- GGD Kennisnet

GGD’en en hun rol binnen de preventieve
ouderengezondheidszorg
Over factoren die bijdragen aan het succesvol uitvoeren van nieuwe en
bestaande taken omtrent preventieve ouderengezondheidszorg
Dore Alkema
i
GGD’en en hun rol binnen de
preventieve ouderengezondheidszorg
Over factoren die bijdragen aan het succesvol uitvoeren van nieuwe en
bestaande taken omtrent preventieve ouderengezondheidszorg
Dore Alkema
Scriptie ter verkrijging van de titel Master of Science in Bestuurskunde, met een
specialisatie in Organisatie & Management
Radboud Universiteit Nijmegen
Student nummer: 0705640
Augustus 2011
Begeleider:
Dr. Christiaan Lako
Begeleider GGD Nederland:
sr. adviseur Mw. Annette Duenk
i
Voorwoord
Voor u ligt een onderzoek dat na een aantal maanden hard werken tot stand is gekomen. Ik heb met
plezier aan dit onderzoek gewerkt. Minder plezierige momenten waren er ook, bijvoorbeeld toen ik mij
door de droge literatuur moest worstelen.
Deze scriptie is gekoppeld aan een stage van vijf maanden bij GGD Nederland. In maart 2011 ben ik
begonnen met mijn stage binnen GGD Nederland. Ik heb het erg naar mijn zin gehad, voornamelijk door
de prettige werksfeer en de gezellige collega’s. Ook kreeg ik de kans om voor een langere periode een
kijkje in de ‘keuken’ van een publieke instelling te nemen. Een bijkomend voordeel was, dat het
benaderen van respondenten een stuk eenvoudiger werd. Een hoogtepunt was wel dat ik het congres
Volksgezondheid mocht bezoeken; dit was een leerzame ervaring, ik kreeg de kans om kennis te maken
met enkele hoofdrolspelers binnen de publieke gezondheidszorg. Speciale dank gaat uit naar Annette
Duenk, ze is ten allen tijde geïnteresseerd gebleven in de vooruitgang van het onderzoek en ze heeft
goede ideeën aangedragen.
Ook wil ik de geïnterviewden bedanken, vooral vanwege hun enthousiasme om aan het onderzoek mee te
werken. Zonder hun bijdrage had dit onderzoek niet tot stand kunnen komen.
Natuurlijk wil ik Christiaan Lako, mijn scriptiebegeleider, hartelijk danken voor zijn goede begeleiding en
heldere inzichten. Zijn kritische feedback heeft ertoe geleid dat ik juist meer gemotiveerd raakte om
stukken te verbeteren.
Tot slot wil ik mijn ouders en vrienden bedanken, die mij tijdens het proces hebben gesteund.
Ik wens u veel leesplezier.
Dore Alkema
Nijmegen, augustus 2011.
ii
Inhoudsopgave
Voorwoord ..................................................................................... ii
Lijst met afkortingen ..................................................................... v
1: Introductie: preventieve ouderenzorg toegelicht....................... 6
1.1 Aanleiding .................................................................................................... 6
1.1.1 De rol van de gemeente ................................................................................................................. 7
1.1.2 De rol van de GGD .......................................................................................................................... 7
1.1.3 Bestaande rollen beter benutten ................................................................................................... 7
1.1.4 GGD’en en hun nieuwe rollen ........................................................................................................ 8
1.2 Inleidend kader ............................................................................................ 9
1.3 Maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie ...........................................11
1.4 Leeswijzer ...................................................................................................11
2: Theoretisch kader .................................................................... 12
2.1 Beleidsimplementatie binnen het beleidsproces ................................................12
2.2 Beleidsimplementatie: Top-down of bottom-up benadering ...............................12
2.2.1 Oorsprong onderzoek beleidsimplementatie ............................................................................... 12
2.2.2 Top-down benadering .................................................................................................................. 13
2.2.3 Bottom-up benadering ................................................................................................................. 14
2.3 Beleidsimplementatie vanuit het top-down perspectief ......................................15
2.4 Beleidsimplementatie als controleprobleem .....................................................19
2.5 Theorieën over effectieve beleidsimplementatie ...............................................20
2.6 Open- en gesloten benadering beleidsimplementatie ........................................24
3: Van theorie naar praktijk ......................................................... 26
3.1 Theoriekeuze ...............................................................................................26
3.1.1 Toepassing top-down benadering................................................................................................ 26
3.1.2 Top-down theorieën toegepast .................................................................................................... 26
3.1.3 Theorie over beleidsimplementatie als controleprobleem toegepast.......................................... 27
3.1.4 Theorieën over effectieve beleidsimplementatie toegepast ........................................................ 27
3.1.5 Theorieën over benaderingen van implementatie toegepast ...................................................... 29
3.2 Vertaling theorie naar praktijk .......................................................................29
iii
3.2.1 Kernpunten binnen onderzoek ..................................................................................................... 29
3.2.2 Overzicht van factoren voortvloeiend uit literatuur ..................................................................... 30
3.2.3 Verantwoording keuzes kernpunten ............................................................................................ 39
3.3 Hypothesevorming .......................................................................................40
4: Methodologische verantwoording ............................................ 42
4.1 Kwalitatief onderzoek ...................................................................................42
4.1.1 Literatuurgebruik en steekproefselectie ...................................................................................... 43
4.2 Kwaliteit van het onderzoek ..........................................................................45
4.2.1 Betrouwbaarheid en validiteit ..................................................................................................... 45
4.2.2 Beperkingen van het onderzoek ................................................................................................... 46
5: Resultaten ............................................................................... 47
5.1 Uitkomsten van de interviews ........................................................................47
5.2 Analyse ......................................................................................................55
5.2.1 Geldigheid van de hypothesen ..................................................................................................... 55
5.2.2 Succesfactoren gedestilleerd uit de hypothesen .......................................................................... 62
5.2.3 Faalfactoren gedestilleerd uit de hypothesen .............................................................................. 62
6: Conclusies................................................................................ 63
6.1 Beantwoording hoofd- en deelvragen..............................................................63
6.2 Aanbevelingen vervolgonderzoek ...................................................................68
Bijlage 1: Lijst met geïnterviewde personen ................................ 69
Bijlage 2: Interview topics ........................................................... 70
Literatuurlijst .............................................................................. 71
iv
Lijst met afkortingen
CGL
Centrum Gezond Leven
CSO
Centraal Samenwerkende Ouderenorganisaties
Gb’er
Gezondheidsbevorderaar
GGD
Gemeentelijke Gezondheidsdienst
IGZ
Inspectie van Volksgezondheid
NIGZ
Nationaal Instituut Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie
RIVM
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
WCPV
Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid
WPG
Wet Publieke Gezondheid
Wmo
Wet Maatschappelijke Ondersteuning
VWS
Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport
Unie KBO
Unie Katholieke Bond van Ouderen
v
1.Introductie: preventieve ouderenzorg
toegelicht
1.1 Aanleiding
Het aantal 65-plussers in Nederland stijgt. In 2010 telt Nederland nog 2,5 miljoen ouderen, in 2020 zullen
dit er 3,4 miljoen zijn. Ziektes kunnen steeds beter behandeld worden waardoor mensen langer leven.
Deze verhoogde levensverwachting en de toename van het aantal ouderen vraagt om meer aandacht
voor ouderen in de preventieve gezondheidszorg. 1
Uit onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) blijkt dat het nemen van
preventieve maatregelen tot op hoge leeftijd effect heeft op de levensverwachting. Naast de winst in
‘gezonde levensjaren’ voor inwoners is het perspectief van kostenbeheersing voor de lokale overheid een
belangrijk en urgent vraagstuk. De huidige overschrijdingen op de budgetten die voortvloeien uit de Wet
Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) zijn hier sprekende voorbeelden van. Al met al betekenen deze
feiten dat meer aandacht voor (preventieve) ouderengezondheidszorg nodig is. De afgelopen jaren is er
meer aandacht voor ouderen in onze samenleving gekomen. Dit heeft geleid tot wettelijke veranderingen
om ouderengezondheidszorg op de agenda te krijgen en de publicatie van diverse onderzoeken over dit
onderwerp. Sinds 1 juli 2010 is artikel 5a van de nieuwe Wet Publieke Gezondheid (WPG) van kracht. Door
dit artikel zijn gemeenten verplicht om te zorgen voor preventieve gezondheidszorg aan ouderen. Dit is
een grote verandering ten opzichte van de ‘oude wet’ Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid
(WCPV), waarin ouderen niet specifiek als doelgroep voor preventie werden benoemd. Het wetsartikel
ziet er als volgt uit:
1.Het college van burgemeester en wethouders draagt zorg voor de uitvoering van de
ouderengezondheidszorg.
2. Ter uitvoering van de in het eerste lid bedoelde taak draagt het college van burgemeester en wethouders
in ieder geval zorg voor:
Als gevolg van deze wetswijziging hebben gemeenten sinds 1 juli 2010 de volgende taken gekregen met
a. het op systematische wijze volgen en signaleren van ontwikkelingen in de gezondheidstoestand van
betrekking
ouderengezondheidsbeleid:
ouderen entot
vanhet
gezondheidsbevorderende
en -bedreigende factoren;
- ramen
Het monitoren
van gezondheidsproblemen
bij ouderen;
b. het
van de behoeften
aan zorg;
c. de
opsporing
en preventie van specifieke
- vroegtijdige
Het signaleren
van gezondheidsproblemen
bijstoornissen
ouderen; als comorbiditeit;
d. het geven van voorlichting, advies, instructie en begeleiding;
- Het voorkomen van gezondheidsproblemen bij ouderen.
e. het formuleren van maatregelen ter beïnvloeding van gezondheidsbedreigingen.
Gemeenten
hebben
een grote
beleidsvrijheid
bij hetworden
invullengesteld
van deze
Het is belangrijk
dat in
3. Bij algemene
maatregel
van bestuur
kunnen regels
overtaken.
de werkzaamheden,
bedoeld
2
het tweede aansluiten
lid.
gemeenten
bij de lokale behoefte van ouderen en het al aanwezige aanbod.
De WPG beschermt de algemene gezondheid van (nog) gezonde burgers. De Wmo richt zich op het
welbevinden en deelname aan de maatschappij. De WPG loopt vooruit op de Wmo, omdat de Wmo zich
vooral richt op burgers die al ziek zijn. Het bevorderen van een actieve deelname aan de maatschappij is
ook geschikt om depressieve klachten te voorkomen of te verminderen. 3
1
Duenk & van der Klauw, 2010, p. 2.
Duenk & van der Klauw, 2010, p. 4-5.
3 Griend & Avotina, 2011, p. 2.
2
6
1.1.1 De rol van de gemeente
Om gemeenten te informeren over art. 5a in de Wet publieke gezondheid en richting te geven, heeft de
minister van Volksgezondheid een brief gestuurd naar de gemeenten. In deze brief gaat de minister in op
hoe het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) vindt dat gemeenten vorm moeten geven
aan ouderengezondheidszorg. Allereerst dienen gemeenten goed te inventariseren wat de behoefte van
ouderen zijn en wat voor meerwaarde de ouderengezondheidszorg moet bieden. Daarnaast ziet het
ministerie van VWS een aanjaag- en regierol voor gemeenten weggelegd. Gemeenten hoeven dus niet
direct nieuwe activiteiten op te zetten. Ook komt er met de invoering van artikel 5a geen extra budget bij
voor gemeenten. De oplossing voor het bevorderen van gezondheid onder ouderen zal gezocht moeten
worden in het verbinden van vele activiteiten die er al zijn.
