De Patiënt Centraal?

De Pat iënt Cent raal?
De Patiënt Centraal?
1
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Voorwoord
Dit rapport brengt in kaart wat de ontwikkeling is van de positie van de patiënt in de
Nederlandse zorg in het licht van het gevoerde beleid. Ontwikkelingen en rollen van
de betrokken partijen worden beschreven op macro, meso en micro niveau en vanuit
verschillende perspectieven. Naast de algemene trends worden ook verschillen
tussen instellingen en partijen inzichtelijk gemaakt. We lichten er mooie voorbeelden
uit die laten zien dat iedere speler in het veld een bijdrage kan leveren aan het
centraal stellen van de patiënt en de transparantie van kwaliteit.
Deze inventarisatie is één van de zes inventarisaties binnen het traject “Werken aan
de zorg”. Vorig jaar zijn de effecten van het beleid al inzichtelijk gemaakt rondom de
thema’s “Kosten en kwaliteit”, “Bouw en diversiteit van wonen”, “Meer tijd voor de
cliënt” en “Werken in de Zorg”. De komende tijd volgt er nog het deelonderzoek
rondom het thema “Waardecreatie in de zorg”.
Graag bediscussiëren wij onze bevindingen uit deze inventarisatie patiënt centraal?
met u tijdens de bijeenkomst en ook tijdens de officiële uitreiking van het rapport in
oktober 2011.
Wij wensen u veel leesplezier toe en hopen op uw komst naar het evenement!
Plexus en BKB
Breukelen, oktober 2011
2
Werken aan de Zorg
3
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Inhoud
6
Leeswijzer
47
3 Vraagsturing op systeemniveau (macro)
8
Management samenvatting
48
3.1.
9
Van aanbod- naar vraagsturing
Vraagsturing op macroniveau
Vraagsturing op mesoniveau
Vraagsturing op microniveau
Discussie en conclusie
55
4 Vraagsturing op organisatieniveau (meso)
56
120
4.1
4.2
4.3
132
5 Vraagsturing op patiëntniveau (micro)
133
5.1
149
6 Discussie en Conclusie
150
6.1
19
20
26
30
106
34
2 Van aanbod- naar vraagsturing
35
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
36
38
39
39
40
44
46
4
Aanleiding
De positie van de Zorgvrager
Vraagstelling
Definities
Afbakening
Meerdere wegen naar Rome
Onderzoeksopzet
Verdere opbouw van de rapportage
Werken aan de Zorg
5
Beleid gericht op vraagsturing
De rol van de zorgaanbieder
De rol van de zorgverzekeraar
De rol van patiëntenorganisaties
Sturing door de patiënt
Eerste resultaten beleidswijzigingen voor zorgvrager zichtbaar
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Management samenvatting
Leeswijzer
In deze leeswijzer beschrijven we hoe deze rapportage is opgebouwd.
De rapportage begint met de management samenvatting. In de management
samenvatting zijn de belangrijkste conclusies, interessante voorbeelden en
aanbevelingen aan het veld en beleidsmakers opgenomen om het gat tussen vraag
naar en aanbod van personeel in de zorg te verkleinen.
Het rapport is als volgt ingedeeld:
6
…
De management samenvatting beschrijft de belangrijkste bevindingen uit het
onderzoek;
…
Hoofdstuk 3 beschrijft de aanleiding, onderzoeksvragen en reikwijdte van
het rapport;
…
Hoofdstuk 4 gaat in op vraagsturing op systeemniveau (macro) en beschrijft de
relevante ontwikkelingen in (overheids)beleid in de periode 1990-2011;
…
Hoofdstuk 5 beschrijft vraagsturing op organisatieniveau (meso), waarin de rollen
van zorgverzekeraar, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties aan bod komen.
Tevens worden een aantal aansprekende voorbeelden beschreven;
…
Hoofdstuk 6 gaat in op vraagsturing op patiëntniveau en beschrijft een aantal
aansprekende voorbeelden van hoe instellingen hiermee aan de slag zijn gegaan;
…
Hoofdstuk 7 is een discussie van de bevinden uit deze rapportage en geeft een
conclusie.
Werken aan de Zorg
Deze management samenvatting bespreekt de
belangrijkste bevindingen uit dit rapport.
7
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Van aanbod- naar vraagsturing
Eén van de belangrijkste oorzaken die ten grondslag ligt aan de noodzaak tot
vernieuwing van het zorgstelsel was dat het stelsel onvoldoende tegemoet kwam
aan de vraag van patiënten1. Dominante, centrale aanbodsturing leidde in zowel
in de AWBZ (eerste verzekeringscompartiment) als in de ziekenfondsverzekering
en de particuliere ziektekostenverzekering (tweede verzekeringscompartiment)
tot onvoldoende ruimte en prikkels bij partijen om kwalitatief hoogwaardige en
doelmatige zorg te leveren. De introductie van het nieuwe zorgstelsel moet een
oplossing bieden voor de belangrijkste problemen:
…
…
…
In de gezondheidszorg zijn drie ‘marktpartijen’ te onderscheiden: zorgaanbieders,
zorgverzekeraars en zorgvragers. De markt is hiermee te verdelen in drie deelmarkten
(zie figuur 1).
Figuur 1
Drie deelmarkten in de gezondheidszorg
Beperkte keuzemogelijkheden;
Onvoldoende samenhang tussen de verschillende aanbieders;
Gebrekkige aansluiting van het aanbod op de vraag (kwalitatief en kwantitatief).
Deze knelpunten nemen toe in ernst door maatschappelijke en zorginhoudelijke
ontwikkelingen, zoals de veroudering van de bevolking, de verandering van het
zorgaanbod, de toename van goed geïnformeerde patiënten en het beschikbaar
komen van voorspellende medische informatie.
De positie van de Zorgvrager
Door de invoering van het nieuwe zorgstelsel in 2006 ontwikkelt het systeem
zich van een aanbodgestuurd systeem, waarin prijs en aanbod sterk gereguleerd
worden door de overheid, naar een vraaggestuurd systeem waarin marktpartijen
een belangrijke(re) rol hebben. Deze overgang is meer dan een andere vormgeving
van doeleinden en middelen. Het gaat daadwerkelijk om een andere manier van
het besturen van de zorg. Aanbodsturing gaat uit van een systeem waarin de
overheid op alle niveaus in de besturing van de zorg een dominante functie
vervult. Daarentegen biedt vraagsturing veel meer ruimte voor keuzevrijheid en
ondernemerschap. Hierbij ligt de nadruk op decentralisatie van beslisrechten en
bijbehorende verantwoordelijkheid. De overheid beperkt zich hoofdzakelijk tot het
stellen van de algemene kaders waaronder ook de normatieve kaders. Zij draagt
een systeemverantwoordelijkheid. De burger wordt in deze nieuwe besturing
gepositioneerd als een consument die zoveel mogelijk zijn eigen keuzes moet maken.
Verschillende prikkels – zoals de invoering van marktverhoudingen, contractering
van de leveranciers van publiek gefinancierde diensten, meting van geleverde
prestaties en prestatiegerelateerde bekostiging – zorgen in het nieuwe zorgstelsel
voor sturing van het aanbod. Hierbij ligt een sterke nadruk op verantwoordelijkheid
en transparantie om de consument in staat te stellen te kiezen.
1}
8
Binnen die driehoeksrelatie kan onderscheid gemaakt worden tussen de zorgverzekeringsmarkt, de zorgverleningsmarkt en de zorginkoopmarkt. Zoals op iedere
markt is er ook op de zorgmarkt sprake van vraag en aanbod:
…
…
…
2}
VWS. 2001. Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel.
Den Haag. Den Haag. http://www.monitor.nl/extra/vraag-aan-bod.pdf.
Werken aan de Zorg
9
op de zorgverleningsmarkt vragen patiënten zorg en bieden zorgaanbieders zorg
aan;
op de zorginkoopmarkt kopen zorgverzekeraars zorg in bij zorgaanbieders en
bieden zorgaanbieders zorg aan. Voor ketenzorg geldt ook dat zorgaanbieders
zorg inkopen bij andere zorgaanbieders;
op de zorgverzekeringsmarkt sluiten consumenten verzekeringen af en bieden
zorgverzekeraars verzekeringen aan2.
Westert GP et al. Zorgbalans 2010: de prestaties van de Nederlandse zorg. RIVMrapport nr. 260602005. Bilthoven/Houten: RIVM/Bohn Stafleu Van Loghum,
2010.
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Vraagstelling
Om zorgaanbieders te prikkelen hun prijs-kwaliteitverhouding (verder) te verbeteren,
is een belangrijke rol weggelegd voor onderlinge concurrentie. Verzekeraars worden
gestimuleerd om zich namens hun verzekerden als kritische zorginkopers op te
stellen. Met (voorkeurs)aanbieders dienen zij goede afspraken te maken over de
prijs en kwaliteit van zorg. Patiënten worden aangemoedigd om wanneer zij zorg
nodig hebben verschillende aanbieders met elkaar te vergelijken om zodoende
een weloverwogen keuze te maken3. De zorgvrager speelt dus op verschillende
markten een belangrijke rol: de zorgverleningsmarkt, de zorginkoopmarkt én de
zorgverzekeringsmarkt. De zorgvrager vormt een belangrijke kracht in het tot stand
komen van de marktorganisatie. Keuzevrijheid en het gebruik maken hiervan, speelt
daarbij een belangrijke rol. Dit stelt zorgvragers immers in de positie om keuzen te
maken en daarmee bepaalde signalen naar zowel verzekeraars als zorgaanbieders
uit te zenden. Het geven van meer vrijheden aan partijen – binnen de genoemde
marktimperfecties – gaat gepaard met de ontwikkeling van een samenhangende
adequate incentive-structuur voor alle drie de markten4. Waar het bevorderen van
zelfredzaamheid van de consument (vraagsturing) tekort schiet om het algemeen
consumentenbelang te verwezenlijken, heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
bevoegdheden om zelf direct in te grijpen om dit belang te bewaken, consumenten
te beschermen en marktimperfecties te voorkomen5.
De zorgvrager speelt een centrale rol in het recente zorgbeleid. De kanteling in
de bekostiging moet zorgen voor vraagsturing in de zorg. Door de vraagzijde
meer vrijheid te geven om zijn wensen en behoeften actief na te streven en de
aanbodzijde de ruimte te bieden beter in te spelen op deze wensen en behoeften
worden zorgvraag en zorgaanbod beter op elkaar afgestemd. Dit moet leiden tot een
betere kwaliteit van zorg en meer doelmatigheid.
In deze rapportage beantwoorden we de vraag: “Wat is de impact van beleid op
vraagsturing in de zorg en de daarmee samenhangende kwaliteits- en doelmatigheidsverbetering van de zorg?”
1.
2.
3.
Definities en afbakening
Het tegemoet komen aan de wensen van de zorgvrager op microniveau en
tegelijkertijd streven naar doelmatigheid in de zorg op zowel micro- als macroniveau
zorgt voor een spanningsveld. Deze spanningen zijn inherent aan de inrichting van
het zorgstelsel waarin gestreefd wordt naar invulling van verschillende publieke
belangen: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Kwaliteitseisen kunnen
de prijs opdrijven zodat de doelmatigheid van de zorgverlening onder druk komt te
staan. De beheersbaarheid van de totale zorguitgaven (macrobetaalbaarheid) is niet
voldoende gewaarborgd met doelmatig werkende markten (microbetaalbaarheid).
Het is immers mogelijk dat een sterke ontwikkeling van de zorgvraag (volumegroei)
leidt tot een overschrijding van het afgesproken kader. Het beheersen van
de kostenontwikkeling kan aan de andere kant gevolgen hebben voor de
toegankelijkheid van de zorg. Tenslotte kan er spanning zijn tussen de eisen van
risicosolidariteit en keuzevrijheid. Keuzevrijheid kan tot marktsegmentatie en selectie
door zorgverzekeraars en aanbieders leiden die de risicosolidariteit ondermijnen6.
Vraagsturing krijgt vorm en betekenis in de interactie tussen de zorgaanbieders,
zorgvragers en andere betrokken publieke en/of private actoren op verschillende
niveaus in de gezondheidszorg (macro, meso en micro). De kern van vraagsturing ligt
in de invloed van het vragersperspectief op het aanbod van zorg. In deze rapportage
nemen we verschillende benaderingen van vraagsturing mee7:
…
…
…
…
3}
4}
5}
6}
10
Varkevisser, M. 2010. Patient Choice, Competition and Antitrust Enforcement in
Dutch Hospital Markets. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam
VWS. 2001. Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel. Den
Haag. Den Haag. http://www.monitor.nl/extra/vraag-aan-bod.pdf.
NZa. Consultatiedocument. (In) het belang van de consument. Hoe de NZa de
positie van de zorgconsument bewaakt en versterkt.
Van de Ven WPMM, Schut FT, Hermans HEGM. Evaluatie Zorgverzekeringswet en
Wet op de Zorgtoeslag. Den Haag: Den Haag: ZonMw, 2009.
Werken aan de Zorg
Welke beleidswijzigingen hebben impact gehad op vraagsturing in de zorg?
In hoeverre leidt het beleid tot (verschillende vormen van) vraagsturing?
Op welke manier zorgt vraagsturing voor verbeteringen in kwaliteit en doelmatigheid
van de zorg?
7}
8}
11
Sturing op de vraag: Dit mechanisme speelt zich eerder af op mesoniveau en
wordt in de praktijk gerealiseerd via zorgverzekeraars/ zorgkantoren: deze laatsten
sturen het zorgaanbod door namens de patiënt zorg in te kopen, uit te voeren of te
financieren. Daarnaast kunnen ook patiëntenverenigingen deze rol vervullen.
Sturing door de vraag: Hier gaat het vooral om de vraag op welke manier de patiënt
zelf het aanbod stuurt.
Sturing van de vraag: Het aanbod van zorg stuurt de vraag van patiënten aan,
waarbij rekening wordt gehouden met concrete vragen van de patiënt.
Een belangrijk middel om te komen tot sturing door de zorgvrager is transparantie:
alle relevante informatie over de prijs en kwaliteit van een product of dienst moet
voor iedereen relatief eenvoudig en zonder noemenswaardige kosten toegankelijk
zijn8.
Leys, Mark. 2003. Kiezen in Zorg: Preferenties en competenties van consumenten.
Den Haag. Den Haag.
Plug, P., M. van Twist, and L. Geut. 2003. Sturing van marktwerking. Assen:
Berenschot fundatie en Koninklijke Van Gorcum BV.
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Vraaggerichtheid van het aanbod
Naast de definitie van vraagsturing is ook het perspectief op vraagsturing relevant
voor de interpretatie van de resultaten van dit onderzoek. Van der Kraan onderscheidt
drie perspectieven9: het economisch perspectief waarin de zorgvrager functioneert
als een consument. Het participatie perspectief waarin de zorgvrager een actieve
burger is die zich bewust is van zijn mogelijkheden en zijn verantwoordelijkheden
en het zorginhoudelijke perspectief: de zorgvrager is een geëmancipeerde patiënt
die in samenspraak met de hulpverlener tot besluitvorming komt omtrent de te
volgen behandeling. In dit onderzoek gaan we uit van het economische perspectief
op vraagsturing. Patiëntenparticipatie bij de ontwikkeling van bijvoorbeeld richtlijnen
of via cliëntenraden in zorginstellingen vallen daarmee buiten de scope van dit
onderzoek.
Zorgaanbieders worden sinds de stelselwijziging meer geprikkeld om meer prestatieen vraaggericht te werken. In het verleden opereerden aanbieders van zorg binnen
strakke kaders van de overheid, binnen de nieuwe kaders is meer ruimte om op
wensen en behoeften van de zorgvrager in te spelen. De introductie van meer vrije
prijsvorming en meer vrijheid ten aanzien van investeringsbeslissingen maakt het
mogelijk voor aanbieders van zorg om zich te onderscheiden en dus te concurreren.
Aanbieders van zorg kunnen zich onderscheiden door patiëntgerichte zorg te leveren
en daarmee een aantrekkelijke partij voor de zorgvrager te worden. Enerzijds proberen
aanbieders vanuit hun aanbod aan te sluiten bij de behoeften van de zorgvrager.
Anderzijds kunnen zorgaanbieders zich ook laten sturen door zorgverzekeraars of
samenwerken met patiëntenorganisaties bij de ontwikkeling van hun aanbod.
Daarnaast ligt in dit rapport de nadruk op zorgverlening (zowel cure en care) en
wordt uitsluitend ondersteuning buiten het rapport gehouden. Hiermee valt de Wmo
buiten de scope van dit rapport.
Transparantie
Meerdere wegen naar Rome
Een belangrijk uitgangspunt bij de invoering van de stelselwijziging was dat de
zorgvrager gaat kiezen voor zorgaanbieders en zorgpolissen en dat verzekeraars
kritisch zorg gaan inkopen. Goede informatie is een noodzakelijke voorwaarde voor
zorginkoop op basis van kwaliteit. Hierdoor zijn er verschillende initiatieven ontstaan
om de kwaliteit van zorg te meten en inzichtelijk te maken, zoals Zichtbare Zorg (ZiZo).
Immers, om te kunnen kiezen hebben zorgvragers en zorgverzekeraars (als inkopers)
informatie nodig over de beschikbaarheid en variëteit in het aanbod, over de kwaliteit,
de levertijden, de veiligheid en betrouwbaarheid van de zorg en van degenen die de
zorg aanbieden en over de prijs van de zorg. Dit heeft geleid tot een toename van
informatie over de kwaliteit van de zorg; de zorg wordt transparanter. Vanuit het meten
van informatie over kwaliteit gaan verschillende prikkels uit. Berwick onderscheidt
twee routes waarlangs kwaliteitsmeting kan leiden tot verbetering: verandering en/
of selectie10.
In het nieuwe zorgstelsel zijn verschillende prikkels ingebouwd om vraagsturing
te stimuleren en ondersteunen waarmee de patiënt centraal komt te staan. De
onderstaande figuur geeft aan langs welke wegen deze prikkels leiden tot kwalitatief
goede en doelmatige zorg.
Figuur 2
Vraagsturing in de zorg
Selectie vindt plaats wanneer individuen of organisaties op basis van informatie
over geleverde kwaliteit kiezen voor goed presterende zorgverleners. Kenmerkend
voor het selectiemechanisme is dat hiermee niet automatisch de basale verdeling
van de door zorgaanbieders geleverde kwaliteit verandert. Wat wel verschuift zijn
de marktaandelen van zorgaanbieders: goed presterende aanbieders krijgen het
drukker; slecht presterende krijgen het minder druk, of gaan in het uiterste geval
failliet11.
10}
9}
12
Van der Kraan, W. 2006. Vraag naar vraagsturing Een verkennend onderzoek naar
de betekenis van vraagsturing in de Nederlandse gezondheidszorg. Rotterdam:
Erasmus Universiteit Rotterdam.
Werken aan de Zorg
11}
13
Berwick, Donald M, James Brent, and Molly Joel Coye. 2003. Connections Between
Quality Measurement and Improvement Measures of Results. Medical Care 41, no.
1: 30-38.
Delnoij, D. 2008. Zicht op kwaliteit. Transparantie in de zorg vanuit
patiëntenperspectief. Tilburg: Universiteit van Tilburg.
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
Figuur 3
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Het samenkomen van de wegen
De impact van transparantie: model van Berwick
Langs de routes van een toegenomen vraaggerichtheid van het aanbod en
toegenomen transparantie zorgt het beleid voor verbeteringen op verschillende
kritische prestatie indicatoren (KPI’s). Hierin worden de effecten van de vraagsturing
op de kwaliteit en de kosten van de zorg inzichtelijk. In dit onderzoek hebben we de
volgende KPI’s geformuleerd:
Figuur 4
KPI’s
Verandering als mechanisme voor kwaliteitsverbetering is juist wél gericht op het
verbeteren van de geleverde kwaliteit. Het meten van prestaties vormt daarbij het
startpunt voor controleren, verbeteren en herontwerpen van het primaire proces.
Volgens Berwick worden zorgaanbieders die aan het selectiemechanisme worden
blootgesteld, sterker geprikkeld tot verbetering dan alleen op grond van hun
intrinsieke motivatie valt te verwachten.
14
Werken aan de Zorg
15
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Onderzoeksopzet
Vraagsturing kan op verschillende niveaus
gestalte krijgen: op het systeemniveau
(macro), op het niveau van organisaties
(meso) en op het niveau van de individuele
zorgvrager (micro).
Deelonderzoek 1: Zorgstelselniveau
Op macroniveau wordt vraagsturing vormgegeven door beleid en de wijze waarop de
zorg wordt gefinancierd. Aan de hand van
kwalitatief onderzoek – literatuuronderzoek en interviews – wordt het ingezette
beleid in kaart gebracht.
Deelonderzoek 2: Organisatieniveau
Vraagsturing op mesoniveau kent verschillende dimensies. Aan de kant van de zorgaanbieders gaat het om de mate waarin
binnen organisaties de vraag van de zorggebruiker als leidend wordt gezien. Kortom,
aanbod waarbij de patiënt centraal staat. Anderzijds kan de aanwezigheid van
transparantie voor zorgaanbieders een prikkel tot verbetering zijn. Daarnaast kunnen
patiëntenorganisaties op dit niveau sturen op vraaggerichte zorg. Zorgverzekeraars
kunnen het zorgaanbod sturen door selectie of directe sturing op het aanbod.
Aan de hand van interviews is de rol van de verschillende partijen in het veld en de
wijze waarop dit bijdraagt aan vraagsturing bekeken. Het effect van het beleid op
de kwaliteit en kosten van de zorg wordt ook kwantitatief in kaart gebracht aan de
hand van de KPI’s. Goede voorbeelden van patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars
en zorgaanbieders die een actieve rol bekleden op het gebied vraaggestuurde zorg
en transparantie van de zorg illustreren de eerdere bevindingen.
Deelonderzoek 3: Zorgvrager niveau
Op microniveau krijgt vraagsturing vorm door keuzes van (potentiële) zorgvragers en
van hun zorgaanbieders en zorgverzekeraar. Aan de hand van interviews en goede
voorbeelden wordt de rol van de zorgvrager als individu in kaart gebracht.
16
Werken aan de Zorg
17
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
2.1
2 Van aanbod- naar vraagsturing
Aanleiding
Eén van de belangrijkste oorzaken die ten grondslag ligt aan de noodzaak tot
vernieuwing van het zorgstelsel was dat het stelsel onvoldoende tegemoet kwam
aan de vraag van patiënten13. Dominante, centrale aanbodsturing leidde in zowel
in de AWBZ (eerste verzekeringscompartiment) als in de ziekenfondsverzekering
en de particuliere ziektekostenverzekering (tweede verzekeringscompartiment)
tot onvoldoende ruimte en prikkels bij partijen om kwalitatief hoogwaardige en
doelmatige zorg te leveren. De introductie van het nieuwe zorgstelsel moet een
oplossing bieden voor de belangrijkste problemen:
…
…
…
Deze rapportage beschrijft de rol van de
zorgvrager12 in de Nederlandse zorg. In
hoeverre staat de patiënt centraal? In dit
hoofdstuk bespreken we de achtergrond van
het onderwerp. Vervolgens komen de centrale
vraagstelling en de opbouw van de rapportage
aan bod.
Deze knelpunten nemen toe in ernst door maatschappelijke en zorginhoudelijke
ontwikkelingen, zoals de veroudering van de bevolking, de verandering van het
zorgaanbod, de toename van goed geïnformeerde patiënten en het beschikbaar
komen van voorspellende medische informatie.
In de vernieuwing van het zorgstelsel komen maatschappelijke, demografische en
medisch-technologische ontwikkelingen samen met de nieuwe sturingsvisie van de
Nederlandse overheid. De vernieuwingen zorgen voor een herverdeling van taken en
verantwoordelijkheden, waarbij de private actoren – aanbieders en zorg-verzekeraars
– een meer centrale rol vervullen en de overheid zich terugtrekt in een meer
voorwaardenscheppende rol. De zorgvrager heeft – individueel en georganiseerd –
een nieuwe rol te vervullen14. Doel van de stelselwijziging is te komen tot een betere
balans tussen wat de zorg kost en wat de zorg opbrengt. Om dit te realiseren is een
stelsel van gereguleerde competitie geïntroduceerd waarin vraagsturing gestimuleerd
wordt. De zorgvrager heeft daarmee een centrale positie gekregen in het nieuwe
stelsel. Maatregelen die hierbij een rol spelen zijn onder andere de modernisering
van de AWBZ, de introductie van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo), de
introductie van persoonsgebonden budgetten (pgb), Zorg Zwaarte Pakketten (ZZP’s),
Diagnose Behandel Combinaties (dbc’s), het introduceren van transparantie en de
veranderende rol van de zorgverzekeraars (zie hoofdstuk 4). Zorgvragers worden in
toenemende mate verantwoordelijk voor hun eigen gezondheid en moeten daarbij
vaker zelfstandig keuzes maken, zoals bij het raadplegen van artsen, het gebruik van
zorgvoorzieningen en het afsluiten van zorgpolissen. De zorgvrager speelt daarmee
een cruciale rol in het slagen van de stelselwijziging.
13}
14}
12}
18
In dit rapport wordt in het kader van de zorgvrager gesproken over patiënt, cliënt,
consument en zorgvrager, afhankelijk van de context waar hij/ zij zich in bevindt.
Werken aan de Zorg
Beperkte keuzemogelijkheden;
Onvoldoende samenhang tussen de verschillende aanbieders;
Gebrekkige aansluiting van het aanbod op de vraag (kwalitatief en kwantitatief).
19
VWS. 2001. Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel.
Den Haag. Den Haag. http://www.monitor.nl/extra/vraag-aan-bod.pdf.
Van der Kraan, Wendy. 2006. Vraag naar vraagsturing Een verkennend onderzoek
naar de betekenis van vraagsturing in de Nederlandse gezondheidszorg.
Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam.
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
2.2
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
De positie van de Zorgvrager
Binnen die driehoeksrelatie kan onderscheid gemaakt worden tussen de zorgverzekeringsmarkt, de zorgverleningsmarkt en de zorginkoopmarkt. Zoals op iedere
markt is er ook op de zorgmarkt sprake van vraag en aanbod:
Door de invoering van het nieuwe zorgstelsel in 2006 ontwikkelt het systeem
zich van een aanbodgestuurd systeem, waarin prijs en aanbod sterk gereguleerd
worden door de overheid, naar een vraaggestuurd systeem waarin marktpartijen
een belangrijke(re) rol hebben. Deze overgang is meer dan een andere vormgeving
van doeleinden en middelen. Het gaat daadwerkelijk om een andere manier van
het besturen van de zorg. Aanbodsturing gaat uit van een systeem waarin de
overheid op alle niveaus in de besturing van de zorg een dominante functie
vervult. Daarentegen biedt vraagsturing veel meer ruimte voor keuzevrijheid en
ondernemerschap. Hierbij ligt de nadruk op decentralisatie van beslisrechten en
bijbehorende verantwoordelijkheid. De overheid beperkt zich hoofdzakelijk tot het
stellen van de algemene kaders waaronder ook de normatieve kaders. Zij draagt
een systeemverantwoordelijkheid. De burger wordt in deze nieuwe besturing
gepositioneerd als een consument die zoveel mogelijk zijn eigen keuzes moet maken.
Verschillende prikkels – zoals de invoering van marktverhoudingen, contractering
van de leveranciers van publiek gefinancierde diensten, meting van geleverde
prestaties en prestatiegerelateerde bekostiging – zorgen in het nieuwe zorgstelsel
voor sturing van het aanbod. Hierbij ligt een sterke nadruk op verantwoordelijkheid
en transparantie om de consument in staat te stellen te kiezen.
…
…
…
Iedere markt kent zijn specifieke karakteristieken en imperfecties. De werking
van de zorgmarkt is complex. Drie onderling verbonden marktpartijen moeten
ondanks obstakels als kennisasymmetrie en “moral hazard” een toegankelijke,
kwalitatief hoogwaardige en doelmatige gezondheidszorg bewerkstelligen16. In de
zorgverleningsmarkt is sprake een substantiële kennisasymmetrie tussen behandelaar
en zorgvrager. Verder is de prijselasticiteit van de vraag naar zorg is beperkt. De
zorgverzekeringsmarkt is een gematigd geconcentreerde markt. De zorginkoopmarkt
wordt voor een deel bepaald door monopolie- en oligopoliesituaties.
Om zorgaanbieders te prikkelen hun prijs-kwaliteitverhouding (verder) te verbeteren,
is een belangrijke rol weggelegd voor onderlinge concurrentie. Verzekeraars worden
gestimuleerd om zich namens hun verzekerden als kritische zorginkopers op te
stellen. Met (voorkeur)aanbieders dienen zij goede afspraken te maken over de
prijs en kwaliteit van zorg. Patiënten worden aangemoedigd om wanneer zij zorg
nodig hebben verschillende aanbieders met elkaar te vergelijken om zodoende
een weloverwogen keuze te maken17. De zorgvrager speelt dus op verschillende
markten een belangrijke rol: de zorgverleningsmarkt, de zorginkoopmarkt én de
zorgverzekeringsmarkt. De zorgvrager vormt een belangrijke kracht in het tot stand
komen van de marktorganisatie. Keuzevrijheid en het gebruik maken hiervan, speelt
daarbij een belangrijke rol. Dit stelt zorgvragers immers in de positie om keuzen te
maken en daarmee bepaalde signalen naar zowel verzekeraars als zorgaanbieders
uit te zenden. Het geven van meer vrijheden aan partijen – binnen de genoemde
marktimperfecties – gaat gepaard met de ontwikkeling van een samenhangende
adequate incentive-structuur voor alle drie de markten18. Waar het bevorderen van
In de gezondheidszorg zijn drie ‘marktpartijen’ te onderscheiden: zorgaanbieders,
zorgverzekeraars en zorgvragers. De markt is hiermee te verdelen in drie deelmarkten
(zie figuur 5).
Figuur 5
Drie deelmarkten in de gezondheidszorg
15}
16}
17}
18}
20
Werken aan de Zorg
op de zorgverleningsmarkt vragen patiënten zorg en bieden zorgaanbieders zorg
aan;
op de zorginkoopmarkt kopen zorgverzekeraars zorg in bij zorgaanbieders en
bieden zorgaanbieders zorg aan. Voor ketenzorg geldt ook dat zorgaanbieders
zorg inkopen bij andere zorgaanbieders;
op de zorgverzekeringsmarkt sluiten consumenten verzekeringen af en bieden
zorgverzekeraars verzekeringen aan15.
21
Westert GP et al. Zorgbalans 2010: de prestaties van de Nederlandse zorg. RIVMrapport nr. 260602005. Bilthoven/Houten: RIVM/Bohn Stafleu Van Loghum,
2010.
Kamerstuk 2004. Memorie van Toelichting bij Ontwerp Zorgverzekeringswet.
Varkevisser, M. 2010. Patient Choice, Competition and Antitrust Enforcement in
Dutch Hospital Markets. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam
VWS. 2001. Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel.
Den Haag. Den Haag. http://www.monitor.nl/extra/vraag-aan-bod.pdf.
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
2.4
zelfredzaamheid van de consument (vraagsturing) tekort schiet om het algemeen
consumentenbelang te verwezenlijken, heeft de NZa bevoegdheden om zelf
direct in te grijpen om dit belang te bewaken, consumenten te beschermen en
marktimperfecties te voorkomen19.
In deze paragraaf gaan we in op de gehanteerde definities in dit rapport. Vraagsturing
krijgt vorm en betekenis in de interactie tussen de zorgaanbieders, zorgvragers en
andere betrokken publieke en/of private actoren op verschillende niveaus in de
gezondheidszorg (macro, meso en micro). De kern van vraagsturing ligt in de invloed
van het vragersperspectief op het aanbod van zorg. Om antwoord te kunnen geven
op de vraagstelling van deze rapportage is het belangrijk om het gebruik van het
begrip vraagsturing helder te krijgen. In deze rapportage nemen we verschillende
benaderingen van vraagsturing mee21:
Het tegemoet komen aan de wensen van de zorgvrager op microniveau en
tegelijkertijd streven naar doelmatigheid in de zorg op zowel micro- als macroniveau
zorgt voor een spanningsveld. Deze spanningen zijn inherent aan de inrichting van
het zorgstelsel waarin gestreefd wordt naar invulling van verschillende publieke
belangen: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Kwaliteitseisen kunnen
de prijs opdrijven zodat de doelmatigheid van de zorgverlening onder druk komt te
staan. De beheersbaarheid van de totale zorguitgaven (macrobetaalbaarheid) is niet
voldoende gewaarborgd met doelmatig werkende markten (microbetaalbaarheid).
Het is immers mogelijk dat een sterke ontwikkeling van de zorgvraag (volumegroei)
leidt tot een overschrijding van het afgesproken kader. Het beheersen van
de kostenontwikkeling kan aan de andere kant gevolgen hebben voor de
toegankelijkheid van de zorg. Tenslotte kan er spanning zijn tussen de eisen van
risicosolidariteit en keuzevrijheid. Keuzevrijheid kan tot marktsegmentatie en selectie
door zorgverzekeraars en aanbieders leiden die de risicosolidariteit ondermijnen20.
2.3
Sturing op de vraag: Dit mechanisme speelt zich eerder af op het mesoniveau en
wordt in praktijk gerealiseerd via zorgverzekeraars/zorgkantoren: deze laatsten
sturen het zorgaanbod door namens de patiënt zorg in te kopen, uit te voeren of te
financieren. Daarnaast kunnen ook patiëntenverenigingen deze rol vervullen.
Sturing door de vraag: Hier gaat het vooral om de vraag op welke manier de patiënt
zelf het aanbod stuurt.
Sturing van de vraag: Het aanbod van zorg stuurt de vraag van patiënten aan, waarbij
rekening wordt gehouden met concrete vragen van de patiënt.
Vraagstelling
Een belangrijk middel om te komen tot sturing door de zorgvrager is transparantie:
alle relevante informatie over de prijs en kwaliteit van een product of dienst moet
voor iedereen relatief eenvoudig en zonder noemenswaardige kosten toegankelijk
zijn22.
De zorgvrager speelt een centrale rol in het recente zorgbeleid. De kanteling in
de bekostiging moet zorgen voor vraagsturing in de zorg. Door de vraagzijde
meer vrijheid te geven om zijn wensen en behoeften actief na te streven en de
aanbodzijde de ruimte te bieden beter in te spelen op deze wensen en behoeften
worden zorgvraag en zorgaanbod beter op elkaar afgestemd. Dit moet leiden tot een
betere kwaliteit van zorg en meer doelmatigheid.
2.5
In deze rapportage beantwoorden we de vraag: “Wat is de impact van beleid
op vraagsturing in de zorg en de daarmee samenhangende kwaliteits- en
doelmatigheidsverbetering van de zorg?”
1.
2.
3.
20}
22
Welke beleidswijzigingen hebben impact gehad op vraagsturing in de zorg?
In hoeverre leidt het beleid tot (verschillende vormen van) vraagsturing?
Op welke manier zorgt vraagsturing voor verbeteringen in kwaliteit en doelmatigheid
van de zorg?
31}
NZa. Consultatiedocument. (In) het belang van de consument. Hoe de NZa de
positie van de zorgconsument bewaakt en versterkt.
Van de Ven WPMM, Schut FT, Hermans HEGM. Evaluatie Zorgverzekeringswet en
Wet op de Zorgtoeslag. Den Haag: Den Haag: ZonMw, 2009.
Werken aan de Zorg
Afbakening
Naast de definitie van vraagsturing is ook het perspectief op vraagsturing relevant
voor de interpretatie van de resultaten van dit onderzoek. Van der Kraan onderscheidt drie perspectieven23:
32}
19}
Definities
33}
23
Leys, Mark. 2003. Kiezen in Zorg: Preferenties en competenties van consumenten.
Den Haag. Den Haag.
Plug, P., M. van Twist, and L. Geut. 2003. Sturing van marktwerking. Assen:
Berenschot fundatie en Koninklijke Van Gorcum BV.
Van der Kraan, W. 2006. Vraag naar vraagsturing Een verkennend onderzoek naar
de betekenis van vraagsturing in de Nederlandse gezondheidszorg. Rotterdam:
Erasmus Universiteit Rotterdam.
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
…
…
…
Economisch perspectief: De zorgvrager functioneert als een consument. Er is
sprake van een marktsituatie waarbij de individuele zorgvrager keuzevrijheid en
keuzemogelijkheden heeft en eventueel individuele koopkracht. Dit perspectief
betreft zowel de noodzakelijke randvoorwaardelijke processen op bestuurlijk niveau,
als het functioneren van de actoren op het individuele niveau.
Participatie perspectief: De zorgvrager is een actieve burger die zich bewust is van
zijn mogelijkheden en zijn verantwoordelijkheden. De zorgvrager participeert ook in
besluitvormingsprocessen. Dit perspectief beperkt zich niet tot de relatie overheidburger, maar heeft betrekking op alle relaties en interacties, op elk niveau binnen de
gezondheidszorg.
Zorginhoudelijke perspectief: De zorgvrager is een geëmancipeerde patiënt die in
samenspraak met de hulpverlener tot besluitvorming komt omtrent de te volgen
behandeling. Deze benadering gaat niet per definitie uit van een dominante positie
van de professionele beoordeling, maar eerder van een partnerschap.
Uitgangspunt van dit onderzoek is dat de patiënt in de zorg centraal staat. Patiënten
hebben recht op tijdige, kwalitatief hoogwaardige en veilige zorg. Zij moeten tevens
meer keuzevrijheid krijgen en kunnen beschikken over betrouwbare informatie
om hun keuze te kunnen bepalen. Hiermee gaan we in dit onderzoek uit van het
economische perspectief op vraagsturing. Patiëntenparticipatie bij de ontwikkeling
van bijvoorbeeld richtlijnen of via cliëntenraden in zorginstellingen vallen daarmee
buiten de scope van dit onderzoek.
