De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op hechting en

De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op
hechting en gedragsproblemen
Master thesis Kinder- en Jeugd Psychologie,
Departement Ontwikkelingspsychologie, Universiteit van Tilburg
Auteur: Samira Jongen
ANR: 384139
Thesis begeleidster: dr. A.M Nieuwesteeg
Tweede beoordelaar: dr. J.G.M. Scheirs
Datum: 19 augustus 2016
De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op hechting en gedragsproblemen
Samenvatting
Ongeveer 6000 kinderen in Nederland tussen de 0 en 18 jaar lijden aan type 1
diabetes. De incidentie blijft stijgen, vooral in de jongste groep kinderen tussen de 0 en 4 jaar.
Er is echter nog weinig onderzoek gedaan naar de psychosociale gevolgen van type 1
diabetes bij kinderen. Het doel van dit onderzoek is om te kijken welke effecten type 1
diabetes bij kinderen heeft op hechting en gedragsproblemen. Er wordt gekeken naar het
verschil in hechting- en gedragsproblemen tussen kinderen met diabetes en gezonde kinderen.
Daarnaast wordt er gekeken of het hebben van een onveilige hechting bij kinderen met type 1
diabetes een nadelig effect heeft op gedragsproblemen. Aan dit onderzoek hebben 77
gezinnen met kinderen die type 1 diabetes hebben deelgenomen en 99 gezinnen met gezonde
kinderen. De verwachting was dat kinderen met type 1 diabetes minder veilig gehecht zijn
dan gezonde leeftijdgenoten en dat een onveilige hechting bij deze kinderen een nadelig
effect heeft op gedragsproblemen. Er kan geconcludeerd worden dat kinderen met type 1
diabetes niet minder veilig gehecht zijn dan gezonde leeftijdsgenoten. Kinderen met type 1
diabetes tonen ook niet meer gedragsproblemen dan gezonde kinderen. Ten slotte heeft een
onveilige hechting bij kinderen met type 1 diabetes geen effect op gedragsproblemen.
Vervolgonderzoek moet nog uitwijzen of deze resultaten kloppen, omdat er niet veel
gegevens zijn over de controle groep (gezonde kinderen).
Inleiding
Diabetes Mellitus is een snelgroeiend gezondheidsprobleem. In 2011 hadden ongeveer
366 miljoen mensen wereldwijd deze aandoening, er wordt verwacht dat dit aantal zal stijgen
tot 552 miljoen in 2030 (Whitinga, Guariguataa, Weila, & Shawb, 2011). In Nederland waren
er in 2011 ongeveer 801.000 mensen met diabetes mellitus. Het aantal gevallen van diabetes
neemt elk jaar met 87.000 patiënten toe (Baan & Poos, 2013). Naast deze gediagnosticeerde
diabetespatiënten, is uit algemene registratiegegevens gebleken dat een geschatte 25 % van
de patiënten nog niet gediagnosticeerd is in Nederland. Van de gediagnosticeerde patiënten,
is 90 % gediagnosticeerd met type 2 diabetes en het resterende percentage lijdt aan type 1
diabetes (Baan & Poos, 2013). Meestal wordt type 1 diabetes gediagnosticeerd bij kinderen
en jongvolwassenen. Type 1 diabetes was om die reden voorheen bekend als juveniele
diabetes. Ongeveer 6000 kinderen in Nederland tussen de 0 en 18 jaar lijden aan type 1
2
De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op hechting en gedragsproblemen
diabetes. De incidentie blijft stijgen, vooral in de jongste groep kinderen tussen de 0 en 4 jaar
(Van Wouwe, Mattiazzo, el Mokadem, Reeser, & Hirasing, 2004).
Type 1 diabetes is een complexe chronische aandoening, aangezien het verschillende
organen en systemen beïnvloedt op de lange termijn. Dit gebeurt door middel van
verschillende aandoeningen zoals neuropathie (zenuwschade), retinopathie (aantasting van
het netvlies) en nefropathie (nierschade). The Diabetes Control and Complications Trial
Research Group (1993), concludeert dat wanneer het HbA1c-gehalte (geglyceerd
hemoglobine) zo normaal mogelijk gehouden wordt, de lange termijn gevolgen voorkomen of
vertraagd kunnen worden. Het HbA1c-gehalte wordt eens in de 2-3 maanden gemeten en
geeft een indruk van de gemiddelde bloedsuikerspiegel over een periode van zes tot twaalf
weken (Nieuwesteeg, 2015). Bij kinderen wordt aangeraden om het HbA1c-gehalte onder de
58 mmol/mol te houden (Rewers, Pihoker, Donaghue, Hanas, Swift, & Klingensmith, 2009).
Bij type 1 diabetes maakt het lichaam zelf geen insuline meer aan. Insuline is een
hormoon dat nodig is om glucose van de bloedstroom naar de cellen te vervoeren (Alberti &
Zimmet, 2004). Het tekort aan insuline heeft als gevolg dat men veel moet urineren
(polyurie), gewichtsverlies heeft, last heeft van moeheid en het kan uiteindelijk resulteren in
coma en de dood. Kinderen met type 1 diabetes zijn dus volledig afhankelijk van
insulinetherapie om te kunnen overleven (Achenbach, Bonifacio, Koczwara, & Ziegler, 2005;
Craig, Hattersley, & Donaghue, 2009). Met behulp van onder andere insulinetherapie, kunnen
zelfs jonge kinderen leren grip te krijgen op hun aandoening en hebben ze daardoor een
langere levensverwachting (Alberti & Zimmet, 2004).
