Aandacht, mentaal tempo en executieve controle na traumatisch

Artikelen
Aandacht, mentaal tempo en executieve controle na
traumatisch hersenletsel
Joke Spikman
Neuropraxis, 06 (2002), p. 116-122
Na een traumatisch hersenletsel, een veel voorkomende neurologische aandoening, heeft een
groot deel van de patiënten cognitieve klachten, met name op het gebied van aandacht. In de
literatuur is er consensus over een vertraagd tempo van informatieverwerking als blijvend
restverschijnsel, maar als het gaat om stoornissen in aandacht en executieve functies lopen de
bevindingen uiteen. In dit artikel wordt een promotieonderzoek beschreven dat erop gericht
was dergelijke stoornissen, eventueel herstel, en de gevolgen ervan voor het dagelijks leven in
kaart te brengen. Tevens werden theoretische vragen beantwoord over de onderlinge relatie
van de begrippen ‘tempo’, ‘selectieve aandacht’ en ‘executieve controle’, en de meetbaarheid
hiervan op testniveau.
Inhoud
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Traumatisch hersenletsel is in Nederland de meest voorkomende neurologische aandoening
bij mensen onder de 50 jaar. Alhoewel vanwege toenemend gebruik van
veiligheidsmaatregelen in het verkeer de incidentie in West-Europa (gebaseerd op het aantal
ziekenhuisopnames) is afgenomen van bijna twee op 1000 in 1970 tot een op 1000 nu, kan op
grond van de relatief jonge leeftijd van de slachtoffers en de hoge overlevingskans de
prevalentie vele malen hoger geschat worden (Van Balen, 1997; Richardson, 2000).
Aandacht
Onderzoeksopzet
Selectieve aandachtsstoornissen of mentale traagheid?
Herstel van aandacht en snelheid van informatieverwerking
Stoornissen in executieve controle
Predictie van herstel in het dagelijks leven
Conclusie
Literatuur
Traumatisch hersenletsel is in Nederland de meest voorkomende
neurologische aandoening bij mensen onder de 50 jaar. Alhoewel
vanwege toenemend gebruik van veiligheidsmaatregelen in het
verkeer de incidentie in West-Europa (gebaseerd op het aantal
ziekenhuisopnames) is afgenomen van bijna twee op 1000 in 1970
tot een op 1000 nu, kan op grond van de relatief jonge leeftijd van
de slachtoffers en de hoge overlevingskans de prevalentie vele
malen hoger geschat worden (Van Balen, 1997; Richardson, 2000).
Traumatisch hersenletsel ontstaat doordat de schedel met geweld in contact komt met een hard,
relatief vlak oppervlak of voorwerp, waardoor de hersenen tegen de binnenkant van de schedel
botsen, hetgeen kneuzing en verscheuring van het hersenweefsel tot gevolg heeft. Diffuus verspreid
over de hersenen kunnen zich witte-stoflaesies bevinden, evenals corticale contusiehaarden, alhoewel
deze laatste het meest gevonden worden in de frontale en temporale gebieden (Adams et al., 1980;
Minderhoud & Van Zomeren, 1984). Naast deze primaire mechanische schade kan er secundaire
schade ontstaan door bijvoorbeeld oedeemvorming of haematomen (Teasdale & Mendelow, 1984).
Het directe gevolg van traumatisch hersenletsel zijn bewustzijnsstoornissen: coma (waarvan de
diepte wordt bepaald middels de Glasgow Coma Scale — Teasdale & Jennett, 1974) gevolgd door
1
een amnestische periode, die gekenmerkt wordt door verwardheid en het onvermogen recente
gebeurtenissen in het geheugen vast te houden: de posttraumatische amnesie (PTA). De PTA-duur
(gerekend vanaf het oplopen van het letsel tot het moment dat de patiënt weer volledig helder is, dus
inclusief comaduur) wordt opgevat als een betere indicatie voor de ernst van het letsel dan comaduur
alleen (Brooks et al., 1980; Jennett & Teasdale, 1981; Russell, 1971; Teasdale & Jennett, 1976). Bij
een PTA-duur van langer dan een uur wordt gesproken van een contusio cerebri of hersenkneuzing,
indien korter dan een uur van een commotio cerebri. Van de laatste categorie wordt verondersteld dat
het letsel restloos herstelt, terwijl er na een contusio cerebri blijvende tekorten verwacht kunnen
worden (Minderhoud & Van Zomeren, 1984). De groep patiënten met lichte en middelzware
hersenkneuzingen, waarbij de PTA-duur kan variëren van een uur tot 30 dagen, vormt de
meerderheid van de populatie. Ernstige hersenkneuzingen met langere PTA-duren komen veel minder
vaak voor (Minderhoud & Van Zomeren, 1984; Van der Naalt, 2000; Russell, 1971).
