Samenvatting van gehouden interviews in het sociale domein 1

Samenvatting van gehouden interviews in het sociale domein
1
Inleiding
In de maanden november 2015 tot en met februari 2016 zijn door mij als bestuurlijk vrijwilliger
van het Huis voor de Zorg interviews gehouden met gezaghebbende personen in het sociale
domein. Enkelen zijn genoemd door Wil Rutten als één van de auteurs van het rapport
‘Bouwen aan de Limburgse vitaliteit’, weer anderen maken deel uit van netwerken waarin het
Huis voor de Zorg actief is.
Het doel van deze interviews is om een beeld te krijgen van de opvattingen van de
geïnterviewden over de transformatie in het sociale domein. Met deze transformatie wordt
beoogd traditionele manieren van zorgen en verzorgen om te buigen naar meer activerende
vormen van burgerparticipatie. Dit beeld wordt betrokken bij mijn verkenningen van het
sociale domein, die uitmonden in een antwoord op de vraag: ‘wanneer zijn we tevreden over de
transformatie in het sociale domein, bezien vanuit het klantenperspectief?’
2
Werkwijze
Ik heb gekozen voor een narratieve analyse. Deze analyse bestaat uit drie fasen:
dataverzameling, ordening van het verzamelde en synthese van de verhalen. Bij de
‘dataverzameling’ is een zeer open interviewsetting gehanteerd. De opzet van het interview
was vrij, het was geen gesloten ‘format’ of in een bepaald kader gestructureerd. De interviews
duurden maximaal één uur en aan de geïnterviewden werd toegezegd dat zij een samenvattend
verhaal van alle interviews krijgen. Deze samenvatting vult deze belofte in. Een overzicht van
alle geïnterviewden is in een bijlage gegeven.
De uitwerking van de interviews is in de fase van een ‘ordening van het verzamelde’ in een
bepaald stramien gegoten. Ik koos er voor het in de bestuurskunde bekende model van de
Excellente Overheidsorganisatie te koppelen aan het model van een Beleidsontwerp, omdat
het idee van ‘zelfredzaamheid’ door mij als een sturingsconcept, als een besturingsstrategie
wordt beschouwd. De mens kan immers in het gedachtegoed van de participatiesamenleving
beschouwd worden als een instrument om de gestelde doelen te halen.
Het lijkt misschien ingewikkeld en daarom de volgende toelichting.
Het model van de excellente overheidsorganisatie kent vier kenmerken: 1) visie en strategie,
2) besturing, kaders en spelregels, 3) organisatie, rollen, verantwoordelijkheden en
competenties en 4) stuurinformatie, prestatie-indicatoren en financiën. Ik koppel deze
kenmerken aan de zeven aspecten die bij het ontwerpen van beleid een rol spelen, namelijk:
doelstellingen, verwachtingen, voorwaarden, in- en uitvoering, barrières en gevolgen.
Er ontstaat dan een matrix van velden. Elk veld van deze matrix of analysekader kent unieke
relevante thema’s. In een bijlage zijn deze thema’s in trefwoorden aangegeven. Het is geen
normatief kader. Op basis van deze trefwoorden heb ik hierna een ‘synthese van de verhalen’
gemaakt.
3
Visie en strategie
Doelstellingen
De doelen van de transformatie in het sociale domein zijn zo langzamerhand wel bekend. Het
gaat om het verbeteren van de kwaliteit van de zorg, de kosten van de zorg terug te brengen en
de zelfredzaamheid van de burgers te bevorderen. Deze doelen sluiten aan bij die van de Triple
Aim, die door het Institute of Healthcare Improvement ontwikkeld zijn en naar Nederland zijn
overgewaaid. Deze doelen kunnen op verschillende niveau’s worden toegepast: op het niveau
van een concreet behandelproces, op het niveau van een wijk, maar ook op het niveau van een
regio. In de kern gaat het over een duurzaam en betaalbaar zorgstelsel en het bevorderen van
gezondheidswinst.
Bij het willen duiden van gezondheidswinst moet stil gestaan worden bij de definitie van
gezondheid. De WHO-definitie over gezondheid is ‘a state of complete physical, mental and
social well-being and not merely the absence of disaese’. Naar de letter van deze definitie is
vrijwel niemand gezond. Machteld Huber concludeerde in 2011 dat deze definitie niet meer
voldoet in de huidige tijd en lanceerde een nieuw concept onder de naam ‘Positieve
Gezondheid’. Gezondheid is daarbij het vermogen van mensen zich aan te passen en een eigen
regie te voeren, in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven. Ziekte
moet behandeld worden, maar er moet ook aandacht zijn voor het versterken van de
veerkracht en het voeren van zelfregie. Het gaat om het functioneren, dat is het startpunt van
alle handelen.