Kinderen onder een leeftijd van 8 jaar kunnen niet adequaat omgaan met type 1
diabetes, waardoor de ouders de complete verantwoordelijkheid over de behandeling van de
diabetes hebben (Sherifali, Ciliska, & O’Mara, 2009; Davis et al., 2001). Ouders zijn onder
andere verantwoordelijk voor het meten van de bloedsuikerspiegel, het toedienen van de
juiste hoeveelheid insuline, het letten op het aantal koolhydraten in het eten en het in de gaten
houden van de mate van fysieke activiteiten van het kind. Het constant bezig zijn met de
juiste hoeveelheid insuline en koolhydraten en het adequaat reageren op veranderingen
overdag, zonder enige hulp van anderen, kan door ouders worden ervaren als het hebben van
een extra baan. Het is daarom niet verrassend dat veel ouders van jonge kinderen met type 1
diabetes veel stress ervaren (Whittemore, Jaser, Chao, Jang, & Grey, 2012).
Cassibba, van IJzendoorn, & Coppola (2012) beweren dat het leed dat een chronische
ziekte met zich mee kan brengen, een veilige hechting tussen ouder en kind in de weg zou
3
De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op hechting en gedragsproblemen
kunnen staan. Ze verklaren dit, doordat er constant onzekerheid is en zorgen zijn over de
gezondheid van het kind. Deze onzekerheid en zorgen kunnen de kans op een veilige
hechting belemmeren. Er is een significant verschil gevonden tussen de moeder-kind
hechting van chronisch zieke kinderen en gezonde kinderen. Bij de chronisch zieke kinderen
was er sprake van een minder veilige hechting tussen moeder en kind (Cassibba, van
Ijzendoorn, & Coppola, 2012). Ook Eiser (1993) ziet een chronische ziekte als een gevaar
voor het normale hechtingsproces, doordat de mogelijkheid en het verlangen van de moeder
naar een normale hechting verstoord wordt. De relatie tussen chronisch zieke kinderen en hun
ouders kan op verschillende manieren worden belemmerd: door toegenomen angst en zorgen
om het kind, door de extra zorg en behandeling die het kind verreist en een vermindering van
‘funtime’ (Eiser, 1993).
Volgens Goldberg, Gotowiec, & Simmons (1995) is er een samenhang tussen een
veilige hechting en minder internaliserende gedragsproblemen, ongeacht de medische
toestand. Dit houdt in dat kinderen met een veilige hechting minder gedragsproblemen
vertonen dan kinderen zonder veilige hechting.
Gortmaker et al., (1990) hebben uit hun onderzoek kunnen concluderen dat het
hebben van een chronische ziekte bij kinderen een risicofactor vormt voor het vertonen van
gedragsproblemen. De scores van extreem probleemgedrag waren 1,55 keer hoger dan bij
kinderen zonder chronische ziekte (Gortmaker et al., 1990). Ook Goldberg, Gotowiec, &
Simmons (1995) hebben aangetoond dat chronisch zieke kinderen meer gedragsproblemen
vertoonden dan hun gezonde leeftijdsgenoten.
Zoals eerder beschreven is nu duidelijk dat chronisch zieke kinderen een grotere kans
hebben op het vertonen van gedragsproblemen en hechtingsproblematiek (Cassibba, van
Ijzendoorn, & Coppola, 2012). Ook is er een samenhang gevonden tussen het hebben van een
onveilige hechting tussen moeder en kind en gedragsproblemen. Omdat er nog niet veel
onderzoek is gedaan naar de psychische gevolgen van type 1diabetes op het gezin
(Nieuwesteeg, 2015), wordt er in dit onderzoek gekeken naar gedragsproblemen en hechting
binnen deze gezinnen. Om deze gezinnen goed te kunnen begrijpen en te ondersteunen is het
belangrijk om te weten welke psychische gevolgen type 1diabetes kan hebben.
De onderzoeksvraag van dit onderzoek luidt dus: Welke invloed heeft type 1 diabetes
bij kinderen op gedragsproblemen en hechting? Het antwoord op deze vraag wordt
geprobeerd te verkrijgen door middel van 3 verschillende hypothesen.
De eerste hypothese luidt: Kinderen met type 1 diabetes hebben een minder veilige
4
De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op hechting en gedragsproblemen
hechting, dan kinderen zonder type 1diabetes. Deze verwachting komt voort uit het feit dat
kinderen met een chronische aandoening vaak een minder veilige hechting hebben dan
kinderen zonder een chronische aandoening (Cassibba, van Ijzendoorn, & Coppola, 2012).
De tweede hypothese luidt: Het hebben van een minder veilige hechting, heeft een
nadelig effect op gedragsproblemen bij kinderen met type 1 diabetes. Dit houdt in dat
kinderen met een onveilige hechting meer gedragsproblemen vertonen dan kinderen met een
veilige hechting. In deze studie wordt er onderzocht of dit ook het geval is bij kinderen met
type 1 diabetes. De verwachting is dat dit wel het geval is, aangezien uit eerder onderzoek
naar voren komt dat er een samenhang is tussen een minder veilige hechting en
gedragsproblemen (Goldberg, Gotowiec, & Simmons, 1995).
