Complicaties bij behandeling van depressieve adolescenten met

Complicaties bij behandeling
van depressieve adolescenten met
cognitieve gedragstherapie
Yvonne Stikkelbroek en Peter Prinzie
Het toepassen van evidence-based behandelprotocollen zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke therapie (IPT) staat
meer en meer op de voorgrond bij de behandeling van depressieve
adolescenten. Bij de uitvoering van een behandelprotocol stuit de
behandelaar op vele complicaties, waaronder comorbiditeit (angst-
klachten, leerproblemen, gedragsproblemen en ADHD) en geringe
medewerking van de adolescent. Het uitvoeren van het behandel-
protocol wordt daardoor belemmerd. De therapeut ervaart een grote
spanning tussen het behandelprotocol en de klinische realiteit. Hoe
kan behandeling met CGT worden afgestemd op de problematiek en
de mogelijkheden van de individuele adolescent?
Door de invoering van diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) komt
het accent te liggen op het gebruik van specifieke behandelprotocollen en de daarin toegepaste therapeutische technieken. Zo kan
de misvatting ontstaan dat de therapeutische alliantie van ondergeschikt belang is.
In dit artikel wordt een aanzet gegeven om een antwoord te geven
op de vraag: ‘Hoe kan de therapeut de therapeutische alliantie bevorderen en rekening houden met de behoeften van de individuele
adolescent?’
Van deze factoren is de therapeutische relatie waarschijnlijk
de belangrijkste (Emmelkamp, 2006). Het toepassen van een
specifieke therapie zoals CGT of IPT, verklaart slechts 15 procent van het effect van de therapie. Het therapeutisch proces
en de therapeutische relatie zijn minstens even belangrijk
voor de uitkomst van de behandeling. Dit gegeven doet recht
aan het vakmanschap en de inzet van de hulpverleners in de
dagelijkse klinische praktijk, die een bijdrage leveren aan de
effectiviteit van een behandeling.
De specifieke technieken uit de CGT en IPT dragen dus
slechts voor een beperkt deel bij aan de effectiviteit van deze
therapieën. Toch wordt bij het opstellen van zorgprogramma’s en het vaststellen van diagnose-behandelcombinaties
(dbc’s) vooral de nadruk gelegd op het toepassen van een specifieke therapie bij een specifieke problematiek. De aandacht
voor de andere factoren die bijdragen aan de effectiviteit van
een behandeling lijkt daarmee verloren te gaan.
Emmelkamp (2006) stelt dat de vraag: ‘What works why?’
met betrekking tot therapieën bij kinderen en adolescenten nog niet te beantwoorden is. Op het kruispunt van
INLEIDING
fundamenteel wetenschappelijk onderzoek naar werkzame
bestanddelen van behandelingen en de dagelijkse klinische
52
Depressies onder adolescenten komen frequent voor, zijn
praktijk kan alvast voortgang geboekt worden door expliciet
chronisch van aard en gaan gepaard met ernstige beper-
aandacht te besteden aan de complicaties bij het uitvoeren
kingen in het functioneren. Uit onderzoek blijkt dat twee
van CGT en de rol van de therapeutische alliantie.
vormen van psychotherapie, namelijk cognitieve gedragsthe-
rapie (CGT) en interpersoonlijke therapie (IPT), effectiever zijn
ties te expliciteren en worden mogelijke oplossingen gefor-
dan ‘treatment as usual’ of geen behandeling. Effecten van psy-
muleerd. Tevens worden twee ‘valkuilen’ voor de therapeut
chologische behandelingen kunnen worden toegeschreven
aan de orde gesteld. Allereerst zal kort ingegaan worden
aan verschillende factoren: spontaan herstel (40%), placebo-
op de onderdelen van CGT bij depressieve stoornissen bij
effect (15%) en andere gemeenschappelijke factoren (30%).
adolescenten. Vervolgens zullen een aantal complicerende
In dit artikel wordt een aanzet gegeven om de complica-
kind en adolescent praktijk
2 - juni 2008
Trefwoorden
depressie
adolescenten
implementatie
cognitieve therapie
factoren waarmee therapeuten geconfronteerd worden bij
ming kan verbeteren. Veelal gaat het om sociale activiteiten
het uitvoeren van CGT worden besproken. Tevens worden
of activiteiten waarin deze adolescenten succesvol zijn. Op
mogelijke oplossingen aangereikt en geïllustreerd aan de
deze wijze kunnen ze met behulp van zelfmonitoren (scoren
hand van voorbeelden. Als laatste wordt aandacht besteed
van activiteiten en stemming) onderzoeken welke relatie er is
aan de rol van de therapeutische alliantie, de werkrelatie en
tussen gedrag en stemming.
de effectiviteit van de behandeling.
Door het oefenen van sociale vaardigheden wordt gepro-
beerd om het interpersoonlijke gedrag te verbeteren en te
COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE BIJ DEPRESSIE
stimuleren. Enkele simpele voorbeelden zijn: oogcontact
maken, glimlachen, positieve dingen zeggen, een praatje
Voor een recente beschrijving van depressieve stoornis-
maken en zichzelf voorstellen. De communicatievaardighe-
sen bij kinderen en adolescenten verwijzen we naar Timbre-
den worden vergroot door het trainen van de assertiviteit
mont en Braet (2005). De CGT gaat ervan uit dat cognitieve
en het actief luisteren. Het doel is dat adolescenten beter in
processen (aandacht, geheugen en interpretatie) een centrale
staat zijn om zowel negatieve als positieve gevoelens op een
rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van emotio-
adequate wijze te uiten.
