Inhoudsopgave

Inhoudsopgave
Voorwoord
2
Lymphogranuloma venereum
3
De door Chlamydia trachomatis seksueel overdraagbare aandoening
lymphogranuloma venereum komt ook voor in West- Europa.
Schimmelkweek: afname en transport
6
Welk materiaal kan het beste worden afgenomen voor betrouwbare
diagnostiek van schimmelinfecties?
Community acquired MRSA
9
Steeds vaker worden we geconfronteerd met methicilline resistente
stafylokokken die niet gerelateerd zijn aan een bezoek aan het buitenland of ziekenhuis.
De wetenschappelijke staf van het LvI
14
Karin Ellen Veldkamp
Joke Spaargaren
Voorwoord
Lymphogranuloma venereum
Nu de vakantieperiode weer voor de deur
Sindsdien zijn er van de ziekte, die ende-
Inleiding
Klinisch spectrum
staat en veel mensen naar het buitenland
misch is in delen van Afrika, Azië en Zuid
Lymphogranuloma venereum (LGV) is
De obligaat intracellulaire bacterie dringt
gaan worden de ziekenhuizen gecon-
Amerika, meerdere clusters beschreven
een seksueel overdraagbare aandoening
het lichaam binnen via huidlaesies of via
fronteerd met mensen die gerepatrieerd
in West-Europa. Joke Spaargaren pro-
(SOA) die veroorzaakt wordt door Chla-
epitheel cellen van de slijmvliezen (Figuur
worden uit buitenlandse ziekenhuizen
moveert binnenkort op Chlamydia tracho-
mydia trachomatis serovars L1, L2 en L3.
1). Via de lymfbanen verspreid het orga-
waar resistente micro organismen zoals
matis infecties en beschrijft in dit nummer
De infectie komt endemisch voor in delen
nisme zich naar de lymfklieren om zich
de methicilline resistente Staphylococcus
het ziektebeeld van lymphogranuloma
van Afrika, Azië, Zuid-Amerika en het Ca-
daar in de mononucleaire fagocyten te
aureus (MRSA) veel vaker voorkomen.
venereum.
raïbisch gebied, maar is zeldzaam in ge-
vermenigvuldigen.
Behalve de MRSA uit het buitenland wor-
Schimmelinfecties van huid, haar en na-
ïndustrialiseerde landen. Recent is in Rot-
Transmissie is voornamelijk seksueel.Het
den we de laatste jaren steeds vaker ge-
gels zijn veelvoorkomende infecties die
terdam onder een groep mannen die sex
verloop van de infectie kan worden inge-
confronteerd met MRSA stammen die niet
soms lastig te diagnosticeren zijn. Voor
hebben met mannen (MSM) een cluster
deeld in 3 stadia:
gerelateerd zijn aan een bezoek aan een
goede diagnostiek is het heel erg belang-
van LGV patiënten gerapporteerd (1,2).
-
de primaire genitale laesie
(buitenlands) ziekenhuis. Onlangs kwam
rijk dat het materiaal wat ingestuurd wordt
Vanaf dat moment zijn er meerdere pu-
-
secundaire inguinale bubo in het nieuws dat MRSA ook bij varkens
op de juiste manier wordt afgenomen en
blicaties verschenen over dit onderwerp
vorming (figuur 2)
voorkomen en dat deze MRSA infecties
getransporteerd. Pauline Schuur geeft in
en bleek dat er vergelijkbare uitbraken
-
het tertiaire stadium met uitge
kunnen geven bij varkenshouders en hun
dit nummer praktische aanwijzingen voor
van LGV voorkwamen in grote steden in
breide fistels en stricturen
gezinsleden.
afname en transport.
West-Europa en de Verenigde Staten.
Deze
“varkensstammen”
zijn niet de enige MRSA die in de bevol-
king voorkomen. Er is vooral in Noord
De redactie van het InfectieBericht zal
Figuur 1: urogenitale introductie van C. trachoma-
Nederland een toename van de commu-
naar aanleiding van meerdere verzoeken
tis en verspreiding via het lymfesysteem
nity-acquired MRSA, die o.a gekenmerkt
een verzamelband voor het InfectieBe-
worden doordat ze huidinfecties veroor-
richt laten maken. Indien u belangstelling
zaken. In dit nummer gaan Esther Stam
heeft voor deze gratis verzamelband dan
en Lieke Möller uitgebreid in op deze pro-
kunt u ons dit per e-mail onder vermel-
blematiek.
ding van uw naam en adres laten weten
In 2004 werd in het Nederlands Tijdschrift
([email protected]).
