van wetenschappers vóór mensen met ms en hun omgeving

cognitie van wetenschappers, vóór mensen met ms en hun omgeving - red. Hanneke Hulst en Jeroen Geurts
‘COGNITIE. Van wetenschappers, voor mensen met MS en hun
omgeving’ bevat een bron van informatie over verschillende
aspecten van cognitie. Cijfers en feiten over cognitieve problemen bij MS worden besproken. Maar óók of het mogelijk
is om op MRI scans te zien of iemand met MS wél of geen
last heeft van cognitieve problemen.
U wordt vervolgens meegenomen in de wereld van de microscopie. Een groot deel van het (inter)nationale onderzoek
naar MS vindt namelijk plaats met behulp van cel- en weefselonderzoek. Op begrijpelijke wijze wordt uitgelegd hoe
hersenen onder de microscoop bekeken kunnen worden en
waarom dit belangrijk is om MS, en de daarbij horende cognitieve klachten, beter te begrijpen.
Van microscopie naar cognitieve interventie. Hoe kunnen
cognitieve problemen bij MS verholpen of uitgesteld worden? Vanuit de nieuwste inzichten van het wetenschappelijk onderzoek worden interessante cognitieve interventies
(zowel medicamenteus als niet-medicamenteus) besproken en wordt de rol van depressie (op cognitie) bij MS
toegelicht. Een veelzijdig boek dat hopelijk veel vragen zal
beantwoorden.
cognitie
van wetenschappers
vóór mensen met MS en hun omgeving
ONDER REDACTIE VAN HANNEKE HULST en JEROEN GEURTS
BOESCHOTEN - EIJLERS - VAN GEEST - GEUBBELS - hulst - JONKMAN - KANT - KLAVER - MEIJER - VAN OPPEN - SCHENK - SCHOONHEIM
cognitie
cognitie
van wetenschappers
vóór mensen met MS en hun omgeving
ONDER REDACTIE VAN HANNEKE HULST en JEROEN GEURTS
BOESCHOTEN - EIJLERS - VAN GEEST - GEUBBELS - hulst - JONKMAN - KANT - KLAVER - MEIJER - VAN OPPEN - SCHENK - SCHOONHEIM
© 2015
Cover design:
Vormgeving:
Print:
Eindredactie:
Redactie:
Quinten van Geest, Hoofddorp
Hans Booij, PPBB, Maarsbergen
Regalis, Zeist
Jeroen Geurts & Hanneke Hulst
Rosa Boeschoten, Anand Eijlers, Quinten van Geest,
Heleen Geubbels, Hanneke Hulst, Laura Jonkman,
Neeltje Kant, Roel Klaver, Kim Meijer, Patricia van
Oppen, Geert Schenk, Menno Schoonheim
Oplage (boek + DVD): 5.000
De productie van het boek en de DVD van ‘COGNITIE van wetenschappers, voor mensen met MS’ is mede mogelijk gemaakt door o.a.
Stichting MS Research Voorschoten, de MS Vereniging Nederland,
Wetenschap voor patiënten en beslist.nl.
Niets uit deze uitgave mag verveelvuldigd en/of openbaar gemaakt
worden door middel van druk, fotokopie of op welke andere wijze dan
ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteur.
4
cognitie
inhoud
Voorwoord vanuit de initiatiefnemers
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Voorwoord vanuit MS Centrum Amsterdam
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
Voorwoord vanuit Stichting MS Research
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
1. Cognitie en cognitieve stoornissen bij MS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20
2. Cognitieve problemen in beeld
3. Cognitie op het kleinste niveau
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
4. Cognitieve problemen, wat nu?
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
56
5. Depressie bij MS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
76
Achtergrond en contactinformatie
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
96
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
96
Heeft u nog vragen?
inhoud
5
over de redactie
Prof. dr. jeroen geurts is hoogleraar
Translationele Neurowetenschappen,
hoofd van de afdeling Anatomie &
Neurowetenschappen en teamleider van
de sectie klinische neurowetenschappen in
VU medisch centrum te Amsterdam. Hij
is de oprichter en directeur van Stichting
Brein in Beeld (zie: www.breininbeeld.org),
een stichting die zich inzet om
wetenschappelijke kennis te vertalen
naar het publiek. Hij was van 2013-2015
voorzitter van De Jonge Akademie
(http://www.dejongeakademie.nl). In deze
functie nam hij actief deel aan het debat
over de toekomst van het Nederlandse
wetenschapsbeleid.
Dr. Hanneke Hulst is neuroweten­
schapper en als senior onderzoeker
werkzaam in het team van Jeroen Geurts
op de afdeling Anatomie & Neuro­
wetenschappen van VUmc. Zij houdt zich
bezig met het begrijpen van cognitieve
achteruitgang bij mensen met MS en is
op zoek naar mogelijke interventies om
deze cognitieve klachten te verhelpen. Zij
is algemeen manager van Stichting Brein
in Beeld, schrijft columns voor o.a. MSweb
en EOS Psyche en Brein en is één van de
Nederlandse ‘Faces of Science’, een project
van de Koninklijke Nederlandse Akademie
van Wetenschappen en De Jonge Akademie
(http://www.kennislink.nl/facesofscience/
wetenschappers/hanneke-hulst).
6
cognitie
VOORWOORD
vanuit de initiatiefnemers
Op 5 november 2014 haastten we ons naar de MS patiëntendag in
museum Corpus te Leiden, waar we geïnterviewd zouden worden
over het onderwerp ‘MS en cognitie’. Het podium was speciaal hiervoor omgebouwd tot een soort woonkamer, inclusief een grote witte
sofa. Alles stond klaar voor een live gesprek met het ‘dynamische
cognitie-duo’.
Het was zeker niet de eerste keer dat we daar zo samen zaten. We vinden het namelijk erg belangrijk om ons onderzoek steeds te delen met
mensen met MS, zodat we zeker weten dat de informatie terecht komt
bij diegenen die er het meeste aan hebben. Daarnaast willen we graag
ervaringen, tips en vragen vanuit de zaal meenemen voor toekomstig
onderzoek. We praatten honderduit en beantwoordden naar hartenlust
allerlei vragen vanuit het publiek. Wat is eigenlijk de stand van zaken
betreffende het MS cognitie-onderzoek? Krijgt iedereen met MS cognitieve stoornissen? Kun je dat zien op de scan? Kunnen cognitieve klachten behandeld worden? Zo ja, wat is die behandeling dan en waar kun je
die krijgen? We realiseerden ons al snel twee dingen: ten eerste dat het
onderwerp ‘cognitie’ sterk leeft onder mensen met MS en hun omgeving en ten tweede dat men grote moeite heeft om over dit onderwerp
duidelijke informatie te vinden. Op dat moment hoorden wij onszelf
aan het publiek beloven dat we dan zelf wel een boek zouden schrijven;
een boek over cognitie bij MS. Met de laatste stand van zaken van de
wetenschap en speciaal voor mensen met MS geschreven.
Het is gelukt! Dat boek heeft u nu in handen: een beknopte tekst met
alle relevante informatie over cognitie bij MS, van onder de microscoop
tot op de scan en van cijfertjes tot aan (mogelijke) behandeling. We
hopen van harte dat het boekje u van pas komt en dat het u van de
broodnodige informatie zal voorzien. We hebben het met plezier voor
u gemaakt.
Dr. Hanneke Hulst & Prof. dr. Jeroen Geurts
Wereld MS Dag, Amsterdam, 27 mei 2015
voorwoord
7
VOORWOORD
vanuit ms centrum amsterdam
MS is een aandoening die in heel veel facetten van het leven ingrijpt.
Traditioneel wordt MS met name in verband gebracht met lichamelijke
beperkingen, zoals problemen met het lopen. Maar als er veranderingen optreden in de hersenen kan ook de cognitie (het ‘denkvermogen’)
veranderen. Voor deze cognitieve stoornissen is steeds meer aandacht.
Dat komt omdat veranderingen in de cognitie heel veel impact kunnen
hebben op het leven. Dat kan er ook toe leiden dat veel mensen met MS
er angst voor hebben of zich heel veel zorgen maken. En dat kan ook
weer invloed hebben op de cognitie.
Veel over cognitie bij MS is nog niet bekend en we moeten meer onderzoek doen om het te begrijpen en om aan oplossingen te kunnen werken. Maar gelukkig is er ook veel wél bekend over cognitie en MS. Maar
dat is weer niet voor iedereen makkelijk terug te vinden en dat maakt
onzeker. Er is heel veel behoefte aan duidelijke voorlichting over hoe het
nu zit met cognitie bij MS: wat weten we al en van wat we niet weten:
hoe denken we dat het zit en hoe onderzoeken we dat? En wat kunnen
we er misschien al aan proberen te doen?
Daarom is dit boekje een fantastisch initiatief van Jeroen Geurts en
Hanneke Hulst. Zij zetten zich al jaren vanuit het VUmc MS centrum
Amsterdam in om meer te weten over cognitie bij MS. Ze hebben vele
(inter)nationale contacten en zijn als geen ander op de hoogte van hoe
het zit. De beste bron van informatie dus. Samen met een groot aantal
andere schrijvers vatten zij alle kennis over cognitie en MS in dit heel
goed leesbare boek samen.
En samen met hen wil het VUmc MS centrum Amsterdam ook volgende stappen zetten. De kennis uitbreiden, beschikbaar maken voor
mensen met MS en op zoek gaan naar de beste manieren om er wat
aan te doen. Stap voor stap komt dat doel dichterbij.
Prof. dr. Bernard Uitdehaag
Neuroloog en directeur VUmc MS centrum
8
cognitie
VOORWOORD
vanuit stichting ms research
‘Wees jezelf er zijn al zo veel anderen’
is wat mij betreft een ware spreuk, opgetekend door de bekende ‘Loesje’.
Maar wat te doen, wanneer je jezelf niet meer echt bent, kunt zijn of vinden, omdat multiple sclerose niet alleen een deel van je lichaam, maar
ook van je wezen, van je zijn en dus van hoe je bent en wie je bent,
verandert of beïnvloedt?
Dat MS niet alleen lichamelijke uitval kent, maar ook op het gebied van
cognitie, geheugen en karakter gevolgen kan hebben, komt langzaam
maar zeker uit de ‘taboesfeer’. Dat het in die taboesfeer zat is meer
dan begrijpelijk, omdat het zeer dichtbij komt en ingrijpend is voor de
persoon zelf, maar ook voor de directe omgeving.
De vraag om informatie en de vraag naar hulp in de vorm van coaching/
begeleiding en andere vormen van behandeling, is groot. Net als voor
lichamelijke uitval zal wetenschappelijk onderzoek uiteindelijk leiden
naar antwoorden en oplossingen.
Maar in het hier en nu zijn er gelukkig bevlogen onderzoekers, artsen
en andere direct betrokkenen, die in dit boek een huidige stand van
zaken schetsen. Een vertrekpunt.
Samenwerkingsverbanden spelen een belangrijke rol bij het delen van
kennis en het komen tot optimale behandeling. Gelukkig ademt dit
boek een nauwe verbondenheid tussen de afdeling Anatomie & Neuro­
wetenschappen VUmc, Nieuw Unicum uit Zandvoort, de Nederlandse
Hersenbank en GGZ inGeest.
Als Stichting MS Research spreken wij de wens uit dat ook dit boek
weer een stap is op de weg naar meer kennis en dus begrip en naar het
beter toegankelijk worden van antwoorden en oplossingen.
Dorinda Roos
Directeur Stichting MS Research
voorwoord
9
1
Hoofdstuk 1
Cognitie en cognitieve
stoornissen bij MS
door Heleen Geubbels en Neeltje Kant
Een boekje over cognitie en MS móet wel beginnen met het uitleggen
van het woord cognitie. Want wat is cognitie eigenlijk? Daarnaast is het
belangrijk om te weten hoe cognitieve functies gemeten kunnen worden
en welke cognitieve problemen vaak voorkomen bij de ziekte MS. Deze
en andere vragen worden beantwoord in dit hoofdstuk, dat vervolgens
een leidraad zal vormen bij het lezen van de volgende hoofdstukken.
1.1 Wat is cognitie?
De term cognitie is afgeleid van het Latijnse woord cognoscere, wat
‘kennen’ of ‘weten’ betekent. Het wordt daarom ook wel het ‘denkvermogen’ of de ‘kennende functie’ genoemd. Cognitie is een verzamelnaam voor een groot aantal functies die nodig zijn in het dagelijks
leven, zoals de verwerking van informatie, het vergaren van kennis en
het leren van vaardigheden. Hieronder volgt een beschrijving van de
belangrijkste functies die onder cognitie worden geschaard (cognitieve
domeinen):
Geheugen - Het geheugen is het vermogen om informatie op te slaan
(ook wel inprenten genoemd), te bewaren (onthouden) en later weer
toe te passen in de juiste situatie, zowel bij het actief opdiepen (ook
wel recall genoemd) als bij het herkennen (ook bekend als recognitie).
Er zijn verschillende soorten geheugen die hieronder worden besproken. Het korte en lange termijn geheugen zijn de bekendste vormen
van geheugen.
1. cognitie en cognitieve stoornissen bij ms
11
• K
ortetermijngeheugen - Met het kortetermijngeheugen wordt het vermogen om informatie voor enkele minuten op te slaan bedoeld (zoals
het onthouden van een telefoonnummer voor een korte periode).
• Langetermijngeheugen - Het langetermijngeheugen gaat over informatie die gedurende een langere periode is opgeslagen (zoals het
onthouden van de naam van uw lagere school, of het herinneren van
wat u gisteravond heeft gegeten).
• Werkgeheugen - Naast het korte- en langetermijngeheugen onderscheiden we ook nog het werkgeheugen. Dit is het geheugen om
informatie voor korte tijd op te slaan en tegelijkertijd te bewerken
(zoals bijvoorbeeld hoofdrekenen).
• Verbaal geheugen - Het verbale geheugen is het geheugen voor woorden en andere woordelijke informatie.
• Non-verbaal geheugen - Het non-verbale geheugen verwijst naar
informatie die niet door middel van woorden wordt overgebracht.
Hieronder vallen het visueel geheugen (het geheugen voor beelden,
zoals het onthouden van gezichten, of het herkennen van een route)
en het auditief geheugen (het geheugen voor geluid, bijvoorbeeld het
onthouden van een melodie).
Aandacht en concentratie - Dit is het vermogen om gericht te kunnen
waarnemen. We onderscheiden verschillende soorten aandacht, waaronder de selectieve of gerichte aandacht. Hiermee wordt het richten
op een relevante taak bedoeld, terwijl alle irrelevante stimuli worden
genegeerd (zoals bij het concentreren op een telefoongesprek (= relevante taak) met allerlei omgevingsgeluiden (= irrelevante stimulus)).
Met volgehouden aandacht wordt het voor langere tijd vasthouden van
de aandacht bedoeld, bijvoorbeeld het letten op de weg tijdens een
rustige, lange autorit. Verder onderscheiden we nog de verdeelde aandacht. Hiermee wordt de aandacht voor verschillende taken tegelijkertijd bedoeld (zoals het luisteren naar de autoradio, het letten op de weg
en het praten met medepassagiers in de auto).
12
cognitie
Snelheid van informatieverwerking - Dit is de snelheid waarmee gerea­
geerd wordt op prikkels uit de omgeving. Een hoge verwerkingssnelheid stelt iemand in staat om acuut op de omgeving te reageren. Als
iemand een vertraagde verwerkingssnelheid heeft, kan het bijvoorbeeld
even duren voordat er op een vraag wordt gereageerd. Ook kan een vertraagde verwerkingssnelheid leiden tot fysieke problemen, zoals hoofdpijn of vermoeidheid, of emotionele problemen (prikkelbaarheid). Dit
komt doordat het meer energie kost om prikkels uit de omgeving te
kunnen verwerken.
Executief functioneren (ook wel uitvoerende functies genoemd) Hieronder vallen een aantal complexere denkfuncties, zoals vooruit
denken, plannen, conceptvorming, het kunnen schakelen tussen verschillende taken en het houden van overzicht.
Een voorbeeld van een dagelijkse activiteit waarbij meerdere cognitieve
domeinen betrokken zijn, is koken. Wanneer u van plan bent om voor
het avondeten te zorgen, moet u eerst bedenken welk gerecht u gaat
bereiden en welke boodschappen daarvoor nodig zijn. Eenmaal in de
winkel is het uiteraard handig als u nog weet wat u ook alweer wilde
kopen. Tijdens het bereiden van de maaltijd is het belangrijk dat u de
aandacht er goed bij houdt, anders is de kans op mislukking groot.
Voor deze op het eerste gezicht relatief simpele taak, is een goede coördinatie tussen verschillende cognitieve functies dus essentieel.
Het gebruik van cognitieve functies gaat meestal automatisch en zonder er bewust over na te denken. Pas als er iets mis is met de cognitie
realiseert men zich hoe belangrijk het is en hoe vaak er een beroep
op wordt gedaan. Hoewel iedereen weleens een boodschap vergeet of
afgeleid is tijdens het koken, hebben mensen met MS hier vaker en
meer last van.
1.2 Cognitieve problemen bij MS
Veel mensen met MS krijgen tijdens de ziekte te maken met cognitieve
problemen. Er wordt geschat dat 43-70% van de mensen met MS cognitieve klachten ervaart.1-3 Cognitieve problemen hebben vaak een negatieve invloed op het dagelijks leven van mensen met MS. Deze klachten
kunnen leiden tot een verminderde kwaliteit van leven en beperkingen
1. cognitie en cognitieve stoornissen bij ms
13
in het dagelijks leven. Tijdens belangrijke bezigheden zoals werk, studie
of gezinsleven, wordt een beroep gedaan op de cognitieve functies.4,5
De impact van cognitieve problemen kan dan ook erg groot zijn.
Beloop van cognitieve problemen
Het beloop van cognitieve problemen bij mensen met MS is voor iedereen anders. Cognitieve problemen kunnen zich op elk moment tijdens
de ziekte voordoen. Niet iedereen met MS krijgt cognitieve problemen.
Sommige mensen ervaren de cognitieve klachten pas na een lange ziekteduur, terwijl anderen er in een vroeg stadium al veel last van hebben.1 Soms zijn cognitieve problemen zelfs het eerste symptoom van
de ziekte.
Omdat cognitieve problemen bij iedereen met MS anders zijn en op
een ander moment optreden, is het moeilijk om te voorspellen of
iemand met MS cognitieve problemen zal krijgen en wat de ernst van
deze problemen zal zijn. Wel weten we dat er bij mensen met een progressieve MS-vorm vaker en meer cognitieve problemen voorkomen
dan bij mensen met relapsing remitting MS.6-10
Meest voorkomende cognitieve problemen bij MS
Mensen met MS kunnen problemen ervaren in één of in meerdere cognitieve domeinen, waarbij de aard van de cognitieve problemen kan
verschillen van persoon tot persoon. Sommige mensen hebben bijvoorbeeld last van geheugenproblemen, terwijl anderen vooral opmerken dat ze trager zijn geworden in hun denken.
Van alle cognitieve domeinen komen problemen op het gebied van
geheugen en snelheid van informatieverwerking het meest voor bij mensen met MS (zie figuur 1).2 Deze vertraagde snelheid van informatieverwerking treedt vaak als eerste cognitieve klacht op en heeft een negatieve
invloed op andere cognitieve functies: wanneer de denksnelheid is vertraagd, duurt het langer voordat nieuwe informatie is opgeslagen in het
geheugen en kost het meer energie om de aandacht bij een taak te houden. Een vertraagde verwerkingssnelheid zorgt daardoor vaak voor problemen op het gebied van geheugen en aandacht. Vanwege deze invloed
op andere cognitieve domeinen wordt een vertraagde informatieverwerkingssnelheid als een centraal probleem gezien bij MS.4,11
14
cognitie
Percentage patiënten met afwijkende functie
60
50
40
30
20
10
g
in
id
ep
el
sn
w
ve
r
Co
nc
gs
kin
er
eu
eh
fo
rm
at
ie
kg
In
W
er
tv
or
m
he
he
el
sn
n/
ge
(u
n
ge
eu
eh
lg
su
ee
id
)
ld
es
itg
(d
n
ge
eu
eh
lg
ee
Vi
su
Vi
te
ct
ire
te
es
itg
(u
n
ge
eu
eh
lg
aa
rb
Ve
)
)
ld
)
ct
ire
(d
n
ge
eu
eh
lg
aa
rb
Ve
Vi
su
os
p
at
ië
Vl
le
oe
i
pe
en
rc
dh
ep
ei
tie
d
0
Cognitief domein
Figuur 1 C
ognitieve problemen bij MS komen vooral voor op het gebied van geheugen
en informatieverwerkingssnelheid.4
1.3 Hoe wordt cognitie gemeten?
Het is belangrijk om cognitieve problemen tijdig vast te stellen en
duidelijkheid te krijgen over de aard en de gevolgen van de cognitieve
problemen. Cognitieve functies kunnen worden gemeten met behulp
van een neuropsychologisch onderzoek. Bij wetenschappelijk onderzoek
wordt zo’n onderzoek gebruikt om een beeld te vormen van de cognitie. Hiermee kan bijvoorbeeld worden onderzocht of een verminderde
cognitieve functie gerelateerd kan worden aan veranderingen in de hersenen (hier wordt uitgebreid op ingegaan in hoofdstuk 2).
Mensen met MS kunnen ook in een klinische omgeving te maken krijgen met een neuropsychologisch onderzoek, bijvoorbeeld in het kader
van revalidatie, in een ziekenhuis of in een verpleeghuissetting. Meestal
worden ze door hun neuroloog of een andere arts naar de neuropsycholoog verwezen. Zij kunnen een onderzoek aanvragen als iemand zelf
cognitieve klachten ervaart of als er veranderingen in het denkvermogen zijn opgemerkt door mensen in de omgeving.
1. cognitie en cognitieve stoornissen bij ms
15
Een neuropsychologisch onderzoek bestaat uit een aantal tests die de
verschillende cognitieve domeinen in kaart brengen.12,13 Zo bestaan er
tests om het geheugen, de aandacht, de snelheid van informatieverwerking en de planningsvaardigheden meten. Een bekend voorbeeld van
een geheugentest is een taak waarbij men een boodschappenlijst met
verschillende artikelen moet onthouden.
Meestal duurt een neuropsychologisch onderzoek enkele uren. In een
klinische omgeving wordt het onderzoek aangepast aan de persoon die
wordt getest. Hierdoor kan er rekening worden gehouden met de klachten die iemand beschrijft en met mogelijke beperkingen (bijvoorbeeld
problemen met de handfunctie of vermoeidheid). Naar inzicht van de
neuropsycholoog kunnen tests worden toegevoegd waarvan wordt verwacht dat ze zullen bijdragen aan het begrijpen van de klacht van de
patiënt. Voor het uitvoeren van neuropsychologische diagnostiek bij
MS zijn specifieke richtlijnen opgesteld door het Kwaliteitsinstituut
voor de Gezondheidszorg CBO.14
Bij wetenschappelijk onderzoek wordt gebruik gemaakt van gestandaardiseerde tests. De samenstelling van een aantal specifieke tests stelt
de onderzoeker in staat om de cognitieve status vast te stellen. Deze
tests bevatten informatie over de cognitieve domeinen die het vaakst
worden aangetast bij MS. Maar welke tests moeten er dan altijd afgenomen worden? Wereldwijd is hierover door onderzoekers overlegd en
overeenstemming bereikt. Hierdoor is het mogelijk om resultaten van
verschillende (inter)nationale onderzoeken met elkaar te vergelijken.2
Een gevolg hiervan is dat alle deelnemers aan het onderzoek dezelfde
tests ondergaan. Als er een specifieke vraag is op individueel niveau,
kan deze niet (altijd) worden beantwoord met een neuropsychologisch
onderzoek dat in het kader van wetenschap is uitgevoerd.