nele problemen. Behandeling van depressieve stoornissen
met CGT bestaat uit de volgende componenten (McCarthy
verergeren. In de CGT worden daarom ontspanningsoefeningen
& Weisz, 2007): psycho-educatie, haalbare doelen stellen,
zoals progressieve relaxatie en autogene training toegepast.
zelfmonitoren, activering, verbeteren van sociale vaardig-
heden, ontspanningsvaardigheden, het vergroten van het
ceren en veranderen van onrealistische negatieve gedachten
competentiegevoel, communicatievaardigheden, cognitieve
over zichzelf, anderen en gebeurtenissen. De adolescent leert
herstructurering en probleemoplossende vaardigheden. Deze
op deze wijze om op een bewuste wijze de depressieve irreële
onderdelen zullen kort worden toegelicht.
gedachten, zoals ‘Ik ben een sukkel’ of ‘Niemand geeft om
Depressieve symptomen lijken onder invloed van stress te
Cognitieve herstructurering heeft betrekking op het identifi-
Psycho-educatie heeft betrekking op het informeren van
mij’, te veranderen in realistische positieve gedachten. Dat is
de adolescent over de aard van de depressie, de behandeling
mogelijk door de gedachten uit te dagen. De adolescent wordt
en de effectiviteit daarvan. De interactie tussen gedachten,
gevraagd om concrete bewijzen te zoeken voor deze gedach-
gevoelens en gedrag wordt daarin uitgebreid besproken. Op
ten zoals: ‘Is er nog nooit iets gelukt in je leven tot nu toe?’,
deze wijze wordt een rationale voor het ontstaan, maar ook
of ‘Is er echt niemand op deze wereld die positieve gevoelens
voor de behandeling van de depressie aangereikt.
voor jou heeft?’ De adolescent kan specifieke terugkerende
Een voorbeeld van haalbare doelen stellen is het maken van
denkfouten, zoals zwart-witdenken, ontdekken.
Problemen oplossen bestaat uit het leren van technieken en
een levensplan. De adolescent stelt zichzelf een langeter-
mijndoel en bepaalt vervolgens wat nodig is om dit doel te
het logisch redeneren die het mogelijk maken om oplossin-
bereiken en deelt dat op in kleine stappen die nu al gereali-
gen te creëren voor een problemen zoals slechte schoolpres-
seerd kunnen worden. Om later in een band gitaar te kunnen
spelen, is het noodzakelijk om nu iedere dag te oefenen.
Daarmee wordt ook het competentiegevoel vergroot.
Het zelfmonitoren bestaat uit het leren observeren en
over de auteurs
Drs. Y.A.J. Stikkelbroek, universitair docent bij de Universiteit
daarna registreren van de eigen stemming, activiteiten en
Utrecht, Langeveld Instituut voor pedagogisch en onderwijskundig
gedachten. Het gaat daarbij om het ontdekken van specifieke
onderzoek, onderzoeksgroep psychosociale problemen; als gz-psy-
patronen die samenhangen met de depressieve stemming.
choloog en psychotherapeut verbonden aan het Ambulatorium.
Dr. P. Prinzie, universitair hoofddocent bij de Universiteit Utrecht,
Onder invloed van een depressie kan een adolescent pas-
sief worden en zich meer en meer terugtrekken uit sociale
Langeveld Instituut voor pedagogisch en onderwijskundig onder-
contacten. Het activeren is een belangrijk onderdeel van de
zoek, onderzoeksgroep Psychosociale Problemen.
CGT. Het is erop gericht adolescenten te stimuleren om meer
E-mail: [email protected].
plezierige activiteiten te ondernemen waardoor hun stem-
kind en adolescent praktijk
2 - juni 2008
53
Foto: Aleid Denier van der Gon
taties, weinig zakgeld en weinig vrije tijd. Er wordt gebrain-
CGT OP MAAT
stormd over mogelijke oplossingen. De mogelijke oplossingen
54
worden getest op haalbaarheid en resultaat. Vervolgens wordt
een oplossing uitgekozen. Het doel is dat ook in de toekomst
(McCarthy & Weisz, 2007) en er zijn gedetailleerde geprotocol-
op deze wijze oplossingen voor problemen kunnen worden
leerde behandelingen zoals ‘Pak aan’ (Braet e.a., 1997) en de
gevonden door de jongere.
‘Doepressiecursus’ (Stikkelbroek e.a., 2005/2006) beschikbaar
CGT is herhaaldelijk, duidelijk en concreet beschreven
kind en adolescent praktijk
2 - juni 2008
voor het Nederlandse taalgebied. Echter, geen twee adolescenten zijn hetzelfde en dat geldt ook voor adolescenten met een
Box 1: Karin
depressie. Toch krijgen deze jongeren dezelfde behandeling.
Karin is een veertienjarige adolescente die sociaal angstig is
De ervaren therapeut heeft hierover zijn bedenkingen. Bij het
en er steeds meer tegenop ziet om ’s ochtends de klas in te
uitvoeren van de CGT komt de therapeut dan ook vele compli-
gaan. Ze heeft de ervaring dat niemand haar groet en tegen
caties tegen. In recent onderzoek naar de behandeling van
haar praat. Ze heeft de gedachte dat ze haar niet aardig
depressie, Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS)
vinden en dat het niemand iets kan schelen of ze wel of niet
(Kennard e.a., 2005), is van 218 behandelingen nauwkeurig
aanwezig is. Karin vindt het fijn dat de klasgenoten niets
bijgehouden welke complicaties zich voordeden die de be-
tegen haar zeggen, omdat ze dan ook niets terug hoeft te
handeling bemoeilijkten. Deze complicaties kunnen onder-
zeggen. Tegelijkertijd blijft ze de hele tijd bang dat de anderen
verdeeld worden in de categorieën ‘comorbiditeit’, ‘ernst
alsnog tegen haar gaan praten. Als ze het plezierige gekweb-
van de symptomen’ en ‘motivatie voor behandeling’. Deze
bel van de anderen hoort, voelt ze zich ook erg buitengesloten
complicaties zullen hierna uitgebreid besproken worden. De
en heeft ze het gevoel dat ze niet de moeite waard is. Door
Therapeutische alliantie allerminst
van ondergeschikt belang
de psycho-educatie weet Karin dat naarmate zij zich meer
terugtrekt uit het contact met klasgenoten (bijvoorbeeld
niet groeten en verder niets zeggen), het depressieve gevoel
mogelijk wordt versterkt. Karin wil, daartoe uitgenodigd, een
experiment uitvoeren.