Dit concept ‘Positieve Gezondheid’ leent zich goed voor het behalen van de beoogde doelen.
‘Positieve Gezondheid’ is hierom leidend en wordt door het provinciaal bestuur in de Sociale
Agenda omarmd door Limburg te promoten als ‘Proeftuin voor positieve gezondheid’. Het is
overigens verrassend dat uit het onderzoek van Huber is gebleken dat beleidmakers ‘zingeving
van het leven’ als één van de dimensies van ‘positieve gezondheid’ onderwaarderen.
Naast ‘zingeving van het leven’ kent het concept ook ‘kwaliteit van leven’ als één van zes
dimensies van positieve gezondheid. Daarbij gaat het om welbevinden, geluk beleven, genieten
en lekker in je vel zitten. Kwaliteit van leven is een vertrekpunt en dat geldt zeker ook voor
mensen met een beperking. De talloze contacten tussen mensen in verschillende rollen zijn
vooral voor de sociaal kwetsbaren broos. Hiervoor zal in beleid en praktijk aandacht moeten
zijn. Er wordt een context gewenst waarin kwetsbaren het beste van zichzelf kunnen geven.
Het ‘ik’ staat aan de basis van die rollen; het ‘ik’ stuurt zichzelf en dat is adequaat. Voor
zelfmanagement zou op scholen aandacht moeten zijn. Vanuit die ‘ik’-gedachte wordt gedacht
de kwaliteit van de zorg hoger te brengen en ook daarmee de eigen verantwoordelijkheid voor
leven en gezondheid te benadrukken. In die context zullen van meet af aan burgers betrokken
moeten worden. Participerende burgers en professionals zullen samen in harmonie moeten
optrekken, permanent onder het motto ‘Leven begint bij ervaring’ op zoek naar gereedschap
en vernieuwing daarvan om die doelen te bereiken. Het coöperatiemodel zou in het verlengde
hiervan in een wijk ontwikkeld kunnen worden. In dat model worden burgers betrokken die
weer anders tegen zorg aan kijken en ook wel andere attentiepunten hebben dan professionals
als zorgaanbieders.
De in het rapport ‘Bouwen aan de Limburgse vitaliteit’ genoemde maatschappelijke problemen
als ‘we zijn ongezonder, hebben een te hoge zorgconsumptie, te veel deelnemers in de sociale
werkvoorziening en teveel armoede’, staan centraal en niet de continuïteit van de organisaties.
Het gaat om een gedragen missie met als kenmerken zinnige en zuinige dienstverlening en op
vertrouwen gebaseerde zorg. Uiterst belangrijk daarbij is dat de juiste zorg voor het juiste geld
door de juiste persoon wordt geleverd. De afspraken die gemaakt zijn over een niet
concurrentiële welzijns- en zorginfrastructuur passen daarin. Ook de opvatting dat er méér
behoefte aan generalisten is zoals wijkverpleegkundigen, huisartsen, specialisten
ouderengeneeskunde, algemene internisten en geriaters dan aan zeer gespecialiseerde artsen
sluit hierop aan. Het is een niet onaantrekkelijke gedachte om de kracht van de gemeenschap
in Limburg verder in samenhang te versterken met een culturele agenda. Het palet van het
sociale domein kan breder zijn.
Verwachtingen
Het hebben van werk heeft aantoonbare positieve invloeden op de mens, zoals een deelname
aan de sociale contacten, structuur in het leven en een gevoel van welbevinden. Daarom is een
verbinding tussen het sociale en het economische domein van groot belang. Het is een mooie
gedachte om de kernwaarden van Limburg Economic Development (LED) te verbinden met
het sociale domein en in de context van de Internationale Bau Ausstellung (IBA) een proeftuin
op wijkniveau te maken met de thema’s High Tech, Lifestyle, BIO. Zie in dit verband de
ontwikkelingen bij Medtronic.
