INOTROPIE EN VASODILATATIE

INOTROPIE EN VASODILATATIE
DIA 1. Titeldia.
DIA 2.
Een verhaal over inotropie en vasodilatatie behoeft een uitleg over de circulatie.
De circulatie brengt bloed en O2 naar alle organen
DIA 3.
Er zijn twee circulatie systemen:
de grote lichaamscirculatie die 80% van het circulerend volume bevat en de
longcirculatie die 20% bevat.
DIA 4.
De circulatie wordt bepaald door:
De cardiac output (CO): de hoeveelheid bloed die per minuut door de ventrikel wordt uitgepompt in
de Aorta (AO).
De hartfrequentie (HF): CO = SV (slagvolume) x HF.
De veneuze return: de hoeveelheid bloed die per minuut in de ventrikel terugstroomt.
DIA 5.
De perifere weerstand: CO is omgekeerd evenredig met de perifere weerstand; als deze laag is is de
CO hoog en vv.
DIA 6.
Omdat de circulatie een gesloten systeem is, is de CO gelijk aan de veneuze return. Iedere
gebeurtenis die de veneuze return beinvloedt, beinvloedt ook de CO en vv.
DIA 7.
Wanneer er sprake is van een falende circulatie is de CO te laag om voldoende O2 in de weefsels te
krijgen. Men spreekt dan van het ‘low output’ syndroom.
Rode tekst staat niet op de dia
DIA 8.
Bij het ‘low output’ syndroom kan er sprake zijn van:
- een verhoogde preload (= het einddiastolisch volume = de hoeveelheid bloed die aan het eind van
de diastole in de ventrikel is (LVEDV) = maat voor de spanning in de hartspier bij het begin van
de contractie. LVEDV is niet te meten; de LVEDP laat zich meten via de PCWP (= de druk in een
door een ballon afgesloten longarterie die overeenkomt met de LA druk (in een normaal hart)).
Een hoge preload laat zich herkennen door hoge vullingsdrukken en uit zich in L en R
decompensatio cordis.
- myocard falen; laat zich herkennen door koude extremiteiten en een verlaagde urineoutput.
- niet adequate hartfrequentie; ritmestoornissen die op het ECG zichtbaar zijn.
- een verhoogde afterload ( is de weerstand waartegen het hart moet pompen = eindsystolisch
volume; als de weerstand hoog is is de CO laag)
Een hoge afterload is er bij onvoldoende circulatie: sepsis bv. Is ook te herkennen aan koude
periferie, en aan blauwe lippen en zwakke perifere pulsaties. Een hoge afterload leidt tot stijging
van de contractiliteit. Een slecht hart faalt dan.
DIA 9.
Frank Starling curve.
Een falend hart bevindt zich op het vlakke deel van de curve, dwz dat nog meer vulling niet resulteert
in een hogere output.
Als men in staat is om de vulling van een falend hart terug te brengen mbv bv nitraten (vaatverwijders)
gaat men terug op de curve zonder dat de output daalt.
1
DIA 10.
Tekening Frank Starling curve.
DIA 11.
De therapie van het ‘low output’ syndroom is behandeling met inotropen en vasodilatantia.
DIA 12.
Het zenuwstelsel bestaat uit een somatisch deel en een vegetatief deel.
Somatisch: het willekeurige en bewuste deel, zoals de skeletspieren, oppervlaktesensibiliteit en
zintuigen.
Vegetatief: het deel dat functies van inwendige organen reguleert en de bloedsomloop en het
inwendige milieu. Regulering vindt plaats naar gelang er behoefte aan is. Omdat de functie van het vzs
(vegetatieve zenuwstelsel) in grote mate aan de willekeurige controle onttrokken is, wordt het vzs ook
autonoom zenuwstelsel genoemd.
Er is ook een centraal gelegen vegetatief centrum in het czs, dat gereguleerd wordt door de
hypothalamus.
DIA 13.
Er worden twee systemen onderscheiden:
- het sympatische en
- het parasympatische.
De ganglionen van de sympaticus liggen vooral naast de wervelkolom en die van de parasympaticus
dicht bij de betreffende organen.