1.4 Wanneer is er wél en wanneer is er geen sprake van
cognitieve stoornissen?
Niet bij iedereen die cognitieve problemen ervaart, kunnen deze cognitieve klachten objectief vastgesteld worden door middel van neuropsychologisch onderzoek. Er kan een afwijking in het cognitief functioneren
worden vastgesteld wanneer iemand op cognitieve tests zichtbaar minder goed presteert dan een normgroep. Deze groep bestaat uit mensen
16
cognitie
die vergelijkbaar zijn aan de deelnemer wat betreft bijvoorbeeld leeftijd
en opleiding. Een aantal factoren kan de resultaten van een neuropsychologisch onderzoek beïnvloeden, zoals vermoeidheid, pijn of stemming. Deze factoren noemen we ook wel confounders. Om de invloed
van confounders in kaart te brengen, worden er tijdens het neuropsychologisch onderzoek vragenlijsten afgenomen waarmee mogelijke
aanwezigheid van deze factoren in kaart gebracht wordt. Daarnaast
observeert de neuropsycholoog goed hoe iemand werkt gedurende het
onderzoek. Er wordt onder andere op gelet of iemand vaak afgeleid is,
snel van slag is of vermoeid raakt tijdens het testen.
Wanneer iemand in een klinische omgeving een neuropsychologisch
onderzoek heeft ondergaan, zal de uitslag individueel worden nabesproken. De meeste mensen ervaren herkenning als ze de uitslag van
een onderzoek horen. Dit is niet bij iedereen het geval: soms heeft
iemand bijvoorbeeld zelf niet gemerkt dat het geheugen achteruit is
gegaan. Andere mensen hebben juist veel last van cognitieve problemen terwijl er geen afwijkende scores worden gevonden bij cognitieve
tests. Dan kan er iets anders aan de hand zijn, zoals stemmingsproblemen of vermoeidheid. Als iemand in beslag wordt genomen door zorgen of vermoeidheid, heeft diegene weinig energie en ruimte over om
aan andere zaken te denken. In hoofdstuk 5 wordt uitgebreid ingegaan
op de relatie tussen stemming en cognitie.
Belangrijk om te onthouden
• Cognitie is belangrijk voor het dagelijks functioneren
• Bij mensen met MS komen vooral problemen voor in de snelheid van informatieverwerking en het geheugen
• Een neuropsychologisch onderzoek geeft inzicht in cognitieve problemen
• Factoren als stemming en vermoeidheid hebben invloed op de cognitie
1. cognitie en cognitieve stoornissen bij ms
17
Referenties
1. Rao SM, Leo GJ, Bernardin L, Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. I. Frequency, patterns, and prediction. Neurology 1991;41:685-691.
2. Benedict R, Cookfair D, Gavett R, Gunther M, Munschauer F, Garg N, WeinstockGuttman B. Validity of the minimal assessment of cognitive function in multiple sclerosis (MACFIMS). J Int Neuropsychol Soc 2006;12[4]: 549-558.
3. Peyser JM, Rao SM, LaRocca NG, Kaplan E. Guidelines for neuropsychological research in multiple sclerosis. Arch Neurol 1990;47: 94–97.
4. Chiaravalloti ND, DeLuca J. Cognitive impairment in multiple sclerosis. Lancet
Neurol 2008;7:1139-1151.
5. Rao SM, Leo GJ, Ellington L, Nauertz T, Bernardin L, Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. II. Impact on employment and social functioning.
Neurology 1991;41:692-696.
6. Nocentini U, Rossini PM, Carlesimo GA, Graceffa A, Grasso MG, Lupoi D, Oliveri M,
Orlacchio A, Pozzilli C, Rizzato B, Caltagirone C. Patterns of cognitive impairment
in secondary progressive stable phase of multiple sclerosis: correlations with MRI
findings. Eur Neurol. 2001;45(1):11-8.
7. De Sonneville LM1, Boringa JB, Reuling IE, Lazeron RH, Adèr HJ, Polman
CH. Information processing characteristics in subtypes of multiple sclerosis.
Neuropsychologia 2002;40(11):1751-65.
8. Huijbregts SC, Kalkers NF, de Sonneville LM, de Groot V, Polman CH. Differences in
cognitive impairment of relapsing remitting, secondary, and primary progressive MS.
J Neurol Sci. 2006 15;245(1-2).
9. Brissart H1, Morele E, Baumann C, Perf ML, Leininger M, Taillemite L, Dillier C,
Pittion S, Spitz E, Debouverie M. Cognitive impairment among different clinical courses of multiple sclerosis. Neurol Res. 2013;35(8):867-72.
10.Ruet A, Deloire M, Charré-Morin J, Hamel D, Brochet B. Cognitive impairment
differs between primary progressive and relapsing-remitting MS. Neurology
2013;80(16):1501-8.
11. Denney DR, Lynch SG, Parmenter BA, Hornde N. Cognitive impairment in relapsing and primary progressive multiple sclerosis: mostly a matter of speed. J Int
Neuropsychol Soc 2004;10:948-956.
12. NIP. Diagnostische richtlijnen neuropsychologisch onderzoek, 2003.
13. Lezak, MD, Howieson, DB, Loring, DW. (2004). Neuropsychological assessment (4th
ed.). Oxford: Oxford University Press.
14. CBO. Richtlijn Multiple Sclerose, 2012.
18
cognitie
over de auteurs
Heleen Geubbels MSc is
neuropsycholoog en werkzaam als
assistent-onderzoeker bij de afdeling
Anatomie & Neurowetenschappen
van VUmc. Ze is betrokken bij het
wetenschappelijke onderzoek van
Hanneke Hulst en Quinten van Geest,
waarbij de nadruk ligt op MS en
cognitieve interventies.
Neeltje Kant MSc is neuropsycholoog
bij Nieuw Unicum. Daarnaast
promoveert zij aan de Universiteit
van Utrecht op onderzoek naar
geheugenproblemen bij mensen met
hersenletsel.
1. cognitie en cognitieve stoornissen bij ms
19
2
Hoofdstuk 2
Cognitieve problemen
in beeld
door Anand Eijlers, Kim Meijer en Menno Schoonheim
In hoofdstuk 1 is beschreven wat cognitie is, hoe cognitie gemeten kan
worden en welke cognitieve problemen bij mensen met MS vaak voorkomen. In dit hoofdstuk nemen we u mee in de wereld van de ‘neuro­
imaging’, oftewel, de welbekende MRI scan. Er zal een kort overzicht
worden gegeven hoe MRI helpt bij het stellen van de diagnose MS én
hoe MRI gebruikt kan worden om het beloop van de ziekte in de gaten
te houden. Ook zullen we uitleggen hoe beschadigingen in de hersenen
bij mensen met MS de hersenfunctie beïnvloeden. Tenslotte zullen we
bespreken hoe al deze MRI metingen zich verhouden tot cognitieve problemen. Bent u er klaar voor?
2.1 MINIcursus MRI – hoe werkt het?
MRI (voluit: magnetic resonance imaging) is een techniek waarbij met
behulp van een MRI scanner gedetailleerde afbeeldingen gemaakt kunnen worden van o.a. de hersenen en het ruggenmerg. De scanner doet
dit met behulp van een magneetveld. Elk type weefsel heeft namelijk
andere magnetische eigenschappen. Hierdoor is het mogelijk om in
de hersenen verschillende typen weefsel te onderscheiden en daar een
‘foto’ van te maken. Ook is het mogelijk om informatie te verkrijgen
over hoe goed bepaalde gebieden in de hersenen functioneren.
Structurele MRI
Een scan om de opbouw en vorm van het hersenweefsel in kaart te
brengen, wordt een ‘structurele’ MRI scan genoemd. We kunnen daar2. cognitieve problemen in beeld
21
mee de anatomie van de hersenen in kaart brengen; ziet alles eruit zoals
we verwachten dat het eruit ziet? Een door MS veroorzaakte beschadiging van het hersenweefsel verandert de magnetische eigenschap van
dat betreffende stukje weefsel. Hierdoor is het mogelijk om met MRI
beschadigingen zichtbaar te maken en te onderscheiden van het omliggende, niet aangetaste weefsel.
Functionele MRI
Met een functionele MRI scan is het mogelijk om te bestuderen hoe
goed een hersengebied functioneert. Het is niet alleen mogelijk om te
kijken hoe goed het hersengebied werkt, maar ook met welke andere
gebieden het ‘in gesprek is’. Belangrijk om te weten is dat structurele en
functionele scans kunnen worden gemaakt met dezelfde MRI scanner.
Witte en grijze stof
Op een MRI scan (zie figuur 1) is goed te zien dat er globaal twee soorten hersenweefsel zijn. Het grootste deel van de hersenen bestaat uit
de zogenaamde witte stof. Daarnaast bevindt zich helemaal aan de buitenkant van de hersenen een dunnere laag die gerekend wordt tot de
grijze stof.
De witte stof in de hersenen bevat de zenuwuitlopers (axonen, zie voor
uitgebreide toelichting ook hoofdstuk 3, pagina 44-45). De grijze stof
bevat de zenuwcellen. Een voorbeeld van een belangrijke grijzestofstructuur die aan de buitenkant van de hersenen ligt, is de motorische
schors: deze bestuurt de spieren (beweging) van het lichaam. Naast
de dunne laag grijze stof aan de buitenkant van het brein, zijn er ook
nog enkele grijzestofgebieden die diep binnenin de hersenen liggen
Figuur 1
MRI afbeelding van de hersenen
met daarin aangegeven de grijze
stof, witte stof, de thalamus, een
van de hersenkamers en een
MS laesie (net naast de hersen­
kamer, donkergekleurd op dit
type scan). Afbeelding met dank
aan I. Kilsdonk.
1. Grijze stof; 2. Witte stof;
3. Thalamus; 4. Hersenkamer;
5. Laesie
22
cognitie
(diepe grijzestofstructuren). Een voorbeeld hiervan is de thalamus, een
gebied wat centraal in de hersenen ligt en erg belangrijk is voor cognitie
omdat het veel verschillende hersengebieden met elkaar verbindt (zie
figuur 1).
2.2 Structurele MRI - laesies
De meest bekende en op de voorgrond staande beschadigingen bij MS
zijn laesies of ook wel (sclerotische) plaques genoemd. Hieraan dankt
de ziekte MS haar naam, meerdere (multiple) sclerotische plaques
(sclerose). MS laesies zijn duidelijk zichtbaar op een MRI scan, hebben
vaak een ovale vorm en zijn aanwezig op stereotiepe locaties in de hersenen (zie figuur 2).
De laesies spelen een erg belangrijke rol voor het stellen van de diagnose
MS.1 Bij het beoordelen van MRI scans wordt naar de aanwezigheid,
het aantal én de plaats van de laesies in de hersenen gekeken. Bepaalde
plaatsen zijn typisch voor het ontstaan van MS laesies, zoals rond de
hersenkamers (met hersenvloeistof gevulde ruimtes in de hersenen),
net onder het hersenoppervlak, in de hersenstam en in het ruggenmerg
(zie figuur 2). Het is zeer moeilijk om de locatie van het ontstaan van
nieuwe laesies te voorspellen: ze kunnen in principe overal in de hersenen ontstaan. Geen enkele MS patiënt is dan ook hetzelfde.
Figuur 2
Linker afbeelding: MRI scan van de hersenen
met daarin afgebeeld wittestoflaesies, waarvan
er twee zijn aangegeven. Rechter afbeelding:
MRI scan van het ruggenmerg met daarin afgebeeld een aankleurende laesie.
1. Laesies; 2. Aankleurende laesies ruggenmerg
2. cognitieve problemen in beeld
23
Figuur 3
MRI scan van de hersenen na
toediening van contrastmiddel
waarop drie duidelijke aankleurende laesies zichtbaar zijn.
1. Aankleurende laesies
Actieve en chronische laesies
Op een structurele MRI scan is het mogelijk om de activiteit van de
ziekte op een bepaald moment in kaart te brengen. Ook is het mogelijk
om de ziekteprogressie over tijd te volgen. Met MRI kan namelijk onderscheid gemaakt worden tussen recent ontstane laesies (actieve laesies/
acute ontsteking) en al langer bestaande laesies (chronische laesies).
Actieve laesies kunnen zichtbaar worden gemaakt door tijdens een
scan contrastmiddel in de bloedbaan te injecteren. Als er inderdaad
sprake is van een lokale ontsteking, zal op die plaats in de hersenen de
bloedvaten tijdelijk wat meer doorlatend zijn. Het contrastmiddel zal
precies op de plaats van de ontsteking (acute laesie) vanuit het bloedvat de hersenen in ‘lekken’. Dit ziet er helder wit uit op een MRI scan
en wordt ook wel een aankleurende laesie genoemd (zie figuur 3). Dit
‘lekken’ van de bloedvaten in een laesie stopt vaak na enkele weken, als
de ontsteking is afgenomen. Een chronische laesie zal dan gevormd
worden. Bij MS ontstaan met enige regelmaat nieuwe laesies (zie figuur
4). Het aantal chronische laesies op de MRI scan neemt dan ook toe
naarmate de ziekte voortschrijdt. Met de huidige MS-medicatie wordt
geprobeerd om het ontstaan van (actieve) laesies te voorkomen.
Als er in korte tijd veel laesies bijkomen of meerdere aankleurende
laesies zichtbaar zijn op MRI wordt door artsen ook wel gesproken
over een ‘actieve ziekte’. De hoeveelheid aankleurende laesies op een
bepaald moment zegt dus iets over de ziekteactiviteit en kan worden
gebruikt om beslissingen over de juiste behandeling te maken.
24
cognitie
Figuur 4
MRI scan van de hersenen. Op de linker afbeelding is de eerste scan te zien. Op de
rechter afbeelding is een scan te zien die op een later moment in de tijd is gemaakt.
Hierop zijn de laesies zichtbaar die op de eerste MRI ook al waarneembaar waren, maar
ook twee nieuwe laesies.
1. Laesies; 2. Nieuw ontstane laesies
De klacht(en) die een laesie veroorzaakt, hangt tot op zekere hoogte
samen met de plaats in de hersenen waar de laesie zich bevindt. Zo
geeft een laesie in het hersengebied wat één van de benen aanstuurt,
vaak klachten aan dit been. Er zijn echter ook laesies die geen direct
merkbare klachten geven. Deze laesies zijn overigens wél te zien op
een MRI scan. Naast de laesies in de witte stof, komen er trouwens ook
laesies in de grijze stof voor (zie ook hoofdstuk 3, pagina 46).
Het blijkt dat voor elke aanval die merkbare klachten geeft (schub), er
4 tot 10 nieuwe laesies op MRI ontstaan. De hoeveelheid laesies in de
hersenen blijkt dan ook weinig te zeggen over de ernst van de klachten die iemand ervaart. Sommige mensen met MS hebben veel laesies,
maar nauwelijks ziektesymptomen, terwijl anderen nauwelijks laesies
hebben, maar waarbij toch sprake is van ernstige ziektesymptomen. Dit
staat ook wel bekend als de klinisch-radiologische paradox.2
Het effect van laesies op het cognitieve functioneren
Wanneer het effect van laesies op het cognitieve functioneren wordt
onderzocht, blijkt er enkel een zwakke relatie te zijn tussen de hoeveelheid laesies en cognitieve achteruitgang. MS laesies die tégen de buitenste grijzestoflaag aanliggen, de zogenaamde juxtacorticale laesies,
2. cognitieve problemen in beeld
25
Figuur 5
MRI scan van de hersenen
waarop een duidelijke grijzestoflaesie zichtbaar is.
1. Grijzestoflaesie
lijken iets beter samen te hangen met cognitieve stoornissen bij MS,
maar nog steeds is deze relatie zwak.
De hoeveelheid grijzestoflaesies hangt wel samen met de hoeveelheid
cognitieve klachten die iemand met MS ervaart (zie figuur 5).3 Toch
lijken zowel de witte- als grijzestoflaesies niet de belangrijkste factor
om cognitieve achteruitgang bij MS te voorspellen. Mogelijk is dit te
verklaren doordat er vaak niet één enkel hersengebied betrokken is bij
cognitieve functies, maar een combinatie van gebieden.
Microstructurele wittestofschade
Deels door de zwakke relatie tussen het cognitief functioneren en laesies op MRI, wordt al langere tijd gezocht naar andere MRI maten die
de cognitieve symptomen bij MS beter kunnen verklaren. Naast de
lokale beschadigingen veroorzaakt door laesies, kan bij MS ook de
witte stof aangetast raken zónder dat er laesies te zien zijn (ook wel de
normaal-ogende witte stof genoemd).4 Deze vorm van schade kunnen
we met behulp van speciale MRI technieken, waaronder diffusie-MRI,
zichtbaar maken.
Met diffusie-MRI wordt gemeten hoe goed water (waar de hersenen
voor een groot deel uit bestaan) zich in alle mogelijke richtingen kan verplaatsen in het weefsel. Als de diffusie van water in de normaal-ogende
witte stof van mensen met MS anders is dan bij mensen zonder MS,
betekent dit dat de witte stof mogelijk al beschadigd is.
Normaal gesproken wordt de witte stof omringd door een laagje myeline
(zie hoofdstuk 3, pagina 44-45 voor uitgebreide uitleg), daardoor is de
26
cognitie
Figuur 6 H
oe beweegt water door verschillende soorten hersenweefsel?
Links- en rechtsboven: In de grijze stof en in de hersenvloeistof kan het water
relatief vrij alle kanten op bewegen (beweging mogelijk in de blauwe bol).
In de witte stof is de diffusie juist heel gericht door het omliggende myeline­
laagje. Afhankelijk van de ligging van de wittestofbaan, kan water bijvoorbeeld voornamelijk naar links of naar rechts bewegen (linksonder) of naar
schuin-boven of schuin-beneden (rechtsonder).
verplaatsing van water in de witte stof beperkt tot één richting. Dit laagje
myeline voorkomt dus dat de watermoleculen vrij kunnen bewegen. Bij
MS verdwijnt dit myelinelaagje langzaam, wat uiteindelijk kan leiden
tot de vorming van een laesie. Met diffusie-MRI kunnen we deze zogenoemde microstructurele schade in de witte stof aantonen (zie figuur 6).
Het effect van microstructurele schade op het cognitieve functioneren
Er zijn verschillende studies uitgevoerd waarbij diffusie-MRI is gebruikt
om de relatie tussen schade aan de witte stof en cognitieve problemen
te onderzoeken. Eén van deze studies toonde aan dat vooral de hoeveelheid wittestofschade sterk gerelateerd is aan de ernst van de cognitieve
problemen.5 Verder werd gekeken naar de locatie van beschadigingen
van de witte stof en hieruit bleek dat schade aan de witte stof in en rond
de thalamus de sterkste relatie met cognitieve problemen liet zien. De
thalamus lijkt, als schakelstation (midden in de hersenen, zie figuur 1),
een belangrijke rol te spelen bij cognitieve problemen bij MS.
2. cognitieve problemen in beeld
27
Deze bevindingen geven aan dat we met behulp van diffusie-MRI de
cognitieve functie van mensen met MS beter kunnen begrijpen dan
wanneer we enkel naar de laesies kijken. Helaas is het nog niet mogelijk om diffusie-MRI te gebruiken om iets te zeggen over een individuele
persoon. Deze techniek wordt voornamelijk gebruikt in wetenschappelijk onderzoek om iets te zeggen over groepen mensen met MS.
2.3 Structurele MRI - hersenatrofie
Een andere structurele verandering die vaak optreedt in de hersenen
van mensen met MS is het krimpen van hersenweefsel. Dit krimpen
van hersenweefsel wordt ook wel atrofie genoemd, wat letterlijk ‘zonder
voeding’ betekent. Geringe atrofie treedt ook bij mensen zonder MS op
en is onderdeel van het normale verouderingsproces. Dit begint al in
de jongvolwassenheid en gaat dan met een snelheid van zo’n 0,1% tot
0,2% per jaar. Vanaf 60 tot 70-jarige leeftijd versnelt de normale atrofie
tot een snelheid van een half tot één procent per jaar.6 Bij mensen met
MS blijkt de snelheid van de atrofie ongeveer drie keer groter te zijn
vergeleken met mensen zonder MS. De snelheid van de atrofie blijkt
vooral toe te nemen wanneer de ziekte een progressieve fase bereikt.7
In tegenstelling tot laesies is atrofie lastiger te beoordelen op MRI
scans. Atrofie is een maat die iets zegt over de hoeveelheid krimp van
de hersenen. Om de verandering in de hoeveelheid hersenmassa te
kunnen bepalen, is het essentieel om de eerdere grootte van de hersenen van die specifieke persoon te weten. Net als met lichaamslengte
worden sommige mensen geboren met grotere hersenen dan anderen.
Als iemand dus voor de eerste keer een MRI scan krijgt, is het moeilijk te bepalen of er sprake is van door MS veroorzaakte atrofie, of dat
iemand geboren is met kleinere hersenen. Mensen met MS worden in
Figuur 7.
MRI scan van de hersenen
waarop atrofie te zien is.
1. Atrofie (grote ruimtes rondom
de hersenen)
28
cognitie
principe altijd gescand om de diagnose te stellen. Deze ‘diagnosescan’
kan als referentie worden gebruikt voor MRI scans van een later tijdspunt. Natuurlijk is het wel zo dat als de mate van atrofie ernstig begint
te worden dit alsnog opvalt op een enkele MRI scan (zie figuur 7).
In de kliniek is atrofie bij MS een moeilijke maat. Het is namelijk niet
direct afleesbaar van de scan. Computerberekeningen zijn nodig om
het hersenvolume te berekenen en ook om eventuele verschillen in hersenvolume over de tijd te berekenen ten opzichte van een eerdere scan.
Daarnaast is nog niet volledig duidelijk wat atrofie betekent voor een
individuele patiënt. Daarom wordt op dit moment nog niet standaard
de atrofie gemeten op structurele MRI scans van mensen met MS, terwijl dit bijvoorbeeld wel gedaan wordt bij de ziekte van Alzheimer, waar
meer atrofie een verslechtering van de ziekte betekent.
Er kan bij het bepalen van de atrofie gekeken worden naar het verlies
van hersenweefsel in zijn geheel, of specifieker, naar het verlies van
grijze stof en/of witte stof. Daarnaast kan ook het verlies van hersenweefsel in bepaalde hersengebieden bestudeerd worden (zoals bijvoorbeeld atrofie van de thalamus, zie figuur 1).