1.1.2 De rol van de GGD
In algemene zin is de taak van de GGD het bewaken en bevorderen van de gezondheid van alle burgers in
een regio. Eén van de opdrachten van de GGD is het vangnet vormen in de publieke gezondheidzorg door
die taken op te vullen die door geen enkele partij worden ingevuld. Een voorbeeld hiervan is hier de zorg
voor daklozen.
Curatieve ouderenzorg is vaak goed geborgd. Dit betreft 5% van de ouderen; de overige 95% van deze
doelgroep woont niet in een verzorgingshuis of verpleeghuis. Daarmee valt het merendeel van de
ouderen buiten het bereik van de curatieve zorg en binnen het bereik van preventie, participatie en
welzijnsstichtingen. Er zijn wel veel activiteiten voor ouderen op het gebied van welzijn en preventieve
gezondheidszorg. Partijen voelen zich verantwoordelijk voor de gezondheid en het welbevinden van
ouderen, maar ze blijven vooral speler binnen hun eigen veld van curatie, preventie of participatie. Er
wordt nog te weinig verbinding gezocht met andere partijen.
Dit verbinden is samen met het in beeld brengen van de gezondheidstoestand van ouderen een
belangrijke taak van de GGD. De verbindingen moeten zich vooral richten op de driehoek van preventie
(GGD/ welzijn), curatie (huisarts/fysiotherapeut) en participatie (gemeente/ welzijn). Huisartsen,
bijvoorbeeld, kunnen bepaalde patiënten doorverwijzen naar de GGD voor preventieve activiteiten, maar
ook welzijnsinstellingen kunnen de verbinding te leggen met de curatieve zorgaanbieders om toegang te
krijgen tot groepen kwetsbare ouderen.
De activiteiten van GGD’en op het gebied van ouderenzorg zijn tot nu toe beperkt. GGD’en publiceren
vierjaarlijks een epidemiologische ouderenmonitor. Daarnaast bieden een aantal GGD’en interventies aan
op het gebied van vallen, depressie en leefstijl. Op het terrein van niet curatieve ouderenzorg is er nog
veel te winnen. Als het gaat om preventieve ouderenzorg, in welke vorm dan ook, is er nog geen partij die
de verantwoording neemt over de afstemming van deze activiteiten.4
1.1.3 Bestaande rollen beter benutten
Op dit moment kent de GGD een aantal rollen in de samenwerking met gemeenten, namelijk die van
kennisbron, regisseur en uitvoerder. Over het algemeen weten GGD’en inhoudelijk goed vorm te geven
aan de rollen ‘kennisbron’ en ‘uitvoerder’. Door het uitbrengen van de ouderenmonitor hebben GGD’en
inzicht in de gezondheidssituatie van ouderen. Daarnaast kunnen ze vergelijkingen met andere regio’s
treffen. Deze kennis is voor gemeenten input voor het beleid (welke risicoprofielen kent deze gemeente?)
en uiteindelijk kan de monitor ook dienen als instrument van evaluatie van beleid (zijn de doelstellingen
behaald en is de doelgroep bereikt?). Hiermee kunnen gemeenten voldoen aan twee belangrijke stappen
4
Duenk & van der Klauw, 2010, p. 9-10.
7
op weg naar een goed ouderenbeleid, namelijk monitoring en het gebruik maken van effectieve
interventies. Ook is de GGD op dit moment de uitvoerder van een aantal interventies. De goede
inhoudelijke invulling die GGD’en geven aan hun rol als kennisbron en uitvoerder zouden GGD’en meer
mogen laten zien. De GGD moet een zichtbare en vanzelfsprekende partner worden binnen het speelveld.
Het doel moet zijn: gezamenlijk optrekken in de weg naar een goede ouderengezondheidszorg als
onderdeel van het integrale ouderenbeleid.
Zoals hiervoor beschreven, is er weinig samenhang tussen preventieve activiteiten. Het overzicht dat
GGD’en hebben via de ouderenmonitor is bij uitstek geschikt om de samenhang te creëren in het aanbod.
De GGD kan bij het scheppen van dit overzicht een initiërende en coördinerende rol spelen. De rol van
strategisch regisseur past goed binnen de aanbeveling die de Inspectie van Volksgezondheid (IGZ) heeft
gedaan, om meer inzicht te creëren in welke interventies uitgevoerd worden ter bevordering van de
lokale volksgezondheid. Ook sluit deze rol nauw aan bij de opdracht van het ministerie van VWS om het
aanbod van activiteiten te verhelderen. 5
1.1.4 GGD’en en hun nieuwe rollen
De IGZ komt tot de conclusie dat er meer overzicht moet komen in het aanbod van preventieve
activiteiten. In maart 2010 heeft IGZ een rapport gepubliceerd over de effectiviteit van de publieke
gezondheid. De effectiviteit kan verbeterd worden. Hier is ook een rol voor de GGD weggelegd als
dienstverlener van de gemeente.
De adviesfunctie van de GGD kan volgens de IGZ verder geprofessionaliseerd worden door de focus te
leggen op de volgende punten:
- inzicht geven in de toestand van de volksgezondheid
- inzicht verschaffen in welke interventies er worden uitgevoerd ter bevordering van de lokale
volksgezondheid
- lacunes in het preventie aanbod dienen te worden opgeheven
Deze manieren om te professionaliseren komen sterk overeen met de belangrijkste stappen die de
minister van Volksgezondheid de gemeenten voorlegt om tot een goed ouderengezondheidsbeleid te
komen:
1) goede lokale analyse van de vraagstukken van ouderen
2) lokaal in beeld brengen van beschikbare voorzieningen
3) een goede afstemming vinden tussen de al beschikbare voorzieningen en benodigde (nieuwe)
voorzieningen voor het oplossen van de vraagstukken.
4) lokaal gebruik maken van effectieve interventies
Het uiteindelijke doel is om te zorgen dat de GGD dé adviseur van gemeenten wordt op het gebied van
ouderengezondheidszorg. GGD’en hebben als goed adviseur de taak te anticiperen op vragen van de
gemeenten en waar nodig gemeenten te ondersteunen bij het verhelderen van verborgen vragen. De
ontmoeting van gemeente en GGD moet verder gaan dan enkel meedenken. Bij het bedienen van de
gemeenten gaat de GGD op zoek gaan naar die taken en interventies die vragen om kennis waarover
gemeenten zelf niet beschikken. GGD’en ontwerpen en toetsen die ‘ontbrekende’ interventies, zodat
gemeenten de effectiviteit van de interventie en het beleid goed kunnen monitoren. Hoe dit gebeurt,
5
Duenk & van der Klauw, 2010, p. 13-14.
8
hangt af van de mogelijkheden en wensen van de gemeenten, de regio en de lokale situatie. Bij kleine
gemeenten dient de GGD oog te hebben voor de specifieke eisen die interventies in dergelijke kleine
gemeenschappen vereisen. Er moet maatwerk geleverd worden om grootschalige interventies ook voor
kleine gemeenten geschikt te maken. 6
1.2 Inleidend kader
Het CSO, de koepel van ouderenorganisaties, heeft een document gepubliceerd waarin ze haar visie en
verwachtingen over de toekomst van de ouderenzorg kenbaar maakt. De CSO komt op voor de kwaliteit
van het bestaan van mensen in de derde en vierde generatie, zodat zij zinvol en waardig kunnen leven en
participeren in een dynamische maatschappij. Door middel van de publicatie ‘Duurzame ouderenzorg,
met, voor en door ouderen’ heeft de CSO getracht de politieke partijen te beïnvloeden om de
ouderenzorg te verbeteren. Het document bevat zeven actiepunten, het vijfde actiepunt behelst dat
ouderen adequate medische zorg met preventie verdienen. De medische ouderenzorg moet worden
gereorganiseerd tot één geheel. Integrale ouderenzorg moet daarbij een multidisciplinaire combinatie
worden van preventie, behandeling, (re) activering, verpleging, verzorging en ondersteuning. 7 Er kan
rendement uit preventie worden gehaald, omdat er veel gezondheidswinst is te behalen met het
bevorderen van gezondheid en het beter benutten van bestaande werkzame interventies. Er moet een
langetermijnvisie op het voorkomen van kwetsbaarheid en het daaruit volgend gebruik van zorg-en
dienstverlening worden ontwikkeld. Wanneer bijvoorbeeld bestaande, bewezen effectieve programma’s
voor valpreventie in het hele land worden doorgevoerd, kunnen jaarlijks vijftienhonderd heupfracturen
onder 65-plussers worden voorkomen. Dit is tien procent van het totaal. Ook met het beter opsporen en
behandelen van hoge bloeddruk en verhoogd cholesterol is gezondheidswinst te behalen. 8 Bovenstaande
actiepunten zijn interessant om in acht te nemen, als men wil nagaan hoe GGD’en hun nieuwe en
bestaande taken omtrent ouderengezondheidszorg in moeten vullen.
Vilans, een onafhankelijk kenniscentrum voor langdurende zorg, heeft in 2009 het document ‘Zorg voor
morgen’ uitgebracht. Vilans heeft een quickscan ouderengezondheidszorg uitgevoerd met subsidie van
het ministerie van VWS. Aanleiding voor deze quickscan was de nieuwe WPG en dan vooral artikel 5a op
grond waarvan gemeenten verantwoordelijkheid dragen voor de preventieve ouderengezondheidszorg.
De voornaamste conclusies met betrekking tot het aanbod van preventieve zorg voor ouderen op lokaal
niveau zijn:
 Er is geen overzicht van preventieve activiteiten van de betrokken partijen
 Er is een tekort aan activiteiten op verschillende gebieden
 Er is behoefte aan meer interventies op sommige terreinen
 Er is aandacht voor voegsignalering, maar als er problemen gesignaleerd zijn, zijn er niet altijd
passende interventies
 Er is gebrek aan informatie over de effectiviteit van interventies.
 De activiteiten en interventies die aangeboden worden, zijn niet altijd toegesneden op ouderen
als doelgroep of op oudere risicogroepen
 Het is lastig om de doelgroep te bereiken, met name de sociaaleconomisch kwetsbaren
 Er is behoefte aan een wijkgerichte aanpak, waarbij ouderen uit verschillende risicogroepen bij
de vormgeving betrokken zijn
 Er zijn veel organisaties betrokken bij de uitvoering van preventieve zorg voor ouderen
6
Duenk & van der Klauw, 2010, p. 11-12.
Huijsman, 2010, p. 4.
8 Huijsman, 2010, p. 17-18.
7
9

Er is op lokaal niveau echter geen intensieve samenwerking op het terrein van
ouderengezondheidszorg.