Een middelzware contusio cerebri kan fysieke stoornissen tot gevolg hebben, zoals paresen of
coördinatieproblemen, maar cognitieve, emotionele en sociale gevolgen komen veel meer voor en
hebben over het algemeen meer beperkende gevolgen voor het functioneren van de patiënt (Brooks,
1984; Minderhoud & Van Zomeren, 1984; Richardson, 2000). De cognitieve stoornissen die het
frequentst optreden liggen op het gebied van geheugen en aandacht. Het merendeel van de
middelzware contusiepatiënten heeft aandachtsklachten, die ook op langere termijn persisteren: ze
kunnen zich niet meer concentreren, ze zijn sneller afgeleid en ze kunnen geen twee dingen tegelijk
meer doen. Daarnaast vinden ze zichzelf trager geworden, en anderen observeren soms problemen
met planning en regulatie van doelgericht gedrag (Van Zomeren & Brouwer, 1994; Van Zomeren &
Van den Burg, 1985).
Aandacht
Alhoewel iedereen volgens William James (1890) weet wat aandacht is, is het begrip niet eenvoudig
te definiëren. Cohen (1993) noemt aandacht ‘An emergent property of the brain in relation to the
surrounding environment’. Het begrip ‘aandacht’ is hierin verbonden met de benadering van
menselijke cognitie als een informatieverwerkend systeem. Omdat we in een omgeving leven die rijk is
aan informatie, en er zowel perifere als centrale beperkingen zijn aan ons vermogen om deze
informatie bewust te verwerken, dient relevante informatie geselecteerd te worden uit de enorme
hoeveelheid externe en interne informatie waar we toegang toe hebben. Aandacht is hiermee de
‘gatekeeper to consciousness’ (Reason, 1984) en selectiviteit is dus een belangrijke dimensie van
aandacht. De aandachtscapaciteit wordt bepaald door de hoeveelheid informatie die per tijdseenheid
verwerkt kan worden, waardoor selectieve aandacht nauw gerelateerd is aan snelheid van
informatieverwerking. Dit impliceert dat de meeste neuropsychologische aandachtstaken onder
tijdsdruk plaatsvinden.
Selectieve aandacht betreft het vermogen aandacht te richten op een enkele relevante
informatiebron (gerichte aandacht) of het vermogen aandacht te verdelen tussen verschillende
relevante bronnen (verdeelde aandacht) (Van Zomeren & Brouwer, 1994). Op een hoger niveau wordt
een strategisch controlemechanisme verondersteld dat deze aspecten moduleert, het Supervisory
Attentional System (SAS — Norman & Shallice, 1986). Deze executieve aandachtscontrole kan
gezien worden als een onderdeel van de set van executieve functies, die hogere-ordefuncties betreft
die verantwoordelijk zijn voor het plannen, programmeren, initiëren, reguleren en verifiëren van
doelgericht gedrag (Lezak, 1982; Luria, 1966). Ylvisaker (1998) onderscheidt de volgende elementen:
zelfinzicht, doelen stellen, planning, initiatiefneming, zelfinhibitie, zelfbeoordeling, flexibiliteit en
strategisch gedrag. Deze executieve functies, waarvoor de prefrontale cortex een belangrijk
anatomisch substraat vormt, zijn alleen actief in nieuwe, complexe, niet-routinematige of
ongestructureerde situaties. Aangezien frontale pathologie na een contusio cerebri waarschijnlijk is, zij
het door diffuse witte-stoflaesies dan wel door frontaal gelokaliseerde contusiehaarden, zou er althans
bij een deel van de patiënten executieve problematiek verwacht kunnen worden. Het intact-zijn van
executieve functies na hersenletsel is medebepalend voor het vermogen van de patiënt tot
compensatie en adaptatie.