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Figuur 6
2.6.1
De zorg is een breed geschakeerde sector waarbinnen verschillende financieringsstromen een rol spelen (Zvw, AWBZ en Wmo) en waarbinnen zorgvragers aanspraak
kunnen maken op verschillende vormen van zorg en/ of ondersteuning. In dit rapport
ligt nadruk op zorgverlening (zowel cure en care) en wordt uitsluitend ondersteuning
buiten het rapport gehouden. Hiermee valt de Wmo buiten de scope van dit rapport.
2.6
Meerdere wegen naar Rome
Werken aan de Zorg
Vraaggerichtheid van het aanbod
In hoofdstuk 4 beschrijven we specifiek het beleid dat in het kader van de
stelselwijziging is ingezet. Belangrijk onderdeel daarvan is dat zorgaanbieders
geprikkeld worden om meer prestatie- en vraaggericht te werken. In het verleden
opereerden aanbieders van zorg binnen strakke kaders van de overheid, hierdoor
waren zij beperkt in staat om flexibel in te spelen op wensen en behoeften van de
zorgvrager. Aanbieders hebben binnen de nieuwe kaders meer ruimte om op wensen
en behoeften van de zorgvrager in te spelen, kortom om hun vraaggerichtheid te
vergroten. De introductie van meer vrije prijsvorming en meer vrijheid ten aanzien
van investeringsbeslissingen maakt het mogelijk voor aanbieders van zorg om zich
te onderscheiden en dus te concurreren. Concurrentie wordt eveneens bevorderd
doordat bestaande aanbieders van zorg in principe zelf hun investeringsbeslissingen
kunnen nemen en nieuwe aanbieders vrij kunnen toetreden. Aanbieders van zorg
kunnen zich onderscheiden door patiëntgerichte zorg te leveren en daarmee een
aantrekkelijke partij voor de zorgvrager te worden. Enerzijds proberen aanbieders
vanuit hun aanbod aan te sluiten bij de behoeften van de zorgvrager. Anderzijds
kunnen zorgaanbieders zich ook laten sturen door zorgverzekeraars of samenwerken
met patiëntenorganisaties bij de ontwikkeling van hun aanbod.
In het nieuwe zorgstelsel zijn verschillende prikkels ingebouwd om vraagsturing
te stimuleren en ondersteunen waarmee de patiënt centraal komt te staan.
Verschillende beleidswijzigingen zijn ingezet om aanbieders te stimuleren om
binnen nieuwe kaders te concurreren, hiermee neemt de vraaggerichtheid van de
zorg toe. Aan de andere kant hebben er wijzigingen van beleid plaatsgevonden om
de transparantie van de zorg te vergroten. Dit is nodig om patiënten te laten kiezen.
De onderstaande figuur geeft aan langs welke wegen deze prikkels leiden tot
kwalitatief goede en doelmatige zorg. Het versterken van de positie van de patiënt
speelt hier ook een essentiële rol bij, deze vindt je in de onderstaande figuur terug
onder sturing en selectie door patiënten(verenigingen). Gemeenschappelijk doel
van deze verschillende prikkels is de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid
van de zorg te borgen. In de hierna volgende paragrafen bespreken we deze figuur
in meer detail.
24
Vraagsturing in de zorg
2.6.2
Transparantie
Een belangrijk uitgangspunt bij de invoering van de stelselwijziging was dat de
zorgvrager gaat kiezen voor zorgaanbieders en zorgpolissen en dat verzekeraars
kritisch zorg gaan inkopen. Goede informatie is een noodzakelijke voorwaarde voor
zorginkoop op basis van kwaliteit. Hierdoor zijn er verschillende initiatieven ontstaan
25
Werken aan de Zorg
Figuur 7
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
om de kwaliteit van zorg te meten en inzichtelijk te maken, zoals Zichtbare Zorg
(ZiZo). Immers, om te kunnen kiezen hebben zorgvragers en zorgverzekeraars (als
inkopers) informatie nodig over de beschikbaarheid en variëteit in het aanbod, over
de kwaliteit, de levertijden, de veiligheid en betrouwbaarheid van de zorg en van
degenen die de zorg aanbieden en over de prijs van de zorg. Dit heeft geleid tot een
toename van informatie over de kwaliteit van de zorg; de zorg wordt transparanter.
Vanuit het meten van informatie over kwaliteit gaan verschillende prikkels uit.
Berwick onderscheidt twee routes waarlangs kwaliteitsmeting kan leiden tot
verbetering: verandering en/of selectie24.
van zorgaanbieders: goed presterende aanbieders krijgen het drukker; slecht
presterende krijgen het minder druk, of gaan in het uiterste geval failliet25.
2.6.2.2
Verandering
Verandering als mechanisme voor kwaliteitsverbetering is juist wél gericht op het
verbeteren van de geleverde kwaliteit. Het meten van prestaties vormt daarbij het
startpunt voor controleren, verbeteren en herontwerpen van het primaire proces.
Berwick gaf aan dat zorgaanbieders een intrinsieke motivatie hebben om de kwaliteit
van zorg te verbeteren9. Maar hij formuleerde de hypothese dat zorgaanbieders die
ook aan het selectiemechanisme worden blootgesteld, sterker geprikkeld zullen
worden tot verbetering dan alleen op grond van hun intrinsieke motivatie valt te
verwachten10.
De impact van transparantie: model van Berwick
2.6.3
Het samenkomen van de wegen
Het ingezette beleid zorgt langs de routes van een toegenomen vraaggerichtheid van
het aanbod en toegenomen transparantie voor kwalitatief betere en doelmatigere
zorg. De hypothese is dat de verschillende prikkels (in samenhang) zorgen voor een
verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid: aanbieders willen zich profileren op
de markt en krijgen daar de ruimte voor, zichtbaarheid van resultaten zorgt voor een
intrinsieke verbeterimpuls, zichtbaarheid van resultaten maakt dat patiënten kunnen
gaan kiezen, kiezende patiënten zorgen ervoor dat aanbieders zich willen profileren,
enzovoort. De zorgmarkt komt hierdoor in beweging, waardoor er verschuivingen
plaats gaan vinden in marktaandeel en patiënten verder gaan reizen naar de
aanbieders van hun voorkeur. Ook zorgt transparantie voor verbetering van de zorg
doordat aanbieders worden blootgesteld aan selectie (2.6.2.2.). Het aanbod zal zich
meer gaan vormen naar de vraag. De volgende kritische prestatie indicatoren (KPI’s)
zijn in dit onderzoek meegenomen (zie Figuur 8).
2.6.2.1
Selectie
Selectie vindt plaats wanneer individuen of organisaties op basis van informatie over
geleverde kwaliteit kiezen voor goed presterende zorgverleners. Die keuze kan door
individuele patiënten worden gemaakt, maar bijvoorbeeld ook door zorgverzekeraars
in hun inkoop of door (huis)artsen bij hun verwijsbeslissingen. Kenmerkend voor
het selectiemechanisme is dat hiermee niet automatisch de basale verdeling van
de door zorgaanbieders geleverde kwaliteit verandert. Alle zorgaanbieders op
zich blijven dezelfde kwaliteit leveren. Wat wel verschuift zijn de marktaandelen
24}
26
Berwick, Donald M, James Brent, and Molly Joel Coye. 2003. Connections Between
Quality Measurement and Improvement Measures of Results. Medical Care 41, no.
1: 30-38.
Werken aan de Zorg
25}
27
Delnoij, D. 2008. Zicht op kwaliteit. Transparantie in de zorg vanuit patiëntenperspectief. Tilburg: Universiteit van Tilburg.
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
Figuur 8
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
KPI’s
Deelonderzoek 2: Organisatieniveau
Vraagsturing op mesoniveau kent verschillende dimensies. Aan de kant van de
zorgaanbieders gaat het om de mate waarin binnen organisaties de vraag van de
zorggebruiker als leidend wordt gezien. Kortom, aanbod waarbij de patiënt centraal
staat. Anderzijds kan de aanwezigheid van transparantie voor zorgaanbieders een
prikkel tot verbetering zijn. Daarnaast kunnen patiëntenorganisaties op dit niveau
sturen op vraaggerichte zorg. Zorgverzekeraars kunnen het zorgaanbod sturen door
selectie of directe sturing op het aanbod.
Figuur 9
2.7
Onderzoeksopzet
Vraagsturing kan op verschillende niveaus gestalte krijgen: op het systeemniveau
(macro), op het niveau van organisaties (meso) en op het niveau van de individuele
zorgvrager (micro). Deze niveaus van vraagsturing nemen we mee in de verschillende
deelonderzoeken die samen antwoord geven op de vraagstelling. Hierbij wordt
gebruik gemaakt van verschillende methoden van onderzoek: literatuuronderzoek,
interviews en analyses van bestaande databestanden (DIS26). Hierbij is gebruik
gemaakt van recent gepubliceerde relevante beleidsdocumenten, rapporten
en studies is het ingezette beleid in het kader van vraagsturing. Daarnaast zijn
interviews gehouden met de volgende partijen: zorgaanbieders, beleidsmakers,
patiëntenorganisaties, verzekeraars en exploitanten van keuze ondersteunende
instrumenten. Hierbij zijn zowel het beleid als de uitwerking ervan in de praktijk
meegenomen.
Aan de hand van interviews is de rol van de verschillende partijen in het veld en
de wijze waarop dit bijdraagt aan vraagsturing bekeken. Het effect van het beleid
op de kwaliteit en kosten van de zorg wordt ook kwantitatief in kaart gebracht.
Aan de hand van de KPI’s wordt een analyse gemaakt van trends in de tijd. Deze
ontwikkelingen en trends worden geïllustreerd aan de hand van goede voorbeelden
van patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en zorgaanbieders die een actieve rol
bekleden op het gebied vraaggestuurde zorg en transparantie van de zorg.
Deelonderzoek 1: Zorgstelselniveau
Op macroniveau wordt vraagsturing vormgegeven door beleid en de wijze waarop de
zorg wordt gefinancierd. Aan de hand van kwalitatief onderzoek – literatuuronderzoek
en interviews – wordt het ingezette beleid in kaart gebracht.
26}
28
Deelonderzoek 3: Zorgvrager niveau
Op microniveau krijgt vraagsturing vorm door keuzes van (potentiële) zorgvragers en
van hun zorgaanbieders en zorgverzekeraar. Aan de hand van interviews en goede
voorbeelden wordt de rol van de zorgvrager als individu in kaart gebracht.
Het landelijke dbc-informatiesysteem (DIS) verzamelt alle informatie over dbc’s.
Het bevat cruciale informatie over onder meer de geleverde zorg en de kosten
ervan in ziekenhuizen en GGZ-instellingen.
Werken aan de Zorg
29
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
2.8
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Verdere opbouw van de rapportage
3 Vraagsturing op systeemniveau
(macro)
Het rapport is opgebouwd aan de hand van de verschillende deelvragen waarin
het onderscheid van verschillende niveaus van vraagsturing is meegenomen: systeemniveau (macro), organisatieniveau (meso) en het niveau van de individuele
zorgvrager (micro).
In hoofdstuk 4 bespreken we het ingezette beleid op macroniveau omtrent de rol
van de zorgvrager. De rol van de verschillende partijen in het veld (zorgaanbieder,
zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties) en de wijze waarop dit bijdraagt aan
vraagsturing beschrijven we in hoofdstuk 5. Hoofdstuk 6 gaat in op de ontwikkeling
van directe sturing door de zorgvrager. In hoofdstuk 7 ronden we af met de discussie
en conclusies.
De overheid heeft de afgelopen jaren stappen
gezet om de rol van de zorgvrager te versterken.
Dit hoofdstuk geeft een kort overzicht van het
gevoerde beleid van de overheid; dit overzicht
heeft niet de pretentie compleet te zijn.
30
Werken aan de Zorg
31
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
3.1
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Beleid gericht op vraagsturing
de NPCF werd opgericht in 1992. Zij had tot doel belangen te behartigen op
inhoudelijke thema’s en te fungeren als platform voor gemeenschappelijke
beleidsontwikkeling. Tijdens de Leidschendam Conferentie besloten de betrokken
partijen tot oprichting van de stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de
Zorgsector (HKZ) en de Kwaliteitswet Zorginstellingen (Kwz). De Kwz verplichtte
zorginstellingen ‘verantwoorde zorg’ te leveren en HKZ zorgde ervoor dat instellingen
toetsbare kwaliteitsnormen gingen hanteren. Hiermee werd een stap richting
transparantie van kwaliteit gemaakt.
De ontwikkeling in het beleid kan grofweg in drie stromen worden opgeknipt. Eerst
is door middel van juridische regelingen de rechtpositie van de patiënt versterkt.
Vervolgens brak een periode van kanteling in de financiering en bekostiging aan,
gevolgd door een periode waarin in toenemende mate aandacht werd besteed aan
patiëntgerichte zorg en transparantie van kwaliteit.
Figuur 10
Om regelgeving goed te kunnen handhaven en toezicht te houden op de kwaliteit,
veiligheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg wordt in 1994 de
Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in het leven geroepen. In de IGZ zijn de
Geneeskundige Inspectie voor de Volksgezondheid, de Geneeskundige Inspectie
voor de Geestelijke Volksgezondheid en de Inspectie voor de Geneesmiddelen
geïntegreerd tot één organisatie. Transparantie van kwaliteit is een van de
speerpunten.
Ontwikkelingen beleid 1990-2011
Hetzelfde jaar wordt de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst
(WGBO) van kracht. De WGBO is onderdeel van het Burgerlijk Wetboek en borgt
de positie van de patiënt. Onder de fundamentele rechten voor de patiënt vallen
informatieplicht, toestemmingsvereiste, vertegenwoordiging en de positie van
minderjarigen, en privacybescherming27. De WGBO geldt voor alle geneeskundige
verrichtingen en naleving kan juridisch worden afgedwongen. Gedachte achter de
WGBO is dat een patiënt een goede afweging kan maken in de keuze voor een
behandeling als hij of zij juiste en volledige informatie van de zorgverlener ontvangt.
In 1995 treedt ook de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (Wkcz) in werking.
Voornaamste doel van de Wkcz is het bieden van een laagdrempelige mogelijkheid
tot het indienen van klachten voor cliënten. Een andere wettelijke regeling om
de positie van de patiënt te versterken is de Wet Medezeggenschap Cliënten
Zorginstellingen (WMCZ) uit 1996, zij was voor veel zorginstellingen aanleiding om
een cliëntenraad in te stellen28.
3.1.1
Momenteel ligt het wetsvoorstel Wet Cliëntenrechten Zorg (WCZ) bij de Tweede
Kamer. Deze beoogt de rechtspositie van de cliënt te versterken door het
samenvoegen van tien verschillende wetten en patiëntenrechten in één wet, de
WCZ. Onder deze wetten vallen de Wkcz, Wmcz, Kwz en de WGBO29. Na invoering
van de WCZ gelden rechten voor de cliënt niet meer alleen bij geneeskundige
behandelingen, maar bij alle relaties tussen zorgaanbieders en cliënten. In de WCZ
worden zes verschillende thema’s onderscheiden, te weten:
Versterking positie van de zorgvrager,
juridische regelingen 1990 - 2000
De beleidsperiode 1990 tot 2000 wordt vooral gekenmerkt door wettelijke regelingen, om zo een betere uitgangs- c.q. rechtspositie voor de patiënt te creëren.
Dit is de eerste stap richting vraaggerichte zorg en transparantie. Deze regelingen
vormden de randvoorwaarden voordat het veld in beweging kon komen.
27}
28}
Tijdens de Leidschendam Conferentie in 1990 werd de noodzaak van een
samenhangend kwaliteitsbeleid en kwaliteitsborging in de zorg vastgesteld
door zorgaanbieders, zorgverzekeraars en brancheorganisaties van patiënten/
consumenten. Ook de verschillende patiëntenverenigingen bundelden hun krachten;
32
Werken aan de Zorg
29}
33
Nivel (2000) http://www.nivel.nl/oc2/page.asp?PageID=431
Kraan van der, W.G.M. (2006) Vraag naar vraagsturing Een verkennend onderzoek
naar de betekenis van vraagsturing in de Nederlandse gezondheidszorg
VWS (2008) Programma “Zeven rechten voor de cliënt in de zorg: Investeren in de
zorgrelatie”
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
…
…
…
…
…
…
…
Beschikbare en bereikbare zorg
Keuze(informatie)
Kwaliteit en veiligheid
Informatie, toestemming, dossiervorming en privacy
Afstemming tussen zorgverleners
Effectieve en laagdrempelige klacht- en geschillenbehandeling
Medezeggenschap en goed bestuur
sluiten, hierin is iedereen vrij en voor de zorgverzekeraars geldt in dat geval ook
geen acceptatieplicht. Voor de verzekering betaalt men een inkomensafhankelijke
premie aan de overheid en een premie aan de zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars
hebben een zorgplicht. De verzekerde heeft recht op zorg in natura of op vergoeding
van de gemaakte kosten (restitutie). Verzekerden zijn elk jaar vrij om over te stappen
naar een andere zorgverzekeraar. In 2006 wordt de contracteerplicht afgeschaft
om zorgverzekeraars de vrijheid te geven zelf te kiezen met welke zorgaanbieders
contracten worden gesloten.
3.1.2
Kanteling financiering en marktwerking 2003 – 2008
Tegelijkertijd met de stelselwijzigingen wordt de Wet Toelating Zorginstellingen
(WTZi) van kracht. Deze wetsverandering stelt regels op voor een transparantere
bestuursstructuur en een ordelijke bedrijfsvoering. Doel is geleidelijk meer
vrijheid en verantwoordelijkheid voor de zorginstellingen te creëren door minder
overheidsbemoeienis met de capaciteit en de bouw van zorginstellingen32.
In de periode 2003 tot 2008 staan vooral de stelselwijzigingen – kanteling in de
financiering – centraal. Na het verschijnen van de nota ‘Vraag aan bod’ 30 heeft
de overheid een aantal beleidswijzigingen doorgevoerd die het doel hadden
keuzevrijheid en ondernemerschap te stimuleren.
Om toezicht te houden op de Zorgverzekeringswet en de AWBZ is in oktober
van 2006 de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) opgericht. Het College tarieven
gezondheidszorg (CTG) en het College van Toezicht op de zorgverzekeringen
(CTZ) zijn samen opgegaan in de Nza. Uitgangspunt van de NZa is bevordering
van kwalitatief hoogwaardige, toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg. Dit
doet zij onder meer door toe te zien dat begrijpelijke, juiste en eerlijke informatie
wordt gegeven door zorgaanbieders en verzekeraars. Dit is nodig om de cliënt te
kunnen laten kiezen. Ook draagt de NZa zorg voor ‘gereguleerde marktwerking’. Op
de gebieden in de gezondheidszorg waar marktwerking niet van toepassing is stelt
de NZa de tarieven vast.
Om te beginnen is de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) gemoderniseerd in 2003, waarbij het persoonsgebonden budget (pgb) nieuwe stijl is geïntroduceerd. Cliënten met een pgb krijgen een bepaald geldbedrag waarmee zij zelf zorg,
hulp of begeleiding kunnen inkopen die ze willen.
Twee jaar later, in 2005, zijn de Diagnose Behandel Combinaties (dbc’s) geïntroduceerd om de producten in de ziekenhuiszorg te definiëren. De dbc’s vormen de
basis voor het voor inzichtelijk maken, bekostigen en financieren van de geleverde
zorg. Deze systematiek maakt transparantie mogelijk, doordat het informatie biedt
waarmee zorgverleners kunnen sturen op kwaliteit en efficiëntie31. Voor het grootste
gedeelte van de dbc’s, het A-segment, stelt de NZa de hoogte van de prijzen vast.
Voor ongeveer 7% van de dbc’s is sprake van vrije prijzen, het B-segment. Hier
krijgen zorgverzekeraars en –aanbieders de mogelijkheid te onderhandelen over
prijzen, volume en kwaliteit van zorg. In 2008 wordt het B-segment uitgebreid naar
20% van alle ziekenhuiszorg, in 2009 naar 34% en Minister Schippers heeft in haar
brief van 14 maart 2011 voor 2012 een uitbreiding naar 70% aangekondigd.
De taken en bevoegdheden van de NZa zijn vastgelegd in de Wet marktordening
gezondheidszorg (Wmg). Deze wet is in 2006 in werking getreden met als doel
concurrentie en daarmee een betere prijs/kwaliteit verhouding te stimuleren.
In de Wmg zijn onder meer de prestaties en tarieven die onder de Wet tarieven
gezondheidszorg (Wtg) vielen, opgenomen. De Wmg stelt regels ter bescherming
en bevordering van de positie van cliënten naar zowel zorgaanbieders als
zorgverzekeraars, zoals de informatieplicht33.
Met ingang van 1 januari 2006 worden de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet
zorgtoeslag (Wzt) ingevoerd, ook wel aangeduid met de ‘stelselwijziging’. Een van de
belangrijkste doelstellingen is het organiseren van een zorgstelsel dat beter aansluit
op de wensen van de cliënt. Door invoering van de Zvw is het onderscheid tussen
ziekenfonds en particulier verzekerden verdwenen. Iedereen die in Nederland
woont of werkt is verplicht zich te verzekeren door middel van het –door de overheid
vastgestelde- basispakket. Zorgverzekeraars zijn verplicht iedereen te accepteren
voor dit basispakket. Daarnaast is het mogelijk een aanvullende verzekering af te
30}
31}
34
Sinds begin 2007 is de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) ingevoerd.
Uitgangspunt is dat gemeenten dichter bij de inwoners staan dan de overheid
en dus beter weten wat de behoeften van hun inwoners zijn. Daarom is de Wmo
taak van de gemeente. Het doel van de regeling is het benadrukken van de eigen
verantwoordelijkheid, het stimuleren van maatschappelijke participatie en zelfstandig
wonen, en tenslotte het terugdringen van de kosten.
Zomer 2007 worden de zorgzwaartepakketten (ZZP’s) gebruikt in de indicatiestelling binnen de VV&T, gehandicaptenzorg en niet-geneeskundige GGZ. Doel van
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 2001. Vraag aan bod:
Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel. Tweede Kamer der
Staten-Generaal, vergaderjaar 2000-2001, 27855, nr. 2 Den haag, SDU Uitgevers
dbc onderhoud
Werken aan de Zorg
32}
33}
35
Dossier Wet Toelating Zorginstellingen, Ministerie VWS
Dossier Wet Marktordening Gezondheidszorg, Ministerie VWS
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
de ZZP’s is beter aansluiten op de wensen van de cliënt en de zorg transparanter
maken. Met ingang van 2009 wordt de zorgzwaartebekostiging ook daadwerkelijk
ingevoerd voor intramurale zorg. Per 1 januari 2008 is de geneeskundige GGZ overgeheveld naar de Zvw.
Naar aanleiding van de evaluatie van de Wkcz wordt in 2004 de Klachtenrichtlijn
Gezondheidszorg uitgebracht, waarin verschillende aanbevelingen worden gedaan
voor een goede omgang met klachten van cliënten. De richtlijn heeft geen wettelijke status, maar veel koepelorganisaties, de IGZ en het ministerie zijn voorstander
van de richtlijn. Zorgverleners hebben daarom veelal hun klachtenregeling hierop
aangepast36.
In 2011 wordt bekend gemaakt dat met ingang van 2012 alleen mensen met een
‘verblijfsindicatie’ nog aanspraak kunnen maken op een persoonsgebonden budget
uit de AWBZ. Deze maatregel is onderdeel van de kwaliteitsimpuls langdurende
zorg, met als doel zorg voor de meest kwetsbare groep te garanderen.
3.1.3
Nu de stem van de patiënt steeds serieuzer wordt genomen, is er vraag naar een
vergelijkbare maat voor patiëntwaarderingen. In 2005 wordt het gebruik van de
Consumer Quality index (CQ-index) geïnitieerd. De CQ-index is een gestandaardiseerde
vragenlijst die de ervaringen van cliënten in de gezondheidszorg meet. Een jaar later
wordt toetsing van onder andere de CQ-index ondergebracht bij het CKZ, opgericht
met subsidie van de overheid. Doel van het CKZ is het standaardiseren van metingen
van zorgervaringen, zodat alle partijen over dezelfde informatie beschikken en deze
onderling vergelijkbaar is. Het toetst of het proces van de meting tot aan het rapporteren
van de resultaten voldoet aan de CQ-index standaard37.
Aandacht voor transparantie van kwaliteit
en patiëntgerichte zorg 2006 – 2011
Nadat de rechtspositie van de patiënt in voorgaande jaren stevig neergezet is, en
door een kanteling in de financiering organisaties min of meer worden gedwongen
kwaliteit van en patiëntgerichte zorg hoger op de agenda te zetten, is de patiënt aan
de beurt om onderwerp van beleidswijzigingen te zijn. Eerder opgerichte organisaties geven invulling aan hun rol door programma’s uit te rollen die gericht zijn
op het vergroten van transparantie van de zorg; kwaliteit en patiëntgerichte zorg
worden langzamerhand bekende begrippen in de zorgsector.
Ook de zorgverzekeraars hebben interesse in het meten van cliëntervaringen binnen
de gezondheidszorg. Zij gaan daartoe een samenwerking aan onder de Stichting
Miletus. Doel van de stichting is sturingsinformatie verkrijgen voor verzekeraars,
zorgaanbieders en patiëntenorganisaties, zodat de kwaliteit van zorg beter wordt.
Een voorbeeld hiervan is het ZonMw programma ‘Kiezen in Zorg’34 in 2003. Het
programma heeft enerzijds ter doel de cliënt beter uit te rusten en anderzijds, de
rol van de cliënt bij vraaggestuurde zorg te verkennen en versterken. Verschillende
deelprogramma’s vallen onder kiezen in zorg, waaronder ‘Consumenteninformatie
en transparantie’ en ‘preferenties en competenties’. In 2008 loopt ‘Kiezen in Zorg’
af, maar al twee jaar voor het eind van het programma is de trekkersrol voor transparantie langzamerhand overgedragen aan de programma’s Zichtbare Zorg en Kies
Beter, alsook de IGZ en het Centrum Klantervaring Zorg (CKZ).
In 2005 start het project ‘Zorg voor Beter’, en de eerste fase liep tot 2009. Het
volledige project bestaat uit verschillende deeltrajecten gericht op de sectoren
GGZ, VV&T en gehandicaptenzorg. Doel van het programma was verbetering van
kwaliteit in langdurende zorg; kwalitatief betere, efficiënte en duurzame zorg met
tevreden cliënten met focus op kwaliteit en arbeidsbesparing. Een initiatief om de
transparantie met betrekking tot kwaliteit te verhogen, is de ontwikkeling van de
kwaliteitskaders verantwoorde zorg.
Om transparantie van kwaliteit een flinke stap te laten maken is in 2007 in opdracht
van VWS Zichtbare Zorg (ZiZo) opgericht door de IGZ. Doel van ZiZo is transparantie
in kwaliteit van zorg. Het programma ondersteunt de sectoren en verbindt de
ontwikkelingen tussen en binnen de sectoren. Daarnaast dragen zij bij aan het
publiceren van vergelijkbare en betrouwbare informatie. In 2009 werden de ZiZo 1e
tranche indicatoren gepubliceerd38.
In 2004 start het Sneller Beter programma in de Nederlandse ziekenhuizen,
een landelijk verbeterprogramma voor de kwaliteit van zorg. Het programma is
een gezamenlijk initiatief van het ministerie van VWS, Nederlandse Vereniging
van Ziekenhuizen (NVZ), de Orde van Medisch Specialisten en de Algemene
Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden. Het bestaat uit drie ronden van acht
ziekenhuizen en loopt tot 2008. In totaal spannen 24 ziekenhuizen (20% van de
Nederlandse ziekenhuizen) zich in om op de gebieden veiligheid en logistiek in twee
jaar tijd aanzienlijke kwaliteitsverbeteringen te realiseren voor zowel patiënten als
zorgverleners35.
34}
35}
36
Ook de NZa is actief, zij start eind 2007 een programma dat de marktpositie
van de cliënt moet versterken: het Consumentenprogramma. Het wegnemen
van knelpunten binnen vraagsturing staat centraal. Het programma omvat zeven
doelen39, waarvan na een jaar bleek dat onvoldoende transparantie door gebrek
36}
37}
38}
39}
ZonMw (2003) Preferenties en competenties van consumenten een quick scan van
aandachtspunten en wetenschappelijke inzichten
http://www.zonmw.nl/nl/onderwerpen/alle-programma-s/sneller-beter-pijler-3/
Werken aan de Zorg
37
www.klachtenrichtlijn.nl
http://www.centrumklantervaringzorg.nl/
Zichtbare zorg, http://www.zichtbarezorg.nl
NZa (2007) Visiedocument (In) het belang van de consument
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
4 Vraagsturing op organisatieniveau
(meso)
aan keuze informatie, het belangrijkste knelpunt was. Om te verbeteren is onder
andere www.kiesbeter.nl in leven geroepen op initiatief van het Ministerie van VWS.
Kies beter wordt uitgevoerd door het RIVM in samenwerking met diverse patiëntenverenigingen, consumentenverenigingen en zorgverleners.
Het ministerie van VWS riep het programma ‘Zeven rechten voor de cliënt in de
zorg: investeren in de zorgrelatie’ in 2008 in leven, om de invloed van cliënten in de
zorg te versterken. De achterliggende gedachte is dat daarmee de cliënt ook goede,
passende zorg ontvangt en het keuzeproces gemakkelijk kan doorlopen.
Vervolgens kwam de NZa met verduidelijking van de huidige wetgeving. Ten
eerste is de Regeling transparantie contracteerproces AWBZ ingezet, dat bepaalt
dat zorgkantoren verplicht zijn bekend te maken volgens welke modellen zij
zorgaanbieders contracteren. Tevens moeten zij per budgetronde aangegeven wat
het totaal aan overeengekomen budgetten is. Beide plichten geven zorgaanbieders
meer inzicht in het contracteerproces en trachten zo het functioneren van de
zorginkoopmarkt te bevorderen40. Daarnaast is ook het Richtsnoer informatieverstrekking zorgaanbieders geschreven, een verduidelijking van de Wmg. Het
richtsnoer moet leiden tot betere informatieverstrekking aan verzekerden zodat zij
een weloverwogen keuze kunnen maken. De vrije interpretatieruimte wordt hierdoor
kleiner.
In dit hoofdstuk beschrijven we de verschillende
dimensies van vraagsturing vanuit het perspectief van
de drie belangrijke veldpartijen: de zorgaanbieder, de
zorgverzekeraar en de zorgvrager in georganiseerd
verband. Een van de resultanten van de stelselwijziging
zijn nieuwe verhoudingen tussen overheid, burgers in
de rol van verzekerde/zorgvrager, zorgverzekeraars
en zorgaanbieders. In essentie gaat het hier om een
herdefiniëring van rollen en verantwoordelijkheden.
In de nieuwe rol- en verantwoordelijkheidsverdeling
dienen de partijen in het veld niet alleen meer
vrijheid van handelen te krijgen, maar ook de daarbij
horende verantwoordelijkheid te nemen. Het streven
is dus gericht op decentralisatie van beslisrechten en
verantwoordelijkheid. De overheid moet zich hoofdzakelijk
beperken tot het formuleren van de algemene
beleidskaders en spelregels waaraan de marktpartijen
zich te houden hebben. Zij draagt dus primair een
systeemverantwoordelijkheid waartoe ook het toezicht op
de naleving van de spelregels behoort42.
In 2009 is het programma ‘In voor zorg!’ Van start gegaan. Dit programma vanuit
het ministerie van VWS, bundelt bestaande kennis en biedt organisaties praktische
ondersteuning in hun eigen veranderingstraject. In voor zorg! helpt organisaties
in de langdurige zorg toekomstbestendig te worden. Het programma loopt tot en
met 2012. Organisaties die in aanmerking komen voor deelname aan In voor zorg!
zijn organisaties voor verpleging en verzorging van ouderen, gehandicaptenzorg,
thuiszorg en langdurige ggz41.
42}
40}
41}
38
NZa (2007) REGELING CA/NR-100.078 Transparantie contracteerproces AWBZ
http://www.invoorzorg.nl/ivz/ivz-programma.html
Werken aan de Zorg
39
Maarsse, H. 2011. Markthervorming in de zorg. Een analyse vanuit het
perspectief van de keuzevrijheid, solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en
betaalbaarheid. Maastricht: Maastricht University
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
4.1
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Vraagsturing op mesoniveau
De afgelopen jaren hebben in de thuiszorg, de ambulante geestelijke
gezondheidszorg en de gehandicaptenzorg een aantal nieuwe zorgaanbieders de
markt betreden43. Kleinschaligheid en patiëntgerichte zorg staan daarbij centraal.
Een deel van deze nieuwe aanbieders maakt gebruik van de franchise constructie,
maar ook bestaande aanbieders maken hier gebruik van. In de Nederlandse
gezondheidszorg werd franchise tot voor kort weinig tot niet toegepast. Met
de introductie van marktwerking en het loslaten van de contracteerplicht is het
franchise concept een interessante organisatievorm voor ondernemende aanbieders
geworden. Franchise faciliteert het doen van een juiste waarde propositie voor de
klant en biedt tegelijkertijd mogelijkheden tot een efficiënt bedrijfsvoering44. De
laatste jaren zijn er verschillende initiatieven en ontwikkelingen waar te nemen in de
gezondheidszorg, waarbij een franchise concept gebruikt is of gaat worden, zoals
Buurtzorg Nederland (zie rapport Kosten & Kwaliteit45). Franchise concepten krijgen
vorm in de verschillende sectoren, in zowel de cure als de care. Hieronder staan
een aantal ‘goede voorbeelden’ beschreven die gebruik maken van een franchise
concept.
Uitgangspunt van de stelselwijziging is dat zorgaanbieders zorg van goede kwaliteit
leveren die zoveel mogelijk beantwoordt aan de behoefte van de zorgvrager. De
producten en diensten hebben een transparante prijs en zijn te beoordelen op
kwaliteit. Ontwikkeling van de markt in deze richting, bevorderd door onderlinge
concurrentie, stimuleert innovatief gedrag en de totstandkoming van een goede
prijs-kwaliteitverhouding van de verzekerde zorg. Het zorgaanbod moet dus niet
alleen klantgericht zijn, maar ook doelmatig. De verzekeraar toetst hierop. Om het
maken van keuzen door zorgvragers verder te bevorderen dienen zorgaanbieders
zich publiekelijk te verantwoorden over hun prestaties. Waar concurrentie (nog) niet
mogelijk is, worden zorgaanbieders met andere marktachtige prikkels gestimuleerd,
zoals benchmarking.
4.1.1
De rol van de zorgaanbieder
De overgang van aanbod- naar vraagsturing vraagt van aanbieders van zorg dat zij
zich omvormen van een taakorganisatie – primair gericht op uitvoering – naar een
marktorganisatie. Een essentiële prikkel hierbij is de introductie van de vraaggerichte
bekostiging en de organisatie van een drietal tegenkrachten: zorgverzekeraars als
zorginkoper namens hun verzekerden, zorgvragers doordat zij kunnen kiezen voor
een aanbieder en tot slot de overheid als bepaler van de spelregels. Zorgaanbieders
worden in deze uitgedaagd om de doelmatigheid, kwaliteit, het innovatieve vermogen
en de patiëntgerichtheid van de zorg te versterken.
De stelselwijziging heeft ervoor gezorgd dat er prikkels zijn gekomen in de
bekostiging van zorgaanbieders, onder andere door dbc’s en ZZP’s. Voorheen
werden aanbieders van zorg niet geprikkeld om zich te onderscheiden, dit
resulteerde in weinig beweging in het veld en weinig initiatieven en innovatie. Sterker
nog, aanbieders die zich wilden onderscheiden en wilden innoveren hadden hier
nauwelijks mogelijkheden toe. Met de introductie van de prikkels in het systeem is
er beweging gekomen aan de kant van de zorgaanbieders, deze beweging betekent
onder meer ruimte voor innovatie, creativiteit en klantgerichtheid.
Zorgaanbieders hebben de afgelopen jaren ook actief geparticipeerd aan diverse
zorgvernieuwingsprogramma’s, zoals ‘Zorg voor Beter’ en ‘In voor zorg’. Deze
programma’s zijn voor veel organisaties een stimulans geweest voor het vraaggericht
inrichten van hun aanbod. Meer ruimte voor de professional, kleinschaligheid, minder
interne bureaucratie én het daadwerkelijk centraal zetten van de cliënt komen daarbij
aan bod.
De WTZi en het nieuwe regime voor de financiering van de kapitaalinvesteringen
moeten toetreding van nieuwe zorgaanbieders tot de zorgverleningsmarkt
vergemakkelijken. Deze ontwikkeling zorgt ervoor dat de keuzevrijheid van zorgvragers wordt vergroot.
40
Werken aan de Zorg
43}
44}
45}
41
Maarsse, H. 2011. Markthervorming in de zorg. Een analyse vanuit het perspectief
van de keuzevrijheid, solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid.
Maastricht: Maastricht University
Meijer R, Koenders-de Rijke CC. 2009. Is de tijd rijp voor MacZORG? Over
de toepassing van franchising voor kleinschalig aangeboden maar groots
georganiseerde zorg. Rotterdam: Erasmus CMDZ
Plexus en BKB. 2010. Werken aan de Zorg: Kosten en Kwaliteit.
www.werkenaandezorg.nl
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Dr. Leo Kannerhuis
waardering voor hun cliëntgerichte aanpak. De toepassing van e-health heeft tevens
een grote maatschappelijke meerwaarde: het draagt bij aan onder meer preventie,
toegankelijkheid en doelmatigheid van zorg. Recent onderzoek toont aan dat het
aantal huisbezoeken en bezoekers van de spreekuren met 11 tot 30 procent kan
afnemen door betere inzet van e-mail en sms.