 Er is nauwelijks structurele financiering beschikbaar voor preventieve activiteiten voor ouderen
 De gemeente moet de regie nemen, zo kan het aanbod beter worden afgestemd op de behoeften
 Het is belangrijk ouderen zelf te betrekken bij de uitwerking van het ouderengezondheidsbeleid. 9
Er zijn vijf taken geformuleerd voor de gemeenten in het kader van de publieke gezondheidszorg voor
personen boven de 65 jaar.
a) het systematisch volgen en signaleren van de gezondheid van ouderen en gezondheidsbevorderende
en –bedreigende factoren
b) het ramen van de behoeften aan zorg
c) vroegtijdige opsporing en preventie van specifieke stoornissen
d) het geven van voorlichting, advies, instructie en begeleiding
e) het formuleren van maatregelen om gezondheidsbedreigingen te beïnvloeden.
De taken a, b en e vallen onder het huidige takenpakket van de GGD. Bij de taken c en d was het niet
duidelijk of en in hoeverre ze ingevuld werden. 10 Wel kan gesteld worden dat GGD’en in de toekomst
belast zullen worden met taak ‘d’, omdat naast hun rol als kennisbron, uitvoerder en regisseur, ze nu ook
als strategisch adviseur zullen optreden. Uit voorgaande is gebleken dat GGD’en als gevolg van de Wet
Publieke Gezondheid nieuwe en bestaande taken anders moeten en kunnen invullen ten aanzien van de
preventieve ouderengezondheidszorg. Binnen dit onderzoek dat uitgevoerd zal worden voor GGD
Nederland, zal de volgende vraagstelling gehanteerd worden:
Welke succes- en faalfactoren zijn van belang voor GGD’en omtrent (preventieve)
ouderengezondheidszorg met betrekking tot de uitvoering van wetsartikel 5a van de Wet
Publieke Gezondheid?
De doelstelling luidt:
Onderzoeken welke succes- en faalfactoren aan te wijzen zijn met betrekking tot het anders
moeten en kunnen invullen van nieuwe en bestaande taken als gevolg van artikel 5a WPG,
teneinde aanbevelingen te doen voor het succesvol uitvoeren van preventieve
ouderengezondheidszorg door GGD’en.
Op de volgende deelvragen wordt een antwoord geformuleerd:





9
Wat betekent wetsartikel 5a WPG voor de GGD’en?
Welke GGD’en geven wel invulling aan nieuwe en bestaande taken en welke GGD’en doen dat
nog niet?
Welke succesfactoren zijn te onderscheiden ten aanzien van het invullen van nieuwe en
bestaande taken door GGD’en?
Welke faalfactoren zijn te onderscheiden ten aanzien van het invullen van nieuwe en bestaande
taken door GGD’en?
Welke aanbevelingen zijn op grond van deze studie relevant voor GGD’en?
Schippers et al., 2009, p. 7-8.
Schippers et al,. 2009, p. 9.
10
10
1.3 Maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie
Het onderzoek kent zowel maatschappelijke als wetenschappelijke relevantie. Het onderzoek zal
resulteren in een praktische handreiking gericht aan in eerste plaats GGD’en, waarin de belangrijkste
succes- en faalfactoren opgenomen zullen zijn als het aankomt op de uitvoering van preventieve
ouderenzorg. Niet alleen GGD’en zullen baat hebben bij deze handreiking, maar ook andere partijen die
actief betrokken zijn bij de uitvoering van wetsartikel 5a. Gedacht kan worden aan gemeenten,
thuiszorginstanties en welzijnsinstanties. De wetenschappelijke relevantie uit zich in het feit dat er nog
geen onderzoek is gedaan naar hoe wetsartikel 5a in praktijk wordt uitgevoerd en naar wat GGD’en in het
algemeen aan preventieve ouderenzorg doen. Het onderzoek zal een belangrijke bijdrage leveren aan
kennis op het gebied van wat er in de praktijk door GGD’en en andere partijen gedaan wordt aan de
uitvoering van preventieve ouderenzorg en aan welke interventies effectief zijn.
1.4 Leeswijzer
In het volgende hoofdstuk zal het theoretisch kader gepresenteerd worden, waarin theorieën met
betrekking tot beleidsimplementatie worden gepresenteerd. Uit deze theorieën zal zullen succes- en
faalfactoren worden afgeleid, ten aanzien van succesvolle beleidsimplementatie. In hoofdstuk drie zal een
overzicht van de factoren afkomstig uit de literatuur worden gepresenteerd en aan de orde zal komen
welke factoren in het onderzoek opgenomen zullen worden. Ook zal deze selectie nader uitgelegd
worden. Het hoofdstuk wordt afgerond met de presentatie van de hypothesen. Hoofdstuk vier staat in
het kader van de onderzoeksmethoden. In hoofdstuk vijf zullen de resultaten worden gepresenteerd. In
hoofdstuk vijf zal ook de analyse plaatsvinden, de resultaten worden verklaard aan de hand van de
hypothesen. In hoofdstuk zes zullen de conclusies worden gepresenteerd, die reflecteren op de doel- en
vraagstelling, de deelvragen en de hypothesen.
11
2:Theoretisch kader
2.1 Beleidsimplementatie binnen het beleidsproces
Eén van de meest bekende definities van het begrip ‘implementatie’ is geformuleerd door Mazmanian en
Sabatier: ‘Implementation is the carrying out of a basic policy decision, usually incorporated in a statute
but which can also take the form of important executive orders or court decisions. Ideally that decision
identifies the problem(s) to be adressed, stipulates the objective(s) to be pursued, and in a variety of
ways, ‘structures’ the implementation process’ 11.
Een beleidsproces kan beschouwd worden als het verloop van de gebeurtenissen rond beleid. Binnen een
beleidsproces zijn er verschillende deelprocessen te benoemen, waaronder de implementatie fase. Ten
eerste de agendavorming, dit houdt het proces in waardoor maatschappelijke problemen de aandacht
van het publiek en beleidsbepalers krijgen. Ten tweede de beleidsvoorbereiding, waaronder het
verzamelen en analyseren van informatie, het formuleren van adviezen en het ontwerpen van beleid valt.
Ook de planning behoort tot de voorbereiding. Ten derde de beleidsbepaling, deze fase omvat het nemen
van beslissingen over de inhoud van beleid. Het kiezen en specificeren van doeleinden, middelen en
tijdstippen valt ook onder deze fase. Ten vierde de beleidsinvoering- en uitvoering, oftewel de
implementatie. In deze fase worden de gekozen middelen voor de gekozen doeleinden toegepast. Deze
fase zal centraal staan in het onderzoek. Dan volgt de beleidshandhaving, in deze fase gaat het om het
ervoor zorgen dat de gestelde gedragsnormen werkelijk worden nageleefd. Tot slot volgt de
beleidsevaluatie, de inhoud wordt beoordeeld, evenals het proces en/of de effecten van beleid.
De bovengenoemde zes fasen van het beleidsproces kunnen ook worden toegepast op de totstandkoming
van wetsartikel 5a van de Wet Publieke Gezondheid. Het aantal ouderen is de sterk gegroeid en deze
trend zal zich in de toekomst voorzetten. Er is meer aandacht gekomen voor preventieve
ouderengezondheidszorg, toen bleek dat het nemen van preventieve maatregelen tot op hoge leeftijd
effect heeft op de levensverwachting. Daarnaast zouden deze maatregelen voor kostenbesparingen
zorgen. In de fase van beleidsvoorbereiding zijn er vervolgens verschillende onderzoeken uitgevoerd
omtrent preventieve ouderengezondheidszorg. In het kader van beleidsbepaling zijn wettelijke
veranderingen het gevolg geweest, bijvoorbeeld in de vorm van artikel 5a van de WPG. Sinds 1 juli 2010 is
artikel 5a van de nieuwe WPG van kracht, het beleid is ingevoerd en bevindt zich nu in de uitvoeringsfase.
12 Er is een ‘Visiedocument Ouderengezondheidszorg’ door GGD Nederland voor de autonome GGD’en
ontwikkeld, waarin een richting wordt voorgesteld in het bepalen van de strategie en positie als het gaat
om zorg en dienstverlening aan ouderen. Hoe GGD’en deze dienstverlening verder concreet invullen, is
afhankelijk van de lokale context en dient in overleg met de omliggende gemeenten te gebeuren. 13
Aangezien wetsartikel 5a pas recent van kracht is, bevindt het beleidsproces zich nu in de uitvoeringsfase
en moeten de fasen ‘beleidshandhaving’ en ‘beleidsevaluatie’ nog volgen.
2.2 Beleidsimplementatie: Top-down of bottom up benadering
2.2.1 Oorsprong onderzoek beleidsimplementatie
In de jaren zeventig en tachtig is er veel onderzoek ontstaan naar beleidsimplementatie. Het eerst
verschenen werk was hoofdzakelijk van Amerikaanse bodem, maar het meest interessante en meest
11
Hill & Hupe, 2009, p.7.
Duenk & van der Klauw, 2010, p. 4.
13 Duenk & van der Klauw, 2010, p. 2.
12
12
recente werk is afkomstig uit West-Europa. Veel van de Amerikaanse studies waren analyses van een
‘single case’ en kwamen tot pessimistische conclusies met betrekking tot de mogelijkheden van
overheden om op een effectieve manier hun programma’s te implementeren. De tweede generatie van
implementatiestudies was meer analytisch en vergelijkend van aard. Via het refereren naar specifieke
variabelen en conceptuele frameworks probeerde deze tweede generatie van implementatiestudies
variatie in het succes van implementatie onder beleidsprogramma’s en overheidsunits te verklaren. Er
werd een top-down perspectief gehanteerd, dat wil zeggen dat het startpunt een politiek besluit was en
er werd onderzocht in hoeverre de doelen van het besluit wel of niet werden bereikt door de tijd heen en
wat de verklaringen waren. In de late jaren zeventig en in het begin van de jaren tachtig verscheen er een
andere benadering als reactie op de waargenomen zwakheden van het ‘top-down’ perspectief. Het
startpunt van de bottom-uppers was niet een politiek besluit, maar de verscheidenheid aan actoren die
op operationeel niveau met elkaar in interactie stonden met betrekking tot een probleem of zaak. In het
beleidsproces leken de al dan niet bekende fasen van formulering, implementatie en herformulering te
verdwijnen. In plaats daarvan lag de focus op de strategieën die de verschillende actoren hanteerden om
hun doelen te bereiken. 14
2.2.2 Top-down benadering
Daniel Mazmanian en Paul Sabatier kunnen als representatief voor de top-down benadering worden
beschouwd. Er wordt al jaren gebruik van gemaakt van het werk van Mazmanian en Sabatier en het is
onderhevig geweest aan extensieve empirische testen. Het essentiële kenmerk van de top-down
benadering is dat het begint bij een beleidsbeslissing door overheidsambtenaren, vaak door de centrale
overheid en zich dan afvraagt:
a)Tot op welke hoogte zijn de acties van de ambtenaren die implementeren en van de doelgroepen
consistent met (de doelen en procedures uiteengezet in) die beleidsbeslissing.
b)Tot op welke hoogte zijn de doelen door de tijd heen bereikt.
