JKZ 125 jaar sterk Samen weten van eten 14

JKZ 125 jaar sterk
Samen weten van eten
14 oktober 2010
Eetteam JKZ
• sinds maart 1997
• kinder-MDL: Carolien Gijsbers, Danielle Hendriks
• logopedie: Ineke Gaster
• diëtetiek: Esther Smit, Sonja vd Ende
• pedagogische zorg: Suzanne Jansen, Mascha Akkerman
• GZ psychologie: Carolien Kruyff
• kinderpsychiatrie: Fleur Wetsteijn
• verpleegkunde: Monique Sommeling
• MKD: Peggy van Luijt (kinderarts), Nancy Akkermans (GZ
psycholoog)
• Bronovo: Renske van Unnik (kinderarts)
Hoe werken wij?
•casus inbrengen
•multidisciplinair beoordelen
•vervolgtraject bepalen
intern-extern
Het eetprobleem
• Wat is het probleem?
• Voedingsanamnese
• Hoe is het zo gekomen?
• Wat hebben de ouders al geprobeerd?
Lichamelijke oorzaak?
• Geeft het kind honger aan?
• Weigering van specifieke voedingsmiddelen?
• Alleen vloeibaar voedsel?
• Onrustig gedrag tijdens de voeding?
hoofd wegdraaien, overstrekken
• Wordt het kind moe bij drinken?
• Slikproblemen, kokhalzen, regurgitatie, spugen?
• Buikpijn?
• Ontlastingspatroon?
frequentie, consistentie, hoeveelheid
Diëtetiek
Voedingsanamnese
–
Per eetmoment: wat en hoeveel wordt gegeten en gedronken?
–
Wat wordt aangeboden en wat wordt er gegeten?
–
Hoe wordt hiermee om gegaan?
(wie bepaalt wanneer/waar/wat?)
Logopedie
• Ontwikkeling mondmotoriek en -sensibiliteit:
– orale reflexen
– overgang zuigen-afhappen-kauwen
– orale (over-)gevoeligheid
• Observatie:
– beweging lippen, tong, kaken tijdens voeding
– coördinatie daarvan met de ademhaling
– overgevoeligheidsreacties in het mondgebied
– type voeding + hulpmiddel waarmee het wordt aangeboden
Pedagogische zorg
observatie van kind en ouders:
afstemming ouders op kind, interactie, tempo,
sfeer, verwachtingen ouders, eetgewoontes
Psychologie/psychiatrie
Uitgangspunt
• Eetsituatie: interactie ouder/verzorger - kind
• Interactie: afstemming ouder/verzorger - kind.
• Kwaliteit van de afstemming o.i.v.
– kindfactoren (ziekte, temperament)
– ouderfactoren (stress, weinig kennis, ziekte)
• De ontwikkelingsfase van het kind op het moment van
verstoorde interactie bepaalt
– hoe de stoornis eruit ziet
– hoe het behandeld moet worden.
