Multipele Endocriene Neoplasie (MEN) I syndroom

Multipele Endocriene Neoplasie (MEN) I syndroom
Deze informatie is opgesteld door de afdeling(en) Endocrinologie van het LUMC
Leids Universitair Medisch Centrum
Wat is het MEN I syndroom?
Het Multipele Endocriene Neoplasie (MEN) I syndroom is een zeer zeldzame erfelijke aandoening. In
Nederland hebben naar schatting 350-400 mensen deze aandoening. Hierbij kunnen in meerdere
(multipele) organen tumoren (neoplasieën) ontstaan die hormonen (endocriene stoffen) maken.
Deze organen zijn de bijschildklieren, de bijnieren, de hypofyse, de alvleesklier, de longen, de maag,
dunne darm en de thymus. Het kan zijn dat u maar in één van deze organen een tumor krijgt
wanneer u het MEN I syndroom hebt. Vaak zijn er echter tumoren in meerdere organen tegelijk.
Omdat gezwellen in al deze zo verschillende organen zo vaak met elkaar samengaan wordt het een
syndroom genoemd.
Er zijn 2 vormen van MEN syndromen: MEN I en MEN II. Bij MEN II komen weer andere gezwellen
voor. Deze folder behandelt alleen het MEN I syndroom.
Wat is de oorzaak van het MEN I syndroom?
Het MEN I syndroom wordt veroorzaakt door een verandering (mutatie) in een gen (dit is een stukje
genetische informatie) gelegen op chromosoom nummer 11. Dit gen wordt het men-1 gen genoemd
en het maakt menine (afgeleid van MEN).
Wij krijgen onze genen voor de helft van onze vader en voor de andere helft van onze moeder. De
overerving van de men-1 mutatie gebeurt op zogenaamd dominante wijze, hetgeen betekent dat elk
kind van iemand met MEN I 50% kans heeft om de ziekte over te erven. Er is dus ook 50% kans dat de
ziekte niet overerft. Wanneer iemand in de familie de mutatie níet heeft wordt de aandoening ook
níet doorgegeven aan de kinderen. Deze persoon en zijn kinderen hebben dus géén risico het MEN I
syndroom te krijgen.
Het komt voor dat MEN I ontstaat zonder dat een van de ouders de aanleg heeft. Er treedt dan later
in het leven een “spontane” mutatie in het men-1 gen op. Deze mutatie is wel overdraagbaar naar de
volgende generaties. Hierdoor hebben de kinderen van iemand met een spontane mutatie weer 50%
kans op het erven van de ziekte.
Verschijnselen van de verschillende ziekten van het MEN I syndroom
De eerste verschijnselen van het MEN I syndroom manifesteren zich meestal tussen het 20e en 40e
levensjaar. Het kan echter op elke leeftijd voorkomen. Mannen en vrouwen zijn even vaak
aangedaan.
De tumoren die bij het MEN I syndroom voorkomen zijn meestal goedaardig, maar ze kunnen wel
kwaadaardig zijn of worden. Goedaardige tumoren groeien wel, maar nooit door andere weefsels
heen en ze verspreiden zich nooit door het lichaam. Doordat ze groter worden geven ze druk op
omliggende weefsels waardoor klachten kunnen ontstaan. Bovendien maken de goedaardige
tumoren die bij MEN I voorkomen vaak hormonen. Die hormonen hebben effecten elders in het
lichaam en daardoor kunnen ook op heel andere plaatsen dan waar de tumor zit klachten ontstaan.
Kwaadaardige tumoren (“kanker”) groeien wel door andere weefsels heen en kunnen zich in het
lichaam verspreiden. Bovendien kunnen deze tumoren ook hormonen maken. Tumoren van de
bijschildklieren, de hypofyse en de bijnieren zijn vrijwel altijd goedaardig bij het MEN I syndroom.
Tumoren van de alvleesklier, de thymus en de maag hebben de neiging kwaadaardig te zijn of te
worden.