De derde en laatste hypothese luidt: Kinderen met type 1 diabetes hebben een grotere
kans op het vertonen van gedragsproblemen dan gezonde kinderen. Het is bekend dat
kinderen met een chronische aandoening meer gedragsproblemen vertonen (Gortmaker et al.,
1990). De verwachting is dat kinderen met type 1 diabetes dus ook meer gedragsproblemen
vertonen dan hun gezonde leeftijdsgenoten.
Aan de hand van deze hypothesen wordt er geprobeerd om een duidelijk antwoord te
geven op de onderzoeksvraag.
Methode
Procedure en participanten
Deze studie maakt deel uit van het OKI-DO onderzoek (Ouder-Kind Interactie
Diabetes Onderzoek) (Nieuwesteeg et al., 2011), waarbij er huisbezoeken bij alle gezinnen
zijn afgelegd. Deze huisbezoeken vonden plaats tussen augustus 2010 en juli 2011. De ouders
werd ook gevraagd een vragenlijst in te vullen met (sociaal-) demografische en klinische
variabelen. Enkel de vragenlijsten van ouders waarbij de hechting is geobserveerd, werden
uiteindelijk meegenomen in dit onderzoek. Uit de praktijk is gebleken dat dit alleen de
moeders zijn. Het OKI-DO onderzoek is goedgekeurd door de medisch ethische
toetsingscommissie van St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg (datum: 25-05-2010).
Aan het OKI-DO onderzoek hebben kinderen tussen de 0 en 7 jaar (die meer dan 6
maanden gediagnosticeerd zijn met type 1 diabetes) deelgenomen (Nieuwesteeg, 2015). De
kinderen die deelnamen aan dit onderzoek zijn geworven uit 15 ziekhuizen/instituties in
voornamelijk het midden en zuiden van Nederland. Van de 139 beschikbare gezinnen, waren
er 17 gezinnen uitgesloten van het onderzoek. Zij beheersten de Nederlandse taal niet
5
De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op hechting en gedragsproblemen
voldoende, hadden kinderen met een Autisme Spectrum Stoornis, Down syndroom en/of
andere mentale aandoeningen. Van de 122 gezinnen die overbleven, hebben uiteindelijk 77
gezinnen (64%) ingestemd met deelname aan het onderzoek (Nieuwesteeg, 2015). Het
onderzoek bestond uit een huisbezoek en het invullen van een aantal vragenlijsten.
Daarnaast zijn er ook gedragsvragenlijsten ingevuld door ouders van gezonde
kinderen tussen de 0 en 7 jaar. Deze ouders zijn via 4 verschillende basisscholen in de regio
Noord-Brabant en Zeeland geworven. De 4 basisscholen zijn telefonisch benaderd met de
vraag of ze willen deelnemen aan het onderzoek. De vragenlijsten werden samen met een
informatiebrief en toestemmingsformulier, door de leerkracht meegegeven aan de kinderen.
De ouders werd een inlevertermijn van een week na afgifte gegeven. De scholen en de ouders
hebben geheel vrijwillig deelgenomen. Daarnaast kregen de ouders de mogelijkheid om
anoniem te blijven. Uiteindelijk hebben 99 gezinnen, met gezonde kinderen, ingestemd met
de deelname aan het onderzoek. De gedragsvragenlijst is door 175 ouders ingevuld, waarvan
80 vaders en 95 moeders. Voor dit onderzoek is enkel gebruik gemaakt van de vragenlijsten
die door de moeders zijn ingevuld, omdat bij de kinderen met type 1 diabetes ook alleen de
vragenlijsten van de moeders zijn meegenomen in het onderzoek.
Materialen
Er is gebruik gemaakt van de Attachment Q-Sort (AQS) (Waters & Deane, 1985) om
het hechtingsgedrag bij kinderen onder de 7 jaar met type 1 diabetes te observeren en te
beoordelen en de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) (Goodman, 1997) is
gebruikt om gedragsproblemen bij kinderen onder de 7 jaar in kaart te brengen.
Hechting
De Attachment Q-Sort (AQS) (Waters & Deane, 1985), is gebruikt om het
hechtingsgedrag van kinderen met type 1 diabetes in hun thuisomgeving te beoordelen. De
AQS bestaat uit 90 kaarten, die allemaal verschillende gedragingen van het kind beschrijven
(zoals: ‘Wanneer de ouder vraagt het kind te volgen, gehoorzaamt het kind’, ‘Het kind deelt
gemakkelijk met de ouder of laat hem/haar een voorwerp vasthouden als hij/zij dat vraagt’).
De 90 kaarten met daarop de beschrijvende gedragingen worden na het huisbezoek gesorteerd
in 9 stapeltjes van 10 kaarten. Het negende stapeltje representeert de kaartjes die het meest bij
het kind passen en het eerste stapeltje zijn de kaartjes die het minst bij het kind passen. Deze
gegevens zijn in een standaard databestand ingevoerd, waarna de scores zijn gecorreleerd met
een score van een typisch veilig gehecht kind. Deze score is bepaald door experts op dit
6
De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op hechting en gedragsproblemen
gebied. Zo kreeg elk gezin een veiligheidsscore. De veiligheidsscores variëren van 1.00 (voor
een volkomen veilige hechting) tot -1.00 (voor een volkomen onveilige hechting). De
observeerster (Anke Nieuwesteeg) is getraind door een expert op het gebied van de afname
en scoring van de AQS. Om een vergelijking te kunnen maken tussen de hechting van
kinderen met type 1 diabetes en gezonde kinderen, wordt er gebruik gemaakt van een
gemiddelde hechtingsscore van een vergelijkbare groep. Symons, Clark, Isaksen, & Marshall
(1998) hebben hechting onderzocht bij gezonde kinderen van 2 tot en met 5 jaar en
vastgesteld op 0,37. De proefpersonen van hun onderzoek zijn wat betreft de leeftijd
vergelijkbaar met de proefpersonen van dit onderzoek.