Voorwaarden
Bij burgerparticipatie is een integrale visie vereist. In die optiek zal er een verbinding moeten
zijn tussen het sociale domein en domeinen als arbeid, gezondheid en recht in het perspectief
van de kwaliteit van het (menselijk) bestaan. Deze brede scope moet steeds in beeld blijven;
care en cure moeten met elkaar worden verbonden. De burgers moeten daarbij een duidelijke
rol in de transformatie hebben, zowel in het sociale domein als in de andere domeinen. Voor
de zorgvragers is nog geen sterke lobby. Mondjesmaat worden de zorgvragers betrokken bij
waar de wijk behoefte aan heeft. ‘Blijven participeren in de samenleving’ is uiterst belangrijk;
onderzoek wijst dat uit. Alle krachten moeten gebundeld worden om dat te doen.
In de verbinding tussen het sociale en het economische domein bijvoorbeeld gaat het over
17.000 nieuwe arbeidsplaatsen en 7.000 voor de vervangingsvraag. Van deze 24.000
arbeidsplaatsen zijn er 19.000 bestemd voor leerlingen van de vmbo en mbo. Niet minder dan
80.000 werklozen zijn geregistreerd, die ingezet kunnen worden in Brightlands, LED,
Brainport, Greenport en Keyport. Samen met werkgevers zullen er pools gemaakt moeten
worden; 2 jaar in opleiding, daarna instroom c.q. doorgroei naar regulier werk. Vraaggericht
koppelen aan aanbodgericht werken. De toegevoegde waarde hiervan voor het BNP van
Limburg is rond € 40 mrd. Het gaat in de Brainport over thema’s als Technologie, Business,
People en Basic: oftewel leef- en woonomgeving, vervoer, voorzieningen voor kenniswerkers.
Belangrijk is de manier van werken. Naast de koppeling tussen vraag en aanbod zal
ontschottend gedacht moeten worden; het is goed om met proeftuinen te werken. In de
beleidssector wordt jammer genoeg nog te weinig met pilots gewerkt. Pilots zijn niet alleen op
de marktwerking gericht, maar ook op de samenwerkingsbereidheid. Vanuit casussen, die met
elkaar besproken moeten worden, zullen lijnen ontwikkeld moeten worden. De zwaarste
casussen hebben daarbij voorrang. Vele facetten kom je daarin tegen. Het loopt nu fout in de
casuïstieken; je merkt dat de burgers daarin niet goed betrokken zijn.
Voorts zal de wijk in getrokken moeten worden op zoek naar het individu en naar hem of haar
luisteren. Het is al zo vaak gezegd: ‘de authentieke stem van de burger is essentieel, gericht op
een levensloopbestendige wijk’. De klant staat immers centraal; bij hem is een paradigmashift
nodig, een ‘doementaliteit’: ‘wat wil jij?’ Betrokkene is namelijk eigenaar van het probleem. Hij
of zij zit aan tafel om te praten over de behoeften, ideeën en wensen; hij zal dus zelf het plan
moeten maken met ondersteuning van de professionals. Deze plannen zijn dan ook op hun
beurt ‘authentiek’; ze worden zelfs in een enkele gemeente door de mensen ondertekend.
Vertrouwen en maatwerk zijn daarbij belangrijke begrippen.
De verhoudingen en relaties moeten wederkerig en waardevol zijn en voor betrokkenen
toegevoegde waarde hebben. Er moet in deze aanpak aandacht zijn voor de onderkant van de
samenleving, met name voor de kwetsbaren en de lager opgeleiden. De congruentie in de
contacten zal zich niet moeten beperken tot het niveau van de klant, maar zal ook betrekking
moeten hebben op het niveau van een team, een wijk en een organisatie. Op een zeker
moment is er een analyse van elke wijk voorhanden - zeg maar het DNA-profiel - naar de mate
van zorggebruik. Een ‘schoon’ bestand aan patiënten is wel nodig.
Om dit te bereiken hebben partijen als gemeentebesturen, burgers, zorgaanbieders en
zorgverzekeraars elkaar nodig om het maatschappelijk probleem van de bovengemiddelde
zorgkosten op te lossen; een partnerschap met méérwaarde in de vorm van een stevige en goed
functionerende basisstructuur en vele vormen van zorg. Een partnerschap ook, dat in een
meerjarig verband vorm kan worden gegeven met de kenmerken van een lumpsumbenadering.
Dit is anders gezegd een macrobudget, dat verminderd is met organisatiekosten, maar ook met
andere kosten van ondersteuning. Wat hierna overblijft gaat naar de zorgaanbieders. Er zijn
systemen nodig om dit allemaal te ondersteunen; er wordt al gewerkt met Sonesta.