“Kanner-concept leidt tot betere ASS-zorg in Nederland”
Aanleiding
Het Dr. Leo Kannerhuis (LKH) helpt mensen met autisme-spectrum stoornissen
(ASS) verder met een gevarieerde en gespecialiseerde (behandel)methodiek. Dit
doen zij samen met anderen en bij voorkeur in de directe leefomgeving. Een aanbod
is geheel afgestemd op de specifieke behoeften en wensen van de cliënt, op die
momenten dat daar behoefte aan is. De directe omgeving zoals gezin, school en
werk wordt actief betrokken en ondersteund zodat de cliënt weer verder kan. De
vraag naar gespecialiseerde autismehulpverlening is het laatste decennium in alle
regio’s in Nederland enorm toegenomen.
Door het overdragen en bundelen van de eigen expertise en kwaliteit met die van
partners, is een netwerk van gespecialiseerde autismehulpverlening in Nederland
ontstaan. Door de samenwerking en spreiding van locaties wordt het aanbod gerealiseerd daar waar de cliënt met ASS woont. De omgeving van de cliënt (gezin,
onderwijs, wonen, werk, vrije tijd) kan zo op effectieve wijze worden betrokken bij
de behandeling van de cliënt en gespecialiseerde behandeling kan tijdig worden
ingezet. De autismeproductie is in de regio’s van de franchiseorganisaties uitgebreid.
Werkwijze
Het LKH beschikt daarnaast over de erkenning “TOP GGZ polikliniek” en de erkenning ISO certificaat voor het primaire proces en kennisorganisatie.
Het LKH ontwikkelt nieuwe vormen van ondersteuning waarbij mensen met ASS
zoveel mogelijk eigen regie over hun leven hebben. Mensen met ASS hebben een
voortdurende hulpvraag, door middel van de toepassing van e-health kunnen cliënten
zo goed mogelijk ondersteund worden. Voorbeelden hiervan zijn Autismezorg 2.0
en de Dunov Digitale Coaches. Autismezorg 2.0 geeft inzicht in vernieuwende
wijzen van behandelen en ondersteunen van (jong)volwassenen met ASS. Hierbij
wordt e-health toegepast in de reguliere behandeling om te komen tot duurzame
autismehulpverlening en maximale ondersteuning van de maatschappelijke
zelfredzaamheid van de persoon met autisme. Een voorbeeld hiervan zijn de
Dunov Digitale Coaches, een mobiele digitale coach voor ‘navigatieproblemen’ in
het dagelijkse leven van mensen met ASS. De digitale coach helpt bij het plannen,
uitvoeren van taken, omgang met anderen, twijfel over te maken keuzes en het
oplossen van problemen.
Om aan de toenemende vraag tegemoet te komen ontwikkelt het LKH niet alleen
nieuwe vormen van ondersteuning, maar delen zij ook kennis. De concentratie van
kennis zorgde voor lange wachtlijsten en onaanvaardbare reistijden voor cliënten
en hun familie. Onder het motto ‘De beste behandeling binnen bereik!’ is in 2007
het LKH gestart met de landelijke ‘uitrol’ van de eigen expertise, in de vorm van een
franchiseconstructie: Leo Kannerhuis Nederland BV. In deze franchise constructie
maakt een aantal zorgaanbieders verspreid over heel Nederland gebruik van het
zogeheten ‘Kanner-concept’, een samenhangend geheel van ontwikkelde ASSbehandelmethodieken, training en opleiding voor behandelaren en instrumenten
voor effectmeting en cliëntwaardering. De behandelmethodiek van het LKH is tot
stand gekomen door jarenlange ervaring, onderzoek en ontwikkeling.
Gebied 1:
In juni 2009 is Lentis aangesloten
bij het initiatief met de provincies
Groningen, Friesland en Drenthe
als werkgebied.
Gebied 2:
GGZ Noord-Holland-Noord is in
mei 2010 aangesloten voor het
werkgebied Noord-Holland.
Gebied 3:
Dit is het werkgebied van het Dr.
Leo Kannerhuis.
Gebied 4:
Amarant is in 2006 aangesloten
bij het Leo Kannerhuis Nederland.
Gebied 5:
In de regio Zuid-Holland en
Zeeland wordt momenteel
gesproken met De Jutters en
Lucertis.
Gebied 6:
In Limburg wordt gesproken met de Mondriaan Groep, RiaggZuid, Riagg Maastricht
en RIBW Heuvelland & Maasvallei.
Resultaten
Rol beleid
Het LKH krijgt een hoge waardering van cliënten en hun ouders over de
hulpverleners, blijkt uit onderzoek door Praktikon: de waardering cliënten voor de
hulpverlener scoort een 0,96 op een schaal van 0 tot 1 en de waardering ouders
voor de hulpverlener scoort een 0,91. Voor het LKH is dit een bevestiging van de
42
Werken aan de Zorg
Het LKH weet zich in de markt te onderscheiden door de zorgvrager en diens wensen
centraal te stellen en door vernieuwende, cliëntgerichte én doelmatige vormen van
zorg aan te bieden. Na de stelselwijziging is er meer ruimte gekomen voor organisaties om zich te onderscheiden.
43
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Het Oogzorgnetwerk
Aandachtspunten
Anders dan de ziekenhuissector heeft de GGZ bij de invoering van een nieuwe
bekostigingssystematiek gekozen voor een beperkt aantal dbc’s. Afgezien van de
primaire diagnose en de factor tijd is geen verder onderscheid gemaakt tussen
kosten homogene productgroepen. Hierdoor kan het LKH zich niet onderscheiden
op inhoud van de zorg én komen zij tegelijkertijd als specialistische aanbieder niet uit
met een tarief dat is gebaseerd op de gemiddelde kostprijsberekening in Nederland.
Deze vorm van financiering vormt geen prikkel om kennis te ontwikkelen en/ of te
delen.
“Oogheelkunde is een hoog-volume specialisme; bij goed geleverde zorg
bindt dat veel patiënten aan jouw ziekenhuis. Het ziekenhuis kan zich
ermee onderscheiden”
Aanleiding
Het Oogzorgnetwerk is een initiatief van het Oogziekenhuis Rotterdam als reactie
op de toenemende vraag naar oogartsen, de hogere kwaliteitseisen van de cliënten,
en de sterke concurrentieontwikkeling. Het Oogziekenhuis is op zoek gegaan naar
mogelijke samenwerkingsvormen met andere zorgaanbieders in de oogheelkunde
om, naast de toenemende inkomensonzekerheid voor oogartsen, concreet iets te
doen aan de hoge werkdruk voor professionals en lange wachttijden voor patiënten.
Dit heeft geresulteerd in Het Oogzorgnetwerk: een groeiend landelijk netwerk van
oogheelkundige afdelingen met een centrale service organisatie. Deze service
organisatie levert unieke kennis, ervaring en ondersteunende capaciteit om samen
met de netwerkpartners te komen tot excellente zorg.
http://www.leokannerhuis.nl/
http://www.leokannerhuisnederland.nl/
http://www.dunov.com/
http://www.autismeplein.nl/
Werkwijze
Het huidige samenwerkingsmodel van Het Oogzorgnetwerk is deels geïnspireerd
op het model van het grootste oogziekenhuis in Europa: het Moorfields Eye Hospital
in Londen. Daarnaast is bij de ontwikkeling van Het Oogzorgnetwerk gekeken naar
‘best practices’ uit het bedrijfsleven, zoals franchiseondernemingen die een hogere
kwaliteit nastreven dan wettelijk is voorgeschreven of wordt genormeerd vanuit de
beroepsgroep. En naar organisaties die een goede bedrijfsmatige aanpak hebben.
In Het Oogzorgnetwerk wordt samengewerkt met partners die het volledige
spectrum van oogzorg aanbieden. Het netwerk bestaat nu uit twaalf ziekenhuizen,
daar komen er dit jaar nog twee à drie bij. De doelstelling is om uiteindelijk met
twintig tot vijfentwintig partners landelijk onderscheidende zorg te bieden.
Afdelingen oogheelkunde in ziekenhuizen kunnen zich bij het netwerk aansluiten;
zij blijven onderdeel van het ziekenhuis. Tegen een contributie die overeenkomt
met 4 tot 5 procent van de omzet van de afdeling, adviseert en ondersteunt Het
Oogzorgnetwerk inzake de organisatie, de logistiek en de kwaliteit van de oogzorg.
Er worden afspraken gemaakt en protocollen beschikbaar gesteld om kennis te
delen, efficiënter te werken, mogelijkheden in de oogzorg te signaleren en vooral
om de patiënt beter van dienst te kunnen zijn. Daarnaast stimuleert het netwerk
de huisartsen, opticiens, optometristen en andere zorgprofessionals in de regio
tot samenwerking met het ziekenhuis. De uitrol van dit kwaliteitstoetsingssysteem
bij een franchisenemer duurt 3 jaar. Op basis van kwalitatieve en kwantitatieve
gegevens vindt een benchmark plaats tussen de verschillende partners.
Het Oogzorgnetwerk stelt de zorgverlening aan de cliënt centraal. Het voortraject
(eerste lijn: huisartsen, opticiens, optometristen), het medisch handelen (tweede
en derde lijn: de ziekenhuiszorg) en het natraject (vierde lijn: de revalidatiezorg,
cliëntenvereniging, lotgenotencontact) maken gezamenlijk onderdeel uit van
44
Werken aan de Zorg
45
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Het Oogzorgnetwerk. Het is hierdoor mogelijk de cliënt geïntegreerde zorg aan
te bieden, waardoor de cliënt de totale oogzorgverlening als een samenhangend
geheel ervaart.
Oogzorgnetwerk dat raden van bestuur soms nog afwachtend zijn als het gaat om
strategische samenwerking.
Aandachtspunten
Het Oogzorgnetwerk wil zich niet te afhankelijk opstellen van de grillen van het
beleid, omdat dat een remmende factor kan zijn op haar innovatiekracht. Dit is
echter vaak wel manoeuvreren. Een knelpunt in de huidige beleidsontwikkeling is
bijvoorbeeld dat er weinig ruimte is voor innovatie. Innovatieve initiatieven worden
langs de lat van de huidige regelgeving gelegd. Als het niet binnen bestaande
kaders past, is het vaak ingewikkeld om de innovatie van de grond te krijgen. Hier
ligt een rol voor de overheid, het outilleren van innovaties door flexibeler om te gaan
met nieuwe concepten in de markt. Een voorbeeld hiervan is de OOGbus. Door
vroegtijdige screening aan het begin van de keten van oogheelkundige zorg kunnen
veel toekomstige problemen worden voorkomen. Echter, deze aanpak past niet
binnen de huidige budgettaire kaders. Terwijl het er voor kan zorgen dat er minder
zorgvraag komt, omdat mensen minder afhankelijk zijn van zorg en wellicht ook nog
een percentage van de valincidenten – en de daarmee gepaard gaande kosten –
worden voorkomen.
Figuur 11
http://www.oogzorgnetwerk.nl
Resultaten
Het Oogzorgnetwerk is een initiatief van, voor en door professionals. Primaire doel
is om professionals zowel inhoudelijk als organisatorisch goed uit te rusten om
goede zorg te kunnen leveren. Op deze manier kunnen zij goede zorg leveren –
waarin de patiënt centraal staat – in het 1-op-1 contact met de patiënt. In 2008
kreeg het Oogzorgnetwerk het predicaat ‘Beste zorgonderneming van Nederland’.
De jury zei toen: ‘Wat Sneller Beter beoogt, weten jullie te realiseren’. Dit uit zich
ook in verschillende onderzoeksresultaten: een versteviging van de regionale
positie van de deelnemende oogartsen, een verbeterde doorstroming binnen de
keten (optimalisatie van verwijslijnen), een betere kwaliteit van zorg en optimalisatie
van de bedrijfsvoering in de deelnemende ziekenhuizen. Door verschillende
taakherschikkingsprojecten is de arbeidstevredenheid toegenomen. Tevens wordt
ook lokaal in de ziekenhuizen de kwaliteit in kaart gebracht, echter nog niet alle
informatie is beschikbaar op benchmarkniveau. Een volgende stap is om ook de
klant- en medewerkerstevredenheid mee te nemen in de benchmark.
Rol beleid
De ontwikkeling van Het Oogzorgnetwerk past goed in de ontwikkeling van het
marktdenken. Het sluit aan bij ontwikkelingen als concentratie van zorg en het
sturen van zorgverzekeraars op kwaliteit van zorg. Na de stelselwijziging worden
zorgaanbieders actiever gestimuleerd om zich te onderscheiden. Toch merkt Het
46
Werken aan de Zorg
47
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Psy Q – Zorgpaden
“Je hoort zo vaak dat je lang moet wachten.
Ik was dan ook plezierig verrast dat er snel contact met mij werd
opgenomen.”
Achtergrondinformatie
…
…
…
…
…
…
PsyQ is een landelijk opererend netwerk en samenwerkingsverband van de
ggz instellingen Parnassia Bavo Groep in de Randstad en omgeving, Lentis in
Groningen en Mondriaan en RiaggZuid in Limburg. PsyQ werkt volgens een
franchisemodel waarin decentraal ondernemerschap wordt gecombineerd met
centraal formulemanagement. Op deze manier speelt PsyQ snel in op de vraag van
de verschillende klanten.
Manier van werken
Het borgen van kwaliteitscriteria in het zorgpad
Het verhogen van transparantie, naar de patiënt, maar ook naar de buitenwereld
Het terugbrengen van administratieve lasten bij de behandelaar
Het vergroten van doelmatigheid en de in-, door- en uitstroom
Workflow ondersteuning van de behandelaar
Het sturen op zoveel mogelijk uniforme behandelwijze bij de verschillende PsyQ
vestigingen.
Zorgpaden binnen PsyQ hebben ervoor gezorgd dat er een betere doorstroom
van patiënten is, hierdoor kunnen nieuwe patiënten sneller worden behandeld. De
wachtlijsten zijn niet verder toegenomen. Daarnaast worden met gelijkblijvende
middelen meer patiënten behandeld. De patiënttevredenheid is de afgelopen jaren
toegenomen, dit kan echter niet alleen worden toegerekend aan de zorgpaden. Het
werken met zorgpaden heeft geleid tot een grotere transparantie, zowel intern als
extern. Behandelaren hebben door zorgpaden een eenheid van taal ontwikkeld. Dit
vereenvoudigt onderlinge communicatie en multidisciplinair overleg kan efficiënter
worden ingezet: alleen bij patiënten die afwijken in plaats van alle patiënten
bespreken. Naar externe partijen en patiënten kan snel duidelijk worden gemaakt
wat PsyQ doet, tegen welke kosten en met welk resultaat.
PsyQ is gespecialiseerd in de meest voorkomende psychische problemen. Het
behandelaanbod is specialistisch en verdeeld over negen programma’s: ADHD bij
volwassenen, Angststoornissen, Depressie, Persoonlijkheidsstoornissen, Somatiek
en Psyche, Relatie en Psyche, Eetstoornissen, Seksuologische stoornissen en
Trauma. Op elke vestiging van PsyQ wordt in principe dezelfde range van evidencebased behandelingen aangeboden. Binnen de negen specialismen werkt PsyQ
met verschillende patiëntprofielen waaruit zorgpaden volgen. Bij aanvang van het
zorgpad krijgt de patiënt informatie over de lengte van de behandeling, het aantal
afspraken, in welke frequentie en het gezamenlijke streven (doel). In de zorgpaden
is de zorg die de patiënt ontvangt vastgelegd, indien beschikbaar zijn richtlijnen of
behandelprotocollen opgenomen in het zorgpad. In het zorgpad kunnen er in overleg
met de patiënt zo nodig optionele toevoegingen plaatsvinden. Vooraf, tijdens en na
afloop van elke behandeling wordt de kwaliteit gemeten door middel van Routine
Outcome Monitoring (ROM). Bij een aantal specialismen wordt de ROM ook als
instrument gebruikt op grond waarvan mede bepaald wordt of langer behandelen
al dan niet toegevoegde waarde heeft. Op die manier weet zowel de patiënt als de
behandelaar wat hij kan verwachten.
Beleid overheid
Het werken met zorgpaden sluit aan bij het streven van de overheid om doelmatigere
zorg te leveren. Het werken met zorgpaden binnen PsyQ maakt het mogelijk een
juiste waarde propositie voor patiënten te bieden op de verschillende locaties.
Deze aanpak sluit daarmee aan bij de ingezette veranderingen in het kader van
de stelselwijziging, waarin zorgaanbieders steeds meer worden uitgedaagd om een
aantrekkelijke partij te zijn voor de patiënt en meer ruimte krijgen om dat in te vullen.
PsyQ werkt samen met verschillende patiëntenorganisaties, zij zien zorgpaden als
een positieve ontwikkeling om meer mensen van kwalitatief goede zorg te voorzien.
Resultaten
PsyQ realiseert met haar zorgpaden verschillende doelen waarbij kwaliteit van zorg
en de bedrijfsvoering in elkaar grijpen:
http://www.psyq.nl
Figuur 12
48
Meer patiënten en minder kosten per patiënt (Index: 2007=100)
Werken aan de Zorg
49
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Alant Vrouw
Aan de kant van de curatieve zorg valt de sterke toename van het aantal zelfstandige
behandelcentra (ZBC’s) op. In de jaren negentig werd de groei van markt voor
zogenaamde privéklinieken nog krachtig door de overheid tegengewerkt, inmiddels
is het aantal ZBC’s gegroeid van 30 in 2000 tot circa 180 centra in 2010. Veel ZBC’s
zijn actief op het terrein van de routinematige electieve zorg. Veel ZBC’s hebben een
contract met de verzekeraars, hierdoor kunnen zorgvragers op grote schaal voor
zorg in een ZBC terecht. Recent onderzoek laat ook zien dat ZBC’s steeds verder
doordringen in de klassieke ziekenhuiszorg en nauw samen werken met andere
zorgaanbieders op alle fronten zoals verwijzing, onderzoek en opleiding46. Kwaliteit,
innovatiekracht en efficiency zijn kenmerkend voor ZBC’s. Een goed voorbeeld is
Alant Vrouw, zij richten zich op een specifieke doelgroep: bekkenbodemproblematiek.
Het bestaande aanbod was onvoldoende in staat om invulling te geven aan deze
zorgvraag, doordat het aanbod versnipperd was en multidisciplinaire samenwerking
nodig is voor de invulling ervan. In het bestaande zorgaanbod werden zorgvragers
veelal van het kastje naar de muur gestuurd.
“Alant Vrouw maakt kwaliteit van zorg zichtbaar”
Achtergrond
Alant Vrouw is een Zelfstandig Behandel Centrum (ZBC) waar laag- en midden
complexe zorg voor vrouwen met urogynaecologische klachten multidisciplinair
wordt uitgeoefend. Het is het eerste medisch centrum in Nederland dat
volledig gespecialiseerd is in de behandeling van bekkenbodemklachten. Een
multidisciplinaire aanpak, dat wil zeggen dat diverse specialisten en paramedici, elk
vanuit hun eigen achtergrond, bijdragen aan het verminderen van de klachten. Alant
Vrouw werkt nauw samen met het UMC Utrecht, het AMC en VU medisch centrum
en beschikt als eerste ZBC in Nederland over een stage opleidingserkenning van de
MSRC (Medisch Specialisten Registratie Commissie).
Aanleiding
Veel vrouwen werden nog steeds niet of onvoldoende behandeld voor bekkenbodemproblematiek, ondanks dat het een veelvoorkomende aandoening is. De
drempel was voor veel vrouwen hoog om hiermee naar hun arts te gaan. Daarnaast
is veelal een multidisciplinaire benadering nodig, doordat klachten vaak veroorzaakt
worden door een combinatie van problemen. In de praktijk betekende dit dat als
vrouwen hulp zochten zij in een lang en vaak onderbroken proces terecht kwamen
waarbij zij meerdere malen hun verhaal moesten doen of te horen kregen dat er
niets aan te doen viel. Voor vrouwen zijn deze klachten zeer belastend. Het kan
bijvoorbeeld een enorm sociaal isolement betekenen doordat ze de deur niet meer
uit durven uit angst ‘het niet droog te houden.’ Uitgangspunt van Alant Vrouw is het
organiseren van het zorgaanbod vanuit het perspectief van de klant.
Werkwijze
Alant Vrouw is ontstaan uit een samenwerking tussen een gynaecoloog –
gespecialiseerd in bekkenbodemproblematiek – die zag dat veel patiënten die
geholpen konden worden van het kastje naar de muur werden gestuurd en een
zorgondernemer die de zorg vanuit het perspectief van de klant wilde inrichten.
Alant Vrouw biedt alle zorg voor bekkenbodemklachten aan onder één dak.
Patiënten worden onderzocht en begeleidt door een multidisciplinair team van
gynaecologen, bekkenfysiotherapeuten, continentie-verpleegkundigen, een uroloog
en een seksuoloog. Dit betekent dat patiënten maar één keer hun verhaal hoeven
te vertellen en snel terecht kunnen. Daarnaast werkt Alant Vrouw actief samen met
verschillende academische centra, hierin wordt ook de toetsing en waarborging van
kwaliteit als belangrijk onderdeel meegenomen. De multidisciplinaire aanpak, geen
wachttijden, het opereren in dagbehandeling en het zichtbaar maken van de kwaliteit
van de geleverde zorg, maken dat Alant Vrouw zich onderscheidt ten opzichte van
andere zorgverleners in Nederland.
46}
50
B&C. Zelfstandige Behandel Centra. 2011. Kwaliteit van zorg, efficiëntie en innovatiekracht. Naarden.
Werken aan de Zorg
51
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Resultaten
4.1.2
In 2006 is Alant Vrouw door de Consumentenbond uitgekozen tot één van de
beste zorginstellingen in Nederland voor de incontinentiezorg bij vrouwen. Het
behandelresultaat is zeer goed: van de vrouwen die dagelijks incontinent waren, is
bij Alant Vrouw bijna 93% volledig droog na een operatie ten opzichte van 66% in
internationale studies waar meerdere centra bij betrokken waren. Van individuele
centra in Nederland zijn deze percentages onbekend.
De introductie van marktwerking in de zorg heeft tot doel de concurrentie en
daarmee de kwaliteit en doelmatigheid te stimuleren. Een uiting van concurrentie
kan gevonden worden in de verschuiving in marktaandelen van verschillende
zorgaanbieders. In een vergelijking tussen algemene ziekenhuizen concludeerde de
NVZ dat de grotere ziekenhuizen in de grote steden hun marktaandeel hebben zien
stijgen, en de kleinere ziekenhuizen hun marktaandeel hebben zien dalen48. Het
gaat om gebieden waar meerdere zorgaanbieders gevestigd zijn en daarom relatief
veel keuze is. Deze verschuiving is aanzienlijk en tot wel 15%. Het onderzoek wees
ook uit dat 60% van de patiënten niet voor het dichtstbijzijnde ziekenhuis kiest in de
grote steden. Op landelijk niveau kiest gemiddeld 40% op basis van andere factoren
dan afstand. Planbare zorg is het meest geschikt voor toenemend keuzegedrag,
de grootste verschuivingen waren dan ook te zien in orthopedie, oogheelkunde en
dermatologie.
De komst van Alant Vrouw heeft ook impact op andere zorgaanbieders. Enerzijds
heeft het de toegankelijkheid van de specialistische gynaecologische zorg in
universitaire centra verbeterd. De wachttijd voor een eerste consult algemene
gynaecologie in het UMC Utrecht is bijvoorbeeld binnen een jaar teruggelopen
van twee maanden naar vier weken. Naast de reductie in wachttijd voor een eerste
polikliniek bezoek heeft de samenwerking ook positieve gevolgen voor de wachttijd
voor operaties. Anderzijds, is het een prikkel geweest voor andere ziekenhuizen om
multidisciplinaire bekkenbodempoli’s op te zetten. De zorgvrager heeft daarmee een
centrale rol gekregen in de inrichting van het zorgaanbod.
De zorg wordt niet alleen kwalitatief hoogwaardig aangeboden, ook worden door
de toepassing van moderne technieken steeds meer operaties in dagbehandeling
gedaan: 96% ten opzichte van 48% landelijk47. Hierdoor wordt de zorg ook
doelmatiger aangeboden en kan een vrouw al binnen twee weken na het stellen van
de diagnose geopereerd worden.
In dit onderzoek hebben we een analyse gemaakt van (de verschuiving van) het
marktaandeel van verschillende aandoeningen in het B-segment: borstverkleining,
fertiliteit, incontinentie, totale heupprothese (TPH) en cerebro vasculair accident
(CVA). In de analyse wordt marktaandeel gezien als het percentage behandelingen
van een bepaalde aandoening dat een instelling uitvoert ten opzichte van het
totaal aantal uitgevoerde behandelingen per jaar in Nederland. Voor de hierboven
genoemde vier aandoeningen is met behulp van productiegegevens uit het DBC
Informatie Systeem (DIS) het marktaandeel per jaar berekend in de periode 2006
tot en met 2009. Tevens zijn de verschuivingen in marktaandeel in de periode
2006-2009 berekend. De onderliggende hypotheses zijn dat: 1) de spreiding
van marktaandeel in het B-segment toeneemt en 2) organisaties waarvan het
marktaandeel (sterk) toeneemt, positieve resultaten laten zien op indicatorscores of
patiëntgerichte initiatieven. De laatste hypothese hebben we kwalitatief onderzocht,
omdat dit kwantitatief nog niet mogelijk is.
Uit de analyse van de marktaandeel van incontinentiebehandeling (zie pagina
15) blijkt dat in de periode 2006-2009 het marktaandeel van Alant Vrouw is
toegenomen van 0,9% naar 2,0% van alle incontinentie behandelingen. De groei in
marktaandeel is de op twee naar hoogste van alle zorgaanbieders. Dit laat zien dat
veel nieuwe patiënten hebben gekozen voor Alant Vrouw. Het totale marktaandeel
van Alant Vrouw in alle incontinentiebehandelingen behoort ook tot de top 10 van
alle aanbieders.
Rol beleid
47}
52
In de onderstaande figuur is de gemiddelde verschuiving in marktaandeel in de
periode 2006 tot en met 2009 weergegeven. Het gaat om de gemiddelde stijging
in marktaandeel indien gestegen en de gemiddelde daling in marktaandeel indien
gedaald.
Bij fertiliteit en incontinentie is de gemiddelde stijging hoger dan de gemiddelde
daling, dit is waarschijnlijk het resultaat van meerdere instellingen die patiënten
‘verliezen’ aan één of meerdere specifieke instellingen. Voor fertiliteitsbehandelingen
komt uit de analyses naar voren dat de grootste stijgingen in marktaandeel
voorkomen bij ZBC’s.49 Zij laten een verdubbeling van hun marktaandeel zien en
De verandering in de Zvw, met keuzevrijheid van de verzekerde, is van invloed geweest.
Voorheen beperkten de contacten tussen Alant Vrouw en de zorgverzekeraars zicht
tot het continu matchen en interpreteren van regelgeving, tarieven en tabellen. De
aandacht ging niet zozeer uit naar inhoud, maar vooral naar de vorm en inrichting
van de samenwerking. De nieuwe uitgangspunten van de nieuwe Zvw maken het
mogelijk dat Alant Vrouw contracten kan afsluiten met oog voor de differentiatie
en inhoud van de zorg. Hierdoor kunnen zij zich op een positieve manier – aandacht
voor kwaliteit en inhoud van de zorg – in de markt onderscheiden. In 2009 leidde dit
tot een officiële erkenning van Alant Vrouw als voorkeursaanbieder van Achmea en
in 2010 ook van Agis.
48}
http://www.alantvrouw.nl
49}
Bewerkingen en analyse DIS-data 2006-2009 door Plexus
Werken aan de Zorg
Trend: Marktaandeel
53
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (2010) Zorg voor baten: brancherapport
algemene ziekenhuizen 2010
Het berekende marktaandeel van ZBC’s is mogelijk een onderschatting zijn van de
werkelijkheid, aangezien de productiegegevens van ZBC’s in de DIS database in de
meetperiode mogelijk niet altijd volledig zijn.
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
behoren in 2009 tevens tot de top 6 aanbieders met het grootste marktaandeel.
Bij incontinentie hebben zorgaanbieders die in marktaandeel stijgen allen een
specifieke incontinentie-poli. Dit wijst erop dat het patiëntgericht invullen van zorg
daadwerkelijk patiënten kan aantrekken. Zeker gezien voor de geselecteerde
aandoeningen het grootste marktaandeel tussen 2,5 en 5% ligt.
als gevolg van de hierboven beschreven ontwikkelingen in de spoedeisende zorg.
Marktaandelen in totale heupvervangingen lijken beperkt in beweging te zijn,
ondanks dat de orthopedie wordt gezien als een specialisme waar marktwerking
meer mogelijkheden heeft.
Wat opvalt, is dat voor CVA een vergelijkbare verschuiving in marktaandeel te zien
is, voor een acute aandoening lag dit niet in de lijn der verwachting. Een mogelijke
verklaring hiervoor zijn de hervormingen in de inrichting van acute zorg, voornamelijk
CVA. In de meetperiode zijn concepten als stroke units en stroke services in
toenemende mate geïntroduceerd. Deze ontwikkeling kan zorgen voor een grotere
verschuiving in marktaandeel tussen ziekenhuizen.
Figuur 13
Figuur 14
Verschuivingen marktaandeel fertiliteitsbehandeling, borstverkleining,
incontinentiebehandeling, CVA en THP
Gemiddelde positieve en negatieve verschuiving
marktaandeel tussen 2006 en 2009
0,60%
lein
tverk
Bors
ing
tie
iteit ncontinen
Fertil
I
TH P
CVA
0,48%
0,40%
0,26%
0,33%
0,26%
0,26%
0,20%
Geiddeld +
Geiddeld -
0,00%
-0,20%
-0,19%
-0,40%
-0,60%
-0,22%
-0,27%
-0,21%
-0,47%
Onderstaande figuren geven de totale verschuiving in marktaandeel per aandoening
in de periode 2006-2009 weer. Elk balkje stelt een afzonderlijke zorginstelling voor.
In de figuur voor fertiliteitsbehandeling is te zien dat een klein aantal aanbieders
flink is gegroeid en een groot aantal aanbieders licht gedaald, ondanks dat voor
fertiliteitsbehandeling de gemiddelde verschuiving in marktaandeel lager was dan
voor de andere aandoeningen. Dit duidt erop dat individuele aanbieders patiënten
aantrekken van een groter aantal verschillende aanbieders om hen heen. Voor
borstverkleining geldt dat de verschuiving in z’n totaliteit groter is, maar deze is minder
geconcentreerd bij een beperkt aantal aanbieders. Incontinentiebehandelingen
volgt een redelijk evenwichtige verdeling in verlies c.q. winst in marktaandeel. Voor
CVA ligt het zwaartepunt iets meer richting winst in marktaandeel, waarschijnlijk
54
Werken aan de Zorg
55
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
4.1.3
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Wachttijden
4.1.4
In het eerste rapport van Werken aan de Zorg – Kosten & Kwaliteit – hebben we een
analyse gemaakt van de ontwikkeling van de wachttijden in ziekenhuizen, de ggz en
VV&T. De hypothese is een toename van de vraagsturing zorgt voor een afname van
de wachttijden.
In de jaren na de stelselwijziging is er veel aandacht besteed aan de verbetering van
de patiëntgerichtheid in de zorg. Op allerhande manieren wordt het aanbod opnieuw
vormgegeven. Een belangrijke onderliggende beweegreden voor aanbieders is
dat zij een aantrekkelijk partij willen zijn voor de klant. Ondanks dat het nog de
vraag is in hoeverre klanten echt keuzes maken in zorg (zie paragraaf XX), wordt
uit de onderstaande voorbeelden duidelijk dat dit een belangrijke prikkel vormt voor
herinrichting van het aanbod. Er zijn verschillende invalshoeken te onderscheiden
waarlangs zorgaanbieders de patiëntgerichtheid van hun aanbod vergroten:
zichtbare kwaliteit, toegankelijkheid van de zorg en service (aansluiten bij wensen en
verwachtingen). Hieronder worden verschillende ‘goede voorbeelden’ beschreven
aan de hand van de verschillende invalshoeken.
In ziekenhuizen lijken de gemiddelde wachttijden de afgelopen jaren te zijn
afgenomen. De gemiddelde wachttijd voor bijvoorbeeld een meerdaagse opname
totale knie is gedaald van 13,1 weken in 2005 naar 10 weken in 200750.
Figuur 15
Gemiddelde wachttijden meerdaagse
Goede Voorbeelden: Patiëntgerichtheid van het aanbod
4.1.4.1
Zichtbare kwaliteit
Zorgaanbieders dienen binnen de nieuwe verhoudingen een aantrekkelijke partij
te worden voor de zorgvragers. In dit kader zijn zichtbaarheid en transparantie van
kwaliteit centrale thema’s.
4.1.4.2
Toegankelijkheid
Het verbeteren van de doorstroming en toegankelijkheid van de zorg is in een aantal
goede voorbeelden terug te vinden. Dit gebeurt zowel binnen de organisatie in de
vorm van zorgpaden, maar ook in de zorgketen bij chronisch zieken. Nieuwe vormen
van zorg, ondersteund door ICT, zijn ook een mogelijkheid om de toegankelijkheid en
daarmee de patiëntgerichtheid van de zorg te vergroten.
De analyse in de ggz laat zien dat ondanks de aanzienlijke stijging van de zorgvraag,
de wachttijd voor individuele patiënten gelijk blijft met gemiddeld ongeveer 10 weken
tot start behandeling. Dit duidt op mogelijke operationele verbeteringen in de GGZ
(zie verder ook Werken aan de Zorg – Kosten en Kwalieit).
De afgelopen jaren zijn er veel verschillende regionale initiatieven en samenwerkingsverbanden ontstaan om de zorg voor mensen met een chronische aandoening een
samenhangend aanbod van zorg te kunnen bieden. Uitgangspunt is veelal het
bieden van kwalitatieve kleinschalige zorg vanuit het patiëntenperspectief, rondom
de patiënt door persoonlijke benadering en zorg op maat. Hieronder staat een keten
voor COPD patiënten beschreven.
4.1.4.3
Service
Aansluiten bij de wensen van de klant is een essentieel onderdeel als het gaat om
patiëntgerichtheid van de zorg. De ‘patiënt centraal’ is een thema dat veelvuldig
terugkomt in jaarplannen en visiedocumenten van zorgorganisaties. Het in de
praktijk brengen van deze slogan is echter nog een ander verhaal. De onderstaande
voorbeelden laten zien hoe organisaties dit daadwerkelijk hebben aangepakt.
50}
56
NZa. 2008. Monitor ziekenhuiszorg 2008, een analyse van de marktontwikkelingen
in het B-segment 2008, Nederlandse Zorgautoriteit.
Werken aan de Zorg
57
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Sint Jacob
“Bijna 40 procent meer tijd voor de cliënt wordt gerealiseerd in minder
dan 2 jaar bij Stichting Sint Jacob.”
Aanleiding
Vervolg werkwijze
Stichting Sint Jacob is een verpleging en verzorging instelling en heeft acht
zorgcentra en verpleeghuizen in Haarlem, Bloemendaal, Overveen en Heemstede.
Ook levert de stichting zorg en diensten aan wijkbewoners, variërend van thuiszorg,
revalidatie en behandeling tot het organiseren van allerhande activiteiten en
uitstapjes. In 2008 werd het besef steeds groter dat de AWBZ op de schop gaat
en flinke bezuinigingen voor de deur staan. De organisatie besluit om in te spelen
op de toekomst, zonder dat zij op dat moment in de financiële problemen zitten. Op
deze manier kan er meer tijd worden besteed aan het veranderproces. Stichting Sint
Jacob gaat een veranderproces in met als doel meer zorg te leveren met dezelfde
middelen.
De teleurstellende resultaten werden echter gebruikt als motivatie om vérder te gaan.
Niet alleen bij de Raad van Bestuur, maar ook lager in de organisatie. Een belangrijke
verandering is het besef dat het niet alleen om cijfers gaat, maar juist om de kwaliteit
van zorg. Na een evaluatie van het veranderproces tot nu toe komen een aantal
maatregelen naar voren die genomen moeten worden, bijvoorbeeld het aanpassen
van roosters en invoeren van een standaard model om decubitus te voorkomen. Bij
de implementatie wordt ditmaal gekozen voor een meer directieve aanpak, wat een
strakke sturing en verplichte hulp betekent. Afdelingen die achterblijven op bepaalde
uitkomstmaten worden extra ondersteund, opdrachten worden minder vrijblijvend en
resultaten worden periodiek teruggekoppeld. Alle verbeteracties zijn vastgelegd in
één plan.
Werkwijze Sint Jacob
Resultaten tweede meting
Startpunt is een quickscan van de organisatie, deze biedt inzicht in de effectiviteit
van processen op de werkvloer. Verschillende uitkomstmaten worden hierbij
gemeten op het gebied van zowel kosten als kwaliteit, zoals ziekteverzuim,
CQ-index, zorginhoudelijke indicatoren, financiële resultaten en percentage direct
cliëntgebonden tijd. Direct cliëntgebonden tijd is het percentage van de tijd dat wordt
besteed aan cliëntencontact. Vooral op dit gebied lagen de verbetermogelijkheden,
aangezien de behandelaars gemiddeld 54 procent van hun tijd aan direct contact
met de cliënt besteedden.