implicaties voor behandeling worden aan de orde gesteld en
Tijdens de zitting wordt middels een rollenspel geoefend
toegelicht met voorbeelden. Schoolweigering, automutilatie
met het groeten van Emma die naast haar zit. Als Karin zelf
en suïcidaliteit kunnen ook tijdens een geprotocolleerde
het initiatief neemt om te groeten, kan ze zelf het moment
behandeling voorkomen en interfereren met de behandeling.
bepalen en zich goed voorbereiden. Karin observeert hoe
Omdat laatstgenoemde problematieken specifieke behande-
andere klasgenoten het doen. In een rollenspel ervaart Karin
ling vereisen, voert het te ver om er in dit artikel verder op in
hoe het overkomt als iemand niet groet en erbij komt zitten.
te gaan.
Maar ook hoe het is als de ander je wel vriendelijk groet.
1)
Vervolgens leert Karin de ontspanningsoefeningen toe te
Complicatie 1: Depressie en angst
passen en oogcontact te maken, vriendelijk te lachen en te
Naast de depressieve stoornis komt bij 40 tot 90 procent
groeten. Karin krijgt feedback op de wijze waarop ze tijdens
van de adolescenten een comorbide psychiatrische stoornis
het rollenspel de begroeting uitvoert. De gedachten tijdens
voor (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
de oefening worden opgespoord en uitgedaagd. Karin denkt
1998). Het gaat daarbij zowel om internaliserende en externa-
dat niemand haar aardig vindt. Karin kan echter na veel
liserende stoornissen als om leerstoornissen.
zoeken geen concreet bewijs daarvoor vinden. Karin wordt
niet gepest, Karin wordt gevraagd om mee te doen met een
Een depressie gaat veelvuldig gepaard met angsten, in het
bijzonder sociale angst. De angstklachten zijn een complice-
klassenfeest, Karin wordt niet als laatste gekozen met gym,
rende factor voor het uitvoeren van de behandeling, omdat de
Emma gaat niet op een andere plek in de klas zitten, Emma
oefeningen door de angsten niet gerealiseerd kunnen worden.
biedt soms spontaan een liniaal te leen aan en belt huiswerk
Zo wordt het oefenen van sociale vaardigheden door de aanwe-
door als Karin afwezig is. Karin maakt denkfouten waaron-
zigheid van sociale angsten ernstig belemmerd. Sociale angs-
der ‘gedachten lezen’ (Karin meent te weten wat anderen
ten leiden tot vermijding en zodoende wordt de adolescent
denken). Karin blijft wel enige spanning ervaren als ze denkt
onvoldoende geactiveerd. Het vermijden en het niet kunnen
aan het uitvoeren van de begroeting, maar is ook nieuws-
voldoen aan de eisen van de behandeling kan op zich weer een
gierig geworden naar de reactie van Emma. Karin gaat drie
bekrachtigende werking op het negatieve denken hebben en
keer oefenen met het ’s ochtends groeten van Emma. Tot
dat kan de depressie juist versterken. Door het toepassen van
haar verrassing merkt Karin dat Emma gewoon vriendelijk
ontspanningsoefeningen, oefenen van sociale vaardigheden
teruggroet. Daarmee is een eerste stap gezet om het sociale
in rollenspelen, het herhalen van rollenspelen en het geven
isolement, de depressieve gevoelens te beïnvloeden en te
van onmiddellijke feedback, wordt het gevoel van competentie
verminderen, alsmede de depressieve gedachten die ermee
vergroot. De adolescent kan zich op deze wijze voorbereiden
gepaard gaan.
op oefeningen buiten de therapiesituatie, die zowel een effect
op de depressie als op de angstklachten kunnen hebben.