Aandacht is dus enerzijds gerelateerd aan snelheid van informatieverwerking en anderzijds aan
hogere-orde, executieve processen. Omdat patiënten met een middelzware contusio cerebri zowel
klachten hebben op het gebied van aandacht, mentaal tempo als executieve controle, is er veel
klinisch neuropsychologisch onderzoek verricht met als doel deze klachten te objectiveren. In een
lange reeks van neuropsychologische studies werd zonder uitzondering aangetoond dat een
vertraagd tempo van informatieverwerking een consistent voorkomend restverschijnsel is na een
middelzware contusio cerebri (Brouwer, 1985; Miller, 1970; Ponsford & Kinsella, 1992; Stuss et al.,
1989; Van Zomeren, 1981; Van Zomeren & Deelman,1978). Diverse auteurs (Timmerman & Brouwer,
2
1999; Van Zomeren & Brouwer, 1994) verklaren deze traagheid op taakniveau vanuit diffuse axonale
schade, waardoor er op fysiologisch niveau een tragere netwerkactivatie plaats zou vinden. Over het
bestaan van selectieve aandachtsstoornissen en executieve functiestoornissen bij deze patiënten is
men het minder eens: sommige studies maken melding van dergelijke stoornissen (Hartman,
Pickering & Wilson, 1992; Stuss et al., 1989; Veltman, Brouwer, Van Zomeren & Van Wolffelaar,
1996), in andere onderzoeken daarentegen kunnen afgezien van mentale traagheid geen problemen
in selectieve aandacht en executieve controle geconstateerd worden (Brouwer, Ponds, Van Wolffelaar
& Van Zomeren, 1989; Ponsford & Kinsella, 1992; Stuss et al., 1985).
Onderzoeksopzet
Om meer duidelijkheid te verkrijgen over het bestaan van stoornissen in aandacht, mentaal tempo en
executieve controle na een middelzware contusio cerebri werd een onderzoek opgezet en uitgevoerd
dat hier zal worden besproken. Stoornissen in deze functies, eventueel herstel, en blijvende
restverschijnselen werden onderzocht in relatie tot functioneren in het dagelijks leven van patiënten.
Ook werd getracht fundamentele vragen te beantwoorden over de onderlinge relatie en de
meetbaarheid van deze begrippen.
Het onderzoek maakte deel uit van een groot longitudinaal onderzoek dat in de periode 19901994 plaatsvond op de neurologische kliniek van het AZG, met als doel de neurologische, cognitieve
en sociale status in kaart te brengen van alle middelzware contusiepatiënten die in het ziekenhuis
werden opgenomen. In het eerste jaar na trauma werden patiënten volgens een onderzoeksschema
(zie tabel 1) herhaaldelijk neurologisch en neuropsychologisch onderzocht. Aan het eind van het jaar
werd een outcome-bepaling gedaan door een ervaren neuroloog. Zie voor de beschrijving van de
neurologische gegevens van de patiëntengroep het proefschrift van Van der Naalt (2000).
Tabel 1 Onderzoeksschema in het eerste jaar na trauma.
Opname
GCS
X
PTA
X
CT-scan
X
EEG
X
1 maand
3 maanden
6 maanden
1 jaar
X
X
X
X
X
X
X
MRI
ERP
X
X
NPO
X
X
X
X
X
Outcome
X
GCS: Glasgow Coma Scale; PTA: Posttraumatische amnesie, tweemaal per dag bepaald door de verpleging met behulp van
een vragenlijst; ERP: Evoked Response Potentials; NPO: Neuropsychologisch Onderzoek.
Aan het onderzoek nam een groep van 60 contusio-cerebri-patiënten met een gemiddelde PTA- duur
van 9,5 dagen (SD 8, range 1-51 dagen) deel. Tevens werd een gematchte groep van 60 gezonde
controleproefpersonen met dezelfde intervallen neuropsychologisch getest (tabel 2).
Tabel 2 Demografische gegevens van de proefgroepen. Opleidings/beroepsniveau werd bepaald op
een 7-puntsschaal.
Proefgroep Leeftijd
Patiënten
Opleidings/beroepsniveau
Man Vr.
M
SD (range) M
SD (range)
%
%
28.8
11.9
(15-58)
5.1
1.1
(3-7) 63 37
28.5
12.1
(15-61)
5.1
1.1
(3-7) 60 40
(n=60)
Controles
(n=60)
3
Het neuropsychologisch onderzoek bestond uit een groot aantal tests. Voor dit onderzoek waren
alleen de volgende selectieve aandachtstests relevant: de Stroop Kleur-Woord Test (Stroop, 1935), de
Trailmakingtest (Reitan, 1958), de PASAT (Gronwall & Sampson, 1974) en de Visuele Reactietijdtaak
van Van Zomeren (1981). Daarnaast werd als maat voor executieve controle van aandacht het
percentage perseveratiefouten uit de Modified Card Sorting Test (Nelson, 1976) gebruikt. De eerste
testafname voor de patiënten was een maand na trauma, maar dit werd uitgesteld als de patiënt nog
in PTA was.