Aandachtspunten bij de in- en uitvoering
Limburg heeft gezien de ligging en de compacte gemeenschap een competitief voordeel in
vergelijking met andere provincies bij de integrale aanpak. We kennen vele netwerken, we
hebben landsgrenzen en we wonen in een integraal gebied. Te prefereren is te beginnen in het
sociale domein en zo verder uit te bouwen. Wat te doen in wijken met een lage SES-factor?
Mensen in die gebieden dreigen tussen de wal en het schip terecht te komen. Vooral in dit deel
van Limburg is de vraag heel essentieel: ‘Hoe doe je dat?’
Bij het uitrollen van de strategie kan geleerd worden van de ervaringen van de Vereniging van
Kleine Kernen, maar ook bijvoorbeeld van Zeeuws-Vlaanderen. Voorts is er ook een ‘valuecase’-benadering van een project mogelijk, waarbij er naar méér waarden wordt gekeken dan
alleen de financiële waarde (‘impact in plaats van output’). Belangrijke waarden zijn zoal
productiviteit, activering, vitaliteit en nieuwe perspectieven. Het is een innovatief
financieringsinstrument van Social Impact Bonds om mensen in een uitkering te matchen met
vacatures, waarbij werkgevers een deel van de salariskosten vergoed krijgen (zie het artikel
‘Een verkenning naar de kansen van een innovatief financieringsinstrument’).
Het doorontwikkelen van ‘Wehelpen.nl’ naar een digitaal wijkplatform kan ook deel uitmaken
van de strategie. Een pilot ‘burgercoöperatie’ is prima, alles zal in die richting gaan, die de
wijkteams aanstuurt (de doorkanteling naar de samenleving), maar het is daar nog te vroeg
voor; het moet voor de burgers wel ‘veilig’ zijn en er zijn al experimenten, dus er moet niet te
veel worden uitgeprobeerd. ‘De burger aan het roer’ krijgt naar zeggen op vele plaatsen
gestalte in de opzet en uitvoering van leef- en zorgplannen. Maar de vraag is wel: ‘hoe is de
burger in deze plannen in de praktijk betrokken?’
Barriéres
De verbinding met de burgers wordt gemist, ook bij het Partnerschap Sociaal Domein van wel
45 zorg- en welzijnsinstellingen. Ook wordt de verbinding gemist tussen kennis- en
onderwijsinstellingen. Het valt daarnaast op dat vele zoektochten naar de transformatie in het
sociale domein het risico hebben dat ieder zijn eigen wiel gaat uitvinden. De vraag laat zich
stellen: ‘Waarom is het bij de ene organisatie anders dan bij de andere?’ Welke barrières zijn er
toch? Er is bestuurlijke drukte daardoor, er wordt te veel ‘gekokerd’ gewerkt en er wordt te veel
‘geïsoleerd’ gewerkt. Voordeel hiervan is wel dat vergelijkingen mogelijk zijn. Om de beoogde
doelen te bereiken weten medewerk(st)ers dat zij zich wel eens ‘overbodig’ kunnen maken; om
zekerheid te bieden wordt hen een ‘baangarantie’ geboden.
4
Besturing, kaders en spelregels
Doelstellingen
Gemeenten hebben sinds jaar en dag besturingsconcepten om resultaten te bereiken. Zo zijn
vanaf de 90e jaren van de vorige eeuw concepten gangbaar als integraal management,
programmasturing en outputsturing. Concepten gaan enige tijd mee, verliezen hun glans en
evolueren. Zo is er in een gemeente het concept van een communicatieve zelfsturing naast
autoritaire sturing door middel van boetes bijvoorbeeld en regelsturing door het verlenen van
vergunningen. Het concept van de communicatieve zelfsturing is door het betrokken
gemeentebestuur bewust gekozen om de beoogde kanteling in de samenleving te realiseren; in
de praktijk zijn daarbij de regel- en zelfsturing naar zeggen op een charmante wijze
samengevoegd. De burger staat hierbij centraal, net zoals hij in het midden staat van de
driehoek: zorgaanbieders, zorgverzekeraars en gemeenten.
Het vertrekpunt daarbij is de eigen kracht en dan verder werken volgens de schil van familie,
vrienden en kennissen, informele zorg en formele zorg in de vorm van collectieve en
individuele voorzieningen. Het gezin moet aan het stuur. De gezondheid van het kind moet
gevolgd kunnen worden in deze digitale tijd; dat kan op meerdere plekken uitgerold worden.
Het toepassen van het concept van ‘Positieve Gezondheid’ is in die context goed, maar het mag
niet uitmonden in ‘u vraagt, wij draaien’. De professional moet ook wel triggeren, doorvragen.