Uit onderzoek blijkt dat bij MS zowel atrofie van de grijze als van de witte
stof optreedt. Opvallend is dat de atrofie van de witte stof in het begin
van de ziekte prominenter aanwezig is, maar redelijk stabiel blijft na verloop van tijd. Terwijl atrofie van de grijze stof aan het begin van de ziekte
heel beperkt is, maar bij het vorderen van de ziekte juist sterk toeneemt.7
Het effect van atrofie op het cognitieve functioneren
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat vooral grijzestofatrofie een
belangrijke rol speelt bij de cognitieve klachten van mensen met MS.8
Daarbij heerst de gedachte: hoe minder grijze stof iemand heeft, hoe
groter de kans is dat er cognitieve problemen ontstaan.
Zoals eerder beschreven, is het mogelijk om naast de grijze en witte
stof, ook de hoeveelheid atrofie van de diepe grijzestofstructuren te
meten, zoals de thalamus (zie figuur 1) en de hippocampus. In de hersenen zitten twee thalami (=meervoud van thalamus). De linker en de
rechter thalamus liggen naast elkaar in het midden van de hersenen en
2. cognitieve problemen in beeld
29
zijn een belangrijk schakelstation. Veel verbindingen tussen verschillende hersengebieden lopen via deze thalamus. Maar ook signalen
vanuit het hele lichaam komen eerst terecht in de thalamus. De thalamus geeft deze signalen op zijn beurt weer door aan hersengebieden
die verantwoordelijk zijn voor de desbetreffende functie. Wat betreft de
cognitie is de thalamus specifiek betrokken bij aandacht en concentratie (en daarmee mogelijk bij alle cognitieve functies). Bij mensen
met MS treedt atrofie van de thalamus al op in een vroege fase van
de ziekte. Deze atrofie hangt samen met een verslechterde cognitieve
functie. Mogelijk speelt de thalamus daarom een belangrijke rol bij het
ontstaan van cognitieve stoornissen.9,10
De hippocampus ligt opgekruld in de temporaal kwab, het gebied net
boven ons oor (zie hoofdstuk 3, figuur 5, pagina 50). Er zijn ook twee hippocampi (=meervoud van hippocampus), één aan de linker en één aan de
rechterkant van de hersenen. Het is dé structuur voor onze geheugenfunctie. Ook in de hippocampus treedt geleidelijk atrofie op die samenhangt
met geheugenproblemen. Het grootste verschil met de thalamus is echter
dat deze atrofie vaak optreedt in de meer progressieve fase van de ziekte.11
De waarde van een structurele MRI scan bij MS
Structurele scans van het brein zijn erg waardevol voor een neuroloog
of radioloog om de diagnose MS te kunnen stellen, maar ook om te
beoordelen hoe actief de ziekte op een bepaald moment is. Ook in het
kader van de behandeling van MS zijn deze scans erg belangrijk.
Structurele scans stellen ons in staat om iets te zeggen over de hoeveelheid schade die in de hersenen aanwezig is (laesies, microstructurele
schade en atrofie). De hoeveelheid atrofie (vooral grijze stof en diepe
grijzestofstructuren) en microstructurele schade hangt gedeeltelijk
samen met het cognitieve functioneren van de patiënt. Deze samenhang is echter niet volledig verklarend en het is daarom noodzakelijk
om door te zoeken naar andere (betere) MRI maten om de cognitieve
functie van mensen met MS preciezer te kunnen voorspellen.
Functionele MRI kan hierbij uitkomst bieden, doordat we daarmee de
hersenactiviteit en hersenconnectiviteit kunnen onderzoeken bij mensen met MS in relatie tot cognitie. Dit type scans wordt vooralsnog
30
cognitie
alleen in de wetenschappelijke setting gebruikt en heeft (nog) geen
diagnostische waarde. Het volgende deel van dit hoofdstuk zal hier uitgebreid op ingaan.
2.4 Functionele MRI - hersenactiviteit
Met behulp van functionele MRI (fMRI) kan de functie van de hersenen
onderzocht worden. In tegenstelling tot de structurele scans, waarbij
een ‘foto’ gemaakt wordt van de anatomie van de hersenen, wordt bij
fMRI als het ware een filmpje van de activiteit van de hersenen gemaakt.
Maar hoe werkt fMRI eigenlijk? Kortweg: als een hersengebied actief
wordt, bijvoorbeeld de hippocampus tijdens een geheugentaak, zal er
meer bloed naar dat gebied toestromen om het gebied van zuurstof
te voorzien (een actief hersengebied verbruikt meer zuurstof dan een
inactief hersengebied).
De toenames en afnames in bloedtoevoer kunnen op een ingewikkelde
manier gemeten worden door de MRI scanner. Hierdoor is het mogelijk
om precies te achterhalen welk deel van de hersenen wanneer actief is,
of wanneer juist niet. Dit noemen we hersenactiviteit en kan worden
gemeten tijdens een specifieke (cognitieve) taak. Door hersenactiviteit
van meerdere hersengebieden aan elkaar te ‘linken’, zijn we tevens in
staat om te bekijken welke hersengebieden met elkaar ‘praten’, dit noemen we hersenconnectiviteit. Dit laatste kan zowel in rust als tijdens een
taak worden gemeten en wordt later in dit hoofdstuk in detail uitgelegd.
Om erachter te komen of de hersenen van mensen met MS door de
ziekte anders functioneren, worden fMRI scans van een groep mensen
met MS vergeleken met de fMRI scans van gezonde mensen. Belangrijk
hierbij is dat de gezonde controle groep zoveel mogelijk gelijk is aan
de mensen met MS wat betreft leeftijd, geslacht en opleidingsniveau.
Anders is de vergelijking niet ‘eerlijk’.
Hersenactiviteit en cognitie
Binnen het MS onderzoeksveld hebben verschillende studies de hersenfunctie tijdens het uitvoeren van een cognitieve taak (o.a. (werk)
geheugentaak en informatie-verwerkingssnelheid taak) onderzocht. Bij
deze onderzoeken is de hersenactiviteit van zowel mensen met MS als
gezonde controles gemeten, terwijl ze in de MRI scanner een opdracht
uitvoerden.
2. cognitieve problemen in beeld
31
Dit kunt u zich het beste zo voorstellen: u ligt in de MRI scanner en
via een spiegel kijkt u naar een scherm. Op dit scherm worden verschillende afbeeldingen geprojecteerd die u aandachtig moet bestuderen. Na enige tijd worden opnieuw afbeeldingen getoond (u ligt nog
steeds in de MRI scanner). Er wordt aan u gevraagd of u aan wilt geven
(door middel van het indrukken van een knop) of u de afbeelding wél
of niet eerder heeft gezien. Dit kan overigens ook een andere cognitieve
opdracht zijn, afhankelijk van het onderzoek waaraan u deelneemt.
Het bestuderen van de activiteit van verschillende hersengebieden tijdens een fMRI taak bij gezonde deelnemers, geeft inzicht in welke hersengebieden normaal gesproken actief zijn en dus nodig zijn om de
taak naar behoren te kunnen uitvoeren. De gezamenlijke activiteit van
hersengebieden wordt ook wel het activatiepatroon genoemd. De activatiepatronen van gezonde deelnemers kunnen vervolgens vergeleken
worden met de patronen die we zien bij mensen met MS. Hierdoor is
het mogelijk om de invloed van de door de MS veroorzaakte schade
(laesies en atrofie) op de hersenfunctie en daarmee samenhangende
cognitieve problemen beter te begrijpen.
Functionele reorganisatie hypothese
Dergelijk onderzoek naar hersenfunctie bij mensen met MS heeft geleid
tot de ‘functionele reorganisatie’ hypothese.12 Deze hypothese stelt dat
bij mensen met MS hersengebieden harder gaan werken en dat dit de
patiënt helpt om goed te kunnen blijven functioneren. Ook nemen hersengebieden taken over van andere hersengebieden om zo bij te dragen aan het behoud van cognitieve functies. Dit kan vergeleken worden
met een willekeurige huishoudelijke taak, bijvoorbeeld de afwas. Als de
afwas normaal gesproken door twee personen wordt gedaan maar nu
ineens door één persoon, moet deze ene persoon twee keer zo hard
werken om hetzelfde resultaat te bereiken.
Een studie naar het verschil in hersenactiviteit tussen mensen met
MS mét en zonder cognitieve problemen, laat duidelijke verschillen in
activatiepatronen zien tijdens het uitvoeren van een geheugentaak. De
hersenen van mensen met MS zonder cognitieve problemen lijken in
vergelijking met gezonde proefpersonen harder te werken om cognitieve functies op peil te houden. Bij mensen mét cognitieve problemen
32
cognitie
Cognitief intact
Cognitief verstoord
verslechtering?
Tijd
Verstoorde cognitie
MS pathologie
(laesies, atrofie)
Functionele reorganisatie
(para) Hippocampus
Cingulate gyrus
(para) Hippocampus
Cingulate gyrus
Figuur 8 F
unctionele reorganisatie bij MS. Bij mensen met MS met een intacte cognitie
wordt vaak een verhoogde hersenactiviteit gemeten tijdens een fMRI taak
(afbeelding linksonder, alle rode gebieden zijn actiever dan bij gezonde deelnemers). Deze toegenomen activiteit is mogelijk een reactie van de hersenen
op de aanwezigheid van structurele schade (groene lijn). Deze verhoogde
hersenactiviteit wordt functionele reorganisatie genoemd (roze lijn) en zorgt
ervoor dat de cognitieve problemen (blauwe lijn) onderdrukt blijven.
Bij mensen met MS mét cognitieve klachten wordt afgenomen activiteit gemeten tijdens een fMRI taak (afbeelding middenonder, alle blauwe gebieden zijn
minder actief dan bij gezonde deelnemers). De hypothese is dat door toename
van de structurele schade, functionele reorganisatie op een gegeven moment
niet meer mogelijk is, waardoor deze cognitieve klachten meetbaar worden.
was juist een afname van hersenactiviteit zichtbaar tijdens de taak.13
Een soortgelijk resultaat werd ook gevonden in een andere studie. Bij
mensen met MS mét cognitieve problemen werd minder hersenactiviteit gemeten tijdens een werkgeheugentaak dan bij de gezonde deelnemers. Het tegenovergestelde werd gezien bij mensen met MS zonder
cognitieve problemen. In deze groep waren verscheidene hersengebieden juist actiever dan bij de gezonde deelnemers.14
Op basis van deze studies lijkt het alsof het brein bij mensen met MS
meer inspanning levert en harder gaat werken om de cognitieve taken
goed te kunnen uitvoeren, de zogenaamde functionele reorganisatie (zie
2. cognitieve problemen in beeld
33
figuur 8). Andere wetenschappelijke studies laten zien dat bij mensen
met MS, in vergelijking met gezonde proefpersonen, ook extra gebieden
actief worden om de taak te kunnen uitvoeren. Dit zijn hersengebieden
die normaliter niet betrokken zijn bij een dergelijke taak.15,16
Het lijkt er dus op dat bepaalde hersengebieden niet alleen harder gaan
werken maar dat het brein ook extra gebieden gebruikt om mee te helpen om de cognitieve functies te behouden bij mensen met MS. Er zijn
op dit moment vooral onderzoeken nodig die dit soort processen over
de tijd volgen in relatie tot de cognitieve functies, om deze hypothese
beter te onderbouwen.
Hersenconnectiviteit
Naast de hersenactiviteit is het ook mogelijk om de hersenconnectiviteit
te bestuderen. Hersenconnectiviteit is grofweg de communicatie tussen hersengebieden waarbij het brein wordt beschouwd als een groot
netwerk.
De hersenen bestaan uit allerlei zenuwcellen die met elkaar in verbinding staan, net zoals een netwerk. Om dit goed te begrijpen, kunnen we
het beste het spoorwegennet gebruiken als voorbeeld, waarbij treinstations de knooppunten vormen en de treinsporen de verbindingen tussen
deze knooppunten. In het geval van de hersenen worden de verschillende hersengebieden als knooppunten gezien en de zenuw­uitlopers
Figuur 9 H
et brein als een netwerk. Een netwerkperspectief kan in verschillende situaties worden toegepast, zoals een gedeelte van de Nederlandse spoorkaart met
de stations als knooppunten en de treinsporen als verbindingen tussen deze
stations (linker afbeelding) en de hersenen met de verschillende hersengebieden als knooppunten en zenuwbanen tussen deze gebieden als verbindingen
(rechter afbeelding).
34
cognitie
(axonen) tussen deze gebieden als verbindingen (zie figuur 9). Met
behulp van diffusie-MRI is het mogelijk om de zenuwuitlopers tussen
deze gebieden te bestuderen, met behulp van fMRI is het daarnaast
mogelijk om te kijken hoe de hersengebieden met elkaar ‘praten’. Als
twee verschillende hersengebieden precies tegelijkertijd actief worden,
blijkt dit een aanwijzing dat ze met elkaar in contact staan.
Het belang van hersenconnectiviteit bij MS
Van de fMRI studies waarbij cognitieve taken zijn gebruikt, hebben we
geleerd dat het ‘extra’ actief zijn van hersengebieden gunstig lijkt voor
het cognitieve functioneren van de patiënt. Dit gaat echter vaak om
lokale veranderingen in hersenactiviteit waarbij informatie over óf en hoe
deze veranderingen de communicatie van het hersennetwerk als geheel
beïnvloeden, ontbreekt. Deze veranderingen in communicatie, oftewel
connectiviteit, zijn echter uiterst interessant omdat we daardoor het ontstaan van cognitieve klachten bij MS mogelijk beter kunnen begrijpen.
Verschillende hersengebieden hebben verschillende functies en verwerven dan ook allemaal verschillende soorten informatie. Door met
elkaar te communiceren wisselen deze hersengebieden informatie uit.
Voor een optimale cognitieve functie is het belangrijk dat de informatieoverdracht tussen verschillende hersengebieden goed verloopt: ze
hebben elkaar nodig voor zoiets complex als bijvoorbeeld geheugen.
Als de structurele schade (laesies, atrofie) de communicatie tussen hersengebieden verstoort, kan het zijn dat de informatieoverdracht juist te
langzaam of te snel gaat. Stel een trein vertrekt vanaf Amsterdam via
Leiden naar Den Haag. Als de trein te laat vertrekt vanaf Amsterdam,
is de kans groot dat u de trein naar Den Haag mist. Maar als de trein
te vroeg vertrekt vanaf Amsterdam, zult u langer moeten wachten op
de trein naar Den Haag. Daarnaast is het essentieel dat de trein niet
ineens vanaf Amsterdam via Utrecht naar Leiden gaat, ook dan mist u
de trein naar Den Haag. Iets soortgelijks kan plaatsvinden in de hersenen (zie figuur 10) bij mensen met MS. Het lijkt er dan ook op dat de
efficiëntie van het netwerk afneemt.
Op basis van deze netwerktheorie kunnen cognitieve problemen bij
mensen met MS ook worden onderzocht. Bij mensen met MS en cognitieve problemen is bijvoorbeeld een verhoogde mate van connectiviteit
2. cognitieve problemen in beeld
35
Figuur 10 V
erstoorde connectiviteit in de hersenen. Stel hersengebied A wil informatie
doorgeven aan hersengebied B. De efficiëntste en kortste route loopt via hersengebied C. De informatie vanuit hersengebied A, gaat dus via hersengebied
C, naar hersengebied B (linker plaatje).
Als hersengebied C beschadigd is door bijvoorbeeld een laesie, kan de informatie niet meer via hersengebied C naar hersengebied B vervoerd worden.
De informatie zal dan via een andere route (D) van hersengebied A naar
hersengebied B vervoerd moeten worden (rechter plaatje). Het is dan wel
mogelijk dat de overdracht van de informatie langer duurt dan wanneer de
informatie de meest efficiëntste en kortste route volgt.
van de thalamus met de rest van het brein zichtbaar, wat niet het geval
is bij mensen met MS zonder cognitieve problemen.17 Ook in de hippocampus is een dergelijk effect zichtbaar. Patiënten met cognitieve problemen laten een verlaagde activatie zien van de hippocampus, maar
een verhoogde mate van connectiviteit.18
2.5Connectiviteitsveranderingen en cognitieve
stoornissen bij MS
Het lokaal onderzoeken van één hersenstructuur gebeurt, zoals eerder vermeld, voornamelijk door het scannen van mensen tijdens het
uitvoeren van een taak. De communicatie tussen de verschillende
hersengebieden, de functionele connectiviteit, wordt veelal onderzocht terwijl een proefpersoon in de scanner ligt en niks doet, maar
niet slaapt. Deze staat van rust wordt dan ook de zogenaamde ‘resting-state’ genoemd. Het klinkt tegenstrijdig maar verschillende hersengebieden communiceren in rust juist veel met elkaar en zijn erg
actief. Dit zou kunnen komen doordat de hersenen niet gedwongen
worden te focussen op één enkele taak. Wetenschappers hebben zulke
‘rust scans’ op vele manieren onderzocht en zijn er zo achter gekomen
dat bepaalde groepen van hersengebieden veel met elkaar communi­
36
cognitie
Figuur 11 Het ‘default-mode’-netwerk.
ceren. Op deze manier is het mogelijk om de hersenen te verdelen in
verscheidene sub-netwerken oftewel de ‘resting-state netwerken’. Dit
zijn dus gebieden die onderling veel informatie uitwisselen. Een veelvuldig onderzocht ‘resting-state netwerk’ is het zogenaamde ‘default
mode’ netwerk (zie figuur 11).
Het ‘default mode’ netwerk bestaat uit centraal gelegen hersengebieden. Opvallend is dat dit netwerk tijdens de uitvoering van een taak
minimaal actief is, terwijl het netwerk een hoge activatie laat zien tijdens rust. Uit onderzoek komt naar voren dat het functioneren van dit
netwerk belangrijk is voor het cognitief functioneren.19
Onderzoek laat zien dat hersengebieden van het “default mode” netwerk bij mensen met MS met cognitieve problemen minder goed met
elkaar communiceren en dus minder informatie uitwisselen in vergelijking met mensen met MS zonder cognitieve problemen.20 Echter, een
andere studie laat juist het tegenovergestelde zien; mensen met MS
zonder cognitieve problemen hadden een verminderde connectiviteit
van het ‘default mode’ netwerk, terwijl een toegenomen connectiviteit
geconstateerd werd bij mensen met MS mét cognitieve problemen.21
Hieruit blijkt dat een toegenomen connectiviteit, oftewel een verhoogde
communicatie van hersengebieden van het default mode netwerk,
nadelig is voor het cognitief functioneren. Om het nog ingewikkelder
te maken, werd in een ander onderzoek zowel toegenomen als afgenomen connectiviteit gemeten van het ‘default mode’ netwerk bij mensen
met MS met een verminderd cognitief functioneren in vergelijking met
mensen met MS met een intacte cognitie. Mogelijk is elke verandering
2. cognitieve problemen in beeld
37
in de manier van communiceren van hersengebieden nadelig voor het
cognitief functioneren van mensen met MS.22
Samengevat laten verschillende wetenschappelijke onderzoeken zien
dat connectiviteitsveranderingen van hersengebieden een rol spelen bij
het cognitieve functioneren van mensen met MS. Het is nog niet geheel
duidelijk of toegenomen of afgenomen communicatie bevorderend is
voor het in stand houden van cognitieve functies. Momenteel wordt
gedacht dat alle veranderingen in de communicatie tussen hersengebieden, toegenomen of afgenomen, het hersennetwerk uit balans brengen en bijdragen aan het tot stand komen van cognitieve problemen.
Belangrijk om te onthouden
• Om het vóórkomen van cognitieve problemen bij mensen met MS beter te begrijpen
wordt gebruikt gemaakt van zowel structurele als functionele MRI
• De MS laesies zijn goed zichtbaar op MRI, maar kunnen niet goed verklaren waarom
de ene patiënt veel last krijgt van cognitieve problemen en de ander niet
• Met gevoeligere MRI technieken, zoals diffusie-MRI, is bovenstaande al beter te verklaren. Deze technieken zijn nog niet goed bruikbaar voor individuele mensen met MS
• Het krimpen van hersengebieden (atrofie) zoals de thalamus en hippocampus hangt
samen met een verslechtering in het cognitief functioneren van de MS patiënt
• Het lijkt erop dat bij MS patiënten zonder cognitieve problemen bepaalde hersengebieden lokaal harder gaan werken en dat daarnaast extra hersengebieden worden geactiveerd om cognitieve functies te behouden, dit noemen we functionele reorganisatie
• Zowel verhoogde als verlaagde connectiviteit is geassocieerd met het voorkomen van
cognitieve problemen bij mensen met MS
• Studies die de organisatie van het netwerk hebben onderzocht, hebben laten zien dat
het hersennetwerk minder efficiënt georganiseerd is bij MS patiënten en dat daarmee
de informatieoverdracht van het ene hersengebied naar het andere hersengebied vertraagd wordt of verstoord is
38
cognitie
Referenties
1. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis:
2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol (2011) 69(2):292-302.
2. Barkhof F. The clinico-radiological paradox in multiple sclerosis revisited. Curr Opin
Neurol (2002) 15(3):239-45.
3. Demasceno A, Damasceno BP, Cendes F. Subclinical MRI disease activity influences
cognitive performance in MS patients. Multiple Sclerosis Related Disorders. In press
2015.
4. Guo AC, MacFall JR, Provenzale JM. Multiple sclerosis: diffusion tensor MR imaging
for evaluation of normal-appearing white matter. Radiology (2002) 222(3):729-36.
5. Schoonheim MM, Vigeveno RM, Rueda Lopes FC, et al. Sex-specific extent and severity of white matter damage in multiple sclerosis: implications for cognitive decline.
Hum Brain Mapp (2014) 35(5):2348-58.
6. Fox NC, Schott JM. Imaging cerebral atrophy: normal ageing to Alzheimer’s disease.
Lancet (2004) 363(9406):392-94.
7. Fisher E, Lee JC, Nakamura K, Rudick RA. Gray matter atrophy in multiple sclerosis:
a longitudinal study. Ann Neurol (2008) 64(3):255-65.
8. Fisniku LK, Chard DT, Jackson JS, et al. Gray matter atrophy is related to long-term
disability in multiple sclerosis. Ann Neurol (2008) 64(3):247-54.
9. Houtchens MK, Benedict RH, et al. Thalamic atrophy and cognition in multiple sclerosis. Neurology (2007) 69(12):1213-23.
10. Schoonheim MM, Popescu V, Rueda Lopes FC, et al. Subcortical atrophy and cognition: sex effects in multiple sclerosis. Neurology (2012) 79(17):1754-61.
11. Sicotte NL, Kern KC, Giesser BS, et al. Regional hippocampal atrophy in multiple
sclerosis. Brain (2008) 131(Pt 4):1134-41.
12. Schoonheim MM, Geurts JJ, Barkhof F. The limits of functional reorganization in
multiple sclerosis. Neurology (2010) 74(16):1246-47.
13.Hulst HE, Schoonheim MM, Roosendaal SD, et al. Functional adaptive changes
within the hippocampal memory system of patients with multiple sclerosis. Hum
Brain Mapp (2012) 33(10):2268-80.
14.Rocca MA, Valsasina P, Hulst HE, et al. Functional correlates of cognitive dysfunction in multiple sclerosis: A multicenter fMRI Study. Hum Brain Mapp (2014)
35(12):5799-814.