Na dit onderzoek bleef een aantal vragen onbeantwoord. Er had weliswaar een outcome-bepaling
plaatsgevonden een jaar na trauma, maar dat was te vroeg om te weten in hoeverre patiënten
uiteindelijk hersteld waren in het dagelijks leven, dat wil zeggen, in welke mate ze op de lange termijn
in staat waren gebleken tot sociale reïntegratie en werkhervatting. Ook was in dit onderzoek het
executief functioneren van de patiënten slechts beperkt geïnventariseerd, terwijl het vermoeden
bestond dat juist het intact-zijn van de executieve functies een bepalende rol zou spelen bij het
kunnen hervatten van activiteiten in het dagelijks leven. Daarom werd in de periode 1995-1997 een
follow-up-onderzoek uitgevoerd. Alle patiënten en controles werden benaderd, en 51 patiënten en 45
controles namen uiteindelijk hieraan deel. De drop-outs verschilden niet significant van de proefgroep
wat betreft biografische variabelen. Voor de patiënten was ten tijde van deelname aan het follow-uponderzoek het trauma twee tot vijf jaar geleden. In dit onderzoek werden dezelfde aandachtstests
opnieuw afgenomen, maar dit werd aangevuld met een serie nieuwe tests voor executief functioneren.
Bovendien vond een uitgebreid gestructureerd interview plaats, waarin het sociaal en beroepsmatig
functioneren van de patiënt in kaart werden gebracht.
De executieve tests die werden afgenomen waren de volgende:
– Tower of London (Shallice, 1982): een tamelijk gestructureerde planningstest.
– De Ecologische Planningstaak (Stoltze, 1991): een taak waarin activiteiten en afspraken uit het
dagelijks leven ingepland dienen te worden.
– De Tinker Toy Test (Lezak, 1984): een taak waarin de proefpersoon met behulp van
constructiespeelgoed zelf een constructie moet maken.
– De Spatial Learning Test (Vilkki, et al.,1994): een test waarin de proefpersoon op basis van
eerdere ervaringen dient te voorspellen wat zijn of haar taakprestatie zal zijn.
– De Executive Routefinding Test (Boyd & Sautter, 1993): een real-life-test waarin de
proefpersoon de optimale route naar een gegeven bestemming moet vinden, en waarin hij
beoordeeld wordt op de mate waarin dit adequaat gedaan wordt en er cues gegeven moeten
worden door de proefleider.
Selectieve aandachtsstoornissen of mentale traagheid?
De aandachtstests waarmee de patiënten getest werden kennen alle een tempocomponent. Hierdoor
is basale traagheid van informatieverwerking moeilijk te scheiden van selectieve aandachtstekorten.
Alle tests bestaan echter uit een basisconditie waarin vooral snelheid van belang is, en een specifieke
conditie die sterk een beroep doet op het richten, verdelen of omschakelen van de aandacht. Uit tabel
3 blijkt dat de patiënten in de subacute fase (een maand na trauma) in beide condities significant
trager waren dan een vergelijkbare controlegroep.
Vervolgens werden in covariantieanalyses de scores op de basiscondities uitgepartialiseerd uit de
specifieke condities. Nadat op deze wijze voor de basale traagheid gecontroleerd was, bleek bij alle
tests het verschil tussen de groepen verdwenen. De conclusie was dat er geen sprake was van
selectieve aandachtsstoornissen: slechtere prestaties in specifieke aandachtstests konden volledig
verklaard worden uit de basale traagheid. Meer expliciet: traagheid alleen is al voldoende om in de
problemen te komen bij een hoog informatieaanbod. Dit neemt echter niet weg dat patiënten in
alledaagse situaties die selectieve aandacht vereisen wel degelijk slechter presteren door hun
traagheid, hetgeen hun subjectieve ervaring van dergelijke tekorten zou verklaren.