Het bijniermerg is een soort vermenging van ganglion en hormoonklier. Het wordt aangestuurd door
preganglionaire vezels van de sympaticus en dit leidt tot de vorming van adrenaline en noradrenaline.
Noradrenaline wordt dus niet alleen in de sympatische ganglia elders in het lichaam gevormd, maar
ook in het bijniermerg.
Acetylcholine is niet alleen de transmittor bij de motorische eindplaat, maar ook in het vegetatieve
zeuwstelsel.
DIA 14. Plaatje blz 80/81 fysiologie van het parasympatische en sympatische zenuwstelsel.
DIA 15.
Tekening van de synaps.
DIA 16.
ACH
2
De blaasjes met acetylcholine (ACH) die zich in het presynaptische deel van de synaps bevinden
ledigen zich in de synaptische spleet oiv actiepotentialen.
Postsynaptisch wordt ACH gebonden aan cholinereceptoren, die verschillende werkingen hebben.
Er zijn twee hoofdtypen: de N(icotine) en de M(uscarine) receptoren. Er is ook een verdere indeling in
typen M (M1, M2)receptoren die allemaal op verschillende plaatsen zitten en afhankelijk van deze
plaats een enigszins verschillende werking hebben (hart; bloedvaten).
De werking van ACH wordt beeindigd doordat acetylcholinesterase de stof splitst in acetyl en choline.
Choline wordt voor een deel weer opgenomen in het presynaptische deel.
De parasympatische overdracht is over het algemeen cholinergisch; de sympatische overdracht is voor
het grootste deel adrenergisch.
DIA 17.
De adrenergische overdracht verloopt als volgt:
Bepaalde neuronen zijn in staat L dopaACH
te vormen.
L dopa is de voorloper van de drie natuurlijk voorkomende catecholaminen: dopamine, noradrenaline
en adrenaline.
Uit dopamine ontstaat noradrenaline en dit is de transmittor die in de meeste sympatische
zenuwuiteinden voorkomt. In het bijniermerg en op enkele andere plaatsen ontstaat uit noradrenaline
adrenaline.
Als er voldoende noradrenaline is gevormd houdt via feedback de vorming van dopamine uit L dopa
op.
In de synaptische spleet komt noradrenaline vrij door prikkeling tgv actiepotentialen
DIA 18.
Plaatje fysiologie blz 85. Adrenergische overdracht.
DIA 19.
Er zijn vier hoofd typen van adrenerge receptoren:
1, 2, 1 en 2. Ook zijn er dopaminerge receptoren..

1
postsynaptisch
2
presynaptisch
Receptoren
postsynaptisch

1
postsynaptisch
2
presynaptisch
postsynaptisch
dopaminerg
1.
postsynaptisch
2
presynaptisch
postsynaptisch
3
DIA 20.
Catecholaminen zijn de natuurlijk voorkomende stoffen adrenaline, noradrenaline en dopamine.
Structuur van catecholaminen.
De basisstructuur van catecholaminen is een benzeenring met
een hydroxylgroep (OH) op plaats 4 en 5. De verbinding op
plaats 2 verschilt per stof.
1
6
2
3
5
OH
4
OH
DIA 21.
Plaatje werking adrenoreceptoren fysiologie blz 87.
DIA 22.
Werking van catecholaminen in het algemeen:
-
vasoconstrictie in huid en nieren
vasodilatatie in spieren
bronchodilatatie
ook chronotropie, maar vooral:
dromotropie (veranderingen in het ritme)
 contractiliteit (positieve inotropie)
 gevoeligheid voor ritmestoornissen
Gebruik:
-
meestal voor het positief inotroop effect, om de myocard contractiliteit te bevorderen, of als
vasopressor om de RR te doen stijgen.
-
ook gebruikt bij bronchospasme, astma en allergische reacties.
DIA 23.
-effecten.
4
1 - postsynaptisch:
- vasoconstrictie glad vaatspierweefsel.
- vasoconstrictie glad niervaatweefsel.
- vasoconstrictie epicardiale coronairvaten.
- positieve inotropie van het myocard.
- antidiurese in de nier.
2 - presynaptisch:
- verhindering van noradrenaline afgifte.
- sedatie door werking in het CZS.
2 - postsynaptisch:
- constrictie van endocardiale coronairvaten.