Eind 2009 laat een nieuwe meting zeer positieve resultaten zien: de direct
cliëntgebonden tijd is gestegen van gemiddeld 54 naar 74 procent, een verbetering
van bijna 40 procent. De resultaten verschillen nog steeds per afdeling, maar overal
is een verbetering te zien. Hetzelfde geldt voor de zorginhoudelijke indicatoren.
De intensieve periode van verandering is inmiddels afgesloten, maar de afspraken
die zijn gemaakt blijven hoog op de agenda staan en worden scherp in de gaten
gehouden. Resultaten worden continu gemeten en teruggekoppeld.
Per afdeling zijn verschillende verbeterdoelen gesteld. De direct cliëntgebonden
tijd werd de rode draad door de gehele organisatie. Het verbeterdoel was dat de
direct cliëntgebonden tijd minimaal 70 procent is voor praktisch alle afdelingen.
Om de doelen te bereiken werden workshops met werknemers georganiseerd. In
de workshops worden goede werkwijzen gedeeld, en nieuwe, betere werkwijzen
bedacht. Het resultaat van de workshops was een variatie aan verbeterplannen,
zoals het aanpassen van roosters en het handiger opbergen van sleutels.
Resultaten eerste meting
Begin 2009 – een jaar later – is het percentage cliëntgebonden tijd opnieuw
gemeten en afgezet tegen de nulmeting. Het percentage cliëntencontact was
gestegen tot 61 procent, dit lag echter nog onder het verbeterdoel. Daarnaast waren
er grote verschillen tussen afdelingen; een kleine meerderheid is sterk verbeterd,
maar de rest is gelijk gebleven of zelfs achteruit gegaan. Enkele afdelingen zaten
nog op een gemiddelde 40 procent. Ook op de andere uitkomstmaten waren de
verbeteringen nog niet naar tevredenheid.
58
Werken aan de Zorg
59
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
VanBoeijen
“Vanuit je eigen kracht de dialoog aan gaan met cliënten, verwanten,
collega’s en ondersteunende diensten’ om tot oplossingen te komen.
Anders kijken, anders denken, anders doen.”
Achtergrondinformatie
…
…
…
VanBoeijen biedt in Drenthe en daarbuiten zorg en begeleiding aan mensen met
een verstandelijke handicap. Daarbij gaat VanBoeijen uit van wat iemand kan en
wil, samen met ouders, met begeleiders, met elkaar. Samen werken aan persoonlijk
perspectief, vanuit inspirerend partnerschap met cliënten, hun verwanten en
medewerkers is de missie van VanBoeijen. Om hier invulling aan te geven zijn zij in
2007 gestart met de Expeditie 2012. Hierin werd onderzocht wat een ‘Goed leven’
voor cliënten en ‘Mooi werk’ voor medewerkers betekent. Op vrijwel elke locatie is
gesproken met cliënten en familie over ‘Goed leven’ en met teams en medewerkers
over ‘Mooi werk’. Het werken hieraan houdt nooit op, want waar mensen wonen en
werken, blijven altijd wensen. Er is gezocht naar een manier waarop iedereen (mede)
zeggenschap heeft over de dingen die hij of zij belangrijk vindt: cliënten, verwanten
en medewerkers. Om dit te kunnen bereiken is VanBoeijen in 2010 gestart met
Regie op locatie: een manier van werken die ervoor zorgt dat elke locatie, binnen
afgesproken kaders, zelf de touwtjes in handen krijgt.
Het ROL-model is door VanBoeijen zelf ontwikkeld en gaat uit van de LEAN. De
LEAN aanpak zet de klant centraal in alle bedrijfsprocessen. Het biedt inzicht in
sturingsmogelijkheden en creëert eigenaarschap. Tussen 2010 en 2012 moet
het model op alle locaties de basis worden van het werken. Cliënten, familie en
medewerkers zijn hier samen mee aan de slag.
Resultaten
ROL wordt geleidelijk uitgerold en vormgegeven binnen de verschillende locaties
van Vanboeijen. Inmiddels is in een groot [XX# of XX%] aantal locaties een
locatieraad opgericht. Een locatieraad is vergelijkbaar met een dagelijks bestuur.
Een afvaardiging van verwanten en medewerkers hebben zitting, de teamleider is
de regisseur. De locatieraad vormt een eigen visie op goed leven en mooi werk en
beslist in partnerschap wat er gebeurt. Hiervoor zijn per locatie kritieke prestatie
indicatoren (KPI) ingevoerd: cliëntbezetting, aantal uren inzet van medewerkers,
ziekteverzuim, klanttevredenheid en medewerkerstevredenheid. Een locatie kan ook
eigen indicatoren hebben geformuleerd. De locatieraad is ook verantwoordelijk voor
de begroting.
Manier van werken
…
…
…
Met Regie op locatie (ROL) wil VanBoeijen de regie laag in de organisatie neerleggen
en dicht bij de cliënten en verwanten. Hiermee willen zij bereiken dat:
cliënten invloed hebben op de keuzes die binnen een locatie gemaakt worden
verwanten meedenken en meebeslissen binnen een locatie, bijvoorbeeld via de
lokale verwantenraad en via vertegenwoordiging in de locatieraad
medewerkers meedenken en meebeslissen mee binnen een locatie, zoals via hun
werkoverleg en via vertegenwoordiging in de locatieraad
> Hoe ervaren cliënten/ verwanten en medewerkers deze nieuwe aanpak?
> Zijn er nog andere gegevens die iets zeggen over de resultaten van ROL? Bijv.
Klanttevredenheid?
De teamleider is ‘regisseur’. Hij of zij neemt samen met de locatieraad de besluiten
binnen een locatie. Op elke locatie is / wordt een locatieraad ingericht, met daarin
in elk geval verwanten en de teamleider en waar mogelijk ook medewerkers.
Medewerkers en verwanten gaan samen methodisch aan de slag om continu te
kijken wat er op hun eigen locatie of afdeling beter kan. Ook worden onderwerpen
op regio- en organisatieniveau opgepakt. Om locaties zo goed mogelijk te kunnen
ondersteunen, wordt er een nieuwe vorm van ondersteuning vormgegeven. Dit
noemen we het servicelabel. Leidinggevenden en directe ondersteuners worden
opgeleid om ROL goed te kunnen ondersteunen en vanuit hun nieuwe rol te kunnen
werken. Elke locatie wordt intensief gecoacht door zogenaamde ‘Regie-op-locatieexperts’ (ROL-experts). Hierbij wordt uitgegaan van concrete doelen:
60
Werken aan de Zorg
Wat willen we bereiken op de locatie? (resultaten)
Hoe doen we dat nu en hoe kunnen we dat handiger doen? (procesoptimalisatie)
Hoe werken we daarin vanuit eigen kracht met elkaar samen? (houding en gedrag)
Beleid overheid
In voor zorg!, een stimuleringsprogramma van Vilans (kenniscentrum langdurige
zorg) en het ministerie van VWS, ondersteunt Vanboeijen met kennis en praktische
ondersteuning bij dit veranderingstraject.
http://www.vanboeijen.nl/
61
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Winnock
Afspraken met zorgverzekeraars
Winnock Zorg is onderdeel van Winnock en is een door het ministerie van VWS
erkend medisch specialistische instelling. Daarom hebben ze in 2010 voor het
eerst afspraken met zorgverzekeraars gemaakt. Datgene wat normaal door de
zorgverzekeraar wordt vergoed, wordt ook bij het behandeltraject van Winnock
vergoed door de zorgverzekering. Daarnaast is er ook een re-integratie gedeelte in
de behandeling dat grotendeels door de werkgever wordt gefinancierd.
“Winnock is onderscheidend door een unieke werkwijze en al jaren
marktleider op het gebied van duurzame re-integratie.”
Aanleiding
Winnock is een re-integratie bedrijf dat cliënten helpt die door langdurige
gezondheidsklachten niet functioneren zoals ze dat zelf graag willen, verzuimen of
dreigen te verzuimen. Winnock is rond 1985 oorspronkelijk begonnen als Rug Advies
Centrum. Een orthopeed vond dat patiënten onvoldoende werden geholpen en dat
alleen opereren niet de oplossing was. Achterliggende gedachte is dat alles een rol
speelt bij het in stand houden van klachten. In het huidige aanbod is onvoldoende
aandacht voor vertaling van klachten naar de levensstijl. Wat zijn de mogelijkheden,
in plaats van de nadruk te leggen op wat er niet meer kan. De vraag naar de trajecten
van Winnock is groot en neemt toe, door de toename van chronisch zieken en de
werkdruk blijft alleen maar stijgen. Winnock voorziet op een unieke manier in deze
zorgvraag. Momenteel zijn er 10 vestigingen door heel Nederland en is Winnock een
formele zorginstelling sinds eind 2009.
Winnock gaat prestatie afspraken aan met de zorgverzekeraar, dit is vernieuwend
voor een zorginstelling. Ten eerste bieden zij de verzekeraars behandelingen aan
voor slechts 50% van de DBC tarieven voor revalidatie. Winnock maakt simpelweg
minder kosten, en kunnen dit daarom goedkoper bereiken. Daarnaast geven ze een
garantie op succesvolle afronding van de behandeling. Indien niet succesvol biedt
Winnock gratis een 2e behandeling aan en betalen (sommige) verzekeraars maar
gedeeltelijk de kosten van de initiële behandeling. Hierin is ruimte voor verzekeraars
om te onderhandelen. De meeste zorgverzekeraars reageren hier positief op, andere
moeten nog over een drempel om in hun ogen ‘commerciële zorg’ in te kopen.
Resultaten
Werkwijze
Winnock is al jaren marktleider op het gebied van duurzame re-integratie. Op dit
moment zijn meer dan 35.000 patiënten succesvol behandeld; zij hebben de draad
weer opgepakt en zijn terug aan het werk. Uit onderzoek blijkt dat 4 jaar na de
behandeling 95% nog steeds werkzaam is, de gezondheid vergelijkbaar aan die van
de gemiddelde Nederlander, en het verzuim genormaliseerd is. De zorgconsumptie
wordt ongeveer 60-80 procent gereduceerd. Dit zijn kosten bij de huisarts,
ziekenhuiszorg en medicatie. Dit betekent een flinke slag in doelmatigheid voor de
gezondheidszorg, maar ook voor de arbeidsmarkt. Het merendeel van de effecten
worden echter al behaald na de intensieve fase, dit blijkt uit de SF-36 vragenlijst
die Winnock op dat moment en na 1 jaar afneemt. Ook na 4 jaar zijn deze resultaten
nog steeds aanwezig. Cliënten en werkgevers zijn erg positief over de trajecten, en
waarderen Winnock met een hoge score van 7,6. Daarnaast beveelt 90% van de
opdrachtgevers Winnock aan hun relaties.
Professionals van de verschillende betrokken disciplines (medisch specialist,
psycholoog, re-integratiedeskundige en bewegingsdeskundige) werken nauw
met elkaar samen. De behandelingen zijn multidisciplinair en poliklinisch. Vanuit
een holistische benadering worden alle factoren – medische, mentale, sociale en
emotionele – integraal in de behandeling betrokken. Het doel van de behandeling
wordt door de patiënt zelf vastgesteld, waarna klachtonafhankelijk functioneren
wordt bereikt en de zelfredzaamheid wordt vergroot. Patiënten kunnen snel
starten met een uitgebreide intake, waarna een intensieve behandelfase volgt.
De behandelingen zijn een combinatie van individuele en groepsverbanden. Met
een persoonlijk opbouwschema wordt tijdens de behandelfase het functioneren
volledig hervat, meestal binnen 2-3 maanden. Na de intensieve behandelfase
wordt gedurende 1 jaar nazorg geboden. Voorbeelden van klachten waarmee
cliënten bij Winnock komen zijn rugklachten, RSI/CANS, vermoeidheidsklachten/
CVS, fibromyalgie, psychische problematiek (burn-out etc.) en moeheid/angst na
hartrevalidatie of behandeling van kanker.
Beleid
De klassieke zorgbekostiging is niet gemakkelijk toe te passen op de zorgverlening
van Winnock. Dit heeft vooral te maken met het multidisciplinaire karakter van
de behandeling. De betrokken specialismen zijn niet uit elkaar te trekken, alleen
het totaal is te beschrijven. Ook zijn er geen andere partijen om ‘af te kijken’. De
revalidatie DBC werkt namelijk met gecombineerde tarieven. De introductie van het
B-segment maakt het mogelijk dat zorgverzekeraars zorg inkopen bij Winnock en
hierover onderhandelen. Winnock kan zich in deze onderhandelingen onderscheiden
door scherpe tarieven te bieden en garantie op resultaat.
Patiëntgerichte zorg
De zorg is zoveel mogelijk patiëntgericht ingevuld. Ten eerste stelt de patiënt eigen
doelen, dit kan volledige werkhervatting, maar ook meer plezier in het leven zijn.
Diezelfde patiënt bepaalt achteraf of deze doelen ook daadwerkelijk zijn behaald.
Ook het interdisciplinaire werken van professionals is bijzonder, zij werken om de
patiënt heen, en zijn goed van elkaar op de hoogte. De patiënt wil zo snel mogelijk
geholpen worden, daarom wordt de toegangstijd zo laag mogelijk gehouden en
heeft de behandeling een doorlooptijd van 1-3 weken. Hierna is gedurende één jaar
nazorg beschikbaar. Tot slot, heeft de patiënt volledig inzicht in het traject en weet
wat hem te wachten staat.
62
Werken aan de Zorg
http://www.winnock.nl/
63
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Deventer Ziekenhuis
de wachttijd kort en maakt snel stageringonderzoek mogelijk. Snelle toegangstijd
tot de polikliniek levert de patiënt een korte tijd tussen klacht en diagnose en
verkort de periode van onzekerheid voor de patiënt en zijn naasten. Een andere
aanpassing in het zorgpad is het gebruik van de Lastmeter. Screening op behoefte
aan psychosociale zorg, eventueel aanwezige geriatrische problematiek, maar ook
voedingstoestand op vastgestelde momenten in het zorgpad geven de mogelijk
vroegtijdig in te springen op zorgvragen en/of zorgproblemen van de patiënt.
“Het Deventer ziekenhuis richt haar colorectale zorgpad
in rondom de patiënt.”
Aanleiding
In het Deventer Ziekenhuis is in 2001 een aanzet gemaakt tot het vastleggen van de
oncologische zorgpaden. In 2009 zijn de bestaande zorgpaden in samenwerking met
het IKNO bestudeerd en herzien. Vanaf januari 2010 is het zorgpad voor patiënten
met een colorectaal carcinoom volledig operationeel.
Het beschrijven van het colorectale zorgpad heeft geleid tot een voor alle betrokken
professionals generiek systeem van diagnostiek, behandeling en nazorg. Het is
een format voor de inhoud van de voorlichting, en biedt de mogelijkheid structurele
inefficiënties te signaleren en op te lossen.
Patiëntenparticipatie
Patiënten zijn actief betrokken bij de inrichting van het zorgpad voor colorectale
tumoren. Naast de algemene enquête, worden patiënten bevraagd in panelgesprekken. Patiëntenavonden worden georganiseerd in samenwerking met
de patiëntenverenigingen waarin patiënten de gelegenheid krijgen aan alle
betrokken disciplines hun vragen te stellen of opmerkingen te plaatsen. Tijdens
een patiëntenavond kwam bijvoorbeeld naar voren dat acute patiënten het eerste
contact met de GE-verpleegkundige missen omdat zij op een ander punt in het
zorgpad binnenkomen. Dit is vervolgens aangepast. Daarnaast wordt meegewerkt
aan een onderzoek vanuit het AMC met betrekking tot de communicatie tussen arts
en patiënt.
De verbetering
Van oudsher was de zorg verticaal georganiseerd, dus rondom ieders specialisme.
Ook voor de patiënt was dit overzichtelijk want er was één hoofdbehandelaar die
verantwoordelijk was voor één traject. Echter, de behandelingen zijn in toenemende
mate multidisciplinair geworden waardoor meerdere behandelaars zijn betrokken
bij één traject. Therapieën zijn geïntegreerd en de zorg moet eigenlijk 90 graden
kantelen. De behandeling is horizontaal en loopt dwars door de verschillende
disciplines heen.
Figuur 16
Het besef tot kanteling van de zorg heeft al jaren geleden in Deventer geleid tot een
gemeenschappelijke klinische afdeling MDL-Gastrointestinale Chirurgie. In eerste
instantie werden plaatsen op de gastro-intestinale chirurgische poli gereserveerd
om urgente gevallen voorrang te kunnen geven. Later werd in het verlengde hiervan
het zorgpad beschreven en ingericht. De meeste zorg is namelijk gewoon planbaar.
Het zorgpad
Het ontwerpen en beschrijven van het zorgpad maakt zorg voor de patiënt inzichtelijk
en controleerbaar. Alle patiënten met een mogelijk colon- of rectumcarcinoom
komen in het zorgpad. Wanneer zij voldoen aan de entreecriteria, worden zij
doorverwezen door de huisarts en kunnen zij binnen maximaal 5 werkdagen terecht
in het ziekenhuis. Vervolgens wordt op korte termijn de diagnose gesteld, zodat de
patiënt weet waar hij aan toe is. Alle betrokken zorgverleners hebben hun afspraken
op elkaar hebben afgestemd en bespreken wekelijks hun patiënten. Door slimme
planning kunnen de onderzoeken snel en aansluitend plaatsvinden, waardoor binnen
2 weken alle uitslagen bekend zijn.
Resultaten
Een regieverpleegkundige binnen het zorgpad borgt coördinatie en continuïteit
van de behandeling en de begeleiding van de patiënt. De voortgang van het
behandelproces van de patiënt wordt gecontroleerd en indien nodig bijgestuurd. Ook
signaleert de regieverpleegkundige structurele inefficiënties in het zorgpad, zodat
deze verbeterd kunnen worden. Pre-planning van patiënten voor onderzoek houdt
64
Werken aan de Zorg
De aanwezigheid van een regieverpleegkundige die goed en laagdrempelig te
bereiken is, biedt patiënten veiligheid en zekerheid. Door het zorgpad wordt de
autonomie van de patiënt vergroot, zij weten waar ze aan toe zijn. Er wordt overzicht
gehouden op het behandelproces en er kan geanticipeerd worden op structurele
inefficiënties. Voorbeeld hiervan is bijvoorbeeld de toename van de toegangstijd CT
65
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
of MRI in het eerste kwartaal van 2011. Tijdelijke avondopenstelling na signaleren
hiervan heeft geleid tot het terugdringen van de vastgestelde maximale toegangstijd
van twee weken. Het is transparantie op alle niveaus.
Onderstaande figuren laten een aantal uitkomsten van zorg uit de colorectale
registratie zien. Zoals in figuur 17 te zien is, is het gecompliceerd beloop erg laag ten
opzichte van andere ziekenhuizen. Ook de mediane opnameduur en de mortaliteit
zijn gemiddeld tot bovengemiddeld.
Het colorectale zorgpad was het eerste en momenteel het meest uitgewerkte
zorgpad binnen het DZ. Ze zijn van plan ook voor andere aandoeningen zorgpaden
te ontwikkelen, waarbij het colorectale zorgpad als voorbeeld dient.
Figuur 17
Gecorrigeerde mortaliteit in 2009 en 2010 samen
In 2010 heeft het Deventer ziekenhuis de Jan Oldhoff-prijs van het Integraal
Kankercentrum ontvangen voor haar colorectale zorgpad. Deze prijs wordt
toegekend aan een verbeterproject met een meet- en aantoonbaar resultaat op het
gebied van integrale zorg. Het zorgpad draagt bij aan de naamsbekendheid en goede
imago van het ziekenhuis. Naast dat het zorgt voor kwaliteit, is het natuurlijk ook
een manier om je patiënten te binden, zeker in tijden van toenemende concurrentie
tussen aanbieders.
http://www.dz.nl
66
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
Digitale IVF poli in het UMC St Radboud
“Bij het UMC St Radboud hebben IVF patiënten op de digitale poli inzage
in hun eigen dossier en een laagdrempelige communicatie via chat en
forum. Dit zorgt voor meer evenwicht in de arts-patiënt relatie, waardoor
de patiënt meer betrokken wordt, beter keuzes kan maken en beter met
negatieve zorguitkomsten om kan gaan.”
Achtergrondinformatie
In 2001 werd in een patiënten focusgroep gevraagd wat de IVF patiënten vonden
van de zorg die zij ontvingen. Hieruit kwam naar voren dat zij een grotere rol in het
zorgproces wilden spelen. Om hier op in te spelen werd het idee van een digitale poli
geïntroduceerd. Achterliggende gedachte hierbij was dat patiënten door deze poli
meer betrokken raken en betere keuzes kunnen maken.
In 2003 is begonnen met bouwen van de website en de organisatie van het project.
Dankzij een startsubsidie van het Ministerie van VWS van €255.000 waren er
ook financiële mogelijkheden om het project te starten. Eerste fase was een pilot
fase waaraan 5 proefparen deelnamen. Na succesvolle afronding hiervan, is begin
2004 begonnen met het evaluatie onderzoek, waaraan in totaal 54 paren hebben
deelgenomen. Vanaf 2004 maken bijna alle patiënten die een IVF behandeling
ondergaan in het Radboud ziekenhuis gebruik van de digitale IVF poli.
Manier van werken
1.
2.
3.
…
…
…
67
De digitale poli bestaat uit drie verschillende onderdelen:
Algemene informatie; hier is een verzameling van voorlichtingsmateriaal te vinden,
bijvoorbeeld video’s, patiënten interviews en ‘decision aids’.
Persoonlijke informatie; toegang tot eigen dossier, waarin bijvoorbeeld labuitslagen, brieven aan de huisarts en embryo foto’s staan.
Communicatie; door middel van een forum en chat functies kan op een
laagdrempelige wijze contact worden gezocht met zowel lotgenoten als
zorgverleners.
Bij de start van de poli was de Radboud wereldwijd waarschijnlijk de eerste die
direct online patiëntinformatie deelden met hun patiënten. Door de jaren heen is het
concept wel iets veranderd, maar niet veel. De individuele patiënten zijn de motor van
verandering, dat is uniek. Zij zijn verantwoordelijk voor het succes van de digitale poli
en de invulling van de onderlinge communicatie, zoals het forum. De ontwikkeling
van de poli kan grofweg in 3 fases worden opgedeeld:
2003-2005: patiënten zijn enthousiast en maken volop gebruik van de IVF poli,
maar artsen zelf hebben dit nog nauwelijks in de gaten.
2005-2008: intern komt er in toenemende mate aandacht, en er is nog steeds
succesvol gebruik door patiënten.
Vanaf 2008: aandacht van de buitenwereld, o.a. ingegeven door stelselwijzigingen
en meer concurrentiedruk
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Resultaten
Samenwerking met andere partijen
De digitale IVF poli sluit aan op een brede behoefte van de patiënt. Patiënten geven
de IVF poli een positieve waardering. Evaluatieonderzoek laat ook zien dat de
website door een toenemend aantal patiënten wordt gebruikt. Zorgverleners binnen
het ziekenhuis staan positief tegenover deze zorgvernieuwing. Zij kunnen nu met de
patiënt praten over de onderwerpen waar je over zou moeten praten. Dit resulteert
onder andere in een afname van de consulttijd en minder herhaalafspraken. Verder
heerst er op de afdeling een verbeterde sfeer, de arts-patiënt relatie is veranderd en
is meer een vertrouwensrelatie geworden, en tijdens hun bezoek lachen patiënten
meer.
Patiëntenvereniging Freya is sinds het begin van de poli betrokken geweest. Bij
de oprichting fungeerde zij als een klankbordgroep voor de inhoud. Het ministerie
van VWS heeft haar interesse in het project laten merken, en in 2004 en 2005 is
de website tweemaal gedemonstreerd aan diverse partijen op het ministerie. Ook
vanuit de zorgverzekeraars is er aandacht voor de poli en in 2009 is daarom een
samenwerking met Menzis aangegaan. Zij gaven een subsidie voor de verbreding
van de IVF poli, door middel van meerdere patiëntengroepen te betrekken en een
verandering in de software.
Beleid overheid
De poli sluit niet alleen aan op de behoeften van de patiënt, maar past ook bij de
moderne maatschappelijke ontwikkelingen. Het concept wordt breed uitgerold naar
andere patiëntengroepen, zowel binnen als buiten het UMC St Radboud. Binnen het
Radboud wordt momenteel uitgebreid via de community software van MijnZorgnet.
nl en het streven is om eind 2011 alle patiëntinformatie online beschikbaar te maken.
Ook extern wordt het voorbeeld van de digitale poli gevolgd door ziekenhuizen (bv.
Erasmus MC) en huisartspraktijken.
Figuur 18
http://www.umcn.nl/Zorg/Afdelingen/VerloskundeenGynaecologie/
voortplantingsgeneeskunde
Freya, de patiëntenvereniging voor vruchtbaarheidsproblematiek organiseert
tweejaarlijks een verkiezing voor de meest patiëntvriendelijke instelling, door een
enquête uit te zetten onder haar leden. Vier keer achter elkaar heeft Freya de award
uitgereikt aan UMC St Radboud.
De award heeft geleid tot meer aandacht voor de IVF poli. Het UMC St Radboud
merkt dat zij bekend staat als patiëntgerichte organisatie voor IVF zorg. Patiënten
komen van verder weg naar het UMC St Radboud.
Dat het UMC veel patiënten aantrekt blijkt ook uit de marktaandeel analyse van
fertiliteitsbehandelingen. Het marktaandeel binnen alle fertiliteitsbehandelingen
per jaar in Nederland is licht gestegen van 3,7% in 2006 naar 3,9% in 2009. In
de periode 2006-2009 behoort het Radboud ziekenhuis tevens elk jaar tot de top
3 ziekenhuizen met het grootste marktaandeel van fertiliteitsbehandelingen.51 Op
het totaal van alleen alle IVF behandelingen heeft het ziekenhuis ongeveer 10%
marktaandeel.52
51}
52}
68
Bewerkingen en analyse DIS-data 2006-2009 door Plexus
Smeenk, J. en Kremer,J. (2010) Landelijke IVF-cijfers 1996-2009
Werken aan de Zorg
69
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
COPD zorgketen
Achtergrondinformatie
Huisartsenzorg Regio Arnhem is een zorgonderneming, die op een maatschappelijk
verantwoorde wijze kwalitatief hoogstaande zorg(programma’s) ontwikkelt,
coördineert en faciliteert voor de huisartsen in de regio Arnhem. Zij ondersteunen
huisartsen in de regio om de rol te kunnen (blijven) vervullen van vertrouwenspersoon
en medisch behandelaar voor zijn patiënten, zodat sprake is van continue en
geïntegreerde zorg. De huisarts blijft altijd verantwoordelijk voor de organisatie
en inhoud van de praktijkvoering. Huisartsenzorg Regio Arnhem verbindt drie
zorggroepen: Liemers, Overbetuwe en Veluwezoom. Zij hebben gezamenlijk – in
navolging van de diabetes-zorggroep – de COPD-zorggroep opgericht, met als
doelstelling de gestructureerde COPD-zorg in de regio Arnhem verder uit te breiden.
Het uiteindelijke doel is het leveren van optimale kwaliteit van zorg waardoor de
gezondheidstoestand verbetert en de kwaliteit van leven van de patiënt toeneemt.
Zelfmanagement is een belangrijk onderdeel van de COPD-zorggroep.
Figuur 19
Manier van werken
Op basis van de COPD-zorgstandaard en het model keten dbc voor COPD is de
COPD-zorg in de regio Arnhem uitgewerkt in zorgprofielen. In deze profielen is de
inhoud van het betreffende onderdeel en de rol die de verschillende zorgverleners in
dat onderdeel kunnen vervullen specifiek voor de regio ingevuld. Alle zorgprofielen
samen vormen het model voor de keten-dbc voor COPD en voor het rekenmodel
voor de kostprijsberekening. De COPD-zorggroep heeft een kaderarts COPD en
een longconsulente die de praktijken adviseren over inhoud en zorgproces.
Werken aan de Zorg
Het project wordt uitvoerig geëvalueerd als onderdeel van het ZonMw
programma ‘Disease management
chronische ziekten’ en als Menzis-pilot
voor de keten-dbc COPD. Hiervoor zijn
verschillende indicatoren ontwikkeld op
zowel structuur, proces als uitkomsten
van zorg (zie kader). De resultaten van
het evaluatieonderzoek worden in 2012
verwacht.
De pilot heeft op dit moment vooral
beter gestructureerde zorg opgeleverd:
meer aandacht voor zelfmanagement
en het persoonlijk behandelplan, en
een juiste diagnose voor alle COPD
patiënten in de praktijk.
Beleid overheid
De ontwikkeling van de COPD-keten is een mooi voorbeeld van hoe integrale
bekostiging de ketenzorg – en daarmee de patiëntgerichtheid van de zorg – een
stap verder heeft gebracht. Zij zijn als één van de vier pilots gecontracteerd door
Menzis voor de ontwikkeling van de keten-dbc COPD. Samenwerking tussen
aanbieder en zorgverzekeraar had een tweeledig doel:1) de aanbieder was in staat
de nieuwe inrichting van de COPD-zorg te financieren en 2) tegelijkertijd kon de
zorgverzekeraar de informatie gebruiken om haar inkoopbeleid vast te stellen. Een
voorbeeld hiervan is de ontwikkeling van verschillende kwaliteitscriteria verbonden
aan de keten-dbc, zoals opleidingseisen huisartsen en praktijkondersteuners. Een
belangrijk punt vanuit de COPD-zorggroep is de verankering van zelfmanagement
in de keten-dbc.
Regelmatig overleg en duidelijke samenwerkingsafspraken verbeteren de samenwerking en communicatie tussen de verschillende zorgverleners, zoals longartsen,
fysiotherapeuten en diëtisten. Uitgangspunt voor de behandeling van alle COPD
patiënten is een eenduidig behandelbeleid volgens vaste zorgplannen. De huisarts
is de spil in de zorgverlening aan mensen met COPD. Een belangrijk onderdeel van
de COPD-zorg is het zelfmanagement programma “Living well with COPD”. In de
koploper praktijken heeft een nulmeting plaatsgevonden, waarbij gekeken is naar 1)
het zorgproces en de registratie en 2) de aanwezigheid van eigen HIS protocollen
met individueel behandelplan. De praktijken moeten over voldoende kennis van
COPD beschikken. Hiervoor zijn de huisartsen en praktijkondersteuners geschoold
in het afnemen en beoordelen van de spirometrieën, motiverende gespreksvoering
en begeleiding van Stoppen met roken. Daarnaast vinden voortgangsgesprekken en
benchmarkbesprekingen plaats.
70
Resultaten
Ook heeft de COPD-zorggroep het Astmafondsregelmatig betrokken in de
ontwikkeling en uitrol van haar activiteiten. Ze hebben bijvoorbeeld gezamenlijk
activiteiten georganiseerd, zoals patiënten avonden, maar ook heeft het Astmafonds
gezorgd voor vertegenwoordiging en een aanspreekpunt in de regio.
http://www.huisartsenzorgarnhem.nl
71
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Parnassia Bavo Groep
“Het is een logische en onontkoombare ontwikkeling dat patiënten meer
regie krijgen over hun behandeling”
Achtergrondinformatie
Resultaten
De Parnassia Bavo Groep (PBG) bestaat uit negen zorgbedrijven en in totaal meer
dan 8000 medewerkers. PBG wil als vernieuwende GGZ-instelling voorop lopen,
zeker als het gaat om kwaliteit en zorginnovatie, en heeft daarom gekozen voor
heldere specialisaties en topklinische ggz. Op deze manier kan zij steeds gerichter
en doeltreffender antwoord geven op psychische gezondheidsproblemen. De PBG
wil online toepassingen integreren in de reguliere zorg voor alle 150.000 patiënten.
Goede communicatie met de patiënt staat centraal: contact houden, betrokken zijn
bij de patiënt en goede zorg verlenen. Digitale middelen vormen een goede ondersteuning bij diverse vormen van communicatie met patiënten. Hierbij kan zowel
gedacht worden aan internettoepassingen, maar ook aan e-mailen met de patiënt,
sms-alerts en de dagindeling structureren via de smartphone.
De ontwikkeling van het E-health Warenhuis is een logische en onontkoombare
ontwikkeling waarin patiënten meer regie krijgen over hun behandeling. Patiënten
blijken het prettig te vinden om in een veilige virtuele omgeving op zelfgekozen
momenten mede vorm te geven aan hun behandeling. Tweeduizend patiënten
maken momenteel al gebruik van de mogelijkheid om op een persoonlijke pagina in
te loggen. Ze maken gebruik van de behandelondersteunde modules en generieke
zelfhulpmodules over thema’s als piekeren, assertiviteit en spanningen op het werk.
De face-to-face contacten kunnen potentieel worden teruggebracht met 30%. De
patiënt kan in aanvulling op afgesproken behandelvormen kiezen voor aanvullende
training. Die eigen regie waarderen ze zeer.
Momenteel kan voor circa 80% van de patiënten onlinebehandeling in meer of mindere mate ingezet worden. Daarnaast kunnen mensen die zich geen patiënt voelen,
veel voordeel hebben van onlinemodules om verergering van klachten te voorkomen
en/of zelf meer grip op lichte klachten te krijgen. Over het algemeen zal e-health de
kosten van de zorg verlagen.
Manier van werken
Het E-health Warenhuis stelt alle onlinebehandelprogramma’s, die tot nu toe
door de verschillende zorgbedrijven van de PBG ontwikkeld zijn, beschikbaar
aan alle patiënten van de PBG. Zij doen dit op een moderne, toegankelijke,
gebruiksvriendelijke en persoonlijke wijze. Doel van het E-Health Warenhuis is om
de patiënt de regie te geven. Patiënten gaan begeleid of zelfstandig hun psychische
klachten te lijf. In het E-health Warenhuis worden twee soorten online interventies
aangeboden.
Het E-health Warenhuis wordt na diverse pilot fases op dit moment in gebruik
genomen. Eerder onderzoek heeft echter uitgewezen dat online therapieën tot
minder drop outs leiden. Patiënten waarderen deze behandelvorm en blijken vaak
nauwkeuriger en betrouwbaarder informatie te verstrekken.
Behandel ondersteunende modules: dit zijn modules die een patiënt direct na
aanmelding (en ontvangst van een persoonlijke login voor zijn/haar persoonlijke
startpagina) zelf direct online kan kiezen. Deze modules zijn niet diagnose specifiek
maar ondersteunen de patiënt bij het alvast zelf aan de slag gaan met klachten –
om hier beter grip op te krijgen – en de tijd tussen aanmelding en intake beter te
benutten c.q. te overbruggen. Voorbeelden van deze modules zijn: dagboek (van
de klachten bijhouden), piekeren, spanning op het werk en gezond slapen.
Investeren
Er is veel geld nodig voor de ontwikkeling van internetmodules – er moeten nog
tal van modules worden ontwikkeld – en de investeringen in de technologie. Voor
het ontwikkelen van kwalitatief goede modules moet kennis van behandelexperts
ingebracht worden, dit is tijdintensief en beïnvloedt de productiviteit (en daarmee
de omzet). Daarnaast moet er geïnvesteerd worden in betrouwbare technologie.
De financiering van e-health is nog een discussiepunt. Om stilstand te voorkomen
wacht de PBG niet af tot geld en vergoedingen volledig beschikbaar zijn, maar zet zij
de ontwikkelingen voort met wat ze heeft. De verwachting is dat financiering vanzelf
volgt als blijkt dat het leidt tot goede resultaten en meer efficiëntie.
Specialistische online behandelmodules die face-to-face contacten vervangen.
Voorbeelden van specialistische behandelmodules zijn: boulimia de baas, bingeeating, paniektraining, diverse verslavingsbehandelingen, terugvalpreventie
depressie en behandeling van bipolaire stoornis.
http://www.parnassiabavogroep.nl/thema/e-health
De ontwikkeling en implementatie van het E-health Warenhuis wordt vergezeld door
een intensief marketing- en effectonderzoek van de PBG. De online toepassingen
moeten in de toekomst onderdeel gaan uitmaken van de verschillende zorgpaden
van de PBG.
72
Werken aan de Zorg
73
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Medisch Centrum Haaglanden
het bewustzijn te vergroten, maar ook om het leuk te maken. Verder kregen alle
medewerkers die direct contact met de patiënt hebben trainingen, waaraan 85% van
de afdelingen hebben deelgenomen. Na afloop van de training maken medewerkers
met hun afdeling een top 5 van verbeterpunten. Ook formuleren medewerkers
persoonlijke leerdoelen, die bij jaargesprekken gebruikt kunnen worden. In 2009 zijn
voor alle medewerkers een aantal concrete gedragingen geformuleerd, die iedereen
gewoon kan doen zoals het groeten van mensen en het helpen van zoekende
mensen.
“Het MCH is klantgericht, een ziekenhuis dat ook uitblinkt in het
tegemoetkomen aan de wensen, behoeften en verwachtingen
van patiënten, bezoekers, verwijzers en medewerkers”
Achtergrond
Het Medisch Centrum Haaglanden (MCH) is een topklinisch opleidingsziekenhuis
in de Haagse regio met twee locaties: streekziekenhuis MCH Antoniushove in
Leidschendam en MCH Westeinde in de binnenstad van Den Haag. Het MCH heeft
als doel het leveren van ziekenhuiszorg van topkwaliteit, vakbekwaam en toegewijd
en aan iedereen die dat nodig heeft.