Vervolgens werd de constructvaliditeit van de begrippen ‘gerichte aandacht’ en ‘verdeelde
aandacht’ onderzocht. Verwacht werd dat de Stroop-Test en de Distractieconditie van de
reactietijdtaak vooral een beroep zouden doen op gerichte aandacht, en de PASAT, de
Trailmakingtest en Dubbelconditie van de reactietijdtaak vooral op verdeelde aandacht. Uit een
factoranalyse bleek echter dat verschillende selectieve aandachtstests beter in te delen zijn op twee
aspecten: snelheid en controle. Stimulus-driven taken, waaronder de reactietijdtaken, doen nauwelijks
een beroep op controle, terwijl memory-driven taken, zoals de Stroop Test, PASAT en de
Trailmakingtest ruimte bieden om de taaksnelheid te controleren. Bovendien bleek dat de
4
factorstructuur verschillend was voor patiënten en controles: bij de patiëntengroep leek er een
verschuiving plaatsgevonden te hebben van automatische naar meer gecontroleerde taakverwerking.
Tabel 3 T-tests tussen de patiënten en controlegroep op de diverse aandachtstestscores
Testvariabelen
Patiënten
Controles
Significantie
M (SD)
M (SD)
Basisconditie: Kleurtaak
64.0 (15.1)
54.4 (8.3)
p<.001
Specifieke conditie: Kleur-Woordtaak
97.8 (28.5)
86.8 (15.0)
p<.01
Basisconditie: ISI 2.8
49.4 (8.9)
52.3 (8.1)
p<.05
Specifieke conditie: ISI 1.6
38.7 (10.1)
43.4 (9.4)
p<.01
Vierkeuze taak
380.2(75.9)
326.9 (44.4)
p<.001
Auditieve enkeltaak
331.9 (78.1)
270.7 (39.3)
p<.001
Vierkeuze-distractietaak
507.0 (109.3)
430.2 (72.8)
p<.001
Audiovisuele dubbeltaak
934.0 (170.7)
809.9 (105.6)
p<.001
Basisconditie: TMT-A
37.1 (17.0)
26.5 (8.8)
p<.001
Specifieke conditie: TMT-B
80.8 (34.1)
56.6 (20.3)
p<.001
STROOP (sec)
PASAT (nr correct)
REACTIETIJDTAAK (sec)
Basiscondities:
Specifieke condities:
TRAILMAKING (sec)
Herstel van aandacht en snelheid van informatieverwerking
Omdat dezelfde tests herhaaldelijk werden afgenomen bij zowel de patiënten als de controlegroep kon
met een multi-level-analyse worden vastgesteld of patiënten herstel vertoonden in het eerste jaar na
trauma, dus of zij meer vooruitgang over tijd lieten zien dan het test-hertesteffect van de
controlegroep. Dit bleek inderdaad het geval te zijn. Variabelen als PTA-duur, leeftijd of
opleidingsniveau bleken niet van invloed op het verloop van het herstel. De patiënten waren echter
een jaar na trauma nog steeds significant trager op alle tests dan de controlegroep. Ook in het followup-onderzoek (twee tot vijf jaar post trauma) bleek dit verschil nog steeds aanwezig.
Stoornissen in executieve controle
In de subacute fase bleken patiënten ook slechter te presteren op een test voor executieve
aandachtscontrole die zonder tijdsdruk werd afgenomen, namelijk het aantal perseveratiefouten bij de
Modified Card Sorting Test. Bij herhaalde metingen verdween dit verschil. De test deed echter ons
inziens te weinig een beroep op de essentie van executief functioneren, namelijk op eigen initiatief
een taak plannen en reguleren. Daarom werd in het follow-up-onderzoek een reeks nieuwe taken
uitgeprobeerd die geen tijdsdruk kennen en minder gestructureerd zijn dan gangbare tests. De minst
gestructureerde test was de Executive Route Finding Test. In deze test moet een real-life-probleem
opgelost worden, namelijk de meest optimale weg vinden naar een bekende bestemming vanaf een
onbekend vertrekpunt. Patiënten werden hierin beoordeeld op de mate waarin ze adequaat en
doelgericht te werk gingen, en op het aantal externe aanwijzingen dat ze nodig hadden wanneer ze
vastliepen. Alleen op deze test presteerden de contusiepatiënten slechter dan de controlegroep, en
bovendien bleken patiënten met frontaal gelokaliseerde contusiehaarden op MRI of CT-scan weer
slechter te presteren dan de rest. De conclusie was dat er in lichte mate executieve functiestoornissen
konden worden vastgesteld, die patiënten alleen tegenkomen in complexe, ongestructureerde
situaties. Middelzware contusiepatiënten, vooral wanneer ze met neuro-imaging aantoonbare frontale
schade hebben, moeten sterker een beroep doen op externe cues.