- constrictie van bloedvaten
- CZS:
remming insulineafgifte.
- toename van de zoutuitscheiding in de nier.
- toename van de diurese.
DIA 24.
-effecten.
1 - postsynaptisch:
- positieve inotropie van het myocard.
- Chronotropie.
- dilatatie van de coronairvaten.
- reninerelease in de nieren.
2 - presynaptisch:
- toename van de noradrenaline release.
2 - postsynaptisch:
- dilatatie van glad spierweefsel in perifere vaten.
- positieve inotropie van het myocard.
- chronotropie.
- dilatatie van bronchien.
- vasodilatatie in de nier.
DIA 25.
Dopaminerge effecten.
Dopaminerg 1. Postsynaptisch:
- dilatatie vaten in de nier, mesentericum en van de coronairvaten.
- natriurese.
- diurese.
- renine afgifte.
Dopaminerg 2. Presynaptisch:
- remming noradrenaline release.
Dopaminerg 2. Postsynaptisch:
- ? constrictie van nier- en mesenteriale vaten.
DIA 26.
5
Werking van specifike middelen.
Adrenaline (epinefrine)
1
2
1
2
+++++
+++
++++
++
Dopamine
1
2
1
2
DA1
DA2
Isoprenaline
1
2
Noradrenaline
2
1
1
+++++
+++++
+++
Dobutamine
+ tot + + + + +
?
++++
++
+++
?
1
1
+/2
2
DA1
?
++++
++
++
DA2
-
+++++
+++++
Selectieve  agonisten:
- relaxatie van bronchien en uterus
- geen effect op het hart, bv terbutaline (bricanyl)
DIA 27.
Inotropie is versterking van de contractiekracht van het hart.
Chronotropie is toename van de frequentie van het hart.
Dromotropie is verandering in het ritme.
DIA 28.
Inotrope stoffen worden ingedeeld in verschillende categorieën: catecholaminen en nietcatecholaminen.
NIET CATECHOLAMINEN
- CA
- Glucagon
- Milrinone
- Digitalis
CATECHOLAMINEN
- Adrenaline
- Noradrenaline
- Dopamine
- Dobutamine
- Isoprenaline
- Selectieve 2 agonisten
DIA 29.
NIET CATECHOLAMINEN
CA
- sterk positief inotroop: SV , HF
- SVR stijgt
6
-
werkingsduur 10 – 20 minuten.
Glucagon
- pancreashormoon
- geeft toename van van cyclisch AMP in de cel, hetgeen de contractiekracht bevordert.
- werkt vooral bij extreme -blokkade.
- contractiliteit en CO nemen toe.
- het geeft tachycardie en hyperglycaemie en werkt niet lang.
DIA 30.
Milrinone
- fosfodiesterase remmer; geeft stijging van c AMP waardoor meer Ca in het contractiel systeem en
toename van de contractiekracht
- geeft inotropie en vasodilatatie
- samen met dobutamine is er een additief effect
DIA 31.
Digitalis
1. komt in de natuur voor; ingerhoedskruid
2. beinvloeding van de Na K pomp in de cel waardoor meer Ca in de cel blijft en de contractiliteit
toeneemt;
3. (de membraanrustpotentiaal neemt af waardoor toename van de automaticiteit van het hart;) (tekst
niet op dia.)
4. geeft ook stimulatie van het baroreceptor systeem waardoor daling van de activiteit van de
sinusknoop en verlenging van de refractaire periode. (plaatje ECG.)
5. afname van de geleiding in de AV knoop
6. stimulatie van de parasympaticus
Een en ander resulteert in een afname van de hartfrequentie en een toename van de contractiliteit.
(plaatje ECG)
DIA 32.
CATECHOLAMINEN
Dopamine.
- inotropie door -stimulatie van hartreceptoren.
- chronotropie.
- hoge dosis: vasoconstrictie door  stimulatie.
- nadeel: er ontstaat na enige tijd “down regulatie” van receptoren, waardoor dopa na een tijd niet
meer werkt.
- dosering 2 – 15 g/kg/min.
Dobutamine.
- inotropie door -stimulatie van hartreceptoren.
- milde chronotropie.
- enige vasodilatatie.
- dosering 2 – 15 g/kg/min.