Figuur 20
Aanleiding
De introductie van de stelselwijzigingen in 2006 zorgde ervoor dat het MCH zich
bewust werd van haar nieuwe positie: zij bevonden zich in een regio met veel
ziekenhuizen en ziekenhuizen gingen meer risico lopen. Hierbij stelden zij zichzelf de
vraag: “Waarom zou een patiënt voor ons kiezen? Wanneer is een patient tevreden?
Wat is ons onderscheidend vermogen?”
Het MCH besloot dat het van belang is dat de patiënt een goede ervaring heeft met
MCH. Alvorens te starten met externe marketing, was er een interne slag te maken.
Dit resulteerde in de MCH Serviceformule Patiënt deze is in 2007 opgesteld aan de
hand van landelijke onderzoeken, gesprekken met onder andere de Patiënten Advies
Raad (PAR) en patiënttevredenheidsonderzoeken binnen MCH. Uitgangspunt voor
de Serviceformule is dat de zorg van goede kwaliteit is en de patiënt dit ook zo ervaart.
Dit komt tot uiting komt in 1-op-1 contact tussen hulpverlener en patiënt, maar ook
in de uitstraling van het ziekenhuis en de processen die een patient doorloopt. De
MCH Serviceformule Patiënt wordt gedragen door de Raad van Bestuur, medische
staf en het divisiemanagement.
Manier van werken
Het MCH heeft normen benoemd op het gebied van gedrag, dienstverlening en
uitstraling waaraan zij wil voldoen. De 82 normen over wat de patiënt belangrijk vindt,
zijn geclusterd in tien verschillende projecten die vervolgens invulling moeten geven
aan deze normen. Tevens is het afdelingstraject ‘Gewoon Doen’ opgezet, waaronder
alle 10 projecten vallen (zie tabel …). Alle projecten zijn ondergebracht bij een
manager/ hoofd binnen MCH die iets met het onderwerp had, zij zaten allemaal in
de lijn. Het overkoepelende project Gewoon Doen ging over gedrag, hierbij was een
divisiemanager betrokken.
Resultaten
Er is gestart met het verzamelen van informatie, waarna in 2007 pilot groepen van de
projecten gingen lopen. Daarna zijn de projecten breed uitgerold. Het afdelingstraject
‘Gewoon Doen’ heeft als doel om medewerkers op afdelingen bekend te maken
met klantgerichtheid en hen te stimuleren zelf aan de slag te gaan de afdeling nóg
klantgerichter te maken. Het was de kunst voor medewerkers om de bril van de
patiënt op te zetten. Om dit te stimuleren werd een toneelvoorstelling gegeven om
74
Werken aan de Zorg
In 2010 is een evaluatie geschreven van de volledige service formule. Uit de
evaluatie blijkt dat aan veel onderwerpen is gewerkt. Van de 82 normen uit de
Serviceformule is tweederde opgepakt, waarbij 75% van de opgepakte normen
(geheel of gedeeltelijk) tot zichtbare veranderingen hebben geleid. Zwaartepunt ligt
hierbij op het gebied van controle en welkom.
75
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Ook bij de tweede evaluatie van ‘Gastvrijheidszorg met sterren’ heeft het MCH
drie van de vier sterren ontvangen, wat laat zien dat zij op de goede weg is. In de
beschrijving van het MCH bij gastvrijheidszorg staat: “In de ziekenhuizen wordt
veel gedaan om het de patiënt zo prettig mogelijk te maken. Medewerkers worden
constant getraind op vriendelijkheid en klantgerichtheid. Elke patiënt wordt hier
als gast behandeld. Bezoek en familie kunnen mee-eten als dat zo uitkomt. Er is
gelegenheid om op een bed te overnachten bij de patiënt.”
4.1.5.
Daar waar patiëntgerichtheid in 2007 nog een vaag ‘containerbegrip’ was, is het nu
een algemeen geaccepteerd onderdeel van werken in MCH. Sommige projecten
zijn afgerond. Andere onderwerpen hebben blijvend aandacht nodig, vooral omdat
behoeften van de patiënt niet statisch zijn, maar kunnen veranderen. Gedrag blijft
een aandachtspunt, ook in de introductie van nieuwe medewerkers.
In juni 2011 is in afstemming met de Raad van Bestuur en het divisiemanagement
een nieuwe focus aangebracht op elementen die nog extra aandacht nodig hebben.
De 82 normen zijn gereduceerd tot een beperkter aantal doelen, waaruit acties voor
het komende jaar zijn geformuleerd. Zo blijft klantgerichtheid een onderwerp op de
agenda.
1.
2.
3.
Om een oordeel uit te spreken over de zorg en dit oordeel openbaar te maken is
een eenduidige uitkomstmaat nodig. Kwaliteitsindicatoren kunnen hiervoor worden
gebruikt. Colsen en Casparie53 definiëren een indicator als: “een meetbaar aspect
van de zorg dat een aanwijzing geeft over de kwaliteit van zorg.” Onderscheid kan
worden gemaakt in proces-, structuur-, en uitkomstindicatoren:
Het mogelijk effect van registratie van prestatie-indicatoren en aandacht hiervoor
wordt geïllustreerd door de ontwikkeling van de scores op de prevalentie van
decubitus. Decubitus is het ontstaan van wonden als gevolg van langdurig liggen
of zitten. Sinds 1998 meet de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ)
ieder jaar de prevalentie van decubitus in een groot aantal instellingen. Uit de eerste
metingen kwam naar voren dat het een veelvoorkomend probleem was wat zowel
preventief als curatief te verbeteren is. Door de meting krijgen instellingen inzicht in
hun individuele scores ten opzichte van andere instellingen en op nationaal niveau
wordt inzicht verkregen in de omvang van het probleem. Sinds de eerste metingen
van de LPZ is er veel aandacht voor decubitus geweest en zijn er initiatieven
ontplooid om het voorkomen ervan te verminderen. Onderstaande figuur laat zien
hoe de prevalentie van decubitus (zonder graad 1) zich heeft ontwikkeld sinds 1998.
Hieruit blijkt dat een enorme kwaliteitsslag is gemaakt – vooral sinds 2003 – die is
ingezet door transparantie van de scores en aandacht voor het onderwerp.
http://www.mchaaglanden.nl
53}
54}
Werken aan de Zorg
Procesindicatoren: gaan over het verloop van processen in een organisatie
Structuurindicatoren: gaan over organisatorische voorwaarden bij zorgverlening
Uitkomstindicatoren: gaan over uitkomsten van zorg
Sinds 2003 doet de IGZ jaarlijks onderzoek naar de prestaties van alle Nederlandse
ziekenhuizen. Hiervoor heeft de IGZ een basisset van prestatie-indicatoren
ontwikkeld in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
(NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU) en de
Orde van Medisch Specialisten (OMS). Het gebruik van prestatie-indicatoren heeft
een verhoging van kwaliteit en veiligheid tot doel. Sinds 2006 worden scores van
zorginstellingen op de prestatie-indicatoren ook openbaar gemaakt. Onderzoek van
Hibbard et al. laat zien dat het openbaar maken van kwaliteitsgegevens leidt tot
meer initiatieven om kwaliteit van zorg te verbeteren.54
MCH loopt voorop in het betrekken van de organisatie bij de verandering naar een
patiëntgerichte organisatie. Zij zijn dan ook door andere zorgaanbieders gevraagd
hun ervaringen te delen en door het veld is waardering uitgesproken voor de
behaalde resultaten.
76
Trend: Transparantie en indicatoren
77
Colsen PJA, Casparie AF. 1995. Indicatorregistratie: een model ten behoeve van
integrale kwaliteitszorg in een ziekenhuis. Medisch Contact: 50: 297-299
Hibbard JH, Stockard J, Tusler M. 2005. Hospital performance reports: impact on
quality, market share, and reputation. Health Affairs 24:1150-1160
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
Figuur 21
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Prevalentie decubitus exclusief graad 155
Onderzoek van Wouters et al. naar de relatie tussen volume en uitkomstmaten bij
OCR laat een positief verband zien. Resultaten van het onderzoek wijzen uit dat
concentratie van zorg uitkomsten verbetert. Naast een reductie van postoperatieve
complicaties en opnameduur, is ook een daling in de sterfte te zien van 12%
naar 4% en de overlevingskansen waren significant hoger57. Kortom, volume is
een belangrijke factor in de kwaliteit van zorg bij de operatieve behandeling van
oesophagus carcinoom.
Het formuleren van een volumenorm is niet gemakkelijk, ondanks de aangetoonde
relatie tussen hoog volume en hoge kwaliteit. Voor oesophaguscardia resectie
(OCR) – oftewel slokdarmkanker operatie – en aorta abdominalis (AAA) chirurgie –
oftewel operatie aan verwijding van de buikslagader – laat de literatuur een duidelijk
verband zien tussen mortaliteit en volume58. Voor beide ingrepen heeft de IGZ een
volumenorm ingesteld; deze zijn al verschillende jaren openbaar. Voor OCR moeten
ziekenhuizen vanaf 2011 jaarlijks minimaal 20 ingrepen verrichten59, tot 2011 was
dit nog 1060. Voor AAA geldt dat ziekenhuizen vanaf 2011 jaarlijks minimaal 20
ingrepen moeten verrichten61, voor 2011 was dit aantal nog 1562.
4.1.5.1
Voor een aantal ingrepen is door middel van analyses van DIS data gekeken naar
het verschil tussen aandoeningen waarbij volumenormen openbaar zijn gemaakt en
aandoeningen waar dit niet of later het geval is. Voor OCR en chirurgische behandeling
bij pancreas carcinoom bestaat al langer bewijs in de literatuur dat hogere volumes tot
betere resultaten leiden. Voor OCR is een volumenorm opgesteld waarbij instellingen
aan een minimum aantal ingrepen moeten voldoen. Voor pancreas carcinoom kwam
deze beweging en aandacht voor de volume-uitkomst relatiepas pas later op gang.
Figuur 5.7 en 5.8 laten de ontwikkeling in zorginstellingen zien waarbij het aantal
operaties boven de norm, onder de norm of nul is. Het percentage instellingen dat
onder de norm van 10 slokdarm resecties per jaar zit bedraagt in 2006 29 procent
en in 2009 is dit gedaald tot slechts 6 procent. Het aantal instellingen dat niet aan
de norm voldoet neemt af met 23. Een aantal voldoet in 2009 wel aan de norm, maar
het merendeel voert geen enkele ingreep meer uit. Voor pancreas carcinoom is de
volumenorm later openbaar gemaakt, maar desalniettemin is er een verbetering te
zien. Het percentage instellingen dat onder de norm van 10 pancreas resecties per
jaar zit is in 2009 36 procent, terwijl dit in 2006 nog 44 procent was. In 2009 is
voor pancreas het niveau behaald, dat voor OCR al in 2006 ruim gerealiseerd is.
Volumenormen
Voor hoog complexe behandelingen geldt dat naarmate medisch specialisten en de
behandelteams meer ervaring hebben met de behandeling, de kans op succes van
de behandeling toeneemt en de kans op complicaties afneemt.
Een illustratie hiervan is de concentratie van pancreas carcinoom operatie
(alvleesklierkanker operaties) in de regio Brabant en Noord Limburg. In 2005
bracht het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) de hoge mortaliteitscijfers van
alvleesklieroperaties naar buiten. Alvleesklierkanker is een complex ziektebeeld
dat vaak in een later stadium van de ziekte gediagnosticeerd wordt. Operaties
zijn complex en de complicaties zijn veelvoorkomend. Uit onderzoek blijkt dat
concentratie van zorg en dus ervaring van de specialist en behandelteam betere
resultaten oplevert. Om de hoge mortaliteitscijfers terug te brengen hebben de
10 regionale ziekenhuizen besloten de alvleesklieroperaties te concentreren in
slechts 3 ziekenhuizen. Door de concentratie voeren ziekenhuizen nu gemiddeld
16 operaties per jaar uit in plaats van 2. Uit de resultaten blijkt dat de mortaliteit de
afgelopen jaren is gedaald van 24% naar 4%. Dit blijkt uit recent onderzoek dat is
uitgevoerd door chirurg-oncoloog Ignace de Hingh van het Catharina-ziekenhuis, in
samenwerking met het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ)56.
55}
56}
78
57}
58}
59}
60}
Halfens et al. (1998-2010) Landelijke prevalentie decubitus en andere
zorgproblemen.
Catharine Ziekenhuis. 2010. Concentratie alvleesklieroperaties spaart levens. In:
Medical Facts, 21 september 2010.
Werken aan de Zorg
61}
62}
79
Wouters et al. 2009. Centralization of Esophageal Cancer Surgery: Does It Improve
Clinical Outcome? Ann Surg Oncol 16:1789–1798
IGZ. 2005. Het resultaat telt. Prestatie indicatoren als onafhankelijke graadmeter
voor de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende zorg
NVvH. 2011. Normering Chirurgische Behandelingen, versie 1.0 januari 2011
NGMDL. 2008. Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. Richtlijn
Diagnostiek en behandeling oesofaguscarcinoom.
NVvH. 2011. Normering Chirurgische Behandelingen, versie 1.0 januari 2011
NVvH. 2009. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de
abdominale aorta
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
Transparantie van kwaliteit en het publiceren van wetenschappelijk onderbouwde
volumenormen brengt de zorgsector in beweging en verbetert dus de kwaliteit
van zorg. Zorginstellingen moeten keuzes maken; zij moeten aan de norm (gaan)
voldoen, samenwerkingsafspraken met andere instellingen maken of patiënten
doorverwijzen. Uit de analyses blijkt dat dit in toenemende mate gebeurt. Wat opvalt
in beide figuren is dat het percentage ziekenhuizen dat boven de norm zit nagenoeg
gelijk blijft, wat erop duidt dat ziekenhuizen die niet aan de norm voldoen eerder
kiezen om patiënten door te verwijzen dan meer operaties uit te voeren om wél aan
de norm te kunnen voldoen.
Figuur 22
Oesophagusresecties (norm=10)
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Figuur 23
Pancreasresecties (norm=10)63
4.1.5.2
63}
80
XX AAA behandeling (norm=15)64
Kwaliteit van zorg kan op verschillende manier worden benaderd en onderzocht.
Een van die perspectieven is kwaliteit zoals ervaren door de patiënt zelf. Om te
komen tot een vergelijkbare maat van ervaren kwaliteit door de patiënt, is de
CQ-index ontwikkeld. De CQ-index is een maat waarin de ervaringen van patiënten
met de zorg centraal staan en het belang dat zij hechten aan de verschillende
kwaliteitsaspecten.65 Sinds 2006 wordt de CQ-index gebruikt om patiëntervaringen
te meten. In recent onderzoek is het effect van concurrentie en het openbaar maken
van CQ-scores op de hoogte van de scores op de CQ-index onderzocht. Hierbij is
gekeken naar de ontwikkeling van de gemiddelde scores binnen ziekenhuizen over
een bepaalde tijdsperiode. In de periode 2006-2009 is een significante verbetering
op de CQ-index van ziekenhuizen te zien van 0,034 en 0,06 punten (op een schaal
van 1 tot 4). Ziekenhuizen die hun scores op de CQ-index openbaar moesten maken
lieten tevens een extra significante stijging van 0,027-0,030 punten zien66.
Voor AAA is dezelfde analyse gemaakt. Figuur 5.9 laat de ontwikkeling in
ziekenhuizen zien waarbij het aantal operaties boven de norm, onder de norm of
nul is. Er is een verbetering te zien in het aantal ziekenhuizen dat voldoet aan de
volumenorm van minimaal 15 ingrepen per jaar per instelling (vóór 2011). Voor de
behandeling van AAA is het percentage ziekenhuizen dat onder de norm zit gedaald
van 24 naar 15 procent. Dit komt neer op 12 ziekenhuizen die ofwel de keuze hebben
gemaakt de behandeling niet langer uit te voeren, ofwel meer is gaan doen om
boven de norm uit te komen. In vergelijking met OCR en pancreas carcinoom valt op
dat in 2006 het percentage ziekenhuizen dat onder de norm zit substantieel lager
is. Ook is de trend van concentratie van zorg minder sterk aanwezig dan bij OCR en
pancreascarcinoom. Daarnaast is het aantal ziekenhuizen dat geen AAA operaties
uitvoert relatief laag. De concentratie die plaatsvindt kan ook het gevolg zijn van
autonome concentratie als gevolg van fusies en samenwerkingsverbanden tussen
ziekenhuizen.
66}
Bewerkingen en analyse DIS-data 2006-2009 door Plexus
67}
Werken aan de Zorg
Zichtbaarheid van patiëntervaringen
Binnen de VV&T zijn de scores op de CQ-index ook in kaart gebracht. Onderstaande
figuren laten de scores en spreiding van de CQ-indices voor drie indicatoren in de
VV&T zien.67 Het gaat om ervaren bejegening, ervaringen met lichamelijke verzorging
en ervaren wooncomfort. Voor de scores op de CQ index in 2008 en 2009 geldt
64}
65}
81
Bewerkingen en analyse DIS-data 2006-2009 door Plexus
Hendriks M et al. 2008. De CQ-index: vergelijken van klantervaringen in de zorg,
Nivel en Centrum Klantervaring Zorg.
Ikkersheim D, Koolman X. Dutch healthcare reform: did it result in better patient
experiences in hospitals? A comparison of the consumer quality index over time.
Submitted
Kwaliteitskader VV&T. 2009. Analyse Plexus
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De
WePat
r k ei ënnitn Ce
d enZo
t raal
rg ?
Dutch Surgical Colorectal Audit
dat de hoogte van de waarden voor deze CQ-indices over vier meetperioden vrij
constant is gebleven en rond een gemiddelde van 3,5 ligt (op een schaal van 1 tot
4). Bovendien neemt de spreiding bij de drie onderzochte indicatoren gedurende de
tijd af. Dit is een indicatie dat minder presterende instellingen de patiëntervaringen
weten te verbeteren. Deze verbeteringen resulteren hoogstwaarschijnlijk uit het feit
dat dergelijke benadering van kwaliteit wordt gemeten en tevens openbaar wordt
gemaakt.
Figuur 24
“Dankzij DSCA kennen we per ziekenhuis nu de exacte cijfers, tot dusver
waar het darmkankerpatiënten aangaat.”
Aanleiding
Alle veldpartijen in de ziekenhuiszorg hebben afgesproken indicatoren te ontwikkelen
en te publiceren voor 80 aandoeningen, dit is vastgelegd in het convenant ‘Zorgbrede
transparantie’. Deze aanpak leverde echter (nog) niet het gewenste resultaat en
er zat grote variatie in de uitvraag van kwaliteitsinformatie. Naar internationaal
voorbeeld is in 2006 de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) opgezet. De DSCA
registreert de resultaten van darmkankeroperaties om als beroepsgroep inzicht te
krijgen in de kwaliteit van hun eigen zorg én die van collega’s (medical auditing). Met
deze zogenoemde spiegelinformatie werkt de DSCA aan aantoonbare verbetering
van de kwaliteit van zorg.
Verandering CQ-indices in de tijd77
De DSCA
In 2006 is de DSCA opgericht, met behulp van subsidies vanuit de Directie
Macro-Economische Vraagstukken en Arbeidsvoorwaardenbeleid (MEVA) van
het Ministerie van Volksgezondheid, Roche en een bijdrage van zorgverzekeraar
Achmea. Drie belangrijke onderdelen die het format tot een succes maken, zijn:
correctie voor case mix, continue terugkoppeling van resultaten en snelle landelijke
rapportages. De betrouwbaarheid van de data wordt getoetst door vergelijking
met de Nederlandse Kanker Registratie (NKR). Zorgvuldige registratie van
patiëntkarakteristieken, zorguitkomsten en procesindicatoren maakt de kwaliteit
van zorg inzichtelijk, betrouwbare sturingsinformatie beschikbaar en kunnen
individuele resultaten worden teruggekoppeld naar de ziekenhuizen. Naast continue
terugkoppeling maakt de DSCA een jaarrapportage van de uitkomsten van de
registratie uit het jaar ervoor.
Prikkel tot verbetering van kwaliteit
4.1.6
Ongeveer één keer per week wordt de individuele score van belangrijke items online
beschikbaar gesteld voor de deelnemende ziekenhuizen. De individuele resultaten
van ziekenhuizen worden niet openbaar gemaakt, ziekenhuizen zelf zien alleen
hun eigen scores ten opzichte van het landelijke gemiddelde en de best practice.
Wel wijst de DSCA ziekenhuizen met slechte uitkomsten op complicaties en post
operatieve sterfte op hun scores en stimuleert zo verbetering. Sinds 1 januari 2009
is deelname aan de DSCA een prestatie-indicator van de IGZ en participeren bijna
alle ziekenhuizen in Nederland.
Goede Voorbeelden: Transparantie
In de bovenstaande paragrafen staat beschreven dat het inzichtelijk maken van uitkomsten van zorg bij zorgaanbieders zorgt voor een prikkel tot verbetering. Hieronder
staat een tweetal ‘goede voorbeelden’ beschreven waarbij de beroepsgroep een
belangrijke rol speelt bij het inzichtelijk en transparant maken van prestaties.
Een ander goed voorbeeld is de Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE), een
continue en complete registratie van alle opgenomen patiënten in deelnemende
intensive cares in Nederland voor het monitoren en bevorderen van de kwaliteit van
intensive care geneeskunde in Nederland.
82
Werken aan de Zorg
Samenwerking met andere partijen
Met de zorgverzekeraars spreken zij – via ZN – jaarlijks af wat de verzekeraars
belangrijk vinden om uit te vragen aan de ziekenhuizen. Na deze gesprekken worden
de inkoop indicatoren voor dat jaar vastgesteld, die gelden voor alle deelnemende
ziekenhuizen. Belangrijk hierin is het afstemmen van definities. Vervolgens kunnen
verzekeraars de scores op de inkoopindicatoren opvragen bij de ziekenhuizen, vindt
83
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA)
er geen parallelle uitvraag plaats en bestaat er meer transparantie in het proces.
Doordat verzekeraars ook meer meegenomen worden in het proces kijken zij
genuanceerder naar de indicatoren, en worden de scores op de indicatoren meer als
geheel bekeken.
Bij opzet van de DSCA is gekozen voor een generiek model, omdat zij ervan
overtuigd zijn dat een dergelijke opzet voor auditing ook op andere domeinen
kan worden toegepast. In 2009 is daarom de DICA opgericht, om de organisatie
van andere medical audits op te zetten. Op dit moment lopen er 3 registraties, de
DSCA voor darmkanker, de DBCA voor borstkanker en de DUCA voor maag- en
slokdarmkanker. Tevens wordt in de nabije toekomst gestart met een registratie voor
de chirurgische behandeling van longkanker en is uitbreiding naar 10 registraties
te verwachten. Op dit moment is de DICA in gesprek over vervolgfinanciering en
structurele financiering.
Resultaten
Sinds 2009 is het aantal deelnemende ziekenhuizen met bijna 10 procent
toegenomen. In 2010 zijn er nog maar 2 van de 94 ziekenhuizen die niet deelnemen
aan de DSCA. Ook het aantal geregistreerde resecties is flink toegenomen, en de
volledigheid van de DSCA gegevens is vrij hoog in vergelijking met andere Europese
audits. In totaal bevat de database momenteel meer dan 20.000 behandelingen.
www.clinicalaudit.nl
Figuur 25
Deelnemende ziekenhuizen
Geregistreerde resecties
2009
2010
2009
2010
84 (89%)
92 (98%)
76%
85% (schatting)
Uit de jaarlijkse rapportage van 2009 kwam naar voren dat het aantal lymfeklieren
dat onderzocht wordt na de operatie een duidelijk verbeterpunt was. Zo werden
in 2005 slechts bij 50% van de patiënten 10 of meer lymfeklieren onderzocht, in
2009 was dit 74% en in 2010 zelfs 78%. Tevens is de variatie tussen ziekenhuizen
afgenomen. Dit is een mooi voorbeeld van de kracht van een medical audit, door
aandacht te besteden aan een onderwerp, kan in een korte tijd grote stappen
gemaakt worden. Andere verbeteringen ten opzichte van 2009 zijn het aantal
colorectale patiënten dat preoperatief wordt besproken in een multidisciplinair
overleg en ook de postoperatieve sterfte lijkt te zijn gedaald.
Deze aanpak gaat verder dan een eenmalige verbeteractie. Gezamenlijk worden
nieuwe verbeterpunten geïdentificeerd waar de komende jaren (verder) aan
gewerkt gaat worden. Om verbeteringen van kwaliteit te stimuleren wordt jaarlijks
een congres georganiseerd waar de jaarrapportage wordt besproken, andere
verbeteracties zijn bijvoorbeeld multidisciplinaire workshops.
Figuur 26
84
Werken aan de Zorg
85
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Werkwijze
Alle subverenigingenvan de NVvH formuleren kwaliteitsnormen voor de chirurgische
zorg betreffende de eerder genoemde zes specialismen. Uitgangspunt hierbij
is het verlenen van optimale chirurgische zorg aan elke patiënt in Nederland. De
opgestelde normen worden gegenereerd uit onder andere medische richtlijnen en
naar de laatste medische inzichten opgesteld. De normen worden zowel door de
ledenvergadering van de betreffende subvereniging als de ledenvergadering van de
moedervereniging NVvH vastgesteld. Hierna vindt publicatie plaats.
“De NVvH stimuleert en ondersteunt haar chirurgen om de kwaliteit van
de chirurgische zorg op hoog niveau te houden.”
Aanleiding
De doelstelling van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), de
wetenschappelijke beroepsvereniging voor chirurgen is het bevorderen en bewaken
van de kwaliteit van de heelkundige zorg. De NVvH stimuleert en ondersteunt haar
leden om de kwaliteit van de chirurgische zorg op hoog niveau te houden. Vrijwel alle
geregistreerde en praktiserende chirurgen in Nederland zijn lid van de NVvH. Onder
de NVvH vallen zes subverenigingen betreffende de long-, vaat-, trauma-, kinder-,
kanker-, en gastro-intestinale chirurgie (zijnde de deelspecialismen).
Figuur 27
Publicatie van ‘Normering Chirurgische Behandelingen, versie 1.0’ (de eerste set
kwaliteitsnormen) begin 2011 is de eerste stap in het 3-stappenplan van de NVvH
voor meer inzicht en zicht op nog betere chirurgische zorg. Gedurende het jaar wordt
het aantal sets uitgebreid naar andere chirurgische behandelingen. Uiteindelijk moet
zo voor het merendeel van de behandelingen eenduidige kwaliteitsnormen worden
opgesteld en openbaar gemaakt.
Een aantal jaar geleden heeft de NVvH
de basis gelegd voor een integraal
beleid op het gebied van kwaliteit en
veiligheid van de chirurgische zorg.
Hiervan maken Evidence Based richtlijnen, prestatie-indicatoren, normering
& certificering, veiligheidseisen, audits
en kwaliteitsvisitaties deel van uit. De
laatste jaren heeft de NVvH tevens aandacht besteed aan onderwerpen als
herziening van de opleiding (competentiegericht met verdieping van vakkennis
naar thema), deelspecialismen per
chirurg, regionalisatie en concentratie
van zorg. Een logisch vervolg hierop is
het opstellen van normen voor goede
en verantwoorde chirurgische zorg.
‘Normering Chirurgische Behandelingen, versie 1.0’ geeft, naast de algemene
voorwaarden, normen voor chirurgische behandeling van vier aandoeningen:
longcarcinoom, mammacarcinoom, colorectaal carcinoom en sarcoom. Versie
2.0 (publicatie naar verwachting september 2011) omvat de tweede set normen.
Het betreft de kwalitatieve normen voor een aantal hoogcomplexe laagvolume
chirurgische behandelingen waar begin 2011 de kwantitatieve normen voor zijn
gepubliceerd: levermetastasen, pancreascarcionoom, oesophaguscarcinoom en
aneurysma van de aorta. Verder staan in versie 2.0 de normen voor bariatrische en
endocriene chirurgie, alsmede een tweetal vaatchirurgische behandelingen.
Onderwerpen van de aandoeningspecifieke normen variëren van aanwezigheid van
gespecialiseerde teams en aanpalende specialismen (zoals radiotherapie, plastische
chirurgie, pathologie), moderne apparatuur, multidisciplinair overleg tot de logistieke
inrichting van processen en volumenormen.
Bij het opstellen van de normen zijn alle chirurgische behandelingen ingedeeld in
vier categorieën:
De grote aandacht voor transparantie in de zorg heeft gezorgd voor een
stroomversnelling van de ontwikkeling van kwaliteitsnormen door de
wetenschappelijke verenigingen. Rapporten zoals die van KWF over de kwaliteit
van kankerzorg in Nederland68 en Boston Consulting Group69 geven aan dat nú
het moment is om kwaliteitsnormen te publiceren. Ook de verschillende lijsten
van verzekeraars over de kwaliteit van zorg voor specifieke aandoeningen maken
onderstrepen dit momentum. De NVvH onderkent het belang van heldere normen
en is daarom als eerste wetenschappelijke vereniging gestart met het openbaar
maken van haar eigen kwaliteitsnormen
68}
69}
86
1.
2.
3.
4.
Voor alle vier de categorieën gelden kwalitatieve normen. Voor categorie 2 t/m 4
komt daar een minimum aantal operaties per team per jaar bij. Instellingen krijgen één
jaar de tijd om deze normen te implementeren. Instellingen die één jaar na publicatie
niet aan de normen kunnen voldoen, moeten of patiënten gaan doorverwijzen naar
ziekenhuizen die wel volgens de normen werken of samenwerkingsafspraken met
KWF Kankerbestrijding (2010)Kwaliteit van kankerzorg in Nederland
Boston Consulting Group (2010) Kiezen voor kwaliteit, Portfolio keuzes van
ziekenhuizen zorgen voor hogere kwaliteit en lagere kosten
Werken aan de Zorg
Chirurgische behandelingen waarvoor alleen kwalitatieve eisen zijn opgesteld
Hoogcomplexe chirurgische behandelingen van aandoeningen die relatief weinig
voorkomen met een volumenorm van 20.
Hoog- en laagcomplexe chirurgische behandelingen van aandoeningen die relatief
vaak voorkomen met een volumenorm van 50.
Hoog- en laagcomplexe chirurgische behandelingen die vaak worden uitgevoerd en
waarvoor er voldoende wetenschappelijk bewijs voor een bepaalde volumenorm.
87
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
andere ziekenhuizen gaan maken. Vanaf
2012 gaat de inspectie handhaven op
de door de beroepsgroep gestelde
normen en zijn de normen de minimale
inkoopcriteria voor de verzekeraars.
De NVvH stelt een voorbeeld door het snel publiceren van duidelijke normen met een
aanzienlijk draagvlak. Dit laat aan andere beroepsgroepen en wetenschappelijke
verenigingen zien dat ook zij dergelijke kwaliteitsnormen kunnen en moeten
opstellen. De NVvH wil graag haar kennis delen om anderen op weg te helpen en zij
merkt dat er ook daadwerkelijk interesse is vanuit andere partijen.
Stap twee in het kwaliteitsbeleid van de
NVvH is auditing, en certificering van de
individuele chirurgen naar deelspecialismen is de derde stap (zie kader).
Beleid
De activiteiten van de NVvH sluiten nauw aan bij het beleid van VWS. Transparantie is
een van de pijlers van het nieuwe zorgstelsel. De vereniging voert al jaren een actief
kwaliteitsbeleid; nu is het tijd dit ook naar buiten uit te dragen. Zowel VWS als de
inspectie heeft aangegeven dat de wetenschappelijke verenigingen de komende 2
jaar de tijd krijgen om kwaliteitsnormen op te stellen. De NVvH bevindt zich hiermee
in de voorhoede.
Resultaten
De kracht van de kwaliteitsnormen van
de NVvH is dat het veldnormen zijn
én dat de beroepsgroepen op dit punt
het meest deskundig zijn. Alle normen
zijn zoveel mogelijk evidence based en
worden blijvend aangescherpt. Dit alles
zorgt er dan ook voor dat er een groot draagvlak is. Het ministerie van VWS, de IGZ,
de NZa, patiëntenorganisaties en verschillende zorgverzekeraars hebben positief
gereageerd op de kwaliteitsnormen. De effecten van de gepubliceerde kwaliteitsnormen zijn te zien bij verschillende betrokken partijen.
Grootste zorgverzekeraar Achmea publiceert op de website van het Zilveren Kruis
een lijst met kwaliteitsbeoordelingen op basis van de NVvH normen. Wanneer
ziekenhuizen niet aan de eisen voldoen, gaat de verzekeraar het gesprek aan en kan
mogelijk geen inkoopcontract worden gesloten. De verzekeraar wil vanaf 1 januari
2012 alleen nog ingrepen vergoeden in ziekenhuizen die volgens deze normen
werken. Op dit moment voldoen 47 ziekenhuizen niet aan de normen voor één of
meerdere operaties.70 Ook stuurt Achmea de lijst naar andere zorgverzekeraars om
zo tot een eenduidig beleid te komen.
Zorginstellingen zelf komen ook in beweging, een aantal ziekenhuizen zoekt
samenwerking in de regio. De Ommelander ziekenhuisgroep heeft als reactie
op de kwaliteitsnormen van de NVvH complexe chirurgische behandelingen
geconcentreerd op één locatie.71
Voor transparantie van zorg en het opstellen voor goede kwaliteitsnormen zijn
juiste en volledige uitkomsten van zorg nodig. Zorgregistraties, zoals de DSCA (zie
XXX) is hier zeer geschikt voor. Wanneer deze gegevens integraal worden gebruikt,
zijn de gegevens niet alleen betrouwbaar en volledig, maar zorgt het ook voor een
vermindering van de administratieve lasten. De structurele financiering van uitkomst
van zorgregistraties is op dit moment een belangrijk aandachtpunt.
Vanuit het oogpunt van kwaliteit staat de NVvH achter het door VWS ingezette beleid
van concentratie van zorg. Bij de uitvoering lopen ze echter tegen een aantal knelpunten
aan. In de praktijk blijkt dat regionale samenwerkingsinitiatieven van specialisten
op basis van economische motieven in een aantal gevallen stuiten op weerstand
bij Raden van Bestuur van ziekenhuizen. Het in de modeltoelatingsovereenkomst
opgelegde concurrentieverbod kan voor specialisten in de praktijk een belemmering
zijn om regionale samenwerking te realiseren. Concentratie van zorg heeft
gevolgen die ook andere specialismen en ondersteunende functies raken. De NMa
stelt als voorwaarde dat de verzekeraars een coördinerende functie heeft bij de
totstandkoming van de afspraken. Kortom, het realiseren van concentratie van zorg
is een complex proces dat zorgvuldig en in samenwerking met diverse partijen dient
te geschieden.
http://nvvh.artsennet.nl
Zowel Minister Schippers als de IGZ hebben aangegeven dat de verantwoordelijkheid
voor het opstellen van kwaliteitsnormen bij het veld ligt. De IGZ heeft aangegeven
toezicht te gaan houden op de naleving van de normen.
70}
71}
88
Hugo van der Parre en Rinke van den Brink (2011) Nieuwe kwaliteitsnormen ziekenhuizen. NOS, 11 maart 2011
Concentratie intensieve zorg, Uit: Pekelder Streekblad, 20 april 2011
Werken aan de Zorg
89
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
4.2
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
De rol van de zorgverzekeraar
4.2.1
De zorgverzekeraar: verschillende rollen
Uit het bovenstaande blijkt dat de rol van de zorgverzekeraar een grote verandering
heeft doorgemaakt sinds de stelselwijziging. Na de stelselwijziging heeft/kan de
verzekeraar binnen de Zvw verschillende rollen gekregen/ gaan spelen72:
De stelselwijziging naar gereguleerde marktwerking heeft de rol van de zorgverzekeraar aanzienlijk veranderd richting een spilfunctie in de zorg. Voorheen
was het zo efficiënt mogelijk inrichten van de administratieprocessen en in geval
van de ziekenfondsverzekeraars het adequaat uitvoeren van de ziekenfondswet
de kerntaak. Er was dan ook weinig aanleiding voor de zorgverzekeraars om
capaciteiten te ontwikkelen op het gebied van zorginkoop. De kernbezigheid was
de administratieve afhandeling van zorgfacturen en financieringsstromen. In het
nieuwe stelsel krijgt de zorgverzekeraar duidelijk een spilfunctie toegewezen.
Zorgverzekeraars treden in onderlinge concurrentie op als belangenbehartigers voor
hun verzekerden. Net als de aanbieders van zorg betekent dit voor zorgverzekeraars
dat zij zich moeten transformeren van een op uitvoering gerichte organisatie naar een
marktorganisatie. De zorgverzekeraars vervullen de essentiële rol in het model van
gereguleerde concurrentie als zij optreden als doelmatige, klantgerichte regisseurs
van de zorg. Om dat te bevorderen hebben de zorgverzekeraars een wettelijke
zorgplicht. De financiering van zorgverzekeraars is bovendien zo ingericht dat zij
zich vooral op zorgregie gaan richten en niet op het selecteren van verzekerden
op basis van hun gezondheidsvooruitzichten. Daarvoor is nodig dat ze in voldoende
mate risicodragend zijn, dat er een adequaat risicovereveningssysteem is en dat er
gezonde concurrentieverhoudingen zijn.
Twee belangrijke stimulansen voor goede concurrentieverhoudingen zijn dat
verzekerden goed geïnformeerd zijn over prijs en kwaliteit van het zorg- en
verzekeringsaanbod en dat zij de mogelijkheid hebben om “met de voeten te
stemmen”: ze moeten zonder belemmeringen één keer per jaar van verzekeraar
kunnen wisselen. Cruciaal daarvoor is een acceptatieplicht. Eveneens cruciaal
voor de hier beschreven rol van de verzekeraars is dat er qua omvang en variatie
voldoende aanbod van zorg kan ontstaan, zodat zij de zorg scherp kunnen inkopen
op basis van een goede prijs-kwaliteitverhouding.