5
Predictie van herstel in het dagelijks leven
Een jaar na het oplopen van het trauma werd door een neuroloog van elke patiënt een bepaling
gedaan van herstel (op fysiek, cognitief en sociaal gebied) in de vorm van een outcome-score
(Differential Outcome Score, Van der Naalt, 2000). Van alle variabelen bleek alleen PTA-duur een
significante voorspeller van deze outcome-score. In het follow-up-onderzoek werd middels een
gestructureerd interview herstel op een langere termijn in de vorm van werkhervatting en sociale
reïntegratie geïnventariseerd. Deze uitkomsten bleken vanuit neurologische noch cognitieve
variabelen voorspellend te zijn. Opvallend was echter dat patiënten met een langere PTA-duur én
frontale contusiehaarden op deze subjectieve maten aangaven in dezelfde mate of zelfs veel beter
hersteld te zijn dan lichtere patiënten, terwijl ze op de objectieve maat voor executief functioneren
significant slechter presteerden (zie tabel 4). De conclusie was dat deze subgroep een verminderd
ziekte-inzicht heeft en het eigen functioneren overschat.
Tabel 4 T-tests tussen de niet-frontale en de frontale groep op een aantal subjectieve herstelmaten en
de score op de Executive Route Finding Test
Variabele
Niet-frontale groep
Frontale groep
Significantie
(gem. PTA-duur: 14
dagen)
(gem. PTA-duur: 6.4
dagen)
T-test
N=29
N=22
p<
M (SD)
M (SD)
Werkhervatting
1.1 (1.5)
1.5 (1.8)
n.s.
Sociaal
functioneren
2.2 (2.1)
1.4 (1.4)
n.s.
SIP
112.8 (130.3)
52.7 (71.6)
.05
Herstel %
84.5 (17.3)
92.8 (10.8)
.05
Route
6.9 (1.8)
5.4 (1.9)
.01
Werkhervatting: niveau van werken, vergeleken met voor het ongeval, door de patiënt zelf aangegeven (1 = volledig op het
oude niveau, 5 = niet werkend). Sociaal functioneren: niveau van sociaal functioneren vergeleken met voor het ongeval, door de
patiënt zelf aangegeven (0 = geen enkele verandering, 8 = op alle fronten forse veranderingen). SIP: subschalen voor cognitief
en psychosociaal functioneren van de Sickness Impact Profile, Bergner et al., 1981 (0 = geen klachten >100 forse klachten
m.b.t. tot cognitief en sociaal functioneren. Herstel %: het percentage waarvan de patiënt zelf vindt dat hij/zij weer hersteld en
de oude is (0 = helemaal niet, 100 = volledig). Route: de kwaliteit van routevinden bij de Executive Route Finding Test (0 =
slecht, 10 = uitstekend).
Conclusie
Op grond van dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat het tempo van informatieverwerking na
een middelzware contusio cerebri vertraagd is, enigszins herstelt, doch op de lange termijn als
restverschijnsel aanwezig blijft. Deze mentale traagheid verklaart volledig de slechtere prestaties op
selectieve aandachtstests. Verder is er een subgroep van patiënten bij wie executieve tekorten
geconstateerd werden en bij wie sterke aanwijzingen waren dat dit gepaard ging met een wat
verminderd ziekte-inzicht.
Situationele kenmerken zullen mede bepalen in hoeverre deze tekorten zich bij middelzware
contusiepatiënten zullen manifesteren. In het algemeen kan verwacht worden dat:
– het vertraagde tempo van informatieverwerking vooral problemen zal geven in taken met veel
tijdsdruk die weinig controle vereisen;
– patiënten vrij goed in staat zijn hun basale traagheid te compenseren in situaties waarin enige
controle uitgeoefend kan worden over het tempo van taakuitvoering;
– in complexe, ongestructureerde situaties patiënten meer moeite zullen hebben uit zichzelf een
goede aanpak te vinden en adequaat te reguleren. Dit zal nog meer gelden voor patiënten met
een langere PTA-duur en frontaal letsel. Dit is vermoedelijk ook een subgroep die een
verminderd ziekte-inzicht heeft.