Figuur 2: inguinale bubo’s A.g.v.
LGV infectie.
voor Geneeskunde een cluster beschreven van lymphogranuloma venereum
onder homoseksuele mannen in Rotterdam.
Stadium
Incubatietijd
Kliniek
Primair
3-30 dagen
Urogenitale laesie: pijnloos, tijdelijk
Secundair
1-aantal weken
Lymfadenopathie:
inguinaal, retro-peritoneaal (bubo)
Tertiair
Jaren
gestart. Re-infecties kunnen optreden.
tus is van de patiënt en door een Gram
Diagnostiek
preparaat te maken van mucopurulente
De diagnose LGV is primair gebaseerd
rectale afscheiding (6). HIV positiviteit en
op de klinische bevindingen bij lichame-
meer dan 10 leukocyten per gezichtsveld
onder microscoop dragen significant bij
aan de kans op het hebben van een LGV
infectie.
Proctitis, recto-vaginale fistels.
D.D.: M. Crohn
Behandeling
De aanbevolen antibiotische therapie is
Primair stadium
abcederen en gaan fistelen. Dit stadium
Na een incubatie periode van tussen de
gaat vaak gepaard met constitutionele
3 en 30 dagen, ontstaat er een laesie
symptomen zoals o.a. koorts, hoofdpijn,
op de glans penis of bij vrouwen op de
malaise, misselijkheid, braken.
vaginawand, de labia of soms op de cer-
vix, Zelden worden laesies gevonden op
Tertiair stadium
extragenitale plaatsen zoals de anus, de
Als er geen antibiotische behandeling
vingers of op de tong. De eerste laesie is
wordt gestart dan kan de infectie uitge-
meestal pijnloos, voorbijgaand en onop-
breide weefseldestructie geven . Epitheel
vallend; het kan lijken op een papel, een
raakt beschadigd en wordt vervangen
oppervlakkig ulcus, een herpes-achtige
door granulatieweefsel en infiltrerende
laesie of op een niet-specifieke urethritis.
plasmacellen. De ontstekingsreactie kan
In slechts 4% van de geïnfecteerden
perirectale abcessen, ischiorectale ab-
wordt dit primaire stadium opgemerkt.
cessen, rectovaginale fistels, anale fistels
en rectale stricturen tot gevolg hebben.
Secundair stadium
Histologisch- en endoscopisch lijkt het
In dit stadium, dat na één tot meerdere
beeld dan veel op M. Crohn bij rectale
weken ontstaat, zoeken de patiënten
lokalisaties. Klinisch kan de patient zich
meestal wel hulp, omdat dit stadium ge-
dan presenteren met anale jeuk, bloede-
kenmerkt wordt door uitgebreide, pijnlijke
rige mucopurulente rectale afscheiding,
lymfadenopathie, die vaak unilateraal is.
koorts, rectale pijn, tenesmus, constipatie
Bij mannen zijn de klieren inguinaal ge-
en gewichtsverlies. In het algemeen is de
lokaliseerd, bij vrouwen vaker retro-peri-
prognose prima; volledig herstel is te ver-
toneaal. De geïnfecteerde klieren kunnen
wachten als de juiste behandeling wordt
doxycycline 2 dd 100mg per os gedurende
21 dagen. Als alternatief wordt erytromycine aanbevolen 4 dd 500mg per os geFiguur 3: purulente LGV proctitis
durende 21 dagen. Hoewel klinische data
(nog) niet beschikbaar zijn zijn SOA-spe-
lijk onderzoek. C. trachomatis specifieke
cialisten van mening dat 1 gram azitromy-
serologie kan de diagnose ondersteunen.
cine per os gedurende 3 weken eveneens
Vooral hoge IgG titers worden geassoci-
effectief is. Geadviseerd wordt om seksu-
eerd met LGV infecties (3). Echter kwan-
ele partners van patiënten, die in de af-
titatieve op ´titer´- gebaseerde resultaten
gelopen 30 dagen vanaf de aanvang van
zijn in dit kader (nog) niet beschikbaar.