- voordeel: er is bijna geen  stimulatie zodat weinig perifere vasoconstrictie optreedt.
- er zijn minder snel ritmestoornissen.
DIA 33.
Milrinone
7
-
inotropie via cyclisch AMP.
diastolische relaxatie waardoor betere contractiekracht.
perifere vasodilatatie.
CO stijgt zonder toename van de O2 consumptie.
de coronaire perfusie neemt toe.
de PVR daalt door vasodilatatie in de long.
dosering: 0.3 – 0.7 g/kg/min.
DIA 34.
Adrenaline.
- stimulatie van  en  receptoren in glad spierweefsel en het hart.
- lage dosis:  PVR door stimulatie van  receptoren van spiermusculatuur in de longen.
- hoge dosis: vasoconstrictie in de huid en darmmucosa en slijmvliezen.
Noradrenaline.
-
stimulatie  receptoren in de periferie met perifere vasoconstrictie.
positieve inotropie .
weinig effect op de HF.
Isoprenaline.
- stimulatie van 1 –receptoren met toename van de contractiliteit; ook PVR daling (2).
- ernstige chronotropie.
- gebruik:
- bij bradycardie.
- na HTX.
DIA 35.
Fysiologie van vaatverwijding.
Een falend hart kan niet meer voldoende output maken waardoor organen te weinig O2 aangevoerd
krijgen.
Het baroreflexmechanisme in de carotiden stuurt dan de sympaticus aan waardoor het myocard sneller
en sterker gaat kloppen, maar waardoor ook de perifere vaten contraheren zodat de afterload (perifere
weerstand) van de ventrikel verhoogt en het myocard meer belast wordt. Bij inspanning, waarbij
bovenbeschreven mechanismen in werking treden, kan het hart dan niet veel méér. Dit resulteert in
moeheid bij inspanning. Door de verhoogde SVR kan het hart niet alles meer uitpompen waardoor ook
de pre;oad stijgt. Dit resulteert in een hogere druk in de longen en kortademigheid. De combinatie van
toegenomen pre- en afterload geeft uiteindelijk dilatatie van het hart, een kleiner SV en een daling van
de ejectiefractie.
DIA 36.
VAATVERWIJDERS.
Een onderverdeling kan worden gemaakt in:
Preloadverlagers.
Dit zijn:
- Lasix (  diurese waardoor het intravasculair volume afneemt.)
- Nitraten geven venodilatatie en daardoor afname van de veneuze return. SNP geeft ook arteriele
dilatatie.
8
Afterloadverlagers.
- Stoffen die alleen maar afterload verlagen zijn er niet veel. Een voorbeeld: de Ca antagonisten,
maar deze werken nogal eens negatief inotroop.
- Door afterloadreductie neemt de wandspanning van de ventrikel af, waardoor de pompfunctie
verbetert.
DIA 37.
VAATVERWIJDERS.
Onderscheid kan ook worden gemaakt naar de plaats van werking:
- ACE (angiotensine converting enzym) remmers, werkzaam via het renine angiotensine systeem bv
captopril en enalapril, geven pre- en afterload reductie
- 1 receptorblokkers bv labetolol
- Ca channel blokkers bv nicardipine; dit geeft ook negatieve inotropie zodat het alleen gegeven kan
worden als er een goede bloeddruk is.
- NO, werkzaam op vaatendotheel, vooral gebruikt bij pulmonale hypertensie, hoewel niet alleen in
de longen vasodilatatie bereikt wordt maar ook elders.
- fosfodiesterase remmers bv milrinone. Dit geeft:
- perifere vasodilatatie en vasodilatatie van het longbed; is vooral goed werkzaam bij
Mitralisinsufficientie.
- inotropie door beinvloeding van het cyclisch AMP
- CO stijging zonder toename van de O2 consumptie
- verbetering van de diastolische relaxatie van de ventrikel
- verbetering van de coronaire perfusie
DIA 38.
Specifieke werking van enkele vaatverwijders.
SNP (sodium nitroprusside).
- arteriele én veneuze dilatatie.
- RR daling met afname van de O2 consumptie.
- snelwerkend, cave vullingstoestand.
- kortwerkend, na stoppen snel uitgewerkt, meestal per infuus toegediend.