kind en adolescent praktijk
2 - juni 2008
55
Complicatie 2: Depressie en leerproblemen
Een deel van de depressieve adolescenten heeft uiteen-
Box 2: Lieke
lopende leerproblemen die kunnen interfereren met de
Lieke is een meisje van vijftien jaar met depressieve klachten
CGT-behandeling. Het kan daarbij gaan om specifieke leer-
en oppositioneel gedrag. In een eerder stadium heeft ze een
stoornissen of cognitieve beperkingen die voorafgaand aan de
kortdurende intensieve dagbehandeling afgebroken. Lieke
depressie al aanwezig zijn. In de eerdergenoemde studie (de
ervoer forse gevoelens van somberheid en waardeloosheid die
TADS) volgde 6 procent speciaal onderwijs, 15,5 procent had
gepaard gingen met alcoholmisbruik, spijbelen, conflicten met
een klas gedoubleerd. Adolescenten kunnen als gevolg van
leeftijdgenoten en ruzies met vooral haar moeder. De ouders
hun depressie ook concentratieproblemen ervaren die belem-
beschreven Lieke als onverantwoordelijk, egoïstisch en lui. De
meringen voor de behandeling kunnen opleveren. Daarom
ouders waren ten einde raad. Het was mogelijk om Lieke te
is het van belang om de CGT-behandeling af te stemmen op
motiveren voor de behandeling (de Doepressiecursus) omdat
de sterkte/zwakteanalyse van de individuele adolescent. Voor
Lieke vooral zelf zou onderzoeken op welke wijze ze haar
de behandeling kan dat betekenen dat gebruik maken van
sombere stemmingen en gevoelens van waardeloosheid zou
abstracte begrippen en het logisch redeneren minder ge-
kunnen verminderen. Tijdens het eerste deel van de Doepres-
schikt is. Concrete instructie, herhaling en oefening zijn dan
siecursus staat het vermeerderen van plezierige activiteiten,
veel beter geschikt. Verbale informatie en presentatie dienen
verbeteren van sociale vaardigheden en het registreren van de
beperkt gehouden te worden en vooral in oefeningen worden
stemming centraal. Lieke was nadrukkelijk aanwezig tijdens de
verwerkt. Het huiswerk moet zeer gestructureerd worden
bijeenkomsten. In tegenstelling tot de andere deelnemers was
aangeboden om ervoor te zorgen dat het ook uitvoerbaar is
ze actief, spraakzaam en probeerde ze controle te houden. Het
voor de adolescent. Dit alles kan ten koste gaan van de snel-
oefenen van sociale vaardigheden bood de mogelijkheid om
heid waarmee positieve resultaten geboekt kunnen worden.
positieve feedback te geven. Een voorbeeld daarvan was ‘aardig
Ook het aantal zittingen moet hoogstwaarschijnlijk worden
overkomen’, waar Lieke zichtbaar van profiteerde. Aanvankelijk
uitgebreid.
maakte Lieke haar huiswerkopdrachten niet. Lieke vond dat
niet nodig en twijfelde openlijk aan het nut ervan. Voor de
Complicatie 3: Depressie en gedragsproblemen
therapeut was het van belang om een neutrale houding te
behouden tegenover deze weigering en positieve bijdragen
Gedragsstoornissen komen vaak voor bij depressieve ado-
lescenten (Harrington, 1993). Het is vaak moeilijk om precies
wel te bekrachtigen. Toen na verloop van tijd bleek dat de
vast te stellen in hoeverre de gedragsproblemen de oorzaak of
andere deelnemers door het uitvoeren van de huiswerkop-
het gevolg zijn van de depressie.
drachten in staat waren om doelen te stellen en veranderingen
te bewerkstelligen, raakte Lieke gemotiveerd om registraties
Interpersoonlijke conflicten kunnen onder invloed van
een sombere en geagiteerde stemming omvangrijke vormen
wel uit te voeren. Binnen het onderdeel ‘cognitieve herstructu-
aannemen en vervolgens de depressie versterken. Beperkte
rering’ kwam duidelijk naar voren hoe het opstandige gedrag
flexibiliteit, lage tolerantie voor de behoeften van anderen
voortkwam uit de negatieve cognities: ‘Ik ben altijd de lul’, ‘Ze
en vijandig gedrag als gevolg van de depressie bevorderen de
moeten me niet’ en ‘Ze willen me pakken’. Met behulp van de
interpersoonlijke conflicten.
groepsgenoten werden de gedachten getest op hun reali-
teitsgehalte. Het uitdagen van deze cognities met behulp van
Deze conflicten zijn ook te benaderen vanuit de algemene
CGT-technieken; het analyseren van gebeurtenissen, gedach-
groepsgenoten leidde tot realistischer gedachten, zoals: ‘Deze
ten en gevoelens. Door met de adolescent een lijstje te maken
keer ben ik de klos’, ‘Ze vinden dat gedrag van mij niet leuk’ en
van regelmatig voorkomende conflicten kan onderzocht
‘Ik wil dat anderen stoppen met dat tegen mij gerichte gedrag’.
worden welk aandeel de adolescent heeft in het ontstaan
Dat was een eerste aanzet om anders te gaan reageren.
van de conflicten onder het motto van ‘de ander kun je niet
De Doepressiecursus heeft twee ouderavonden voor ouders,
veranderen, maar misschien kun je het wel zo aanpakken dat
maar voorziet niet in een aparte module voor ouders die
jij er geen last meer van hebt’. Vervolgens is het trainen van
gericht is op het hanteren van gedragsproblemen. Het is echter
sociale vaardigheden waaronder assertiviteit, communica-
van belang dat, als er sprake is van gedragsproblemen, ouders
tieve vaardigheden en het verdiepen van vriendschappen van
leren leeftijdsadequate eisen te stellen en positieve gedragin-
belang.
gen te bekrachtigen. Het verwerven van communicatieve vaar-
digheden kan ook van belang zijn om de negatieve interacties
De gedragsproblemen kunnen ook sterk op de voorgrond
staan en de reden voor de aanmelding zijn, bijvoorbeeld een
te verminderen.
vechtpartij. Deze adolescenten hebben vaak een negatieve
56
kind en adolescent praktijk
2 - juni 2008
houding of zijn zelfs vijandig. Ze vertonen veel weerstand
richtlijn ADHD en het landelijk basisprogramma ADHD bij
tegen behandeling, wat het bewerkstelligen van een thera-
kinderen en jeugdigen (Trimbos-instituut, 2005; 2007) wordt
peutische relatie bemoeilijkt. CGT biedt mogelijkheden om
dit niet als specifieke module genoemd.
deze complicaties te bewerken.