Typen eetstoornissen
gerelateerd aan de ontwikkelingsfase
• Van de homeostase (0-4 maanden)
• Van de hechtingsfase (4-18 maanden)
• Van de separatie-individuatiefase (2-3 jaar)
behandeling vooral gericht op ouders
• Sensorische voedselaversie (18-24 maanden)
behandeling gericht op kind èn ouders
Uitzondering
Eetstoornis tgv een traumatische ervaring
(verslikincident, heftig braken):
– kan in elke leeftijdsfase optreden
– is niet gerelateerd aan verstoorde interactie
behandeling gericht op het kind
Diagnose
1. Er is geen eetprobleem
2. Lichamelijke oorzaak
–
–
–
–
slechte eetlust door ziekte
lichamelijk onvermogen om te eten/drinken
verstoorde/vertraagde ontwikkeling van de mondmotoriek
weigering uit angst voor gevolgen, bv KM-allergie, reflux
3. Pedagogische oorzaak
–
–
kleine eters; onvoldoende afstemming
gedragsproblemen/interactieproblemen m.b.t. maaltijden
(voldoende voedselinname)
4. Psychologische/psychiatrische oorzaak
−
−
−
stoornis van homeostase/hechting/separatie-individuatie
sensorische voedselaversie, bv extreme kieskeurigheid
posttraumatisch
Behandeling kindergeneeskunde
Behandeling lichamelijke oorzaak
Behandeling diëtetiek
Oorzaak
Advies
Onvoldoende groei door een
mogelijke (onbekende) lichamelijke
oorzaak
energie-verrijkte voeding,
supplementen, aanvullende
sondevoeding, volledige sondevoeding
Pedagogisch
kleine porties, kleine tussendoortjes,
structuur, rituelen
Psychologisch/psychiatrisch
volledige sondevoeding, voedsel alleen
om te wennen/spelen
Behandeling logopedie
Afhankelijk van diagnose:
–
–
–
–
–
normaliseren van de gevoeligheid van het mondgebied
mondcontrole-technieken
aanpassen van de voeding, stapsgewijs tot normaal
aanpassen houding bij voeding
aanpassen hulpmiddelen
Pedagogische begeleiding
Begeleiding:
–
–
–
–
–
gesprekken met ouders
dagprogramma
regels
eventueel samen met kind eten
eventueel video-interactie begeleiding
Behandeling psychologie
• Stoornis van homeostase/hechting/separatie-individuatie:
– behandeling gericht op ouders
• Sensorische voedselaversie:
– behandeling gericht op kind en ouders
• Posttraumatische eetstoornis:
– behandeling gericht op kind: systematische desensitisatie
Patiënt 1, jongen, 3½ jr
• Wat is het probleem?
− eet en drinkt weinig, vraagt er nooit om, moet gevoerd worden
− voedsel moet gepureerd worden, kokhalst bij stukjes
• Hoe is het zo gekomen?
− vanaf de geboorte dronk hij “heel weinig”
− wilde geen bijvoeding
• Wat hebben de ouders al geprobeerd?
− alleen vast voedsel (3x 3 dagen geprobeerd)
− gezamenlijk eten, bord en lepel voor hem neerzetten, gezellig
− kauwen en slikken voordoen
− niet te veel nadruk op leggen
− naast ouders op de bank, voeren (enige dat lukt)
Voedingsanamnese pt 1
Ontbijt:
• 1 schaaltje pap van 200-250ml halfvolle melk en 12 mnd Bambix.
• Soms roomboter erdoor en honing
Ochtend:
• Peuterspeelzaal- 1/4 appel in partjes en 100ml water
• Thuis- 2 stukken fruit geprakt en een paar slokjes water
Lunch:
• 2 roomyoghurtjes van 125ml of
• 2 boterhammen met water
Middag:
• Soms (3-4x per week) 1 roomyoghurt of brood
• Paar slokken water
Diner:
• Een klein bordje rijst, groente en vlees, gepureerd. Dit wil hij nu niet
meer. Als hij zelf kauwt (dus niet gemalen) doet hij er 2 uur over.
• Paar slokjes water.
Diëtistische diagnose/advies pt 1
• Jongetje van bijna 4 jaar.
• Eet geen stukjes, eet niet zelf en eet alleen m.b.v. afleiding
(tv, computer).
• Intake is nagenoeg volwaardig.
• Consult logopedie (slikt erg laat en kauwt erg lang?)
• Consult ped. zorg (eetsituatie lijkt zo gegroeid, dus
interactie?)
• Eventuele onderliggende oorzaak vaststellen/ uitsluiten?
