van een vergunning voor het gebruik van röntgenstraling voor

Gezondheid & Leefmilieu
Bescherming van de gezondheid
Aanvraag vergunning voor het gebruik van röntgenstraling voor medische diagnose
Overeenkomstig de regelgeving betreffende het bekomen van een vergunning voor het gebruik van
röntgenstraling voor medische diagnose, vindt u bijgaand de procedure zoals voorgeschreven in de
artikelen 50 en 53 van het Koninklijk Besluit van 20 juli 2001, gewijzigd door het Koninklijk Besluit van 17
mei 2007, houdende algemeen reglement op de bescherming van de bevolking, van de werknemers en het
leefmilieu tegen het gevaar van de ioniserende stralingen.
Opgelet, de geneesheer-specialisten in opleiding dienen geen gebruikersvergunning aan te vragen voor
algemeen gebruik van X-stralen in de medische diagnose. Zij werken immers nog onder de werkelijke
controle en verantwoordelijkheid van een persoon vergund overeenkomstig artikel 53.1. van
hogergenoemd K.B.
Ter opening van uw dossier, dient u het in bijlage toegevoegde formulier volledig ingevuld, ondertekend en
gezamenlijk met de hieronder vermelde documenten terug te bezorgen bij een ter post aangetekende
zending op het onderstaande adres.
1.
Een afschrift van uw wettelijk diploma als geneesheer- specialist;
OF
Een afschrift van uw erkenningsbesluit als geneesheer- specialist toegekend door het
Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu;
OF
Een afschrift van de brief van het RIZIV met de vermelding van uw RIZIV nummer als
geneesheer-specialist;
2.
Een afschrift van uw diploma, getuigschrift of attest van bekwaamheid in de
stralingsbescherming voor het diagnostische gebruik van röntgenstralen waaruit blijkt dat u
een opleiding van universitair niveau heeft genoten welke minstens 45 uren theorie en 30
uren praktijk omvat en hierover met succes een kenniscontrole heeft ondergaan. En dit
overeenkomstig artikel 53.3.1. van bovenvermeld Koninklijk Besluit.
“Het FANC, verantwoordelijke van de verwerking, behandelt uw persoonlijke gegevens met het oog op intern beheer van uw
aanvraag tot het bekomen van een vergunning. U beschikt over een toegangsrecht tot de verwerkte gegevens en kan, in voorkomend
geval, foutieve gegevens laten verbeteren. U kan meer inlichtingen bekomen bij het openbaar register dat door de Commissie voor de
bescherming van de persoonlijke levenssfeer wordt gehouden”
Briefwisseling : Ravensteinstraat 36, BE-1000 Brussel
Inlichtingen betreffende dit onderwerp kunnen bekomen worden bij
Maryse Wathelet – [email protected]
Ingrid De Batselier – [email protected]
Tel.: +32 (0)2 289 21 11
Fax: +32 (0)2 289 21 12
Tel.: +32 (0)2 289 21 94
Tel.: +32 (0)2 289 21 96
Dossier behandeld door
Ref. Dossier : FANC/DR/
INLICHTINGENFORMULIER BETREFFENDE DE AANVRAGER
VAN EEN VERGUNNING VOOR HET GEBRUIK VAN
RÖNTGENSTRALING VOOR MEDISCHE DIAGNOSE
VOLGENS HET KONINKLIJK BESLUIT VAN 20/07/2001
Naam en voornaam:
Geslacht:
Plaats en datum van geboorte :
Nationaliteit:
R.I.Z.I.V. - nummer:
Rijksregister - nummer:
Woonplaats (incl. telefoonnummer, facultatief faxnummer):
Beroepsadressen (incl. telefoonnummer, facultatief faxnummer &
emailadres):
Verantwoordelijke van bovenstaande kabinetten en benaming in geval van
rechtspersoon (bvb. BVBA, NV,…):
Universitaire diploma’s (incl. jaar, universiteit):
Andere academische of wetenschappelijke titels (incl. jaar, universiteit):
Eventuele specialiteit (incl. jaar, universiteit):
Erkenning in toepassing van het Ministerieel Besluit van 22 juni 1948
betreffende de erkenning van de radiologische diensten en van de
geneesheren-radiologen:
Datum van de erkenning:
Genoten opleiding in de stralingsbescherming (precisering van de cursussen /
opleiding):
Type radiologische uitrusting / toepassingvormen die u wenst te gebruiken
(algemeen):
Gedaan te
Op
Handtekening,
“Het FANC, verantwoordelijke van de verwerking, behandelt uw persoonlijke gegevens met het oog op intern beheer van uw
aanvraag tot het bekomen van een vergunning. U beschikt over een toegangsrecht tot de verwerkte gegevens en kan, in voorkomend
geval, foutieve gegevens laten verbeteren. U kan meer inlichtingen bekomen bij het openbaar register dat door de Commissie voor de
bescherming van de persoonlijke levenssfeer wordt gehouden”