Medische begeleiding van mensen met Tubereuze

Medische begeleiding van mensen
met Tubereuze Sclerose Complex
Informatie en advies voor (huis)arts en tandarts
Verantwoording op www.nvavg.nl
Algemeen
Klinische kenmerken
Tubereuze Sclerose Complex (TSC) is een zeldzame ziekte die behoort tot de groep van neurocutane aandoeningen. TSC
komt meestal op de zuigingenleeftijd of de vroege kinderleeftijd tot uiting. Kenmerkend zijn de hamartomen (goedaardige tumoren) die zich in diverse organen kunnen ontwikkelen. Deze tumoren leiden vaak tot epilepsie, een verstandelijke
beperking, gedragsproblemen, afwijkingen van de huid en/of mondholte, nier, long, hart en/of oogproblemen. Er is sprake van zeer grote verscheidenheid in de klinische presentatie, de ernst van de klachten en het verstandelijk functioneren.
Vroegtijdige diagnostiek is niet altijd eenvoudig.
Oorzaak en vóórkomen
TSC is een autosomaal dominant- erfelijke aandoening. TSC wordt veroorzaakt door een mutatie op het TSC1-gen op
chromosoom 9 of het TSC-2gen op chromosoom 16. Het TSC-1 gen codeert voor de aanmaak van het eiwit hamartine,
het TSC-2gen voor het eiwit tuberine. Beide zijn tumorsupressorgenen.
De diagnose wordt gesteld op klinische kenmerken. Bij 10-15% van de patiënten die voldoen aan de diagnostische criteria wordt geen afwijking gevonden in een van deze genen. Er zijn momenteel meer dan 1200 verschillende mutaties
gevonden in het TSC 1 of 2-gen, met een sterk wisselende expressie, wat de grote diversiteit in uitingsvormen kan verklaren.
Bij 60-70% van de patiënten is er sprake van een spontane mutatie.. Bij de familiaire vorm is er soms (5-10%) sprake
van mozaicisme.
De prevalentie wordt geschat op 1/ 6.000 tot 1 / 10.000 inwoners. Naar schatting zijn er in Nederland 1500-2500 patiënten met TSC . De geslachtsverdeling en de verdeling over etnische groepen is gelijk .
Gezondheid
De meeste symptomen nemen toe met de leeftijd. Het beloop en de prognose worden bepaald door eventuele complicaties. Vooral het hebben van hamartomen in hersenen, nier, long of hart beïnvloeden de prognose in negatieve zin. Bij een
weinig gecompliceerd beloop is de levensverwachting normaal. Bij aanwezigheid van complicaties is de levensverwachting gemiddeld 9 jaar korter.
De behandeling is symptomatisch met medicatie, operatie, embolisatie of lasertherapie van de tumoren. Begeleiding van
de gedragsproblematiek is vaak noodzakelijk. Vervolgonderzoek van de diverse organen is van belang en gebeurt bij
voorkeur in een van de in TSC gespecialiseerde centra.
Klinische kenmerken
Groei en ontwikkeling
Soms worden bij prenataal echografische onderzoek al cardiale rhabdomyomen vastgesteld, maar deze geven meestal
geen problemen bij de geboorte en verdwijnen in de eerste 6 jaar. In de loop van de eerste 6 maanden kunnen epileptische aanvallen (vaak in de vorm van salaamkrampen) de eerste tekenen van TSC zijn.
Meestal in de puberteit verschijnen in de hersenen de reuscelastrocytomen en in de nieren de angiomyolipomen.
Bloedingen (pijn en hematurie) in de angiomyolipomen kunnen leiden tot nierfunctieverlies en zelfs letaal zijn.
De lichaamslengte ontwikkelt zich volgens de norm. De cognitieve ontwikkeling daarentegen blijft achter bij 50-60%
van de patiënten.
De klassieke trias voor de diagnose TSC is epilepsie, verstandelijke beperking en angiofibromen in het gezicht. Dit
komt voor bij 29% van de patiënten. Bij 65% wordt niet deze volledige trias gezien en bij 6 % is zelfs geen van de
deze kenmerken aanwezig..
Uiterlijke kenmerken
Bij TSC zijn er geen evidente dysmorfe kenmerken. De huidsymptomen zijn wel kenmerkend: de angiofibromen, het
nagel fibroom, de hypomelanotische plekken en de tandglazuurputjes.