De verschijnselen die optreden bij het MEN I syndroom zijn sterk afhankelijk van de organen waarin
de tumoren voorkomen en of de tumoren goedaardig of kwaadaardig zijn. Een patiënt met MEN I
krijgt meestal wel in meerdere organen tumoren, maar lang niet in alle. Het is op dit moment
volkomen onduidelijk waarom er bij de ene patiënt weinig tumoren ontstaan en bij de andere (met
dezelfde mutatie) veel.
De bijschildklieren (hyperpara-thyreoïdie)
De bijschildklieren, 4 in aantal, liggen voor in de hals dicht bij de schildklier. De bijschildklieren
produceren het bijschildklierhormoon (PTH) waardoor kalk (calcium) in het bloed op een stabiel
niveau blijft door werking van het hormoon op de botten, de nieren en de darmen.
Ten minste 90% van de patiënten met de men-1 mutatie krijgt tumoren van de bijschildklieren.
Bijschildkliertumoren zijn vrijwel altijd goedaardig. De tumoren produceren bijschildklierhormoon in
overmaat, waardoor het calcium gehalte in het bloed te hoog wordt. Klachten die hierdoor kunnen
ontstaan zijn dorst, veel drinken en veel plassen, obstipatie (moeizame stoelgang), buikpijn,
vermoeidheid en zwakte, misselijkheid, depressie en verwardheid.
Bij langdurig hoge bijschildklierhormoon waarden is er een verhoogde kans op botontkalking
(osteoporose). Tevens kan de verhoogde kalkuitscheiding in de urine leiden tot vorming van
nierstenen, waarmee er een verhoogde kans bestaat op achteruitgang van de nierfunctie.
De bijnieren
De bijnieren liggen bovenop de nieren. Ze bestaan uit 2 delen: het binnenste merg en de buitenste
schors. De schors maakt het hormoon cortisol, dat van belang is voor heel veel functies in het
lichaam: het afweersysteem, de suikerstofwisseling, de bloeddruk, de water- en zouthuishouding en
de reactie op stress.
Bij 25-40% van de patiënten met MEN I ontstaan tumoren in de bijnierschors. Deze tumoren zijn
vrijwel altijd goedaardig en produceren meestal geen hormonen. Soms is er echter overproductie
van cortisol, wat klachten van gewichtstoename, rood opgeblazen gelaat, hoge bloeddruk, diabetes,
botontkalking, vermoeidheid en depressie kan geven.
De hypofyse
De hypofyse is een kleine klier die onder aan de hersenen hangt. De hypofyse maakt een groot aantal
hormonen, die de werking van verschillende andere weefsels in het lichaam regelen, zoals de
schildklier, de bijnieren, de borstklieren en de geslachtsorganen. De hypofyse maakt ook
groeihormoon, dat groei en stofwisseling regelt.
Bij ongeveer 40% van de patiënten met het MEN I syndroom ontstaat een tumor in de hypofyse.
Meestal gaat het om goedaardige tumoren die te veel van het hormoon prolactine maken. Prolactine
is met name van belang voor de melkproductie door de borsten bij vrouwen na de bevalling. Te veel
prolactine kan dus melk uitvloed uit de tepels veroorzaken (bij vrouwen en bij mannen). Te veel
prolactine onderdrukt echter ook de productie van geslachtshormonen, en daarom kan het ernstige
botontkalking geven.
Soms ontstaat een tumor uit hypofysecellen die groeihormoon maken. Overproductie van
groeihormoon veroorzaakt bij volwassenen groei van schedel, kaken, handen en voeten
(“acromegalie”). De gelaatstrekken worden vaak grover en de tong en het gehemelte worden dikker,
waardoor patiënten anders gaan praten en meer snurken. Vermoeidheid en overmatige transpiratie
zijn ook veel voorkomende klachten van groeihormoon overproductie.
De hypofyse ligt heel dicht tegen de oogzenuw aan. Wanneer een goedaardige hypofyse tumor groot
wordt kan dat druk op de oogzenuw geven, waardoor het gezichtsvermogen wordt bedreigd. Dan is
er vrijwel altijd reden tot operatief ingrijpen (zie onder).
De alvleesklier
De alvleesklier is een langgerekte klier die boven in de buikholte ligt, achter de maag. De alvleesklier
produceert spijsverterings-sappen en een aantal hormonen, waaronder insuline en glucagon.