de symptomen bij de indexpatiënt contact
De beste manier om tegenwoordig de
met elkaar hebben gehad, na te kijken en
diagnose te stellen is gebruik te maken
bij afwezigheid van symptomen te behan-
van zgn. nucleïnezuur amplificatie me-
delen met of 1 gram azitromycine in één
thoden (PCR). Met behulp van een ge-
dosis of met doxycycline 2 dd 100mg per
valideerde real-time PCR methode is het
os gedurende 7 dagen.
mogelijk om op het laboratorium binnen
een aantal uren de diagnose LGV te stellen of te verwerpen, wat ook belangrijk is
bij nader epidemiologisch vervolgonder-
Literatuur
1.Nieuwenhuis, R.F., Ossewaarde, J.M., van der
Meijden, W.I., Neumann, H.A.M. Unusual presentation of early lymphogranuloma venereum in an
zoek (5). Wanneer dergelijk onderzoek
HIV-1 infected patient: effective treatment with 1 g
niet beschikbaar is dan kan de diagnose
azithromycin. Sex Transm Infect. 2003;79:453–5.
aannemelijk gemaakt worden door na te
gaan of de patiënt tot een risicogroep behoort, door na te gaan wat de HIV sta-
2.Götz, H.M., Ossewaarde, J.M., Nieuwenhuis,
R.F., van der Meijden, W.I., Dees, J., Thio, B.
Cluster van lymphogranuloma venereum onder
homosexuele mannnen in Rotterdam, met grens-
overschrijdende gevolgen. Nederlands Tijdschrift
5.Spaargaren, J., Morré, S.A., Fennema, H.S.A.,
Nagels
Bloed
voor Geneeskunde. 2004;148:441–2.
de Vries, H.J.C., Coutinho, R.A. and Peña, A.S.
3.Centers for Disease Control and Prevention.
Real-time polymerase chain reaction to diagnose
Een nagel groeit vrij langzaam, dit be-
In bloedkweekfleesjes, mogelijk heeft ar-
Lymphogranuloma venereum among men who
lymphogranuloma venereum Emerging Infectious
tekent dat zich aan het uiteinde van de
terieel bloed de voorkeur in verband met
have sex with men—Netherlands, 2003–2004.
Diseases 2005;11(8):1311-1312 nagel nog wel een paar schimmeldraden
het vastlopen van gisten in haarvaatjes.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53:985–8.
6.Van der Bij, A.K., Spaargaren,J., Morré, S.A.,
kunnen bevinden (positief KOH-prepa-
4.Spaargaren,J.,
Fennema, H.S.A.,Mindel, A.,Coutinho, R.A., and
raat) maar geen vitale schimmel (nega-
Liquor en andere steriele lichaamsvoch-
tieve kweek). Het beste materiaal bevindt
ten
Fennema,H.S.A.,
Morré,S.A.,
de Vries, H.J.C. and Coutinho, R.A.New lympho-
de Vries, H.J.C.
granuloma venereum Chlamydia trachomatis va-
Diagnostic and clinical implications of anorectal
riant, Amsterdam. Emerging InfectiousDiseases
lymphogranuloma venereum in men who have sex
zich op de rand van de aangedane ver-
Afnemen in steriele buis, container of, bij
2005;11(7):1090-1092.
with men: A retrospective case-control study
sus gezonde nagel en onder de nagel,
weinig materiaal, in de spuit laten zitten
dus beiden insturen. Om goed materiaal
(naald verwijderen en afsluiten met dopje
te krijgen moet dus eerst zoveel mogelijk
of desnoods schone naald erop zetten).
van de aangedane nagel worden verwij-
derd (zie fig.1. en 2).
Pus en wondvocht
Clinical Infectious Diseases 2006;42:186–94
Pauline Schuur
Huidschilfers
Afname en transport van materiaal voor
schimmelkweek.
