Mijn patiënt heeft dementie - Wilsbekwaamheid - KGBN

Mijn patiënt heeft dementie. Wat nu?
Symposium AZ Sint-Lucas
in samenwerking met HABO en WEMEHAK
Lieve Lemey
ouderenpsychiater
AZ St Jan Brugge – Oostende av
16/10/14
Mijn patiënt heeft dementie. Wat nu?
over ziekte-inzicht, beslissingsbekwaamheid en weerstand
Dementie en ziekte inzicht
(1)
 wisselend inzicht in de problematiek; evoluerend in loop van
ziekteproces (en, uiteraard, interfererend met competenties)
 spectrum: anosognosie ⇔ bewaard ziekte-inzicht
 ‘awareness’
 complex multi-dimensioneel gegeven
 cognitieve factoren
 frustratie, angst, defensief gedrag, ontkenning, onverschilligheid,
normalisatieneiging, façadegedrag
 geen standaard protocol ter evaluatie
Howorth, 2010; Marzanski, 2000; Post 1993
Dementie en ziekte-inzicht
(2)
Bewaard ziekte inzicht ≈ bewaarde executieve functies
executieve functies  planmatig, doelgericht handelen:
 bewust van probleem en van noodzaak van oplossing
 motivatie om tot oplossing te komen en ontwikkelen van strategie
 stapsgewijs uitvoeren van strategie en zonodig bijsturen
Dysexecutief functioneren ≈ frontale pathologie
 adynamie; impulscontroleverlies; decorumverlies; persevereren;
verminderde frustratietolerantie; verstoorde sociale adaptatie
 accidentele beschadiging frontaalkwab; frontotemporale dementie;
andere dementiesyndromen, o.a. ziekte van Alzheimer
Mijn patiënt heeft dementie. Wat nu?
over ziekte-inzicht, beslissingsbekwaamheid en weerstand
 beslissingsbekwaamheid: algemene principes
 beslissingsbekwaamheid en dementie
 nieuwe wet op de bewindvoering (2013)
 toetsing beslissingsproces diverse competentiedomeinen
 vroegtijdige zorgplanning
Beslissingsbekwaamheid:
algemene principes (1)
Uitgangspunt: iemand is beslissingsbekwaam tot tegendeel bewezen
In de praktijk:


vaak geen consensus
paternalistisch versus autonomie model
Geen ‘alles of niets’ begrip




specifieke competentie ( algemeen)
continuüm model van competentie ( drempelmodel)
gevolg onafhankelijk  gevolgafhankelijk (in lit. geen consensus)
affectieve en cognitieve capaciteiten
Velinga A., Vandenberghe J. Wilsonbekwaamheid. 2010. Handboek Ouderenpsychiatrie De Tijdstroom.
Beslissingsbekwaamheid:
algemene principes (2)
Definitie
‘Een persoon is competent om een bepaalde beslissing
te nemen wanneer hij / zij tot op bepaalde hoogte de nodige
cognitieve en affectieve capaciteiten bezit om een beslissingsproces adequaat
te doorlopen’
Beslissingsproces m.b.t. competentie
- herkennen van informatie
- aan eigen situatie kunnen relateren
- inschatten van mogelijke gevolgen
- zicht op alternatieven
- zicht op rol van eigen emoties
Stappenplan bij beoordeling wilsbekwaamheid: www.knmg.nl/wgbo
Widdershoven & Berghmans. Wilsbekwaamheid in de ouderenzorg. Tijdschrift voor Gerontologie & Geriatrie 2002
Dementie en Competentie (1)
 beslissingsbekwaamheid kan worden beïnvloed door
cognitieve stoornissen
 in verleden: dementie = incompetentie
↕
 evaluatie van het beslissingsproces essentieel
 personen met dementie in gevorderd stadium kunnen voor
bepaalde, specifieke taken wilsbekwaam zijn
 Kim e.a.: ‘beslissingsbekwaamheid van mensen met dementie
in WZC verminderd in range van 44% tot 69%’.
Kim S.Y.H., e.a. Current state of research on decision-making competence of cognitively impaired elderly persons.
American J. of Geriatric Psychiatry. 2002
Dementie en Competentie (2)