…
De rol van inkoper: in deze rol tracht de zorgverzekeraar een houdbare
concurrentiepositie te verkrijgen door excellente inkoop. Eén van de kerntaken is
het ontwikkelen van een afdeling met professionele inkopers die veel kennis hebben
van zorg en de werkwijze van zorgaanbieders. Op de zorginkoopmarkt zal de inkoper
proberen tot een betere prijs/prestatie- verhouding te komen dan de concurrentie.
…
De rol van administrateur: deze rol kenmerkt zich door een intern gerichte blik.
Standaardisatie, kostenbeheersing en efficiency staan hoog in het vaandel. De
administrateur ziet het als zijn taak de betaling- en financieringsstromen op de
zorgmarkt zo goed mogelijk te organiseren. De administrateur speelt zowel op de
zorginkoop- als de zorgverleningsmarkt een bescheiden rol en ontwikkelt geen
capaciteiten in termen van kennis en expertise op het gebied van zorginkoop.
…
De rol van regisseur: de zorgverzekeraar ontpopt zich als de coördinator van de
zorgmarkt. Deze rol onderscheidt zich doordat de regisseur een ketenbenadering
hanteert. Cruciaal voor deze functie is de acceptatie van de omgeving van de
zorgverzekeraar in deze functie. Met belangrijke zorgaanbieders zal de regisseur
nauwe samenwerkingsverbanden zoals (exclusieve) partnerships aan gaan, waarbij
de zorg in samenspel wordt gecoördineerd. Afspraken worden gemaakt over prijs,
kwaliteit en volume van de in te kopen zorg en anderzijds het oplossen van eventuele
bottlenecks, zoals schaarste. Ook zullen onderwerpen als de ontwikkeling van zorg
op de lange termijn, vernieuwing van de zorg, reactie op overheidsregels en de
veranderende marktomstandigheden een duidelijke positie innemen in het contact.
…
De rol van zorgadviseur: de zorgvrager staat centraal in deze rol. De zorgadviseur
verkoopt dan ook geen zorg maar gezondheid. Cruciaal voor deze rol is de acceptatie
door de patiënt van de verzekeraar als vertrouwenspersoon die een objectiever
inzicht heeft in de kwaliteit van dienstverlening van zorgaanbieders.
De onderstaande figuur laat zien dat verschillende rollen focus hebben op een van
de deelmarkten of de gehele zorgmarkt.
72}
90
Werken aan de Zorg
91
Eenennaam F. 2007. De toekomst van het Nederlandse zorgstelsel: opties en rollen
van zorgverzekeraars. Breukelen: Nyenrode Business Universiteit
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
Figuur 28
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Verschillende rollen zorgverzekeraar 73
in prestaties maakt het voor verzekerden lastig om verzekeraars te prikkelen om op
te treden als goede inkopers, door een kritische keuze te maken uit het polisaanbod
op een concurrerende zorgmarkt74. Het feit dat verzekeraars momenteel nog maar
een beperkt financieel risico ten aanzien van de ziekenhuiszorg lopen, werkt in deze
ook onvoldoende stimulerend.
Een laatste belemmerende factor die van invloed kan zijn op de invulling van
deze nieuwe rollen is dat verzekeraars beducht zijn voor reputatieschade bij hun
verzekerden. Uit onderzoek blijkt dat de bereidheid van verzekerden om het advies
van hun verzekeraar ten aanzien van de keuze van zorgaanbieder op te volgen sinds
2006 is gedaald75. Bij de ziekenhuiszorg verminderde het percentage respondenten
dat bereid was het advies van een verzekeraar op te volgen van 50 procent in 2005
tot 25 procent in 2007. Bij de huisartsenzorg kwamen deze percentages op 20
respectievelijk 7% uit. De bereidheid om het advies van de verzekeraar op te volgen
verschilt per type zorg. De bereidheid is relatief hoog voor de keuze van ziekenhuis
en apotheek, maar relatief laag voor de keuze van huisarts en tandarts76.
Selectieve contractering en patiëntsturing zijn tot dusver niet of nauwelijks van
de grond gekomen, recente ontwikkelingen duiden op een verandering in deze
ontwikkeling. Hierbij wordt wel duidelijk dat de mate waarin het verzekeraars lukt
invulling te geven aan hun verschillende rollen sterk afhangt van de strategische
keuzes die ze maken. Een recent voorbeeld daarvan is het herschikken van alle
medische voorzieningen door Zorgverzekeraar De Friesland in de provincie Friesland.
Dat betekent dat vrouwen straks niet meer in alle vijf de Friese ziekenhuizen kunnen
bevallen, dat niet alle intensive care en spoedeisende hulpafdelingen blijven bestaan
en dat patiënten met kanker, of hart- en vaatziekten nog maar in één ziekenhuis
kunnen worden behandeld. Het is voor het eerst dat een zorgverzekeraar zo radicaal
ingrijpt in de dagelijkse praktijk van de ziekenhuizen en daarmee invulling probeert
te geven aan de rol van regisseur. Complexe ingrepen zullen nog maar op één locatie
in de provincie plaatsvinden, huisartsen zullen zo mogelijk de zorg aan diabetes- of
astmapatiënten overnemen77. Met de invulling van deze rol grijpt de verzekeraar
direct in in het regionale zorglandschap. Dit gaat daarmee verder dan de eerste
stappen die CZ het afgelopen jaar heeft gezet met de selectieve contractering van
borstkankerzorg en blaasverwijderingen. In 2010 was CZ de eerste zorgverzekeraar
die daadwerkelijk invulling gaf aan selectieve contractering. De toekomst zal moeten
uitwijzen of dergelijk ‘selectief contracteren’ tot gevolg heeft dat mensen meer op
kwaliteit gaan kiezen of dat ze juist verzekeraars die ‘selectief contracteren’ zullen
Verzekeraars kunnen binnen de gestelde kader kiezen aan welke rol(len) zij invulling
gaan geven. Een belangrijke factor die hierop van invloed is, is de situatie in de
markt. Deze situatie maakt dat bepaalde rollen juist makkelijker of moeilijker zijn
uit te voeren. Dit is de afgelopen jaren ook duidelijk gebleken. Tot op heden is het
voor verzekeraars lastig gebleken om invulling te geven aan de regierol en de rol
van zorginkoper. Hiervoor zijn een aantal redenen aan te wijzen. Ten eerste hadden
zorgverzekeraars bij de start van de Zvw weinig ervaring met deze rollen, terwijl zij
invulling moeten gaan geven aan deze nieuwe rollen. De omvorming van een taakgerichte naar een marktgerichte organisatie vraagt ook om andere competenties
binnen de eigen organisatie, en daar was tijd voor nodig. In eerste instantie ging de
aandacht ook uit naar het handhaven van hun positie in de markt, het was alle hens
aan dek om marktaandeel te behouden respectievelijk uit te breiden.
Gebrek aan transparantie – beperkte inzichtelijkheid in de prijs-kwaliteitverhouding
van het zorgaanbod – maakt het voor zorgverzekeraars lastig om hun rol als
zorginkoper in te vullen. Verzekeraars worden geacht te onderhandelen met aanbieders van zorg over de prijs en kwaliteit van zorg. Ondanks dat er veel inspanning
is verricht om met behulp van prestatiemeting kwaliteitsinformatie te vergaren, blijkt
dit geen sinecure. Het beeld is versnipperd en de informatiebehoefte van verzekeraars, zorgaanbieders en zorgvragers kan uiteenlopen. Hetzelfde gebrek aan inzicht
73}
92
74}
75}
76}
Eenennaam F. 2007. De toekomst van het Nederlandse zorgstelsel: opties en rollen
van zorgverzekeraars. Breukelen: Nyenrode Business Universiteit
Werken aan de Zorg
77}
93
Boonen L. 2009. Consumer channeling in health care: (im)possible? Rotterdam:
Erasmus Universiteit Rotterdam
Boonen L. 2009. Consumer channeling in health care: (im)possible? Rotterdam:
Erasmus Universiteit Rotterdam
Boonen L, Schut F . 2010. Preferred providers and the credible commitment
problem in health insurance: first experiences with the implementation of managed
competition inthe Dutch health care system. Health Economics, Policy and Law
NRC. 2011. Slokdarm in Sneek, buik in Drachten. 4/5 juni.
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
vermijden78. Afgezien van de ZEKUR-polis die Univé in 2008 op de markt bracht. Bij
deze polis moeten verzekerden in ruil voor een substantieel lagere premie in geval
van niet- acute zorg gebruik maken van dertien gecontracteerde ziekenhuizen. Ook
is het gebruik van de internetapotheek van de verzekeraar verplicht. Verzekerden
die een niet-gecontracteerde aanbieder bezoeken moeten twintig procent van de
kosten zelf dragen met een maximum van 500 euro per jaar79.
Ondanks de steeds verdere invulling van de diverse rollen, is het de vraag of
verzekeraars in staat zijn deze verschillende rollen (inkoper, regisseur, adviseur)
waar te maken. Zo dient een verzekeraar bijvoorbeeld dus zowel aan de belangen
van de zorgvrager als die van de betalende verzekerde te denken. Ook is het lastig
voor zorgverzekeraars een rol als zorginkoper of regisseur op te pakken als er geen
sprake is van regionale dominantie. Bovendien ontbreekt voor zorgverzekeraars nog
steeds het echte financiële belang om in actie te komen.
Een andere zorgverzekeraar die een gerichte keuze heeft gemaakt voor een
specifieke rol in het nieuwe zorglandschap is Menzis. Zij kiest voor de invulling
van de rol van zorgadviseur. Menzis heeft hiertoe een stapsgewijze groeistrategie
geformuleerd, waarin zij zich ontwikkelen van een verzekeraar – via dienstverlener
en belangenbehartiger – naar een gezondheidsorganisatie. Van het uitsluitend
afdekken van financieel risico naar een serviceorganisatie die zich niet alleen richt
op de inkoop van zorg, maar ook op het bijdragen aan gezondheid en welzijn van
klanten. Menzis geeft aan zich momenteel op het niveau van belangenbehartiger te
bevinden: zij treden op als zorgadviseur, ‘sturen’ met generieke informatie en hebben
voorkeursaanbieders (TopZorg) maar contracteren breed80.
4.2.2
Mede door de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 hebben de
zorgverzekeraars op grond van de AWBZ formeel de verantwoordelijkheid voor
de uitvoering van de AWBZ. De uitvoering van de verzekering die in de AWBZ is
geregeld, vindt per zorgregio plaats door een zorgkantoor. Het zorgkantoor heeft
aan de ene kant de taak om kwalitatief goede en doelmatige zorg in te kopen,
aan de andere kant hebben zij beperkte speel- en contracteerruimte. Binnen deze
kaders moet het zorgkantoor goede zorg inkopen voor de cliënten in de AWBZ.
Kernthema’s zijn:
Een enkele verzekeraar heeft er ook bewust voor gekozen om deze bal niet op te
pakken en zich te beperken tot de rol van administrateur, verzekerden kunnen een
restitutiepolis afsluiten en de verzekeraar fungeert uitsluitend als schadeverzekeraar.
Deze manier van de invulling van de rol van de zorgverzekeraar sluit het meest aan
op de manier waarop dat binnen andere sectoren is geregeld. Zorgvragers hebben
in dit geval een grote keuzevrijheid doordat de polis zich beperkt tot de vergoeding
van de zorg. Het kan echter zo zijn dat deze vergoeding hoger is bij gecontracteerde
zorgaanbieders met wie de zorgverzekeraar ook afspraken over prijs, kwaliteit en
wachttijden heeft gemaakt.
…
…
…
79}
80}
94
Donselaar CG, et al. 2010. Ervaringen van verzekerden met de zorg en de
zorgverzekeraars CQ-index Zorg en Zorgverzekering, meting 2010. Utrecht: Nivel
Maarsse, H. Markthervorming in de zorg. Een analyse vanuit het perspectief van de
keuzevrijheid, solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Maastricht:
Maastricht University
Menzis. 2010. Maatschappelijk en Financieel Jaarverslag Menzis 2010. “
Van verzekeraar naar gezondheidsorganisatie”.
Werken aan de Zorg
Het zoeken naar passende oplossingen voor (zorg)vragen van cliënten, waarbij
de verschillende domeinen van (verzekerde) zorg en ondersteuning met elkaar
verbonden dienen te worden
Kwaliteit van zorg: transparantie met aandacht voor resultaten voor de cliënt
Cliëntvolgende bekostiging.
Het invullen van hun nieuwe rol blijkt nog altijd lastig voor zorgkantoren. Om bij de
zorginkoop afspraken te kunnen maken over de kwaliteit en de prijs van zorg, moet
bij verzekeraars en zorgkantoren duidelijkheid bestaan over wat ‘het product zorg’
inhoudt. De zorginkoop vereist als het ware een nieuwe gemeenschappelijke taal.
De introductie van de zorgzwaartepakketten (ZZP’s) in 2009 gaf voor het eerst
invulling aan deze gemeenschappelijke taal. Het uitgangspunt is dat de zorgzwaarte
sterk kan verschillen per cliënt. Cliënten die in aanmerking komen voor langdurige
zorg met verblijf krijgen een indicatie voor een zorgzwaartepakket. De keuze voor
een zorgzwaartepakket is gebaseerd op de benodigde zorgzwaarte, vastgesteld
door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). De zorg binnen het pakket omvat
begeleiding, verzorging, verpleging en in sommige gevallen ook behandeling.
Daarnaast zijn de diensten die bij verblijf horen inbegrepen, zoals de dagelijkse
maaltijdvoorziening en de schoonmaak van woonruimtes. De totale tijd binnen het
zorgzwaartepakket wordt verdeeld over de benodigde zorg en aanvullende diensten.
Met de ZZP’s is duidelijk geworden waarvoor je betaalt. Naast de ‘zorg in natura’
kunnen mensen in de AWBZ ook kiezen voor een persoonsgebonden budget (pgb).
Zij krijgen daarvoor een geldbedrag gebaseerd op hun indicatie, waarmee zij zelf
de zorg kunnen inkopen die zij door ziekte, handicap of ouderdom nodig hebben
(hierover meer in hoofdstuk 6). Recent heeft ZN een Zorginkoopgids voor de AWBZ
Verschillende verzekeraars hebben de afgelopen jaren geëxperimenteerd met
sturing van patiënten door het inzetten van zogenaamde positieve prikkels. Het
eigen risico van verzekerden kon worden vrijgescholden als zij gebruik maakten
van voorkeuraanbieders. In sommige gevallen was het opnemen van contact met
de zorgverzekeraar voorafgaand aan contact met de zorgaanbieder genoeg om in
aanmerking te komen voor het kwijtschelden van het eigen risico. In feite wordt
dus niet het bezoek aan een voorkeuraanbieder beloond, maar het contact met de
verzekeraar hierover. Verschillende verzekeraars zijn inmiddels gestopt met het
gebruik van deze prikkel. Het instrument bleek in de praktijk lastig uit te leggen aan
verzekerden.
78}
De rol van het zorgkantoor
95
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De
WePat
r k ei ënnitn Ce
d enZo
t raal
rg ?
4.2.3
opgesteld met daarin uitgangspunten voor zorginkoop. Deze gids heeft de functie
van een handreiking voor de inkopers bij het maken van afspraken over kwaliteit,
prijs en volume van de te contracteren zorg81. Dit moet bijdragen aan de eenheid van
taal tussen zorgverzekeraars, aanbieders en cliënten.
Goede Voorbeelden: Verzekeraars
CZ bekostigd geïntegreerde spoedzorg
in Zuidoost Brabant
Concluderend kan gesteld worden dat zorgkantoren het invullen van hun nieuwe
rol nog altijd lastig vinden. Kwaliteitseisen krijgen de laatste jaren steeds vaker een
plek in de gunningsvoorwaarden. Deze hebben echter nog vaak het karakter van
randvoorwaarden ten aanzien van de te leveren zorg.
“Geïntegreerde spoedzorg verbetert de kwaliteit van zorg én
bespaart veel geld”
Aanleiding
Spoedeisende zorg buiten kantooruren wordt verleend bij de spoedeisende
hulp (SEH), huisartsenpost (HAP), GGZ instellingen en ambulancezorg. De
huisartsenzorg wordt grotendeels geboden door huisartsenposten. SEH, HAP en
ambulancezorg vormen samen een spoedzorgketen. Het functioneren van deze
keten is echter niet optimaal en overlap bestaat tussen de SEH en HAP. Beide
locaties hebben hun eigen specialisatie, maar toch weet een groot deel van de
patiënten niet bij welke zorgverlener hij terecht kan. Ongeveer 20 procent van de
patiënten die zich bij de SEH melden, hadden beter naar de HAP kunnen gaan.
Uitgedrukt in aantallen gaat het in de regio Zuidoost Brabant om 21.000 patiënten
die onnodig de SEH buiten kantooruren bezoeken. Hierdoor wordt er onnodig
gebruik gemaakt van voorzieningen (wat gepaard gaat met hoge kosten), en ontstaan
capaciteitsproblemen en onnodig lange wachttijden. Wanneer patiënten worden
geholpen de juiste route te kiezen, kan een belangrijke efficiency- en kwaliteitsslag
worden gemaakt. In de regio Zuidoost Brabant hebben verschillende stakeholders
de handen ineen geslagen om de spoedzorg opnieuw in te richten.
Werkwijze
Spoedposten Zuidoost Brabant (CHP Zuidoost Brabant), het Catharina ziekenhuis
en het St. Anna ziekenhuis hebben in 2005 de eerste stap gezet. De partijen
maakten samen een plan van aanpak, waarbij de eerste en tweede lijn op een geheel
vernieuwende wijze gingen samenwerken. De dominante zorgverzekeraars in de
regio, CZ en Uvit werden ook bij het project betrokken. Zij betrokken vervolgens
ook het Elkerliek ziekenhuis. Eind 2008 hebben de projectpartijen CHP Zuidoost
Brabant, de drie ziekenhuizen en de zorgverzekeraars CZ en Uvit een overeenkomst
gesloten. Het doel van de overeenkomst is het streven naar kwalitatief hoogwaardige
zorg en een totale ombuiging van tenminste 21.000 patiënten per jaar van SEH naar
HAP te realiseren.
Zorgverzekeraar CZ had vertrouwen in het project en tegelijkertijd past het goed
binnen de visie dat de zorgvraag van de patiënt als uitgangspunt moet worden
genomen bij de inrichting van het zorgaanbod. Via de ziekenhuisbudgetten hebben
de zorgverzekeraars zes miljoen euro beschikbaar gesteld om de geïntegreerde
spoedposten van de grond te krijgen. Het geld is bedoeld voor compensatie van: de
budgetgevolgen voor ziekenhuizen, inkomensverlies van specialisten en meerkosten
van de HAP.
81}
96
ZN. 2011. Zorginkoopgids AWBZ 2012. Praktisch én vooruitstrevend. Zeist: ZN
Werken aan de Zorg
97
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Menzis TopZorg
Na de overeenkomst zijn nieuwe en toegankelijke spoedposten bij de drie
ziekenhuizen geopend. Bij deze posten fungeert de huisarts als poortwachter. Een
triageverpleegkundige beoordeelt de hulpvraag bij binnenkomst van de patiënt.
De triageverpleegkundige verwijst het grootste gedeelte van de patiënten naar de
huisarts en slechts een klein deel naar de SEH. Om deze werkwijze mogelijk te
maken moeten ziekenhuizen en huisartsen overstappen op een nieuwe werkwijze en
intensief samenwerken. Voor het ziekenhuis betekent dit dat zij patiënten verliezen
en dus ook inkomsten, en voor de huisartsen betekent dit een hogere werkdruk.
“Menzis biedt haar verzekerden betere zorg bij aanbieders met het TopZorg
keurmerk. Bij deze aanbieders kunnen zij snel terecht in het ziekenhuis,
krijgen ze goede informatie en behandelingen van zeer goede kwaliteit.”
Aanleiding
Zorgverzekeraar Menzis wil haar verzekerden waar voor hun geld geven, en
inkopen op uitkomsten, op kwaliteit. De komst van Zichtbare Zorg, actievere
patiëntenverenigingen en kwaliteitsindicatoren zorgen er voor dat steeds meer
informatie rondom kwaliteit van zorg beschikbaar is. Tegelijkertijd is met de komst
van dbc’s in het B-segment mogelijk om met de ziekenhuizen te onderhandelen over
prijs, kwaliteit en aantallen. Daarom is in 2008 Menzis TopZorg opgezet.
Resultaten
CZ en Uvit hebben namens alle zorgverzekeraars prestatievoorwaarden opgesteld
voor het verlenen van een financiële bijdrage. Na ongeveer 2 jaar moeten alle
21.000 zelfverwijzers bij de huisartsenpost binnenkomen in plaats van de SEH.
Indien dit niet wordt gehaald moet het volledige bedrag of een deel daarvan worden
terugbetaald. De hoogte van het bedrag wordt bepaald door middel van een staffel.
Na afronding van de pilot van 2 jaar heeft een evaluatie plaatsgevonden. Uit de
resultaten blijkt dat de doelstellingen volledig zijn behaald, praktisch alle patiënten
met een spoedeisende zorgvraag doorlopen de juiste route. Bij elkaar zorgt dit voor
een forse besparing in de zorgkosten, die niet eenmalig is, maar jaarlijks terugkerend.
In totaal loopt de besparing van zorgkosten op tot 1,9 – 2,2 miljoen euro per jaar. De
investering van de zorgverzekeraars is daardoor binnen drie jaar terugverdiend.
Werkwijze
Menzis TopZorg houdt in dat ziekenhuizen die aan de TopZorg eisen voldoen
in aanmerking komen voor een TopZorg predicaat en op deze manier
voorkeursaanbieder van Menzis verzekerden worden. Menzis heeft bij start van het
project een klantonderzoek gehouden naar de verwachtingen en knelpunten van
verzekerden ten aanzien van hun zorgverzekeraar. De volgende punten werden het
meest belangrijk gevonden om aandacht aan te besteden:
1.
2.
3.
Een patiënttevredenheidsonderzoek is uitgevoerd om de kwalitatieve resultaten
in kaart te brengen. Hieruit blijkt dat dat tevredenheid onder patiënten vergroot
is: patiënten zijn erg positief over de korte aanmeldingswachttijd bij de balie en
de doorlooptijd in het contact met de zorgverlener. Een ander resultaat is dat de
beroepsgroepen nader tot elkaar gekomen zijn en breder kijken dan alleen hun
eigen gebieden.
Voor tien aandoeningen zijn TopZorg programma’s opgesteld: borstkanker,
spataderen, liesbreuk, meniscus, staar, OSAS, heupslijtage, knieslijtage en
hernia. Het opstellen van de kwaliteitseisen is in nauwe samenwerking met de
(categorale) patiëntenverenigingen gebeurd. Vervolgens zijn de programma’s aan
de ziekenhuizen voorgelegd in een marktconsultatie. Na de laatste aanpassingen
ging het offerte traject van start en konden ziekenhuizen zich inschrijven, waarna ze
hun data moesten aanleveren dat laat zien hoe zij aan de kwaliteitseisen voldoen. In
het geval zij op een punt (nog) niet voldoen, is het mogelijk een realistisch plan van
aanpak aan te leveren waarin staat hoe zij hier alsnog aan gaan voldoen in de nabije
toekomst. Op deze manier wordt de kwaliteit van zorg direct gestimuleerd. Menzis
beoordeelt alle aanvragen en geeft al dan niet het predicaat uit. In de vier kernregio’s
(Groningen, Twente, Gelderland en Den Haag) van de verzekeraar stellen ze naast
eisen ook nog wensen aan TopZorg aanbieders. Menzis hecht veel belang aan de
kernregio’s en de rol van TopZorg in deze regio’s. Voor deze regio’s geldt dat – anders
dan in overige regio’s – maximaal een derde van alle zorgaanbieders het TopZorg
predicaat ontvangt. Dit kan dus betekenen dat aanbieders wél aan alle TopZorg
eisen voldoen, maar geen predicaat krijgen. Op deze manier wordt de kwaliteit van
zorg in de kernregio’s extra gestimuleerd.
Rol beleid
De stelselwijzigingen in 2006 hebben aanzet gegeven tot de betrokkenheid
van zorgverzekeraars bij het opzetten van een geïntegreerde spoedzorg. In het
overheidsbeleid is de laatste jaren de omslag van aanbodsturing naar vraagsturing
erg duidelijk. Ook CZ erkent dit, het is een visie van waaruit je werkt. CZ ervaart
dat zij als zorgverzekeraar een steeds belangrijkere rol krijgen en ook pakken. Het
nieuwe kabinet benadrukt de rol van de zorgverzekeraars ook.
Echter, de bekostigingsstructuur was en is nog onvoldoende afgestemd op
vraaggerichte zorg. De twee bekostigingsstromen in de acute zorg zijn hier een
goed voorbeeld van. Deze duale bekostiging heeft het initiatief van de geïntegreerde
spoedzorg niet gestimuleerd, eerder belemmerd.
98
Werken aan de Zorg
Korte toegangstijden
Goede informatievoorziening
Medische kwaliteit
99
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
De afspraken met alle ziekenhuizen worden vastgelegd in contractuele afspraken
voor de duur van twee jaar. De kwaliteit wordt op verschillende manieren geborgd.
Ten eerste rapporteren patiënten terug aan Menzis. Een patiënt die niet snel
genoeg geholpen wordt, kan bij Menzis terecht en zij regelen dat de patiënt toch
volgens afspraak behandeld wordt. Ten tweede wordt gekeken naar ZiZo scores
en gepubliceerde wachttijden. Tot slot houdt Menzis een periodieke audit bij
zorgverleners waar twijfel bestaat of zij voldoen aan de afspraken.
Menzis heeft na twee jaar de volledige set van kwaliteitseisen herzien en opnieuw
afspraken gemaakt met zorgaanbieders. De aandoeningen heup- en knieartrose,
hernia, amandelen en slaapapneu zijn aan de lijst toegevoegd. Tevens wordt TopZorg
verbreed door andere vormen van zorg, zoals fysiotherapie. Het idee is om te zorgen
voor aansluiting in de hele keten.
Zorgadviseurs mogelijk. Na contact met een zorgadviseur is de wachttijd vaak ook
daadwerkelijk korter. In de tabel is te zien dat de gemiddelde winstdagen variëren
van 13 dagen bij borstkanker tot 64 dagen bij knieartrose. Uit evaluatie blijkt dat
cliënten deze service met een 8,6 waarderen.
Resultaten
Menzis merkt dat de zorgverzekeraar als partij steeds serieuzer wordt genomen.
Er vindt een verschuiving plaats van de rol van de zorgverzekeraar, van wachtlijstbemiddelaar naar kwaliteitsbemiddelaar. TopZorg zorgt voor een goede basis om het
gesprek aan te gaan met zorgaanbieders en patiëntenverenigingen.
Toekomstplannen
Menzis wil in de toekomst het aantal aandoeningen gaan uitbreiden en de
huidige sets van criteria verbeteren en uitbreiden. In Groningen en Nijmegen start
een pilot waarin het keuze-/ verwijsproces van de patiënt bij de huisarts wordt
meegenomen. Hierbij werken Menzis, Agis, Achmea en ZorgDomein samen om
voorkeursaanbieders, zoals die bij TopZorg, zichtbaar te maken in de ZorgDomein
verwijsmodule die door veel huisartsen wordt gebruikt.
Figuur 30
Figuur 29
Rol beleid
De zorgverzekeringswet en DBC-bekostiging hebben een positief effect gehad
op TopZorg. De nieuwe plannen op het gebied van de bekostiging zorgen voor
een (tijdelijke) belemmering in het werken met het TopZorg predicaat. Door de
invoering van de DOT verandert de vertaling van de afspraken over het zorgaanbod.
Menzis heeft daarom besloten tijdelijk een pas op de plaats te doen, en het aantal
aandoeningen voorlopig niet uit te breiden. Ook het Budgettair Kader Zorg (BKZ)
zorgt voor de nodige onzekerheden bij de zorgaanbieders. (Mogelijke) kortingen
aan de kant van de aanbieders maakt de onderhandeling over de kwaliteitseisen
moeilijker. Vooral omdat het gaat over contractuele afspraken voor een periode van
2 jaar spelen financiële risico’s een rol.
Op dit moment hebben 60 ziekenhuizen het TopZorg predicaat voor één of
meerdere aandoeningen. Door de kwaliteitseisen en wensen die TopZorg aan
zorgaanbieders stelt, wordt de zorg voor de patiënt beter. De plannen van aanpak in
de TopZorg aanvraag zijn hiervan een praktisch voorbeeld, deze worden opgesteld
door de aanbieders zelf en grotendeels binnen korte tijd gerealiseerd. Bij alle eisen
en wensen staat centraal wat de patiënt verwacht, wat zij belangrijk vinden. Voor
zorgaanbieders is het TopZorg predicaat tegelijkertijd een mogelijkheid om zich te
onderscheiden van andere aanbieders.
http://www.menzis.nl/web/Consumenten/TopZorg.htm
Voor cliënten wordt de transparantie vergroot over wat zij kunnen verwachten
van Menzis als zorgverzekeraar en van de zorgaanbieders die zij gecontracteerd
hebben onder TopZorg. Om cliënten bij te staan is extra begeleiding door Menzis
100
Werken aan de Zorg
101
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Zorg en Zekerheid
“Zorg en Zekerheid stimuleert structurele samenwerking tussen de
huisarts en de betrokken specialist uit het ziekenhuis”
Aanleiding
Zorg en Zekerheid is de regionale zorgverzekeraar in en rondom Leiden en het
Groene Hart die zich sterk maakt voor zorg die voor iedereen toegankelijk én
betaalbaar is. Bij Zorg en Zekerheid staat de gezondheid van de klant centraal. Dat is
te zien aan de kwaliteit van de dienstverlening, de korte lijnen naar de zorgverleners,
en het werken zonder winstoogmerk. Zorg en Zekerheid zag in 2010 het aantal
verzekerden stijgen tot ruim 395.000.
Zorg en Zekerheid zag hierin een kans om integraal de zorgkosten te verlagen. Zij
heeft daarop de handen ineen geslagen met een aantal ziekenhuizen in de regio, en
met hen afspraken gemaakt over doelmatig voorschrijven. Waarbij die doelmatigheid
gericht is op de volledige duur van de behandeling (intramuraal én extramuraal).
Resultaten
De eerste resultaten zijn fraai. Niet alleen zijn de besparingen fors, ook de kwaliteit
van zorg en de relatie tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar zijn verder verbeterd
[getallen].
De kosten voor geneesmiddelengebruik buiten de muren van het ziekenhuis waren
in 2010 goed voor 9% van de totale bruto zorguitgaven in Nederland82. Een forse
kostenpost dus. Verzekeraar Zorg en Zekerheid nam het initiatief om deze kosten
op een innovatieve manier te verminderen . En met succes! Zij wist zelfs niet alleen
de geneesmiddelenkosten te reduceren, maar tegelijkertijd ook de kwaliteit van de
geleverde zorg te verhogen.
Een concreet voorbeeld waarbij integrale kostenverlaging en kwaliteitsverhoging
hand in hand gaan, is de invoering van farmaceutische ontslagconsulten bij één
van de betrokken ziekenhuizen. Voorafgaand aan het ontslag van een patiënt loopt
het ziekenhuis nu de volledige medicatielijst van de patiënt na en wordt de patiënt
tijdens een consult hierover geïnformeerd. Het doel van dit consult is het bespreken
van het medicijngebruik en het voorkomen van onnodige en onnodig dure medicatie.
Tevens ontvangen de betreffende zorgverleners in de eerste lijn hetzelfde actuele
medicatieoverzicht als de patiënt. De kosten voor deze consulten worden deels
gedragen door Zorg en Zekerheid. Een duidelijke win-win!
Werkwijze
Nadat Zorg en Zekerheid in een eerder traject doelmatigheidsafspraken maakte
met apothekers en huisartsen, is ze in 2010 in gesprek gegaan met ziekenhuizen in
haar primaire verzorgingsgebied. Ziekenhuizen spelen immers een belangrijke rol in
de totstandkoming van medicatiekosten.
Rol beleid
In een samenspel tussen medisch specialist en ziekenhuisapotheker maakt het
ziekenhuis voor iedere patiënt een keuze uit een pallet aan geneesmiddelen. Daarbij
heeft zij vaak de keuze uit vergelijkbare middelen (met dezelfde of vergelijkbare
werkzame stof) van verschillende fabrikanten, elk met een ander prijskaartje per
dosering. Primair bepalen medisch inhoudelijke redenen dan voor welk middel er
wordt gekozen. Maar ook financiële overwegingen spelen een rol: de kosten van
medicatie binnen de muren van het ziekenhuis komen namelijk voor rekening van
het ziekenhuis.
Hiermee heeft Zorg en Zekerheid zich een rol aangemeten die in het nieuwe
zorgstelsel goed past bij de zorgverzekeraar: zij levert, namens de zorgvragers voor
wie zij zorg inkoopt, een actieve bijdrage aan het optimaliseren van de kwaliteit en
doelmatigheid van de zorg.
http://www.zorgenzekerheid.nl
De keuze die het ziekenhuis maakt, kan grote gevolgen hebben voor de kosten die
de zorgverzekeraar moet vergoeden in de periode nadat de patiënt is ontslagen
uit het ziekenhuis. En dus op de integrale zorgkosten. Denk bijvoorbeeld maar aan
middelen voor COPD of cholesterolverlaging, waarbij het grootste deel van de
medicamenteuze behandeling buiten het ziekenhuis plaatsvindt.
82}
102
Bron: Nefarma (http://www.wewordensteedsbeter.nl/cms/publish/content/showpage.asp?themeid=176)
Werken aan de Zorg
103
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
4.3
De rol van patiëntenorganisaties83
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
4.3.1
De rol van patiëntenorganisaties
Uit het bovenstaande blijkt dat patiëntenorganisaties andere rollen moeten gaan
spelen in het nieuwe krachtenveld. De afgelopen jaren hebben verschillende
organisaties de eerste stappen gezet voor het invullen hiervan. Een algemene eerste
conclusie is dat verschillende partijen aangeven dat ze sinds de stelselwijziging ‘aan
tafel zitten’. De oorspronkelijke rol van lotgenotencontact is verder uitgebreid met
verschillende andere rollen, zoals betrokkenheid in beleidsontwikkeling, ontwikkelaar
van keuze-ondersteunende informatie, gesprekpartner van zorgverzekeraars
en -aanbieder, et cetera. Op deze manier weten patiëntenorganisaties invloed
uit te oefenen op de inrichting van de zorg. In het nieuwe zorgstelsel is de rol van
patiëntenorganisaties niet in een wettelijk kader geborgd. Patiëntenorganisaties
worstelen daardoor in de praktijk veelal met het invullen van hun rol. Op welke
manier kunnen zij zich het beste opstellen in het nieuwe krachtenveld met
aanbieders en verzekeraars. De vertegenwoordigers van deze laatste twee
partijen hebben de afgelopen jaren veel geïnvesteerd in het omvormen van hun
organisaties om invulling te kunnen geven aan hun nieuwe rollen. Aan de kant van
patiëntenorganisaties is dat tot nu toe veel minder expliciet ingevuld. De belangen
in de patiëntenvertegenwoordiging zijn momenteel versnipperd, doordat zoveel
organisaties zich ermee bezighouden. Momenteel is het zo dat de meesten invulling
geven aan al deze rollen.
Zoals in hoofdstuk 3 is beschreven, beoogt de stelselwijziging van 2006 meer
vraagsturing. Goede zorgverlening hoort erop gericht te zijn dat zorgvragers kunnen
participeren in de maatschappij en regie over hun eigen leven kunnen voeren. De
centrale positie voor patiënten in de driehoeksrelatie zorgvrager-zorgaanbiederzorgverzekeraar is een belangrijke voorwaarde daarvoor. Zorgvragers moeten –
naast de zorgverzekeraars – een tegenkracht bieden voor de zorgaanbieder. Deze
moet voortkomen uit de keuzevrijheid van zorgvragers, dit stelt hen immers in staat
eigen keuzen te maken en daarmee bepaalde signalen naar zowel verzekeraars
als zorgaanbieders te sturen. Patiëntenorganisaties kunnen een belangrijke rol
vervullen bij het invullen van de mogelijkheden om keuzes te maken. Ook voor hen
betekent de invulling van deze rol een breuk met het verleden: van erkenning en
aanwezigheid naar het vervullen van een proactieve rol84. Patiëntenorganisaties
kunnen de vraagkracht versterken door invloed uit te oefenen op de publieke
belangen ‘bevordering van kwaliteit’ en ‘toegankelijkheid van zorg’. Bevordering van
kwaliteit is mogelijk door ervaringen van patiënten te bundelen, te verwerken en te
gebruiken in het lobbyproces richting verzekeraars en overheid en op regionaal niveau
richting zorgaanbieders. Toegankelijkheid van zorg kan door patiëntenorganisaties
gestimuleerd worden door empowerment van de individuele consument.
Bijvoorbeeld door het aanbieden van nieuwe dienstverleningsconcepten. Maar ook
door ondersteuning te bieden aan patiënten waardoor zij via zelfmanagement in
staat zijn verantwoordelijkheid en regie voor de eigen gezondheid te nemen. Het
is echter de vraag in hoeverre zij invulling geven aan deze rollen en welke factoren
hierop van invloed zijn.