(naald verwijderen en afsluiten met dopje
actief, dus hier schilfers van insturen,
of desnoods schone naald erop zetten),
zie fig. 3. Een wattendrager (tampon)
eventueel wattendrager (in koolstof-trans-
voldoet absoluut niet, er blijft te weinig
portmedium).
afsluitbare, lekvrije containers.
uitslag van een schimmelkweek ondanks
2. voldoende materiaal insturen: voor de
materiaal op zitten. een zeer suspect klinisch beeld en/of een
eerste isolatie en determinatie is het no-
Materiaal uit de luchtwegen
positief KOH-preparaat.
dig materiaal op meerdere voedingsbo-
Hoe dieper hoe beter, dus bij voorkeur
Vaak hangt dit samen met de kwaliteit
dems te kunnen enten.
van het ingestuurde materiaal dan wel het
3. Juiste materiaal insturen, dit lijkt een
Cave: verontreiniging met mondflora
transport van dit materiaal.
open deur maar in de praktijk gaat het
Het doel van dit artikel is u een antwoord
(Candida).
te geven op de vraag: “Welk materiaal
toch regelmatig mis;
moet ik afnemen voor betrouwbare diag-
Haren
Gewassen midstroom urine. Cave: ver-
nostiek van schimmelinfecties, hoe moet
Simpelweg afknippen van een paar haar-
ontreiniging met vaginale Candida.
dat en hoe moet ik het opsturen?”
tjes volstaat niet, de schimmel bevindt
zich meestal in de buurt van de haarwor-
Materiaal geslachtsorganen
Afname
tel, dus (meerdere!) aangetaste haren uit-
Wattendrager (nat materiaal), opsturen
1. Contaminatie vermijden: huid desin-
trekken met een pincet.
in koolstof-transportmedium (zwart me-
fecteren en zorgen voor schone, goed
dium).
bij weinig materiaal, in spuit laten zitten
De rand van de laesie is het meest
Nogal eens krijgt u van ons een negatieve
Afnemen in steriele buis, container of,
een BAL of bronchiaalspoelsel insturen.
Urine
fig. 1 eerst het grijze, aangedane deel verwijderen,
dan materiaal voor kweek (op het grensgebied gezond versus aangedaan) afnemen.
schimmelkweek gaat ten koste van het
Esther Stam-Bolink en Lieke Möller
kweekresultaat.
Community acquired MRSA:
Voor de kwaliteit van ons onderzoek is het
vermelden van relevante klinische informatie van groot belang. Hierdoor kunnen
Inleiding
in staat was het enzym β-lactamase te
Regelmatig duiken er in de pers berichten
produceren, wat de β-lactam ring van het
op over de MRSA bacterie, de methicil-
antibioticum verbreekt en het onwerk-
line resistente Staphylococcus aureus
zaam maakt. Er werden daarom semi-
(MRSA). Deze bacterie wordt ook wel de
synthetische
ziekenhuisbacterie genoemd, omdat hij
zoals flucloxacilline en methicilline, en
voornamelijk rond gaat in ziekenhuizen.
de cefalosporinen, allen bestand tegen β-
Echter, in het laatste decennium circu-
lactamase. Ook tegen dit type antibiotica
leren er wereldwijd verscheidene MRSA
ontstond resistentie: de MRSA. Bij MRSA
stammen buiten de ziekenhuizen, wat
stammen wordt een afwijkend type re-
epidemische vormen lijkt aan te nemen.
ceptor voor β-lactam antibiotica geprodu-
Ook in Nederland worden bij huisartspa-
ceerd, het zogenaamde penicillin-binding
tiënten steeds vaker infecties gevonden
protein 2a (PBP2a), zodat het antibioti-
met de MRSA bacterie, opgelopen in de
cum de receptor niet meer herkent en zijn
open bevolking: de community acquired
werking niet meer kan doen. Het PBP2a
Figuren overgenomen uit; brochure Jansen-Cilag,
(CA) MRSA. Recent onderzoek van het
eiwit wordt gecodeerd door het mec A
Het KOH-preparaat bij de diagnostiek van schim-
Laboratorium voor Infectieziekten en
gen. Dit gen ligt geïntegreerd op het Sta-
Universitair Medisch Centrum Groningen
fylokokken Cassette Chromosoom (SCC)
(UMCG) heeft aangetoond dat in de regio
element, een stuk DNA van 20-50 kb
Groningen en Drenthe de prevalentie van
groot, van oorsprong niet afkomstig van
de CA-MRSA aanzienlijk hoger ligt dan
Stafylokokken, en specifiek voor MRSA
het landelijke gemiddelde zoals gemeld
bacteriën. Tot nu toe zijn er 5 verschillen-
door het Rijksinstituut voor Milieuvraag-
de SCCmec typen bekend (I t/m V), die
stukken (RIVM).
