LMN ZUID OOST LIMBURG (Bilzen – Tongeren – Zutendaal

LMN ZUID OOST LIMBURG (Bilzen – Tongeren – Riemst – Hoeselt)
Informatie voor de huisarts
Wat is een zorgtraject:
Een zorgtraject organiseert en coördineert de aanpak, de behandeling en de opvolging van een
patiënt met een chronische ziekte.
Momenteel is een zorgtraject voorzien voor subgroepen van patiënten met chronische
nierinsufficiëntie of diabetes mellitus type 2.
De inwerkingtreding is:


1 juni 2009 voor het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie
1 september 2009 voor het zorgtraject diabetes mellitus type 2.
Een zorgtraject vertrekt van een samenwerking tussen 3 partijen, namelijk patiënt, huisarts en
specialist. Het traject begint na ondertekening van een “zorgtrajectcontract” door deze 3
partijen en loopt gedurende 4 jaar.
Partners in het zorgtraject zijn de huisartsenkringen en de GDT’s.
Er wordt een arbeidscontract afgesloten met een zorgtrajectcoördinator.
Voor de huisartsenkringen Tongeren – Bilzen – Zutendaal en Hoeselt is het LMN voor CNI
en DMT2 gestart op 16/04/2010 onder de naam LMN Zuid Oost Limburg.
Als coördinator-promotor werd aangesteld Mevr. Annemieke Frans.
Waarom een zorgtraject:
De doelstellingen van een zorgtraject zijn:




De aanpak, behandeling en opvolging van uw patiënt organiseren, coördineren en
plannen op maat van zijn specifieke situatie
De dialoog stimuleren met patiënt zodat hij zo goed mogelijk inzicht krijgt in zijn
ziekte en in de opvolging ervan. Dit gebeurt door middel van een persoonlijk zorgplan
Een optimale samenwerking nastreven tussen huisarts, specialist en andere
zorgverleners
De kwaliteit van zorg optimaliseren.
Rol van de huisarts en voordelen:
Wat is uw rol als huisarts
U bent de spilfiguur bij het uitwerken van een individueel zorgplan. Dit gebeurt in nauwe
samenwerking met zowel patiënt als specialist, coördinator en andere zorgverleners.
Dit zorgplan omvat onder meer:



Concrete doelstellingen op maat van uw patiënt (bijv. gewicht, rookstop)
Een geplande follow-up in functie van deze doelstellingen
Praktische afspraken voor
Annemieke Frans – Hospitaalstraat 15 – Bilzen
[email protected]
089/32 26 26 - 0478/752 939
1
LMN ZUID OOST LIMBURG (Bilzen – Tongeren – Riemst – Hoeselt)
o
o
o
Raadpleging bij huisarts of specialist
Verzorging door paramedici
Technische onderzoeken.
Concreet betekent dit:



Uw patiënt informeren over de inhoud en betekenis van het zorgtraject
Samen met uw patiënt een zorgplan afspreken en hem verder begeleiden
In samenwerking met andere zorgverleners zorgen voor een goede coördinatie en
opvolging van het ziekteverloop en zo nodig het zorgplan aanpassen
Wat zijn de voordelen voor u
De belangrijkste voordelen zijn:





U kunt de patiënten die deelnemen aan een zorgtraject beter opvolgen en zo de
kwaliteit van de zorg nog verder verbeteren
U kunt beter samenwerken met uw patiënt en zijn omgeving
Als beheerder van het GMD versterkt u uw centrale positie in het zorgproces
Voor elke patiënt die bij u een zorgtrajectcontract sluit, ontvangt u een jaarlijks
forfaitair honorarium van 80 EUR. De ziekenfondsen zullen u het bedrag van 80 euro
automatisch betalen op basis van het zorgtrajectcontract dat de huisarts opstuurt aan de
adviserend geneesheer. De betaling van het eerste forfaitaire honorarium zal gebeuren
binnen de 30 dagen na het ingaan van het contract.
U kunt vlotter samenwerken met de specialist en andere zorgverleners
Wat zijn de voordelen voor uw patiënt
De belangrijkste voordelen van het zorgtraject voor uw patiënt zijn:





Hij begrijpt beter zijn ziekte en de noodzaak van een individueel zorgplan
Hij krijgt een nauwgezette en vooraf geplande opvolging van het ziekteverloop door u,
zijn specialist en andere zorgverleners
Hij heeft meer inzicht in zijn ziekte en het zorgtraject versterkt zijn motivatie en die
van zijn omgeving voor het opvolgen van het zorgplan en het behalen van individuele
doelstellingen
Hij krijgt een volledige terugbetaling (volgens het RIZIV-honorarium) voor
raadplegingen bij u, zijn huisarts in het zorgtraject, en bij een specialist voor deze
ziekte
Naargelang de ziekte krijgt hij betere toegang tot specifiek materiaal, diëtetiek,
podologie, educatie of bepaalde geneesmiddelen
Praktische modaliteiten ivm honoraria en remgeldvoordelen:
Automatische verlening jaar 2-3-4
Forfaitair honorarium 80 € jaarlijks
° Jaar 2: startdatum + 1 jaar + maximum 30 dagen
° Jaar 3: startdatum + 2 jaar + maximum 30 dagen
Annemieke Frans – Hospitaalstraat 15 – Bilzen
[email protected]
089/32 26 26 - 0478/752 939
2
LMN ZUID OOST LIMBURG (Bilzen – Tongeren – Riemst – Hoeselt)
° Jaar 4: startdatum + 3 jaar + maximum 30 dagen
Remgeld voordeel patiënt
° Jaar 2: tot 31/12/startjaar +2
° Jaar 3: tot 31/12/startjaar +3
° Jaar 4: tot 31/12/startjaar +4
Voorwaarde voor automatische verlenging
° Jaar 3: twee raadplegingen HA en GMD in 1 jaar
° Jaar 4: twee raadpleging HA, één raadpleging specialist in jaar 2
(deze voorwaarden worden gecontroleerd door het ziekenfonds)
Annemieke Frans – Hospitaalstraat 15 – Bilzen
[email protected]
089/32 26 26 - 0478/752 939
3
LMN ZUID OOST LIMBURG (Bilzen – Tongeren – Riemst – Hoeselt)
Diabetes mellitus type2
Welke patiënten komen in aanmerking voor een zorgtraject
diabetes mellitus type2
Om in aanmerking te komen moet de patiënt voldoen aan een aantal voorwaarden.
Criteria voor diabetes type 2
Inclusiecriteria



1 of 2 insuline-injecties per dag
Of patiënt op incretinemimetica
Of onvoldoende controle bij maximale orale behandeling, waarbij insulinebehandeling
overwogen wordt
Exclusiecriteria (vóór de start van een zorgtraject)



Type 1 diabetes
Meer dan 2 insuline-injecties per dag
Zwangerschap of zwangerschapswens
Andere voorwaarden

Ondertekening van het zorgtrajectcontract
http://www.zorgtraject.be/NL/Bibliotheek/pdf/N_contractNL_diabetes.pdf


GMD bij huisarts die het contract ondertekent of bereid zijn binnen het jaar er een te
openen.
Per jaar 2 raadplegingen bij huisarts en 1 raadpleging bij specialist (patiënt moet zich
zelf naar de raadpleging kunnen verplaatsen, in staat zijn tot ambulante follow-up.
Hoe een zorgtrajectcontract sluiten
U bent volledig vrij om al dan niet een zorgtrajectcontract te sluiten met uw patiënten. Dit
contract is een geschreven verbintenis voor 4 jaar.
De opeenvolgende stappen zijn als volgt:
1. Uw patiënt moet voldoen aan alle voorwaarden
2. Zowel patiënt als specialist stemmen in met het zorgtraject en het sluiten van
een zorgtrajectcontract
3. Het ondertekenen van het contract gebeurt tijdens een raadpleging bij huisarts
en specialist. Deze specialist is een endocrinoloog-diabetoloog of een internist
werkzaam in een conventiecentrum
U stuurt een kopie van het “door de 3 partijen getekende contract” via de post naar de
adviserend geneesheer van het ziekenfonds van uw patiënt. Het originele contract wordt
bewaard in het GMD. Het zorgtraject begint te lopen bij ontvangst van de kopie door het
Annemieke Frans – Hospitaalstraat 15 – Bilzen
[email protected]
089/32 26 26 - 0478/752 939
4
LMN ZUID OOST LIMBURG (Bilzen – Tongeren – Riemst – Hoeselt)
ziekenfonds. In de toekomst zal u het contract elektronisch naar het ziekenfonds kunnen
versturen. De adviserend geneesheer van het ziekenfonds deelt aan deze 3 partijen mee dat het
zorgtraject aan de voorwaarden voldoet.
Gegevens voor registratie Diabetes type 2
De volgende gegevens moeten worden geregistreerd:




BMI
Bloeddruk
HbA1c
LDL-cholesterol
Concreet
Eerste consult
 Patiënt dient het contract te ondertekenen
 Afspraken welke parameters u in de toekomst zal evalueren voor een optimale
controle te krijgen over zijn/haar diabetes (deze parameters zullen vastgelegd worden
in het opgestelde zorgplan), eventueel in samenspraak met de
endocrinoloog/diabetoloog
 Op voorschrift van de huisarts wordt gebruik gemaakt van een multidisciplinair pad:
1. Een opleiding van patiënt bij de diabetes-educator
2. Voorschrift voor raadplegen diëtist(e) en of podoloog
3. Aflevering van materiaal (glucometer (te vernieuwen om de 3 jaar), lancetten en
strookjes) bij de apotheker/thuiszorgwinkel
Vervolgconsulten
De zorgtrajectpatiënt kan voor een onbeperkt aantal controles bij U langskomen. Er is steeds
een volledige terugbetaling voorzien. Er geldt wel een minimum van 2 controles bij U en één
bij de diabetoloog per jaar om geïncludeerd te blijven in het zorgtraject
Annemieke Frans – Hospitaalstraat 15 – Bilzen
[email protected]
089/32 26 26 - 0478/752 939
5
LMN ZUID OOST LIMBURG (Bilzen – Tongeren – Riemst – Hoeselt)
Chronische nierinsufficiëntie
Welke patiënten komen in aanmerking voor een zorgtraject
chronische nierinsufficiëntie
Om in aanmerking te komen moet de patiënt voldoen aan een aantal voorwaarden.
Criteria voor chronische nierinsufficiëntie
Inclusiecriteria

Chronische nierinsufficiëntie gedefinieerd als
o een berekende GFR <45ml/min/1,73m² volgens de vereenvoudigde MDRDformule en/of een proteïnurie > 1 g per dag. Deze waarden moeten tweemaal
worden bepaald met tenminste 3 maanden tussenin. Vanaf deze GFR kan ook
EPO worden terugbetaald.
e-GFR
(ml/min/1,73m²
proteïnurie>
1g/24u

stadium 3B
30 - 44
stadium 4
15 - 29
stadium 5
< 15
En ouder zijn dan 18 jaar
Exclusiecriteria


Patiënten in dialyse
Patiënten na transplantatie
Andere voorwaarden




Ondertekening van het zorgtrajectcontract
http://www.zorgtraject.be/NL/Bibliotheek/pdf/N_contractNL_CNI.pdf
GMD bij huisarts die het contract ondertekent of bereid zijn er binnen het jaar een te
openen.
Per jaar 2 raadplegingen bij huisarts en 1 raadpleging bij specialist
In staat zijn tot ambulante follow-up
Hoe een zorgtrajectcontract sluiten
U bent volledig vrij om al dan niet een zorgtrajectcontract te sluiten met uw patiënten. Dit
contract is een geschreven verbintenis voor 4 jaar.
Annemieke Frans – Hospitaalstraat 15 – Bilzen
[email protected]
089/32 26 26 - 0478/752 939
6
LMN ZUID OOST LIMBURG (Bilzen – Tongeren – Riemst – Hoeselt)
De opeenvolgende stappen zijn als volgt:
1. Uw patiënt moet voldoen aan alle voorwaarden
2. Zowel patiënt als specialist stemmen in met het zorgtraject en het sluiten
van een zorgtrajectcontract
3. Het ondertekenen van het contract gebeurt tijdens een raadpleging bij de
huisarts en specialist. Deze specialist is een nefroloog of internist
werkzaam in een erkend dialysecentrum.
U stuurt een kopie van het “door de 3 partijen getekende contract” via de post naar de
adviserend geneesheer van het ziekenfonds van uw patiënt. Het originele contract wordt
bewaard in het GMD. Het zorgtraject begint te lopen bij ontvangst van de kopie door het
ziekenfonds. In de toekomst zal u het contract elektronisch naar het ziekenfonds kunnen
versturen. De adviserend geneesheer van het ziekenfonds deelt aan deze 3 partijen mee dat het
zorgtraject aan de voorwaarden voldoet.
Gegevens voor registratie chronische nierinsufficiëntie
De volgende gegevens moeten worden geregistreerd:





Renale diagnose (een van deze codes: diabetes type 1, diabetes type 2 met of zonder
biopsie, vasculair zonder diabetes, glomerulopathie met of zonder biopsie, autosomaal
dominante polycystische nefropathie, andere, onbekend)
Bloeddruk
Hb
Creatinine, eGFR
PTH.
Concreet
Eerste consult
 Patiënt dient het contract te ondertekenen
 Afspraken welke parameters u in de toekomst zal evalueren voor een optimale
controle te krijgen over zijn/haar nierinsufficiëntie (deze parameters zullen vastgelegd
worden in opgestelde zorgplan ), in samenspraak met de nefroloog
 Voorschrijven van een (gratis) bloeddrukmeter bij de apotheek, thuiszorgwinkel. Deze
is elke 5 jaar te hernieuwen.
 Voorschrift voor raadplegen diëtist(e) .
Vervolgconsulten
De zorgtrajectpatiënt kan voor een onbeperkt aantal controles bij U langskomen. Er is steeds
een volledige terugbetaling voorzien. Er geldt wel een minimum van 2 controles bij U en één
bij de nefroloog per jaar om geïncludeerd te blijven in het zorgtraject.
Annemieke Frans – Hospitaalstraat 15 – Bilzen
[email protected]
089/32 26 26 - 0478/752 939
7