c)Wat zijn de principiële factoren die de output en impact van beleid beïnvloeden, het gaat om factoren
die relevant zijn voor het officiële beleid als om andere relevantie politieke factoren.
d)Hoe wordt beleid door de tijd heen geherformuleerd op basis van ervaringen? 15
Het werk van Benny Hjern is representatief voor de bottom-up benadering, het werk van Hjern wordt
methodologisch gezien als superieur beschouwd. Hjern en Hull (1982) en andere bottom-uppers hebben
verschillende kritiekpunten op het top-down model geleverd. Het eerste punt van kritiek is dat hun
startpunt het perspectief van de centrale besluitvormers is en dat daardoor andere actoren worden
verwaarloosd. Initiatieven vanuit de private sector, van ‘street level bureaucrats’ of van lokale
ambtenaren worden daardoor genegeerd. Een tweede kritiekpunt is dat de top-down benadering lastig te
gebruiken is in situaties waarin geen dominant beleid of agentschap te onderkennen is, maar een
verscheidenheid aan richtlijnen en actoren. Het derde kritiekpunt is dat de strategieën van ‘street level
bureaucrat’s en doelgroepen om centraal beleid om te zetten in hun eigen doelen, worden genegeerd of
worden onderschat. Tot slot is het onderscheid tussen beleidsformulering en beleidsimplementatie
misleidend en/of niet bruikbaar. Het onderscheid negeert het feit dat sommige organisaties in beide
fasen zijn betrokken en dat lokale ambtenaren en doelgroepen vaak juist de centrale wetgevers en
ambtenaren negeren. De vraag is of de bottom-up benadering voor bovenstaande kritiekpunten een
oplossing kan bieden. 16
14
Sabatier, 1986, p. 21-22.
Sabatier, 1986, p. 22-23.
16 Sabatier, 1986, p. 30-32.
15
13
2.2.3 Bottom-up benadering
In tegenstelling tot de top-down benadering, start de bottom-up benadering van Hjern (1982) met het
identificeren van het netwerk van actoren en vraagt hen over hun doelen, strategieën, activiteiten en
contacten. Vervolgens worden de contacten al gebruikt om een netwerk te ontwikkelen om de lokale,
regionale en nationale actoren te identificeren die betrokken zijn in de planning, financiering en
uitvoering van relevante overheids en niet overheidsprogramma’s. Er ontstaat een mechanisme dat de
beweging mogelijk maakt van de ‘street level bureaucrats’ (bottom) richting de ‘top’ beleidsmakers in de
publieke en private sectoren. De bottom-up benadering kent ook een aantal zwakheden. Waar de topdown benadering de rol van het centrum ten aanzien van de periferie overschat, overschatten de bottomuppers de mogelijkheid van de periferie om invloed uit te oefenen op het centrum. Ook wordt er niet
ingegaan op welke inspanningen er geleverd moeten worden door individuen om de participatie in een
implementatiestructuur te bevorderen. Ten derde wordt er niet uitgegaan van een expliciete theorie over
sociale, economische en wettelijke factoren die de percepties, middelen en participatie van de actoren
beïnvloeden. Tot slot houdt de bottom-up benadering zich niet zozeer bezig met de implementatie van
beleid, maar eerder met het begrijpen van interactie tussen actoren binnen een bepaald beleidsterrein. 17
Tabel 1 laat een vergelijking tussen de top-down en de bottom-up benadering zien.
Initial focus
Identification of major actors in
the process
Evaluative criteria
Top-down
(Sabatier & Mazmanian)
Government decision, e.g., new
pollution control law
From top down and from govt.
out to private sector (although
importance attached to causal
theory also calls for accurate
understanding of target group’s
incentive structure)
Focus on extent of attainment
of
formal objectives (carefully
analyzed). May look at other
politically significant criteria
and unintended consequences,
but these are optional.
Bottom-up
(Hjern et al.)
Local implementation
structure(network) involved in
a policy area, e.g., pollution
control
From bottom (govt. and
private) up
Much less clear. Basically
anything the analyst chooses
which is somehow relevant to
the policy issue or problem.
Certainly does not require any
Careful analysis of official govt.
decision(s).
Overall focus
How does one steer system to
Strategic interaction among
Achieve (top) policy-maker’s
multiple actors in a policy
intended policy results?
network.
Tabel 1: Vergelijking tussen top-down en bottom-up benaderingen18
Wat betreft de twee dominante benaderingen binnen implementatieonderzoek, zal dit onderzoek zich
richten op de top-down benadering en de succes- en faalfactoren die volgens de top-down benadering
gepaard gaan met implementeren. Deze keuze zal in hoofdstuk twee worden toegelicht. Ook worden
17
18
Sabatier, 1986, p. 32-36.
Sabatier, 1986, p. 33.
14
succes- en faalfactoren met betrekking tot beleidsimplementatie gepresenteerd, afkomstig van het
onderzoeksveld dat beleidsimplementatie als controleprobleem beschouwd én van andere theorieën die
voorwaarden voor effectieve beleidsimplementatie noemen. Tot slot zal blijken dat ook de gekozen
implementatiestrategie invloed heeft op het succes van beleidsimplementatie.
2.3 Beleidsimplementatie vanuit het top-down perspectief
Het werk van Mazmanian en Sabatier kan volgens Sabatier (1986) als representatief worden beschouwd
voor de top-down benadering. 19 Hill en Hupe (2009) hebben een overzicht gepresenteerd van andere
klassieke top-down auteurs. Eerst wordt het werk van Mazmanian en Sabatier besproken. Vervolgens
zullen de klassieke top-down auteurs centraal staan, die Hill en Hupe (2009) hebben genoemd.
Mazmanian en Sabatier (1981) kiezen voor de invalshoek van de kwaliteit van het beleidsdocument ter
realisering van een goede beleidsuitvoering. Het gaat hen er om de invloed van het beleidsdocument op
een goede beleidstoepassing zoveel mogelijk te vergroten. 20 Dit heeft geleid tot twaalf richtlijnen,
waarvan de eerste zeven direct betrekking hebben op het beleidsdocument:
 De doelstellingen van het beleid zijn precies geformuleerd
 Het beleid is gebaseerd op een geldige causale theorie
 Er zijn voldoende financiële middelen beschikbaar
 Het aantal beslispunten binnen en/of tussen uitvoerende organisaties is minimaal
 De wijze waarop tijdens de toepassing van het beleid beslist gaat worden, is consistent met de
doelen van het beleid
 De uitvoering van het beleid wordt toegewezen aan een organisatie die doelen van het beleid
steunt
 Het beleid geeft externe actoren maximale gelegenheid geven om deel te nemen aan de
uitvoering ervan
De volgende vijf richtlijnen kunnen niet via het beleidsdocument geregeld worden:





De invloed van sociaaleconomische ontwikkelingen op steun voor beleidsdoelen wordt beperkt
Publieke belangstelling voor het beleid wordt vastgehouden
Er wordt steun geactiveerd van groepen die het beleid latent steunen
Actieve ‘monitoring’ van beleidsuitvoering door politieke besluitvormers wordt gerealiseerd
Uitvoerders met meer dan gemiddelde management kwaliteiten worden aangetrokken 21
In het meest ontwikkelde top-down model, presenteren Mazmanian en Sabatier drie algemene clusters
van factoren die de waarschijnlijkheid van succesvolle implementatie beïnvloeden namelijk: in welke
mate het probleem vastgesteld kan worden, de mogelijkheid van het beleid om implementatie te
structureren en variabelen die niet voortkomen uit het beleid en die implementatie beïnvloeden. Deze
drie clusters zijn uitgewerkt in zeventien variabelen die doelbereiking beïnvloeden. 22 Het gaat om de
volgende drie clusters van factoren met bijbehorende variabelen:
19
Sabatier, 1986, p. 22-23.
Van de Graaf & Hoppe, 1989, p. 366-368.
21 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 25-26.
22 Matland, 1995, p. 146.
20
15
1.In welke mate het probleem vastgesteld kan worden
 Aanwezigheid van technische theorieën en technologie, zodat de doelgroep zich de verandering
eigen kan maken
 Diversiteit van gedrag binnen de doelgroep
 Doelgroep als percentage van de totale populatie
 Hoeveelheid gedragsverandering die wordt vereist van de doelgroep
2. De mogelijkheid van het beleid om implementatie te structureren
 Duidelijke en consistente doelen
 Validiteit van de theorie die aan het beleid ten grondslag ligt
 Financiële middelen
 Hiërarchische integratie van implementerende instituties
 Besluitvormingsregels van implementerende overheden
 Trainen van ambtenaren die zich bezighouden met implementatie
 Mate waarin het beleid toegang aan ‘buitenstaanders’ verschaft
3. Variabelen die niet voortkomen uit statuten en implementatie beïnvloeden
 Socio- economische condities en technologie
 De hoeveelheid en continuïteit van media aandacht voor het probleem
 Publieke steun
 Houding en middelen van kiezers en stemgerechtigden
 Steun van het parlement, minister, rechtbanken (soevereiniteiten)
 Toewijding en leiderschapskwaliteiten van ambtenaren belast met implementatie 23
Pressman en Wildavsky kunnen beschouwd worden als de ‘founding fathers’ van de studie naar
implementatie. In hun boek ‘Implementation’(1973) gaan ze in op in hoeverre succesvolle implementatie
afhangt van de verbindingen tussen verschillende organisaties en afdelingen op lokale schaal. Hun
standpunt is dat als ‘actie’ afhangt van deze verbindingen tijdens het implementatieproces, dat de mate
van samenwerking tussen de afdelingen dan tegen de 100 procent aan moet liggen, om die verbindingen
mogelijk te maken. Pressman en Wildavsky worden vanwege bovenstaand standpunt verantwoordelijk
gehouden voor de pessimistische toon ten aanzien van implementatie. Ze beargumenteren dat het
moeilijk is om tot doelmatige actie te komen wanneer er meerdere actoren betrokken zijn.24 Wanneer er
verschillende actoren met verschillende perspectieven bestaan, zal de kans op een succesvolle
implementatie afnemen. Wanneer een beleidsprogramma niet wordt geïmplementeerd, kunnen de
oorzaken vaak worden gezocht in het feit dat actoren het niet eens zijn over de middelen óf de middelen
niet vrij willen maken, waar de doelen mee gerealiseerd kunnen worden. Redenen hiervoor zijn:






23
24
Dat participanten vinden dat het beleidsvoorstel niet verenigbaar is met andere doelen van de
organisatie
Dat er een voorkeur bestaat voor een ander beleidsprogramma
Dat andere beleidsprojecten veel tijd en aandacht vragen
Dat men afhankelijk is van personen die geen voortgang maken wat betreft het beleidsproject
Dat er verschillen van mening bestaan over wie de leiding moet nemen en wie welke rol
toebedeeld krijgt
Dat er over wettelijke en procedurele zaken meningsverschillen bestaan
Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 6-20.