Bij ongeveer 70% van de patiënten met een MEN I syndroom ontstaan tumoren in de alvleesklier. Die
tumoren zijn meestal goedaardig, maar ze hebben de neiging kwaadaardig te worden. Tumoren in de
alvleesklier kunnen verschillende hormonen maken.
Gastrine producerende tumoren (gastrinomen)
Veel van de tumoren in de alvleesklier bij patiënten met MEN I zijn gastrinomen. Gastrinomen komen
ook veel voor in de wand van de dunne darm en hebben de neiging kwaadaardig te worden en uit te
zaaien.
Gastrine stimuleert de maag om maagzuur te maken. Overproductie van gastrine kan maagzweren
veroorzaken. Dit wordt het Zollinger-Ellison-syndroom genoemd. Dat geeft veel maagpijn en
misselijkheid.
Insuline producerende tumoren (insulinomen)
Soms ontstaan insulinomen bij mensen met MEN I. Insuline verlaagt het bloedsuiker gehalte. Door te
veel aan insuline kan de bloedsuiker veel te laag worden, met name als iemand een tijd niet heeft
gegeten. Een lage bloedsuiker geeft aanvalsgewijs klachten als transpiratie, misselijkheid, dubbelzien,
hartkloppingen en verwardheid. In ernstige gevallen verliest de patiënt het bewustzijn. Insulinomen
zijn meestal goedaardig, maar moeten altijd behandeld worden, omdat de lage bloedsuiker
levensbedreigend kan zijn.
Glucagon producerende tumoren (glucagonomen)
Glucagonomen zijn zeldzaam. De werking van glucagon is tegenovergesteld aan die van insuline. Te
veel aan glucagon verhoogt de bloedsuiker. Dat kan vermoeidheid veroorzaken en soms zelfs
suikerziekte. Om onduidelijke redenen hebben patiënten met een glucagonoom ook vaak roodheid
en zweren van de huid en zweren in de maag of de darmen.
De longen, de maag, de thymus
In de maag, de longen en de thymus (een klein orgaantje in de borstholte) zijn er cellen die
hormonen of hormoon-achtige stoffen maken. Tumoren die uit deze cellen ontstaan, heten carcinoïd
tumoren. Carcinoïd tumoren komen bij 10% van de patiënten met het MEN I syndroom voor. Ze zijn
vaak kwaadaardig. De hormonen die soms door carcinoïd tumoren worden gemaakt kunnen
opvliegers, diarree en vermoeidheid veroorzaken. Carcinoïd tumoren kunnen ook klachten geven
doordat omliggende weefsels in de knel komen. '
Hoe worden de diverse afwijkingen gediagnosticeerd?
De bijschildklieren
Tumoren in de bijschildklieren worden vastgesteld door middel van bloed- en urineonderzoek. Als er
sprake is van overproductie van bijschildklierhormoon wordt aan de chirurg gevraagd in de hals naar
de tumor op zoek te gaan. Vooraf aan de operatie wordt vaak nog een echo-onderzoek van de hals
gedaan.
Vaak zal het nodig zijn ook de hoeveelheid kalk in het skelet te meten met behulp van een
zogenaamde DEXA (dual energy X-ray absorptiometry) scan.
De bijnieren
Tumoren in de bijnieren worden vastgesteld door middel van foto’s gemaakt met behulp van CT
(computer tomografie) of MRI (magnetische resonantie imaging). CT maakt gebruik van
röntgenstralen, MRI van magnetische velden.
Soms is het hierbij nodig via een ader in uw arm contrastvloeistof toe te dienen.
Middels bloed- en urine onderzoek wordt vastgesteld of de bijniertumor(en) hormoon maakt
(cortisol). Daarnaast kan het nodig zijn hiervoor nog aanvullende testen te doen waarover u
informatie krijgt van uw behandelend arts.
De hypofyse
Tumoren in de hypofyse worden vastgesteld op foto’s gemaakt met behulp van MRI (zie de
bijnieren).
Middels bloed- en soms ook urine onderzoek wordt vastgesteld of de hypofysetumor hormonen
maakt. Soms is het nodig nog aanvullende testen te verrichten waarover u informatie krijgt van uw
behandelend arts.