van elkaar verschillen in grootte en ad-
wij gerichter op zoek naar een verwekker
middels selectie van juiste media, kweektemperatuur en duur kweek. Bij verdenfig. 2 eerst het gearceerde deel verwijderen.
king op difasische (direct pathogene)
schimmels (Histoplasma, Blastomyces,
Weefsel
(Para-) Coccidioides) is vooraf overleg
In een steriele container met een beetje
met de arts-microbioloog noodzakelijk in
steriel fysiologisch zout om uitdroging te
verband met oa. de bereiding van speci-
voorkomen.
ale media en het nemen van veiligheidsmaatregelen voor het analytisch personeel. Uitgebreide informatie over afname,
transport en diagnostiek zal t.z.t op onze
website (www.infectielab.nl) beschikbaar
zijn.
fig. 3
Transport
1. steriele, lekvrije, goed afgesloten container.
2. korte transportduur: materialen kunnen
uiteraard opgestuurd worden maar ook
door de patiënt afgegeven worden bij de
hoofdvestiging van het LVI in Groningen
of de decentrale vestigingen in de Groningse en Drentse ziekenhuizen.
3. kamertemperatuur: het in de koelkast
bewaren van patiëntenmateriaal voor
Een toenemend probleem in Noord Nederland
melinfecties, 1996.fig. 3
penicillinen
ontwikkeld,
ditionele resistentiegenen. De combinatie
MRSA
van multiresistentie en aanwezigheid van
Infecties veroorzaakt door S. aureus wer-
meerdere toxines verhoogt de virulentie
den oorspronkelijk behandeld met penicil-
van MRSA stammen en bemoeilijkt ade-
line G. Binnen enkele jaren bleek echter
quate behandeling.
dat een groot aantal S. aureus stammen
MRSA in ziekenhuizen
MRSA patiënt, bijvoorbeeld omdat deze
CA-MRSA
gebleken dat de risicogroepen voor CA-
Een uitbraak met MRSA is een groot pro-
patiënt in een buitenlands ziekenhuis is
Tot in de jaren ’90 kwam MRSA bijna uit-
MRSA dicht op elkaar levende mensen
bleem in ziekenhuizen, omdat het lastig
geweest en/of in contact is geweest met
sluitend voor in ziekenhuizen. De afgelo-
zijn (vaak in combinatie met slechte hygi-
te bestrijden infecties kan geven bij reeds
een bekende MRSA patiënt, wordt in af-
pen 10 jaar zijn echter wereldwijd steeds
ëne), zoals daklozen, gedetineerden, mi-
verzwakte patiënten en makkelijk de neus
wachting van de kweekresultaten strikt
vaker MRSA uitbraken gemeld in de ge-
litairen, en crèchekinderen (tabel 1). Ook
en keel koloniseert bij patiënten, medisch
geïsoleerd verpleegd. Als er MRSA wordt
meenschap buiten het ziekenhuis. In een
activiteiten met veel lichaamscontact ver-
personeel en bezoekers, en op die manier
geconstateerd bij een patiënt die al op-
aanzienlijk deel van deze uitbraken kon
hogen het risico op infectie met MRSA. Zo
snel kan verspreiden. De prevalentie van
genomen is wordt deze ook in isolatie
bij de indexpatiënt geen directe relatie
werden er uitbraken gevonden bij groepen
MRSA in Europa varieert aanzienlijk. In
gelegd, en worden, artsen, verpleegkun-
gelegd worden met een bezoek aan een
homoseksuelen en beoefenaars van spor-
2002 was het percentage MRSA ten op-
digen en andere patiënten en eventueel
ziekenhuis, polikliniek, of contact met een
ten als rugby, en onlangs in Nederland bij
zichte van alle S. aureus stammen die uit
familieleden van de patient waarmee de
bekende MRSA patiënt. Deze uitbraken
een voetbalelftal.