De actie moet immers bij de burger liggen.
Naast de eigen kracht van de burger is ook de kracht van een wijk belangrijk. Een aanpak is
toegepast waarbij een wijkteam de moeilijkste wijken is ingetrokken en aan de hand van
keukentafelgesprekken een zoektocht heeft verricht naar de verborgen krachten in de wijk. Op
basis daarvan is nieuwe kennis over de wijk ontstaan en zijn indicaties voor zorgverlening
toegepast, los van de financiering. Deze aanpak kan later uitmonden in de toepassing van
populatiegebonden bekostiging.
Verwachtingen
De kanteling van de samenleving zal ook nog beïnvloed worden door de Omgevingswet. Deze
wet vraagt veranderende rollen van wethouders en ambtenaren. De burger kan zelf aangeven
wat hij wenst en de ambtenaar zal hem of haar daarin ondersteunen. Een hoge SES-factor is
trouwens gunstig voor het transformatieproces, zo is een opvatting.
Voorwaarden
De aanpak van zaken moet volgens het concept van de quattro helix gebeuren. Het idee dus
van een co-creatie. Wordt daarbij de opvatting betrokken dat de aanpak meerdere domeinen
moet omvatten en multidisciplinair van aard is, dan kan gesproken worden over een
driedimensionaal beeld.
In de aanpak moet zoals opgemerkt sprake zijn van meerdere disciplines van vakgebieden als
psychologie, economie, arbeid en scholing. De leden van bijvoorbeeld een multidisciplinair
wijkteam moeten een zekere deskundigheid hebben, maar wel met een focus op het totale, op
het integrale. Het is dus goed als er generalisten als gezinscoaches en specialisten in een
wijkteam zitten. Wijkverpleegkundigen zijn toch van een andere aard dan een
gemeenteambtenaar en zijn veel beter in staat om keukentafelgesprekken te voeren. Aparte
afspraken zijn nodig over de inzet van dure professionals. Ook is het mogelijk de dagopvang,
de dagbesteding goedkoper in te vullen met vrijwilligers in plaats van professionals.
Is het een probleem van bijvoorbeeld verloedering in een wijk dan moet het vertrekpunt zijn,
dat het probleem van de wijk niet het probleem van de gemeente is, maar het probleem van de
bewoners. Deze stelling heeft in de praktijk een positieve impact op de burgers gehad. Er moet
immers alles aan gedaan worden dat mensen naar vermogen participeren.
Aandachtspunten bij de in- en uitvoering
Door een zoektocht in de wijken kwamen in een gemeente buurt- en bewonersinitiatieven in
beeld waarvan het overgrote deel niet bekend was in het gemeentehuis, noch bestuurlijk noch
ambtelijk. Een aanpak met behulp van vragen aan betrokkenen roept ook een positief gevoel
op bij de geïnterviewden (er bestaat interesse voor mij). In een andere gemeente organiseren
bewoners samen iets als ze merken dat de basisvoorzieningen wegvallen. De vraag is dus altijd
contextgebonden: ‘Heeft de burger in de nieuwe situatie al een probleem?’
Op het vlak van de inkoop van zorg hebben enkele gemeenten samengewerkt; de inkoop van
aanbieders wordt centraal geregeld. Aan de hand van een basiskwaliteit wordt uit de
aanbieders een keuze gemaakt; het is vervolgens aan de afzonderlijke gemeentebesturen om
opdrachten te geven, om het volume te regelen. Ook deze vorm kan een bijdrage leveren aan
de discussie over populatiegebonden bekostiging. Het herindicatieproces werd wel een nieuwe
werkelijkheid. Er kan nog meer op regionaal niveau gebeuren. Verbindingen tussen gemeenten
en zorg- en welzijnsinstellingen zijn weliswaar verschillend per gemeente georganiseerd, maar
er zijn aandachtspunten in die samenwerking, die het geheel per gemeente overstijgen en die
besproken kunnen worden op regionale schaal.
5
Organisatie, rollen, verantwoordelijkheden en competenties
Doelstellingen
De zoektocht naar wat er leeft onder de mensen ligt ook op het bord van het Huis voor de
Zorg. Het Huis is immers een netwerkorganisatie en zal de authentieke stem van de burger
moeten kennen. Het zou mooi zijn als het Huis voor de Zorg een kennisinstituut voor
burgerparticipatie zou zijn en burgers weet aan te zetten zich in te zetten voor en te verbinden
met burgercoöperaties, die op hun beurt contracten sluiten met zorgaanbieders. Moet de rol
van het Huis voor de Zorg in dit licht niet versterkt worden, opdat zij beter toegerust is voor
het ontwikkelen van tools voor burgerparticipatie en analyses ten behoeve van
maatschappelijke organisaties? Kan hiervoor géén proeftuin gemaakt worden? Het hebben van
de betrokkenheid van de burgers is immers een garantie voor de toekomst.
