de zorg als bedrijf xpr

de zorg als bedrijf xpr 24-03-2005 15:00 Pagina 15
2
de zorg als bedrijf xpr 24-03-2005 15:00 Pagina 16
2
De zorgsector: historisch perspectief
De zorgsector staat momenteel meer dan ooit in het teken van bezuiniging en de
daarmee samenhangende noodzaak van een efficiënte, bedrijfsmatige zorgverlening. Met de door het kabinet-Balkenende-II aangekondigde beleid wordt de verantwoordelijkheid voor arbeid, inkomen en zorg verschoven van de overheid naar
de individuele burger, onder het motto ‘(onder)steunen in plaats van leunen’. Wie
niet werkt zal minder kunnen besteden en wie zich niet (bij)verzekert voor zorg
zal een basiszorgpakket aangeboden krijgen waarin een aantal voorzieningen niet
is opgenomen. De verzorgingsstaat, die als ideaal samenlevingsmodel al langer ter
discussie stond en opschoof naar een vrije zorgmarkt, lijkt nu definitief plaats te
maken voor een verzekeringsstaat naar Amerikaans model.
De maatregelen waarmee zorgaanbieders worden geconfronteerd variëren. Naast
reguliere bezuinigingen, zoals in de ziekenhuissector, krijgen AWBZ-gefinancierde
zorginstellingen te maken met een modernisering van de zorgtoewijzing. De geldstroom wordt omgedraaid: niet de instelling krijgt capaciteit gebudgetteerd maar
de klant betaalt de instelling voor zorgarrangementen die op basis van de nieuwe
indicatiestelling worden toegewezen. De daaraan gekoppelde tarieven worden
vastgesteld door het CTG en uit het tarief moeten alle kosten die de instelling maakt
worden betaald. Zorgaanbieders worden daarmee gedwongen om kostendekkend
te functioneren. De beweging naar een meer bedrijfsmatige aanpak is niet nieuw.
In de tweede helft van de vorige eeuw vond bij de zorginstellingen, die veelal van
religieuze origine waren, al langzaam maar zeker een verschuiving plaats van caritas naar algehele professionalisering. De laatste vijf jaar manifesteert zich een snelle omslag waarin een kwaliteitsgedreven optiek op zorg plaats maakt voor een
visie die door het financiële aspect wordt gedomineerd. De voornaamste reden
hiervoor zijn de door de jaren heen stijgende kosten van de gezondheidszorg. Een
terugblik.
16
2.1
Periode 1960-1990: van kostenvergoeding naar capaciteitsbudgettering
Na de Tweede Wereldoorlog breekt een periode van wederopbouw aan en daarop
aansluitend volgt een sterke economische groei. Voor de gezondheidszorg – die
altijd verbonden is met en afhankelijk is van de conjuncturele ontwikkeling – heeft
deze groei in de jaren zestig als gevolg dat zowel de zorgcapaciteit (lees: de
middelen) als de diversiteit van de zorgvoorzieningen een evenredige groei laten
zien. Bovendien is er sprake van een spectaculaire vooruitgang van medische technologie. ‘De bomen groeien tot in de hemel’ kan op de hele sector worden toege-
de zorg als bedrijf xpr 24-03-2005 15:00 Pagina 17
past gedurende deze periode. De gemaakte kosten worden vergoed, als deze kunnen worden verantwoord.
Aan het begin van de jaren zeventig nadert het kostenpeil van de Nederlandse
gezondheidszorg in navolging van Amerika en andere grote Europese landen de
magische grens van 10% van het bruto nationaal product. Deze stijging vindt plaats
terwijl tegelijkertijd de economie stagneert. In die zin kan de situatie van 1975 worden vergeleken met de tegenwoordige toestand. In de Structuurnota
Gezondheidszorg die begin jaren zeventig verschijnt, worden de belangrijke problemen getypeerd. De overheid raakt ervan doordrongen dat de verzorgingsstaat
als ideaaltype niet kan worden gehandhaafd en besluit tot ingrijpen in de collectieve sector en in de gezondheidszorg. Beheersmaatregelen als de invoering van budgetfinanciering en de Wet ziekenhuisvoorzieningen zetten een rem op de groei.