15.Cader S, Cifelli A, bu-Omar Y, Palace J, Matthews PM. Reduced brain functional
reserve and altered functional connectivity in patients with multiple sclerosis. Brain
(2006) 129(Pt 2):527-37.
16. Loitfelder M, Fazekas F, Petrovic K, et al. Reorganization in cognitive networks with
progression of multiple sclerosis: insights from fMRI. Neurology (2011) 76(6):526-33.
2. cognitieve problemen in beeld
39
17. Schoonheim MM, Hulst HE, Brandt RB, et al. Thalamus structure and function determine severity of cognitive impairment in multiple sclerosis. Neurology (2015).
18. Hulst HE, Schoonheim MM, Van Geest Q, Uitdehaag BM, Barkhof F, Geurts JJ.
Memory impairment in multiple sclerosis: Relevance of hippocampal activation and
hippocampal connectivity. Mult Scler (2015).
19.Buckner RL, Snyder AZ, Shannon BJ, et al. Molecular, structural, and functional
characterization of Alzheimer’s disease: evidence for a relationship between default
activity, amyloid, and memory. J Neurosci (2005) 25(34):7709-17.
20. Rocca MA, Bonnet MC, Meani A, et al. Differential cerebellar functional interactions
during an interference task across multiple sclerosis phenotypes. Radiology (2012)
265(3):864-73.
21. Hawellek DJ, Hipp JF, Lewis CM, Corbetta M, Engel AK. Increased functional connectivity indicates the severity of cognitive impairment in multiple sclerosis. Proc Natl
Acad Sci U S A (2011) 108(47):19066-71.
22. Bonavita S, Gallo A, Sacco R, et al. Distributed changes in default-mode resting-state
connectivity in multiple sclerosis. Mult Scler (2011) 17(4):411-22.
40
cognitie
over de auteurs
Drs. Anand Eijlers is basisarts en werkt
als promovendus bij de afdeling Anatomie
& Neurowetenschappen van VUmc. In zijn
onderzoek probeert hij de voortschrijding
van de ziekte MS beter te begrijpen om
zo de snelheid van achteruitgang beter te
kunnen voorspellen.
Kim Meijer MSc is neurowetenschapper
en werkt als promovenda bij de afdeling
Anatomie & Neurowetenschappen
van VUmc. Met haar onderzoek hoopt
ze de mogelijkheden van de hersenen
om te compenseren voor schade (de
zogenaamde functionele reorganisatie)
beter te begrijpen. Daarnaast doet zij
onderzoek naar het effect van het medicijn
natalizumab op de structuur en functie van
de hersenen.
Dr. Menno Schoonheim is
neurowetenschapper en werkt als
senior onderzoeker op de afdeling
Anatomie & Neurowetenschappen in de
onderzoeksgroep van Jeroen Geurts. Zijn
onderzoek gaat over hoe we cognitieve
stoornissen bij MS beter kunnen verklaren.
Hij doet dat voornamelijk door het
bestuderen van de communicatie en
verbindingen tussen de verschillende
hersengebieden: de netwerken in ons
brein.
2. cognitieve problemen in beeld
41
3
Hoofdstuk 3
Cognitie op het
kleinste niveau
door Laura Jonkman, Roel Klaver en Geert Schenk
Op allerlei verschillende manieren kunnen we naar cognitie kijken.
De neuropsychologie onderzoekt het gedrag van mensen met MS en
met de MRI werpen we een blik in de hersenen. Onder de microscoop
kunnen we de veranderingen op cel- en weefselniveau bij overleden
mensen met MS in kaart brengen. De relatie tussen veranderingen in
hersenweefsel en cognitieve achteruitgang bij mensen met MS staat
echter nog in de kinderschoenen. Toch laten we u in dit hoofdstuk een
kijkje door de microscoop nemen, omdat het weefselonderzoek erg
belangrijk is voor onze zoektocht naar het onderliggende mechanisme
dat cognitieve achteruitgang bij MS veroorzaakt.
3.1 Post-mortem onderzoek
In samenwerking met de Nederlandse Hersenbank wordt onderzoek
gedaan naar de hersenen van mensen met MS nadat zij zijn overleden.
Dit post-mortem (na-overlijden) onderzoek is erg belangrijk; er kan met
gebruik van een microscoop nog verder ingezoomd worden in de hersenen dan met een MRI scanner. Het wordt nu mogelijk om op cel- en
weefselniveau te begrijpen wat er gebeurt bij MS.
Onder de microscoop
Hoe werkt dat dan, zo’n post-mortem onderzoek? De hersenen kunnen niet direct onder de microscoop worden gelegd. Allereerst is het
belangrijk om te bedenken welk deel van de hersenen onderzocht moet
worden. Alles kan onderzocht worden, zoals hersenweefsel met een
3. cognitie op het kleinste niveau
43
Dendriet
Synaps
Cellichaam
(soma)
Axon
uiteinde
Celkern
Myeline
Axon
Figuur 1 D
e bouw van een zenuwcel. Chemische of elektrische informatie vanuit een
aanliggende zenuwcel komt binnen bij de dendrieten. Deze informatie wordt
vervolgens verwerkt binnen het cellichaam en daarna verder gecommuniceerd
via het axon (zenuwuitloper waar de isolatiestof myeline omheen zit). Via de
synapsen wordt de informatie vervolgens doorgegeven aan de dendrieten van
een (of meerdere) andere zenuwcellen.
laesie erin of juist ‘gezond-ogend’ weefsel of een stukje weefsel van
de structuur die een belangrijke rol speelt bij het geheugen (zoals de
hippocampus). Na deze keuze moet het geselecteerde stukje hersenweefsel in zeer dunne plakjes gesneden worden. Deze plakjes zijn dan
ongeveer 5 μm (micrometer) dik, dat is 0.005 (vijf duizendste van een)
millimeter. Als zo’n stukje hersenweefsel onder een microscoop gelegd
wordt, is er echter nog vrij weinig te zien; alles lijkt op elkaar en heeft
dezelfde kleur. Als oplossing hiervoor zijn er zogeheten weefselkleuringen. Deze kleuringen kunnen specifieke onderdelen van zenuwcellen ‘aankleuren’, waardoor deze ineens wel zichtbaar worden onder de
microscoop (zie voor beschrijving zenuwcel figuur 1).
Myeline en demyelinisatie
Misschien wel het meest kenmerkende van de ziekte MS is demyelinisatie. Ofwel, het verdwijnen van myeline. Myeline is een vettige
substantie dat als isolatielaag om een zenuwuitloper (axon) ligt.
44
cognitie
Figuur 2 O
p deze afbeelding is zichtbaar hoe een laesie op MRI eruit ziet onder de
microscoop. A en B. MRI scan met in het gele vierkant een duidelijke witte
stof laesie. C. Laesie onder de microscoop na specifieke weefselkleuring voor
myeline. Alle bruin gekleurde onderdelen bevatten myeline. In het midden (de
laesie) is geen myeline meer aanwezig (demyelinisatie, wit). D. Laesie na een
specifieke kleuring voor ontstekingscellen (acute ontsteking). Hierop is te zien
dat aan de rand van de laesie meer ontstekingscellen aanwezig zijn (donkerbruine rand) dan binnenin de laesie.
Figuur 3.
Een andere afbeelding van een
laesie onder de microscoop.
Alle bruin gekleurde onderdelen
bevatten myeline. In het midden
(de laesie) is geen myeline meer
aanwezig (demyelinisatie, wit).
Demyelinisatie is het verdwijnen van deze isolatielaag waardoor communicatie binnen de hersenen en ook tussen de hersenen en het
lichaam moeizamer verloopt. Deze demyelinisatie kunnen we op de
(standaard) MRI scan zien in de vorm van laesies (zie ook hoofdstuk 2, pagina 23-26), maar ook onder de microscoop kan dit waargenomen worden. Hiervoor is een specifieke weefselkleuring nodig
die zich bindt aan myeline. Wanneer de myeline verdwijnt zoals bij
MS, verdwijnen de bindingen met de weefselkleuring en wordt er geen
kleur waargenomen. Dit in tegenstelling tot omliggende gebieden, die
wel myeline bevatten, en dus (een bruinige) kleur, laten zien onder de
microscoop (zie figuur 2 en figuur 3).
3. cognitie op het kleinste niveau
45
3.2Laesies
Op de MRI scan zien alle laesies (gebieden met demyelinisatie) er
ongeveer hetzelfde uit. Onder de microscoop valt er echter meer te
zien, voornamelijk in de grijze stof. Laesies in de grijze stof kunnen
onderverdeeld worden, afhankelijk van hoe diep ze in de grijze stof van
de cortex (buitenste laag van de hersenen) zitten.
Figuur 4 geeft een mooi overzicht van de verschillende typen grijzestoflaesies. Hieronder worden ze kort beschreven:1
• Type I laesies zijn laesies die zowel in de witte als grijze stof zitten,
ze worden daarom ook wel gemixte laesies genoemd (afbeelding 4A).
• Type II laesies zitten in de grijze stof en omringen vaak een bloedvat
(afbeelding 4B).
• Type III laesies komen van de buitenste laag van de cortex (dus van de
kant van de schedel) naar binnen, maar stoppen halverwege de grijze
stof (afbeelding 4C).
• Type IV laesies komen ook van de buitenste laag van de cortex naar
binnen, maar bezetten de gehele breedte van de grijze stof, echter
komen zij niet in de ondergelegen witte stof (anders zou het een type
I laesie zijn, afbeelding 4D).
Grijzestoflaesies zijn onder de microscoop goed zichtbaar, terwijl ze
op standaard MRI scans moeilijk of zelfs niet te zien zijn. De bevindingen vanuit het post-mortem onderzoek hebben ervoor gezorgd dat er
Figuur 4 V
erschillende laesie typen in de grijze stof van de hersenen. A) Type I laesie,
B) Type II laesie, C) Type III laesie, D) Type IV laesie, E) Dezelfde laesie als in
figuur D alleen nu met een meer standaard ‘Luxal Fast Blue’ kleuring. Duidelijk
is het verschil in contrast tussen een Luxal Fast Blue kleuring (E) (waar de laesie niet zichtbaar is) en een moderne immunohistochemische kleuring (D).1
46
cognitie
s­ peciale MRI scans zijn ontwikkeld die beter in staat zijn om grijzestof­
laesies in beeld te brengen. Hierdoor is het tegenwoordig bijvoorbeeld
mogelijk om bij levende mensen laesies in de grijze stof te tellen.
Een Amerikaanse groep onderzoekers onderzocht wat de invloed was
van het type laesie op lichamelijke en cognitieve problemen. Dit deden
zij door verschillende grijzestoflaesies op MRI scans te tellen en deze
aantallen te relateren aan scores op lichamelijke en cognitieve testen. Zo vonden zij dat type III en type IV laesies een sterke relatie vertoonde met lichamelijke achteruitgang. Witte stof laesies en de gemixte
type I laesies vertoonden daarentegen een relatie met de cognitieve
achteruitgang.2
3.3Atrofie
Zoals eerder beschreven in hoofdstuk 2, krimpt het brein van mensen
met MS. Hoewel het krimpen, ook wel atrofiëren genoemd, moeilijk
te meten is op MRI scans, hangt het erg sterk samen met het verloop van de ziekte en is het gerelateerd aan cognitieve problemen.3,4
Met dit in het achterhoofd, is het enorm belangrijk om te snappen
waardoor atrofie eigenlijk veroorzaakt wordt. We zijn vooral geïnteresseerd in grijzestofatrofie. Atrofie van de witte stof treedt ook op, maar
deze speelt een minder belangrijke rol in het verklaren van de lichamelijke en cognitieve achteruitgang bij MS. Daarnaast neemt tijdens
het verloop van de ziekte, de grijzestofatrofie veel sneller toe dan de
wittestofatrofie.3
Het verlies van zenuwcellen en hun verbindingen
Voor een lange tijd was het onbekend wat grijzestofatrofie precies is. Op
een MRI beeld is te zien dat het brein kleiner wordt, maar niet precies
hoe dit komt (belangrijkste vraag: wat is het onderliggende biologische
mechanisme dat grijzestofatrofie veroorzaakt?). Een hypothese binnen
het MS veld suggereerde dat het mogelijk een combinatie is van verlies
van myeline (demyelinisatie), steuncellen (astrocyten) en zenuwcellen
(neuronen). Echter dit was nog nooit eerder onderzocht, onder andere
door de beperkingen van MRI studies. Met MRI zijn we niet in staat
om individuele hersencellen en hun verbindingen te identificeren en te
tellen. Hier is een hogere resolutie voor nodig die tot op heden alleen
behaald kan worden met microscopie.
3. cognitie op het kleinste niveau
47
In een recent onderzoek is een groep mensen met MS na het overlijden gescand met een MRI scanner.5 Met behulp van deze MRI scan
is het grijzestofvolume op het moment van overlijden vastgesteld.
Tegelijkertijd is met behulp van geavanceerde microscopie de hoeveelheid myeline, zenuwcellen en steuncellen gemeten. Doordat zowel de
atrofie op MRI als de kenmerken van het weefsel gemeten konden worden, was het mogelijk om te onderzoeken of deze maten iets met elkaar
te maken hebben.
Het bleek inderdaad dat atrofie van de grijze stof voor een groot deel
werd verklaard door het verlies van zenuwcellen en hun verbindingen (axonen). Daarnaast bleek ook dat zenuwcellen kleiner worden.
Verrassend genoeg, bleek het verlies van myeline een minder grote
rol te spelen. Nu heeft de grijze stof van zichzelf al minder myeline
dan de witte stof, waardoor het verlies van dit kleine beetje myeline
mogelijk een minder groot effect heeft op het krimpen van het weefsel.
Daarnaast blijkt uit onderzoek dat het verlies van zenuwcellen (wordt
ook wel neurodegeneratie genoemd) niet perse afhankelijk is van lokale
demyelinisatie.6 Zoals verwacht is de neurodegeneratie het ergste in
laesies. Máár ook in ‘gezond’ weefsel, dat rondom de laesies ligt, gaan
veel zenuwcellen verloren. Bijna net zoveel als in de laesies zelf. Deze
resultaten laten dus zien dat de pathologie van MS veel meer een neurodegeneratieve ziekte zou kunnen zijn dan tot nu toe werd aangenomen.
Daarnaast speelt het verlies van zenuwcellen een belangrijke rol in het
verklaren van de lichamelijke en cognitieve beperkingen van iemand
met MS. Dit nieuwe inzicht vraagt mogelijk om andere dan de tot nu
toe gebruikelijke behandelmethoden van de ziekte en ook het onderzoek ernaar (met de microscoop!) zal zich in de toekomst mogelijk op
andere aspecten van de ziekte richten.
3.4Neurodegeneratie
Het verlies van zenuwcellen en axonen wordt neurodegeneratie
genoemd (het degenereren van neuronen). Alhoewel neurodegeneratie een belangrijk component is van MS, weten we helaas niet hoe het
ontstaat. Neurodegeneratie en ontstekingsreacties (inflammatie) zijn
mogelijk aan elkaar gerelateerd, maar het is op dit moment nog steeds
onduidelijk waarom atrofie precies in de chronische fase van de ziekte
48
cognitie
plaatsvindt.3 Dit is de fase die gekenmerkt wordt door een verminderde
hoeveelheid inflammatie (meestal de secundair progressieve fase van
de ziekte). Mogelijk is inflammatie slechts de ’trigger’ van neurodegeneratie en zorgt het voor een cascade van neurodegeneratie onafhankelijk
van inflammatie. Daarnaast zou het ook kunnen zijn dat neurodegeneratie de primaire oorzaak van MS is en de ontsteking slechts een reactie
op beschadigingen in het brein. Deze laatste discussie is momenteel
erg actueel en zorgt voor een grote verschuiving in de gedachtegang
over MS.7 Op dit moment wordt gewacht op onderzoeksresultaten die
hierover duidelijkheid kunnen scheppen.
Er is nu voor het eerst duidelijk dat er naast allerlei ontstekings-gerelateerde MRI maten (actieve laesies, chronische laesies, zie hoofdstuk 2)
ook een maat bestaat voor de neurodegeneratieve component van de
ziekte (atrofie). Verschillende wetenschappelijke studies nemen tegenwoordig atrofiemetingen mee in het onderzoeken van het effect van
medicatie.
3.5 Cognitieve stoornissen onder de microscoop
Zoals eerder gezegd, staat het post-mortem onderzoek naar cognitie
in de kinderschoenen. Het is lastig om dit onderzoek te doen, omdat
vaak niet bekend is hoe het cognitief functioneren van de persoon met
MS was toen hij of zij nog leefde. Het is bijvoorbeeld zeer zeldzaam
dat er vlak voor het overlijden nog een neuropsychologisch onderzoek
is afgenomen. Omdat dit type onderzoek wel heel informatief is, zijn er
verschillende eerste stappen ondernomen die hieronder zullen worden
besproken. Ook zijn er plannen in de maak om de vertaalslag tussen
cognitieve achteruitgang en veranderingen in het hersenweefsel in de
toekomst wél te kunnen maken.
Geheugen en de hippocampus
De eerste post-mortem-cognitie onderzoeken bij MS zijn gedaan door
heel specifiek te kijken naar een structuur in het brein: de hippocampus. De hippocampus is een hersenstructuur die een belangrijke rol
speelt bij geheugen en geheugenproblemen. Deze structuur ligt in de
temporaal kwab (zie figuur 5) aan zowel de linker- als de rechterkant
van de hersenen. Wanneer er met een microscoop naar de hippocampus gekeken wordt, valt de gekromde vorm van dit hersengebied goed
3. cognitie op het kleinste niveau
49
Zijaanzicht – buitenkant
Zijaanzicht – binnenkant
Bovenaanzicht
Figuur 5 D
e ligging van de hippocampus. Ter oriëntatie op onze hersenen zijn de
bovenste twee afbeeldingen gegeven. Op de onderste drie afbeeldingen is de
rechter hippocampus zichtbaar. In de rode omlijning wordt aangegeven waar
de hippocampus zich bevindt in het brein. De afbeeldingen met de pijl laten
een ‘blootgelegde’ hippocampus zien. De linker hippocampus ligt precies
hetzelfde maar dan aan de andere kant van de hersenen.
op en wordt het duidelijk hoe deze structuur aan zijn naam gekomen
is, hippocampus betekent namelijk zeepaardje, net zoals de vorm van
deze structuur.
Er bestaan vele wederzijdse verbindingen tussen de hippocampus en
aangrenzende gebieden, waardoor de hippocampus in goed contact
staat met de rest van het brein. Bij mensen met MS is demyelinisatie zichtbaar in de hippocampus. Dit is onderzocht door middel van
een een post-mortem onderzoek waarin 15 van de 19 overleden patiënten uitgebreide demyelinisatie van de hippocampus bleken te hebben.
Als we kijken naar de relatie met cognitie: van de 7 mensen met MS
waarvan bekend was dat zij cognitieve problemen hadden, werd bij 6
grote hippocampale laesies (gebieden van demyelinisatie) gevonden.8
Figuur 6 laat een normale gemyeliniseerde hippocampus zien (A) en
50
cognitie
Figuur 6 D
e hippocampus onder de microscoop. Links: gezonde hippocampus met
myeline (bruine kleur). Rechts: hippocampus van iemand met MS waar de
myeline verdwenen is (en dus geen bruine kleur wordt waargenomen). Soms
blijven er gebiedjes ‘gespaard’, zoals het gebied dat aangeduid is met het
sterretje (het zgn. ‘cornu ammonis (CA) 2’ veld).8
een hippocampus van iemand met MS waar de kleur (en dus myeline)
verdwenen is (D).
Acetylcholine en geheugen
Een andere ziekte waarbij cognitieve problemen, en dan voornamelijk
geheugenproblemen, zich voordoen is de ziekte van Alzheimer. Een
belangrijke vraag die al snel gesteld werd, was of de hippocampus er
(onder de microscoop) anders uitziet bij mensen met MS dan bij mensen met de ziekte van Alzheimer (immers, in beide patiëntengroepen
zijn geheugenproblemen aanwezig).
Zenuwcellen communiceren met behulp van signaalstoffen, genaamd
neurotransmitters. Neurotransmitters worden afgegeven door neuronen via hun synapsen (zie figuur 1). Elke zenuwcel heeft zeer veel
(soms wel 10.000!) synapsen die in contact staan met andere zenuwcellen en kunnen zo neurotransmitters kunnen uitwisselen.
Een belangrijke neurotransmitter in de hippocampus is acetylcholine.
Acetylcholine wordt continu aangemaakt en afgebroken door specifieke stofjes. Uit onderzoek blijkt dat de balans tussen de aanmaak en
afbraak van acetylcholine verstoord is bij MS. Er wordt namelijk minder acetylcholine aangemaakt, terwijl de afbraak van acetylcholine wel
gewoon doorgaat. Dit betekent dat er netto veel minder acetylcholine
aanwezig is voor goede communicatie tussen zenuwcellen.9
3. cognitie op het kleinste niveau
51
Bij MS is de communicatie tussen zenuwcellen binnen de hippocampus dus uit balans. Dit is mogelijk een interessante bevinding voor
toekomstig medicijnonderzoek. Als er medicijnen zijn die deze balans
(deels) kunnen herstellen, zou dit namelijk een gunstig effect kunnen
hebben op de cognitie (zie ook hoofdstuk 4).
GABA en glutamaat en cognitie
Naast acetylcholine zijn er nog twee andere neurotransmitters erg interessant in relatie tot MS en cognitie. Namelijk Gamma-Amino-BoterzuurAcid (GABA) en glutamaat. Afhankelijk van het type neurotransmitter
kan een zenuwcel een excitatie (activatie) of een inhibitie (remming)
teweegbrengen op de cellen waarmee hij in verbinding staat. In de hersenen is de belangrijkste activerende neurotransmitter glutamaat. GABA
daarentegen is de belangrijkste remmende neurotransmitter.
Het is van groot belang dat de mate van excitatie en inhibitie in de hersenen in balans zijn. Een bekend voorbeeld van een hersenaandoening
waarbij de balans zoek is, is epilepsie. Bij epilepsie overstijgt de activatie de remming, wat kan leiden tot een epileptische aanval.
Gecontroleerde activatie en remming van zenuwcellen die met elkaar in
verbinding staan, zou noodzakelijk kunnen zijn om de cognitieve functies intact te houden. Een gedachte is dan ook dat een subtiele verschuiving van de excitatie/inhibitie balans (bijvoorbeeld in de hippo­campus)
bij mensen met MS een rol kan spelen bij het ontstaan van cognitieve
klachten.10,11 Hoewel deze theorie nog niet uitgebreid onderzocht is,
hebben we al belangrijke stappen ondernomen om dit proces in kaart
te brengen met behulp van cel- en weefselonderzoek. Zo is het mogelijk om post-mortem in detail te kijken naar specifieke eiwitten die zorg
dragen voor de aanmaak, afbraak en transport van glutamaat en GABA.
Een belangrijke onderzoeksvraag die nog beantwoord moet worden
is of er verschillen zijn in deze neurotransmitters tussen mensen met
MS en gezonde mensen. En nog specifieker: hoe gedragen deze neuro­
transmitters zich in hersengebieden die belangrijk zijn voor het cognitieve functioneren? Antwoord op deze en andere vragen, zal ons veel
leren over de mogelijke onderliggende mechanisme(n) van cognitieve
achteruitgang bij MS.