Hill & Hupe, 2009, p. 45
16

Dat actoren het eens zijn over een beleidsvoorstel, maar dat het aan middelen ontbreekt 25
Daarnaast beargumenteren Pressman en Wildavsky (1973) dat om een beleidsprogramma door te kunnen
voeren, er een hoge mate van overeenstemming onder de actoren bij elke beslissingsmoment moet zijn.
Om te komen tot overeenstemming onder actoren tijdens deze beslissingsmomenten, moet er in vele
opzichten worden gestreefd naar duidelijkheid. 26
De bijdrage van Van Meter en Van Horn bestaat eruit dat ze in plaats van een algemene benadering zoals
die van Pressman en Wildavsky, een model bieden voor de analyse van het implementatie proces. Van
Meter en Van Horn hebben een theoretisch framewerk ontwikkeld. 27 Tijdens de ontwikkeling van hun
theoretisch framewerk zijn ze beïnvloed door 1) theorieën over organisaties en meer specifiek het werk
over organizationele veranderingen en innovaties 2) studies naar de impact van beleid en in het bijzonder
de impact van beslissingen die door de rechterlijke macht worden genomen 3) studies naar
intergouvernementele relaties. 28 Ze stellen dat implementatie het meest succesvol zal zijn als:
 Er alleen marginale verandering vereist is
 De overeenstemming over de doelen is hoog 29
Ze hebben een model gepresenteerd, waarbinnen zes variabelen verbonden zijn aan de productie van de
beleidsuitkomst 30:
1. De doelstellingen die als norm gelden bij het afmeten van het succes van het beleid
2. De beschikbare middelen
3. De kwaliteit van de relaties tussen betrokken organisaties
4. De karakteristieken van de organisatie die belast is met de implementatie
5. De economische, sociale en politieke omgeving
6. De kennis en het begrip van het beleid bij de beleidsuitvoerders 31
Bardach (1977) heeft implementatie geconstrueerd als een spel en heeft stappen gepresenteerd die
‘winnen’ in de hand moeten werken. Het implementatieproces moet beschouwd worden als een reeks
spellen waarbinnen verschillende semi-autonome actoren hun belangen proberen te beschermen en
toegang proberen te krijgen tot onderdelen van het programma waar ze nog geen controle over
hebben.32 Actoren onderhandelen, overtuigen en manoeuvreren onder condities van onzekerheid. Het
idee van ‘spellen’ richt de aandacht op actoren, met hun belangen, strategieën en tactieken, hun
middelen, de regels van het spel, waar een eerlijk spel aan moet voldoen, de communicatieprocessen en
het niveau van onderzekerheid wat betreft de mogelijke uitkomsten. 33 Bardach (1977) concentreert zich
op een aantal obstakels die ervoor kunnen zorgen dat de doelen in het beleid niet worden gehaald. 34 Hij
heeft een aantal adviezen geformuleerd voor degenen die beleid ontwerpen, deze adviezen moeten
bijdragen aan succesvolle implementatie:
25
Pressman & Wildavsky, 1973, p. 94-102.
Pressman & Wildavsky, 1973, p. 102-107.
27 Hill & Hupe, 2009, p. 45-46.
28 Van Meter & Van Horn, 1975, p. 453.
29 Van Meter & Van Horn, 1975, p. 458.
30 Hill & Hupe, 2009, p. 46.
31 Van Meter & van Horn, 1975, p. 462-474.
32 Sabatier, 1980, p. 539.
33 Bardach, 1977, p. 56.
34 Sabatier, 1980, p. 539.
26
17




Zorg dat er een goede theorie aan het beleid ten grondslag ligt
Ontwerp een simpel en helder programma dat zo min mogelijk management vereist
Denk vooruit: bedenk wat voor typen ‘spellen’ gespeeld gaan worden, wie de spelers zijn en wat
er op het spel staat
Denk vervolgens na over problemen omtrent het beleidsontwerp35
Hogwood en Gunn hebben een aantal stellingen gepresenteerd, die kunnen dienen als aanbevelingen
voor beleidsmakers als het gaat om beleidsimplementatie:
 Dat externe omstandigheden niet voor grote beperkingen zorgen
 Dat er voldoende tijd en middelen beschikbaar zijn gesteld
 Dat er in elke fase van het implementatieproces de juiste vereiste combinatie van middelen
aanwezig is
 Dat het geïmplementeerde beleid gebaseerd is op een valide theorie met een duidelijke oorzaakgevolg relatie
 Dat de relatie tussen oorzaak en gevolg direct is en er weinig linken tussen bestaan
 Dat een op zich zelf staand orgaan het beleid implementeert en daarbij zo min mogelijk
afhankelijk is van andere organen
 Dat er duidelijkheid en overeenstemming over de doelen bestaat en dat dat gedurende het
implementatieproces zo blijft
 Dat er tijdens het toewerken naar het bereiken van overeenstemming over doelen, het mogelijk
is om in detail de taken die door elke participant moeten worden uitgevoerd, vast te stellen
 Dat degenen met autoriteit kunnen rekenen op gehoorzaamheid 36
Top-downers hebben een sterke wens om generaliseerbaar beleidsadvies te ontwikkelen. Dit vereist het
vinden van consistente, herkenbare patronen in gedrag binnen verschillende beleidsvelden. Het geloof
dat zulke patronen bestaan en de wens om advies te geven, heeft aan de top-down benadering een
prescriptieve draai gegeven en heeft geleid tot een concentratie aan variabelen die op centraal niveau
gemanipuleerd kunnen worden. 37 Vanaf het begin van de jaren zeventig hebben onder andere Pressman
en Wildavsky, Van Meter en Van Horn en Sabatier en Mazmanian zich hiermee bezig gehouden. 38
Het gemeenschappelijk top-down advies is: maak beleidsdoelen helder en consistent, minimaliseer het
aantal actoren, limiteer de hoeveelheid van nodige verandering en plaats de verantwoording over
implementatie binnen een overheid die zich kan vinden in de beleidsdoelen. 39 Ook O’Toole (1986) heeft
adviezen aan top-down beleidsvoerders gegeven over hoe de kans op succesvolle implementatie vergroot
kan worden. Hij is ingegaan op welke concrete adviezen er in implementatie studies gevonden kunnen
worden. Middels een survey van driehonderd publicaties, heeft deze auteur gezocht naar aanbevelingen
ten aanzien van implementatie.40 Het viel hem op dat weinig publicaties gedetailleerde adviezen
bevatten. Ten tweede worden deze adviezen niet gesteund door bestaand empirisch onderzoek. 41Ten
derde spreken de adviezen elkaar vaak tegen. 42 O’Toole (1986) noemt een aantal factoren die de kans op
35
Bardach, 1977, p. 250-263.
Hill & Hupe, 2009, p. 50
37 Matland, 1995, p. 147.
38 Hill & Hupe, 2009, p. 172.
39 Matland, 1995, p. 147.
40 Hill & Hupe, 2009, p. 172.
41 O’Toole, 1986, p. 191.
42 O’Toole, 1986, p. 196.
36
18
succesvolle implementatie vanuit ‘het centrum’ kunnen vergroten en heeft het daarbij over de
‘conventionele wijsheid’ die voortvloeit uit het top-down perspectief:
 Beleid moet zo ontworpen worden, dat het vereiste niveau van verandering laag is
 Maak de structuur van implementatie simpel en minimaliseer het aantal actoren
 Er moet na worden gedacht tijdens de fase van de beleidsformatie, over problemen die bij de
implementatie van het beleid kunnen ontstaan
 De verantwoordelijkheden voor de implementatie van bepaald beleid moeten worden
overgelaten aan afdelingen die betrokken zijn bij dat beleid 43
2.4 Beleidsimplementatie als controleprobleem
Wanneer we beleidsuitvoering als controle- of beheersingsprobleem benaderen, gaat het over het
probleem hoe werk conform de regels van de organisatie uitgevoerd kan worden. Aan deze benadering
ligt het ideaalbeeld van de ‘perfect administration’ ten grondslag. Perfect administration is de te vervullen
conditie voor effectieve beleidsuitvoering. Er bestaan verschillende ideaalbeelden over wat perfect
administration is, waarbinnen de accenten verschillen. De bureaucratische organisatievorm staat daarbij
centraal. Als meest wezenlijke kenmerk wordt het routinekarakter van de procesgang –de herhaalde
toepassing van expliciete regels en procedures- benadrukt. Wanneer routineprocessen ontbreken, kan
namelijk niet van een bureaucratie gesproken worden. Effectieve beleidsuitvoering veronderstelt dat
routineprocessen aanwezig zijn of gecreëerd worden. Glasbergen (1987) heeft de ‘perfect administration’
samengevat in een model, het model omvat veelal de volgende componenten.
1. Er is een geëxpliciteerde taakopdracht: de doeleinden zijn in operationele termen geoperationaliseerd
2. De organisatie vormt een eenheid met een eenduidige gezagsstructuur
3. De organisatie is zodanig gedifferentieerd dat de taken hanteerbaar zijn
4. De relaties met de omgeving (andere organisaties, doelgroepen, etc.) zijn gespecificeerd
5. Een communicatiesysteem draagt zorg voor de uitwisseling van informatie; te zamen met de
gezagsstructuur bevordert dit de regulering van conflicten
6. De hulpbronnen (geld, mankracht, tijd), die het functioneren van de organisatie mogelijk maken, zijn in
voldoende mate beschikbaar
7. Er is een controlesysteem dat de procesgang bewaakt en de prestaties meet; hiertoe zijn
beoordelingscriteria ontwikkeld
8. De organisatie is zelf-reflecterend dat wil zeggen in staat de eigen activiteiten te corrigeren
9. Een systeem van positieve en negatieve sancties is (hiertoe) beschikbaar
De karakteristieken van de controle- of beheersingsbenadering van beleidsuitvoering zijn als volgt samen
te vatten. In eerste plaats ligt de nadruk op taakverdeling tussen beleidsvormers en beleidsuitvoerders.
De beleidsuitvoerders vervullen taken binnen de grenzen die door de beleidsvormers zijn gesteld. Ten
tweede voltrekt de uitvoering van beleid zich niet zomaar, maar het veronderstelt een reeks van
opeenvolgende activiteiten, die voortvloeien uit het beleidsprogramma. Programmering is het
sleutelwoord, via programmering legt de beleidsvoerder vast welke activiteiten met welk effect hij
achtereenvolgens wenst te bereiken. In de derde plaats is de benadering te associëren met een
hiërarchisch perspectief op het uitvoerende netwerk van activiteiten en organisaties. Beleidsuitvoering
vereist het ontrafelen van beleidsprogramma’s in operationele taken. Dit is een proces dat zich van
algemeen naar specifiek en van centrale instantie naar instanties aan de periferie voltrekt. 44
43
44
O’Toole, 1986, p. 200.
Glasbergen, 1987, p. 83-84.