Allereerst is het van belang om psycho-educatie te geven
Complicatie 5: Ernstige lusteloosheid en hopeloosheid
aan de ouders en de adolescent. Hierin wordt de samenhang
tussen de geagiteerde stemming, het negatieve gedrag en de
de therapeut geconfronteerd met symptomen als lusteloosheid
depressie verduidelijkt. Vervolgens heeft het bewerkstelligen
en hopeloosheid, die het volgen van de behandeling ernstig be-
van een therapeutische relatie de hoogste prioriteit. Door te
moeilijken. Naarmate deze symptomen sterker naar voren ko-
starten met neutrale behandelonderdelen, namelijk activeren
men, is een positieve behandeluitkomst geringer. Het is dan
en vergroten van plezierige activiteiten, is het mogelijk om
ook van belang om deze symptomen met een juiste strategie
de therapeutische relatie te versterken. Adolescenten zijn
te benaderen. Psycho-educatie over de rol die verminderde
hiervoor beter te motiveren en hebben een reële kans om
activiteit speelt in het versterken van depressieve gevoelens,
hierin vrij snel succeservaringen op doen.
biedt een rationale voor het activeren van de adolescenten. Er
De therapeut is niet betuttelend en
behandelt me niet als een kind
De therapeut kan, net als andere volwassenen, gemakke-
In de behandeling van milde tot ernstige depressies wordt
wordt samen een lijst met plezierige activiteiten opgesteld.
Natuurlijk zullen de adolescenten zeggen dat niets meer echt
leuk is en dat ze daar juist zo’n last van hebben. De therapeut
probeert dit argument te omzeilen door te beginnen met de
inventarisatie van plezierige activiteiten die vroeger als leuk
ervaren werden. Daarna worden nieuwe activiteiten geïn-
lijk in een machtsstrijd terechtkomen met deze adolescenten.
ventariseerd die misschien leuk zouden kunnen zijn. Vooral
Door de behandeling zo veel mogelijk te focussen op cog-
sociale activiteiten en activiteiten waarbij de adolescent suc-
nitieve herstructurering in plaats van op het oppositionele
cesvol is, hebben een positieve invloed op de stemming. Maar
gedrag, is het mogelijk om de machtsstrijd zo veel mogelijk
ook activiteiten die een gevoel van ontspanning bevorderen,
te vermijden. De adolescent kan zichzelf distantiëren van zijn
kunnen een positief effect hebben. Van de therapeut vraagt
gedrag en zich vooral richten op het veranderen van achter-
dit een empathische houding, maar ook een zekere vasthou-
liggende automatische negatieve gedachten.
dendheid. Deze vasthoudendheid communiceert ook een
zeker vertrouwen dat het mogelijk is deze lijst te maken en
Complicatie 4: Depressie met AD(H)D
verandering te bewerkstelligen. De therapeut communiceert
hiermee op een indirecte wijze dat er hoop is.
Depressie kan ook samen met AD(H)D voorkomen. Het
is niet eenvoudig om de symptomen van depressie en AD(H)
D te onderscheiden. Een gering concentratievermogen kan
cognitief symptoom van de depressie, waarbij de cognities
zowel voortkomen uit de depressie als uit de aanwezigheid
rond de depressie, de toekomst, het vermogen om te verande-
van AD(H)D. Vooral het onderscheid tussen een depressie en
ren en de therapie een belangrijke rol spelen. De aanwezig-
ADD kan moeilijkheden opleveren. Tijdens de behandeling is
heid van hopeloosheid kan het realiseren van een behandel-
het van belang rekening te houden met het geringe concen-
plan en de therapeutische relatie frustreren. Het is belangrijk
tratievermogen en met de grote mate van afleidbaarheid.
dat de adolescent ervan doordrongen raakt dat de hopeloos-
Het gebruik van de modules gericht op gedragsverandering
heid een gevolg is van de depressie en dat dit te beïnvloeden
komt daaraan tegemoet. Het stellen van haalbare doelen per
is. Aan de adolescent wordt de vraag voorgelegd: ‘Laat jij het
week en het maken van concrete stappenplannen kan helpen
symptoom hopeloosheid jouw gedrag bepalen, of ga je met
bij het opdoen van succeservaringen. Deze succeservaringen
behulp van de therapie experimenteren hoe je dit symptoom
kunnen op hun beurt een veranderingsproces van de nega-
kunt verminderen?’ Het is ook mogelijk om hoop te mobili-
tieve gedachten stimuleren. Ook het onderdeel ‘probleem
seren door terug te kijken op eerdere periodes met gevoelens
oplossen’ kan helpend zijn om mogelijke oplossingen goed te
van hopeloosheid die toen wel verminderd zijn. Dan luiden
doordenken. Het verbeteren van die vaardigheid is van belang
de vragen: ‘Hoe ben je daar doorheen gekomen? Wat heb je
om het impulsieve handelen te beïnvloeden.
toen gedaan?’ Maar ook vragen naar dingen waar de adoles-
cent nog wel hoopvol over is, kan stimulerend werken.
Het aanleren van ontspanningsvaardigheden wordt bin-
Het symptoom ‘hopeloosheid’ kan gezien worden als een
nen de TADS (2005) aangeraden, maar in hoeverre daarvoor
evidentie bestaat, is onduidelijk. In de multidisciplinaire
dat de adolescent realistische verwachtingen heeft van de
kind en adolescent praktijk
2 - juni 2008
Bij het bespreken van het behandelplan is het van belang
57
behandeling en de uitkomsten daarvan. Dit geldt des te meer
Box 3: Evelien
wanneer eerdere behandeling onvoldoende resultaat heeft op-
Evelien was een zeventienjarig meisje dat al gedurende een
geleverd. De therapeut kan teruggrijpen op het behandelplan
jaar depressief was en waarbij eerdere behandeling weinig
als de adolescent tussentijds teleurgesteld dreigt te raken.
resultaat had opgeleverd. Ze was afkomstig uit een christelijk
gereformeerd milieu. Evelien was zeer lusteloos en had niet
sneller teleurgesteld te raken in de therapieresultaten. Met
het gevoel dat er nog verandering mogelijk was. Ze voelde
behulp van de gegevens die verzameld worden door het moni-
zich overbelast door schoolwerk en de zorg voor de jonge kin-
toren van de stemming en de activiteiten kan die subjectieve
deren in het gezin. Evelien was volgzaam van aard en kwam
beleving ter discussie worden gesteld. De therapeut blijft
naar de therapie omdat het moest van haar ouders. Met haar
hoop uitstralen en de hobbels in de behandeling interprete-
non-verbale gedrag communiceerde ze dat ze geen vertrou-
ren als passend bij de depressie, maar niet bij de adolescent.