Een deel van de patiënten kan baat hebben bij cognitieve revalidatie gericht op het leren omgaan met
tijdsdruk en met ongestructureerde situaties (Fasotti & Spikman, 2002). In september 2002 zal een
6
grootschalig effectonderzoek van start gaan, gefinancierd door ZON-MW, gericht op het ontwikkelen
van geschikte cognitieve revalidatieprogramma's voor deze problematiek.
Literatuur
1. Adams, J.H., Scott, G., Parker, L.S., Graham, D.I. & Doyle, D. (1980). The contusion index: a
quantitative approach to cerebral contusions in head injury. Journal of Neuropathology and applied
Neurobiology, 6, 319-324.
2. Balen, H.G.G. van (1997). A disability-oriented approach to long-term sequelae following traumatic
brain injury. Doctoral dissertation, Catholic University of Nijmegen.
3. Bergner, M., Bobbitt, R.A., Carter, W.B. & Gilson, B.S. (1981). The Sickness Impact Profile:
development and final revision of a health status measure. Medical Care, 19, 787-805.
4. Boyd, T.M., & Sautter, S.W. (1993). Route-finding: a measure of everyday executive functioning in
the head-injured adult. Applied Cognitive Psychology, 7, 171-181.
5. Brooks, D.N. (1984). Closed Head Injury: Psychological, Social and Family consequences. Oxford:
Oxford University Press.
6. Brooks, D.N., Aughton, M.E., Bond, M., Jones, P. & Rizvi, S. (1980). Cognitive sequelae in
relationship to early indices of severity of brain damage after severe blunt head injury. Journal of
Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 43, 529-534.
7. Brouwer, W.H. (1985). Limitations of attention after closed head injury. Doctoral dissertation, State
University of Groningen, the Netherlands.
8. Brouwer, W.H., Ponds, R.W.H.M., Wolffelaar, P.C. van, & Zomeren, A.H. van (1989). Divided
attention 5 to 10 years after closed head injury. Cortex, 25, 219-230.
9. Cohen, R.A. (1993). The Neuropsychology of Attention. New York and London: Plenum Press.
10. Fasotti, L., & Spikman, J.M. (2002). Cognitive rehabilitation of central executive disorders. In W.H.
Brouwer, A.H. van Zomeren, I.J. Berg, J.M. Bouma & E.H.F.de Haan, Neuropsychological
Rehabilitation: A cognitive approach. Boom: Amsterdam.
11. Gronwall, D., & Sampson, H. (1974). The Psychological Effects of Concussion. Auckland:
Auckland University Press.
12. Hartman, A., Pickering, R.M. & Wilson, B.A. (1992). Is there a central executive deficit after severe
head injury? Clinical Rehabilitation, 6, 133-140.
13. James, W. (1890). The Principles of Psychology, vol 1. New York: Holt & Co.
14. Jennett, B. & Teasdale, G. (1981). Management of head injuries. Contemporary Neurology Series,
20. Philadelphia: F.A. Davis Company.
15. Lezak, M.D. (1982). The problem of assessing executive functions. International Journal of
Psychology, 17, 281-297.
16. Luria, A.R. (1966). Higher cortical functions in man. London: Tavistock Publications.
17. Miller, E. (1970). Simple and choice reaction time following severe head injury. Cortex, 6, 121-127.
18. Minderhoud, J.M., & Zomeren, A.H. van (1984). Traumatische hersenletsels. Utrecht/Antwerpen:
Bohn, Scheltema & Holkema.
19. Naalt, J. van der (2000). Mild to moderate head injury: long-term outcome and prognostic factors.
Doctoral dissertation, State University of Groningen.
20. Nelson, H.E. (1976). A modified card sorting test sensitive to frontal lobe damage. Cortex, 12, 313324.
21. Norman, D.A., & Shallice, T. (1986). Attention to action: Willed and automatic control of behaviour.
In R.J. Davidson, G.E.Schwartz, & D.Shapiro (Eds.), Consciousness and self-regulation (pp. 1-18).
New York: Plenum.
22. Ponsford, J., & Kinsella, G. (1992). Attentional deficits following closed head injury. Journal of
Clinical and Experimental Neuropsychology, 14, 822-838.
23. Reason, J.T. (1984). Lapses of attention in everyday life. In R. Parasuraman and R.D.Davies
(Eds.), Varieties of attention. Orlando: Academic Press.
7
24. Reitan, R.M. (1958). Validity of the Trail Making Test as an indication of organic brain damage.
Perceptual and Motor Skills, 8, 271-276.