In dezelfde periode maken de verpleegkundige en paramedische beroepen binnen
de zorginstellingen een belangrijke ontwikkeling door. Met name de eerstgenoemde beroepsgroep emancipeert zich van een verlengde-armfunctie binnen een strikt
hiërarchisch organisatiemodel naar een zelfstandige functie met eigen professionele standaarden. Deze professionalisering krijgt ook gestalte in een eigen methode
van professioneel handelen en in een opleidingenstelsel waarin verpleegkunde op
MBO- en HBO-niveau wordt aangeboden, en waarin het mogelijk is om verpleegwetenschappen te studeren. Een andere ontwikkeling is dat de cliënt zich meer en
meer gaat manifesteren als kritische consument van zorg, hetgeen uitmondt in het
ontstaan van consumentenorganisaties die als serieuze gesprekspartner worden
beschouwd. Er ontstaan cliëntenraden en de wil van de cliënt wordt een belangrijk
aspect bij de planning en uitvoering van zorg. Kwaliteit van zorg wordt onderscheiden naar enerzijds professionele kwaliteit en anderzijds klantkwaliteit.
Het ontstaan van meerdere professionele beroepsgroepen én het mondiger worden van de cliënt leiden ertoe dat de besluitvorming over de zorg, de inrichting en
de uitvoering ervan complexer worden. Deze toegenomen complexiteit vindt haar
weerslag onder andere in het zorgvuldiger vastleggen van planning en uitvoering
van zorgverlening in een zorgdossier en in het multidisciplinaire zorgoverleg,
waarin de cliëntvraag centraal staat en meerdere disciplines hun bijdrage aan de
zorg presenteren en bespreken. In financieel opzicht wordt de zorgcapaciteit
gebudgetteerd.
2.2
1990-2005: van capaciteitsbudgettering naar productiefinanciering
Na de periode van bemoeienis wordt de overheid vanaf het eind van de jaren
tachtig veeleer een terugtredende overheid; het vrije spel van de marktwerking
moet de zorgaanbieders prikkelen om efficiënter en klantgerichter te werken.
Decentralisatie van bevoegdheden van de nationale overheid naar regionale over-
17
de zorg als bedrijf xpr 24-03-2005 15:00 Pagina 18
18
heden en flexibilisering in de samenwerking maken dat zich transmurale samenwerkingsverbanden ontwikkelen in de vorm van zorgketens. Voor nieuwe aanbieders wordt toetreding tot de markt mogelijk. Met name in de thuiszorg dienen zich
particuliere concurrenten aan. De klant moet kunnen kiezen op basis van de prijskwaliteitverhouding van de zorg. De term ‘zorgproduct’ doet zijn intrede, evenals
het persoonsgebonden budget (PGB), waarmee cliënten naar eigen inzicht zorg
kunnen inkopen bij de verschillende aanbieders. De voorheen aanbodgerichte
zorg moet ingericht worden naar de vraag van de cliënt: zorg op maat.
De rol van de overheid verschuift – evenals die van de instellingsbesturen – van
een beheer- naar een toezichtmodel. De overheid houdt op afstand toezicht op de
zorgkwaliteit door middel van wetgeving zoals de Kwaliteitswet zorginstellingen,
die de regels voorschrijft waaraan zorgaanbieders zich hebben te houden bij kwaliteitsbewaking en -borging. De directe verantwoordelijkheid voor kwaliteit en prijs
komt echter te liggen bij de verschillende partijen binnen het zorgstelsel: zorgaanbieders en verzekeraars.
Als het gaat om het beschrijven van zorgproducten en het berekenen van de kostprijs ervan stellen de instellingen zich nog terughoudend op. Instellingen verwachten weinig goeds van financiële modernisering en zijn beducht om op een lage
kostprijs te worden gefixeerd. De aandacht van de zorgaanbieders richt zich in
deze fase meer op het aangaan van samenwerkingsverbanden met collega’s in de
zorgketen en op het aanbieden van ambulante vormen van zorg. Voor de bedrijfsvoering in de zorg betekenen deze ontwikkelingen evengoed dat nieuwe zorgproducten moeten worden voorzien van een kostprijs die binnen het kader van het
PGB valt. Daarmee worden dan ook de eerste ervaringen opgedaan.
De introductie van kwaliteitszorgsystemen betekent dat processen worden
beschreven en voorzien van kwaliteitsnormen. De kwaliteitsmodellen die hierbij
worden gehanteerd beslaan niet alleen de kwaliteit van zorgprocessen maar ook
de omvang ervan in termen van productie en kosten. Zorgverlening wordt integrale bedrijfsvoering en medewerkers binnen zorgorganisaties worden zich ervan
bewust dat de zorginstelling een samenhangend bedrijf is van verschillende soorten afdelingen. Omdat bovendien de meeste kwaliteitsmodellen gebaseerd zijn op
het principe van integraal management, worden meer verschillende aspecten van
de zorgprocessen belicht.