52
cognitie
Referenties
1. Klaver R, De Vries HE, Schenk GJ, Geurts JJG. Grey matter damage in multiple sclerosis: a pathology perspective. Prion. Jan;7(1):66–75.
2. Nielsen AS, Kinkel RP, Madigan N, Tinelli E, Benner T, Mainero C. Contribution of
cortical lesion subtypes at 7T MRI to physical and cognitive performance in MS.
Neurology. 2013 Aug 13;81(7):641–649.
3. Fisher E, Lee J-C, Nakamura K, Rudick RA. Gray matter atrophy in multiple sclerosis:
a longitudinal study. Ann Neurol. 2008 Sep;64(3):255–265.
4. Benedict RHB, Ramasamy D, Munschauer F, Weinstock-Guttman B, Zivadinov R.
Memory impairment in multiple sclerosis: correlation with deep grey matter and
mesial temporal atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Feb;80(2):201–206.
Belangrijk om te onthouden
• Hersenweefsel wordt eerst in zeer dunne plakjes gesneden voordat het onder een
microscoop bekeken kan worden
• Specifieke weefselkleuringen kunnen specifieke onderdelen van de zenuwcel een
kleur geven. Myeline krijgt bijvoorbeeld een bruine kleur
• Wanneer er geen myeline waargenomen wordt, spreekt men van demyelinisatie.
Een gebied van demyelinisatie wordt ook wel een laesie genoemd
• Onder de microscoop kunnen verschillende soorten grijzestoflaesies waargenomen worden, afhankelijk van hun locatie in de cortex
• Atrofie, zoals gemeten met MRI, kan grotendeels verklaard worden door neuronaal verlies (verlies van zenuwcellen), neuronale krimp (kleiner worden van
zenuwcellen) en verlies van zenuwuitlopers (axonaal verlies)
• De oorzaak van neurodegeneratie bij MS is op dit moment nog onbekend
• Bij mensen met geheugenproblemen worden laesies in de hippocampus
waargenomen
• Acetylcholine, GABA en glutamaat zijn belangrijke neurotransmitters als het gaat
om cognitie en kunnen onder de microscoop onderzocht worden
3. cognitie op het kleinste niveau
53
5. Popescu V, Klaver R, Voorn P, et al. What drives MRI-measured cortical atrophy in
multiple sclerosis? Mult Scler J. 2015 Jan 12;
6. Klaver R, Popescu V, Voorn P, et al. Neuronal and axonal loss in normal-appearing
gray matter and subpial lesions in multiple sclerosis. J Neuropathol Exp Neurol. 2015
May;74(5):453–458.
7. Stys PK, Zamponi GW, van Minnen J, Geurts JJG. Will the real multiple sclerosis
please stand up? Nat Rev Neurosci. 2012 Jul;13(7):507–514.
8. Geurts JJG, Bö L, Roosendaal SD, et al. Extensive Hippocampal Demyelination in
Multiple Sclerosis. J Neuropathol Exp Neurol. 2007 Sep;66(9):819–827.
9. Kooi E-J, Prins M, Bajic N, et al. Cholinergic imbalance in the multiple sclerosis hippocampus. Acta Neuropathol. 2011 Sep;122(3):313–322.
10. Muhlert N, Atzori M, De Vita E, et al. Memory in multiple sclerosis is linked to glutamate concentration in grey matter regions. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014
Aug;85(8):833–839.
11. Bhattacharyya PK, Phillips MD, Stone LA, Bermel RA, Lowe MJ. Sensorimotor cortex
gamma-aminobutyric acid concentration correlates with impaired performance in
patients with MS. AJNR Am J Neuroradiol. 2013 Sep;34(9):1733–1739.
54
cognitie
over de auteurs
Laura Jonkman MSc is neuro­psycho­
loog en neuro­weten­schapper en werkt als
promovendus bij de afdeling Anatomie &
Neurowetenschappen van VUmc. Haar
onderzoek gaat over de vertaalslag tussen
MRI en microscopie van grijzestofafwijkingen bij MS. Ook is zij als vaste vrijwilligster
verbonden aan Stichting Brein in Beeld en
schrijft regelmatig columns voor het tijdschrift EOS Psyche en Brein.
Roel Klaver MSc is neurowetenschapper
en werkt als promovendus bij de afdeling
Anatomie & Neurowetenschappen van
VUmc. Zijn onderzoek gaat over grijzestof­
veranderingen in MS op microscopisch
niveau. Hierbij wordt zoveel mogelijk
geprobeerd de bevindingen in het lab
naar MRI bevindingen te vertalen en ook
omgekeerd: MRI-bevindingen naar het lab.
Dr. Geert Schenk is neuroweten­
schapper en docent bij de afdeling
Anatomie & Neurowetenschappen van
VUmc. Tijdens zijn promotieonderzoek
bestudeerde hij genen die een rol spelen
bij zenuwplasticiteit in de hippocampus.
In het MS-onderzoeksveld zijn er twee
fundamentele vragen waar hij een antwoord
op wil vinden met behulp van cel- en
weefselonderzoek: 1) ‘Hoe krijg je MS?’ en
2) ‘Wat gebeurt er precies in de hersenen
bij mensen met MS met cognitieve
problemen?’
3. cognitie op het kleinste niveau
55
4
Hoofdstuk 4
Cognitieve problemen,
wat nu?
door Quinten van Geest en Hanneke Hulst
Cognitieve problemen kunnen een enorme impact hebben op iemands
leven. Er zijn een aantal manieren waarop het leven mét de cognitieve
klacht makkelijker gemaakt kan worden, maar op dit moment kunnen
cognitieve klachten (nog) niet verholpen worden. Veel van het onderzoek naar het verbeteren van cognitieve functies bij MS staat in de
kinderschoenen. Het goede nieuws is dat dit onderzoeksveld enorm in
beweging is en dít willen wij graag met u delen in het huidige hoofdstuk.
4.1nog Geen behandeling, wel tips en trucs
Op dit moment zijn er helaas nog geen manieren om de schade in de
hersenen van mensen met MS ongedaan te maken of de cognitieve
stoornissen te verhelpen. Gelukkig zijn er wel allerlei mogelijkheden
om met cognitieve problemen om te gaan, zodat u er in het dagelijks
leven minder of zelfs (vrijwel) geen last van hebt. Een neuropsycholoog
kan hierbij helpen door middel van psycho-educatie en het aanleren
van compensatiestrategieën.
Psycho-educatie
De weg naar een oplossing voor cognitieve problemen begint vaak met
het begrijpen hoe iets ontstaat. Dit helpt niet alleen om te accepteren
dat cognitieve achteruitgang bij de ziekte hoort, maar ook om er beter
mee om te gaan. Dat geldt voor mensen met MS én voor hun omgeving,
zoals familie, collega’s en vrienden. De eerste stap na het afnemen van
een neuropsychologisch onderzoek, is het geven van uitleg: psycho-educatie. Hierbij wordt uitgelegd hoe het brein van mensen met MS werkt
4. cognitieve problemen, wat nu?
57
en hoe dat verstoord is geraakt (zie ook hoofdstuk 2). Deze informatie
helpt om realistische verwachtingen te stellen, rekening te houden met
beperkingen en om het geduld te bewaren als iets niet direct lukt.
Compensatiestrategieën
Er zijn verschillende mogelijkheden om voor cognitieve problemen
te compenseren.1 Professionals kunnen iemand met MS helpen om
geschikte strategieën te kiezen. Daarbij is de afweging vooral: wat
levert het meeste op en wat is de moeite en tijd waard? Een paar kleine
voorbeelden:
• Wanneer u last hebt van geheugenproblemen, kunt u bijvoorbeeld
leren om informatie op te delen in kleinere stukken, informatie vaker
te herhalen of de agenda beter te gebruiken.
• Mensen die last hebben van aandachtsproblemen, kunnen leren om
één activiteit tegelijk uit te voeren en afleiding te beperken bij het
uitvoeren van een taak.
• Mensen met een vertraagd denktempo wordt onder andere geleerd
om de tijd te nemen om dingen te doen en een goede dagindeling
te maken.
Deze individuele benadering helpt in veel gevallen om de kwaliteit van leven te verhogen en het leven met de cognitieve stoornis te
ver­ge­makkelijken.
4.2ms-gerelateerde Medicatie en het effect op cognitie
Tegenwoordig wordt het grootste deel van de mensen met relapsing-remitting (RR) MS behandeld met ontstekingsremmende medicatie. Deze
medicijnen zijn er voornamelijk op gericht om de fysieke symptomen
van MS te verminderen. Ze zorgen voor een minder actief immuunsysteem, met als gevolg dat er minder ontstekingen in de hersenen plaatsvinden en er dus minder nieuwe laesies ontstaan (zie ook hoofdstuk 2
en 3). Daarnaast lijkt het erop dat sommige middelen het ontstaan van
atrofie tegengaan. In hoofdstuk 2 en 3 is al eerder beschreven dat hoe
meer hersenatrofie iemand heeft, hoe groter de kans is dat cognitieve
stoornissen zich ontwikkelen.
Omdat MS-medicatie nieuwe ontstekingen in de hersenen kan remmen
en atrofie tot op zekere hoogte tegen kan gaan, hebben deze middelen
mogelijk een (in)direct, positief effect op het cognitieve functioneren.
58
cognitie
Helaas is er tot op heden nog niet heel erg goed gekeken naar het effect
van MS-medicatie die al enige tijd beschikbaar is (o.a. interferon-β
(Avonex, Betaseron, Rebif), glatirameer acetaat (Copaxone) en natalizumab (Tysabri)) op cognitie.2-13 De resultaten van de verschillende
studies zijn wisselend. In sommige studies werd er een verbetering in
cognitie waargenomen in de groep die MS-medicatie kreeg vergeleken
met de placebogroep, terwijl in andere studies de cognitie enkel stabiel
bleef over een langere periode (vijf tot tien jaar).
In de bovengenoemde onderzoeken deden vaak relatief weinig mensen
met MS mee. Hierdoor zijn de bevindingen wetenschappelijk gezien
niet erg betrouwbaar en moeten deze voorzichtig geïnterpreteerd worden. Vanwege de beperkte (internationale) literatuur en de wisselende
resultaten kunnen we geen eenduidige conclusies trekken over het
effect van MS-medicatie op cognitie. Het lijkt er wel op dat de middelen in ieder geval geen negatieve gevolgen hebben voor de cognitie.
Toekomstige studies met een groter aantal deelnemers zullen meer helderheid moeten verschaffen.
Van de nieuwere MS-medicatie, zoals fingolimod (Gilenya), dimethyl­
fumaraat (Tecfidera) en alemtuzumab (Lemtrada), is op dit moment
nog niet bekend wat het effect op cognitie is. Deze studies worden
momenteel uitgevoerd en de resultaten hiervan zullen naar verwachting in de komende jaren verschijnen.
4.3verbeteren van cognitieve functies
Naast het behandelen van MS en het leren leven met de cognitieve
beperking (psycho-educatie, aanleren van compensatiestrategieën), is
er een sterke wens om de cognitieve functies te herstellen of het tijdstip waarop cognitieve problemen bij mensen met MS optreden, uit te
stellen. Dit zou mogelijk kunnen door hele specifieke medicatie en/of
gedragsmatige interventies die later in dit hoofdstuk uitgebreid zullen
worden besproken.
Het is belangrijk om te onthouden dat wanneer we spreken van een
cognitieve interventie hiermee het volgende wordt bedoeld: een interventie, medicamenteus of gedragsmatig, die tot doel heeft de cognitieve
functie(s) van mensen met MS te verbeteren.
4. cognitieve problemen, wat nu?
59
Het stimuleren van functionele reorganisatie in de hersenen
In hoofdstuk 2 heeft u kunnen lezen over de functionele reorganisatie
hypothese bij MS.14 Deze hypothese stelt dat bij mensen met MS, in
reactie op de schade die in de hersenen ontstaat (atrofie en laesies),
hersengebieden ‘harder gaan werken’. Dit ‘harder werken’, ook wel toegenomen hersenactiviteit, helpt om een normale cognitieve functie te
behouden. Naast een toename in hersenactiviteit, wordt ook gezien dat
hersengebieden (die normaliter niet betrokken zijn) taken overnemen
van hersengebieden ‘in nood’. Beide processen, het ‘harder werken’ en
het ‘overnemen van taken’, dragen bij aan het behoud van cognitieve
functies.
Dit reorganisatiemechanisme van de hersenen, zouden we het liefste willen stimuleren door middel van een cognitieve interventie (zie
figuur 1). Hierdoor zouden enerzijds cognitieve problemen uitgesteld
kunnen worden bij mensen met MS die nog geen cognitieve problemen
ervaren. Anderzijds kunnen cognitieve problemen mogelijk worden verminderd bij mensen met MS die al wel (milde) cognitieve problemen
hebben. Om deze veranderingen in de hersenen (en de effecten op functionele reorganisatie) te detecteren na een cognitieve interventie, is
informatie van de MRI essentieel.
Naast de veranderingen in de hersenen als gevolg van een cognitieve
interventie, is een belangrijk doel van de interventie het verbeteren van
de cognitieve functie gemeten met een neuropsychologisch onderzoek.
Een effectieve interventie heeft idealiter een gunstig effect op (een deel
van) de scores van het neuropsychologisch onderzoek en op het functioneren van de persoon met MS in het dagelijks leven (bijvoorbeeld
betere werkprestaties). Als de interventie in staat is om de scores van
het neuropsychologisch onderzoek te verbeteren, maar geen positieve
effecten in het dagelijks leven van de persoon met MS teweegbrengt,
kunnen we niet direct spreken van een geslaagde interventie.
Als laatste en niet minst belangrijke doel, is het goed om te kijken of
de persoon met MS zich beter voelt na het volgen van de cognitieve
interventie. Om dit te meten worden vaak verschillende vragenlijsten
afgenomen die het subjectief cognitief functioneren (hoe is het cognitief functioneren volgens degene zelf) in kaart brengen.
60
cognitie
Cognitief intact
Cognitief verstoord
verslechtering?
Tijd
Verstoorde cognitie
MS pathologie
(laesies, atrofie)
Verstoorde cognitie na
cognitieve revalidatie
Functionele reorganisatie na
cognitieve revalidatie
Functionele reorganisatie
Figuur 1 F
unctionele reorganisatie hypothese inclusief het te verwachten effect van
cognitieve interventies op de hersenen.
In dit figuur gaat het voornamelijk om de roze lijn. Als mensen met MS een
intacte cognitie hebben (links) weten we dat er op MRI een toegenomen hersenactiviteit meetbaar is. Dit wordt geduid als functionele reorganisatie (roze
lijn). Dit mechanisme draagt waarschijnlijk bij aan de intacte cognitieve functie. Na verloop van tijd komt er een omslagpunt. Dit is het moment dat functionele reorganisatie niet meer mogelijk is (midden, roze lijn daalt, afgenomen
hersenactiviteit op MRI), de gedachte is dat dan ook cognitieve klachten duidelijk zichtbaar worden (blauwe lijn stijgt).
Als het door middel van een cognitieve interventie mogelijk is om bij mensen
met MS met een intacte cognitie deze functionele reorganisatie te stimuleren
(roze stippellijn), is de verwachting dat de functionele reorganisatie langer kan
aanhouden (het duurt langer voordat de roze lijn gaat dalen). Hierdoor worden cognitieve klachten als het ware ‘uitgesteld’ (zie blauwe stippellijn).
Voor mensen met MS die al cognitieve problemen hebben, hopen we dat de
cognitieve interventie zal leiden tot een toename in hersenactiviteit en als
gevolg daarvan een verbetering van de cognitie.
De effecten van cognitieve interventies kunnen dus op verschillende
niveaus worden bestudeerd: op het niveau van de hersenen (hersenactiviteit, hersenconnectiviteit, zie hoofdstuk 2), het gedrag (neuropsychologisch onderzoek) en het subjectief welbevinden van de persoon
met MS (vragenlijsten). In het volgende deel van dit hoofdstuk zullen
verscheidene potentieel interessante cognitieve interventies (medicamenteus en niet-medicamenteus) worden besproken en toegelicht.
4. cognitieve problemen, wat nu?
61
4.4medicatie voor specifieke cognitieve klachten
In tegenstelling tot de medicatie die wordt voorgeschreven in het kader
van de behandeling van MS, zijn er ook medicijnen die interessant zijn
omdat ze ontwikkeld zijn om specifieke cognitieve functies te verbeteren. Deze middelen zijn vaak in het kader van andere aandoeningen op
de markt gebracht (bijvoorbeeld voor de ziekte van Alzheimer in het
geval van geheugenstoornissen). Van deze middelen wordt nu gedacht
dat ze mogelijk bij mensen met MS een positief effect op de cognitie
kunnen hebben. Hierbij is het belangrijk om te realiseren dat deze middelen in het kader van wetenschap worden onderzocht bij mensen met
MS en nog niet standaard worden voorgeschreven door de arts.
‘Geheugenboosters’
In hoofdstuk 3 (pagina 49-50) is al uitgebreid beschreven dat in de
hippo­campus van mensen met MS demyelinisatie optreedt en dat er
laesies te zien zijn in deze hersenstructuur die een belangrijke rol speelt
bij het geheugen. Ook werd kort aangestipt dat er iets misgaat met de
neurotransmitter acetylcholine. De balans tussen de aanmaak en de
afbraak van deze neurotransmitter is verstoord: de aanmaak van acetylcholine is verminderd, terwijl de afbraak onveranderd is. Het resultaat
hiervan is een verlaagde concentratie acetylcholine in de hippocampus, wat mogelijk de geheugenproblemen bij MS voor een deel kan
verklaren.
Balans herstellen met medicatie
Het herstellen van de hoeveelheid acetylcholine in de hersenen door
middel van specifieke medicatie kan een mogelijkheid zijn om geheugenproblemen bij MS te verminderen. Medicatie kan bijvoorbeeld de
afbraak van acetylcholine tegengaan met het resultaat dat er meer acetylcholine in de synapsspleet blijft en signalen beter worden doorgegeven van de ene aan de andere zenuwcel (zie figuur 2). Het remmen
van de afbraak van acetylcholine en het effect hiervan op cognitie is
oorspronkelijk onderzocht in de ziekte van Alzheimer en later in een
aantal studies bij mensen met MS.
De medicijnen donepezil en rivastigmine verminderen de afbraak van
acetylcholine in de synapsspleet, en worden ook wel acetycholinesteraseremmers genoemd.
62
cognitie
Ontvanger signaal
(dendriet)
Zenuw uitloper
(axon)
Cellichaam
zenuw
Synaps (signaaloverdracht
van ene naar andere zenuwcel)
Myeline
(wittestof )
Synaps
2. Acetylcholine wordt
vrijgelaten in de synapsspleet
1. Elektrisch signaal komt
aan bij pre-synaps
3. Post-synaps herkent
acetylcholine
4. Afbraak acetylcholine
Aanmaak acetylcholine
5. Heropname afgebroken acetylcholine
Pre-synaps
Synapsspleet
Post-synaps
Figuur 2 M
ogelijke werking van acetylcholinesterase-remmers. Boven: In de synaps
vindt de signaaloverdracht plaats van de ene naar de andere zenuwcel. Onder:
De pre-synaps laat neurotransmitter los in de synapsspleet (stap 1 en 2), in dit
voorbeeld acetylcholine, welke vervolgens bindt aan de post-synaps (stap 3).
De neurotransmitter wordt daarna afgebroken in de synapsspleet (stap 4) en
opgenomen door de pre-synaps (stap 5).
4. cognitieve problemen, wat nu?
63
Er zijn twee belangrijke onderzoeken gedaan naar het effect van donepezil op het cognitief functioneren bij mensen met MS. De eerste is een
relatief kleine studie (69 mensen met MS, waarvan de helft een placebo
kreeg en de andere helft donepezil).15 Na 24 weken scoorden de groep
die donepezil had gekregen beter op een geheugentaak dan de groep
die een placebo had gekregen. Tevens rapporteerden een groter deel
van de mensen in de donepezil groep dat hun geheugen beter was
geworden, wat in overeenstemming was met het oordeel van de arts.
In navolging hiervan is het onderzoek op exact dezelfde wijze herhaald,
alleen nu bij 120 mensen met MS.16 Opmerkelijk was dat er in deze
studie géén effect van donepezil op het geheugen werd gevonden. Ook
de zelfrapportage en het oordeel van de arts waren niet verschillend
tussen de donepezil en placebo groep.
De belangrijkste vraag op dit moment is: Werkt donepezil nou wél of
niet als geheugenverbeteraar bij MS? Of weten we het niet? Door de
tegenstrijdigheid van de resultaten is het lastig om een eenduidige
conclusie te trekken. Er zijn een aantal mogelijke verklaringen voor de
inconsistente bevindingen:
• Donepezil heeft geen of onvoldoende effect op de geheugenfunctie
bij mensen met MS;
• De mensen met MS die deelnamen aan de onderzoeken hadden milde
cognitieve problemen. Misschien waren de problemen niet ernstig
genoeg om een effect te kunnen meten. Vervolgonderzoek is nodig,
waarbij streng gelet moet worden op de ernst van de geheugenproblemen van de mensen met MS die meedoen aan het onderzoek;
• De dosering donepezil is te laag. Zoals u weet is bij MS de aanmaak van acetylcholine verminderd, maar de afbraak onverstoord (in
tegenstelling tot bij de ziekte van Alzheimer waarbij zowel de aanmaak als de afbraak verstoord is). Mogelijk wordt het middel pas
effectief bij een hogere dosering. Vervolgonderzoek zal hier inzicht
in moeten geven.
Tussenconclusie. Er is meer onderzoek nodig voordat acetylcholinesterase-remmers definitief kunnen worden afgeschreven als
potentiële behandeling voor geheugenproblemen óf kunnen worden
omarmd als behandelmogelijkheid.
64
cognitie
Stimulerende middelen
Stimulerende middelen, zoals amfetamine, methylfenidaat (Ritalin) en
modafinil (Provigil), grijpen in op het centrale zenuwstelsel (ruggenmerg en hersenen). Hoewel de werkingsmechanismen enigszins verschillen, is het effect van de bovengenoemde middelen hetzelfde: je
wordt alerter en minder moe. Zowel de toegenomen alertheid als verminderde vermoeidheid kunnen een positief effect hebben op cognitie,
en dan met name op aandacht en snelheid van informatieverwerking.
Amfetamine
Amfetamine bootst de neurotransmitters noradrenaline en adrenaline
na in de hersenen. Noradrenaline en adrenaline worden normaliter vrijgelaten in de synapsspleet bij acute stress, zoals een angstige situatie,
en verhogen onder andere de hartslag en alertheid. Amfetamine verhoogt dus op kunstmatige wijze de concentratie neurotransmitters in
de synapsspleet, met hetzelfde effect als lichaamseigen noradrenaline
en adrenaline.