 nooit iemand onbekwaam verklaren, louter op basis van de
diagnose dementie / score op de MMSE
 geheugenstoornissen: niet beste predictor van verminderde
capaciteit bij dementie
 klinische inschatting essentieel (tijd en zorgvuldigheid)
 voor elk competentieprobleem: zorgvuldigheidscriteria voor
beoordeling van beslissingsproces
 bewust zijn van ons eigen ‘normatief’ oordeel
Nieuwe wet op de bewindvoering (2013)
(1)
‘beschermingsstatuut dat strookt met de menselijke waardigheid’
1 beschermingsstatuut: bescherming mogelijk persoon en/of goederen
uitgangspunt: persoon = bekwaam
bescherming: vlg noodzaak, zo dicht mogelijk bij persoon, niet meer als nodig: ‘maatwerk’
bij onbekwaamheid: vrederechter beslist waarvoor onbekwaam: (19 pt mbt persoon; 18 pt mbt goederen)
systeem van bijstand (bewindvoerder treedt op samen met de beschermde
persoon) en systeem van vertegenwoordiging (bewindvoerder treedt op ipv
de beschermde persoon)
vertrouwenspersoon kan worden aangesteld om te bemiddelen tss beschermde persoon
en bewindvoerder
gespecificeerd medisch attest (met aandacht voor psycho-sociale dimensie)
Nieuwe wet op de bewindvoering (2013)
(2)

Bewindvoerder moet beginselen uit (eventuele) voorafgaande wilsverklaring
eerbiedigen

Statuut van de vooraf aangeduide vertegenwoordiger wordt opgewaardeerd:
Vooraf aangeduide vertegenwoordiger

Bewindvoerder

Samenwonende echtgenoot of partner

Meerderjarig kind

Ouder

Meerderjarige broer of zus

Beroepsbeoefenaar
Competentie: verschillende domeinen









beheer van goederen (≠ gradaties)
regelen van nalatenschap
patiëntenrechten
kiezen van verblijfplaats
erkennen van kind
huwen en scheiden
verblijfplaats kiezen
politieke rechten
…
Toetsing beslissingsproces
verschillende competentie domeinen
Beslissingsbekwaamheid m.b.t. beheer van goederen:
zorgvuldigheidscriteria:








bewust van belang van beheer van goederen
zicht op eigen sterke en zwakke kanten
zicht op omvang van goederen
capaciteit tot rekenen aanwezig
geen andere interferende functiestoornissen
recent geen verdachte handelingen
bereid tot aanvaarden van advies
bereid tot inroepen van hulp
Toetsing beslissingsproces
verschillende competentie domeinen
Testamentaire bekwaamheid
zorgvuldigheidscriteria:
 moet zich bewust zijn dat hij een testament maakt en weten dat hij dit nog
kan veranderen
 redelijk besef van eigen bezittingen
 moet naam van persoon aan wie hij schenking wil doen, kennen + relatie
tot die persoon
 moet natuurlijke erfgenamen kennen
 moet weten wie hij uit testament wil uitsluiten + motiveren
 zicht op eigen emoties in dit verband (  invoelbaar)
 intellectuele vermogens moeten van die aard zijn dat hij bovengenoemde
feiten kan begrijpen
 moet zich de wilsbeschikking kunnen herinneren, althans onmiddellijk na
het opstellen
Toetsing beslissingsproces
verschillende competentie domeinen
Beslissingsbekwaamheid m.b.t. weigering van behandeling:
zorgvuldigheidscriteria
 pat moet weten dat hij medeverantwoordelijk is voor eigen gezondheid en
een belangrijke rol speelt in beslissingsproces
 moet diagnose + verloop van de ziekte kennen
 moet belang van onderzoek of behandeling begrijpen en info van arts
begrijpen en geloven
 moet info voldoende lang kunnen onthouden om tot beslissing te komen
 moet voorgestelde onderzoek / behandeling op z’n minst in overweging
nemen en eigen stelling kunnen verantwoorden
 moet zicht hebben op eigen emoties en enige distantie kunnen nemen
 niet aangetast door stemmingsstoornis of psychotische stoornis
Toetsing beslissingsproces
verschillende competentie domeinen
Competenties mbt aanduiden van vertegenwoordiger:
zorgvuldigheidscriteria









moet belang van aanduiden vertegenwoordiger begrijpen
moet blijk geven van vertrouwen in voorgestelde persoon
moet argumenten voor dit vertrouwen kunnen aanhalen
moet zicht hebben op familiale situatie
moet zicht hebben op de relatie tss hem en vertegenwoordiger
moet zicht hebben op de relatie tss familie en vertegenwoordiger
moet weten dat deze keuze herroepbaar is
moet zicht hebben op eigen emoties en enige distantie kunnen nemen
niet aangetast door stemmingsstoornis of psychotische stoornis
Toetsing beslissingsproces
verschillende competentie domeinen
Beslissingsbekwaamheid m.b.t. keuze verblijfplaats:
zorgvuldigheidscriteria