25. Richardson, J.T.E. (2000). Clinical and neuropsychological aspects of closed head injury. London:
Taylor & Francis.
26. Russell, W.R. (1971). The Traumatic Amnesias. London: Oxford University Press.
27. Shallice, T. (1982). Specific impairments of planning. In D.E. Broadbent, & L. Weiskrantz (Eds),
The neuropsychology of cognitive function (pp.199-209). London: The Royal Society.
28. Spikman, J.M. (2001). Attention, mental speed and executive control after closed head injury:
deficits, recovery and outcome. Doctoral dissertation, University of Groningen.
29. Spikman, J.M., Deelman, B.G., & van Zomeren, A.H. (2000). Executive functioning, attention and
frontal lesions in patiënts with chronic CHI. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology,
22, 325-338.
30. Spikman, J.M., Kiers, H.A.L., Deelman, B.G., & Zomeren, A.H. van (2001). Construct validity of
concepts of attention in healthy controls and closed head injured patiënts. Brain and Cognition, 47,
446-460.
31. Spikman, J.M., Timmerman, M.E., van Zomeren, A.H., & Deelman, B.G. (1999). Recovery versus
retest effects in attention after closed head injury. Journal of Clinical and Experimental
Neuropsychology, 21, 585-605.
32. Spikman, J.M., van Zomeren, A.H., & Deelman, B.G. (1996). Deficits of attention after closed-head
injury: Slowness only? Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 18, 755-767.
33. Stoltze, A. (1991). Konstruktion eines neuropsychologischen tests zur messing von
planungsfähigkeiten nach frontalhirnschädigung. Diplomarbeit Fachbereich Psychologie
Universität Konstanz.
34. Stroop, J.R. (1935). Studies of interference in serial verbal reactions. Journal of Experimental
Psychology, 18, 643-662.
35. Stuss, D.T., Stethem, L.L., Hugenholtz, H., Picton, T., Pivik, J., & Richard, M.T. (1989). Reaction
time after head injury: Fatigue, divided and focused attention and consistency of performance.
Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 52, 742-748.
36. Stuss, D.T., Ely, P., Hugenholtz, H., Richard, M.T., LaRochelle, S., Poirier, C.A., & Bell, I. (1985).
Subtle neuropsychological deficits in patiënts with good recovery after closed head injury.
Neurosurgery, 17, 41-47.
37. Teasdale, G., & Jennett, B. (1974). Assessment of coma and impaired unconsciousness. Lancet,
1974, ii:81-83.
38. Teasdale, G., & Mendelow, D. (1984). Pathophysiology of head injuries. In N.Brooks (Ed.), Closed
Head Injury: Psychological, Social and Family Consequences (pp. 4-36). Oxford: Oxford University
Press.
39. Timmerman, M.E., & Brouwer, W.H. (1999). Slow information processing after very severe closed
head injury: impaired access to declarative knowledge and intact application and acquisition of
procedural knowledge. Neuropsychologia, 37, 467-478.
40. Veltman, J.C., Brouwer, W.H., Zomeren, A.H. van, & Wolffelaar, P.C. van (1996). Central
executive aspects of attention in subacute severe and very severe closed head injury patiënts:
Planning, inhibition, flexibility and divided attention. Neuropsychology, 10, 1-11.
41. Vilkki, J., Ahola, K., Holst, P., Öhman, J., Servo, A. & Heiskanen, O. (1994). Prediction of
psychosocial recovery after head injury with cognitive tests and neurobehavioural ratings. Journal
of Clinical and Experimental Neuropsychology, 16, 325-338.
42. Ylvisaker, M. (1998). Traumatic brain injury rehabilitation: children and adolescents. Butterworth
Heineman, Boston.
43. Zomeren, A.H. van (1981). Reaction time and attention after closed head injury. Lisse: Swets
Publishing.
44. Zomeren, A.H. van, & Brouwer, W.H. (1994). Clinical Neuropsychology of Attention. New York:
Oxford University Press.
45. Zomeren, A.H. van, & Burg, W.H. van den (1985). Residual complaints of patiënts two years after
8
severe head injury. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 48, 21-28.
46. Zomeren, A.H. van, & Deelman, B.G. (1978). Long term recovery of simple and choice reaction
after closed head injury. Clinical Neurology and Neurosurgery, 79, 81-90.
Copyright 2007, Bohn Stafleu van Loghum, Houten
9