Gedragsproblemen
De SDQ (Goodman, 1997) is een korte vragenlijst om gedrag te screenen. De SDQ
bevat 25 items over psychosociale kenmerken. Deze 25 items, sommige positief en andere
negatief, zijn verdeeld over 5 schalen: emotionele problemen, gedragsproblemen,
hyperactiviteit / aandachtsproblemen, relatieproblemen met leeftijdsgenoten en pro sociaal
gedrag. Enkele voorbeelden zijn: “vecht vaak met andere kinderen of pest ze”, “constant aan
het wiebelen of friemelen” en “houdt rekening met gevoelens van anderen”. De 25 items
kunnen beantwoord worden met: ‘niet waar’, ‘een beetje waar’ of ‘zeker waar’. Het
antwoord ‘een beetje waar’ wordt altijd met 1 gescoord. Afhankelijk van de vraag krijgt
“zeker waar” of “niet waar” 0 of 2 punten. De totaalscore van de SDQ wordt berekend door
de scores van de subschalen emotionele problemen, gedragsproblemen,
hyperactiviteit/aandachtsproblemen en problemen met leeftijdsgenoten bij elkaar op te tellen.
De score van de subschaal pro sociaal gedrag wordt hier niet bij opgeteld.
Volgens Van Widenfelt, Goedhart, Treffers & Goodman (2003) zijn de interne
consistenties voor de zelfrapportage versie onvoldoende (voor de subschalen
‘gedragsproblemen’ en ‘relatieproblemen met leeftijdsgenoten’) (α = .39 en α = .47) tot
voldoende voor de overige drie subschalen (α = .60 tot α = .70). De COTAN (Commissie
Testaangelegenheden Nederland) heeft de criteriumvaliditeit en de normen voor de
Nederlandse versie in 2007 als onvoldoende beoordeeld. De normen zijn volgens de COTAN
niet representatief en/of de representativiteit was niet te beoordelen. Verder stelde de
commissie dat er te weinig onderzoek gedaan is naar de criteriumvaliditeit. De
betrouwbaarheid en begripsvaliditeit werden echter wel als voldoende beoordeeld (Evers,
7
De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op hechting en gedragsproblemen
Braak, Frima, & van Vliet-Mulder, 2009). De betrouwbaarheid van de totaalscore van de
SDQ in deze studie is α = .65. De betrouwbaarheid van de subschalen emotionele
problemen, gedragsproblemen, aandachtsproblemen, problemen met leeftijdsgenoten en pro
sociaal gedrag zijn respectievelijk: α = .68, α = .63 , α = .48, α = .76, α = .62.
Statistische analyse
Voor de statistische analyse wordt gebruik gemaakt van SPSS 22. Alle tests zullen
worden uitgevoerd met behulp van een significantieniveau van 0,05. Om de variabelen te
beschrijven zijn de frequentie, het gemiddelde en de standaarddeviatie gebruikt. De volgende
populatiekenmerken zijn toegevoegd: geslacht, leeftijd, HbA1c-gehalte, behandelmethode,
het opleidingsniveau van de ouders en de burgerlijke staat van de ouders. Het is belangrijk
om te kijken naar deze variabelen, omdat het informatie geeft over de verdeling van de
proefpersonen. Door deze variabelen in een tabel te zetten kan er gekeken worden of de
proefpersonen eerlijk verdeeld zijn. Wanneer proefpersonen niet eerlijk verdeeld zijn kan dit
invloed hebben op de resultaten. Ze zijn dan niet vergelijkbaar.
Door middel van een one sample T test is onderzocht of kinderen met type 1 diabetes
een minder veilige hechting hebben dan kinderen zonder type 1 diabetes. Het gemiddelde
van de geobserveerde AQS van de kinderen onder de 7 jaar met type 1 diabetes wordt
vergeleken met de eerder genoemde vastgestelde norm die staat voor een veilige hechting
(Symons, Clark, Isaksen, & Marshall, 1998).
Daarnaast is er een regressieanalyse uitgevoerd om te onderzoeken of het hebben van
een minder veilige hechting een nadelig effect heeft op gedragsproblemen. De afhankelijke
variabele is in dit geval de totaalscore op gedragsproblemen (SDQ) en de onafhankelijke
variabele is de hechtingsscore op de AQS.
Ten slotte zijn er een aantal independent –samples-t –tests uitgevoerd om te
onderzoeken of kinderen met type 1 diabetes meer gedragsproblemen vertonen dan gezonde
kinderen. Door middel van deze independent-samples-t-test kan er ook gekeken worden of er
significante verschillen zijn tussen de verschillende subschalen.