- cyanide intoxicatie is mogelijk.
NTG (nitroglycerine).
- meer veneuze dan arteriele dilatatie.
- vooral preload verlaging.
Nicardipine.
- Ca-antagonist, geeft relaxatie van glad spierweefsel in coronaire en perifere arterien.
- is ook negatief inotroop, dus pas toedienen als er nog RR is.
- geeft dilatatie van glad vaatspierweefsel (meer dan in het hart), waardoor preload verlaging en
verbetering van de LV functie.
DIA 39.
Tabel 1. (contra)indicaties en doseringen inotropica.
Dopamine
Indicatie
Dosering
Contraindicatie
- verbeteren nierperfusie
()
- milde tot matige
low output ()
2 g/kg/min
- HOCM
- tachyarrythmie
- pulmonale
hypertensie
5 – 20 g/kg/min
9
Dobutamine
- milde tot matige
low output ()
5 – 20 g/kg/min
- HOCM
- lage diast. Druk
Adrenaline
- matige tot ernstige
low output
0.01 – 0.2 g/kg/min
- HOCM
- pulmonale HT
Isoprenaline
- low output (HF)
- bradycardie
- pulmonale
vasoconstrictie (HT)
- post HTX
0.01 – 1.5 g/kg/min
- tachyarrythmie
- HOCM
Noradrenaline
- verlaagde SVR
- sepsis
Milrinone
0.01 – 2 g/kg/min
of meer
0.3 – 0.7 g/kg/min
low output
- hypovolemie
- hypotensie
DIA 40.
Tabel 2. (contra)indicaties en doseringen vaatverwijders.
Indicatie
Dosering
Contraindicatie
SNP
- HT
- gecontroleerde
hypotensie
0.5 – 3 g/kg/min
- hypotensie
- hypovolemie
- AO stenose
NTG
- preloadverlaging
- HT
- angina pectoris
- hartinfarct
0.5 – 3 g/kg/min
- hypotensie
- hypovolemie
Nicardipine
- preloadverlaging
- myocardischemie
- HT
3 – 15 mg/u
- AO stenose
- hypotensie
- hypovolemie
Milrinone
- meer gebruikt
als inotropicum
10
DIA 42. Titeldia.
ANTI ARYTHMICA (tekst blz 287, CW)
DIA 43.
Hartritmestoornissen worden gedefinieerd als irregulaire hart ritmes of abnormale hartritmes.
Bradycardie (<60 slagen/min) en tachycardie (>100 slagen/min) worden er ook toe gerekend.
Hartritmestoornissen kunnen preoperatief al aanwezig zijn, en tijdens anesthesie kunnen ze ontstaan
door chirurgische stimuli, en door fysiologische en farmacologische factoren.
DIA 44.
Om de werking van antiaritmische stoffen te begrijpen moet iets verteld worden over de
elektrofysiologie van het hart.
Het hart heeft:
- Geleidingssystemen: sinusknoop (SA), AV knoop, bundel van His en purkinje vezels) die allemaal
prikkels doorgeven.
- Contractiele cellen (atriale en ventriculaire spiervezels) die reageren op depolarisatie en
spiercontractie geven.
Er zijn belangrijke structurele verschillen tussen de cellen die geleiden en de cellen die contraheren.
DIA 45.
Plaatje geleiding hart.
DIA 46. Prikkelgeleiding.
In de diastolische fase van de hartcyclus is de binnenzijde van alle cellen negatief geladen tov de
omgeving. Dit is de rustmembraanpotentiaal. In geleidende cellen is deze ongeveer – 60 mV. In
contraherende cellen is de rustpotentiaal – 80 mV. Tgv ionenverschuivingen (Na/K) over de
celmembraan (actiepotentiaal) ontstaat depolarisatie tot – 40 mV.
(De veranderingen in potentiaal tijdens de hartcyclus kunnen in verschillende fasen onderverdeeld
worden.)
In bv de sinusknoop wordt de drempel voor depolarisatie dus eerder bereikt dan in de spiercel.
Daarom begint de hartcyclus in de sinusknoop. Door de verschillen in excitabiliteit (prikkelbaarheid)
loopt de prikkel over de verschillende geleidingsvezels naar de spiercellen.
DIA 47.
