Borstkanker: mammachirurgie in beweging, Luc
advertisement
Mammachirurgie in beweging Fasten your seatbelts! Overview • Achtergrond – Indicatoren • De Jonge vrouw – Erfelijkheid – Fertiliteit – Menopauze • Neo adjuvante behandeling – Operatie – SNB • Mammasparende chirurgie – Iodiumzaadjes – Oriëntatie preparaat – Oncoplastische chirurgie • Ablatio – Seroompreventie – Overleving • Okselklieren – Dissectie of bestraling? – Of niets doen?? • Conclusie Achtergrond • Mw janssen komt op poli met “mammacarcinoom” – – – – – – – – – – – – operatie of niet Sparend of ablatio Okselklierdissectie of niet Lokalisatie of palpabel Chemo of hormo of beiden Vóór operatie of ná Radiotherapie of niet Re-excisie of niet Reconstructie of niet Direct of uitgesteld Prosthetisch of autoloog … De mogelijke keuzes 2 8 2 = 256 16 = 512 Achtergrond • Borstkanker is geen borstkanker • Hoeveel nieuwe patiënten is voldoende? – 50 – 150 – 300 – ? • Wie vaker brownies bakt, bakt ze – Beter – Sneller – Gevarieerder – Voor elk wat wils, met noot, sinas,… Achtergrond • Patient tailored treatment • Achtergrond • Hoe hou je de kwaliteit optimaal? – – – – • Richtlijnen www.oncoline.nl Indicatoren BVN: roze lintje Landelijke benchmark: NBCA NABON Breast Cancer Audit – Procesparameters • Doorlooptijden – Inhoudelijke parameters • Re-excisies • SNB • Aanvullende behandeling • … Overview • Achtergrond – Indicatoren • De Jonge vrouw – Erfelijkheid – Fertiliteit – Menopauze • Neo adjuvante behandeling – Operatie – SNB • Mammasparende chirurgie – Iodiumzaadjes – Oriëntatie preparaat – Oncoplastische chirurgie • Ablatio – Seroompreventie – Overleving • Okselklieren – Dissectie of bestraling? – Of niets doen?? • Conclusie Jonge vrouwen met borstkanker • Heel jong <35 • Jong 35-50 • Zelf ontdekt – Dus vaak groter – Agressiever – Minder vaak hormoongevoelig • Specifieke problemen – Erfelijkheid – Fertiliteit – Menopauze Jonge vrouwen met borstkanker • Erfelijkheid • Eerste vraag: is het erfelijk, dokter? • Wat is het belang? – Angst – Kinderen – Zussen, nichtjes,… – Mw zelf! Erfelijkheid • • • • BRCA 1 en 2 genen Borst- en eierstokkanker Slechts 4-5% van alle borstkanker Mn jonge vrouwen, beiderzijds, mannen Erfelijkheid • Voor pte zelf • Bepaling van chemotherapie Overview • Achtergrond – Indicatoren • De Jonge vrouw – Erfelijkheid – Fertiliteit – Menopauze • Neo adjuvante behandeling – Operatie – SNB • Mammasparende chirurgie – Iodiumzaadjes – Oriëntatie preparaat – Oncoplastische chirurgie • Ablatio – Seroompreventie – Overleving • Okselklieren – Dissectie of bestraling? – Of niets doen?? • Conclusie Neo-adjuvante behandeling • Neo = nieuw • Adjuvant = helpend, aanvullend • Tja, ??? • Beter: – Pre – operatieve systeemtherapie – Kan chemo, met immuno – Of hormo Neo-adjuvante behandeling • Mw AW 56j • Massa re mamma gevoeld • Poli – Mammo, echo: – Punctie: maligne • Stadiering (uitzaaiingen?) • Operatie in deze situatie: amputatie • Alternatief – Eerst chemo Neo-adjuvante behandeling • Doel van neo adj systeem therapie: – Downstaging • Inoperabel • Ablatio • MST • cN1 operabel MST Betere cosmetiek (oncoplast) cN0, dus SNB ? – Prognostische info (pCR?) – Onderzoek – Reflexie tijd (MST?, BRCA?, reconstr?) Neo-adjuvante behandeling • Mw AW 56j • Geen uitzaaiingen • Grote oksellymfeklier – Punctie tumor positief • Bij goede reactie op chemo – Tumor en of lymfeklier nog te vinden? – Moeten we een amputatie doen? – Is een OKD nodig? • Vooraf plaatsen we een Iodium zaadje – In tumor – In lymfeklier Hoe? radiologie MARI procedure Neo-adjuvante behandeling • Op MRI complete remissie • oksel: – Niets palpabel – Echo negatief – SNB op geleide iodium zaadje • Geen tumor meer in oksel – Geen OKD • Geen zichtbare tumor in mamma – Lumpectomie op geleide iodium Neo-adjuvante behandeling • Rationeel – Bij duidelijke indicatie voor chemo – Hopelijk zichtbare winst – Liever