Vanuit het aloude onderscheid tussen ‘harde’ en ‘zachte’ sector werd het sociale domein
voorheen wel tot de zachte sector gerekend. Die tijd hebben we achter de rug. De cultuur in
het sociale domein is sterk veranderd. Er zijn vele andere manieren van organiseren ontstaan
op de sociale routekaart van zorgen ‘voor’ naar zorgen ‘dat’ en er wordt ook een betere output
verwacht van allerlei interventies. Slimme hoogwaardige arrangementen zijn nodig! Dat kan
misschien wel het beste bereikt worden op punten, waar mensen vanuit verschillende posities
en organisaties elkaar ontmoeten en afspraken maken; mensen zijn immers zelf de beste
ambassadeurs van het eigen verhaal. Deze ontmoetingsplekken kunnen wel gezien worden als
knooppunten, waarop macht effectiever tot leven kan komen dan op traditionele, formele
posities. Het klinkt allemaal dwingend en strak, maar dat is zeker niet de intentie. Het geheel
moet functioneren als een jazz-orkest.
Verwachtingen
Organisaties kunnen niet zonder vrijwilligers. De duurzame inzetbaarheid van vrijwilligers is
hierom een serieus aandachtspunt. Verder valt te horen, dat de ideologie van het Huis voor de
Zorg dik in orde is, maar dat het concretiseren daarvan wel een aandachtspunt is. Voorts wordt
verwacht, dat alle zorg- en welzijninstellingen zich naar verwachting verder zullen
ontwikkelen naar het concept van een netwerkorganisatie.
Voorwaarden
Het is van belang om de competenties blijvend te onderhouden. In dit verband moeten
opleidingen in de zorg op universitair, hbo en mbo niveau méér gaan samenwerken en zullen
programma’s aangepast casu quo ontworpen moeten worden. In het praktische werk van
alledag gebeurt dat immers ook al. Slimme arrangementen zijn nodig, zoals publieke
aanbestedingen in een breder pakket van facilitaire werkzaamheden, gezamenlijke inschrijving
van bedrijven en het bevorderen van jobrotation, waardoor vroegtijdige uitval kan worden
voorkomen (zie NSI Denktank en ook het artikel ‘Vergroenen en ontgrijzen’).
Aandachtspunten bij de in- en uitvoering
In een gemeente heeft de lokale welzijnsinstelling voor een goed basisinfrastructuur gezorgd.
Er zijn goede basisvoorzieningen. Van hieruit kunnen nieuwe projecten gedefinieerd en
uitgevoerd worden. Er zijn talrijke praktijkzaken in de dagopvang die goedkoper dan voorheen
worden uitgevoerd (belbus in plaats van taxi; ggz-klanten naar een buurtcentrum;
terreinmeester bij een vereniging). Er is ook een project ‘betere buren’ met een koppeling naar
de arbeidsmarkt (zorg voor mantelzorgers), waarbij dus ondersteuning aan mantelzorgers
wordt gegeven. Er is ook een obesitasprogramma; overleg met de verzekeraar is lopende over
de financiering van de kosten. Met een pilot ‘schakelplein’ wordt in een gemeente vraag en
aanbod in het sociale domein besproken. Weer een ander project heeft betrekking op de
huishoudelijke hulp; met de uitvoerder hiervan zijn contracten gesloten op basis van zorguren
en een tarief per uur. Voorts hebben enkele zorgaanbieders een buurthuis in exploitatie
genomen; de inwoners zorgen in die context voor de ontmoetingskracht. Er zijn wel meer
aantrekkelijke projecten lopende. Zo zijn er bij Meander o.a. eigen kracht trainingen en
gesprekstechnieken voor het personeel.
Om een zo goed mogelijke aanpak te krijgen en nieuwe projecten te benoemen verdient het
aanbeveling om de achterbannen te benaderen van elk van de driehoekpunten: zorgvragers,
zorgbieders en zorgverzekeraars. Voorbeelden van aanpakken rond de wijkteams zijn er ook.