De huidige ontwikkelingen worden globaal gekenmerkt door twee wijzigingen.
In de eerste plaats krijgen de zorginstellingen in de verschillende zorgsectoren
door het omdraaien van de financieringsstroom geen budget meer op basis van
hun zorgcapaciteit maar worden zij uitbetaald op basis van geleverde zorgactiviteiten: outputfinanciering-nieuwe-stijl. De gerealiseerde productie wordt gehonoreerd; minder productie betekent eveneens minder budget. De materiële middelen,
de professionals die de zorg leveren, maar ook de overheadkosten moeten betaald
de zorg als bedrijf xpr 24-03-2005 15:00 Pagina 19
worden uit de in rekening te brengen integrale kost- of productprijs. In die zin
vormt deze financiering een flexibele vorm van budgettering waarbij per activiteit
of prestatie een tarief wordt verstrekt: ‘activity based financing’, oftewel een financieringssysteem dat is gebaseerd op vergoeding van daadwerkelijk geleverde activiteiten. Deze vorm van outputbudgettering maakt het productieaspect binnen de
zorginstelling tot bovenliggende strategie, die het primaire bestaansrecht van de
instelling vormt. Zij noodzaakt het management tot het invoeren van kostprijsberekening en -management op basis van zorgactiviteiten: ‘activity based costing’ en
‘activity based management’.
Een tweede belangrijke wijziging betreft de modernisering van de AWBZ en de
invoering van diagnosebehandelingcombinaties (DBC’s)1 in de ziekenhuissector.
Beide zijn in zekere zin vergelijkbaar. Zowel de DBC’s in de ziekenhuissector als de
zorgarrangementen uit de gemoderniseerde AWBZ zijn bedoeld als helder omschreven producten met een transparante kostprijs.
Doelstelling is het realiseren van een omslag van aanbod- naar vraaggestuurde
zorgverlening. De AWBZ-cliënt krijgt meer keuzemogelijkheden in de wijze waarop
de zorg kan worden verkregen: zorg in natura (ZIN) of via het persoonsgebonden
budget (PGB). Met het PGB in de hand kan de cliënt zelf kiezen bij wie hij de zorg
inkoopt op grond van prijs en kwaliteit. De instellingen worden bekostigd op basis
van gevraagde én geïndiceerde AWBZ-functies waarbij het CTG tariefaanwijzingen
geeft per functie. Per 1 januari 2005 wordt deze systematiek ingevoerd binnen de
extramurale sector en per 1 januari 2006 voor de intramurale sector.
De DBC-systematiek wordt per 1 februari 2005 ingevoerd voor het zogeheten B-segment waarin ongeveer 10% van het huidige ziekenhuisaanbod is opgenomen.
Deze DBC’s zijn vrij onderhandelbaar en het staat de aanbieders vrij te variëren in
de prijs-kwaliteitverhouding. Zo kan een ziekenhuis kiezen voor een hogere kwaliteit en een navenant hogere prijs, waarmee het zich positioneert ten opzichte van
concurrenten die voor een concurrerende prijs kiezen. Daar staat tegenover dat
ziektekostenverzekeraars op basis van prijs en kwaliteit wel of geen reguliere afnameafspraken kunnen maken met een ziekenhuis. In het laatste geval kan het betekenen dat cliënten de meerprijs uit eigen zak moeten bijbetalen. De DBC’s in het Bsegment vormen dus een hoger ondernemingsrisico voor het ziekenhuis: het is
niet duidelijk hoe de beleving van prijs en zorgkwaliteit van cliënten en daarmee
de adherentie zich zullen ontwikkelen. De overige 90% van de ziekenhuiszorg
bevindt zich nog in het zogeheten A-segment, dat gefinancierd wordt op basis van
de bestaande (FB-)budgetparameters. Het is de bedoeling dat in de loop van de
komende vijf jaar een groter deel uit het A-segment wordt overgeheveld naar het
B-segment.