Resultaten
Beschrijvende statistiek
Uit de resultaten van de beschrijvende statistiek komt naar voren dat de proefpersonen
met type 1 diabetes een gemiddelde leeftijd hebben van 5,14 jaar (SD = 1,55). Van deze
8
De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op hechting en gedragsproblemen
proefpersonen is 50% een jongen is en 50% een meisje. De gemiddelde leeftijd van de
gezonde proefpersonen is 5,22 jaar (SD = 1,06). Van deze proefpersonen is 56,8% een jongen
en is 43,2% een meisje. Het gemiddelde van het HbA1c gehalte van de proefpersonen met
type 1 diabetes is 59,06 mmol/mol (SD = 9,15). De insuline wordt bij 80% van de kinderen
door middel van een insulinepomp toegediend en bij 20% van de kinderen wordt de insuline
door middel van een insulinepen toegediend. Verder heeft ruim de helft van de ouders een
HBO opleiding of hoger genoten. Van de ouders van de proefpersonen met type 1 diabetes is
92,8 % getrouwd of samenwonend. Deze populatiekenmerken zijn te vinden in tabel 1.
Tabel 1.
Populatiekenmerken
Leeftijd kinderen met type 1 diabetes
HbA1c-gehalte
Geslacht
Jongen
Meisje
Behandelmethode
Insulinepomp
Insulinepen
Opleidingsniveau van de moeders
Lager onderwijs
VMBO/MAVO
MBO
HAVO/VWO
HBO
WO
Anders
Burgerlijke status
Alleenstaand
Samenwonend
Getrouwd/Geregistreerd partnerschap
Type 1 diabetes
M
SD
5.14
1.55
59.06
9.15
N
%
Gezond
M
SD
5.22 1.06
N
%
35
35
50
50
54
41
56.8
43.2
56
14
80
20
1
6
26
6
26
4
1
1.4
8.6
37.1
8.6
37.1
5.7
1.4
5
11
54
7.1
15.7
77.1
Uit de resultaten blijkt dat kinderen met type 1 diabetes (M = .42, SD = .20) een
significant hogere hechtingsscore hebben dan een vergelijkbare groep gezonde kinderen (M =
0.37, SD = niet bekend), t(69)=2.26, p = .027) (zie tabel 2).
9
De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op hechting en gedragsproblemen
Tabel 2
Resultaten van de one-sample-t-test
Gem. hechtingsscore van kinderen met type
1 diabetes
M
.42
SD
.20
df
69
t
2.26
p
.027*
Testvalue: 0.37 *p < 0.05
Het regressiemodel is uitgevoerd om gedragsproblemen bij kinderen met type 1
diabetes (afhankelijke variabele) te voorspellen aan de hand van een minder veilige hechting
(onafhankelijke variabele). Deze regressie blijkt niet significant te zijn (F(1,64) = 1.99, p =
.164), met R2 = .164 (zie tabel 3). Gedragsproblemen bij kinderen met type 1 diabetes
kunnen niet verklaard worden door een minder veilige hechting.
Tabel 3
Resultaten van de regressieanalyse
Hechting
Beta
-.173
Mate van gedragsproblemen
R
R2
RΔ
.173
.030
.015
F
1.99
p
.164
Afhankelijke variabele : totaalscore van kinderen met type 1 diabetes op de SDQ
Onafhankelijke variabele: de hechtingsscore van kinderen met type 1 diabetes
Uit de resultaten is gebleken dat de totaalscore op de SDQ van kinderen met type 1
diabetes (M = 7.82, SD = 5.33) niet significant verschilt van de totaalscore op de SDQ van
gezonde kinderen (M = 7.22, SD = 4.91, t(159) = .73, p = .542). Verder zijn er ook geen
significante verschillen gevonden tussen kinderen met type 1 diabetes en gezonde kinderen
in de scores op de subschalen (zie tabel 4).
Tabel 4
Resultaten van de independent samples-t-tests
Gezond
M
SDQ totaalscore
7.22
Emotionele problemen
2.11
Gedragsproblemen
1.32
Hyperactiviteit/aandachtsproblemen 2.84
Problemen met leeftijdsgenoten
.96
Pro sociaal gedrag
8.33
SD
4.91
2.03
1.40
2.34
1.55
1.64
Type 1
diabetes
M
7.82
2.27
1.55
3.18
.82
7.98
t
SD
5.33
2.04
1.48
2.38
1.35
1.80
.73
.51
1.00
.90
-.59
-1.25
p
.542
.608
.475
.803
.312
.833
10
De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op hechting en gedragsproblemen
Discussie
Het doel van dit onderzoek was om erachter te komen of type 1 diabetes bij kinderen
een invloed heeft op hechting en gedragsproblemen. Dit werd door middel van 3 hypothesen
onderzocht.
Allereerst werd er verwacht dat kinderen met type 1 diabetes een minder veilige
hechting zouden hebben dan gezonde kinderen. Uit de resultaten blijkt echter dat kinderen
met type 1 diabetes niet significant lager scoren op hechting dan gezonde leeftijdsgenoten. Er
kan dus geconcludeerd worden dat op basis van de steekproefgegevens voldoende bewijs is
om aan te nemen dat kinderen met type 1 diabetes niet minder veilig gehecht zijn dan
gezonde kinderen. Uit de resultaten blijkt zelfs dat kinderen met type 1 diabetes significant
veiliger gehecht zijn dan gezonde kinderen. Dit is tegen de eerder genoemde verwachting.
Cassibba, van Ijzendoorn, & Coppola, (2012) beweren namelijk dat er bij chronisch zieke
kinderen sprake is van een minder veilige hechting tussen moeder en kind. Ook Eiser (1993)
concludeert dat een chronische ziekte een gevaar kan zijn voor het normale hechtingsproces.