MRSA patiënt contact gehad on-
waren gerelateerd aan de open bevolking
derzocht op MRSA. De
en dus “community acquired”. Onderzoek
CA-MRSA in Groningen en Drenthe
patiënt zelf wordt
heeft aangetoond dat infecties met CA-
Sinds 2002 heeft de regio Groningen en
behandeld met
MRSA meestal worden veroorzaakt door
omstreken in toenemende mate te maken
antibiotica en
een beperkt aantal klonen die een aantal
met de isolatie van CA-MRSA bij patiën-
desinfecte-
gemeenschappelijke kenmerken hebben.
ten uit de huisartsenpraktijk. Het gaat
en > 40% in
rende
mu-
Opvallend is dat patiënten met CA-MRSA
hierbij hoofdzakelijk om één kloon, de
verschillende
pirocine
zich vooral presenteren met (ernstige)
zogenaamde ST80 kloon, ook wel cluster
(Bactroban)
bloedkweken werden geïsoleerd
< 1% in Nederland en
de Scandinavische
landen,
in
19%
Duitsland,
27% in België
Zuid-Euro-
neuszalf,
pese landen en
huid- en weke delen infecties, zoals fu-
28 genoemd, die PVL-positief is. Deze
tot-
runculose. CA-MRSA stammen zijn vaak
kloon heeft zich ook tot 3 keer toe ver-
dat er geen MRSA
naast hun resistentie tegen de β-lactam
spreid bij bewoners in verpleegtehuizen
meer in de inventarisa-
antibiotica alleen resistent voor tetracy-
en verzorgingstehuizen. Patiënten met
tiekweken wordt aange-
cline en/of erytromycine. Bovendien pro-
deze CA-MRSA vertoonden wisselende
troffen. Dit heeft tot gevolg
duceren ze vaak het eiwit Panton Valentin
ziektebeelden met infecties variërend
infecties op IC afdelingen. In Britse zie-
dat kolonisatie met MRSA vaak al wordt
Leucocidine (PVL), wat leukocyten des-
van ernstige abcessen tot conjunctivitis
kenhuizen, waar de kans 1 op 10 is om
opgespoord voor het tot infectie van de
tructie en weefselnecrose veroorzaakt
of otitis media. Eén patiënt overleed kort
besmet te worden met MRSA, sterven
patiënt kan komen. Daarnaast hanteren
waardoor stammen met dit eiwit kunnen
na opname tengevolge van ernstige sep-
jaarlijks vele mensen extra aan MRSA
Nederlandse ziekenhuizen een grotere
doordringen in de intacte, onbeschadig-
sis, waarbij CA-MRSA uit het bloed werd
infecties die opgelopen werden in het
terughoudendheid ten opzichte van het
de huid. Aanwezigheid van de virulentie
geïsoleerd. Andere patiënten vertoonden
ziekenhuis. In Nederland wordt het zo-
buitenland in het voorschrijven van antibi-
factor PVL is sterk geassocieerd met kli-
dermate ernstige ziektebeelden dat op-
genaamde “search and destroy” beleid
otica, waardoor er minder selectie plaats-
nische verschijnselen, van abcessen tot
name in een ziekenhuis noodzakelijk was.
gevolgd, opgesteld door de Werkgroep
vindt van resistente bacteriesoorten.
fatale pneumonie, ook in vooraf gezonde
Tussen februari 2002 en maart 2005 werd
individuen. Uit Amerikaans onderzoek is
deze identieke MRSA kloon gevonden
het Verenigd Koninkrijk.
In
Belgische
ziekenhuizen is MRSA voor
Staphylococcus aureus in bloedvat
het overgrote deel van alle
Infectie Preventie in 1994. Elke potentiële
10
11
bij 43 patiënten, betreffende 29 kleine
patiënten met persisterende huidinfec-
durende enkele maanden (25%) tot meer
voor bij gezonde individuen in de popu-
uitbraken (2-5 personen) of individuele
ties, gezien de relatief hoge lokale preva-
dan een jaar (23%).
latie buiten het ziekenhuis en zonder be-
gevallen. De MRSA kloon werd voorna-
lentie van CA-MRSA in de gemeenschap
Toekomstig onderzoek
kende risicofactoren voor het verkrijgen van
melijk in de gemeenschap opgelopen
van Groningen en Drenthe. De ST80
Door de toenemende prevalentie van
MRSA.