De alvleesklier
Gastrinomen
Het kan heel lastig zijn gastrinomen te vinden. Allereerst wordt door middel van bloedonderzoek
vastgesteld of er sprake is van overproductie van gastrine. Daarvoor is soms nog een aanvullende
test nodig, waarover u informatie krijgt van uw behandelend arts. Wanneer te veel gastrine wordt
gemaakt, wordt vaak eerst een MRI scan (zie de bijnieren) van de alvleesklier en de lever gemaakt.
Wanneer daar een of meerdere tumoren op worden gezien is de diagnostiek in principe klaar en kan
worden gedacht aan behandeling. Wanneer er echter geen afwijkingen zichtbaar zijn omdat de
tumor te klein is, en dat gebeurt nogal eens, moet er verder onderzoek gebeuren door middel van
radioactieve scans of door in de maag en het bovenste deel van de dunne darm te kijken. U krijgt
daar informatie over van uw behandelend arts.
Insulinomen
Een insulinoom wordt in eerste instantie gediagnosticeerd met behulp van een “vasten-proef”. Bij
een vastenproef mag u in het geheel niets eten en alleen water,thee zonder suiker en caffeïnevrije
koffie drinken. Op vaste tijden wordt bloed afgenomen om bloedsuiker en insuline te meten. De
vastenproef wordt afgebroken wanneer u een hypoglycemie (lage bloedsuiker) krijgt met klachten,
of na maximaal 72 uur vasten (als de bloedsuiker normaal blijft).
Wanneer de diagnose is gesteld, moet nog vastgesteld worden waar in de alvleesklier (of soms elders
in het lichaam) de tumor zich bevindt. Dat gebeurt in eerste instantie vaak met een MRI (zie de
bijnieren). Als er geen tumor op de MRI wordt gezien, moet verder onderzoek plaats vinden met
radioactieve scans of door onderzoek van de maag en dunne darm. U krijgt daar informatie over van
uw behandelend arts.
Glucagonomen
De diagnose wordt gesteld door middel van bloedonderzoek, waarbij het glucose en glucagon
gehalte wordt gemeten in een bloedmonster dat in nuchtere toestand (vanaf de avond tevoren niets
meer gegeten en alleen water gedronken) is afgenomen.
Wanneer de diagnose is gesteld, moet nog vastgesteld worden waar in de alvleesklier (of soms elders
in het lichaam) de tumor zich bevindt. Dat gebeurt met hetzelfde type onderzoek dat reeds bij
insulinomen en gastrinomen is beschreven.
De longen, de maag, de dunne darm en de thymus
Bij klachten van een carcinoïd tumor is in principe bloed en urine onderzoek nodig om de diagnose te
stellen. Lokalisatie van de tumor(en) vindt plaats met behulp van MRI en soms radioactieve scans. U
krijgt daarover informatie van uw behandelend arts.
Hoe worden de diverse afwijkingen behandeld?
De bijschildklieren
Bijschildkliertumoren worden chirurgisch verwijderd. Soms is het nodig meerdere operaties uit te
voeren. Wanneer alle 4 de bijschildklieren moeten worden verwijderd, laat de chirurg als het
enigszins kan een klein stukje van een bijschildklier achter, zodat er nog wat bijschildklierhormoon
aangemaakt blijft worden. Wanneer er echter toch te weinig bijschildklier hormoon is na de operatie,
krijgt u vitamine D en kalktabletten om het kalkgehalte in het bloed goed te houden.
De bijnieren
Soms moeten tumoren van de bijnier operatief worden verwijderd. Dat is het geval wanneer de
tumor snel groeit of wanneer de tumor hormonen maakt.
De hypofyse
Wanneer het gezichtsvermogen wordt bedreigd door een hypofysetumor is operatie vrijwel altijd
noodzakelijk. Wanneer het gezichtsvermogen niet direct bedreigd wordt, is de behandeling
afhankelijk van het hormoon dat door de tumor wordt gemaakt. Wij verwijzen u daarvoor graag naar
de folders die specifieke informatie geven over de verschillende hypofysetumoren.
De alvleesklier
Er zijn veel factoren die de keuze van therapie voor tumoren in de alvleesklier bepalen. Onder andere
spelen daarbij een rol de grootte van de tumor, de lokalisatie en of de tumor hormonen maakt.