Het effect van amfetamine op cognitie bij MS is door een aantal onderzoeksgroepen bestudeerd. Uit een relatief kleine studie (19 mensen
met MS) bleek dat tweeëneenhalf uur na een enkele dosis amfetamine
de snelheid van informatieverwerking toenam vergeleken met een
placebo.17
Een groter opgezette studie keek naar het effect van amfetamine op
cognitie over een periode van 29 dagen.18 In deze studie deden 151
mensen met MS mee die willekeurig ingedeeld werden in de amfetamine (108 personen) of placebo groep (43 personen). Voor en na de
behandeling werden verschillende cognitieve tests afgenomen. Uit de
resultaten bleek dat de amfetaminegroep niet beter scoorde op tests
voor snelheid van informatieverwerking en werkgeheugen. Enigszins
onverwacht verbeterde wel het auditief/verbaal en visueel/ruimtelijk
geheugen in deze groep.
In een andere studie werden bovenstaande gegevens opnieuw geanalyseerd. Het doel hiervan was om te kijken of het effect van amfetamine
op de geheugenfunctie sterker was bij mensen met MS mét- of bij mensen met MS zónder geheugenproblemen.19 Uit deze analyse bleek dat
4. cognitieve problemen, wat nu?
65
mensen met MS mét geheugenproblemen het meeste baat hadden bij
het gebruik van amfetamine.
Methylfenidaat
Methylfenidaat (Ritalin) lijkt qua stof enigszins op amfetamine, maar
het werkingsmechanisme verschilt iets. Amfetamine bootst neurotransmitters na, waardoor de concentratie in de synapsspleet toeneemt,
terwijl methylfenidaat het verwijderen van de neurotransmitters dopamine en noradrenaline uit de synapsspleet blokkeert. Het gevolg is
hetzelfde: de concentratie neurotransmitters in de synapsspleet neemt
toe. Heeft methylfenidaat hetzelfde effect op cognitie als amfetamine?
Het antwoord op de vraag moet met veel voorzichtigheid gegeven
worden. Er is één studie gepubliceerd waarbij 26 mensen met MS met
aandachtsproblemen eenmalig methylfenidaat (14 personen) of een
placebo (12 personen) kregen toegediend.20 Voor- en na toediening
werd de aandachtsfunctie getest met één test. Uit de resultaten bleek
dat de methylfenidaatgroep verbeterd was op de aandachtstest, terwijl
de placebogroep dat niet liet zien. Er zitten helaas een aantal haken en
ogen aan deze studie:
• Te weinig mensen in het onderzoek om betrouwbare uitspraken te
kunnen doen;
• De aandachtstest is gevoelig voor leereffecten, dat wil zeggen hoe
vaker iemand een test maakt, hoe beter deze persoon wordt; en
• Het is onduidelijk wat de lange termijn effecten van methylfenidaat
op cognitie zijn.
Modafinil
De stof modafinil wordt vaak voorgeschreven aan mensen die erg vermoeid zijn en/of teveel slapen (bijvoorbeeld bij de aandoening narcolepsie*). Modafinil zorgt ervoor dat je wakker blijft, maar hoe de stof
precies werkt, is momenteel nog onbekend. Bij MS is vermoeidheid een
veelvoorkomend symptoom. Vandaar dat modafinil voorgeschreven
kan worden om de vermoeidheidsproblemen te verminderen. Heeft
modafinil ook een (in)direct effect op het cognitief functioneren?
*
66
Narcolepsie is een neurologische afwijking die gekenmerkt wordt door een verstoord
slaap/waakpatroon. Mensen met narcolepsie kunnen bijvoorbeeld zomaar overdag
in slaap vallen of slap worden bij het ervaren van emoties.
cognitie
Een aantal studies heeft onderzoek gedaan naar het effect van modafinil op vermoeidheid en cognitie bij MS. In één van deze studies deden
21 mensen met MS en vermoeidheidsklachten mee, welke willekeurig
werden ingedeeld in de modafinil- of placebogroep (toedieningsperiode was acht weken).21 Voor en na toediening werd de vermoeidheid
en aandachtsfunctie gemeten. Uit de resultaten bleek dat in de modafinilgroep zowel vermoeidheid als aandacht verbeterde vergeleken met
de placebogroep.
Een andere studie met 110 deelnemers vond geen effect van modafinil
op vermoeidheid na acht weken.22 Wel verbeterde de snelheid van informatieverwerking in de modafinilgroep vergeleken met de placebogroep.
Het werkgeheugen verbeterde verrassenderwijs alleen in de placebogroep, en kan daarom terecht als placebo-effect aangeduid worden.
Samenvatting. Er zijn verschillende bestaande medicijnen die de
cognitieve functies bij mensen met MS zouden kunnen verbeteren. Er
is onderzoek gedaan naar verschillende middelen in kleine groepen
mensen met MS, maar de wisselende resultaten vragen om uitgebreider vervolgonderzoek. Hierbij is het essentieel dat er uitgebreid
neuropsychologisch onderzoek wordt gedaan en ook structurele en
functionele MRI metingen aan het onderzoek worden toegevoegd (zie
ook punt 4.3). Voorlopig is er nog geen wetenschappelijke basis om
deze medicijnen voor te schrijven met als doel cognitie te verbeteren
bij mensen met MS.
4.5 Niet-medicamenteuze cognitieve interventies
Naast medicatie zijn er ook andere manieren te bedenken om de cognitieve functie van mensen met MS te verbeteren. Hierbij kan gedacht
worden aan bijvoorbeeld oefeningen voor de cognitie op een computer,
cognitieve gedragstherapie of programma’s waarbij bewegen en cognitie centraal staan. Op dit moment bestaat dé ultieme cognitieve interventie nog niet (als die überhaupt bestaat), maar het goede nieuws is
dat het onderzoeksveld naar cognitieve revalidatie wel degelijk in beweging is.
4. cognitieve problemen, wat nu?
67
Onlangs zijn enkele pilotstudies (studies met kleine aantallen deelnemers) gedaan naar het effect van verschillende cognitieve trainingsprogramma’s bij mensen met MS. Bij een aantal van deze studies is een
verbetering van de cognitie (gemeten met neuropsychologisch onderzoek) en veranderingen in hersenactiviteit (gemeten met fMRI, zie ook
hoofdstuk 2, vanaf pagina 31) aangetoond.23-25 Deze bevindingen versterken de gedachte dat er een mogelijkheid is om via niet-medicamenteuze
interventies de cognitieve functie(s) en functionele reorganisatie te kunnen stimuleren. Net zoals bij de onderzoeken naar specifieke medicatie
om de cognitie te verbeteren, is veel van het eerdere onderzoek in kleine
groepen gedaan. Vervolgonderzoek is dus ook hier hard nodig.
In sommige onderzoeken waren de trainingen bijvoorbeeld niet specifiek genoeg voor de klachten van de patiënten (hiermee wordt bedoeld:
voor iemand met problemen in de snelheid van informatieverwerking
is een geheugentraining ongeschikt) of waren de trainingen moeilijk of
niet vertaalbaar naar situaties in het dagelijks leven. Op deze punten
kan in toekomstig onderzoek veel winst worden geboekt.
Hieronder zullen een tweetal niet-medicamenteuze studies worden
beschreven die momenteel in Nederland worden onderzocht:
Computertraining – C-car
Een van de cognitieve domeinen die interessant is om te ‘trainen’ bij
mensen met MS is aandacht. Problemen met de aandacht komen relatief veel voor bij mensen met MS en daarnaast is een goede aandachtsfunctie van groot belang voor bijvoorbeeld leren.26 De verwachting is
dat als de aandachtsfunctie wordt verbeterd, andere cognitieve functies, zoals het geheugen en uitvoerende functies, ook verbeteren.
Op de Universiteit van Tilburg hebben wetenschappers (o.a. Prof. dr.
M.M. Sitskoorn) met bovenstaande informatie in het achterhoofd een
aandachtstraining ontwikkeld: C-Car (Concentration Car).27 C-Car is een
aandachtstraining die op een laptop wordt uitgevoerd. Tijdens deze
computertraining worden verschillende vormen van aandacht getraind:
volgehouden aandacht, selectieve aandacht en verdeelde aandacht (zie
ook hoofdstuk 1, pagina 12). Dit alles terwijl de proefpersoon in een
virtuele wereld in een auto rijdt zoals te zien is in figuur 3.
68
cognitie
Figuur 3 Voorbeeld van C-Car op de computer.27
C-Car bleek effectief in het verbeteren van de cognitieve functies van
patiënten met een langzaam groeiende hersentumor (neuropsychologische scores verbeterden en mensen voelden zich beter na het door­
lopen van de training, zie ook punt 4.3).28 Het lijkt misschien gek om de
effecten in een groep mensen met een hersentumor te gebruiken om
een geschikte cognitieve training voor mensen met MS te vinden. Maar
zo vreemd is dat niet. De cognitieve klachten van beide aandoeningen
lijken namelijk wel heel erg op elkaar en daarom is de verwachting dat
C-car bij mensen met MS ook effectief zal zijn.
In totaal zullen 85 mensen met MS meedoen aan de aandachtsstudie.
Hiervan zullen 60 personen de C-Car training doorlopen. Vijfentwintig
mensen komen in de controlegroep terecht. De C-Car training duurt
7 weken en neemt ongeveer 45 minuten per week in beslag. Alle deelnemers krijgen vooraf en aan het einde van de training een uitgebreid
neuropsychologisch onderzoek. Ook wordt er een MRI-scan gemaakt
en worden vragenlijsten afgenomen met betrekking tot angst, depressie, vermoeidheid en kwaliteit van leven. De verwachting is dat de aandachtsfunctie zal verbeteren en mogelijk ook andere cognitieve functies.
4. cognitieve problemen, wat nu?
69
Daarnaast hopen wij op de MRI-scan veranderingen in hersenactiviteit
en hersenconnectiviteit te detecteren die duiden op versterking van de
functionele reorganisatie.
Bewegen en cognitie - Dance for Health
Verschillende studies tonen aan dat het brein na een fysieke training
(lichamelijke beweging) in staat is om zich aan te passen, wat zou kunnen zorgen voor betere prestaties op bijvoorbeeld cognitieve taken.29-30
In een onderzoek bij ratten werd gezien dat na fysieke training leren
en geheugen verbeterden. Dit ging samen met een toegenomen celdeling en het langer in leven blijven van cellen in de hippocampus van
deze ratten.31 Bij mensen is aangetoond dat fysiek fitte ouderen een
grotere hippocampus en een beter ruimtelijk geheugen hebben dan
minder fitte ouderen.32 In een andere studie is te zien dat fysiek fitte
MS-patiënten beter presteerden op cognitieve taken dan de minder fitte
MS-patiënten en dat zij tijdens het uitvoeren van een cognitieve taak
meer hersenactivatie lieten zien.33
Een training met fysieke componenten heeft dus mogelijk een positief effect op de functionele reorganisatie (zie punt 4.3) van het brein
en tegelijkertijd op de cognitieve vaardigheden. Een dansprogramma
dat naast fysieke beweging ook cognitieve cues (bijvoorbeeld om het
geheugen te stimuleren) aanbiedt, heeft potentie om een revalidatiemogelijkheid te worden om cognitieve problemen, waaronder die op
het gebied van het visuele geheugen (zie ook hoofdstuk 1, pagina 12),
bij MS te verbeteren of tegen te gaan.
Naar verwachting zal er halverwege 2015 in het VUmc in Amsterdam
een pilotonderzoek van start gaan waaraan 40 mensen met MS zullen
deelnemen. De helft van de mensen volgt acht weken lang, twee keer
per week, een speciale dansles van 60 minuten (verzorgd door stichting
Dance for Health). De andere helft van de deelnemers komt in de placebogroep terecht. Voorafgaand aan het onderzoek en na beëindiging zal
een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek worden afgenomen, een
MRI-scan worden gemaakt en zullen de deelnemers verschillende vragenlijsten invullen met betrekking tot angst, depressie, vermoeidheid
en kwaliteit van leven.
70
cognitie
Belangrijk om te onthouden
• Psycho-educatie en het aanleren van compensatiestrategieën
zijn momenteel de enige opties voor mensen met MS met cognitieve problemen om het leven met een cognitieve stoornis te
vergemakkelijken
• Van de huidige MS-medicatie is onvoldoende duidelijk of het wel/
geen effect heeft op het behoud van cognitieve functies
• Graag zouden we met cognitieve interventies de functionele reorganisatie van het brein willen stimuleren
• Een effectieve interventie laat het liefst veranderingen zien op hersenactiviteit/connectiviteit (gemeten met MRI), op de cognitieve
functie(s) (gemeten met neuropsychologisch onderzoek) en op het
welbevinden van de patiënt (gemeten met vragenlijsten)
• Er zijn potentieel interessante medicijnen om specifieke cognitieve
functies te verbeteren. Meer onderzoek moet uitwijzen of deze ook
bij MS effectief zijn
• Niet-medicamenteuze cognitieve interventies zijn in opkomst. In
Nederland zijn dat een aandachtstraining (C-Car) en een dansinterventie (Dance for Health)
4. cognitieve problemen, wat nu?
71
REFERENTIES
1. CBO. Richtlijn Multipele Sclerose 2012.
2. Laffaldano P, Viterbo RG, Paolicelli D, et al. Impact of natalizumab on cognitive performances and fatigue in relapsing multiple sclerosis: a prospective, open-label, two
years observational study. PLoS One 2012;7:e35843.
3. Lacy M, Hauser M, Pliskin N, Assuras S, Valentine MO, Reder A. The effects of longterm interferon-beta-1b treatment on cognitive functioning in multiple sclerosis: a
16-year longitudinal study. Mult Scler 2013 Nov;19:1765-1772.
4. Lang C, Reiss C, Maurer M. Natalizumab may improve cognition and mood in multiple sclerosis. Eur Neurol 2012;67:162-166.
5. Mattioli F, Stampatori C, Capra R. The effect of natalizumab on cognitive function
in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: preliminary results of a 1-year
follow-up study. Neurol Sci 2011 Feb;32:83-88.
6. Mokhber N, Azarpazhooh A, Orouji E, et al. Cognitive dysfunction in patients with
multiple sclerosis treated with different types of interferon beta: a randomized clinical trial. J Neurol Sci 2014 Jul 15;342:16-20.
7. Morrow SA, O’Connor PW, Polman CH, et al. Evaluation of the symbol digit
modalities test (SDMT) and MS neuropsychological screening questionnaire
(MSNQ) in natalizumab-treated MS patients over 48 weeks. Mult Scler 2010
Nov;16:1385-1392.
8. Patti F, Morra VB, Amato MP, et al. Subcutaneous interferon beta-1a may protect
against cognitive impairment in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis:
5-year follow-up of the COGIMUS study. PLoS One 2013;8:e74111.
9. Pliskin NH, Hamer DP, Goldstein DS, et al. Improved delayed visual reproduction test performance in multiple sclerosis patients receiving interferon beta-1b.
Neurology 1996 Dec;47:1463-1468.
10. Portaccio E, Stromillo ML, Goretti B, et al. Natalizumab may reduce cognitive changes and brain atrophy rate in relapsing-remitting multiple sclerosis--a prospective,
non-randomized pilot study. Eur J Neurol 2013 Jun;20:986-990.
11.Schwid SR, Goodman AD, Weinstein A, McDermott MP, Johnson KP. Cognitive
function in relapsing multiple sclerosis: minimal changes in a 10-year clinical trial. J
Neurol Sci 2007 Apr 15;255:57-63.
12. Weinstein A, Schwid SR, Schiffer RB, McDermott MP, Giang DW, Goodman AD.
Neuropsychologic status in multiple sclerosis after treatment with glatiramer. Arch
Neurol 1999 Mar;56:319-324.
13. Wilken J, Kane RL, Sullivan CL, et al. Changes in Fatigue and Cognition in Patients
with Relapsing Forms of Multiple Sclerosis Treated with Natalizumab: The ENER-G
Study. Int J MS Care 2013;15:120-128.
72
cognitie
14.Ytterberg C, Johansson S, Andersson M, et al. Combination therapy with interferon-beta and glatiramer acetate in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 2007
Aug;116:96-99.
15.Krupp LB, Christodoulou C, Melville P, Scherl WF, MacAllister WS, Elkins LE.
Donepezil improved memory in multiple sclerosis in a randomized clinical trial.
Neurology 2004 Nov 9;63:1579-1585.
16. Krupp LB, Christodoulou C, Melville P, et al. Multicenter randomized clinical trial
of donepezil for memory impairment in multiple sclerosis. Neurology 2011 Apr
26;76:1500-1507.
17. Benedict RH, Munschauer F, Zarevics P, et al. Effects of l-amphetamine sulfate on
cognitive function in multiple sclerosis patients. J Neurol 2008 Jun;255:848-852.
18. Morrow SA, Kaushik T, Zarevics P, et al. The effects of L-amphetamine sulfate on
cognition in MS patients: results of a randomized controlled trial. J Neurol 2009
Jul;256:1095-1102.
19.Sumowski JF, Chiaravalloti N, Erlanger D, Kaushik T, Benedict RH, DeLuca J.
L-amphetamine improves memory in MS patients with objective memory impairment. Mult Scler 2011 Sep;17:1141-1145.
20. Harel Y, Appleboim N, Lavie M, Achiron A. Single dose of methylphenidate improves
cognitive performance in multiple sclerosis patients with impaired attention process.
J Neurol Sci 2009 Jan 15;276:38-40.
21. Lange R, Volkmer M, Heesen C, Liepert J. Modafinil effects in multiple sclerosis
patients with fatigue. J Neurol 2009 Apr;256:645-650.
22.Moller F, Poettgen J, Broemel F, Neuhaus A, Daumer M, Heesen C. HAGIL
(Hamburg Vigil Study): a randomized placebo-controlled double-blind study with
modafinil for treatment of fatigue in patients with multiple sclerosis. Mult Scler 2011
Aug;17:1002-1009.
23. Parisi L, Rocca MA, Valsasina P, Panicari L, Mattioli F, Filippi M. Cognitive rehabilitation correlates with the functional connectivity of the anterior cingulate cortex in
patients with multiple sclerosis. Brain Imaging Behav 2012 Apr 19.
24. Mattioli F, Stampatori C, Zanotti D, Parrinello G, Capra R. Efficacy and specificity
of intensive cognitive rehabilitation of attention and executive functions in multiple
sclerosis. J Neurol Sci 2010 Jan 15;288:101-105.
25. Filippi M, Riccitelli G, Mattioli F, et al. Multiple sclerosis: effects of cognitive rehabilitation on structural and functional MR imaging measures--an explorative study.
Radiology 2012 Mar;262:932-940.
26. Robertson IH. The rehabilitation of attention. In: Stuss DT, Winocur G, Robertson IH,
eds. Cognitive neurorehabilitation, 2005 ed. New York: Cambidge University Press,
2013:302-313.
4. cognitieve problemen, wat nu?
73
27. Gehring K, Aaronson N, Taphoorn M, Sitskoorn M. A description of a cognitive rehabilitation programme evaluated in brain tumour patients with mild to moderate cognitive deficits. Clin Rehabil 2011 25:675-692.
28. Gehring K, Sitskoorn MM, Gundy CM, et al. Cognitive rehabilitation in patients with
gliomas: a randomized, controlled trial. J Clin Oncol 2009 Aug 1;27:3712-3722.
29. Churchill JD, Galvez E, Colcombe SJ, et al. Exercise, experience and the aging brain.
Neurobiol Aging 2002;23:941-955.
30. Neeper SA, Gomez-Pinilla F, Choi J, et al. Exercise and brain neurotrophins. Nature
1995;373:109.
31. Lu B & Chow AJ. Neurotrophins and hippocampal synaptic transmission and plasticity. Neurosci Res. 1999;58:76-87.
32. Erickson KI, Voss MW, Prakash RS, et al. Exercise training increases size of hippocampus and improves memory. Proc Natl Acad Sci USA 2011;15;108:3017-3022.
33. Prakash RS, Snook EM, Erickson KI, et al. Cardiorespiratory fitness: a predictor of
cortical plasticity. NeuroImage 2007;34:1238-1244.
74
cognitie
over de auteurs
Quinten van Geest MSc is
neurowetenschapper en werkt als
promovendus bij de afdeling Anatomie
& Neurowetenschappen van VUmc. Zijn
onderzoek spitst zich enerzijds toe op het
beter begrijpen van cognitieve problemen
bij MS door middel van geavanceerde
MRI technieken en anderzijds op de
behandeling van cognitieve problemen.
Ook is hij als vaste vrijwilliger verbonden
aan Stichting Brein in Beeld.
Dr. Hanneke Hulst is neuroweten­
schapper en als senior onderzoeker
werkzaam in het team van Jeroen Geurts
op de afdeling Anatomie & Neuro­
wetenschappen van VUmc. Zij houdt zich
bezig met het begrijpen van cognitieve
achteruitgang bij mensen met MS en is
op zoek naar mogelijke interventies om
deze cognitieve klachten te verhelpen. Zij
is algemeen manager van Stichting Brein
in Beeld, schrijft columns voor o.a. MSweb
en EOS Psyche en Brein en is één van de
Nederlandse ‘Faces of Science’, een project
van de Koninklijke Nederlandse Akademie
van Wetenschappen en De Jonge Akademie
(http://www.kennislink.nl/facesofscience/
wetenschappers/hanneke-hulst).
4. cognitieve problemen, wat nu?
75
5
Hoofdstuk 5
Depressie bij MS
door Rosa Boeschoten en Patricia van Oppen
Dit is alweer het laatste hoofdstuk van ‘COGNITIE’. Veel onderwerpen
zijn de revue gepasseerd: Wat is cognitie? Welke cognitieve klachten
komen bij MS vaak voor en zijn deze klachten op een MRI scan zichtbaar? U heeft een kijkje genomen door de microscoop en heeft gelezen
over de ontwikkelingen op het terrein van cognitieve interventies. Maar
cognitie blijft een ingewikkeld begrip. Veel factoren beïnvloeden onze
cognitieve functies, zoals vermoeidheid, angst en depressieve gevoelens. Dit hoofdstuk gaat over dat laatste: wat is depressie? Hoe kan een
depressie behandeld worden bij mensen met MS? En natuurlijk: wat
weten we over de relatie tussen depressie en cognitieve stoornissen
bij MS?
5.1 Depressie, cognitie en MS
Een groot deel van de mensen met MS met matige tot ernstige cognitieve problemen heeft ook last van depressieve klachten. Om meteen
met de deur in huis te vallen: het is nog niet volledig duidelijk wat precies de relatie is tussen depressie en cognitieve klachten bij MS. Er is
veel onderzoek naar gedaan, maar de kwaliteit van deze onderzoeken
verschilt nogal. Over het algemeen lijkt er een verband te zijn tussen
depressie en cognitief functioneren.1
Aan de ene kant maken cognitieve problemen mensen kwetsbaarder
voor het ontwikkelen van een depressie. Het blijkt bijvoorbeeld dat
mensen door de cognitieve problemen die ze ervaren, eerder de neiging hebben problemen uit de weg te gaan in plaats van deze adequaat
op te lossen. Dit kan dan weer depressieve klachten tot gevolg hebben.