Gedrag
Neuropsychologische, gedrags- en/of psychiatrische problematiek komen in meer of mindere mate voor bij alle TSC-
patiënten. De frequentie van autisme (50-86%), ADHD (43-59%), agressiviteit en andere psychiatrische problematiek
(depressie, angst en psychose) is hoog. De hersenafwijkingen liggen waarschijnlijk ten grondslag aan deze problematiek.
De neuropsychologische problematiek bestaat uit concentratiestoornissen, moeite met aandachtsverdeling, ruimtelijke
oriëntatie en planning.
50-60% van de TSC-patiënten heeft een lichte tot matige verstandelijke beperking.
Door nachtelijke epilepsie is de slaap frequent verstoord, wat tot vermoeidheid overdag kan leiden.
Gezondheidsproblemen
Genoemde percentages zijn indicatief
0-12 jaar
Luchtwegen
12-18 jaar
Volwassenen
Lymfangioleiomyomatosis
(longcysten, bij 60% vd vrouwen)
Idem
Neurologisch
Epilepsie / salaamkrampen
Epilepsie
Reuscelastrocytoom (20%)
hydrocephalus
Idem
Idem
Oog
Retinale hamartomen
Achromatische retinavlekken
Idem
Idem
Idem
Idem
Gebit
Tandglazuurputjes
Gingivafibromen
Idem
Idem
Idem
Idem
Cardiovasculair
Rhabdomyoom (0-6 jaar)
Huid en bindweefsel
Hypomelanotische vlekken
Faciale angiofibromen (80%)
Cardiale lipomen (60%)
Idem
Idem
Idem
Idem
unguale nagelfibromen
peau de chagrin
Idem
Idem
0-12 jaar
12-18 jaar
Volwassenen
Urogenitaal
Angiomyolipomen
Niercysten
Idem
Idem
Endocrien
Angiomyolipomen in lever of
pancreas, darmpoliepen
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Idem
Gedrag
Autisme
Agressie
Angst, depressie, psychose
ADHD
Verstandelijke beperking
Behandeling
De behandeling is multidisciplinair en wordt bij voorkeur vanuit gespecialiseerde TSC-poliklinieken gecoördineerd.. Tenminste 1 keer per 3 jaar dient de patiënt onderzocht te worden op complicaties ten gevolge van de tumorgroei..
De behandeling is symptomatisch. Onderzoek wordt gedaan naar sirolimus en aanverwanten (immunosuppressiva), die de
tumorgroei kunnen remmen.
Follow-up schema medische begeleiding
Leeftijd
Frequentie
0-2 jaar
1 x per 3-6 mnd
2-13 jaar
1 x per 1-3 jaar
> 13 jaar
1 x per 1-3 jaar
Ontwikkeling
Groei (L + G + SO)
Centraal zenuwstelsel
Gebit
Oogafwijkingen / visus
Huid
X
X
X (1)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
P
X
X
X
X
Urogenitale
problemen/liesbreuk
X (2)
X
X
Cardiaal
Gedrag / psychiatrisch
X
X (4)
X
X
X (3)
X
X = gerichte aandacht geïndiceerd
P = bij problemen of klachten
(1) 1 keer per 1-3 jaar een EEG en een MRI van de hersenen ter beoordeling tumorgroei.
(2) 1 keer per 1-3 jaar een echoscopische onderzoek van de nieren vanaf kinderleeftijd en bij
volwassenen een CT-scan van de buikorganen.
(3) Bij vrouwen met klachten een CT-scan van de longen 1 keer per 1-3 jaar.
(4) Expertisecentrum TSC en gedrag, via Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE)
Meer informatie
• Suzanne B. Cassidy and Judith E. Allanson (Ed.). Management of genetics syndromes. Wiley-List 2004. ISBN
0-471-30870-6.
• TSC-poli voor volwassenen: UMC Utrecht, Polikliniek Zeldzame Erfelijke Aandoeningen, Afd Interne
Geneeskunde
• Voor kinderen afd Kinderneurologie via het Sylvia Tothcentrum UMC,
• WKZ Utrecht
• TSC polikliniek voor kinderen in Sophia kinderziekenhuis Rotterdam
• Expertisecentrum TSC en Gedrag (www.cce.nl)
• Informatie over erfelijkheid en genetica: www.erfelijkheid.nl
• Platform VG: www.platformvg.nl
• Patiëntenvereniging Stichting Tubereuze Sclerose: www.stsn.nl
• Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten: www.nvavg.nl
© 2011 Dit is een uitgave van de NVAVG & Platform VG.