19
Daarnaast zijn er een drietal voorwaarden voor effectieve beleidsuitvoering te noemen. Succesvolle
beleidsuitvoering veronderstelt dat participanten weten wat er van hen verwacht wordt en dat zij de
beleidsinhoud, regels en procedures kennen. De aandacht wordt gevestigd op het communicatieproces
tussen beleidsvormers en -uitvoerders. Er kunnen storingen in het communicatieproces optreden, als
communicerende instanties bijvoorbeeld weinig contact hebben of dat er zo regelmatig contact is, dat
een bepaalde boodschap binnen het geheel van berichten over het hoofd gezien kan worden. Vaak zijn
storingen in het communicatieproces het gevolg van een vage beleidsinhoud. De tweede voorwaarde
verwijst naar de beschikbaarheid van hulpbronnen, zoals geld en tijd. De derde voorwaarde gaat over de
bereidheid om een bepaald beleid uit te voeren. Het niet bereid zijn tot verlenen van medewerking kan
zich op verschillende manieren uiten. Het weten, willen en kunnen zijn de belangrijkste voorwaarden voor
effectieve beleidsuitvoering. 45
De mate waarin bovenstaande factoren gerealiseerd worden, is afhankelijk van vele factoren die ervoor
zorgen dat de beleidsuitvoering faalt. Deze factoren zijn onder te verdelen in drie categorieën, namelijk
het beleidsprogramma, uitvoerende instanties en de doelgroepen van het beleid. De mate van specificatie
van het beleidsprogramma moet kloppen, beleidsprogramma’s moeten voldoende specifiek zijn, maar
een bepaalde mate van beleidsvrijheid voor uitvoerders is soms gewenst. Daarnaast moet de theorie die
aan het beleid ten grondslag ligt kloppen. De veronderstelde relatie tussen doeleinden en middelen dient
zich in praktijk voor te doen. De (tijds)programmering van het beleid moet kloppen, het tijdstip en de
volgorde van introductie van beleidsprogramma’s is een factor die de effectiviteit van de
beleidsuitvoering kan beïnvloeden. Beleid dat als een radicale verandering wordt gepresenteerd, geniet
een lagere acceptatiekans dan beleid dat gepresenteerd wordt als een kleine aanpassing. Als het
uitvoeringsnetwerk opgebouwd is uit meerdere actoren en deze actoren meer autonoom zijn, dan zal een
effectieve beleidsuitvoering moeilijker te realiseren zijn. Wat betreft de doelgroepen van het beleid, kan
gesteld worden dat wanneer de doelgroep kleiner en gemakkelijk te identificeren is, het beleid beter in
staat is om hierop te reageren. 46 Glasbergen (1987) heeft wat betreft de voorwaarden voor goede
beleidsuitvoering, vooral gekeken naar de kwaliteiten en kenmerken van de uitvoeringsorganisatie.
2.5 Theorieën over effectieve beleidsimplementatie
Uit de literatuur zijn een aantal theorieën voortgekomen die betrekking hebben op beleidsimplementatie
en die vanuit verschillende invalshoeken een licht werpen op hoe effectieve beleidsuitvoering tot stand
kan komen. Voorwaarden voor succesvolle implementatie die aan bod zullen komen zijn: dat de juiste
verhouding tussen beleidsuitvoerder en de doelgroep wordt gecreëerd, dat het implementatieperspectief
wordt vastgesteld, dat ‘slimmere’ statuten worden ingevoerd, dat een actor handelt naar het feit dat hij
zich in een beleidsnetwerk bevindt, dat de juiste vorm van interdepedentie tussen afdelingen wordt
gekozen waardoor organisatie grootte er niet meer toe doet, dat er in kan worden gespeeld op
belemmeringen van lokale implementatie en dat er aandacht wordt geschonken aan hoe het beleid wordt
uitgevoerd. Tot slot worden er vanuit het top-down perspectief een aantal adviezen gepresenteerd, die
kunnen bijdragen aan succesvolle implementatie.
Te beginnen met het werk van Winsemius (1986). Van de Graaf en Hoppe (1989) noemen naast de
invalshoeken van Mazmanian en Sabatier (1981) en van Glasbergen (1987), als derde invalshoek die van
Winsemius (1986). 47 Winsemius (1986) zoekt voorwaarden voor het succes van de beleidstoepassing
vooral in de relaties tussen de beleidsvoerder en de doelgroep. De gedragsverandering van de doelgroep,
45
Glasbergen, 1987, p. 84-85.
Glasbergen, 1987, p. 85-90.
47 Van de Graaf & Hoppe, p. 366-370.
46
20
die bij veel beleid het middel is om het beleidsdoel te realiseren, komt nooit enkel tot stand via het
uitvaardigen van verbods- en gebodsbepalingen. Twee zaken zijn volgens Winsemius (1986) onmisbaar:


het vergroten van het eigenbelang van de doelgroep bij de realisering van de beleidsdoelen
het vergroten van het verantwoordelijkheidsgevoel bij de doelgroep, met name door een
kennisgerichte overdracht 48
Matland (1995) beargumenteert dat literatuur structuur nodig heeft. In plaats van dat er lijsten van
variabelen worden geproduceerd die er toe doen, moeten implementatie theoretici de condities
waaronder deze variabelen van belang zijn en de redenen waarom ze van belang zijn specificeren. Er
moet een duidelijke ‘afhankelijke variabele’ genoemd worden. 49 Matland (1995) heeft een aantal
plausibele definities van succesvolle implementatie genoemd, de eerste twee definities zijn afkomstig uit
top-down en bottom-up implementatieonderzoek:


Gehoorzaamheid aan de doelen en richtlijnen van het beleid
Loyaliteit aan de voorgeschreven doelen 50
Volgens Matland (1995) bestuderen de top-downers vooral ‘duidelijk’ beleid en houden bottom-uppers
zich met beleid bezig dat gepaard gaat met meer onzekerheid. Deze studies zijn veelal ‘single case’
studies, er wordt niet overwogen hoe beleidsimplementatie varieert onder verschillende omstandigheden
oftewel dat beleidsimplementatie per type beleid verschilt. Om een effectief model van implementatie te
creëren, is een uitgebreidere evaluatie van beleidskarakteristieken nodig. Matland (1995) heeft het
ambiguïteit/conflict model opgezet. Vier implementatieperspectieven zijn ontwikkeld, gebaseerd op
ambiguïteit en het niveau van conflict. Er kunnen conflicten over beleid ontstaan, als actoren afhankelijk
van elkaar zijn, als doelen onverenigbaar zijn en als er een zero-sum element in de interacties kan worden
waargenomen. Ambiguïteit kan bestaan met betrekking tot doelen en middelen van beleid. Wanneer een
laag niveau van conflict bestaat en de mate van ambiguïteit laag is, zal het succes van implementatie
bepaald worden door of er voldoende middelen beschikbaar zijn. Wanneer er een laag niveau van conflict
is en de mate van ambiguïteit hoog is, zal het succes van implementatie bepaald worden door of een
actor of een coalitie van actoren genoeg macht heeft. Wanneer er een laag niveau van conflict bestaat en
de mate van ambiguïteit hoog is, zullen contextuele condities het proces domineren. Het succes van
implementatie zal bepaald worden door welke participanten actief zijn, en wat de intensiteit van hun
participatie is. Als er een hoog niveau van conflict bestaat en de mate van ambiguïteit hoog is, zal het
succes van het implementatieproces bepaald worden door de sterkte van de coalitie op lokaal niveau. Het
gaat om de coalitie van actoren op lokaal niveau, die de beschikbare middelen controleert. Op basis van
het implementatieperspectief kan dus worden vastgesteld welke factoren van invloed zal zijn op het
effect van het implementatieproces. 51
Het ontwerp van de statuten is de bron van veel problemen omtrent beleidsimplementatie. Volgens
Ingram en Schneider (1990) was er nog weinig voortgang gemaakt in het verbeteren van implementatie,
door middel van het samenstellen van coherente en consistente adviezen over hoe ‘slimmere’ statuten
kunnen worden gevormd. Er bestaat veel onenigheid over hoeveel discretie statuten zouden moeten
overlaten aan beleidsimplementeerders. Vier verschillende scholen hebben hier hun visie op gegeven.
Ingram en Schneider (1990) gaan ervan uit dat geen van deze perspectieven altijd juist is en dat de
48
Winsemius, 1986, p. 104-114.
Matland, 1995, p. 145-146.
50 Matland, 1995, p. 154-155.
51 Matland, 1995, p. 159-170.
49
21
context waarbinnen de implementatie plaatsvindt in acht moet worden genomen. Contexten variëren van
beleid tot beleid. ‘Slimme’ statuten zijn ontworpen voor de context waarin ze worden
geïmplementeerd.52 De vier scholen geven hun visie op de kenmerken van ‘slimmere’ statuten en op hoe
statuten kunnen leiden tot leiden tot succesvolle implementatie. Hieruit volgen plausibele definities voor
succesvolle implementatie. De ‘Strong Statute’ benadering schrijft voor dat gehoorzaamheid aan statuten
leidt tot de gewenste uitkomsten en dat gehoorzaamheid aan het beleid dus het kenmerk is voor
succesvolle implementatie.53 De ‘Wilsonian’ benadering ziet de verantwoordelijkheid van bijvoorbeeld
overheden of instanties, als indicator voor succesvolle implementatie.54 Binnen de ‘Grass Roots’
benadering wordt implementatie succes gemeten aan de hand van of lokale doelen zijn bereikt. 55 Tot slot
wordt binnen de ‘Support Building Approach’ succesvolle implementatie gedefinieerd als resultaat van
het juiste politieke klimaat. Met name wetten zijn van belang, omdat ze bijvoorbeeld mensen kunnen
dwingen om te participeren. 56
Beleidsuitvoering kan beschouwd worden als een multi -interorganisationeel probleem. Beleidsprestaties
worden veelal geleverd door een ingewikkeld netwerk van al dat niet bewust samenwerkende of
gecoördineerde organisaties. Uitvoerende organisaties vormen een bonte mengeling van verhoudingen
en vormen samen het implementatie netwerk. Het is complexe materie en ook niet te vangen in één
model. In horizontale netwerken zijn organisaties naast elkaar betrokken bij beleid. Dat netwerk kan
bekeken worden vanuit een organisatieperspectief en vanuit een beleidsperspectief. Eén organisatie
heeft te maken met verschillende onderdelen van verschillende beleidsprogramma’s en één beleid wordt
uitgevoerd door tal van organisaties. Het gaat dan om die leden van organisaties die zich identificeren
met het beleid. Tot het implementatie netwerk worden die leden van de organisaties gerekend die zich
bezig houden met bijvoorbeeld het beleid omtrent preventieve ouderengezondheidszorg. Een
implementatie netwerk is dus geen kunstmatig ontworpen sociaal verband, maar het is een zelforganisatie. In deze zelf-organisatie werken gezagsverhoudingen, statusverschillen en geroutineerde
procedures niet. Een implementatie netwerk kent zeven kenmerken, namelijk dat het belang dat leden
stellen in het beleid niet persoonsgebonden of tijdsgebonden is, dat beleidsgerichte actoren in een
implementatie netwerk het geheel van betrokken organisaties overzien, dat traditionele
gezagsverhoudingen een onbelangrijke rol spelen, dat de beleidsvrijheid van individuele functionarissen
groot is, dat nationaal beleid niet één implementatienetwerk kent, dat in een implementatie netwerk zich
bepaalde rolverdelingen en specialisaties ontwikkelen en dat implementatie netwerken variëren van
samenhang. 57 Omdat veel beleid sector- en grensoverschrijdend en meervoudig organisatie
overschrijdend beleid is, zijn uitvoeringsprocessen complex. Wanneer dergelijke complexe
uitvoeringsprocessen binnen beleidsnetwerken plaatsvinden, zullen betrokken partijen op de volgende
zaken moeten letten:
 Dat ze zich in een snel veranderde situatie thuis voelen en een plaats proberen te veroveren.