Pt 1, vervolg
• Algemene anamnese
– gezond
– geen aanwijzingen voor een lichamelijke aandoening ter
verklaring van de eetproblemen
– obstipatie, waarvoor lactulose
• Lichamelijk onderzoek
– gezond, levendig
• Groeicurve
– normaal verloop van de curve
Diagnose pt 1
1. Er is geen eetprobleem
2. Lichamelijke oorzaak
–
–
–
–
slechte eetlust door ziekte
lichamelijk onvermogen om te eten/drinken
verstoorde/vertraagde ontwikkeling van de mondmotoriek
weigering uit angst voor gevolgen, bv KM-allergie, reflux
3. Pedagogische oorzaak
–
–
kleine eters
gedragsproblemen/interactieproblemen m.b.t. maaltijden
(voldoende voedselinname)
4. Psychologische/psychiatrische oorzaak
−
−
−
stoornis van homeostase/hechting/separatie-individuatie
sensorische voedselaversie, bv extreme kieskeurigheid
posttraumatisch
Therapie Pt 1
Pedagogische adviezen
•
•
•
•
•
•
Kleine, haalbare porties aanbieden
Leiding geven i.p.v. vragen stellen
Activeren, positief stimuleren
Tempo afstemmen
Zelf eten stimuleren
Duur van de maaltijd beperken, doorbreken van gewoonte
Patiënt 2, jongen, 9 mnd
• Probleem:
– spuugt v.a. leeftijd 2 mnd, veel, na elke voeding
– weigert de fles en weigert groente en fruit
• Voeding:
– gebruikt een KM-hydrolysaat sinds een week, helpt niet
• Wat hebben de ouders al gedaan?
– als moeder hem dwingt, drinkt hij wel, maar spuugt ook
– enkele malen SEH-bezoek: medicatie tegen het spugen +
hydrolysaat
Pt 2, vervolg
• Algemene anamnese:
– al langer neusverkouden
• Lichamelijk onderzoek:
– diverse dysmorfieën
• Groeicurve:
Pt 2, diagnostiek
Lichamelijk:
lab: normaal
X slokdarm-maag-dunne darm: normaal
pH metrie: normaal
KM eliminatie (voeding obv aminozuren) + provocatie:
– na 5 dgn spuugt hij niet meer
– groeit goed (“met sondevoeding”)
– provocatie: koorts, spuugt 2x grote golf, gewicht -175 g in 2 dgn
– weer eliminatie: spuugt nog 1x golfje, daarna –, koorts –
Pt 2, diagnostiek
Psychosociaal:
5e kind, onverwacht, in voltooid gezin
moeder is ziek geworden
Observatie pt 2
Voedselweigering:
• Huilt als hij de fles ziet
• Bijt kaken op elkaar
• Laat voeding uit zijn mond lopen
• Draait zijn hoofd voortdurend weg
Conclusie pt 2
Aversie t.g.v. ernstig interactieprobleem
(lang onder dwang gevoed)
Diagnose pt 2
1. Er is geen eetprobleem
2. Lichamelijke oorzaak
–
–
–
–
slechte eetlust door ziekte
lichamelijk onvermogen om te eten/drinken
verstoorde/vertraagde ontwikkeling van de mondmotoriek
weigering uit angst voor gevolgen, bv KM-allergie, reflux
3. Pedagogische oorzaak
–
–
kleine eters
gedragsproblemen/interactieproblemen m.b.t. maaltijden
(voldoende voedselinname)
4. Psychologische/psychiatrische oorzaak
−
−
−
stoornis van homeostase/hechting/separatie-individuatie
sensorische voedselaversie, bv extreme kieskeurigheid
posttraumatisch
Therapie pt 2, 1
KMA nog onvoldoende bewezen
– t.z.t. opnieuw provocatie (dubbelblind)
– nu sondevoeding thuis
Therapie pt 2, 2
negatieve ervaring laten ‘uitdoven’
ondersteuning voor moeder
– medisch kinderdagverblijf, MEE
later: introductie voeding m.b.v. mondspelletjes
Conclusies, 1
• Probleem goed inventariseren
• Multidisciplinair
• Eerst een diagnose, dan pas therapie
Conclusies, 2
• Niet alle kinderen die weinig eten, eten te weinig
• Niet alle kinderen die mager/klein zijn, zijn te mager/te
klein
• Kinderen met een afbuigende groeicurve en/of
klachten moeten worden verwezen
• Een lichamelijke oorzaak voor eetproblemen komt
‘regelmatig’ voor!