aan, "bij
deze studies zijn verschillende artsen
en verpleegkundigen betrokken. Er is
dus geen 1-op-1 contact met de patiënt. Zou dat er wel zijn, dan is het risico op sturing, een zetje in de rug, groter. Ik probeer informatie over het
experimentele middel zo objectief
mogelijk te brengen.”
“Bij jonge collega's zie je soms dat ze
de informatie te enthousiast brengen.
Die moet je wel eens terugfluiten. Een
voorbeeld: patiënten vragen vaak: 'Wat
zou u doen? Zou u zelf deelnemen?'
Een arts kan antwoorden: 'Ja, ik zou
meedoen.' Dat is op zichzelf een integer antwoord. Maar de vraag is of een
gezond iemand zijn beslissingen ten
tijde van een levensbedreigende ziekte
kan voorspellen. Ik denk van niet.
Daarom is mijn antwoord op zo’n
vraag: 'Ik sta niet in uw schoenen. Ik
weet niet wat ik in uw situatie zou
doen. Ik kan dat als gezond mens niet
inschatten'."
Minder voorzichtig
Bovenstaande voorzichtigheid hoeft
niet altijd te worden betracht, vindt
dr. De Jonge: "Als wij met een patiënt praten over een behandeling
waarvan is bewezen dat deze effect
kan hebben, zijn we minder terughoudend. Dan geven we soms wèl
een zetje in de rug. Zo’n zetje vinden
wij acceptabel omdat we over gegevens beschikken waaruit blijkt dat
zo’n behandeling kan aanslaan. Maar
bij een fase 1-studie naar een experimenteel middel, zijn nog geen gegevens bekend over de werking in de
mens. Er is alleen informatie over de
werking in proefdieren. Daarom stellen artsen en onderzoekers zich hier
neutraler, objectiever en terughouEISEN AAN DEELNAME
Het idee dat uitgeteerde, bedlegerige mensen
in de laatste fase van hun leven als proefkonijn dienen voor experimentele studies, is
apert onjuist. Het tegendeel is waar: voorwaarde voor deelname is juist dat de patiënt
in een redelijke conditie verkeert. Ook moeten de lever en nieren goed functioneren.
Iemand mag niet te verzwakt zijn, omdat de
bijwerkingen dan een te sterk effect kunnen
hebben. Verder moet een patiënt wekelijks
naar de kliniek komen en daar tests ondergaan. Ook daarvoor is een bepaalde conditie
noodzakelijk. Het zijn juist relatief fitte en
altijd vechtlustige patiënten die deelnemen.
Mensen die deelnemen aan studies naar
experimentele medicatie, hebben een tumor
waarvoor nog geen goede medicatie voorhanden is. Of de bestaande behandelingen
hebben bij hen gefaald.
MONITOR
jaug/sept 2004
23