Een mogelijke verklaring voor deze onverwachte resultaten zou kunnen zijn dat kinderen met
type 1 diabetes veel vertrouwen hebben in hun ouders. Eerder werd namelijk beschreven dat
de ouders van jonge kinderen met type 1 diabetes de complete verantwoordelijkheid hebben
over de behandeling van de diabetes (Sherifali, Ciliska, & O’Mara, 2009; Davis et al., 2001).
Ouders zijn onder andere verantwoordelijk voor het meten van de bloedsuikerspiegel en het
toedienen van de juiste hoeveelheid insuline. Dit kan eventueel voor een verhoogd
vertrouwen in de ouders zorgen. Volgens Bowlby (1982) is vertrouwen een belangrijke
voorwaarde voor het hebben van een veilige hechting tussen kind en ouder. Daarnaast zou het
hechtingsproces, bij een aantal kinderen, al klaar kunnen zijn geweest op het moment dat de
diagnose diabetes type 1 is gesteld. De ziekte heeft dan geen invloed meer op de hechting.
Het is belangrijk om de tijd sinds de diagnose mee te nemen in vervolgonderzoek. Op die
manier kan er bepaald worden of de ziekte een invloed heeft gehad op het hechtingsproces of
niet. De vastgestelde norm, voor een typisch veilig gehecht kind, van de vergelijkingsgroep is
al vrij oud. Het zou kunnen zijn dat deze niet meer helemaal representatief is voor de huidige
generatie. Ten slotte zouden de resultaten eventueel een vertekend beeld kunnen geven over
de hechting, doordat de ouders en het kind weten dat ze geobserveerd worden. Dit kan er
voor zorgen dat ze zich sociaal wenselijk gaan gedragen. Het zou beter zijn geweest wanneer,
er naast de observatie ook gebruik was gemaakt van vragenlijsten. Een goed voorbeeld
daarvan is the Maternal Antenatal Attachment Scale (MAAS) (Van Bussel, Spitz, &
11
De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op hechting en gedragsproblemen
Demyttenaere, 2010). Dit is een vragenlijst die gebruikt wordt om de band tussen het kind en
de ouders te meten.
De tweede verwachting van dit onderzoek was dat het hebben van een onveiligere
hechting bij kinderen met type 1 diabetes een nadelig effect heeft op gedragsproblemen. Uit
de resultaten blijkt dat er geen significant effect is van hechting op gedragsproblemen bij
kinderen met type 1 diabetes. Er kan dus geconcludeerd worden dat op basis van de
steekproefgegevens voldoende bewijs is om aan te nemen dat een onveilige hechting bij
kinderen met type 1 diabetes geen nadelig effect heeft op gedragsproblemen. Dit is tegen de
verwachting in, want bij kinderen met een onveilige hechting is risico op gedragsproblemen
het grootst (Fearon, Bakermans-Kranenburg, Lapsley, & Roisman, 2010). Ook volgens
Goldberg, Gotowiec, & Simmons (1995) is er een samenhang tussen een onveilige hechting
en gedragsproblemen, ongeacht de medische toestand. Kinderen met een onveilige hechting
hebben namelijk vaak geen basisvertrouwen, waardoor ze problemen hebben met gezag. Ze
snappen vaak de sociale regels niet, waardoor hun gedrag afwijkt. Het kind voelt niet goed
aan wat kan en wat niet kan. Deze theorieën worden echter niet bevestigd door de resultaten
van dit onderzoek. Voor het meten van gedragsproblemen is er gebruik gemaakt van de SDQ.
Het gevaar bij vragenlijsten is dat mensen sociaal wenselijk kunnen gaan antwoorden. Dit
houdt in dat mensen gaan antwoorden op een manier waarvan ze verwachten dat anderen dat
acceptabel vinden en goedkeuren. Dit zou eventueel een vertekend beeld kunnen geven.
Daarnaast kunnen ouders de neiging hebben om het probleemgedrag van hun kinderen te
gaan normaliseren. Een slechte bloedsuikerwaarde geeft vaak problemen met betrekking tot
gedrag. Aangezien kinderen met type 1 diabetes regelmatig een slechte bloedsuikerwaarde
hebben, kunnen ouders gedragsproblemen eventueel als “normaal” gaan zien. Bij
vervolgonderzoek zou eventueel een Child Behavior Checklist (CBCL) (Achenbach, &
Rescorla, 2001) door een leerkracht kunnen worden ingevuld. Wanneer de CBCL door een
leerkracht wordt ingevuld wordt deze een Caregiver-Teacher's Report Form (C-TRF)
genoemd. De CBCL is een diagnostisch instrument om probleemgedrag en vaardigheden van
kinderen en jeugdigen op gestandaardiseerde wijze te kwantificeren. Ten slotte hadden de
kinderen met type 1 diabetes een hoge hechtingsscore en was er misschien sprake van een te
homogene groep. Hierdoor kan het verband tussen een minder veilige hechting en
gedragsproblemen misschien niet aangetoond worden.