Daarbij zal durf en initiatief getoond moeten worden en persoonlijk verantwoordelijkheidsgevoel
zal moeten worden aangemoedigd
52
Ingram & Schneider, 1990, p. 67.
Ingram & Schneider, 1990, p. 74-76.
54 Ingram & Schneider, 1990, p. 79.
55 Ingram & Schneider, 1990, p. 80.
56 Ingram & Schneider, 1990, p. 81.
57 van de Graaf & Hoppe, 1989, p. 350-351.
53
22

Dat er meer aandacht wordt besteed aan de invoering van nieuw beleid en aan ex-ante
inschatting van de uitvoering van nieuw beleid. Een nieuw beleidsprogramma kan niet zomaar
even aan een bestaande organisatie worden toebedeeld. 58
Lewis A. Gunn (1978) (in Hoogerwerf & Herwijer, 2003) heeft een lijst opgesteld met voorwaarden
waaraan voldaan moet worden, wil er sprake zijn van een succesvolle beleidsuitvoering. Hij zoekt de
oorzaak van het falen van beleid, in hoe het beleid wordt uitgevoerd. Voorwaarden voor een succesvolle
uitvoering zijn:
 Externe omstandigheden vormen geen onoverkomelijk obstakel
 Er zijn voldoende tijd en middelen gereserveerd
 ook voor iedere afzonderlijke fase van de uitvoering zijn voldoende middelen beschikbaar
 Het beleid is gebaseerd op een juiste beleidstheorie
 De verbanden tussen middelen en doelen zijn direct en er zijn weinig tussenschakels
 Er is één organisatie aangewezen voor de uitvoering die niet afhankelijk is van anderen. Is
hulp van anderen toch noodzakelijk, dan zijn de afhankelijkheidsrelaties beperkt en
onbelangrijk
 Er is volledig begrip van en overeenstemming over de doeleinden en dit blijft zo gedurende
het uitvoeringsproces
 Bij het streven naar doelbereiking is het mogelijk om de uit te voeren taken gedetailleerd en
in perfecte volgorde te bepalen
 Er is perfecte communicatie tussen, en coördinatie van, de verschillende onderdelen en
actoren die bij het beleid betrokken zijn.
 De beleidsbepalers kunnen volledige gehoorzaamheid eisen en bewerkstelligen59
De structuur van beleid beïnvloedt het karakter van het resultaat van de implementatie. 60 Thompson
(1967) verwerpt het idee dat implementatie afhankelijk is van het aantal betrokken afdelingen. Het
gevestigde idee was dat een toename van het aantal betrokken afdelingen de kans op succesvolle
beleidsimplementatie zou verkleinen. Als er binnen een organisatie voor de juiste vorm van interpedentie
tussen afdelingen gekozen is, zal de kans op succesvolle implementatie verhoogd worden, ongeacht het
aantal afdelingen dat binnen het onderzoek betrokken is. Voorwaarden zijn dat een organisatie simpele
technologieën ontwikkeld en over een simpele taakomgeving beschikt. Hier wordt immers de structuur
van een organisatie op aangepast, dus hoe minder complex de technologie en de taakomgeving, hoe
minder complex de organisatiestructuur is. 61
Cooksey & Krieg (1996) beschrijven vanuit vier velden problemen die omtrent lokale
beleidsimplementatie kunnen ontstaan. Binnen deze velden benoemen ze een aantal factoren.
1.Tekortkomingen in het beleidsontwerp
 Gebrek aan specifieke aanbevelingen
 Gebrek aan participatie van ‘hoofdspelers’
58
Van de Graaf & Hoppe, 1989, p. 352.
Hoogerwerf & Herwijer, 2003, p. 137.
60 O’Toole & Montjoy, 1984, p. 491-492.
61 Thompson, 1967, p. 74.
59
23
2.Inadequate politieke steun
 Gebrek aan steun voor nieuwe ideeën
 Optreden van politieke polarisatie
 Gebrek aan aandacht voor beleidsproces tijdens verandering
 Afwezigheid van belangengroepen
3.Organisationele barrières
 Optreden van organisationele traagheid
 Gebrek aan coördinatie tussen aanbieders van diensten
4.Beperkingen omtrent middelen
 Gebrek aan adequate middelen 62
Miller et al (1989) heeft vier categorieën van barrières beschreven, die ten grondslag liggen aan lokale
implementatie van overheidsbeleid. Het gaat om institutionele barrières, zoals een gebrek aan
communicatie of complexiteit van het beleidsprogramma. Daarnaast worden economische barrières
beschreven, zoals een gebrek aan financiële middelen. Ten derde zijn barrières omtrent informatie van
belang, zoals een gebrek aan informatie onder burgers. Tot slot gaat het om psychologische barrières, die
kunnen voorkomen onder degenen die het beleid uitvoeren. 63
2.6 Open- en gesloten benadering beleidsimplementatie
Simonis (1987) onderscheidt twee benaderingen van implementatieprocessen. Via deze benaderingen
kunnen uitspraken over de effectiviteit van beleid worden gedaan. Binnen de gesloten benadering van
implementatie vormen de doeleinden van de beleidsvoerder het uitgangspunt bij de analyse van het
uitvoeringsproces. Centraal staat het achterhalen van factoren die verantwoordelijk zijn voor een
geconstateerde discrepantie tussen beoogd en feitelijk effect. De uitvoering van beleid wordt snel gezien
als een niet doelconform verlopend proces. De gesloten benadering noemt de volgende factoren als
oorzaken van uitvoeringsproblemen:






Vaagheid, onduidelijkheid, dubbelzinnigheid van doeleinden
Het optreden van een veelheid aan actoren, waarbij sprake is van een onduidelijke en/of
overlappende bevoegdheids- en verantwoordelijkheidsverdeling
Gebrek aan middelen ter realisering van doeleinden
Allerlei weerstanden onder uitvoerende actoren tegen het uit te voeren beleid
Gebrekkige communicatie- en informatieprocessen
Gebrek aan of niet-toepassing van sanctiemogelijkheden bij non-conform gedrag van uitvoerders
Om deze uitvoeringsproblemen te voorkomen, moeten onder andere de volgende aanbevelingen in acht
worden genomen: zorg voor duidelijke, gespecificeerde en gedetailleerde doelen; tracht het aantal
uitvoerende actoren te minimaliseren; zorg voor duidelijke taak- en bevoegdheidsverdeling; draag zorg
voor een goed informatie-, communicatie- en controlesysteem; zorg voor voldoende middelen et cetera.
Binnen de gesloten benadering worden uitvoeringsproblemen als technisch-organisatorische problemen
beschouwd. De achterliggende oorzaken voor uitvoeringsproblemen komen niet aan de orde, omdat
binnen deze benadering de maatschappelijke context nauwelijks belicht wordt. Uitvoeringsproblemen
zouden te vermijden of te reduceren zijn, door in de fase van de beleidsvoorbereiding beter rekening te
62
63
Cooksey & Krieg, 1967, p. 267-271.
Miller et al., (1989), p. 63-64.
24
houden met deze problemen. Meer aandacht voor de uitvoeringsaspecten van de beleidsvoorbereiding,
zal leiden tot een grotere effectiviteit van beleid. De doeleinden-/effectiviteits benadering is dominant
binnen de implementatieliteratuur. 64
De open benadering van implementatieprocessen stelt dat beleid wordt gevormd, tijdens de uitvoering.
Deze benadering zet zich af tegen het analytisch-rationele beleidsmodel. De eenzijdige relatering van
activiteiten aan doeleinden wordt losgelaten en daarmee ook de traditionele probleemstelling van
implementatieonderzoek, welke veelal geformuleerd wordt in termen van een discrepantie tussen plan
en uitvoering of beoogd en feitelijk effect. Niet de doeleinden vormen het referentiepunt van waaruit
activiteiten als uitvoeringsprocessen bestudeerd worden, maar veranderingen die zich voordoen in een
bepaalde maatschappelijke situatie. Van daaruit wordt de vraag gesteld hoe deze veranderingen te
relateren zijn aan de activiteiten van diverse actoren. De open benadering ziet een verandering in een
maatschappelijke situatie als resultaat van de interactie tussen een veelheid aan private en publieke
actoren. De oorzaken van implementatieproblemen die in de open benadering centraal staan, zijn het
spiegelbeeld van de oorzaken in de gesloten benadering. Samengevat komen ze op het volgende neer:



overspecificatie en detaillering van doeleinden (vanuit een centraal niveau), met andere woorden
rigiditeit en geringe aanpassingsmogelijkheden van doeleinden zijn de oorzaak van veel
uitvoeringsproblemen
het niet-betrekken van relevante actoren speelt een belangrijke rol bij uitvoeringsproblemen
uitvoeringsproblemen zijn juist het gevolg van overcontrole en een te geringe beleidsvrijheid
Om deze uitvoeringsproblemen te voorkomen, moeten er globale doeleinden geformuleerd worden,
zodat ruimte ontstaat voor aanpassing aan de lokale omstandigheden. Ook moet er zorg worden
gedragen voor de mogelijkheid tot actieve participatie van alle ter zake doende actoren. Een andere
oplossing is dat de beleidsvrijheid van de uitvoerende actoren worden vergroot. 65
De oorzaak voor het falen van beleidsimplementatie kan ook worden gezocht in het feit dat de keuze valt
op een niet passende implementatiestrategie. Berman (1980) heeft een typologie van een beleidssituatie
opgezet, met niet te manipuleren parameters met betrekking tot de beleidssituatie en het type
beleidssituatie (tabel 2). Uit de tabel blijken de kenmerken van de situatie op grond waarvan de keuze
voor de ene of andere implementatiestrategie gedaan moet worden. Als een beleidssituatie gekenmerkt
wordt door waarden uit de linkerkolom, dan is de implementatiestrategie wenselijk die behandeld is bij
de zogenaamde gesloten benadering. Wanneer een beleidssituatie wordt gekenmerkt door waarden uit
de rechterkolom, is er vraag naar de implementatiestrategie die omschreven is bij de open benadering.
Een oorzaak van falende beleidsimplementatie kan dus gezocht worden in het feit dat er op basis van de
beleidssituatie gekozen is voor een niet passende implementatiestrategie. 66
Parameters mbt de situatie
Mate van verandering
Zekerheid van kennis
Conflicten over
doeleinde/middelen
Structuur institutionele context
Stabiliteit omgeving
Type situatie
Ongestructureerd
Groot
Onzeker
Veel
Gestructureerd
Klein
Zeker
Weinig
Samenhang
Stabiel
Geen samenhang
Onstabiel
Tabel 2: Typologie van beleidssituaties 67
64
Simonis, 1987, p. 93-94.
