bedrijfsnaam

Gezondheid & Leefmilieu
Bescherming van de gezondheid
Vergunnningsaanvraag voor het gebruik van röntgenstraling voor tandheelkundige diagnose
Geachte,
Overeenkomstig de bepalingen van de artikelen 5.1 en 53 van het Koninklijk besluit van 20 juli
2001, gewijzigd op 17 mei 2007, dient elke gebruiker van röntgenstraling voor tandheelkundige
diagnose te beschikken over een persoonlijke vergunning voor het gebruik van röntgenstraling voor
tandheelkundige diagnose.
Ter opening van uw dossier, dient u de hieronder vermelde documenten terug te bezorgen bij een
ter post aangetekende zending op het onderstaande adres.

het in bijlage toegevoegde formulier volledig ingevuld en ondertekend.

een afschrift van uw wettelijk diploma als licentiaat in de tandheelkunde of een
bekwaamheidsgetuigschrift van tandarts;

Indien u bent afgestuurd aan een buitenlandse universiteit, dient u een equivalent
van uw diploma als licentiaat in de tandheelkunde op te vragen bij NARIC –
VLAANDEREN. Hierbij de website :
http://www.ond.vlaanderen.be/hogeronderwijs/default.htm.
In dit geval dient u eveneens een afschrift van uw diploma, getuigschrift of attest
toe te voegen van bekwaamheid in het diagnostische gebruik van röntgenstralen
waaruit blijkt dat de bijzondere bepalingen omtrent de opleiding radioprotectie van
universitair niveau werden gevolgd overeenkomstig artikel 53.3.4. van
hogervermeld Koninklijk Besluit.
In het geval dat een afschrift van uw wettelijk diploma als licentiaat in de tandheelkunde
onmogelijk is, en als u in België bent afgestudeerd, gelieve een getuigschrift voor verstrekte hulp
met uw stempel te bezorgen.
“Het FANC, verantwoordelijke van de verwerking, behandelt uw persoonlijke gegevens met het oog op intern beheer van uw aanvraag
tot het bekomen van een vergunning. U beschikt over een toegangsrecht tot de verwerkte gegevens en kan, in voorkomend geval,
foutieve gegevens laten verbeteren. U kan meer inlichtingen bekomen bij het openbaar register dat door de Commissie voor de
bescherming van de persoonlijke levenssfeer wordt gehouden”.
Briefwisseling : Ravensteinstraat 36, BE-1000 Brussel
Inlichtingen betreffende dit onderwerp kunnen bekomen worden bij
Maryse Wathelet – [email protected]
Ingrid De Batselier – [email protected]
Tel.: +32 (0)2 289 21 11
Fax: +32 (0)2 289 21 12
Tel.: +32 (0)2 289 21 94
Tel.: +32 (0)2 289 21 96
INLICHTINGENFORMULIER BETREFFENDE DE AANVRAGER
VAN EEN VERGUNNING VOOR HET GEBRUIK VAN
RONTGENSTRALING VOOR TANDHEELKUNDIGE DIAGNOSE VOLGENS
HET KONINKLIJK BESLUIT VAN 20/07/2001
Naam en voornaam:
Plaats en datum van geboorte :
Geslacht : M/V
Nationaliteit:
R.I.Z.I.V. - nummer:
Rijksregisternummer:
Woonplaats (incl. telefoonnummer, facultatief faxnummer):
Beroepsadressen (incl. telefoonnummer, facultatief faxnummer & emailadres):
Verantwoordelijke van bovenstaande kabinetten en benaming in geval van rechtspersoon
(bvb. BVBA, NV,…):
Universitaire diploma’s (incl. jaar, universiteit):
Andere academische of wetenschappelijke titels (incl. jaar, universiteit):
Eventuele specialiteit (incl. jaar, universiteit):
Genoten opleiding in de stralingsbescherming (precisering van de cursussen / opleiding):
Gedaan te
Op
Handtekening,
“Het FANC, verantwoordelijke van de verwerking, behandelt uw persoonlijke gegevens met het oog op intern beheer van
uw aanvraag tot het bekomen van een vergunning. U beschikt over een toegangsrecht tot de verwerkte gegevens en kan,
in voorkomend geval, foutieve gegevens laten verbeteren. U kan meer inlichtingen bekomen bij het openbaar register dat
door de Commissie voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer wordt gehouden”.