(74%). In 16% van de gevallen was er
CA-MRSA stam is niet alleen ongevoelig
MRSA in de gemeenschap heeft het Mi-
2. Moleculair epidemiologisch kenmerkt CA-
sprake van gezinstransmissie (van de
voor β-lactam antibiotica, maar ook voor
nisterie van Onderwijs geld beschikbaar
MRSA zich door aanwezigheid van virulen-
CA-MRSA kloon). Verpleeg-en verzor-
tetracyclines en fusidinezuur. Daarom
gesteld voor nader onderzoek. In het
tie factor PVL en SCCmec IV.
gingstehuizen speelden een relatief grote
reageert de stam niet op de gangbare
kader hiervan zal er dit jaar een landelijk
3. CA-MRSA veroorzaakt voornamelijk (ern-
rol in de verspreiding (van deze CA-
therapie die vaak door huisartsen wordt
onderzoek naar infecties met CA-MRSA
stige) infecties van huid en weke delen zo-
MRSA kloon). Niet alleen liep 16% van
voorgeschreven. In deze gevallen is het
gestart worden, wat waarschijnlijk een
als abcessen, cellulitis, folliculitis, impetigo
de patiënten de MRSA stam op in een
van belang een kweek in te sturen, zodat
samenwerkingsverband zal worden van
en necrotiserende pneumonie.
tehuis, maar ook 7% liep de stam op in
een eventuele MRSA infectie doeltref-
het LvI met het UMCG, het Academisch
4. CA-MRSA lijkt in toenemende mate voor
het ziekenhuis na overplaatsing van een
fend kan worden bestreden en infectie
Ziekenhuis Maastricht (AZM) en het
te komen in Noord-Nederland.
MRSA positieve verzorgingshuis patiënt.
van gezinsleden en omgeving zoveel
RIVM.
Bij 5% werd vermoed dat de MRSA stam
mogelijk beperkt kan worden. Wanneer
via besmetting in de gemeenschap het
MRSA vastgesteld wordt, is het verstan-
Aanwijzingen voor de praktijk
verzorgingstehuis binnenkwam. Het is
dig ook de gezinsleden te onderzoeken
1. MRSA infecties komen steeds vaker
gebleken dat in 2003 en 2004 respectie-
op MRSA. Voor systemische behandeling
velijk 70% en 74% van alle PVL-positieve
van infecties met MRSA worden oraal
MRSA stammen in onze laboratoria de
beschikbare middelen als clindamycine,
ST80 CA-MRSA kloon betrof. Het lande-
cotrimoxazole eventueel in combinatie
lijk gemiddelde, gemeld door het RIVM,
met rifampicine aangeraden. Daarnaast
was aanzienlijk lager met respectievelijk
moet dragerschap van MRSA gedurende
20% en 22%. Omgerekend bestond 14%
5 dagen worden behandeld met Bactro-
van alle MRSA stammen in het noorden
ban (mupirocine) neuszalf aangevuld met
van Nederland uit de ST80 CA-MRSA
reiniging van lichaam en hoofdhaar (dou-
kloon, tegen 1,5% van alle Nederlandse
che) met hibiscrub. Na behandeling moe-
stammen, bijna een factor 10 hoger!
ten er controlekweken worden ingestuurd,
omdat 1 behandeling vaak niet voldoende
MRSA in de huisartspraktijk
is om de bacterie volledig kwijt te raken.
De kans op het aantreffen van een infec-
Onderzoek van het LvI en het UMCG
tie met MRSA in de huisartsenpraktijk is
heeft aangetoond dat de ST80 CA-MRSA
gelukkig nog steeds klein. Toch is het van
kloon ondanks eradicatie therapie bij veel
groot belang hier wel aan te denken bij
patiënten langdurig persisteert, vaak ge-
12
Tabel 1. Kenmerken van community en hospital acquired MRSA
CA-MRSA
HA-MRSA
SCCmec-type
type IV of V
type I, II of III
voorkomen
vooral in open bevolking,
gsloten gemeenschappen
vooral in ziekenhuis, verband
met risicofactoren
antibiotica resistentie
vaak voor β-lactams
meestal afwezig
kliniek
meestal (ernistige) huiden wekedelen infecties,
pneumonie
luchtwegeninfecties, urineweginfecties, bacteriemie
CA-MRSA= community acquired MRSA, HA-MRSA = hospital acquired MRSA,
SCCmec= Stafylokokken Cassette Chromosoom mec, PVL= Panton Valentine Leucocidine
13
Literatuur
quired methicillin-resistant Staphylococcus au-
Maike Persoons, arts-microbioloog
1. Kluytmans-van den Bergh MFQ, Bonten MJM,
reus carrying Panton-Valentine leukocidin genes:
Kluytmans JAJW. MRSA verkregen buiten het
worldwide emergence. Emerg Infect Dis 2003; 9:
Medische microbiologie en infectiepreventie Scheper Ziekenhuis Emmen (0591-691085)
ziekenhuis: huidige inzichten. Tijdschrift voor In-
978-84.