Indien mogelijk worden alle tumoren van de alvleesklier, ongeacht het hormoon dat ze produceren,
operatief verwijderd. De besluitvorming vindt plaats op individuele basis in een multidisciplinair
overleg.
Wanneer de tumor kwaadaardig blijkt te zijn, kan chemotherapie of behandeling met radioactieve
stoffen nodig zijn om groei van het (resterende) tumorweefsel tegen te gaan. U krijgt uitgebreid
informatie van uw behandelend arts, alvorens samen te besluiten deze behandeling al of niet in te
stellen.
Soms is het (in afwachting van een operatieve ingreep) nodig het effect van het hormoon dat in
overmaat wordt gemaakt te blokkeren met een geneesmiddel. Bij gastrinomen worden bijvoorbeeld
maagzuur-remmers gebruikt, omdat gastrine de productie van maagzuur stimuleert. Insuline
productie door een insulinoom kan worden geremd door diazoxide.
De longen, de maag, de dunne darm en de thymus
Tumoren van de longen, maag of thymus worden zo mogelijk operatief verwijderd. Omdat deze
tumoren nogal eens kwaadaardig zijn is ook vaak chemotherapie en/of bestraling noodzakelijk.
Alvorens tot deze behandeling te besluiten, krijgt u uitgebreid informatie van uw behandelend arts.
Hoe vindt de verdere controle plaats?
Voor mensen met een MEN I syndroom (d.w.z. die mensen bij wie een men-1 genmutatie is
aangetoond) is levenslange controle op een polikliniek voor endocrinologische ziekte belangrijk. Zelfs
wanneer de tumor(en) die aanvankelijk aanwezig waren succesvol zijn verwijderd, is jaarlijkse
controle van bloed en soms ook urine erg belangrijk om nieuwe tumoren in een vroeg stadium op te
sporen. Bovendien moet om die reden ook met regelmaat beeldvormend onderzoek (CT, MRI of
fotografie met behulp van radioactieve stoffen) worden verricht.
Wanneer na de eerste operatie(s) tumorweefsel is achtergebleven, moet meestal vaker worden
gecontroleerd, al is het alleen al om de (bij)effecten van aanvullende therapie die dan vaak nodig is
goed in de gaten te houden. De aard en frequentie van de controles is dan helemaal afhankelijk van
de aard en de lokalisatie van de rest-tumor(en).
Hoe is de prognose?
De prognose van het MEN I syndroom is heel sterk afhankelijk van de aard van de tumoren die een
patiënt in de loop van het leven krijgt. Wanneer de tumoren goedaardig zijn en blijven is de prognose
veel beter dan wanneer zich kwaadaardige tumoren ontwikkelen. Wanneer een kwaadaardige tumor
in een relatief vroeg stadium wordt ontdekt en in zijn geheel kan worden verwijderd, is de prognose
meestal goed. Kwaadaardige tumoren die niet geheel verwijderd kunnen worden groeien soms heel
langzaam en geven pas na jaren grote problemen.
Hoe zit het met de familie?
Wanneer u het MEN I syndroom hebt, is het in het algemeen verstandig ook het men-1 gen van uw
directe familieleden na te laten kijken. Dat gebeurt door artsen van de afdeling klinische genetica van
ons ziekenhuis. Die kunnen u ook voorlichten over de (maatschappelijke) consequenties van de
aanwezigheid van een men-1 gen bij mensen die (nog) geheel gezond zijn. Ook voor uzelf kan het
belangrijk zijn hierover met de artsen van de afdeling klinische genetica te spreken.
Het is verstandig bij zwangerschapswens een gesprek te hebben met een medewerker van de
afdeling Klinische Genetica over de consequenties voor het eventuele nageslacht.
Verdere vragen
Deze brochure beantwoordt zeker niet al uw vragen. U kunt met al uw vragen altijd terecht bij uw
behandelend arts. Daarnaast kunt u voor vragen ook terecht bij de patiëntenbelangenvereniging (zie
hieronder).
Patiëntenbelangenvereniging http://www.belangengroepmen.nl
december 2007