12
De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op hechting en gedragsproblemen
De laatste verwachting van dit onderzoek was dat kinderen met type 1 diabetes meer
gedragsproblemen vertonen dan gezonde leeftijdsgenoten. Deze verwachting wordt niet
bevestigd door de resultaten. Ook worden er geen verschillen gevonden tussen kinderen met
type 1 diabetes en gezonde kinderen in de scores op de subschalen van de SDQ. Dit is
wederom tegen de verwachting in. Eerder in dit onderzoek werd namelijk al aangegeven dat
Gortmaker et al., (1990) uit hun onderzoek hebben kunnen concluderen dat het hebben van
een chronische ziekte bij kinderen een risicofactor vormt voor het vertonen van
gedragsproblemen. Ook beweerden ze dat de scores van extreem probleemgedrag bij
chronisch zieke kinderen 1,55 keer hoger waren dan bij gezonde kinderen. Een mogelijke
verklaring voor deze onverwachte resultaten is, dat er bij de gezonde kinderen niet is gekeken
naar het opleidingsniveau van de ouders. Het opleidingsniveau van de ouders kan invloed
hebben op de manier waarop de vragenlijst wordt geïnterpreteerd en wordt ingevuld.
Daarnaast kan het opleidingsniveau van ouders ook invloed hebben op gedragsproblemen.
Gezinnen met een laag opleidingsniveau hebben vaker kinderen met gedragsproblemen dan
gezinnen met een hoog opleidingsniveau. Mogelijk hebben de ouders van de gezonde
kinderen een laag opleidingsniveau, waardoor deze kinderen meer gedragsproblemen
vertonen.
Bij de gezonde kinderen is er ook niet gevraagd naar de burgerlijke status van de
ouders. Het merendeel van de ouders van kinderen met type 1 diabetes is getrouwd. Het
hebben van getrouwde ouders kan een beschermende factor zijn tegen gedragsproblemen. Bij
de gezonde kinderen zijn er mogelijk minder ouders getrouwd. Kinderen van gescheiden
ouders hebben een verhoogde kans op het vertonen van gedragsproblemen (Weaver &
Schofield, 2015). Wanneer er bij de steekproef van de gezonde kinderen vaker scheidingen
voorkomen, kan dit een vertekend beeld geven.
Een belangrijk sterk punt van dit onderzoek is dat er gebruik is gemaakt van een
relatief grote steekproef, als er gekeken wordt naar het aantal kinderen met type 1 diabetes in
Nederland. Daarnaast is er gebruik gemaakt van de AQS. Bij de AQS wordt er enkel gebruik
gemaakt van observaties, deze zijn een stuk objectiever dan vragenlijsten die door ouders
worden ingevuld.
Dit onderzoek bevat echter ook een aantal verbeterpunten. De gezonde kinderen en de
kinderen met type 1 diabetes zijn mogelijk geen vergelijkbare groepen, waardoor de
resultaten eventueel vertekend kunnen zijn. Er zijn meer gegevens bekend over de kinderen
met type 1 diabetes dan de gezonde kinderen. Van de gezonde kinderen is alleen het geslacht,
13
De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op hechting en gedragsproblemen
de leeftijd en de SDQ-score bekend. Gegevens als de burgerlijke status en het
opleidingsniveau van ouders zijn belangrijke factoren om mee te nemen. Deze gegevens
kunnen van invloed zijn op de resultaten. Bij het huidige onderzoek heeft namelijk ruim de
helft van de ouders van kinderen met type 1 diabetes een HBO opleiding of hoger afgerond.
Dit komt niet overeen met het landelijk gemiddelde van 32% (Verweij, Sanderse, & Lucht,
2010). Dit kan van invloed zijn geweest op de resultaten van de huidige studie. Het is bij
eventueel vervolgonderzoek daarom belangrijk dat er gebruik wordt gemaakt van twee
vergelijkbare groepen.
Uiteindelijk kan er met dit onderzoek geconcludeerd worden dat kinderen met type 1
diabetes niet minder veilig gehecht zijn dan gezonde leeftijdsgenoten. Het hebben van een
onveiligere hechting bij kinderen met type 1 diabetes heeft geen nadelig effect op
gedragsproblemen. Ten slotte kan er ook worden uitgesloten dat kinderen met type 1 diabetes
meer gedragsproblemen vertonen dan gezonde kinderen. Er is echter vervolg onderzoek
nodig om te kijken of deze bevindingen echt kloppen, aangezien de controle groep (gezonde
kinderen) waarschijnlijk niet vergelijkbaar is met de kinderen met type 1 diabetes. Voor nu is
het belangrijk voor psychologen om te weten dat er individueel onderzoek moet worden
gedaan bij kinderen met type 1 diabetes om eventuele verstoringen in de hechting of
gedragsproblemen op te sporen. Deze resultaten zijn namelijk gebaseerd op een gemiddelde.
De gemiddelde hechtingscore van de kinderen met type 1 diabetes is hoog. Dit komt
waarschijnlijk doordat, slechts de ouders waarbij het goed gaat thuis, hebben ingestemd met
de deelname aan dit onderzoek.
14
De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op hechting en gedragsproblemen
Referenties
Achenbach, P., Bonifacio, E., Koczwara, K., & Ziegler, A. G. (2005). Natural history of type
1 diabetes. Diabetes, 54, 25-31.
Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2001). Manual for the ASEBA School-Age Forms and
Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth,
and Families.
Alberti, K. G. M. M., & Zimmet, A. N. D. P. Z. (2004). Definition, diagnosis and
classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and
classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO Consultation.
Diabetic Medicine, 15, 539-553.