Adolescenten met een perfectionistische denkstijl lijken
wen had in de therapie. De therapeut liet zich niet ontmoedigen en gaf psycho-educatie, vooral over de symptomen van
Complicatie 6: Therapietrouw
lusteloosheid en hopeloosheid. Het accent werd gelegd op
het feit dat Evelien alleen zelf in staat was om haar depressie
aan het behandelplan te houden. Het is van belang om een
te onderzoeken door middel van experimenten. Er werd dus
optimale therapietrouw te bewerkstelligen, omdat het succes
voorspeld dat de therapeut niet in staat was om te ‘helpen’
van de behandeling hier mede van afhangt. Veranderingen
in de traditionele zin van het woord. In een behandelingcon-
roepen doorgaans weerstand op. Bovendien belemmeren
tract werden het aantal zittingen en de beoogde resultaten
symptomen die met een depressie gepaard gaan het experi-
vastgelegd. Evelien bleef sceptisch over de mogelijkheden
menteren met gedachten en gedrag. Een voorbeeld daarvan
tot verandering. Steeds als de therapeut verwachtte enige
is het niet maken van huiswerk, een essentieel onderdeel
positieve respons te krijgen, kwam er een opmerking als: ‘Als
van CGT. Wat te doen als een adolescent huiswerk niet maakt
het maar helpt.’
en niet tot experimenteren geneigd is? De therapeut doet er
Het maken van een activiteitenlijst leverde veel problemen
goed aan om na te gaan of de adolescent het behandelplan
op. Evelien had het gevoel dat ze veel moest doen om haar
nog onderschrijft, zich begrepen voelt en snapt waarom
moeder te helpen. Ze kon echt geen leuke dingen bedenken.
het huiswerk belangrijk is. Door terug te grijpen op het
Vroeger trok ze veel op met vriendinnen. Maar dat kon nu niet
oorspronkelijke behandelplan worden het nut en de functie
meer, omdat ze er geen tijd voor had. Een goede vriendin was
van concrete oefeningen uitgelegd. Het al dan niet uitvoeren
tien maanden geleden verhuisd. Nee, ze belde haar eigenlijk
van huiswerk hangt samen met de therapeutische relatie.
nooit meer. Het kwam er gewoonweg niet van. Veel tijd had
Naarmate de therapeutische relatie door de adolescent als
ze trouwens niet, want haar jongere zusje en broertje hadden
goed ervaren wordt, neemt het maken van het huiswerk toe.
steeds haar aandacht nodig. Vroeger vond ze dat wel leuk. Ze
Ook de aandacht die de therapeut aan het huiswerk besteedt,
vertelde zelfverzonnen verhaaltjes aan haar jongere zusje en
werkt stimulerend.
broertje. Evelien kon er toen van genieten als ze om nog één
verhaaltje vroegen. Maar nu hingen de kleintjes steeds om
vervelend zijn en irritatie oproepen. Als de adolescent dat op-
haar heen en maakten ruzie over van alles en nog wat. Met
merkt, kan de bereidheid om mee te werken aan de therapie
de ouders werd afgesproken dat Evelien afgebakende taken
nóg verder afnemen. De therapeut kan zich afvragen of het
kreeg in het huishouden en de verzorging van de jongste
voortkomt uit onvermogen of uit verzet. De geringe therapie-
kinderen. De ouders zouden daar ook op toezien. Het lukte
trouw kan onderzocht worden door met de adolescent na te
uiteindelijk om een activiteitenlijst samen te stellen met
gaan waardoor deze veroorzaakt en in stand gehouden wordt.
eenvoudig te realiseren activiteiten, zoals een verhaaltje voor-
Ook kan besproken worden waarom het huiswerk of de oefe-
lezen, een ansichtkaart versturen en naar muziek luisteren.
ningen ander keren wel uitgevoerd werden.1)
Het is voor depressieve adolescenten moeilijk om zich
Het niet uitvoeren van opdrachten kan voor de therapeut
Het bijhouden van de stemming en plezierige activiteiten
leverde na twee weken informatie op over de mogelijkheden
VALKUILEN VOOR DE THERAPEUT
om de stemming te beïnvloeden. Niet alle dagen was de
stemming even somber. Aan Evelien werd gevraagd hoe dat
Onderschatten van de therapeutische alliantie
mogelijk was. Aarzelend kreeg Evelien een beetje hoop.