1
Zie ook hoofdstuk 12 Het managen van productiviteit
19
de zorg als bedrijf xpr 24-03-2005 15:00 Pagina 20
20
Voor de cliënt kon vraagsturing wel eens mooier lijken dan het is. In de informatiefolder Wordt mijn behandeling volledig vergoed? van de Nederlandse Patiënten
Consumenten Federatie (NPCF) en het ministerie van VWS (te downloaden en te
bestellen op www.postbus51.nl) wordt de cliënt gewaarschuwd altijd eerst bij de
zorgverzekeraar te informeren of de verzekeringspolis de betreffende DBC wel
dekt:
‘Behandelingen in de ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra waarmee uw zorgverzekeraar afspraken heeft gemaakt, worden altijd maximaal
vergoed. Het kan voorkomen dat uw zorgverzekeraar geen afspraken heeft
gemaakt met het ziekenhuis van uw keuze. De verzekeraar stelt voor deze
situatie zelf een vergoeding vast in de polisvoorwaarden. Het zou kunnen
dat u dan een klein gedeelte zelf moet betalen.’
Met de overheveling van de welzijnscomponenten en de huishoudelijke zorg naar
de Wet maatschappelijke ondersteuning wordt het AWBZ-zorgpakket voorbehouden
aan de zwaardere zorg en aan de functie Behandeling binnen de zorg. Als het om
de cure-zorg gaat, zullen de ziektekostenverzekeraars hun instrumentarium,
bestaande uit de premie, de eigen bijdrage en in- en uitsluitingen, meer dan voorheen gaan hanteren. Met de toenemende vergrijzing en de daaraan gerelateerde
ontwikkeling van ouderdomsaandoeningen is hen er alles aan gelegen de evenredig groeiende schadelast te kunnen beheersen.
De beschreven ontwikkelingen moeten leiden tot een financieel beheersbare zorgsector, waarin sprake is van een basisverzekering met een laag kosten- én voorzieningenniveau en pluspakketten voor mensen die zich een hoger premie- en voorzieningenniveau kunnen veroorloven.
Voor de zorgaanbieders hebben deze wijzigingen eveneens belangrijke consequenties. Zij worden afhankelijk van de vraag of zorgverzekeraars en of het zorgkantoor wel afspraken met hen wil maken op basis van kwaliteit en prijs van hun
zorgproducten. Daarbij lopen ze het risico dat cliënten noodgedwongen kiezen
voor andere aanbieders. Zij zullen de prijs-kwaliteitverhouding van hun zorgproducten zichtbaar moeten maken zodat klanten weten waaruit zij kunnen kiezen.
Daarnaast moeten aanbieders de prijs-kwaliteitverhouding zo nodig kunnen beïnvloeden om klanten aan te trekken om zodoende de afspraken te kunnen realiseren en verzekerd te blijven van voldoende budget. Managers staan als gevolg hiervan voor de taak om een aantal maatregelen te nemen of instrumenten te ontwikkelen. We noemen ze in een willekeurige volgorde:
– het berekenen van kostprijzen van de te leveren producten en diensten waarbij:
• zorgproducten kunnen worden onderscheiden en beschreven;
de zorg als bedrijf xpr 24-03-2005 15:00 Pagina 21
–
–
–
–
–
• opbouw en samenstelling van het product én de kostprijs kunnen worden
gevarieerd;
• wijzigingen in strategie en/of werkwijze onmiddellijk kunnen worden doorgerekend op het effect op respectievelijk begroting en kostprijs;
het plannen en beheersen van capaciteit en kosten in relatie tot het volume van
de productie;
het beoordelen in welke mate zorgproducten en -diensten kostendekkend zijn;
het analyseren van de bedrijfsvoering om een effectieve en efficiënte bedrijfsvoering te realiseren;
het beoordelen van productiviteit en kwaliteit en de haalbaarheid van kostenreductie;
het kunnen vaststellen van het effect van andere procesontwerpen op productie, capaciteit en kwaliteit.
Samengevat
Binnen de zorgsector is sinds enkele decennia een ontwikkeling zichtbaar naar een
meer bedrijfsmatige financiering. Met de introductie van DBC’s en de modernisering
van de AWBZ wordt de geldstroom als het ware 180 graden omgedraaid. Wanneer
deze omslag is voltooid is het niet langer de instelling als zorgaanbieder die capaciteit gebudgetteerd krijgt. Het is de cliënt als zorgvrager die de instelling betaalt
voor geleverde zorg en behandeling. Uit het daaruit samengestelde totaal van
opbrengsten moet de instelling al de door haar gemaakte kosten betalen. Daarmee
is het not-for-profitprincipe als basis voor de financiering grotendeels verdwenen
uit de zorgsector.
21