fectieziekten 2006;1:10-16.
4. Wannet WJB, Spalburg E, Heck MEOC, Pluis-
2. Salgado CD, Farr BM, Calfee DP. Community-
ter GN, Tiemersma E, Willems RJL, Huijsdens
acquired
Staphylococcus
XW, de Neeling AJ, Etienne J. Emergence of viru-
aureus: a meta-analysis of prevalence and risk
methicillin-resistant
lent methicillin-resistant Staphylococcus aureus
factors. Clin Infect Dis 2003;36:131-9.
strains carrying the Panton-Valentine Leucoci-
3. Vandenesch F, Naimi T, Enright MC, Lina G,
dine genes in the Netherlands. J Clin Microbiol
Nimmo GR, Heffernan H et al. Community-ac-
2005;43:3341-45.
en Röpcke Zweers Ziekenhuis in Hardenberg (0523-276523) consulten huisartsen, verpleeghuisartsen, verloskundigen regio Emmen en Hardenberg.
Caroline Roozendaal, immunoloog
Medische immunologie, centrale vestiging LvI (050-5215100).
Joop Schellekens, arts-microbioloog Medische microbiologie Martiniziekenhuis (050-5247819), bacteriële serologie centrale
vestiging LvI.
De Wetenschappelijke Staf
Jurjen Schirm, viroloog
Virologie en Moleculaire Diagnostiek, centrale vestiging LvI (050-5215100).
René Benne, arts-microbioloog
Pauline Schuur, arts-microbioloog
Klinische virologie en immuuntechnieken centrale vestiging (050-5215100).
Medische microbiologie en infectiepreventie Scheper Ziekenhuis Emmen (0591691092/1085) en Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen (0528-286431), consulten huisartsen
Barbara Kesztyüs, arts-microbioloog
en verpleeghuisartsen regio Drenthe.
Medische microbiologie en infectiepreventie Refaja Ziekenhuis Stadskanaal (0599-
654408) bacteriologie centrale vestiging LvI, consulten huisartsen en verpleeghuisartsen
Joke Spaargaren, arts-microbioloog
regio Groningen.
Medische microbiologie en infectiepreventie Diaconessenziekenhuis in Meppel (0522233341), en Ziekenhuis Bethesda Hoogeveen (0528-286431), consulten huisartsen en
Bart Meijer, arts-microbioloog
verpleeghuisartsen regio Drenthe.
Medische microbiologie en infectiepreventie St. Lucas ZH Winschoten (0597-459111) bacteriële serologie centrale vestiging LvI. Karin Ellen Veldkamp, arts-microbioloog
Medische microbiologie en infectiepreventie Wilhelmina ZH Assen (0592-325497), bacteri-
Lieke Möller, arts-microbioloog
Bacteriologie centrale vestiging LvI, consulten huisartsen en verpleeghuisartsen regio
ologie centrale vestiging LvI, consulten huisartsen en verpleeghuisartsen regio Groningen
en Assen.
Groningen en Assen, Medische microbiologie en infectiepreventie Wilhelmina ZH Assen
(0592-325494). Willem Vogels, arts-microbioloog
Medische microbiologie en infectiepreventie Martini Ziekenhuis Groningen (050Berry Overbeek, arts-microbioloog
5245245).
Medische microbiologie en infectiepreventie Delfzicht ZH Delfzijl (0596-644444) Raad van
Bestuur LvI en centrale vestiging LvI.
Centrale vestiging LvI 050-5215100
14
15
16