Diverse complicaties die tijdens een geprotocolleerde
CGT van depressieve adolescenten kunnen voorkomen, zijn
besproken. Hierbij is regelmatig de therapeutische relatie
58
kind en adolescent praktijk
2 - juni 2008
genoemd. Een belangrijk aspect van deze relatie is de the-
de therapeut het programma binnen de tijd moet afmaken.
rapeutische alliantie die als volgt kan worden gedefinieerd:
De adolescent kan ook het gevoel krijgen dat hij niet op een
‘de vaardigheid van therapeuten om een warme relatie op
persoonlijke wijze benaderd wordt.
te bouwen, waarbij zowel de ouders als het kind betrokken
worden in het therapeutische proces’ (Weisz, 2004). De symp-
tegemoet te komen. Psycho-educatie en uitleg geven over de
tomen van een depressie kunnen het leggen van contact en
behandeling zijn essentiële onderdelen van de behandeling
daarmee de therapeutische alliantie ernstig belemmeren.
en komen tegemoet aan de behoefte van de adolescent om
geïnformeerd en geadviseerd te worden. Er zijn compleet
Uit onderzoek naar de therapeutische alliantie blijkt vaak
CGT lijkt de adolescent op een aantal aspecten wel
dat deze een bescheiden maar consistent en betrouwbaar
uitgeschreven draaiboeken en werkboeken voor CGT bij de-
effect heeft op de behandeluitkomst, ongeacht het type the-
pressie beschikbaar. De therapeut is daardoor goed geïnfor-
rapie en de leeftijd van het kind. Het aantal adolescenten dat
meerd over de problematiek en de toe te passen technieken,
voortijdig de behandeling afbreekt, blijkt samen te hangen
en kan daardoor als competent en gekwalificeerd overkomen.
met de mate waarin de adolescent het idee heeft dat de thera-
De CGT is erop gericht dat de adolescent zelf gaat experimen-
peut investeert in de relatie en de mate waarin de therapeut
teren en onderzoeken. Dat sluit goed aan bij de behoefte om
competent geacht wordt. De therapeut moet er dus voor wa-
serieus genomen te worden en niet te worden betutteld.
ken dat tijdens het volgen van het protocol de therapeutische
alliantie niet op de achtergrond raakt.
CONCLUSIE
Niet genoeg aansluiten bij wat de adolescent
belangrijk vindt
lijkheden voor individuele afstemming. De inbreng van de
Uit een overzicht van kwalitatief onderzoek (Freake e.a.,
Geprotocolleerde cognitieve gedragstherapie bij depres-
sie is gedetailleerd beschreven, maar biedt toch veel moge-
2007) komt naar voren dat adolescenten de volgende aspecten
individuele therapeut is aanzienlijk, gezien de vele keuzes
als belangrijk ervaren in het contact met een hulpverlener:
en aanpassingen die de therapeut moet maken. Het geheel
1. Wat ik vertel, is vertrouwelijk.
overziend kan geconcludeerd worden dat het uitvoeren van
2. Hij/zij luistert naar mij.
geprotocolleerde CGT bij depressie bij adolescenten veel
3. Hij/zij is aardig, zorgzaam, sympathiek en begripvol.
creativiteit, inspanning en inzet vraagt van de therapeut. Het
4. Ik kan de therapeut vertrouwen.
is belangrijk dat de therapeutische alliantie voorop gesteld
5. Hij/zij is niet veroordelend.
wordt. Het is niet uitgesloten dat de resultaten van effect-
6. Ik voel me op m’n gemak en kan makkelijk dingen
studies naar internetbehandeling bij adolescenten kunnen
leiden tot nieuwe inzichten in de werkzame bestanddelen
vertellen.
7. Ik word op een persoonlijke wijze behandeld en niet als
van CGT en de invloed van de therapeutische alliantie.
een onderdeel van het werk.
Literatuur
8. Hij/zij is niet betuttelend en behandelt me niet als een
kind.
• American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1998). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 37, 63S-83S.
• Braet, C., Cuyper, S. de, & Backer, V. de (1997). Pak Aan: een werkboek
om je sombere buien te overwinnen. Gent: eigen beheer.
• Emmelkamp, P.M.G. (2006). Hoe evidence-based is psychotherapie bij
kinderen en adolescenten? Kind en Adolescent Praktijk, 5(2), 73-75.
• Freake, H., Barley, V., & Kent, G. (2007). Adolescents’ views of helping
professionals: A review of the literature. Journal of Adolescence, 30,
639-653.
• Harrington, R. (1993). Depressive disorder in childhood and adolescence.
New York: John Wiley & Sons ltd.
• Kennard, B.D., Ginsburg, G.S., Feeny, N.C., Sweeney, M., & Zagurski,
R. (2005). Implementation challenges to TADS cognitive-behavioral
therapy. Cognitive and Behavioral Practice 12, 230-239.
• Kop, P. (2007). Hart en ziel van effectieve psychotherapie. Psychopraxis,
9, 13-18.
• Liber, J.M., Leeden, A.J.M. van der, Sauter, F., & Treffers, P.D.A. (2007).
Een observatie-codeersysteem voor het beoordelen van de band tussen
cliënt en therapeut bij kinderpsychotherapie. Kind en Adolescent, 28,
20-31.
9. Hij/zij legt dingen uit en geeft mij informatie en advies.
10. Hij/zij is competent, ervaren en gekwalificeerd voor dit
werk.
11. Ik heb steeds contact met dezelfde persoon (geen wisselingen van hulpverlener).
12. Als het om medische aangelegenheden gaat, geven de
meisjes de voorkeur aan een vrouwelijke dokter.
Een zekere mate van vertrouwelijkheid is vanzelfsprekend
voor iedere vorm van individuele therapie. De aspecten 2 t/m
6 hangen nauw samen met de vorming van de therapeutische alliantie. Het gebruik van inflexibele geprotocolleerde
behandelingen kan het tot stand brengen van een therapeutische alliantie bemoeilijken. Het aspect ‘hij/zij luistert naar
mij’ kan bijvoorbeeld onvoldoende naar voren komen, omdat
kind en adolescent praktijk
2 - juni 2008
1)
Op www.kindenadolescent.nl vindt u hierover meer informatie.