DE VERSCHILLENDE RITMESTOORNISSEN.
Bradycardie.
- Kan ontstaan door impulsdefecten in de sinusknoop,
- maar ook door geleidingsvertraging in de AV knoop.
- Wordt regelmatig veroorzaakt door stoffen als digoxine en verapamil (Ca blokker)
- of door vagale stimulatie.
- De sinusknoop kan zelfs helemaal stoppen met vuren. Dan kan de AV knoop de actie overnemen,
maar dit is een traag ritme. Deze slagen zijn bekend als ‘escape’ slagen.
- Als een dergelijke bradycardie is ontstaan tgv hartziekte moet soms een pacemaker worden
overwogen.
DIA 48.
Tachycardie. Kan ontstaan door:
- reëntry fenomenen (prikkelgeleiding via extra bundels lopend in het myocard). Deze alternatieve
banen hebben meestal een andere membraanpotentiaal, waardoor depolarisatie daar eerder
11
-
optreedt dan in de SA knoop. De impuls uit de SA knoop kan dan geblokkeerd worden omdat de
cellen daar net in de refractaire periode zijn waarin ze niet prikkelbaar zijn.
pathologische potentialen die optreden na de gewone actiepotentiaal. Ontstaat ook bij een ziek
myocard tgv veranderde ionenstromen. Wordt gezien bij digitalis intoxicatie.
toegenomen automaticiteit. Als door ziekte beschadiging van de hartspier is opgetreden kan een
instabiele membraanpotentiaal het gevolg zijn die wisselt in hoogte en minder laag (= minder
electronegatief) is dan normaal, waardoor spontane en snellere depolarisatie optreedt in cellen
voordat de SA knoop depolariseert. Dergelijke veranderingen kunnen ook optreden bij
hypokaliemie. Bedenk dat het ontstaan van een actiepotentiaal een gevolg is van oa K
verschuiving over de celmembraan.
(Ectope prikkelvorming.
Kan ontstaan bij SR bij aanwezigheid van een focus elders. Boezem, ventrikel. )
Niet op dia
(Hartritmestoornissen tgv electrolytstoornissen kunnen op het ECG zichtbaar zijn:
Hypokaliemie (< 2.5 mmol/L): STT daling, tweefasische T top en een (positieve) U golf. (blz 314.
Rapid interpretation)
Hyperkaliemie 9 (> 6.5 mmol/L): hoge spitse T top, verlenging PQ interval met verbreding van het
QRS. (blz 314. Rapid interpretation))
DIA 49.
CLASSIFICATIE VAN ANTIARITMISCHE STOFFEN.
De antiaritmica worden op grond van hun specifieke werking op het elektrisch gedrag van de
hartcellen ingedeeld in 4 klassen:
1. Na-kanaal blokkade (Klasse 1)
2. -adrenoreceptor blokkade (Klasse 2)
3. K-kanaal blokkade (Klasse 3)
4. Ca-kanaal blokkade (Klasse 4)
DIA 50.
Ad 1. Na-kanaal blokkade.
Zorgt ervoor dat de drempel voor de actiepotentiaal minder snel bereikt wordt. Stoffen die deze
werking hebben beinvloeden ook vaak op andere plaatsen de Na-stroom, waardoor ze bv een lokaal
anesthetische werking hebben.
Een verdere onderverdeling bestaat:
Klasse 1a. Stoffen die de duur van de actiepotentiaal verlengen (kinidine, procainamide)
Klasse 1b. Stoffen die de duur van de actiepotentiaal verkorten (lidocaine)
Klasse 1c. Stoffen die deze effecten niet hebben.
DIA 51.
Ad 2. -adrenoreceptor blokkade.
Antagoneert het effect van catecholaminen op het hart. Ook kunnen sympatische neuronen
geblokkeerd worden waardoor minder noradrenaline vrijkomt. De effecten van noradrenaline en
adrenaline op het hart worden dus tegengegaan. Dit resulteert in een vertraging van de hartfrequentie.
12
DIA 52.
Ad 3. K-kanaal blokkade.