Zo kan de intake van thuiszorg in een wijkteam gebeuren en laat de praktijk in een gemeente
zien, dat 98% van de dagbesteding voorheen door onderaannemers verricht werd in opdracht
van de grote zorgaanbieders. De winstmarges kwamen in die situatie niet bij de gemeente
terecht, maar nu wel.
In de wijkteams werken echte procesbegeleiders. Samen met burgers worden oplossingen
bedacht. Een open gesprek met de klant of burger is essentieel. Centrale vraag is: ‘wat is
nodig?’ Er moet synergie zijn in de vorm van één plan, één regisseur en één huishouden.
De gesprekken kunnen diepgaand zijn; het gaat er om dat de echte zorgbehoefte boven tafel
komt. De bedoeling is om zoveel mogelijk terug te gaan naar de echte leefwereld van de mens
en de afbouw van de zorg in de 2e lijn daarbij te betrekken. Bij complexe zaken worden aan de
hand van de feitelijke casuïstieken nieuwe methoden, patronen of manieren van werken
ontwikkeld. In de uitvoering kan het immers vaak nog beter.
In een gemeente worden de keukentafelgesprekken door maatwerkers gevoerd; aldaar hebben
de wijkteams met het oog op de schaal van de gemeente (plm. 30.000 inwoners) géén
toegevoegde waarde. Maatwerkers vormen de toegang tot voorzieningen; deskundigheid wordt
ingekocht. Bij complexe situaties wordt een opschalingsteam gevormd met een schil van
partijen, die al naargelang de thematiek worden ingeschakeld. In een andere gemeente worden
de keukentafelgesprekken gevoerd door professionele krachten die voorheen in dienst van
welzijnsinstellingen waren.
Het is belangrijk dat deze gesprekken geëvalueerd worden; er moet nazorg geleverd worden. In
die evaluatie speelt de vraag: ‘wat heeft het allemaal opgeleverd?’ Keukentafelgesprekken
kunnen efficiënter georganiseerd worden, zo wordt ook wel gezegd.
Een verbinding tussen het sociale en het economische domein is zinvol, zo is vaak betoogd. Er
zit in die context veel arbeidsmarktpotentieel in Zuid Limburg. ‘De economie is de drager van
een betere positie voor de Limburgers’, wordt door een wethouder benadrukt.
De politieke arena is nogal complex; vroeger in de Awbz was er sprake van twee contacten per
jaar. Het is heden ten dage wel tumultueus. Ook was er weinig of geen samenwerking tussen
een gemeente en zorgaanbieders. Gelukkig is er door Radar, Mondriaan, Meander en andere
een formule bedacht voor méér balans tussen gemeenten en instellingen.
Barriéres
Bij de aanpak van zaken vooral géén barrières oproepen; gewoon beginnen op basis van een
beperkt aantal criteria. Het is een soort 0-meting met geloof in de eigen kracht van de
instellingen.
Gevolgen
Er is een verschuiving van formele naar informele zorg. Die informele zorg moet structureel
goed georganiseerd zijn, waarvoor mogelijk een provinciaal (start?)subsidie nodig is. De
toekomst van de informele zorg ligt in hybride arrangementen.
6
Stuurinformatie en prestatie-indicatoren, financiën
Doelstellingen
De seinen op het spoor naar ‘populatiegebonden bekostiging’ staan op groen. Deze vorm van
financiering richt zich niet op het per stuk betalen van verrichtingen, maar op een vast bedrag
per verzekerde of inwoner dat in onderhandeling met de verzekerde en/of de gemeente tot
stand komt. Deze methode is te vergelijken met het abonnementstarief voor de huisarts: voor
iedere ingeschreven patiënt ontvangt de huisarts een vast bedrag, los van het aantal keren dat
een patiënt bij de dokter op consult komt.
Elke manier van het betalen van aanbieders roept zijn eigen, specifieke gedrag op en daarom
ligt het voor de hand om een pilot te starten. Dan zal misschien ook wel blijken dat de
budgetten in het kader van de Wet langdurige zorg (Wlz) niet buiten beeld kunnen blijven.
Immers, als populatiebekostiging wordt toegepast - zo is de opvatting - zal dat wel in z’n
totaliteit moeten gebeuren en niet voor een deel, want dan zou het middel wel eens erger dan
de kwaal kunnen zijn. Nauw aan deze opvatting is verbonden de veronderstelling, dat het
huidige stelsel gekenmerkt wordt door aparte financieringsstromen van de Wet
maatschappelijke ondersteuning (Wmo), Wlz en de Zorgverzekeringswet (Zvw) met in het
kielzorg vormen van een afwentelings-politiek. Deze schotten maken samenwerking en
innovatie wel moeilijk; lagere kosten in de ene kolom kunnen wel eens tot extra kosten in een
andere kolom leiden.