5. depressie bij ms
77
Anderzijds kunnen depressieve klachten ook invloed hebben op cognitieve activiteiten. Verschillende cognitieve problemen maken namelijk
ook weer deel uit van een depressie zoals problemen op het gebied van
aandacht, afleidbaarheid, vertraagde informatieverwerking, en geheugenproblemen. Onderstaande casus geeft hiervan een voorbeeld:
Casus I
Mevrouw Franzen* is 48 jaar en gescheiden. Ze heeft al lange tijd een
milde vorm van MS. Enkele jaren geleden is zij gestopt met werken
toen haar MS klachten toenamen. Ze kon zich steeds minder goed concentreren en moest daarnaast ook nog haar gezin draaiende houden.
Nu vorig jaar de laatste van haar 3 kinderen uit huis is gegaan, voelt
ze zich er alleen voor staan. Sinds zeven maanden is zij toenemend
somber en heeft nergens zin in. Vroeger vond zij in moeilijke tijden
troost in klassieke muziek, maar nu doet muziek haar niets meer.
Met het lezen van boeken en kranten heeft ze moeite omdat ze haar
aandacht er niet bij kan houden. Haar geheugen laat haar sowieso
steeds vaker in de steek waardoor ze afspraken vergeet. Het lijkt wel
of al haar gedachten alsmaar door elkaar gaan en ze geen enkele
beslissing meer kan maken. Zelfs niet over de kleine dingen waar ze
voorheen zonder moeite over besliste.
Ze piekert de hele dag en komt weinig meer onder de mensen.
Halverwege de nacht wordt ze wakker en ligt daarna ook te piekeren.
Ze weet dat haar moeder hier vroeger ook regelmatig last van had.
Zij is bang om net zo te worden. En zij vreest dat de relatie met haar
zonen verslechtert door haar gedrag.
Het eten smaakt niet en mevrouw Franzen is het laatste halfjaar 5
kilo afgevallen. Ze zou het niet erg vinden om dood te gaan, want het
leven heeft voor haar toch geen zin meer.
Bij mevrouw Franzen wordt een depressieve stoornis vastgesteld. Zoals
in de casus te lezen is, heeft ze ook allerlei cognitieve problemen. Ze was
al bekend met concentratie- en geheugenproblemen, maar de hinder die
zij de afgelopen maanden ondervindt van deze klachten is vele malen
erger dan voorheen. Door de overlap van klachten van depressieve en
cognitieve stoornissen is het soms lastig om in te schatten welke cogni78
cognitie
tieve problemen een onderdeel zijn van de depressie en welke klachten
los staan van de depressie en daarom een aparte behandeling behoeven. Omgekeerd geldt natuurlijk hetzelfde. Omdat een depressie allerlei aspecten van cognitief functioneren beïnvloedt, zou verbetering van
depressieve klachten kunnen leiden tot een verbetering van de cognitie.2
Hoe cognitieve problemen en depressieve stoornissen bij MS zich precies tot elkaar verhouden, is nog onduidelijk en meer onderzoek op
dit gebied is hard nodig. Belangrijk is in elk geval om een depressie,
net zoals cognitieve klachten, zo goed en tijdig mogelijk te herkennen.
Tijdige behandeling van een depressie kan de kwaliteit van leven namelijk aanzienlijk verhogen. In het volgende deel van dit hoofdstuk zullen
we een klein stapje terug doen en eerst uitleggen wat een depressie precies is en meer specifiek voor MS: welke risicofactoren spelen een rol bij
het ontstaan van een depressie en wat zijn de meest recente inzichten
op het gebied van de behandeling hiervan?
5.2Depressie
Wat is een depressie?
De meeste mensen hebben wel een idee van wat een depressie is. Vaak
kennen ze iemand die depressief is of is geweest. Een depressie is een
stemmingsstoornis. In Nederland wordt een klinische depressie oftewel ‘depressieve stoornis’ gediagnosticeerd door een arts of een daarvoor bevoegd psycholoog. Hierbij wordt in de meeste gevallen gebruik
gemaakt van de DSM-IV of de meer recente DSM-5. DSM staat voor
‘diagnostic and statistical manual of mental disorders’. Het is een diagnostisch handboek voor het stellen van een diagnose bij psychische
aandoeningen, en is afkomstig uit Amerika. In de DSM staat vermeld
welke klachten bij iemand aanwezig moeten zijn voordat een bepaalde
diagnose gesteld kan worden.
Volgens de indeling van de DSM-IV is niet iedere depressieve, sombere
of verdrietige stemming meteen een depressie. Men spreekt van een
depressieve stoornis of episode als er twee weken of langer sprake is
van twee hoofdkenmerken:
1. Een sombere of depressieve stemming het grootste deel van de dag,
bijna dagelijks, en/of
2. Een verlies van interesse en plezier
5. depressie bij ms
79
Naast één of twee van deze hoofdkenmerken moeten meerdere van de
volgende onderstaande zeven symptomen ook twee weken of langer
aanwezig zijn en verstoring van het dagelijks leven en/of significant
lijden met zich meebrengen:
•
•
•
•
•
•
•
en gevoel van waardeloosheid of schuldgevoelens
E
Slaapstoornissen: te weinig of teveel slapen
Een verminderde of grotere eetlust of duidelijke gewichtsverandering
Weinig energie of vermoeidheid
Concentratieproblemen of besluiteloosheid
Traagheid of juist aanhoudende lichamelijke onrust
Terugkerende gedachten over de dood of zelfdoding
Overigens gaat dit niet altijd op. Bovenstaande geldt bijvoorbeeld niet
als de symptomen een gevolg zijn van middelengebruik (bijvoorbeeld
drugs) of direct na het verlies van een geliefd iemand zijn ontstaan.
Een depressie kan verder gepaard gaan met klachten als lusteloosheid, prikkelbaarheid, paniek- of angstgevoelens, vergeetachtigheid,
onverklaarde lichamelijke klachten, verminderde seksuele gevoelens en
gevoelens van hopeloosheid. Sommige mensen moeten veel huilen of
kunnen juist niet huilen, ervaren het leven als zinloos, en verwaarlozen
zichzelf, het huishouden of sociale contacten.4,5
Het beloop van een depressie
De ernst van een depressie kan variëren van licht tot ernstig waarbij
iemand met een lichte depressie zich meestal binnen drie maanden
weer beter voelt en vaak zonder professionele hulp kan opknappen.
Bij een ernstige depressie lukt het vaak niet meer om thuis of op het
werk te functioneren. Alles lijkt een zwart gat en gevoelens van waardeloosheid staan op de voorgrond. De kans dat de depressie vanzelf over
gaat, neemt in dit geval dus ook af.
In de algemene Nederlandse populatie herstelt de helft van alle mensen
met een depressie binnen 3 maanden. Zeker 60% van de mensen is
na zes maanden hersteld, al dan niet door middel van therapie. Na 6
maanden wordt spontaan herstel moeilijker. Het is daarom belangrijk
dat depressieve klachten behandeld worden. Bij ongeveer 20% van de
mensen is de depressie chronisch, dit betekent dat de klachten langer
80
cognitie
dan 2 jaar aanwezig zijn. Tot slot komt de depressie terug bij de helft
van de mensen die ooit een depressie hebben gehad. Gemiddeld ligt het
aantal depressies gedurende hun levensloop op zeven tot acht keer.5,8
Hoe vaak komt depressie voor?
Uit onderzoek komt naar voren dat 18.7% van de volwassen
Nederlandse bevolking tot 65 jaar ooit in zijn leven met een depressieve stoornis te maken krijgt. Bij vrouwen ligt dit percentage hoger
(24%) dan bij mannen (13%).6 Depressie behoort tot 1 van de 5 meest
voorkomende volksziekten en wordt gezien als een toenemend maatschappelijk probleem met grote gevolgen in sociaal, economisch en
medisch opzicht.7,8
Risicogroepen
Bepaalde combinaties van factoren lijken het risico op het krijgen van
een depressie te vergroten. Voorbeelden van risicofactoren zijn:
• meerdere chronische ziekten
• ondervinden van functionele beperkingen
• het gevoel weinig greep op het eigen leven te hebben
• een klein sociaal netwerk en gebrek aan sociale steun
• recent verweduwd zijn
• de aanwezigheid van enkele depressieve klachten
• vrouw zijn
De aanwezigheid van vier van zulke risicofactoren leidt tot een kans
van bijna 50% dat de betreffende persoon ooit in zijn of haar leven een
depressie zal ontwikkelen.8,9
Depressie en chronische ziekten
Mensen met een chronische ziekte hebben een verhoogde kans op een
depressie.8,10,11 Zo is bij mensen met diabetes (suikerziekte) het risico op
een depressie verdubbeld.10 Onder patiënten met ernstige COPD (chronisch obstructieve longziekte) is het risico op depressie 2,5 keer zo groot
als bij patiënten die de huisarts bezoeken maar geen COPD hebben.12
5.3 Depressie bij MS
Studies over hoe vaak depressie bij MS voorkomt, variëren erg in kwaliteit en studieopzet. Of er een depressie aanwezig is, wordt op verschillende manieren bepaald. De ene keer wordt depressie gemeten
5. depressie bij ms
81
met zelfrapportage vragenlijsten, een andere keer met een diagnostisch DSM-IV interview. Deze laatste methode is veel betrouwbaarder
om een depressieve stoornis vast te stellen. Daarnaast gaan de onderzoeken over verschillende groepen. Zo zijn er populatiestudies, maar
wordt er ook veel onderzoek gedaan in ziekenhuizen, huisartsenpraktijken en verpleegtehuizen waardoor vertekende resultaten kunnen ontstaan (mensen met MS die in een verpleegtehuis verblijven zijn niet
per definitie goed vergelijkbaar met mensen met MS die thuis wonen).
Recent is een gedegen overzichtsartikel verschenen waarin het voorkomen van depressie bij MS werd onderzocht op basis van studies uitgevoerd tussen 1953 en 2013.13 De onderzoekers vonden dat 4% tot
68% van de mensen met MS in hun leven een depressieve stoornis
krijgt (volgens de DSM-criteria). Deze percentages lopen dus sterk uiteen. Als alleen de studies van hoge kwaliteit werden bekeken, bleek dat
ongeveer 24% van de mensen met MS in zijn of haar leven te maken
krijgt met een depressie. Niet al deze studies van hoge kwaliteit maakten overigens gebruik van de DSM criteria om depressie te meten. In
veel van de door de onderzoekers aangehaalde studies lijkt het percentage van mensen met MS die een depressie krijgt hoger te liggen dan in
de algehele populatie. Is hier een verklaring voor?
Oorzaken van depressie
Voor iedereen geldt dat er vaak niet één mogelijke oorzaak is aan te
wijzen waarom iemand depressief wordt. Vaak gaat het om een combinatie van genetische, omgevings-, psychologische en biologische
factoren.
Depressies komen in sommige gezinnen vaker voor dan in andere
gezinnen waardoor een deel van de kans op een depressie erfelijk
bepaald is. Uit epidemiologisch onderzoek** is gebleken dat dragers
van bepaalde varianten van een specifiek gen een hoger risico hebben
op depressie en suïcide. Dit geldt echter alleen als zij in hun leven te
maken hebben gehad met ernstige gebeurtenissen.14
**
82
Epidemiologie = de wetenschappelijke studie van het vóórkomen en de verspreiding
van ziekten onder de bevolking of een specifieke bevolkingsgroep.
cognitie
De omgeving speelt ook een belangrijke rol bij het ontstaan van een
depressie. Veel depressies beginnen in of na een periode van stress.
Hierbij kan gedacht worden aan negatieve gebeurtenissen als verlies
van een baan of relatieproblemen, maar ook positieve gebeurtenissen,
zoals de geboorte van een kind of een verhuizing, welke gepaard gaan
met verandering van sociale rol.
Daarnaast zijn bepaalde karaktereigenschappen betrokken bij het ontstaan van depressie. Denk hierbij aan eigenschappen als perfectionisme
en introversie. Maar ook bijvoorbeeld inadequate probleemoplossende
vaardigheden of geen hulp en steun kunnen vragen aan de omgeving
kunnen een rol spelen.
Verder lijkt er bij een depressie sprake van een verstoring in activiteit van
bepaalde gebieden in de hersenen wat mogelijk veroorzaakt wordt door
een verstoord evenwicht tussen stoffen die nodig zijn voor de werking
van zenuwcellen (neurotransmitters, zie ook hoofdstuk 3, pagina 51).
Tot biologische oorzaken die een depressie veroorzaken worden ook verkeerd of te veel gebruik van medicijnen of alcohol gerekend. Tot slot
kan een depressie veroorzaakt worden door de gevolgen van bepaalde
lichamelijke ziekten, zoals bij een schildklieraandoening.4,8,15
Het komt erop neer dat het veelal een combinatie van factoren betreft
die een depressie veroorzaken. Zoals ook bij mevrouw Franzen uit de
casus. Zij heeft op basis van haar karakter moeite met alleen zijn en
daarnaast komen bij haar in de familie depressies voor (genetische
belasting). Er bestaat bij haar een grotere kans op het krijgen van een
depressie wanneer haar kinderen uit huis gaan (stressvolle situatie)
dan bij iemand die wel goed alleen kan zijn of steun kan vragen.
Een belangrijke vraag is hoe de factoren beschreven in bovenstaande
alinea’s zich verhouden tot MS. Depressie kan immers ook veroorzaakt
worden door een lichamelijke ziekte. Kan het zijn dat (neuro)biologische factoren een grotere rol spelen bij het ontstaan van depressie bij
mensen met MS, dan bij mensen zonder MS? Om dit duidelijk uit te
leggen, maken we gebruik van twee andere voorbeelden.
5. depressie bij ms
83
Casus II
Eva Smit* is 37 jaar oud. Ze is getrouwd met Jim met wie ze twee
dochters van 5 en 3 jaar oud heeft. Ze werkt als directiesecretaresse
bij een groot bedrijf.
Acht jaar geleden is bij haar de diagnose MS gesteld na een periode
van vage klachten als verminderd zien, pijn in haar linkerarm en vermoeidheid. Eerst ondervond Eva relatief weinig hinder van haar klachten. Door de vermoeidheid en concentratieproblemen is ze parttime
gaan werken waardoor ze waarschijnlijk niet de carrière kan maken
die ze voor ogen had.
De zorg voor haar twee dochters en een deel van het huishouden kan
haar zwaar vallen, al is zij niet de enige van haar vriendenkring die
hierover klaagt. Haar vrienden ziet ze overigens wel steeds minder.
De laatste schub van 6 maanden geleden confronteerde Eva ermee
dat ze de MS echt niet meer kan negeren en meer rust moet nemen.
Haar partner is daarom minder gaan werken waardoor ze financieel
niet ruim zitten wat ook zijn weerslag op hun relatie heeft. Daarnaast
is de sfeer op haar werk verslechterd en de spanning om te snijden nu
er een reorganisatie plaatsvindt.
Eva slaapt al lange tijd onrustig en kan slecht doorslapen. Ze wordt
steeds vaker overvallen door grote somberheid, ze heeft dan nergens
zin in en voelt zich doodmoe. Ze is altijd wel iemand geweest die zich
perioden neerslachtig kon voelen, maar vaak was dat na een week wel
weer over. Nu herkent ze zichzelf niet meer terug.
Ze kan zich niet concentreren en vergeet van alles. Gisteren stond
ze in de keuken en had geen idee meer wat ze er kwam halen. Ze
kan zich over van alles en nog wat opwinden en barst om het minste
geringste in tranen uit. Langzaam maar zeker begint ze zich steeds
wanhopiger te voelen en schuldig tegenover haar gezin omdat ze zich
een waardeloze moeder en partner voelt. Ze blijft hier maar over piekeren. Het liefst blijft ze thuis en trekt ze de dekens over zich heen. Ze
vraagt zich af hoe ze de komende maanden door moet komen. Ze zou
wel ondersteuning willen maar weet niet hoe.
84
cognitie
Casus III
Henk Verbrugge* is 53-jaar en heeft de secundair progressieve vorm
van MS. Afgelopen jaren is hij zich meer en meer gaan isoleren. Hij
is niet goed mobiel en heeft veel problemen met zijn blaas en zicht,
waardoor hij niet zomaar meer de stad in durft te gaan. Vaak heeft
hij moeite gesprekken te volgen en kan hij zichzelf steeds minder goed
uitdrukken. Zijn beste vriend is recent naar Amerika verhuisd. Henk
voelt zich steeds afhankelijker worden van thuiszorg. Henk heeft
eigenlijk een opgewekt karakter maar sinds 4 maanden heeft hij helemaal nergens meer plezier in en vraagt hij zich steeds vaker af wat het
leven nog voor zin heeft. De MS-verpleegkundige verwijst hem door
naar de psycholoog, die een depressie bij hem vaststelt.
Zoals al eerder genoemd, lijkt voor mensen met MS als Eva en Henk
het risico op een depressie of somberheidsklachten wat groter dan voor
mensen die geen MS hebben. De precieze reden hiervoor is nog niet
helemaal duidelijk, al worden in de literatuur tal van suggesties gedaan.
Allereerst gelden ook de eerder beschreven factoren die iemand kwetsbaar maken voor een depressie. Meer specifiek komt uit de literatuur
naar voren dat risicofactoren voor depressie bij MS zijn: vrouw, jonger dan 35 jaar, familiegeschiedenis met depressie, hoge mate van
stress, lage opleiding, weinig sociale steun, en cognitieve problemen.16
Daarnaast zouden nog andere, neurobiologische en psychologische
oorzaken een rol kunnen spelen.
Ernst van MS en depressie
Hoewel dat misschien intuïtief te verwachten is, is er vooralsnog geen
duidelijk verband gevonden tussen de aanwezigheid van een depressie
en ziekte-gerelateerde variabelen bij MS. Onderzoek naar de relatie tussen depressie en de mate van fysieke beperkingen, ziekteduur (hoe lang
heeft iemand al MS) en ziekte-ernst (hoe ernstig zijn de klachten ten
gevolge van de MS), verschillen van elkaar en spreken elkaar tegen. De
reden hiervoor wordt gezocht in de variabiliteit van MS. Het beloop van
de ziekte en reactie hierop is voor iedereen anders. Het kan daarom zijn
dat personen met dezelfde ziekteduur een totaal ander ziektebeloop
hebben.17
5. depressie bij ms
85
Depressie bij MS en veranderingen in de hersenen
MRI-onderzoek toont aan dat er een duidelijke link is tussen depressie
en structurele veranderingen in het brein bij mensen met MS. Zo komt
depressie minder vaak voor bij mensen met MS met hoofdzakelijk laesies
in het ruggenmerg dan bij mensen met MS met laesies in de hersenen.
Ook is atrofie van de frontaalkwab (grofweg voorste deel van de hersenen)
en de hippocampus geassocieerd met depressie en zijn veranderingen in
stemming mogelijk een consequentie van chronische breinschade.
In een meer geavanceerd fMRI onderzoek (zie ook hoofdstuk 2 vanaf
pagina 31) van Passamonti en collega’s18 werd een groep mensen met
MS zonder depressie vergeleken met gezonde deelnemers terwijl zij tijdens een taak naar emotionele en neutrale plaatjes keken. Er werd een
verschil in hersenactiviteit gezien tussen de groepen in gebieden die verantwoordelijk zijn voor het reguleren van de stemming. De mensen met
MS hadden meer activiteit in de prefrontale cortex (gebied voor werkgeheugen, plannen en organisatie) dan de gezonde deelnemers. Daarnaast
werd er bij de mensen met MS verminderde connectiviteit gemeten tussen twee prefrontale gebieden en de amygdala (een hersenstructuur die
een grote rol speelt bij emotionele verwerking) (zie figuur 1).
Op basis van deze bevindingen denken de onderzoekers dat er in de hersenen van mensen met MS een compensatiemechanisme de neutrale
stemming handhaaft. Met andere woorden: het brein van iemand met
MS moet harder werken om de ‘normale’ staat te behouden vergeleken
met het brein van iemand zonder MS. Dit zou mensen met MS kwetsbaarder kunnen maken voor het ontwikkelen van een depressie. Er is
immers minder reserve over om stressvolle levensgebeurtenissen, die
op hun beurt vaak een trigger zijn voor depressie het hoofd te bieden.17
Normale rouwreactie
Somberheidsklachten bij MS zouden ook een reactie kunnen zijn op het
onzekere beloop van een chronische ziekte en het zich steeds weer moeten aanpassen aan veranderingen. Eva uit de casus kan minder deelnemen aan het sociale leven, haar gezin en werk dan ze zou willen en moet
hierin continu haar doelen in bijstellen. MS is een chronische ziekte die
het meest bij jonge mensen wordt vastgesteld. Deze groep is in de bloei
van hun leven en bezig met carrière maken, een gezin stichten en andere
86
cognitie
Figuur 1.
Toegenomen hersenactiviteit bij
mensen met MS. Alle gekleurde
gebieden in onderstaand plaatje
zijn actiever bij mensen met MS
dan bij gezonde deelnemers als
ze naar emotionele afbeeldingen
kijken. Deze gebieden liggen in
de prefrontale cortex. Hoe geler
de kleur, hoe significanter de
verandering in hersenactiviteit.18
levensbepalende beslissingen. Daarom zal de diagnose MS vaak een
grote impact op het leven hebben en voor veel onzekerheid zorgen.
Het is dan ook niet vreemd dat iemand depressieve klachten ontwikkelt
in reactie op het hebben van een chronische ziekte. In dit geval zou
je daarom eerder moeten spreken van een normale reactie of aanpassingsperiode van het gediagnosticeerd zijn met een chronische ziekte
dan van een depressie. Onderzoekers vonden een groter risico voor
depressie bij jonge mensen in het begin van de ziekte vergeleken met
later tijdens de ziekte.16
Behalve het onzekere toekomstperspectief kunnen de fysieke veranderingen en beperkingen erg invaliderend zijn en de (toekomstige) doelen
en het dagelijks functioneren beïnvloeden. Door toename van fysieke
beperkingen kunnen mensen met MS zoals Henk uit de casus makkelijker geïsoleerd raken en minder sociale contacten en steun hebben,
wat op hun beurt weer beschermende factoren zijn tegen het risico op
een depressie.19
Coping
Voor sommige mensen is het makkelijker om zich aan te passen aan
veranderende omstandigheden dan voor anderen. De wijze waarop
mensen zich aanpassen aan tegenspoed, en aan hun ziekte en tegen
het beloop ervan aankijken, is gerelateerd aan depressie. ‘Coping’ is
een begrip uit de psychologie waarmee de manier hoe iemand met
problemen en stress omgaat bedoeld wordt. Mensen met MS en een
minder goede copingstijl zijn vatbaarder voor depressie.16 Mensen die
hun problemen aanpakken met een probleemoplossende stijl, hebben
een minder groot risico op een depressie dan mensen die een minder
5. depressie bij ms
87
adequate oplossende stijl hebben en die meer focussen op emoties
dan op oplossingen. Uit onderzoek komt dan ook naar voren dat door
het aanleren van verschillende adequate technieken om met problemen
om te gaan, depressieve klachten verminderen.
Depressie óf MS?
Tot slot zijn er ook kritische geluiden dat het percentage depressie bij MS
wordt overschat doordat veel symptomen die behoren bij depressie ook
bij MS kunnen horen. Denk hierbij aan symptomen van vermoeidheid,
concentratieproblemen, traagheid, seksuele problemen of slaapstoornissen. Deze overlap kan het moeilijk maken een depressie te diagnosticeren en de fysieke symptomen van de psychische symptomen te scheiden.