Door beinvloeding van de snelheid van transport van K door de K-kanalen hebben sommige
antiarithmica invloed op de duur van de actiepotentiaal. Dit treedt op in geleidend weefsel en in
spierweefsel, maar het meest uitgesproken in de bundel van His, abnormale geleidingspaden en in de
hartspier. Sommige van deze stoffen hebben ook een antagonistisch effect op de werking van
catecholaminen (sotalol). Het netto effect van deze stoffen is verlenging van de refractaire periode van
het His systeem en de hartspier. Reëntry mechanismen worden onderbroken.
DIA 53.
Ad 4. Ca-kanaal blokkade.
Ca-blokkers voorkomen de voltage afhankelijke Ca opname in cellen tijdens depolarisatie. Sommige
cellen (vooral in SA en Av knoop) zijn hier heel afhankelijk van. Reentry fenomenem worden
hierdoor gemakkelijk geblokkeerd. Ca speelt bij elke contractie een grote rol, dus ook in glad
spierweefsel. Bijna alle Ca-blokkers hebben daarom als bijwerking meer of minder vasodilatatie.
Bij atrium flutter en fibrilleren wordt door suppressie van de impulssnelheid in de AV knoop een
reductie in snelheid verkregen. In de meeste andere aritmieen is het doel van behandeling herstel van
het sinusritme door afname van de toegenomen automaticiteit van ectopische foci of door interruptie
van het proces van reentry.
DIA 54.
De voornaamste werkingsplaats van sommige veel gebruikte antiarithmica.
SA en AV knoop
 blokkers
verapamil
adenosine
digoxine
atrium
ventrikel
disopyramide lidocaine
amiodarone
mexiletine(lijkt op lido)
disopyramide(ritmoforine)
amiodarone
bretylium
DIA 55.
Voor klinische doeleinden kunnen antiarithmica ook ingedeeld worden in de volgende groepen:
1. stoffen gebruikt bij supraventiculaire arithmieen
2. stoffen gebruikt bij venticulaire arithmieen
3. stoffen gebruikt bij beide
DIA 56.
Ad 1. Stoffen gebruikt bij SVT.
 blokkers.
Bij atriumtachycardieen worden regelmatig  blokkers gebruikt (paroxysmale SVT en ST).
Bij myocardischemie werkt  blokkade ook goed.
 blokkade niet geven bij patienten met een hartblok, want dan vertraagt het ritme nog meer door
toename van de refractaire periode van de AV knoop.
Digoxine bij atrium fibrilleren.
Verapamil.
In de SA knoop en AV knoop is de depolarisatie voor een groot deel afhankelijk van Ca-influx de cel
in. Verapamil is een Ca-blokker die dit proces blokkeert. Het heeft minder effect op de hartspiercellen
en op glad spierweefsel.
De geleidingssnelheid in de nodale cellen wordt door verapamil vertraagd en de refractaire periode
van deze cellen is langer. Het hartritme vertraagt dus. Als patienten al medicijnen gebruiken die de AV
13
geleiding vertragen, bv  blokkers, kan verapamil een AV blok initieren. Verapamil wordt vaak
gebruikt bij SVT en chronische SVT. Ook bij AF en flutter kan het ritme vertraagd worden.
DIA 57.
Adenosine.
Dit is een endogene stof die in het lichaam gemaakt wordt.
Het heeft een negatief inotroop effect op het hart en beinvloedt vooral de geleiding in de SA knoop.
Het werkt vooral bij SVT en ook bij abnormale banen. Het wordt in de praktijk soms gebruikt om te
differentieren tussen een SVT en een VT. Als het ritme vertraagt bij toediening van adenosine is er
sprake van een SVT. Het middel werkt heel kort en heeft nogal wat bijwerkingen waaronder induceren
van AF. Daarom wordt het niet veel en voornamelijk als diagnosticum gebruikt.
DIA 58.
Digoxine.
Wordt nog altijd veel gebruikt. Is afkomstig uit de gedroogde bladeren van vingerhoedskruid (digitalis
lanata).
Digoxine werkt eigenlijk alleen bij AF of flutter.
De effecten van digoxine zijn:
Indirecte effecten door stimulatie van de vagus.
Werking op hartspier en geleidende cellen.
Indirecte en directe effecten veroorzaken bradycardie en een verlenging van de refractaire periode van
het atrium, AV knoop en His bindel.
Prikkelbaarheid van het myocard neemt toe en de contractiekracht neemt ook toe.