59
• McCarthy, C.A., & Weisz, J.R. (2007). Effects of psychotherapy for
depression in children and adolescents: what we can (and can’t) learn
from meta-analysis and component profiling. Journal of American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 879-886.
• Ryan, N.D. (2005). Treatment of depression in child and adolescents.
Lancet, 366, 933-940.
• Stikkelbroek, Y., Bouman, H., & Cuijpers, P. (2005), De Doepressiecursus.
Dordrecht: eigen beheer.
• Stikkelbroek, Y., & Bouman, H. (2006). ‘Doepressiecursus’ voor adolescenten. Kinder & Jeugdpsychotherapie, 33, 13-24.
• Timbremont, B., & Braet, C. (2005). Depressie bij kinderen en adolescenten, recente inzichten. Kind en Adolescent, 26, 150-168.
• Trimbos-instituut (2007). Landelijk basisprogramma ADHD bij kinderen
en jeugdigen. Utrecht: Trimbos-instituut.
• Trimbos-instituut (2005). Multidisciplinaire richtlijn ADHD: richtlijn
voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen.
Utrecht: Trimbos-instituut.
• Weisz, J.R. (2004). Psychotherapy for children and adolescents;
evidence-based treatments and case examples. Cambridge: Cambridge
University press.
• website: http://guidance.nice.org.uk/cg28.
• website: http://doepressie.nl.
• website: http://www.ggzrichtlijnen.nl.
•website:http://www.ggzrichtlijnen.nl/uploaded/docs/ADHDbijkindenjeugd/AF0752%20LB%20ADHD%20incl%20omslag.pdf.
• website: http://www.zwaarweer.nl.
tussendoor
De moeder van Harm
Pauline Polak,
schoolpsycholoog
Harms moeder had ook bij ons op school gezeten. Een lief
bleek het hele verhaal verzonnen te zijn. De moeder van Harm
meisje, zeiden de leerkrachten. Maar erg simpel, zelfs voor
had moeite om zich staande te houden. Nu Harms vader van
onze school. Lezen had ze nooit geleerd. Ze vond het fijn dat
de vloer was, stortte haar familie zich op Harm en zijn moe-
Harm ook bij ons op school mocht. Harms vader vond het
der. Iedereen bemoeide zich met Harms opvoeding, wilde
maar niks eigenlijk, maar legde zich er wel bij neer. ‘Harm
het woord voeren op oudergesprekken over Harm en vertelde
kan niet leren, dat heeft hij van mijn vrouw.’ Alles wat niet
dat Harms moeder niet voor zichzelf kon zorgen, laat staan
deugde aan Harm kwam van zijn vrouw. Later hadden wij wel
voor Harm. ‘En het kind heeft al zo veel mee gemaakt.’ Zodat
eens de indruk dat het geweld dat Harm tegenover zijn moe-
Harm nu tussen minstens twee vrouwen in elke dag snoep
der liet zien – hij gooide haar een keer de trap af en schold
uit de schappen trok in de supermarkt en patat voor het
haar uit als ze geen snoep voor hem kocht – op z’n minst
avondeten bestelde. Op hun manier zorgden ze met z’n allen
gedeeltelijk het nadoen van het gedrag van zijn vader was.
voor Harm. Na de eerste keer zorgden wij dat ieder ander
Zijn vader was een agressieve man. Ook een onhandige man.
dan zijn moeder met koffie op de gang zat als we met haar
Sommige dingen bedoelde hij wel goed, maar hij koos on-
over Harm praatten.
handige manieren om ze te uiten. Had niet door dat hij zijn
vrouws gezag over Harm ondermijnde door steeds te vertellen
Het menu en de eisen die aan Harm gesteld werden, ook in
dat ze niet kon lezen en schrijven en dat híj alles regelde.
zijn gedrag naar zijn moeder, werden beter toen moeder een
Door bondjes met zijn zoon te willen sluiten tegen vrouwen
aardige, rustige vriend vond. Tja, wat vind je dan als de Raad
in het algemeen, zodat Harm vond dat hij ook niet hoefde te
voor Kinderbescherming vraagt of het in Harms belang is als
luisteren naar de juf op school.
hij zijn vader ziet. Je snapt dat Harms moeder bang is dat hij
Harm kaapt. Maar contact kan ook op neutraal terrein en
60
Toen Harms ouders met een enorme ruzie uit elkaar waren,
onder toezicht. En vaders waar geen enkel contact mee is,
zocht zijn vader binnen een maand een nieuwe partner en
groeien uit tot monsters óf geïdealiseerde helden die je alles
dacht die te vinden in de moeder van een meisje in Harms klas.
zouden geven als ze je maar zouden zien. Dus we vonden
Dat gaf gedoe en geklets op school. Het was ook een slechte
maar wel dat dat moest.
combinatie van kinderen. Zo vertelden ze later ooit samen – de
De moeder van Harm wilde dat haar advocaat de brief die
relatie van Harms vader met de moeder van het meisje was
we aan de Raad gingen sturen, zou lezen voor hij op de bus
inmiddels over – het verhaal dat de vader van Harm hen onder
ging. Dus toog ik met die brief naar het woonhuis van de ad-
bedreiging van een pistool had willen meenemen. De hevig
vocaat, die de brief las en Harms moeder belde om te zeggen
geschrokken moeder van Harm ging met het verhaal naar de
dat het een goede brief was waar ze niet bang voor hoefde te
politie. Dat gaf nog een hoop gedoe; er zat een jonge agent aan
zijn en dat hij hem zelf op de post zou doen.
de balie, vader kwam op de telex. Op school de volgende dag
Hoe afhankelijk van anderen ben je als je niet kunt lezen.
kind en adolescent praktijk
2 - juni 2008