dan “uit voorzorg” nadien • SNB – Discussie over moment SNB – Nu aangetoond dat SNB ná neo adjuvant kan • Filosofie van neo adjuvante insteek – Optimale zorg met minimale schade en behoud van levenskwaliteit Neo-adjuvante behandeling • Wordt gepersonaliseerd • Maar steeds complexer! Simulatie 60% OKD 100% OKD 36% OKD 60% OKD Overview • Achtergrond – Indicatoren • Neo adjuvante behandeling – Operatie – SNB • Mammasparende chirurgie – Iodiumzaadjes – Oriëntatie preparaat – Oncoplastische chirurgie • Ablatio – Seroompreventie – Overleving • Okselklieren – Dissectie of bestraling? – Of niets doen?? • Conclusie Iodium zaadjes • Problemen met de klassieke draad: – tijdens de operatie is het niet mogelijk de draadtip te zien – de draad doorkruist de borst Iodium zaadjes • Voordelen t.o.v. klassieke draadlokalisatie: – Tijdstip • Op één dag in de week • Maanden vóór de ingreep – Verplaatst niet – Er bengelt geen draad uit het lichaam – Vaker precies op de goede plek • Resulterend in minder re-excisies – Kan in een lymfeklier • Vaker okselsparend Iodium zaadje Iodium zaadje • Aandachtspunten – Altijd mammo erbij • Ook het zaadje kan verplaatsen of net niet goed liggen • Er kan meer dan één zaadje aanwezig zijn – Het zaadje kan in het operatiegebied terechtkomen • Niet opzuigen! – Resectie altijd breder dan de precieze plek van het zaadje • De tumor is altijd groter dan het zaadje – Preparaat altijd naar radiologie in metalen houder – In houder naar PA – “Volgsysteem nucleaire bronnen” invullen Oriëntering preparaat • Vrije marges zijn van groot belang – Om het risico op lokaal recidief laag te houden – Tumor is doorgaans geen probleem – DCIS!! Oriëntering preparaat • DCIS – Niet voelbaar – Niet zichtbaar – Vaak uitgebreider dan verkalkingen – Ook op MRI niet altijd compleet te zien – MRI overschat de uitgebreidheid soms – Vaak aanwezig rondom de tumor • Als er microcalcificaties zijn – Op specimen radiografie zien waar – Indien tegen de rand, meteen re-excisie Oriëntering preparaat • Lastig als er geen microcalc in zit • Hier gaat het om het zaadje en de tumor Oriëntering preparaat • Heel subtiel microcalc Oriëntering preparaat • Marges vrij… • Of toch niet? Oriëntering preparaat Oriëntering preparaat • Opties voor optimale oriëntering – Mammografie op OK: te duur – Kleuren op OK: duur – Creatief met draad, clips en deksels Hoe? radiologie Postoperatief Oncoplastische lumpectomie • Hoe kunnen we dit vermijden? • Voorbereiding • Opleiding • Aandacht • Differentiatie Oncoplastische lumpectomie • Ruime tumorresectie • Binnen segmentaire grenzen • Sluiten van de klierschijf • Na mobilisatie van aangrenzende segmenten • Gebruik makend van plastisch chirurgische technieken • Anticiperen op effecten van de RT • Optimaliseren van cosmetisch resultaat Oncoplastische lumpectomie • Er zijn heel wat opties • Afhankelijk van – Locatie tumor – Afmeting tumor – Afmeting mamma – Ptose – Symmetrie mammae – Kwaliteit klierweefsel – OKD wel/niet – Subcutane laag Oncoplastische lumpectomie • Uitdaging – Mediaal gelegen tumor Tumor mediaal onder Fascio-cutane lap gesteeld op perforanten van epigastrica superior Oncoplastische lumpectomie • Uitdaging – Groot volume defect • Uitdaging: – Caudale tumor Overview • Achtergrond – Indicatoren • Neo adjuvante behandeling – Operatie – SNB • Mammasparende chirurgie – Iodiumzaadjes – Oriëntatie preparaat – Oncoplastische chirurgie • Ablatio – Seroompreventie – Overleving • Okselklieren – Dissectie of bestraling? – Of niets doen?? • Conclusie Ablatio (Borstamputie) • Meest fequente complicatie: seroom • Tot 75% van de ptn – Vaker bij een OKD – BMI is een risicofactor • Complicaties van seroom – Puncties – Infectie – Pijn – Wondproblemen, necrose – Uitstel van adjuvante therapie Ablatio (Borstamputie) • Quilting is een adequate preventie – 25% seroom – Minder vaak puncties als er seroom optreedt – Minder vaak infecties – Nadelen? • Pijn: wel wat strakker • Mobiliteit schouder: goed tot perfect • Operatietijd: 20’ Techniek Axillary artery Axillary vein Latissimus dorsi muscle Pectoral muscle Serratus muscle Ablatio • Alternatieven voor quilten – Garacol (antibiotica) matjes op pectoralis, enkel bij ablatio • Snel en makkelijk • 35% seroom (quilt 17%) • Geen reductie in infecties – Tissuecoll (weefsellijm) • Makkelijk en snel • Effect: matig, 40% seroom • Uiteindelijk gaan we toe naar drainloos werken Ablatio • Drainloos? • Resultaten : Geen seroom seroom ablatio 32 0 met OKD 13 0 OKD 6 1 • Inderdaad: ZONDER DRAIN! Ablatio of sparend? • Steeds meer argumenten dat sparende behandeling lokaal beter is – Nederlandse data ptn in 2005 geopereerd • Na 5j minder lokale recidieven na MST • Met name bij agressieve tumoren – Complicatierisico na ablatio bij ptn >60j is meer dan dubbel zo hoog als na MST • Ook betere overleving na MST? – Groningse studie bij vrouwen <45j • Betere overleving na 5-10j – Californische kankerregistratie • >100.000 ptn • Lang gevolgd • Overlevingswinst na MST bij alle groepen Ablatio of sparend? • Eigen onderzoek (voor Lancet) – Kanker registratie 2000-03 – 37.207 ptn, follow-up 15jaar sparend ablatio 10% winst Ablatio of sparend? • Complicaties – Infectie, wondproblemen, seroom, nabloeding, pijn, schoudermobiliteit… – 3 x vaker complicaties bij ablatio dan bij sparende behandeling Ablatio of sparend? • Radiotherapie maakt het verschil tussen MST en ablatio – Ondanks lokale behandeling – Toch effect op kans op uitzaaiingen en dus overleving • Vaker RT geven na ablatio? – De waarde van RT bij ptn met beperkte lymfeklieraantasting – Mensen die kiezen voor een amputatie, doen dat vaak uit angst voor RT… – RT geeft meer complicaties bij combi met directe reconstructie Ablatio • Waarom doen we nog een ablatio? – Grote tumor • Neo adjuvant is een optie – Uitgebreide DCIS • >3cm microcalcificaties • Op dit moment geen alternatief • Trial over neo-adjuvante hormoontherapie loopt – Multipele tumoren • Geen alternatief Overview • Achtergrond – Indicatoren • Neo adjuvante behandeling – Operatie – SNB • Mammasparende chirurgie – Iodiumzaadjes – Oriëntatie preparaat – Oncoplastische chirurgie • Ablatio – Seroompreventie – Overleving • Okselklieren – Dissectie of bestraling? – Of niets doen?? • Conclusie Okselklieren • Amaros studie – Europees onderzoek – Ptn met een positieve SNB – OKD of RT op de oksel – Geen verschil in overleving – Geen verschil in recidief – Meer complicaties van OKD – Lange termijn nog onbekend • Dus kunnen we vaker RT op de oksel geven ipv OKD – Mn bij die ptn met beperkte okselaantasting Okselbehandeling • AMAROS: complicaties – Vaker lymfoedeem na OKD – Schouderfie niet verschillend – Levenskwaliteit gelijk na OKD en ART Okselklieren • Studie in VS: wel of geen OKD na tumor positieve SNB – 890 • • • • ptn, MST cT1-2, tumor tot 5cm cN0, geen voelbare klieren SNB+ (<3 klieren pos) Allen chemo en/of hormoontherapie Okselklieren • Tal van andere studies bevestigen dit – Nijmegen, Milaan, Zweden… • Dus minder vaak SNB vooraf – De consequentie is immers niet per se een OKD – Beide ingrepen combineren – Indien SNB tijdens ingreep, geen vriescoupe • Nederlandse studies op komst – Enkel SNB bij ablatio zonder RT – Vergelijken SNB met helemaal geen SNB Overview • Achtergrond – Indicatoren • Neo adjuvante behandeling – Operatie – SNB • Mammasparende chirurgie – Iodiumzaadjes – Oriëntatie preparaat – Oncoplastische chirurgie • Ablatio – Seroompreventie – Overleving • Okselklieren – Dissectie of bestraling? – Of niets doen?? • Conclusie Conclusie • De overleving bij borstkanker is inmiddels heel goed Conclusie • Kwaliteit van leven: • Vaker borstsparend behandelen • Beter borstsparend behandelen • Minder vaak heringrepen • Minder vaak chemotherapie • Minder vaak okselklierdissectie