Werking: door toename van de duur van de refractaire periode in de AV knoop komen er minder
prikkels door. Hierdoor vertraagt het ventriculaire ritme. Het atrium blijft gewoon door fibrilleren of
flutteren.
Bij paroxysmale atriale tachycardie kan door vertraging in de Hisbundel soms zelfs weer sinusritme
optreden.
DIA 59.
Ad 2. Stoffen gebruikt bij VT.
Lidocaine.
Blokt Na-kanalen in de geleidende cellen en in de hartspiercellen. Vooral bij ischemische
veranderingen. De drempel voor prikkels en dus doorgave daarvan wordt verhoogd.
In hoge doseringen is lidocaine toxisch voor het CZS. Optimale plasmaspiegels worden bereikt met
een bolusdosis van 75-100 mg, evt gevolgd door een continu infuus van 2-4 mg/min, dat na 2 uur
verlaagd wordt naar 1 mg/min.
Bretylium.
Is een adrenerge ganglionblokker. Wordt nog wel eens gebruikt als lidocaine niet werkt. En bij VF of
de preventie van herhaald VF.
Het heeft een ernstige hypotensie als bijwerking. Daarom niet het middel van eerste keuze.
DIA 60.
Ad 3. Stoffen gebruikt bij SVT en VT.
Disopyramide (ritmoforine).
Maakt de membraanpotentiaal meer negatief waardoor de actiepotentiaal minder snel ontstaat. Geeft
ook blokkade van Na-kanalen en verlenging van de refractaire periode van geleidingscellen,
hartspiercellen en atriumcellen. Vaak gebruikt ter voorkoming van ventriculaire ritmestoornissen na
infarct.
14
Amiodarone.
Geeft blokkade van K-kanalen, waardoor geleiding vertraagt. De refractaire periode van het hele
myocard en het geleidingssysyteem neemt toe.
Vooral gebruikt bij abnormale geleidingsbenen (WPW) en SVT en VT.
Het bevat jodium dus kan de schildklierfunctie aanpassen en hypothyreoidie geven. Er kunnen
vetdepots verschijnen in de cornea en in de huid. Het kan ook neuropathie geven en de lever
beschadigen.
Het heeft een extreem lange werkingsduur.
DIA 62.
Flecainide.
= procainamide met een fluor atoom. Doet Na-influx in de cel afnemen en verlengt de geleidingsfase
van SA knoop naar AV knoop, in de AV knoop en in de intraventriculaire banen.
Vooral toegepast als profylaxe en behandeling van AF .
DIA 62.
Andere antiarithmica:
Quinidine.
Is een afgeleide van quinine. Inhibeert alles: Na-, K- en Ca- kanalen. Heeft een smalle therapeutische
ratio; de toxische dosis ligt vlak bij de therapeutische dosis. Het kan verlenging geven van het QT
segment en daardoor aanleiding geven tot hartstilstand. En ritmestoornissen.
Magnesium.
Na Na, K en Ca het belangrijkste ion van het lichaam.
Zit veel in hart en skeletspieren.
Is werkzaam bij veel processen in het lichaam: bij de neuromusculaire overgang, bij de afgifte van
catecholaminen, bij de Na/K/pomp.
Een lage magnesiumspiegel gaat vaak samen met ritmestoornissen, lijkend op die bij hypokaliemie, en
kan een toename geven van Ca-influx in de cel, met celdood tot gevolg.
Bij digitalisintoxicatie kan het worden gegeven om de ritmestoornissen die hierbij aanwezig kunnen
zijn te beëindigen.Na een infarct toegediend zou het de mortaliteit verlagen. Dit zou ontstaan door een
vasodilatatoir effect en thrombocyten aggregatieremming.
DIA 63.
Anesthesie en antiarithmica.
Patiënten die antiarithmica gebruiken hebben meestal een probleem met hun hart.
Anesthesie kan ritmestoornissen geven.
Anesthesie kan electrolytverschuivingen geven.
Anesthesie kan de CO verlagen.
Al deze factoren kunnen bij patiënten die behandeld worden voor ritmestoornissen extra problemen
geven. Ze hebben daarom een verhoogd risico bij het krijgen van anesthesie.
15