bewust van belang van zorg voor eigen onderhoud
zicht op eigen zwakke en sterke kanten
besef dat veiligheid van omgeving niet in gedrang mag komen
interferentie van wanen, geheugenstoornissen,...?
recent geen verdachte handelingen?
bereid tot aanvaarden van hulp?
Euthanasie en dementie
‘Euthanasie in het post - Claus tijdperk’
† Hugo Claus maart 2008



diagnose dementie: 2 jaar voor overlijden
vraag naar euthanasie: 1 jaar voor overlijden
‘geraakt tot in het diepst van de kunstenaarsziel’
Perceptie van dementie in onze maatschappij…
‘Hij is als een grote, gloeiende ster van ons heengegaan, precies op tijd,
voor hij als een plomp zwart gat zou zijn ineengeklapt…’
(Guy Verhofstadt, Hommage aan Hugo Claus: 19/3/2008)
Euthanasie en dementie
Belgische wetgeving laat euthanasie toe als:
 er een actueel verzoek is bij een wilsbekwame patiënt
 medisch uitzichtloze toestand
(in casu ‘dementie’)
 verzoek vrijwillig, overwogen en herhaald
 ondraaglijk psychisch of fysisch lijden wat niet te lenigen is
(in casu: vooruitzicht van aftakeling; angst overgeleverd te zijn aan
‘willekeur’ van derden)
 zonder externe druk
(‘interne dynamieken’ zorgvuldig te bevragen)
Euthanasie en dementie
Euthanasie via ‘wilsverklaring’ bij dementie niet mogelijk in België:
knelpunten:








wilsverklaring vaak onduidelijk (situatiegebonden)
dementie: vaak fluctuerend klinisch beeld
soms opgesteld in toestand van paniek / depressiviteit
onmogelijkheid tijdstip vast te leggen
druk bij opstellen ervan (individueel of sociaal)?
druk naar uitvoering toe?
eens gevorderd dementerend, geen mogelijkheid tot herroepen
op moment van uitvoering: geen afstemming meer mogelijk tss pat en arts
Vroegtijdige zorgplanning
Wat?




informatie verstrekken, verkennen van voorkeuren, aanwijzen van
vertegenwoordiger, emotionele ondersteuning
geen zuiver medisch – technische aangelegenheid
pro – actief beleid naar initiëren van dialoog omtrent zorgplanning
voorafgaande wilsverklaring en aanduiden vertegenwoordiger kunnen hiervan het
gevolg zijn
Kanttekeningen


‘toekomst’ soms moeilijk voor te stellen: blijvend hypothetisch karakter
veranderende identiteit  veranderende perceptie omtrent kwaliteit


 nood aan procesmatige benadering eerder dan aan ‘eenmalige daad’
 nood aan gerichte vorming voor diverse zorgverleners
Inman, 2002; Rurup, 2005; Butterworth, 2008
Mijn patiënt heeft dementie. Wat nu?
over ziekte-inzicht, beslissingsbekwaamheid en weerstand
Weerstand
 elk natuurlijk systeem neigt steeds naar behoud van het gekende
evenwicht …: ‘homeostase’
 zich aanpassen aan verandering is een gedifferentieerd proces
 individuele copingsvaardigheden zeer uiteenlopend
De ouder wordende mens:




moet nieuwe evenwichten zoeken, elke dag opnieuw…
continu proces, met ‘vallen en opstaan’
krijgen ouderen voldoende ‘tijd’?
anders dan in andere levensfasen, voelt de omgeving / hulpverlener zich
direct aangesproken: veranderende verantwoordelijkheden
Wat is goede zorg? Wat is de beste zorg? Wie weet wat ‘beste zorg’ voor iemand is?
Weerstand
Weerstand: geen eenvoudig begrip
niet willen, niet inzien, niet kunnen, niet mogen, …?
 niet constructief, beschuldigend
 leidt vaak tot ‘zinloze’ discussies: ‘welles –nietes’
 weinig ‘therapeutisch gehalte’
⇕
 met weerstand toont patiënt zijn eigenheid
‘wat is werkelijk belangrijk voor mij…?’
 weerstand: om te buigen tot coöperatie?