Recente ontwikkelingen, waarbij patiëntenorganisaties flink worden gekort in
hun subsidies, dwingt hen tot het maken van strategische keuzes. Een van de
doelstellingen van deze kortingen is de organisaties te bewegen tot nauwere
samenwerking. Enerzijds kan deze samenwerking een hoop opleveren als het gaat
om het verstevigen van de rol van de zorgvrager. Anderzijds is het van belang dat
er een visie is over hoe patiëntorganisaties gefinancierd dienen te worden voor het
leveren van een structurele bijdrage aan kwaliteit van zorg.
Krachtenbundeling door patiëntenorganisaties is van groot belang. De zorgvrager
kan op verschillende manieren ondersteund worden door patiëntenorganisaties.
Patiëntenorganisaties zouden zich krachtiger kunnen positioneren als zij zich
richten op de specifieke rollen. Alleen op deze manier kunnen zij tegenwicht bieden.
De RVZ noemt voor een sterke positie van de patiëntenorganisatie de volgende
basisvoorwaarden:
…
…
…
83}
84}
104
Patiëntenorganisaties wordt in dit onderzoek breed gedefinieerd:
patiënten-, gehandicapten- als ouderen organisaties.
RVZ. 2010. PROactief. Een evaluatieonderzoek naar de kracht van DVN.
Den Haag: RVZ
Werken aan de Zorg
85}
105
Professionaliteit, onder meer door samenwerking met andere patiëntenorganisaties.
Goede afstemming en samenwerking tussen patiëntenorganisaties leidt tot een
sterkere vuist naar andere partijen.
Representativiteit op basis van een goede relatie met de achterban.
Onafhankelijkheid van patiëntenorganisaties ten opzichte van veldpartijen én
overheid85.
RVZ. 2010. De patiënt als sturende kracht. Den Haag: RVZ
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De
WePat
r k ei ënnitn Ce
d enZo
t raal
rg ?
4.3.2
Om te komen tot een effectieve tegenkracht zijn een passende organisatie en
adequate financiering van belang. Verschillende financieringsstromen stellen
patiëntenorganisaties – in het licht van de recente ontwikkelingen – in staat
om hun rol als tegenkracht goed in te kunnen vullen. Ten eerste is financiële
afhankelijkheid van de achterban een goede prikkel om ‘klantgerichtheid’ te
waarborgen. Financiële compensatie van andere partijen voor de inbreng van
bijvoorbeeld ervaringsdeskundigheid is een mogelijkheid. Hierbij is het van belang
dat onafhankelijkheid is gewaarborgd. Tot slot, is publieke financiering voor een
structurele bijdrage aan kwaliteit van zorg op zijn plaats86.
Goede Voorbeelden: Patiëntenorganisaties
Reumapatiëntenbond
“Met de reumamonitor kunnen mensen met reumatoïde artritis, net als ik,
zelf thuis hun ziekteactiviteit en hun dagelijkse functioneren vastleggen.
Zo kan ik met mijn arts en reumaverpleegkundige het verloop van mijn
reuma goed blijven volgen.”
Achtergrondinformatie
Een aantal organisaties heeft de stap van strategische keuzes inmiddels gemaakt.
In een recent onderzoek concludeert de RVZ dat Diabetes Vereniging Nederland
(DVN) een proactieve patiëntenorganisatie is. DVN heeft innovatiekracht en laat
ondernemingszin zien. Zo roemt de RVZ de websites www.mijndiabetes.nl en
mijnDVN.nl. Deze dragen bij aan de participatie van patiënten en het bereiken
van nieuwe doelgroepen. Ook worden zorgverleners en zorgverzekeraars zo
betrokken, wat de sturende kracht van de patiënt versterkt. Met de portal mijnDVN.
nl bundelt de vereniging ook de krachten met andere patiëntenverenigingen. In de
‘goede voorbeelden’ werken we een aantal mooie voorbeelden van de rol van de
patiëntenorganisatie binnen het nieuwe zorgstelsel uit.
De Reumapatiëntenbond maakt zich sterk voor een betere kwaliteit van leven van
mensen met reuma. Zij streeft naar het bevorderen van goede voorlichting en zorgt
ervoor dat de politiek en de gezondheidszorg beter rekening houden met mensen die
een reumatische aandoening hebben. De activiteiten van de Reumapatiëntenbond
richten zich ook op naasten van reumapatiënten, hulpverleners (in opleiding) en het
publiek in het algemeen.
Aanleiding
Reumatoïde Artritis (RA) kent een grillig verloop waardoor het managen van
ziekteactiviteit (de mate waarin de ziekte opspeelt) door de patiënt wordt
bemoeilijkt. Grip krijgen op het leven met reuma hangt sterk samen met het inzicht
in de aard en frequentie van klachten. De RA-patiënt beschikte niet over een tool
om dit te managen. In het gesprek met de behandelaar vond de RA-patiënt het
bovendien moeilijk om het verloop van ziekteactiviteit te specificeren. De patiënt wil
wel betrokken zijn bij de behandeling maar beschikt niet over de middelen. Vanuit
deze achtergrond is de Reumapatiëntenbond gestart met de ontwikkeling van
de Reumamonitor. Deze ontwikkeling sluit ook nauw aan bij het streven van het
ministerie van VWS om meer in te zetten op E-health en zelfmanagement in de zorg.
Manier van werken
De ‘Reumamonitor’ is een zelfscore internet tool voor iedereen met reumatoïde
artritis. Door middel van de Reumamonitor zijn zij in staat om zelf hun ziekteactiviteit
te meten en te volgen in de loop der tijd. Inzicht in hun ziekteactiviteit stelt hen in
staat om – al naargelang het beter of slechter gaat – de behandeling aan te passen.
De Reumamonitor is gebaseerd op de DAS-score en HAQ-vragenlijst en geeft
een indicatie voor de ziekteactiviteit en het functioneren in het dagelijks leven. (In)
zicht in het verloop van ziekteactiviteit leidt tot grip op het leven met reuma: patiënt
empowerment.
86}
106
De Reumapatiëntenbond heeft er in 2007 bewust voor gekozen om een patiëntversie
van de professioneel valide scoringstool DAS28 te ontwikkelen. De DAS28 is
opgenomen in de Richtlijn RA. Deze scoringstool is bij de behandelaar (reumatoloog/
reumaconsulent) bekend en erkend. De keuze om de patiënt niet zomaar een tool
in handen te geven, maar een tool die de behandelaar erkent, heeft invloed op de
communicatie tussen patiënt en behandelaar. De patiënt komt beter voorbereid
naar het gesprek, registraties van ziekteactiviteit kunnen worden overhandigd en de
RVZ. 2010. De patiënt als sturende kracht. Den Haag: RVZ
Werken aan de Zorg
107
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Figuur 31
heeft vraaggerichtheid vooral betrekking op de mate waarin cliënten in staat worden
gesteld om hun leven in te richten zoals ze dat zelf willen. Het beleid van de overheid
draagt er steeds meer toe bij dat de patiënt deze positie kan innemen.
Wel is het belangrijk dat ook behandelaars meegroeien/meedoen in deze
ontwikkeling. Dit moet op een actieve manier gestimuleerd worden. Een knelpunt
in de huidige inrichting van het zorgstelsel is dat er veel wordt verwacht van
patiënten(organisaties), maar de structurele financiële ondersteuning om dit te
realiseren in veel gevallen ontbreekt. Patiëntenorganisaties zijn afhankelijk van
fondsen, veelal is financiering op project basis, hetgeen het structureel inbedden
van kansrijke initiatieven bemoeilijkt.
http://www.reumamonitor.nl
patiënt is actief betrokken bij zijn/haar behandeling. Begrip van ziekteactiviteit bij
de patiënt resulteert in begrip van (het belang van) de behandeling. In 2009 heeft
de Reumapatiëntenbond op een groot aantal bijeenkomsten van behandelaars
en zorgverleners met hen gesproken over het belang van de Reumamonitor
voor patiënten en over het voordeel dat zij er bij hebben als patiënten met RA de
Reumamonitor (gaan) gebruiken.
Resultaten
Doelstelling van de Reumamonitor is dat patiënten inzicht krijgen in het verloop van
de RA en in staat zijn hun dagelijks functioneren daarop aan te passen. Doordat
patiënten worden toegerust om zelf hun reuma te monitoren en - indien noodzakelijk
- bij te sturen, kan tijdig worden geanticipeerd, bijvoorbeeld in geval van een
toename van klachten. Op lange termijn zal dat leiden tot een betere kwaliteit van
leven. Uit wetenschappelijk onderzoek is naar voren gekomen dat het beter volgen
van de ziekteactiviteit tot betere beheersing van de ziekte leidt. Deze effecten zijn
nog niet specifiek in kaart gebracht voor de Reumamonitor, aangezien deze nog
maar kort in gebruik is. Patiënten reageren zeer positief op het instrument, het geeft
hen eindelijk iets in handen om in gesprek te gaan met hun behandelaar. Uit een
draagvlakverkenning rond zelfscoring onder reumatologen en reumaconsulenten is
gebleken dat circa 80% positief stond tegenover de inzet van zelfscoring.
Beleid overheid
De stelselwijziging heeft een positief effect gehad op de betrokkenheid van
patiënten(organisaties). Zij kregen vaker en explicieter de gelegenheid om de
positie van de patiënt te behartigen en te versterken. Meebeslissen over de inhoud
van de zorg moet niet alleen afhangen van de assertiviteit en deskundigheid van
de patiënt, patiënten moeten hierin ook worden ondersteund. In de langdurige zorg
108
Werken aan de Zorg
109
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Diabetesvereniging Nederland
“Mijn diabetes: hét startpunt bij uw zoektocht naar informatie over voluit
leven met diabetes.”
Aanleiding
Diabetesvereniging Nederland (DVN) strijdt voor goede zorg en een beter leven voor
iedereen met diabetes. Ieder mens is uniek en ieder mens heeft andere behoeften
als het om zorg gaat. DVN vindt dat de zorg moet aansluiten bij deze behoeften. Hier
maakt de vereniging zich sterk voor. DVN is de grootste patiëntenvereniging van
Nederland en werkt met een groot aantal zeer betrokken vrijwilligers. Zij organiseren
onder meer lokale thema avonden en activiteiten.
Er zijn geen kosten aan het gebruik van de portal verbonden. Deze aanpak
heeft consequenties voor de financiering, omdat het ook (nog) niet mogelijk
was om het onder te brengen in reguliere financieringsstromen. Verschillende
grote zorgverzekeraars waren zeer enthousiast over de portal en hebben
vervolgens bijgedragen aan de financiering ervan. Daarnaast maken verschillende
profielgestuurde pagina’s deel uit van de portal (o.a. informatie van farmaceuten)
waardoor ook inkomsten binnen komen.
De activiteiten van DVN komen voort uit de wens om de kwaliteit van leven van
mensen met diabetes te vergroten. Zij maken zich bijvoorbeeld hard voor goede
verzekeringen zonder uitsluitingen vanwege diabetes en overleggen voortdurend
met zorgverleners, overheid en zorgverzekeraars over de organisatie van de
diabeteszorg. Bijvoorbeeld over de vergoeding van hulpmiddelen of over de eisen
die gesteld worden aan het verlengen van rijbewijzen.
Resultaten
De resultaten van mijndiabetes.nl zijn nog niet gemeten. Het gebruik is wel in kaart
gebracht, zonder reclame te maken hebben 18.000 mensen zich geregistreerd.
De gemiddelde leeftijd van de gebruiker is 59,2 jaar. De internettoepassingen van
DVN zijn zeer succesvol. In 2010 zijn de applicaties in de portal en de overige sites
van DVN één miljoen keer bezocht en het aantal bezoekers groeit met de dag.
In de verdere ontwikkeling worden de waardering van klanten en de effecten op
gezondheid in kaart gebracht.
Werkwijze
In 2009 startte DVN een persoonlijke internetportal – www.mijndiabetes.nl – om
patiënten te ondersteunen in het behoud van regie over hun eigen leven. Hier
vinden mensen met diabetes alle informatie voor voluit leven met diabetes bij elkaar.
Bijvoorbeeld informatie over activiteiten van DVN in de regio, zorgverzekeraars
en hulpmiddelenleveranciers. Mijndiabetes.nl biedt een digitaal netwerk naar alle
(wettige) mogelijke relaties die zich richten op de mensen met diabetes. Naast
informatie vanuit de DVN worden ook een aantal commerciële activiteiten ontplooid,
zoals de DVN webwinkel. Uiteindelijk bepaalt de klant waar hij wel of geen gebruik
van maakt. De winst van DVN winkel investeert DVN in de doelen van de vereniging.
Toekomst
DVN richt zich op het verder uitbouwen van mijndiabetes.nl en op het uitbreiden
naar andere (diabetes gerelateerde) chronische aandoeningen. De infrastructuur
ligt klaar, er zijn koppelingen met zorgverleningssystemen en relaties met
zorgverzekeraars. Deze kunnen relatief gemakkelijk worden uitgebreid naar andere
aandoeningen.
Rol van beleid
Essentieel onderscheid met de andere portals gericht op zelfmanagement is dat
deze portal is ontwikkeld door de patiëntenvereniging en niet door aanbieders. Het
is geheel onder regie van de DVN en in eigen beheer ontwikkeld. Zelfmanagement
wordt daarmee echt het domein van de patiënt: de invulling wordt niet voor hem
bepaald, maar juist door hem. Mijndiabetes.nl is een totale digitale wereld: lotgenoten,
zorgverzekeraars, alle winkels, onderzoek, interactieve televisie, forum, medisch
dossier, eigen vereniging, et cetera. Koppeling met het huisartseninformatiesysteem
(HIS) maakt het mogelijk om je eigen medische gegevens in te zien, nu alleen nog
de diabetes gegevens. Een nieuwe ontwikkeling voor mijndiabetes.nl is dat mensen
inzage krijgen in hun persoonlijk diabetesdossier. Dit wordt in de toekomst verder
uitgebreid, ook worden digitale behandelplannen toegevoegd aan de portal.
110
Werken aan de Zorg
De stelselwijziging heeft de patiëntenverenigingen een andere rol gegeven.
Mijndiabetes.nl is een vorm die laat zien dat deze rol ook echt opgepakt kan worden.
De patiënt is daarbij uitgangspunt en er wordt interactie aangegaan met andere
partijen: aanbieders en zorgverzekeraars. E-health is een goed instrument om de rol
van de zorgvrager sterker neer te zetten. De overheid en zorgverzekeraars spelen
hierbij een belangrijke rol.
https://www.mijnzorgpagina.nl/diabetes
111
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Hart&Vaatgroep
“Vaatkeurmerk stimuleert ziekenhuizen tot kwaliteitsverbetering.”
Achtergrondinformatie
De Hart&Vaatgroep is een patiëntenvereniging voor mensen met een hart- of
vaatziekte en hun naasten. De vereniging houdt zich zowel landelijk als regionaal
bezig met: informatievoorziening, lotgenotencontact, leefstijl en bewegen en
belangenbehartiging. Doel is om de positie van de patiënt in de zorgmarkt te
versterken door transparant te maken wat er te halen valt voor de patiënt. De
Hart&Vaatgroep doet dat met eigen projecten – zoals het Vaatkeurmerk – maar
ook door deel te nemen aan grotere projecten – zoals Zichtbare Zorg, CQ-index en
Kwaliteit in Zicht. Dat zijn allemaal projecten die leiden tot keuze-informatie voor
de patiënt, verbeterdoelen voor de zorgaanbieders en inkoopinformatie voor de
zorgverzekeraar.
Anderzijds biedt het Vaatkeurmerk ziekenhuizen de gelegenheid zich positief
te onderscheiden. Ziekenhuizen worden hierdoor gestimuleerd hun kwaliteit te
verbeteren. Bij de meest recente uitreiking van het Vaatkeurmerk hebben achttien
ziekenhuizen aanpassingen gedaan om aan het Vaatkeurmerk te kunnen voldoen.
Ziekenhuizen spannen zich in om aan de criteria te voldoen, hiermee stimuleert het
Vaatkeurmerk ziekenhuizen tot verdere kwaliteitsverbetering. De criteria worden ook
periodiek aangescherpt. De methodiek van het Vaatkeurmerk wordt ook uitgerold
naar andere patiëntenorganisaties via het project Kwaliteit in Zicht.
Beroepsverenigingen
De Hart&Vaatgroep werkt samen met de beroepsverenigingen van vaatchirurgen
en interventieradiologen. Het Vaatkeurmerk sluit dan ook aan bij eisen vanuit de
beroepsgroep. Het Nederlands Genootschap voor Interventieradiologie stelt
bijvoorbeeld een aantal eisen voor officiële registratie als interventieradioloog met
de aantekening vasculair, deze zijn opgenomen in de eisen van het Vaatkeurmerk.
Manier van werken
De Hart&Vaatgroep heeft criteria ontwikkeld voor de behandeling van aandoeningen
in de slagaders van benen, bekken, buik, aorta en hals. Ziekenhuizen die voldoen
aan deze criteria krijgen het Vaatkeurmerk. Het primaire doel van het Vaatkeurmerk
is vaatpatiënten inzicht geven in de kwaliteit van zorg die ziekenhuizen bieden. Op
www.hartenvaatgroep.nl kunnen patiënten en verwijzers zien welke ziekenhuizen het
Vaatkeurmerk hebben gekregen. Ook kunnen zij nagaan welke vaatbehandelingen
ziekenhuizen uitvoeren en hoe vaak zij dit doen. Hierdoor kunnen vaatpatiënten
een gefundeerde keuze maken in welk ziekenhuis zij behandeld willen worden.
De criteria om in aanmerking te komen voor het Vaatkeurmerk worden periodiek
in overleg met de beroepsgroepen aangescherpt. De aanscherping stimuleert
ziekenhuizen aanpassingen te doen om alsnog in aanmerking te komen voor het
keurmerk. Het Vaatkeurmerk versterkt de positie van zowel de patiënt als van het
ziekenhuis. Ziekenhuizen krijgen inzicht in wat hun klanten belangrijk vinden in de
geboden zorg en kunnen hun zorg daarop afstemmen.
De rol van de overheid
Het beleid van de overheid heeft ervoor gezorgd dat er projectsubsidies beschikbaar kwamen om het Vaatkeurmerk te ontwikkelen projecten te realiseren.
Projectsubsidies hebben echter hun beperkingen als het gaat om de continuering
van succesvolle initiatieven. Binnen het huidige zorgstelsel is het voor patiëntenorganisaties lastig om adequate financiering te verkrijgen en te borgen.
Zorgverzekeraars
Voor zorgverzekeraars is het belangrijk om te kunnen zien wat hun klanten (de
patiënten) belangrijk vinden in de kwaliteit van het zorgaanbod en om te zien welke
ziekenhuizen daaraan voldoen. Dit stelt hen in staat om hun inkoopbeleid daarop af
te stemmen.
Resultaten
De resultaten van het Vaatkeurmerk zijn tweeledig. Enerzijds heeft het ertoe geleid
dat vaatpatiënten en hun verwijzers inzicht hebben gekregen in het aanbod van de
ziekenhuizen uitgesplitst naar specifieke aandoeningen of ingrepen. De website van
het Vaatkeurmerk levert deze informatie vanuit patiëntenperspectief. Hierdoor kan
de patiënt een bewuste keuze maken op basis van overzichtelijke en betrouwbare
informatie.
112
Werken aan de Zorg
http://www.hartenvaatgroep.nl
113
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Alzheimer Nederland
en het aantal betrokken ketenpartners verschilt sterk. Belangenbehartigers
van Alzheimer Nederland leveren systematisch input voor het inkoopbeleid van
zorgkantoren en geven feedback aan aanbieders over de mate waarin het aanbod
aansluit op de top drie van de doelgroep. Daarvoor organiseert Alzheimer Nederland
panels en zet de dementiemantelzorgmonitor uit. Vanuit Alzheimer Nederland wordt
in samenwerking met andere partijen gewerkt aan de Zorgstandaard Dementiezorg.
Deze moet richting geven aan regio’s en ondersteuning bieden aan regionale
integrale ketenzorg in aansluiting op de wensen en behoeften van mensen met
dementie en hun mantelzorgers.
“Casemanagement moet volgend jaar deel uitmaken van het totale
aanbod van dementiezorg. Want mensen met dementie en hun naasten
hebben veel behoefte aan een vast persoon die hun kan bijstaan in alle
fasen van het ziekteproces. (Bussemaker 2010)”
Achtergrondinformatie
Dementie komt in toenemende mate voor. Momenteel lijden ongeveer 250.000
mensen aan dementie. Naar verwachting zal dat aantal oplopen tot een half
miljoen mensen na 2040. Hun zorgbehoefte vraagt inzet van een breed scala aan
zorgaanbod, vanaf het ‘niet pluis gevoel’ tot en met palliatief terminale zorg. Zij
worden veelal verzorgd door mantelzorgers, die onder grote druk staan. Het is dan
ook van groot belang dat de zorg voor mensen met dementie en hun mantelzorgers
goed georganiseerd wordt. Daaronder vallen bijvoorbeeld vroegsignalering,
ziekte- en zorgdiagnostiek, trajectbegeleiding of casemanagement en mantelzorgondersteuning. Het is belangrijk dat deze vormen van zorg flexibel ingezet kunnen
worden en goed op elkaar aansluiten. In 2008 ging het Programma Ketenzorg
Dementie van start in zestien koploperregio’s. In 2010 is het programma verbreed
naar het hele land.
Resultaten
De samenwerking in de keten op gebied van dementie heeft de afgelopen periode
geleid tot verbetering van de samenhang rond het cliëntsysteem en tot verbetering
van vooral die zorgvoorzieningen waarbij meerdere partijen betrokken zijn, zoals
informatievoorziening, diagnose en casemanagement. In 2010 is in meer dan 40%
van de 65 regio’s ketenvorming ontwikkeld. In 33% van de regio’s zijn stappen gezet
in de richting van ketenzorg dementie. In 27% van de regio’s blijft de ontwikkeling
achter. In bijna 90% van de regio’s is ketenzorg ingekocht door de zorgkantoren;
zorgkantoren zijn in een groot aantal regio’s (46 van de 65) intensief betrokken bij
de ketenzorg. In veel regio’s functioneren casemanagers in enige vorm, de invulling
van de functie kan per regio nog verschillen. De resultaten zijn dusdanig positief
dat Alzheimer Nederland het onderzoek aangrijpt om de landelijke invoering van
ketenzorg verder te stimuleren.
Manier van werken
Het Programma Ketenzorg Dementie is in maart 2008 gestart. In het programma
werken Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland, VWS en ActiZ in
een kernteam samen aan het realiseren van de vereiste samenhang in het zorgen welzijnsaanbod. Het doel is om in heel Nederland een structureel aanbod van
samenhangende dementiezorg beschikbaar te hebben. Momenteel beschikt slechts
de helft van de mensen met dementie over een diagnose. Dit betekent concreet dat
Alzheimer eerder gediagnosticeerd wordt, een betere kwaliteit van zorg en meer
variatie in het zorgaanbod voor mensen met dementie (vooral thuis).
Beleid overheid
Het beleid van de overheid heeft een belangrijke rol gespeeld in het mogelijk maken
van het Programma Ketenzorg Dementie. Dit programma is een toonbeeld van
samenwerking tussen patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en zorgaanbieders
met als doel kwalitatief goede en betaalbare zorg te realiseren. Verschillende
prikkels die zijn geïntroduceerd sinds de stelselwijziging dragen eraan bij dat deze
partijen gezamenlijk dit doel willen en kunnen realiseren.
Het Programma Ketenzorg Dementie bestaat uit digitaal beschikbare informatie
en praktische instrumenten – o.a. diagnostische instrumenten, methoden van
trajectbegeleiding – om de zorg, het wonen en het welzijn van mensen met dementie
en hun naasten te verbeteren of op peil te houden. De samenhangende dementiezorg
wordt structureel gefinancierd uit de AWBZ, Wmo en Zvw. De zorgkantoren
vervullen bij veel van de zorgketens een sturende en stimulerende rol door het
stellen van inkoopvoorwaarden, bieden van financiële voordelen en het bieden
van ondersteuning bij aanvragen voor subsidies (zorginkoopmodel). Verschillende
zorgkantoren organiseren daarnaast (thema)bijeenkomsten voor regio’s om
kennisuitwisseling te stimuleren87. Momenteel wordt de ketensamenwerking in
de regio’s nog op verschillende wijze ingevuld. Het karakter van de samenwerking
87}
114
Het Programma Ketenzorg Dementie ervaart echter nog een aantal knelpunten. Ten
eerste, door onder andere de pakketmaatregel AWBZ valt een groter deel van de
begeleiding voor mensen met dementie buiten de AWBZ. De Wmo is echter nog
niet voldoende op weg om die zorgvraag op te vangen. Daardoor vallen sommige
zorgvragen tussen wal en schip en komt de integrale aanpak van dementie in gevaar.
Deze beperking is niet in lijn met de wenselijke integrale inkoop van ketenzorg. Een
ander verbeterpunt is de bekostiging van casemanagement. Centraal in de ketenzorg
staat de casemanager, die het contact onderhoudt met de cliënt. De casemanager
houdt de vinger aan de pols, ondersteunt het cliëntsysteem, en kan passend en
flexibel maatwerk arrangeren, opdat cliënt en mantelzorger het zo goed en gewenst
mogelijk (thuis) volhouden. Het is dan ook nodig dat het casemanagement integraal
als prestatie bekostigd wordt.
NPCF en Alzheimer Nederland. Ketenzorg dementie vanuit cliëntperspectief.
Bevindingen eerste meting Cliëntenmonitor Ketenzorg Dementie. Onderdeel van
de Cliëntenmonitor Langdurige Zorg. Mei 2010
Werken aan de Zorg
http://www.alzheimer-nederland.nl
115
Werken aan de Zorg
Werken in de Zorg
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
5.1
5 Vraagsturing op patiëntniveau
(micro)
Sturing door de patiënt
Gereguleerde marktwerking vereist een kritische opstelling van verzekerden
en patiënten ten aanzien van de prijs en kwaliteit van de geleverde diensten. In
overeenstemming met de grotere verantwoordelijkheid die aan zorgvragers wordt
toegekend, worden de verzekerden hiertoe geprikkeld door het betalen van een
(deels) nominale premie aan hun verzekeraar en soms eigen betalingen bij
zorggebruik. Op bepaalde zorgdeelmarkten zal zelfs sprake kunnen zijn van directe
sturing door de patiënt als deze, bijvoorbeeld door middel van een persoonsgebonden
budget, zelf de gewenste zorg koopt.
Eventueel kunnen zorgvragers, om meer marktmacht te mobiliseren, collectief
optreden, bijvoorbeeld in de vorm van patiëntenorganisaties die voor hun
leden bepaalde zorg inkopen. Het specifieke karakter van deze zorg kan ook
samenhangen met de culturele en levensbeschouwelijke identiteit van een groep
zorgvragers. Andere vormen van bundeling van krachten kunnen gelegen zijn in het
inschakelen van professionele zorgbemiddelaars of in het contracteren van bepaalde
verzekeringsarrangementen voor werknemers door werkgevers88.
5.1.1
De kiezende zorgvrager
De zorgvrager heeft een centrale rol toegewezen gekregen als het gaat om sturing
in het nieuwe zorgstelsel. Dit is onder meer af te leiden uit het feit dat de zorgvrager
in de WCZ het recht heeft gekregen op keuze-informatie. Dit illustreert de omslag
in het denken over de regie en sturing van de zorg; de overgang van aanbod- naar
vraagsturing. Ook hier is het de vraag of zorgvragers de afgelopen jaren in staat
zijn gebleken om deze rol in te vullen. De afgelopen jaren hebben er verschillende
onderzoeken plaatsgevonden om hier een antwoord op te vinden.
Het invullen van de rol van de kiezende zorgvrager impliceert dat er verschillende
stappen moeten worden gezet. Allereerst is het van belang dat er informatie over
de kwaliteit van de zorg beschikbaar is, om dit te realiseren moet informatie over
de prestaties van zorgaanbieders inzichtelijk worden gemaakt. Transparantie is
daarmee cruciaal voor functioneren van het nieuwe zorgstelsel. De afgelopen jaren
zijn er verschillende initiatieven, zoals CQ Index en Zichtbare Zorg, gestart om dit
inzichtelijke te maken. De beschikbaarheid van informatie is echter onvoldoende;
het gaat er immers niet alleen om dat er gegevens zijn zoals ZiZo indicatoren en de
CQ index, het gaat er ook om in welke mate de zorgvrager in staat is deze gegevens
te gebruiken.
88}
116
Werken aan de Zorg
117
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 2001. Vraag aan bod: Hoofdlijnen
van vernieuwing van het zorgstelsel. Tweede Kamer der Staten-Generaal,
vergaderjaar 2000-2001, 27855, nr. 2 Den haag, SDU Uitgevers
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Zorgvragers moeten ook toegang hebben tot geobjectiveerde, betrouwbare,
vergelijkbare en begrijpelijke informatie over de prestaties van de zorgaanbieders.
Daarbij gaat het niet alleen om prestaties in termen van structuur (bijvoorbeeld
omvang en kwalificatie van het personeel) en proces (bijvoorbeeld aantal
behandelingen per jaar en bejegening van patiënten), maar ook om resultaten of
uitkomsten in termen van bijvoorbeeld mortaliteit, aantal infecties en heropnames of
patiënttevredenheid. Zonder deze informatie kunnen zorgvragers hun signaalfunctie
richting zorgaanbieders niet waarmaken. Verruiming van keuzemogelijkheden
zonder toegang tot relevante informatie is immers een lege huls. Zorgconsumenten
moeten een weloverwogen keuze (informed choice) kunnen maken89. Tot op heden
is dit nog onvoldoende van de grond gekomen.
behoefte aan informatie kan dus ook sterk verschillen tussen zorgvragers. Sommige
patiënten zoeken vooral informatie over de mogelijkheden van snelle behandelingen,
terwijl anderen meer geïnteresseerd zijn in mogelijke risico’s en complicaties, en
weer anderen in goede zorg begeleidende informatie. Zorgvragers leggen dus
verschillende accenten94. Daarnaast kan de aanwezigheid van informatie ook zorgen
voor verwarring. Een recent voorbeeld hiervan is de keuze voor een aanbieder waar
het gaat om borstkanker. CZ kondigde op basis van onderzoek aan dat zij in een
zestal ziekenhuizen de borstkankerzorg niet meer gingen contracteren. Aan de
andere kant voldeden vier van deze ziekenhuizen aan de kwaliteitsstandaarden van
de IGZ, had één ziekenhuis dat jaar het TopZorgpredicaat van Menzis gekregen
en een lintje ontvangen van de Nederlandse Vereniging van Borstkankerpatiënten.
De oorzaak hiervan is dat er verschillende criteria en uitgangspunten worden
gehanteerd: minimumnormen, volumenormen, et cetera. Er is een hoop gebeurd op
het vlak van transparantie en keuzemogelijkheden, echter van een directe invloed
van keuzes van zorgvragers als tegenmacht is echter geen sprake. Het openbaar
maken van kwaliteitsinformatie van zorginstellingen beïnvloedt dus met name hun
eigen gedrag, vooral uit angst voor reputatieschade95.
Inmiddels is er in Nederland op verschillende vlakken onderzoek gedaan naar het
gebruik van keuze-informatie door zorgvragers. Uit onderzoek naar de keuze voor
een apotheek of huisarts blijkt dat verzekerden gevoelig zijn voor zowel financiële
als kwaliteitsprikkels90. Onderzoek onder mensen met knieartrose, mensen met
een chronische depressie, en mensen met Alzheimer en hun familieleden laat zien
dat prestatie-indicatoren (kwaliteitsaspecten) voor deze patiëntengroepen cruciaal
zijn bij het kiezen van een zorgverlener. In dit onderzoek wordt een onderscheid
gemaakt tussen verschillende soorten consumenten: in-controle consumenten (zij
gaan zelf actief op zoek naar informatie) en passieve patiënten (zij vertrouwen op de
deskundigheid van de huisarts en medisch specialist)91.
Er is echter nog weinig bekend over de mate waarin zorgvragers in de praktijk gebruik
van informatie over de kwaliteit van zorg. Er zijn signalen dat zorgvragers vaker op
zoek gaan naar informatie over de kwaliteit van de zorg, maar de onbeantwoorde
vraag blijft in hoeverre zij zich hier daadwerkelijk door laten leiden92. Literatuurstudie
laat zien dat minder dan 5 procent van de patiënten aangeeft in real life situaties
(dus niet in een laboratoriumsetting) door kwaliteitsinformatie te zijn beïnvloed93.
De onderzoekers schrijven dit resultaat onder meer toe aan het feit dat slechts
weinig patiënten met deze informatie bekend waren. Verder zou de informatie
moeten worden vereenvoudigd, omdat zij voor de doorsnee zorgvrager vaak lastig te
begrijpen valt. De kwaliteit van de keuze-informatie speelt hierbij een belangrijke rol.
Uit het onderzoek van Groenewoud blijkt al dat er verschillende consumenten zijn. De
89}
90}
91}
92}
93}
118
Algemeen kan geconcludeerd worden dat zorgvragers wel meer en vaker op zoek
gaan naar informatie, maar de invloed van deze informatie op hun daadwerkelijke
keuzegedrag is twijfelachtig c.q. zeer beperkt. Hierbij speelt mee dat de kwaliteit van
de keuze-informatie nog onvoldoende is.
5.1.2
Iedereen die door een ziekte, handicap of ouderdom AWBZ zorg nodig heeft, komt
in aanmerking voor een persoonsgebonden budget (pgb). Hiermee kunnen zij zelf
hun hulpverlener kiezen, bepalen op welk moment de zorg wordt verleend en welke
AWBZ functies zij inkopen. Dat hoeven niet de geïndiceerde functies te zijn. Het
aantal mensen dat kiest voor een pgb is de afgelopen jaren enorm toegenomen.
Eén op de zes Nederlanders die langdurende zorg nodig hebben, kiest voor een pgb.
Deze groei duidt op een toenemende behoefte bij veel zorgvragers om zaken als
thuiszorg en residentiële zorg zoveel mogelijk in eigen regie te houden. Eén op de
drie budgethouders koopt met zijn pgb uitsluitend zorg in bij mantelzorgers. Eén op
drie koopt zorg in bij zowel mantelzorgers als professionele hulpverleners of zorginstellingen. De rest koopt uitsluitend zorg in bij zorginstellingen.
Maarsse, H. Markthervorming in de zorg. Een analyse vanuit het perspectief van de
keuzevrijheid, solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid.
Maastricht: Maastricht University
Boonen L. 2009. Consumer channeling in health care: (im)possible?
Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam
Groenewoud, S. 2008. It’s your choice. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam
Delnoij, D. 2008. Zicht op kwaliteit. Transparantie in de zorg vanuit
patiëntenperspectief. Tilburg: Universiteit van Tilburg.
Faber M, Bosch M, Wollersheim H, Leatherman S, Grol R (2009). Public reporting
in health care: how do consumers use quality-of-care information? Medical Care
47(1): 1-8.
Werken aan de Zorg
Kiezen in de langdurende zorg
94}
95}
119
De Boer D, Hendriks M, Damman O, Spreeuwenberg P, Rademakers J, Delnoij D,
Van der Molen-Arts D. 2007. Ervaring van verzekerden met de zorg en de
zorgverzekeraars, Utrecht: NIVEL en CKZ
Lugtenberg M, Wester GP. Kwaliteit van de gezondheidszorg en keuze-informatie
voor de burgers. Een internationale verkenning van initiatieven. Tilburg: Universiteit
van Tilburg/Tranzo, 2007
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
Figuur 32
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Aantal budgethouders in de AWBZ (incl. Wmo), 2007-2009
De overheid heeft gekozen om een streep te zetten door het pgb voor alle extramurale zorg (zie figuur XX). De keuze om alleen nog pgb’s te verschaffen aan
mensen met een verblijfsindicatie is beperkt, maar het onderscheid tussen de groep
waar het pgb wel tot een (aantoonbaar) uitstel of voorkomen van intramurale zorg
leidt en de groep waar dit niet het geval is, is op dit moment niet inzichtelijk. Het is
dus een uitdaging waar de grens te leggen in de afweging tussen betaalbaarheid en
keuzevrijheid, waarbij beide zo maximaal mogelijk kunnen worden ingevuld.
Figuur 33
Indeling pgb houders
Figuur 34
Verdeling pgb houders over de functies
De pgb-regeling is in het leven geroepen om de keuzevrijheid van patiënten te
vergroten en waar mogelijk patiënten (langer) thuis te laten wonen, waarmee de
regie over het eigen leven ondanks beperkingen wordt bevorderd. Ook biedt het pgb
de mogelijkheid om de vertrouwde hulp te behouden, ook als gemeenten in het kader
van de Wmo aanbestedingen maken met andere organisaties. In vergelijking met
zorg in natura is het gebruik van een pgb bovendien vaak goedkoper. In een recent
onderzoek concludeert het CPB dat – deze positieve aspecten in ogenschouw
nemend – het wenselijk is dat het aantal pgb-houders toeneemt96.
Idealiter wordt de mogelijkheid tot een pgb aangeboden aan iedereen waar een
pgb doelmatig wordt ingezet. Dit kan zijn door het uitstellen c.q. voorkomen van
intramurale zorg. Door een pgb beschikbaar te stellen voor alle extramurale AWBZ
zorg is deze onvoldoende doelmatig als gevolg van de aanzuigende werking van
de regeling zoals hierboven beschreven. In figuur 6.2 is schematisch weergegeven
hoe pgb houders en hun zorggebruik ingedeeld kunnen worden. Het aantal pgb
houders voor intramurale zorg bedraagt 13.000 (10% van het totaal). De overige
117.000, wat 90% van alle pgb-houders is, behoren echter tot pgb houders binnen
de extramurale zorg. De kunst is om de kwadrant linksonder, pgb voor extramurale
zorg die intramurale zorg niet (aantoonbaar) voorkomt te destilleren en alleen aan
deze patiënten niet langer een pgb te bieden.