Baan, C. A., & Poos, M. J. J. C. (2013). Hoe vaak komt diabetes mellitus voor en hoeveel
mensen sterven ervan? Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas
Volksgezondheid,1-3.
Bowlby, J. (1982). Attachment and loss: retrospect and prospect. American Journal of
Orthopsychiatry, 52, 664-678.
Cassibba, R., van IJzendoorn, M. H., & Coppola, G. (2012). Emotional availability and
attachment across generations: variations in patterns associated with infant health risk
status.Child: Care, Health and Development, 38, 538-544.
Craig, M. E., Hattersley, A., & Donaghue, K. C. (2009). Definition, epidemiology and
classification of diabetes in children and adolescents. Pediatric Diabetes, 10, 3-12.
Davis, C. L., Delamater, A. M., Shaw, K. H., Greca, A. M., Eidson, M. S., Perez-Rodriguez,
J. E., & Nemery, R. (2001). Parenting styles, regimen adherence, and glycemic
control in 4- to 10 year-old children with diabetes. Journal of Pediatric
Psychology, 26, 123-129.
Eiser, C. (1993). Growing up with a Chronic Disease: The Impact on Children and Their
Families. London, England: Jessica Kingsley Publishers.
Evers, A., Braak, M. S. L., Frima, R. M., & van Vliet-Mulder, J. C. (2009). COTAN
documentatie. Amsterdam: Boom test uitgevers.
Fearon, R. P., Bakermans-Kranenburg, M. J., Lapsley, A., & Roisman, G.(2010). The
significance of insecure attachment and disorganization in the development of
children’s externalizing behaviour: A meta-analytic study. Child Development, 81,
435-456.
15
De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op hechting en gedragsproblemen
Goldberg, S., Gotowiec, A., & Simmons, R. J. (1995). Infant-mother attachment and
behavior problems in healthy and chronically ill preschoolers. Development and
Psychopathology, 7, 267-282.
Goodman, R. (1997). The strengths and difficulties questionnaire: a research note. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 38, 581-586.
Gortmaker, S. L., Walker, D. K., Weitzman, M., & Sobol, A. (1990). Chronic Conditions,
Socioeconomic Risks, and Behavioral Problems in Children and Adolescents.
Pediatrics, 85, 267-276.
Nieuwesteeg, A. M. (2015). Parent-child interactions and parenting stress in families with a
young child with type 1 diabetes. Ridderkerk: Ridderprint, 9-11.
Nieuwesteeg, A. M., Pouwer, F., van Bakel, H. J.A., Emons, W. H. M., Aanstoot, H. J.,
Odink, R., & Hartman, E. E. (2011). Quality of the parent-child interaction in young
children with type 1 diabetes mellitus: study protocol. BMC Pediatrics. doi:
10.1186/1471 2431-11-28.
Rewers, M., Pihoker, C., Donaghue, K., Hanas, R., Swift, P., & Klingensmith, G. J. (2009).
Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with
diabetes. Pediatric Diabetes, 10, 71-81.
Sherifali, D., Ciliska, D., & O’Mara, L.( 2009). Parenting children with diabetes: exploring
parenting styles on children living with type 1 diabetes mellitus. The Diabetes
Educator, 35, 476-483.
Symons, D., Clark, S., Isaken, G., & Marshall, J. (1998). Stability of Q-sort attachment
security from age two to five. Infant Behavior and Development, 20, 785-791.
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. (1993). The effect of
intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term
complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The New England Journal of
Medicine, 329,977-986.
Van Bussel, J. C. H., Spitz, B., & Demyttenaere, K. (2010). Reliability and validity of the
Dutch version of the Maternal Antenatal Attachment Scale. Archives of Women’s
Mental Health,13, 267-277. doi:10.1007/s00737-009-0127-9.
Van Widenfelt, B. M., Goedhart, A. W., Treffers, P. D. A., & Goodman, R. (2003).
Dutch version of the strengths and difficulties questionnaire (SDQ). European Child
& Adolescent Psychiatry, 12, 281-289.
16
De invloed van type 1 diabetes bij kinderen op hechting en gedragsproblemen
Van Wouwe, J. P., Mattiazzo, G. F., el Mokadem, N., Reeser, H. M., & Hirasing, R. A.
(2004). The incidence and initial symptoms of diabetes mellitus type 1 in 0-14-year
olds in the Netherlands, 1996-1999. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 148,
1824-1829.
Verweij, A., Sanderse, C., & Lucht, F. (2010) Wat is de huidige situatie? Nationaal Kompas
Volksgezondheid, 73-75.
Waters, E., & Deane, K. E. (1985). Defining and Assessing Individual Differences in
Attachment Relationships: Q-Methodology and the Organization of Behavior in
Infancy and Early Childhood. Monographs of the Society for Research in Child
Development, 50, 41-65.
Weaver, J. M., & Schofield, T. J. (2015). Mediation and moderation of divorce effects on
children’s behavior problems. Journal of Family Psychology,29, 39-48.
Whittemore, R., Jaser, S., Chao, A., Jang, M., & Grey, M. (2012). Psychological experience
of parents of children with type 1 diabetes: a systematic mixed-studies review. The
Diabetes Educator, 38, 562-579.
Whitinga, D., Guariguataa, D., Weila, C., & Shawb, J. (2011). IDF Diabetes Atlas: Global
estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030. Diabetes Research and
Clinical Practice,94, 311-321.
17