Dit wordt ook wel ‘diagnostische overschaduwing’ genoemd.
Al met al komt het er op neer dat er geen eenduidig antwoord is voor
het ontstaan van depressie bij MS. Tal van factoren spelen een rol, die
per persoon verschillen. De beschreven factoren in dit hoofdstuk zijn
daarnaast niet allesomvattend.
Gevolgen van een depressie bij MS
Ongeacht de precieze oorzaak is overduidelijk dat een depressie veel
leed met zich meebrengt en verlammend op het functioneren werkt.
Depressie bij MS hangt samen met een lagere kwaliteit van leven, cognitieve klachten en grotere mate van vermoeidheid. Het is gerelateerd
aan werkproblemen, afgenomen sociale steun en een groter risico op
zelfmoord. Ook niet onbelangrijk is dat het blijkt dat mensen met MS
en een depressie, hun medicatie minder goed gebruiken en zich minder goed aan de behandelvoorschriften houden. Dit kan vervolgens
weer indirect een negatieve invloed hebben op het beloop van de MS.
Depressieve klachten bij MS kunnen aanhouden als ze onbehandeld
blijven en zelfs ook toenemen. Gezien de consequenties is het daarom
van groot belang de depressieve klachten tijdig te erkennen en adequaat te behandelen.20
5.4 Behandelmogelijkheden voor depressie bij MS
Herkennen van een depressie
Depressieve klachten bij MS krijgen niet altijd de aandacht die ze zouden moeten krijgen. In internationaal onderzoek (weliswaar uit 2004),
wordt gesuggereerd dat 40% van de mensen met MS en een depressie
88
cognitie
niet de juiste behandeling krijgt.21 Dit komt misschien omdat niet iedereen gescreend wordt op somberheidsklachten en mensen soms hun
klachten op een andere manier uiten.
Een andere verklaring is dat mensen het lastig kunnen vinden om hun
emotionele problemen te bespreken of hun klachten als onoplosbaar
onderdeel van het ziekteproces zien. Herkenning wordt bemoeilijkt
doordat, zoals eerder al genoemd, symptomen van depressie kunnen
overlappen met symptomen van MS. Zowel mensen met MS als mensen
met een depressie kunnen last hebben van vermoeidheid of cognitieve
problemen. Een deel van de vermoeidheid of cognitieve problemen die
iemand met MS ervaart, kan bij de depressie horen. Echter, door overlap van symptomen van MS als vermoeidheid en cognitieve problemen
wordt in eerste instantie vaak niet aan een depressie gedacht.
Behandeling van depressie
De multidisciplinaire richtlijn Depressie adviseert in eerste instantie
iemand met een eenmalige lichte depressie te monitoren, maar niet
direct te behandelen.4 Deze richtlijn is gebaseerd op wetenschappelijk
onderzoek en fungeert als leidraad voor behandelaar en patiënt voor
het selecteren van de juiste zorg. Indien de klachten niet verdwijnen,
dan kan een depressie worden behandeld met farmacotherapie (antidepressiva), cognitieve gedragstherapie (CGT), of een combinatie. In veel
gevallen bestaat de behandeling van een depressie uit een combinatie
van medicijnen en therapie.
Er zijn veel soorten antidepressiva en onderling verschillen ze vooral in
mogelijke bijwerkingen. Antidepressiva leiden bij meer dan de helft van
de depressieve mensen tot een vermindering van depressieve klachten
afhankelijk van de ernst en langdurigheid. Hier geldt: hoe ernstiger de
depressie, hoe groter dit effect. Over het algemeen duurt het 2 tot 4
weken voordat de medicatie zijn werk doet en vermindering van klachten kan optreden. Als iemand baat heeft bij de antidepressiva wordt
aangeraden deze 6 maanden tot een jaar te continueren.
Cognitieve gedragstherapie (CGT) is ongeveer even effectief als medicatie en de meest bekende en onderzochte psychotherapie. Het is
een praktische en actieve therapie waarvan huiswerkopdrachten een
belangrijk deel uitmaken. Behandeling duurt over het algemeen zo’n 12
tot 20 sessies. In het kort heeft CGT als doel effectiever met moeilijke
5. depressie bij ms
89
situaties en gevoelens om te gaan door anders te leren denken en doen.
Zoals al eerder beschreven, lijkt een depressie onder andere gerelateerd aan minder goede probleemoplossende vaardigheden waardoor
mensen problemen in hun dagelijks leven minder goed aan kunnen.
Door het ‘aanleren van’ en ‘het oefenen met’ constructievere vaardigheden om problemen het hoofd te bieden en/of te accepteren, worden
de depressieve symptomen veelal verminderd. Daarnaast bestaat een
reeks minder vaak toegepaste behandelmethoden, deels voor selecte
doelgroepen, zoals interpersoonlijke therapie, intensieve groepstherapie, elektroshock behandeling, lichttherapie en slaapdeprivatie.4,5
Behandeling van depressie bij MS
Er zijn in het totaal 14 verschillende onderzoeken gedaan naar het effect
van therapie en/of medicatie voor depressie bij MS.22 Over het algemeen komt hieruit naar voren dat mensen met MS goed reageren op
psychotherapeutische en/of medicamenteuze behandeling. Een voorbeeld van zo’n onderzoek is het onderzoek van Mohr en collega’s.23 In
hun onderzoek werd gedurende 16 weken een deel van de depressieve
mensen met MS een individuele cognitieve gedragstherapie aangeboden. Een ander deel kreeg groepstherapie aangeboden waarin de focus
lag op emotionele steun (steungroep) en tot slot kreeg een deel 16
weken behandeling met antidepressiva.
Zowel op korte als lange termijn (direct en 6 maanden na behandeling)
namen de depressieve klachten af van de mensen die de cognitieve
gedragstherapie of antidepressiva kregen. Er was geen verschil tussen
deze twee groepen, wel waren de effecten beter dan in de steungroep.
Resultaten van dergelijke studies zijn bemoedigend, hoewel de groepen
die onderzocht worden vaak klein zijn waardoor resultaten vertekend
en moeilijk te interpreteren zijn. In de wetenschappelijke richtlijnen
van de ‘American Academy of Neurology’ wordt op dit moment een
combinatie van medicatie en CGT als behandeling voor depressie
bij MS aanbevolen.22 Tevens roepen zij op meer studies uit te voeren
waarin bijvoorbeeld een combinatie van therapieën onderzocht wordt
of behandeling met antidepressiva wordt vergeleken met placebo.
Alternatieve behandelvormen
Het is opmerkelijk dat, gezien het hoge percentage mensen met MS en
depressieve klachten en de goede behandeleffecten, depressie bij MS
90
cognitie
toch vaak onderbelicht en onbehandeld blijft. Het vermoeden is dat dit
te maken heeft met het stigma dat geassocieerd wordt met behandeling, maar ook met ziekte-gerelateerde barrières als transportproblemen, vermoeidheid of fysieke verslechtering, waardoor ’face-to-face’
behandeling niet volstaat. Afgelopen jaren zijn daarom alternatieve
behandelvormen onderzocht zoals therapie via de telefoon of via
internet. Er werden positieve resultaten gevonden voor een cognitieve
gedragstherapie via de telefoon voor depressie bij MS.24
De laatste jaren heeft het onderzoek naar en het aanbod van online
behandelingen een vlucht genomen. Voor standaard depressiebehandelingen worden goede resultaten geboekt met online therapie. Uit een
overzichtsstudie van de VU universiteit in Amsterdam komt naar voren
dat online behandelingen zelfs even succesvol kunnen zijn als face-toface psychotherapie.25 Naast het feit dat online behandelingen goed
toegankelijk zijn, zijn ze ook kosteneffectief.
Momenteel wordt door het VU medisch centrum in samenwerking
met GGZ inGeest onderzocht of een probleemoplossende cognitieve
gedragstherapie aangeboden via internet ook een effectieve behandeling is voor depressie bij mensen met MS. Een pilotstudie (ook
wel haalbaarheidsonderzoek) liet zien dat behandeling haalbaar is
en depressieve klachten na de behandeling verminderd zijn.26 Of de
behandeling daadwerkelijk effectief is, wordt nu onderzocht in een uitgebreidere studie, gesubsidieerd door Stichting MS Research.27
Een onderzoeksgroep uit Engeland deed overigens een exploratieve
studie naar eenzelfde soort interventie maar concludeerde dat deze
niet geschikt was voor mensen met MS. Juist omdat ze te veel fysieke
klachten, sociale afzondering en cognitieve problemen ervoeren om de
therapie af te maken.28 Voor definitieve conclusies op dit gebied zal er
nog meer onderzoek gedaan moeten worden.
Uiteraard verschilt de uitkomst ook per individu, en zullen sommigen
baat tot zeer veel baat hebben bij deze online behandeling, maar sommigen geen tot weinig baat. Zo is Eva uit de eerder beschreven casus
wellicht blij met een online behandeling die ze goed kan combineren met
haar al zo drukke bestaan, maar is de behandeling voor Henk, die problemen heeft met zijn zicht en al erg geïsoleerd leeft, veel minder geschikt.
5. depressie bij ms
91
Gezien de grote negatieve gevolgen en beperking in functioneren die een
depressie kan veroorzaken, is het geruststellend te weten dat depressieve klachten bij mensen met MS over het algemeen goed behandeld
kunnen worden. Omdat depressieve klachten kunnen verergeren wanneer ze niet behandeld worden en op allerlei vlakken negatieve consequenties hebben, is het belangrijk om tijdig aan de bel te trekken.
Er blijven wel nog veel vragen onbeantwoord. Niet alleen over wat de
juiste en meest effectieve behandeling voor depressie bij MS is, maar
ook wat het juiste moment is om therapie te starten en welke aanbiedingsvorm (groepen, individueel, via internet, telefoon) het meest
geschikt is. Een andere belangrijke vraag is hoe er met de MS zelf rekening gehouden moet worden en hoe de relatie tussen cognitieve stoornissen en MS precies in elkaar steekt. Op al deze punten ligt dan ook
een uitdaging voor toekomstig onderzoek.
* De namen in de casussen zijn gefingeerd.
BELANGRIJK OM TE ONTHOUDEN
• Een groot deel van de mensen met MS met matige tot ernstige cognitieve problemen, heeft ook last van depressieve klachten
• Het is nog niet volledig duidelijk wat precies de relatie is tussen depressie en
cognitieve klachten bij MS
• De kans op een depressie lijkt voor mensen met MS iets hoger te liggen dan voor
mensen in de algehele populatie
• Er is vaak niet één mogelijke oorzaak aan te wijzen waarom iemand depressief
wordt. Vaak gaat het om een combinatie genetische, biologische, omgevings- en
psychologische factoren. Dit geldt voor zowel mensen mét als zonder MS
• Een depressie bij mensen mét en bij mensen zonder MS is goed behandelbaar
met medicatie en/of cognitieve gedragstherapie
92
cognitie
Referenties
1.Arnett PA, Barwick FH, Beeney JE. Depression in multiple sclerosis: review and theoretical
proposal. J Int Neuropsychol Soc. (2008),14:691-724.
2.Chiaravallotti, ND, DeLuca, J. Cognitive impairment in multiple sclerosis. Lancet Neurol.
(2008), 7:1139-51.
3.American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatric
Disorders, fourth edition (DSM-IV). Washington DC: APA, 2000.
4.Spijker J, Bockting CLH, Meeuwissen JAC, Vliet IM van, Emmelkamp PMG, Hermens
MLM, Balkom ALJM van namens de Werkgroep Multidisciplinaire richtlijnontwikkeling
Angststoornissen/Depressie (2013). Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (derde revisie,
2013) Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten
met een depressieve stoornis. Utrecht: Trimbos-instituut.
5.Hofstra, K., Fischer, E. Multidisciplinaire richtlijn Depressie, patiëntversie (2005), Trimbos
Instituut, Utrecht.
6.
de Graaf, R., ten Have, M., van Dorsselaer, S. De psychische gezondheid van de
Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. (2010),Trimbosinstituut, Utrecht.
7.Gommer, A.M., Hoeymans, N., Poos, M.J.J.C. Ziektelast in DALYs samengevat. Nationaal
Kompas Volksgezondheid. (2010), De Bilt: RIVM.
8.Smit, F., Vlasveld, M., Beekman, A., Cuijpers, P., Schroevers, R., Ruiter, M., Boon, B. De­pres­
sie­preventie: Stand van zaken, nieuwe richtingen. (2013), Trimbos-instituut, Utrecht.
9.Smit F, Ederveen A, Cuijpers P, Deeg D, Beekman A. Opportunities for cost-effectiveprevention of late-life depression: an epidemiological approach. Archives of
GeneralPsychiatry, (2006), 63: 290-296.
10.Anderson, R.J., Freedland, K.E., Clouse, R.E., Lustman, P.J. The prevalence of comorbid
depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care, (2001), 24: 1069-1078.
11.Patten, S.B., Beck, C.A., Kassam, A., Williams, J.V., Barbui, C., Metz, L.M. Long-term medical conditions and major depression: strength of association for specific conditions in the
general population. Can J Psychiatry, (2005), 50: 195-202.
12.Van Manen, J.G., Bindels, P.J., Dekker, F.W., IJzermans, C.J., van der Zee, J.S., Schade, E.
Risk of depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease and its determinants. Thorax, (2002). 57: 412-416.
13.Marrie,R., Reingold, S., Cohen, J., Stuve, O., Trojano,M., Soelberg Sorensen, P., Cutter G.,
Reider, R. The incidence and prevalence of psychiatric disorders in multiple sclerosis: A
systematic review. Multiple Sclerosis Journal (2015):1-13.
14.Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS. Genetic epidemiology of major depression: a review
and meta-analysis. Am J Psychiatry (2000);157:1552-62. In ‘Depressie’ van W. van der
Does. Modern Medicine, 7-12, (2008),
5. depressie bij ms
93
15.van Verschuer, M., Knoppert-van der Klein, E.A.M., van Meekeren, E., van Lin, L. In
gesprek over depressie. (2009). Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.
16.Chwastiak L, Ehde DM, Gibbons LE, Sullivan M, Bowen JD, Kraft GH. Depressive symptoms and severity of illness in multiple sclerosis: epidemiologic study of a large community sample.Am J Psychiatry. (2002), 159:1862-8.
17.Feinstein, A. Multiple Sclerosis and Depression. Mult Scler (2011), 17, 1276-1281.
18.Passamonti L, Cerasa A, LiguoriM, Gioia MC, ValentinoP, Nistico` R, et al. Neurobiological
mechanisms underlying motional process in patients with relapsing–remitting multiple
sclerosis. Brain (2009), 132: 3380–3391.
19.Mohr DC, Classen C, Barrera M Jr.The relationship between social support, depression and
treatment for depression in people with multiple sclerosis. Psychol Med. (2004), 34:533-41.
20.Goldman Consensus Group. The Goldman Consensus statement on depression in multiple sclerosis. Mult Scler (2005); 11: 328–337.
21.
Butt, Z. and Demaree, HA (2004) Assessing Depression in Patients with Multiple
Sclerosis. International Journal of MS Care, (2004), 3: 116-122.
22.Minden SL, Feinstein A, Kalb RC, Miller D, Mohr DC, Patten SB, Bever C Jr, Schiffer RB,
Gronseth GS, Narayanaswami P; Guideline Development Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Evidence-based guideline: assessment and management of
psychiatric disorders in individuals with MS: report of the Guideline Development
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. (2014), 14;82:174-81.
23.Mohr DC, Boudewyn AC, Goodkin D, Bostrom A and Epstein L. Comparative outcomes for
individual cognitive-behavior therapy, supportive-expressive group therapy, and sertraline for
the treatment of depression in multiple sclerosis. J Consult Clin Psychol (2001), 69: 942–949.
24.Mohr DC, Hart SL, Julian L, Catledge JL, Honos-Webb L and Vella L. Telephone administered psychotherapy for depression. Arch Gen Psychiatry (2005), 62: 1007–1014.
25.Cuijpers P, Donker T, van Straten A, Li J, Andersson G: Is guided self-help as effective as
face-to-face psychotherapy for depression and anxiety disorders? A systematic review and
meta-analysis of comparative outcome studies. Psychol Med (2010), 40:1943–1957.
26.Boeschoten RE, Nieuwenhuis MM, Van Oppen P, Uitdehaag BMJ, Polman CH, Collette
EH, Cuijpers P, Beekman ATF, Dekker J: Feasibility and outcome of a web-based self-help
intervention for depressive symptoms in patients with multiple sclerosis: A pilot study. J
Neurol Sci (2012), 315:104–109.
27.Boeschoten et al.: Internet-based self-help treatment for depression in multiple sclerosis:
study protocol of a randomized controlled trial. BMC Psychiatry (2012), 12:137.
28.Hind D, O’Cathain A, Cooper CL, Parry GD, Isaac CL, Rose A, et al. The acceptability of
computerized cognitive behavior therapy for the treatment of depression in people with
chronic physical disease: a qualitative study of people with multiple sclerosis. Psychol
Health (2010), 25: 699–712.
94
cognitie
over de auteurs
Drs. Rosa Boeschoten is
GZ-psycholoog en werkt als
promovendus bij de onderzoeksafdeling
van GGZ inGeest, partner van VUmc.
Haar onderzoek gaat over depressie bij
MS en behandeling ervan.
Prof. dr. Patricia van Oppen is
hoogleraar ‘Psychotherapie in de
Psychiatrie’ bij de afdeling Psychiatrie
van VUmc. Ze is tevens werkzaam
als GZ-psycholoog op de polikliniek
Depressie van GGZ inGeest.
5. depressie bij ms
95
Achtergrond- en contactinformatie
Het boekje ‘COGNITIE’ had niet tot stand kunnen komen zonder de inzet en betrokkenheid van een
grote groep wetenschappers van verschillende afdelingen en vanuit verschillende instituten.
VU medisch centrum (VUmc MS centrum Amsterdam)
Afdeling: Anatomie & Neurowetenschappen, sectie klinische neurowetenschappen
Alle MS-onderzoekers uit het ‘klinische neurowetenschappen team’ van Jeroen Geurts, hoogleraar Translationele Neurowetenschappen, hebben een bijdrage geleverd aan dit boekje. Dit past bij
het ‘vertalende’ (translationele) karakter van het team: bij Klinische Neurowetenschappen worden
resultaten vanuit het preklinische onderzoek (zoals bijvoorbeeld microscopie-onderzoek) direct vertaald naar de klinische setting (patiëntgebonden onderzoek) en vice versa. Binnen het team staat
onderzoek naar cognitie en neurodegeneratie centraal. Het MS-onderzoek van de sectie Klinische
Neurowetenschappen is tevens ingebed in het beroemde VUmc MS centrum Amsterdam.
GGZ inGeest partner van VU medisch centrum Amsterdam
Afdeling: psychiatrie
De onderzoeksafdeling Psychiatrie van GGZ inGeest werkt samen met VU medisch centrum op het
gebied van wetenschappelijk onderzoek naar psychische aandoeningen. De centrale vraag bij dit
onderzoek is: wat is de oorzaak, het beloop en de beste behandeling voor de meest voorkomende
psychische aandoeningen, zoals depressie en angststoornissen, op dit moment? Om deze vraag te
beantwoorden wordt onderzoek verricht, dat zich uitstrekt van het DNA-molecuul of hersenscans tot
aan bevolkingsstudies en onderzoek naar de effecten van therapie bij patiënten. Het onderzoek van
GGZ inGeest en VUmc richt zich ook op de relatie tussen veel voorkomende psychische aandoeningen
en somatische aandoeningen.
Stichting Nieuw Unicum Zandvoort
Afdeling: neuropsychologie
Stichting Nieuw Unicum is een MS expertisecentrum met mogelijkheden voor verblijf, ondersteuning
en behandeling voor mensen met lichamelijke en cognitieve beperkingen. Er verblijven ruim 100 mensen met MS in Nieuw Unicum. Daarnaast wordt poliklinisch en via een online coachingsprogramma
(www.mszorgopafstand.nl) begeleiding en behandeling geboden. Heeft u (nog) vragen?
We kunnen ons voorstellen dat u na het lezen van dit boekje nog vragen heeft of dat u misschien interesse heeft om zelf deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek. Om die reden volgt hieronder een
aantal nuttige internet- en mailadressen:
• De website van VUmc MS centrum Amsterdam: http://www.vumc.nl/afdelingen/mscentrum/
• De website van de afdeling Anatomie & Neurowetenschappen: http://www.anatomy-neurosciences.
com
• Voor een overzicht van de lopende wetenschappelijke onderzoeken bij het VUmc MS centrum, zie:
http://www.vumc.nl/afdelingen/mscentrum/patienten151/meedoen1
• Voor meer informatie over Nieuw Unicum kunt u terecht op: www.nieuwunicum.nl
• Voor vragen over MS en cognitie, kunt u een email sturen naar: [email protected]. Als u een
specifieke vraag heeft voor één van de onderzoekers in dit boek, geef dit dan in uw mail aan.
• Indien u vragen heeft over depressie bij MS en/of interesse heeft in deelname aan het onderzoek naar
cognitieve gedragstherapie bij depressie via internet, kunt u contact opnemen met Rosa Boeschoten
via email: [email protected]
• Stichting Brein in Beeld: www.breininbeeld.org
• Voor vragen over de Nederlandse Hersenbank: http://www.hersenbank.nl
96
cognitie
cognitie van wetenschappers, vóór mensen met ms en hun omgeving - red. Hanneke Hulst en Jeroen Geurts
‘COGNITIE. Van wetenschappers, voor mensen met MS en hun
omgeving’ bevat een bron van informatie over verschillende
aspecten van cognitie. Cijfers en feiten over cognitieve problemen bij MS worden besproken. Maar óók of het mogelijk
is om op MRI scans te zien of iemand met MS wél of geen
last heeft van cognitieve problemen.
U wordt vervolgens meegenomen in de wereld van de microscopie. Een groot deel van het (inter)nationale onderzoek
naar MS vindt namelijk plaats met behulp van cel- en weefselonderzoek. Op begrijpelijke wijze wordt uitgelegd hoe
hersenen onder de microscoop bekeken kunnen worden en
waarom dit belangrijk is om MS, en de daarbij horende cognitieve klachten, beter te begrijpen.
Van microscopie naar cognitieve interventie. Hoe kunnen
cognitieve problemen bij MS verholpen of uitgesteld worden? Vanuit de nieuwste inzichten van het wetenschappelijk onderzoek worden interessante cognitieve interventies
(zowel medicamenteus als niet-medicamenteus) besproken en wordt de rol van depressie (op cognitie) bij MS
toegelicht. Een veelzijdig boek dat hopelijk veel vragen zal
beantwoorden.
cognitie
van wetenschappers
vóór mensen met MS en hun omgeving
ONDER REDACTIE VAN HANNEKE HULST en JEROEN GEURTS
BOESCHOTEN - EIJLERS - VAN GEEST - GEUBBELS - hulst - JONKMAN - KANT - KLAVER - MEIJER - VAN OPPEN - SCHENK - SCHOONHEIM