Er zijn al varianten op deze financieringswijze in de praktijk ontstaan. Er wordt dan één
integraal ontschot budget gehanteerd dat is opgebouwd uit het jeugdbudget, een deel van het
budget van de Wmo en van de Participatie, dat vervolgens verdeeld is over wijken en waarbij
tussen partijen afspraken gemaakt zijn over de output. De zorgaanbieders vormen hierbij één
partij en hebben een consortium gemaakt. Deze financieringsvorm is mede op vertrouwen
gebaseerd.
Verwachtingen
Factoren als gezondheid, vaardigheden, motivatie, hersteltijd en productiviteit hebben invloed
op de inzetbaarheid, ook van vrijwilligers.
Voorwaarden
De kwaliteit van de zorg wordt her en der gevolgd met de gezondheidsmonitor en de
zelfredzaamheidsmatrix (ZRM). Er wordt ook al een Effectenster toegepast. De ZRM zal nog
verder ontwikkeld moeten worden. De Effectenster zet in op verandering van gedrag en lijkt
daardoor op het model van ‘Huber’. Het zou mooi zijn als er een ‘toolkit’ voor de praktijk komt
van het gedachtegoed van Huber.
Om de voortgang van de participatiesamenleving te volgen zullen liefst géén parameters
gezocht moeten worden. Het houden van gesprekken met betrokkenen ligt meer voor de hand;
het is immers een beweging en géén organisatie. Het hanteren van kwaliteitskaarten is daarbij
ook een optie. Kwaliteitskaarten met stellingen daarop is heel practisch en nuttig. Één
kwaliteitskaart met stellingen is voor burgerparticipatie voldoende. Binnen Radar
experimenteren twee teams met een methode van kwaliteitskaarten. Voor elk belangrijk
onderwerp is er een kaart, bijvoorbeeld voor veiligheid, medicatie en vrijheidsbeperking. Op
die kaart staat overzichtelijk in de vorm van stellingen waaraan we willen voldoen. Is alles in
orde, dan hangt het team de groene kaart van dit onderwerp op. Is het niet in orde, dan
spreekt het team acties af en hangt het team de oranje kaart op. Van hieruit werken de teams
aan verbetering.
Voor de dekking van zorgkosten in gemeentelijke kring geldt in volgorde de volgende lijnen:
1) eerst binnen de velden participatie, jeugd en zorg, 2) dan het gehele sociale domein,
3) vervolgens een opgebouwde reserve en tenslotte 4) de algemene middelen.
Aandachtspunten bij de in- en uitvoering
Het is belangrijk om te meten: ‘meten is weten’. Bij LED bijvoorbeeld heeft Public Result een
midtermreview gehouden met de centrale vraag: ‘zitten we goed?’ Er moeten wel handvaten
voor de financiële impact voor de komende jaren komen; in structurele zin moeten er
oplossingen zijn. Een opvatting is ook dat de ozb-terugploegregeling betrokken kan worden bij
het maken van afspraken met bedrijven. De helft van het accres van de
onroerendzaakbelastingen kan worden ingezet om in combinatie met de bedrijven
verbindingen te maken. In een enkele gemeente heeft een check op de uitgaven laten zien dat
40% bespaard is op de individuele zorg. Samen met de zorgaanbieders is er ook een verbinding
gemaakt tussen zorg en welzijn.
Gevolgen
De financiële impact voor de toekomst is nog niet helder; er komen herverdelingen met
kortingen. In een enkele (of misschien vele?) gemeente is niet helder hoe de kosten omlaag
gaan. Daar wordt aan gewerkt.
7
Slot
Vorenstaande beschouwingen zullen betrokken worden bij mijn overige verkenningen in het
sociale domein vanuit de literatuur en de beleidspraktijk in enkele gemeenten.
De verkenningen zullen naar mijn idee uitmonden in een ‘Governancematrix sociaal domein’,
een soort ‘bril’ waarmee de positie van een gemeente in beeld komt. Aan de hand hiervan kan
bekeken worden ‘waar we staan in de transformatie’ en wat er nog zou kunnen gebeuren ‘om
tevreden te zijn’.
Ik dank alle geïnterviewden voor hun bijdrage.
Landgraaf, 13 juni 2016
Dr. J. (Jean) M.L.R. Schutgens
06 1323 7102