96}
120
Sadiraj K, Oudijk D, Van Kempen H, Stevens J. 2011. De opmars van het pgb: De
ontwikkeling van het persoonsgebonden budget in nationaal en internationaal perspectief. Den Haag: CPB
Werken aan de Zorg
121
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
5.1.3
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Kiezen voor een zorgverzekeraar
Sinds de invoering van de Zvw kunnen consumenten niet alleen kiezen voor een
zorgaanbieder, maar ook voor hun zorgverzekeraar. In deze wet staat dat elke
verzekerde het recht om voor wat betreft de basisverzekering aan het eind van het
jaar naar een andere verzekeraar over te stappen. Dit is niet de enige keuze die een
verzekerde moet maken. Er dient gekozen te worden voor de aard van de polis (natura,
restitutie of mengvorm), een eigen risico (tot maximaal 500 euro). Een verzekerde
kan daarnaast kiezen voor een polis met voorkeuraanbieders of een selectief
aanbod van zorgaanbieders. De keuzevrijheid van verzekerden wordt ondersteund
door een keur aan rechten en plichten aan de kant van de zorgverzekeraar, zoals de
acceptatieplicht van zorgverzekeraars en het verbod op premiedifferentiatie.
De afgelopen jaren is ook de keuze voor een zorgverzekeraar een dankbaar
onderwerp geweest van onderzoek. Ook hier blijkt dat de wettelijke mogelijkheid
van keuzevrijheid iets anders is dan het daadwerkelijke gebruik van die vrijheid in
de zorgpraktijk. In 2005 is bijna 20% van de verzekerden overgestapt; in de jaren
daarna schommelde het percentage overstappers rond de 4%. In 2011 is het aantal
overstappers voor het eerst in jaren aanzienlijk gestegen: het aantal overstappers
is gestegen van 3,9% in 2010 tot 5,5% in 2011. Dit betekent dat ruim 900.000
mensen zijn gewisseld van verzekeraar. Voornamelijk personen tussen de 18 en 44
jaar stappen over. Ouderen stappen het minst vaak over97. De keuze om over te
stappen is voornamelijk gebaseerd op de hoogte van de premie en de service van
de zorgverzekeraar, niet op de kwaliteit van de inkoop van de zorgverzekeraar98.
Misschien tegen de verwachting in stappen chronisch zieken relatief even vaak over
als niet- chronisch zieken99. De groei per zorgverzekeraar wisselt sterk.
Daarnaast blijkt dat slechts 6 procent van de verzekerden voor een eigen risico kiest.
De naturapolis is het meest in trek bij verzekerden. Het marktaandeel van op specifieke doelgroepen gerichte polissen zoals de antirokerspolis, polissen met selectieve contractering en polissen voor specifieke patiëntengroepen is tot dusver heel
beperkt gebleven101. Onderzoek laat verder zien, dat 89% van de verzekerden één
of meer aanvullende verzekeringen heeft afgesloten102. Ondanks het geringe percentage verzekerden dat overstapt laat recent onderzoek zien dat publiek beschikbare kwaliteitsinformatie over zorgverzekeraars (CQI index) een significant effect
heeft op de kans dat verzekerden naar een andere verzekeraar overstappen103.
Figuur 35
Percentage overstappers per jaar104
Om consumenten in staat te stellen te kunnen kiezen voor een zorgverzekeraar, moet
de keuze-informatie aansluiten bij de wensen en behoeften van mensen. Uit recent
onderzoek blijkt echter dat mensen de hoeveelheid informatie over servicescores
voor zorgverzekeraars op www.kiesBeter.nl over het algemeen veel vinden.
Tegelijkertijd hadden de meeste mensen behoefte aan aanvullende informatie.
Hetzelfde onderzoek laat zien dat er een aantal effectieve methoden zijn om keuzeinformatie aan te bieden om consumenten te ondersteunen in hun keuze100. Deze
worden komend jaar toegepast op de site van kiesbeter.nl, het is dus nog onbekend
of dit ook daadwerkelijk leidt tot een toename van het keuzegedrag bij verzekerden.
97}
98}
99}
100}
122
Vektis. 2011. Zorgthermometer: Verzekerden in beweging 2011
Donselaar CG, et al. 2010. Ervaringen van verzekerden met de zorg en de
zorgverzekeraars CQ-index Zorg en Zorgverzekering, meting 2010. Utrecht: Nivel
De Jong et al, 2008
Damman O, Hendriks M, Delnoij D. 2010. Keuze-informatie over
patiëntenervaringen: aanbevelingen en dilemma’s. TSG. 88(7), 396-405
Werken aan de Zorg
101}
102}
103}
104}
123
NZa, 2009a
Vektis. 2011. Zorgthermometer: Verzekerden in beweging 2011
Boonen L, Laske-Aldershof T, Schut F. 2009. Het effect van CQ informatie op de
keuze voor een verzekeraar. Rotterdam: iBMG
Vektis. 2011. Zorgthermometer: Verzekerden in beweging 2011
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
5.1.4
Trend: Reistijd
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Figuur 37
Bij de – vroeger heersende - veronderstelling dat alle ziekenhuizen zo goed als alle
zorg aanbieden en de kwaliteit van zorg goed is, is het logisch dat de keuze voor een
ziekenhuis wordt gebaseerd op de fysieke locatie van de instelling. De meest voor
de hand liggende keuze is de zorginstelling die het dichtst bij huis is. Toenemende
sturing van de patiënt betekent echter dat deze ideeën steeds meer veranderen.
Kwaliteit van zorg en verschillen tussen aanbieders zijn steeds zichtbaarder voor de
patiënt. Dit resulteert er in dat de keuze voor een zorginstelling, naast bereikbaarheid,
ook op andere factoren wordt gebaseerd. Het kan dus zo zijn dat in de keuze kwaliteit
en service belangrijker zijn dan de afstand. De hypothese hierbij is dat dit zich uit in
een toegenomen gemiddelde reistijd.
De gemiddelde reistijd van het adres waar iemand woont tot aan het dichtstbijzijnde
ziekenhuis in Nederland is 14 minuten.106 Internationaal onderzoek wijst uit dat
aantoonbaar betere kwaliteit van zorg leidt tot de bereidheid om verder te reizen
dan naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. De NMA heeft in 2005 onderzoek gedaan
naar de reisbereidheid van patiënten in Nederland. Kwaliteitsindicatoren worden
belangrijker gewaardeerd en reistijd relatief laag. Uit de resultaten blijkt dat patiënten
bereid zijn om 24% langer te willen reizen naar een ziekenhuis met een reputatie
die 10% beter is.107 Het gaat in dit onderzoek slechts om reputatie, daarom zal
de reisbereidheid op basis van aantoonbare kwaliteitsverschillen hoger liggen dan
24%. Toenemende transparantie van kwaliteit zorgt ervoor dat de aantoonbaarheid
van kwaliteitsverschillen toeneemt, en logischerwijs ook de reistijd.
Onder reistijd wordt verstaan de gemiddelde reistijd van de postcode waar de patiënt
woonachtig is tot aan de postcode waar de patiënt zorg ontvangt. Om dit te toetsen
is de gemiddelde reistijd voor een aantal aandoeningen/verrichtingen geanalyseerd.
Onderstaande alinea geeft de resultaten van de reistijd analyse.
Figuur 36
Voorbeelden per zorgverleningssegment
Vierdeling in de zorg
Figuur 38 laat de gemiddelde reistijd voor de behandeling van CVA, borstkanker,
cataract en reuma zien. Hieruit blijkt dat in 2006 vooral reuma een uitschieter is en
gemiddeld een hogere reistijd (19 minuten) heeft dan de andere aandoeningen. De
overige drie aandoeningen liggen met ongeveer 17 minuten reistijd dicht bij elkaar.
Reuma is een chronische aandoening waarbij naar het model van Weinstock de
medische urgentie laag is en de sturing door de patiënt hoog. De behandeling van
reuma is een laag complexe, hoog volume behandeling die in veel zorginstellingen
wordt aangeboden. Een hogere reistijd kan daarom duiden op actief keuzegedrag
van de patiënt.
CVA daarentegen is een acute aandoening waarbij de medische urgentie hoog is
en de sturing door de patiënt daardoor lager. Dit is terug te zien in de laagste reistijd
van de aandoeningen en tevens een relatief stabiele trend. Met 16,5 minuut als
gemiddelde reistijd benadert CVA het meest de gemiddelde reistijd van 14 minuten
tot het dichtstbijzijnde ziekenhuis.
De keuze voor de aandoeningen/verrichtingen is gebaseerd op de verschillende
segmenten van zorgverlening die Weinstock onderscheidt (figuur 36).105 Wanneer
de medische urgentie hoog is, is de sturing door de patiënt laag. Andersom, wanneer
de medische urgentie laag is, is de sturing door de patiënt hoog. De segmenten
van zorgverlening, acuut, urgent, electief en chronisch, hebben verschillende mate
van sturing door de patiënt. Deze verschillen zijn waarschijnlijk terug te zien in de
gemiddelde reistijd. Voor elk segment is een keuze gemaakt voor een aandoening
c.q. verrichting die veel zorginstellingen aanbieden (zie figuur 37).
106}
107}
105}
124
Weinstock, J.B.L. 2005. Vierdeling in de Zorg
Werken aan de Zorg
125
Boston Consultancy Group (2010) Kiezen voor kwaliteit:
Portfoliokeuzes van ziekenhuizen zorgen voor hogere kwaliteit en lagere kosten
Nederlandse Mededingingsautoriteit (2005) Besluit betreffende zaak 3897 /
Ziekenhuis Hilversum Ziekenhuis GooiNoord: vergunningfase.
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Voor cataract is een duidelijk stijgende trend te zien, waarbij de reistijd met 9%
is gestegen tussen 2006 en 2009. Oogheelkunde wordt vaak gezien als een
specialisme dat bij uitstek patiënten kan motiveren afstanden te reizen. Bijvoorbeeld
cataract behandelingen zijn niet per se gebonden aan het ziekenhuis, en specialisatie
op dit specialisme komt steeds meer voor. Het oogziekenhuis in Rotterdam is een
voorbeeld van een ‘centre of excellence’ op het gebied van oogheelkunde.
de verschillende leeftijdscategorieën. Onderstaande twee figuren laten de reistijd
per leeftijdscategorie zien voor borstkanker en cataract. Uit de figuren blijkt dat
de gemiddelde reistijd bij de laagste leeftijdscategorie het hoogst is, wat betekent
dat zij gemiddeld hun zorg verder weg ontvangen dan hogere leeftijdscategorieën.
Naarmate de leeftijd oploopt, neemt de gemiddelde reistijd af. Variatie tussen
de leeftijdscategorieën is aanzienlijk, tot 30% langere reistijd bij de laagste
leeftijdscategorie ten opzichte van de hoogste. De verandering in gemiddelde reistijd
is echter niet per definitie groter in lagere leeftijdscategorieën.
Ten slotte, voor borstkanker is mogelijk een licht stijgende trend te zien, de
gemiddelde reistijd is echter nog een stuk lager dan voor reuma en cataract. Van
sturing door de patiënt is bij borstkanker vooralsnog geen sprake.
Figuur 38
Figuur 39
Gemiddelde reistijd borstkanker per leeftijdscategorie
Figuur 40
Gemiddelde reistijd cataract per leeftijdscategorie
Gemiddelde reistijd CVA, borstkanker, cataract en reuma108
Verschillende factoren liggen ten grondslag aan keuzegedrag van de patiënt.
Zoals eerder werd genoemd laat onderzoek zien dat patiënten bereid zijn verder te
reizen voor aantoonbaar betere kwaliteit. Aantoonbaar betekent dat de informatie
verkrijgbaar en begrijpelijk moet zijn. De laatste jaren is in toenemende mate
kwaliteitsinformatie beschikbaar, waarbij internet een grote rol speelt. Internet is
een bron van informatie, zowel op het gebied van uitkomsten van zorg als patiënt
ervaringen. Een andere factor die meespeelt in de keuze voor een zorginstelling
is de mobiliteit van de patiënt. Indien langere afstanden afleggen niet of minder
mogelijk is, zal sneller voor de dichtstbijzijnde zorginstelling worden gekozen. In de
verschillende leeftijdscategorieën van patiënten zijn verschillen ten opzichte van
zowel de mobiliteit als de beschikbaarheid van informatie. Jonge mensen hebben
over het algemeen betere toegang tot internet en andere informatie bronnen, en
kunnen zich makkelijker verplaatsen. Ook speelt er een cultuurverandering mee,
waarin jonge mensen steeds mondiger worden en zich actiever opstellen in het
keuzeproces. In dit licht is het aannemelijk dat er verschillen zijn in de reistijd in
108}
126
Bewerkingen en analyse DIS-data 2006-2009 door Plexus
Werken aan de Zorg
127
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
5.1.5
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Goede Voorbeelden: Zorgvrager
kunnen administratieve processen worden geoptimaliseerd, waardoor tijdswinst
en minder fouten gerealiseerd worden. Tegelijkertijd verbetert de dienstverlening
richting huisartsen, en zijn zij minder tijd kwijt met de aanvraag zelf.
ZorgDomein
“Ik wil niet meer zonder!” (Huisarts)
3.
Aanleiding
De doorontwikkeling van telezorg is speerpunt voor 2011. Het doel is om expertise
die aanwezig is in de 2e en 3e lijn eenvoudig en gestructureerd beschikbaar te
maken voor huisartsen. Telezorg gaat onnodige, maar ook te late verwijzingen tegen.
Eind jaren ’90 waren er lange wachtlijsten voor behandeling in het ziekenhuis.
Daarnaast ontbrak het aan transmurale afspraken. Dit zorgde voor dringende
behoefte aan afstemming tussen de eerste en tweede lijn. Om deze problemen
het hoofd te bieden is in de regio Leiden een grootschalig verwijzingsproject
opgezet, de grondlegger van het latere ZorgDomein. Sinds 2000 kunnen
regio’s verwijsinformatie en -afspraken opslaan in de verwijs-, aanvraag- en
telezorgapplicatie van ZorgDomein. De applicatie heeft tot doel de kwaliteit en de
efficiëntie van het verwijs, aanvraag- en zorgproces te verbeteren.
4.
ZorgDomein is een internet-based verwijs- en aanvraagsysteem waarmee huisartsen
elektronisch, via een landelijke applicatie kunnen verwijzen naar alle zorginstellingen
die op het systeem zijn aangesloten. Het systeem ondersteunt het zorgproces en de
bijbehorende communicatie tussen de eerste, tweede en derde lijns zorgverleners.
De betrokken partijen zijn huisartsen, ziekenhuizen, geestelijke gezondheidszorg,
ZBC’s, diagnostische centra, laboratoria en andere zorginstellingen. ZorgDomein
kan worden onderverdeeld in vier kernonderdelen.
Verwijzen
Zorgaanbiedersgids
De Zorgaanbiedersgids (ZAG) is bedoeld voor het zoeken, vinden en communiceren
binnen de eerste lijn. Het veld had de vraag naar een volledig en actueel overzicht
van zorgaanbieders in de regio. De ZAG is een nieuw ontwikkelde module en komt
tegemoet aan deze vraag. Momenteel loopt een pilot met de ZAG in Friesland en
waarschijnlijk wordt de ZAG volgende jaar landelijk uitgerold. In de gids staat een
overzicht van de zorgverleners, waarbij namen en adressen vermeld zijn, maar ook
een foto, praktijkkenmerken en specialisaties van zorgaanbieders. De ZAG geeft
aanbieders de mogelijkheid zich te onderscheiden, meer specifieke patiënten aan
te trekken en hun aanbod onder de aandacht brengen. Het vormt een etalage voor
zorgaanbieders, maar ook voor (potentiële) cliënten doordat de praktijk op een
publieksdeel wordt gepubliceerd.
ZorgDomein
1.
Telezorg
Figuur 41
ZorgDomein heeft koppelingen met alle Huisarts Informatie Systemen (HISsen).
De verwijzer benadert ZorgDomein dan ook rechtstreeks vanuit het HIS tijdens
het consult met de patiënt. Na de keuze voor de verwijsreden, toont ZorgDomein
het zorgaanbod, de trajecten van de verschillende zorginstellingen, de geldende
verwijsafspraken en de actuele toegangstijden. Patiënten kunnen met de
verwijzer meekijken naar het aanbod en actief participeren in het selectieproces.
Een keuze van patiënt en huisarts voor een zorgaanbieder wordt gevolgd door
het volledig elektronisch afhandelen van de verwijsbrief, aanvraagformulieren en
patiënteninformatie. Door goede verwijzing is een patiënt goed geïnformeerd en
voorbereid als hij bij de juiste hulpverlener op het juiste spreek uur komt. Hierdoor
worden onnodige bezoeken en consulten voorkomen en ervaart de patiënt een
hoger niveau van service.
2.
Aanvragen
De huisarts kan (eerstelijns) diagnostiek aanvragen via ZorgDomein. Alle
aanvraagformulieren zijn digitaal beschikbaar en zijn al gedeeltelijk ingevuld met
gegevens uit het Huisarts Informatiesysteem (HIS). Door digitalisatie van de
aanvragen wordt het aantal foutieve of onvolledige aanvragen sterk verminderd. Ook
128
Werken aan de Zorg
129
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Medischegegevens.nl
Resultaat
Om te werken met ZorgDomein moeten zorginstellingen en verwijzers in een regio
nauw samenwerken en duidelijke afspraken maken. Dit zorgt voor een vorm van
transparantie die eerder nooit aanwezig was. Voor alle partijen is nu meer invloed
en inzicht in wachtlijsten en vervolgzorg. Rapportages worden tijdig, volledig en juist
ingevuld, waardoor minder fouten en slechte verwijzingen gebeuren. Een andere
manier om de kwaliteit van zorg te verbeteren is de mogelijkheid om standaarden
(bijvoorbeeld op het gebied van diagnostiek) te verwerken in het systeem. Dit zorgt
voor garantie van kwaliteit, niemand kan er omheen. Deze kwaliteitsverhoging en
transparantie gebeurt op het cruciale moment van verwijzen, en de verwijzer kan
zijn poortwachtersfunctie beter uitoefenen. Ook voor de patiënt betekent het meer
inzicht en participatie in het verwijzingsproces. Patiënten brengen geen onnodige
bezoeken aan zorginstellingen en ervaart een kortere wachttijd. Onderstaande
figuur geeft de reductie in aantal bezoeken weer door het maken van combinatie
afspraken.
“De patiënt bepaalt zelf wie er inzage mogen hebben in zijn dossier.”
Achtergrondinformatie
In 2006 is gestart met de ontwikkeling van Medischegegevens.nl, een initiatief van
vaatchirurg Dr. Alexander de Vries en medicus/ondernemer Dr. Geert Kampschöer.
Bij de ontwikkeling zijn verschillende partijen betrokken, zoals juristen, VWS,
CBP, maar ook de medisch specialisten, patiëntenvereniging en ICT experts.
Medischegegevens.nl voldoet aan de eisen gesteld in de WGBO, WBP en NEN
7510 normering. Sinds 2008 is Medischegegevens.nl ondergebracht in een
vennootschap om de volgende stap te kunnen zetten: opschaling naar andere regio’s
en zorgorganisaties.
In 2009 is gestart met een pilot in het Medisch Centrum Haagladen (MCH).
Inmiddels zijn de volgende organisaties aangesloten MCH (locaties Westeinde,
en Antoniushove), Apotheek Havinga, Apotheek Veen (Hoofddorp), Fysiotherapie
Transvaal en Multi Fysio. Momenteel zijn er ruim 7.200 actieve gebruikers van
Medischegegevens.nl.
Rol van beleid
De principes van ZorgDomein sluiten nauw aan bij de huidige speerpunten van het
overheidsbeleid: reductie van kosten, verhogen van doelmatigheid en stimuleren van
transparantie. Door de zorgverzekeringswet is het aanbod losgelaten en wordt zorg
meer functioneel bekeken. ZorgDomein was hierin al een voorloper. Daarnaast is
door toenemende specialisatie behoefte aan informatie, en is door de toetreding van
nieuwe instellingen op de zorgmarkt een gebrek aan overzicht en informatie, waarin
ZorgDomein uitkomst kan bieden.
Manier van werken
Medischegegevens.nl geeft patiënten direct toegang tot hun eigen medische
gegevens. Een patiënt die wil meedoen, meldt zich kosteloos aan via haar
zorgverlener. Daar vindt ook direct de identificatie plaats. Vervolgens verzoekt
medischegegevens.nl het ziekenhuis om in opdracht van de patiënt diens gegevens
online ter beschikking te stellen. Via een veilige internet-omgeving met een SMS
code, kunnen patiënten hun eigen gegevens inzien, zoals brieven, verslagen,
medicatie, laboratoriumuitslagen en röntgenbeelden. Het systeem wordt elke 24
uur geactualiseerd.
De patiënten bepalen tevens zelf welke andere personen en artsen de gegevens
ook mogen inzien.
http://www.zorgdomein.nl
1.
130
Werken aan de Zorg
131
Medischegegevens.nl berust op drie pijlers:
Medische gegevens zijn altijd en overal voor de patiënt beschikbaar, en daarmee
voor zijn behandelaar op dat moment.
2.
Het inzicht hebben in de eigen medische gegevens geeft de patiënt vertrouwen en
bevordert zelfmanagement waardoor de behandeling beter verloopt, minder fouten
worden gemaakt en er minder aanspraak op de zorg wordt gemaakt.
3.
De behandeling van de patiënt wordt beter en effectiever. Door een beter gesprek
met de arts op basis van betere informatie, zodat er een vergroting van het
behandeleffect is tegen lagere kosten.
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Resultaten
Doelstelling van Medischegegevens.nl is betere zorg tegen lagere kosten. De
premisse hierachter is dat inzicht in de eigen medische gegevens de patiënt
vertrouwen geeft en zelfmanagement bevordert. Hierdoor verloopt de behandeling
beter, worden er minder fouten gemaakt en neemt de aanspraak op de zorg af. De
behandeling van de patiënt wordt beter en effectiever. Door een beter gesprek met
de arts op basis van betere informatie, zodat er een vergroting van het behandeleffect
is tegen lagere kosten.
De eerste resultaten komen momenteel voor handen. Uit eigen onderzoek uit
2010 komt naar voren dat patiënten inzicht in hun medische gegevens bijzonder
waarderen. 50% geeft een rapportcijfer 8 of hoger en 80% hoger dan een 7,80%
heeft of wil medischegegevens.nl aan vrienden of familie aanbevelen. Men vindt het
vooral erg fijn om thuis het een en ander na te kunnen lezen en dan eventueel meer
informatie na te zoeken, zodat men beter voorbereid op het volgende spreekuur
zit. Patiënten krijgen ook veel duidelijker grip op hun ziekte en behandeling. Verder
komt uit onderzoek van Medischegegevens.nl naar voren dat gebruikers 10% minder
herhaalbezoeken hebben in vergelijking met patiënten die geen toegang hebben tot
hun medische gegevens. Het directe effect is dat de zorgkosten dalen. Inmiddels is
ook bewezen dat patiënten met inzicht in hun medische gegevens meer betrokken
zijn en medische fouten kunnen worden voorkomen.
Beleid overheid
Een initiatief zoals Medischegegevens.nl sluit op verschillende punten aan bij
de veranderingen die met de stelselwijziging gepaard zijn gegaan. Allereerst
de gedachte dat patiënten gegevens nodig hebben om te kunnen kiezen en een
kritische consument in de zorg te kunnen zijn. Er wordt in het vernieuwde zorgstelsel
meer bij de patiënt neergelegd, het is dan erg belangrijk dat deze ook uitgerust
wordt om deze rol in te vullen. Ook de rollen die aanbieders en zorgverzekeraars
in het werken met Medischegegevens.nl vervullen, passen binnen het huidige
zorgstelsel. Het verdienmodel van Medischegegevens.nl is een (licentie)vergoeding
betaald door ziekenhuis, al dan niet in combinatie met een zorgverzekeraar, op basis
van de grootte van het adherentiegebied. Het ziekenhuis betaalt voor de lokale
implementatie van de technologie voor aansluiting. Specifieke beleid rondom onder
andere het elektronisch patiëntendossier en medicatieveiligheid onderstrepen het
belang van beschikbaarheid van medische gegevens van de patiënt.
http://www.medischegegevens.nl
132
Werken aan de Zorg
133
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
6.1
6 Discussie en conclusies
Door de invoering van het nieuwe zorgstelsel in 2006 ontwikkelt het systeem
zich geleidelijk van een aanbodgestuurd systeem, waarin prijs en aanbod sterk
gereguleerd worden door de overheid, naar een vraaggestuurd systeem waarin
marktpartijen een belangrijke(re) rol hebben. Deze overgang is meer dan een
andere vormgeving van doeleinden en middelen. Het gaat daadwerkelijk om een
andere manier van het besturen van de zorg. Ondanks dat er nog veel ruimte is voor
verbetering, laat dit rapport zien dat er op verschillende onderdelen al behoorlijke
stappen zijn gezet als het gaat om het invullen van de rol van de zorgvrager. Een
stelselwijziging van deze aard heeft tijd nodig om in werking te treden. Definitieve
effecten zijn mogelijk daarom nu nog niet zichtbaar. De samenhang tussen
verschillende maatregelen en de weg waarlangs deze maatregelen van invloed zijn
op de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg hangen nauw met elkaar samen. Dit
maakt het vaststellen van causale verbanden problematisch. Echter, het proces van
de invoering van gereguleerde concurrentie is al enige tijd gaande en de richting
voor verandering wordt geleidelijk aan zichtbaar.
In dit hoofdstuk bespreken we de belangrijkste
bevindingen uit onze inventarisatie. Vervolgens gaan we in
op de onderliggende oorzaken van deze bevindingen en
formuleren we vervolgstappen om de rol van de zorgvrager
in de toekomst verder vorm te geven.
De zorgvrager speelt een centrale rol in het recente
zorgbeleid. In dit rapport beantwoorden we de vraag:
“Wat is de impact van beleid op vraagsturing in de
zorg en de daarmee samenhangende kwaliteits- en
doelmatigheidsverbetering van de zorg?”
6.1.1
Vraaggerichtheid van het aanbod neemt toe
6.1.1.1
Aanbieders worden sterker geprikkeld tot het leveren
van vraaggerichte zorg
Het kwalitatieve onderzoek laat zien dat in de jaren na de stelselwijziging er
veel aandacht is besteed aan de verbetering van de patiëntgerichtheid in de
zorg. De introductie van meer vrije prijsvorming en meer vrijheid ten aanzien van
investeringsbeslissingen heeft het mogelijk gemaakt voor aanbieders van zorg
om zich te onderscheiden en dus te concurreren. Op allerhande manieren wordt
het aanbod opnieuw vormgegeven; serviceconcepten en optimalisatie van de
patiënten logistiek zijn hier enkele voorbeelden van. Een belangrijke onderliggende
beweegreden voor aanbieders is dat zij een aantrekkelijk partij willen zijn voor de
klant. Ondanks dat het nog de vraag is in hoeverre klanten echt keuzes maken in
zorg, wordt uit de beschreven ‘goede voorbeelden’ duidelijk dat dit een belangrijke
prikkel vormt voor herinrichting van het aanbod. Enerzijds is er nog voldoende
verbeterpotentieel aanwezig om aanbieders meer te sturen richting vraaggericht
aanbod (via sturing door zorgvragers/ zorgverzekeraars), anderzijds heeft het nieuwe
beleid de vraaggerichtheid van het aanbod een behoorlijke stimulans gegeven.
1.
Welke beleidswijzigingen hebben impact gehad op
vraagsturing in de zorg?
2.
In hoeverre leidt het beleid tot (verschillende vormen van)
vraagsturing?
3.
Op welke manier zorgt vraagsturing voor verbeteringen in
kwaliteit en doelmatigheid van de zorg?
134
Werken aan de Zorg
Eerste resultaten beleidswijzigingen voor
zorgvrager zichtbaar
135
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
6.1.1.2
Nieuwe toetreders op de markt bieden vraaggericht zorg
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
6.1.2.2
De afgelopen jaren hebben in de verschillende sectoren nieuwe zorgaanbieders de
markt betreden. Kleinschaligheid en patiëntgerichte zorg staan daarbij centraal. In
de cure valt vooral de komst van de zelfstandige behandelcentra op. Ook maken
in een groot aantal sectoren bestaande organisaties gebruik van verschillende
franchise concepten om een patiëntgericht aanbod aan te kunnen bieden.
6.1.1.3
Verschuivingen van marktaandeel in B-segment
Een analyse van de verschuiving van het marktaandeel van verschillende
aandoeningen in het B-segment – borstverkleining, fertiliteit, incontinentie, totale
heupprothese (THP) en cerebro vasculair accident (CVA) – laat zien dat voor
verschillende aandoeningen de spreiding van marktaandeel toeneemt. Dit duidt
om een verhoogde mobiliteit van patiënten. Bij fertiliteit en incontinentie is de
gemiddelde stijging hoger dan de gemiddelde daling, dit is waarschijnlijk het resultaat
van meerdere instellingen die patiënten ‘verliezen’ aan één of meerdere specifieke
instellingen. Aanvullende analyse van de stijgers in het marktaandeel wijst erop dat
het patiëntgericht invullen van zorg daadwerkelijk patiënten kan aantrekken.
6.1.2
6.1.2.1
De rol van inkoper lijkt voor zorgverzekeraars dus moeizaam van de grond te komen.
Recente ontwikkelingen laten zien dat een aantal zorgverzekeraars de sturing op het
aanbod steeds vaker vorm probeert te geven in de rol als regisseur. Met de invulling
van deze rol grijpt de verzekeraar direct in in het regionale zorglandschap. Deze
ontwikkeling bevindt zich nog in een ontwikkelfase, het is daarmee nog onduidelijk
of de zorgverzekeraar deze rol goed weet blijven te vervullen.
6.1.3
6.1.3.1
Selectie door verzekeraars komt nog nauwelijks van de grond
6.1.3.2
Werken aan de Zorg
Transparantie stelt patiënten nauwelijks in staat om te sturen
Reistijd voor electieve zorg verschilt per leeftijdscategorie
Het gebrek aan transparantie maakt het ook voor patiënten en patiëntenorganisatie
lastig om het aanbod te sturen. Toch wordt uit dit onderzoek duidelijk dat het
ziekenhuis om de hoek niet altijd meer de meest voor de hand liggende keuze is voor
een deel van de patiënten. Patiënten gaan hun keuze naast bereikbaarheid, ook op
andere factoren baseren doordat er steeds meer informatie beschikbaar komt. Het
kan dus zo zijn dat in de keuze kwaliteit en service belangrijker zijn dan de afstand.
Dit onderzoek laat zien dat de gemiddelde reistijd de afgelopen jaren voornamelijk
constant is gebleven voor de onderzochte aandoeningen en er verschillen zijn in
reistijd tussen leeftijdscategorieën. Patiënten komen beperkt in beweging en het
gaat mondjesmaat.
109}
136
Sturing door patiënten
Een belangrijk uitgangspunt bij de invoering van de stelselwijziging was dat de
zorgvrager gaat kiezen voor zorgaanbieders en zorgpolissen en dat verzekeraars
kritisch zorg gaan inkopen. Goede informatie is een noodzakelijke voorwaarde
voor zorginkoop op basis van kwaliteit. De burger wordt in deze nieuwe besturing
gepositioneerd als een consument die zoveel mogelijk zijn eigen keuzes moet
maken. Transparantie moet de consument in staat stellen te kiezen. Een bottleneck
in het huidige systeem blijft dat het behoorlijk ingewikkeld is om transparante
informatie over kwaliteit en prijzen van zorgproducten te genereren. Uit onderzoek
blijkt dat zorgvragers wel meer en vaker op zoek gegaan naar informatie, maar de
invloed van deze informatie op hun daadwerkelijke keuzegedrag is nog beperkt.
Keuze-informatie moet vervolgens ook in een behapbare vorm bij de zorgvrager
terechtkomen. De kwaliteit van de keuze-informatie blijkt echter nog steeds
onvoldoende. Deze conclusies zijn al in verschillende eerdere onderzoeken
getrokken.
Verzekeraars aan het roer?
Bij de sturing op het aanbod spelen zorgverzekeraars een centrale rol. Gebrek
aan transparantie – beperkte inzichtelijkheid in de prijs-kwaliteitverhouding
van het zorgaanbod – maakt het voor zorgverzekeraars echter lastig om hun rol
als zorginkoper goed in te vullen. Verzekeraars worden geacht te onderhandelen
met aanbieders van zorg over de prijs en kwaliteit van zorg. Ondanks dat er veel
inspanning is verricht om met behulp van prestatiemeting kwaliteitsinformatie te
vergaren, blijkt dit geen sinecure. Het beeld is versnipperd en de informatiebehoefte
van verzekeraars, zorgaanbieders en zorgvragers kan uiteenlopen. Hetzelfde gebrek
aan inzicht in prestaties maakt het voor verzekerden lastig om verzekeraars te
prikkelen om op te treden als goede inkopers, door een kritische keuze te maken
uit het polisaanbod op een concurrerende zorgmarkt. Ook in de langdurende zorg
blijkt dat zorgkantoren het lastig vinden om op kwaliteit in te kopen. Kwaliteitseisen
krijgen de laatste jaren steeds vaker een plek in de gunningsvoorwaarden, deze
hebben echter nog vaak het karakter van randvoorwaarden ten aanzien van de te
leveren zorg.
Verzekeraars verkennen rol als regisseur
137
Groenewoud AS, Kreuger L, Huijsman R. Keuzevrijheid, Keuzemogelijkheden en
Keuze-ondersteuning in de Gezondheidszorg. Een verkennende, internationale
studie ter ondersteuning van een reflectie op de ingeslagen weg.
Rotterdam: EUR/iBMG, 2006
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
6.1.3.3
De Pat i ë n t Ce n t raal ?
Verzekerden zijn in 2011 weer vaker gaan kiezen voor hun zorgverzekeraar: de keuze wordt bepaald door prijs en service
Het aantal overstappers in 2011 voor het eerst in jaren aanzienlijk gestegen: van
3,9% in 2010 tot 5,5% in 2011. Er zijn in 2011 dus ruim 900.000 mensen van
verzekeraar gewisseld. Verzekerden die overstappen zijn veelal tussen de 18 en
44 jaar. De keuze om over te stappen is voornamelijk gebaseerd op de hoogte
van de premie en de service van de zorgverzekeraar, niet op de kwaliteit van de
zorgverzekeraar. Kwaliteitsinformatie over zorgverzekeraars sluit nog onvoldoende
aan bij de behoeften van kiezende zorgvragers.
6.1.3.4
Patiëntenorganisaties oefenen invloed uit op de zorg; dit lukt het best
als zij kiezen voor een specifieke strategie
De oorspronkelijke rol van patiëntenorganisaties, namelijk het lotgenotencontact,
is sinds de stelselwijziging verder uitgebreid met verschillende andere rollen, zoals
betrokkenheid in beleidsontwikkeling, ontwikkelaar van keuze-ondersteunende
informatie, gesprekpartner van zorgverzekeraars en -aanbieder, et cetera.
Patiëntenorganisaties hebben de afgelopen jaren geworsteld met het invullen van
deze rollen. De (beschreven) ‘goede voorbeelden’ laten zien dat patiëntenorganisaties
het krachtigst bijdragen aan de vraaggerichtheid van de zorg als zij zich richten op
een specifieke rol, bijvoorbeeld ontwikkelaar van keuze-ondersteunende informatie
of gesprekspartner van zorgaanbieders.
6.1.4
Transparantie van indicatoren sterke prikkel tot verbetering
Onderzoek naar het verschil tussen aandoeningen waarbij volumenormen openbaar
zijn gemaakt (oesophagus cardiaresectie ofwel slokdarmoperaties) en aandoeningen
waar dit niet of later het geval is (pancreasresectie ofwel alvleesklieroperaties),
laat zien dat transparantie van kwaliteit en het publiceren van wetenschappelijk
onderbouwde volumenormen de zorgsector in beweging brengt en daarmee
de kwaliteit van zorg sneller verbetert. Zorginstellingen die niet aan de normen
voldoen maken in toenemende mate keuzes: meer opereren, niet meer opereren
of samenwerken. Opvallend is dat in het geval van zichtbare volumenormen het
percentage ziekenhuizen dat boven de norm zit nagenoeg gelijk blijft, wat erop duidt
dat ziekenhuizen die niet aan de norm voldoen eerder kiezen om patiënten door te
verwijzen dan meer operaties uit te voeren om wél aan de norm te kunnen voldoen.
Ook heeft eerder onderzoek aangetoond dat zorgaanbieders geprikkeld worden om
hun kwaliteit te verbeteren wanneer zij hun prestaties publiekelijk vergeleken zien
met andere zorgaanbieders109,110. De beroepsgroep kan een belangrijke rol spelen
bij het inzichtelijk en transparant maken van prestaties, dit is beschreven in een
tweetal ‘goede voorbeelden’.
110}
138
Lugtenberg M, Wester GP. Kwaliteit van de gezondheidszorg en keuze-informatie
voor de burgers. Een internationale verkenning van initiatieven. Tilburg: Universiteit
van Tilburg/Tranzo, 2007
Werken aan de Zorg
139
Werken aan de Zorg
De Pat iënt Cent raal?
Colofon
Deze rapportage is een gezamenlijke productie van Plexus en BKB.
De volgende personen hebben deze rapportage tot stand gebracht.
Plexus
Linde Jacobs
Mark Lenssen
David Ikkersheim
Marc Berg
BKB
Maarten van Heems
Margriet Bakker
140
Werken aan de Zorg