Simonis, 1987, p. 98-99.
66 Simonis, 1987, p. 100.
67 Simonis, 1987, p. 100.
65
25
3: Van theorie naar praktijk
Binnen dit hoofdstuk zal gestart worden met het toelichten van de keuze voor het gebruik van de topdown benadering. Vervolgens zal een korte toelichting worden gegeven op de overige keuzes voor
theorieën waar gebruik van zal worden gemaakt. Daarna zal een overzicht worden gegeven van de
succes- en faalfactoren die uit de literatuur zijn gedestilleerd, door het zoeken naar overeenkomstige
factoren binnen de literatuur. Bovendien zal worden uitgelegd waarom sommige factoren die uit de
literatuur voortkomen, niet relevant zijn voor dit onderzoek. Op basis van de factoren, zullen hypothesen
worden opgesteld met betrekking tot succesvolle beleidsimplementatie in relatie tot de uitvoering van
wetsartikel 5a.
3.1 Theoriekeuze
3.1.1 Toepassing top-down benadering
In paragraaf 2.1 en 2.2 is ingegaan op de twee benaderingen binnen beleidsimplementatie, namelijk de
top-down benadering en de bottom-up benadering. De belangrijkste representanten en de zwakheden
van beide benaderingen zijn aan bod gekomen. Vervolgens zijn de belangrijkste top-down auteurs
besproken. Het werk van top-down auteurs en hun bevindingen wat betreft succesvolle
beleidsimplementatie zal als leidraad gehanteerd worden, omdat er sprake is van een top-down
benadering wat betreft de invoering van het nieuwe wetsartikel omtrent preventieve ouderenzorg. De
noodzaak en wenselijkheid voor preventie in de ouderenzorg was urgent. Speerpunten waren het
vergroten van zelfredzaamheid van ouderen, het behalen van gezondheidswinst en het beheersbaar
houden van de kosten van de gezondheidszorg. Door een motie van Agnes Kant is artikel (5a) opgenomen
in de WPG.68 Het startpunt was een politiek besluit. Dit is geheel in lijn met het belangrijkste kenmerk van
de top-down benadering, namelijk dat een beleidsimplementatie begint bij een beleidsbeslissing door de
centrale overheid. 69
3.1.2 Top-down theorieën toegepast
Mazmanian en Sabatier gaan binnen het boek ‘Effective Policy Implementation’ (1981) in op de kwaliteit
van het beleidsdocument, die invloed heeft op de beleidstoepassing. Ze noemen zeven richtlijnen die te
maken hebben met het beleidsdocument en vijf richtlijnen buiten het beleidsdocument om. Ook
presenteren ze een top-down model, waarbinnen ze ingaan op drie algemene setten van factoren, die de
waarschijnlijkheid van succesvolle implementatie beïnvloeden. In totaal noemen ze zeventien factoren die
er toe doen. 70 Het werk van Mazmanian en Sabatier kan als representatief voor de top-down benadering
worden beschouwd.71 Ze presenteren vanuit de invalshoek van de kwaliteit van het beleidsdocument en
een door henzelf opgesteld top-down model, een groot aantal hanteerbare factoren, die in acht kunnen
worden genomen als het aankomt op de implementatie van wetsartikel 5a.
Volgens Pressman en Wildavsky zijn er drie punten waardoor beleidsimplementatie kan falen. Pressman
en Wildavsky hebben een essentiële bijdrage aan de studie naar implementatie hebben geleverd. Ze
benaderen problemen omtrent beleidsimplementatie vooral vanuit een lokaal perspectief. Dit is een
interessante invalshoek als het aankomt op de implementatie van artikel 5a binnen GGD’en.
68
Rietveld et al., 2011, p. 8
Sabatier, 1986, p. 22-23.
70 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 6-26.
71 Sabatier, 1986, p. 21.
69
26
Van Meter en van Horn hebben een model gecreëerd met zes kenmerken, aan de hand van dit model kan
de beleidsuitkomst worden voorspeld. Daarnaast beargumenteren ze dat implementatie succesvoller is
als er marginale verandering vereist is en overeenstemming over doelen hoog is.72 Het model met de zes
kenmerken is erg bruikbaar met het oog op het hoe de beleidsuitkomst na implementatie van wetsartikel
5a, positief beïnvloed kan worden. Evenals de twee factoren die succesvolle implementatie teweeg
brengen.
Bardach (1977) ziet beleidsimplementatie als een spel. Hij beschrijft hoe actoren proberen hun belangen
te beschermen en dat hierdoor beleidsdoelen niet gehaald worden. 73 Zijn uitleg van deze
‘spellen’ die gespeeld worden zijn niet bruikbaar voor het onderzoek, omdat de conflicten die Bardach
beschrijft niet teruggevonden kunnen worden als het aankomt op de uitvoering van artikel 5a door
GGD’en. De adviezen voor degenen die beleid ontwerpen en die succesvolle implementatie in de hand
moeten werken, spraken daarentegen wel tot de verbeelding en worden opgenomen als factoren die
succesvolle implementatie kunnen bewerkstelligen.
Ook Hogwoord en Gunn (1984) hebben een aantal aanbevelingen voor beleidsmakers gedaan, die voor
succesvolle beleidsimplementatie kunnen zorgen.74 Ook deze acht aanbevelingen zijn opgenomen als
factoren die tot succesvolle beleidsimplementatie kunnen leiden.
Tot slot heeft O’Toole aanbevelingen afkomstig uit implementatiestudies op een rijtje gezet.75 Hij noemt
een aantal factoren die de kans op succesvolle implementatie vanuit ‘het centrum’ kunnen vergroten.
Deze factoren zijn zeer bruikbaar voor het onderzoek.
3.1.3. Theorie over beleidsimplementatie als controleprobleem toegepast
Glasbergen(1987) heeft een model van perfect administration uiteengezet, bestaande uit negen
componenten die vervuld moeten worden om tot effectieve beleidsuitvoering te komen. Ook heeft
Glasbergen drie voorwaarden voor effectieve beleidsuitvoering genoemd en zeven factoren die ervoor
kunnen zorgen dat beleidsuitvoering faalt. Glasbergen heeft vooral gelet op de kwaliteiten en kenmerken
van de uitvoeringsorganisatie. 76 Zowel de negen componenten om tot effectieve beleidsuitvoering te
komen, als de voorwaarden voor effectieve beleidsuitvoering en de factoren die ervoor kunnen zorgen
dat beleidsuitvoering faalt, zijn relevant en bruikbaar en zullen binnen het onderzoek een rol spelen. De
factoren die er volgens Glasbergen (1987) voor zorgen dat beleid faalt, zullen worden ‘omgedraaid’, zodat
er factoren ontstaan die ervoor zorgen dat beleid succesvol is.
3.1.4 Theorieën over effectieve beleidsimplementatie toegepast
Winsemius (1986) heeft als invalshoek de relatie tussen beleidsvoerder en de doelgroep beschreven en
daar voorwaarden voor succesvolle implementatie uit afgeleid. De twee voorwaarden die Winsemius
noemt, zijn vertaald in factoren. Deze factoren zijn relevant, omdat tijdens de implementatie van artikel
5a door GGD’en de relatie tussen beleidsvoerder en doelgroep van belang is. 77
72
Hill & Hupe, 2009, p. 46.
Bardach, 1977, p. 35.
74 Hill & Hupe, 2009, p. 50.
75 O’Toole, 1986, p. 200.
76 Glasbergen, 1987, p. 83-90.
77 Winsemius, 1986, p. 104.
73
27
Matland (1995) heeft het ambiguïteit/conflict model ontwikkeld. Op basis van de ambiguïteit (laag/hoog)
en conflict (laag/hoog) die gepaard gaan met het beleid, wordt één van de vier
implementatieperspectieven aan de beleidssituatie toegekend.78 Op basis van het
implementatieperspectief kan worden vastgesteld welke factor(en) van invloed is of zijn op het
implementatieproces. Het beleid, namelijk artikel 5a WPG, is op centraal niveau vastgesteld. Vervolgens
heeft GGD Nederland middels een Visiedocument Ouderengezondheidszorg getracht om GGD’en aan te
geven hoe ze invulling aan ‘het beleid’ kunnen geven. Dit beleid brengt een lage mate van ambiguïteit en
een laag niveau van conflict met zich mee als het gaat om hoe het beleid vanuit GGD Nederland richting
GGD’en wordt gepresenteerd. GGD’en worden in principe vrij gelaten in hoe ze het beleid invullen en met
welke middelen ze dat doen. Onder de GGD’en is de mate van ambiguïteit met betrekking tot het beleid
laag, de doelen en middelen staan niet ter discussie. Ook het niveau van conflict is laag, dit wordt
veroorzaakt door het feit dat GGD’en niet afhankelijk van elkaar zijn. Omdat de mate van ambiguïteit laag
is en het niveau van conflict ook, zal volgens de theorie van Matland het succes van implementatie
afhangen van of er voldoende middelen beschikbaar zijn. 79 Of er voldoende middelen aanwezig zijn, is
een factor die onderzocht zal worden.
Ingram en Schneider (1990) hebben de visies van vier scholen op hoe statuten kunnen bijdragen aan
succesvolle implementatie gepresenteerd. Vier factoren die succesvolle implementatie zullen
bewerkstelligen, vloeien voort uit deze adviezen. Deze factoren zullen in het onderzoek betrokken
worden.
Van de Graaf en Hoppe (1989) beargumenteren dat wanneer actoren binnen een beleidsnetwerk
opereren en er complexe uitvoeringsprocessen binnen dit netwerk plaatsvinden, actoren op twee zaken
moeten letten. 80 GGD’en bevinden zich ook binnen een beleidsnetwerk met andere GGD’en en
organisaties waar ze mee samenwerken, als het aankomt op de uitvoering van wetsartikel 5a WPG. Het is
van belang om deze twee aanbevelingen te vertalen naar factoren die bijdragen aan succesvolle
implementatie.
Gunn (1978) heeft een tiental voorwaarden voor succesvolle implementatie genoemd. De oorzaken van
falen van beleid zouden liggen bij hoe het beleid wordt uitgevoerd. Deze voorwaarden zijn hebben een
algemene strekking en zijn erg bruikbaar. Deze voorwaarden zullen vertaald worden in een tiental
factoren.
Thompson (1976) zet zich af tegen het idee dat een toename van het aantal afdelingen (oftewel actoren)
de kans op succesvolle beleidsimplementatie doet verkleinen. Thompson heeft twee kenmerken van een
organisatie genoemd, die ervoor zorgen dat het aantal afdelingen binnen een organisatie er niet meer toe
doen als het aankomt op beleidsimplementatie. 81 Deze auteur richt zich op implementatie binnen een
organisatie, dus op implementatie op lokaal niveau. Wanneer een GGD de kenmerken bezit die Thompson
noemt, betekent dit het aantal ‘schakels’ binnen een GGD er niet toe doet en wetsartikel 5a probleemloos
uitgevoerd zou moeten kunnen worden. Het is waardevol om te onderzoeken of deze kenmerken
inderdaad de implementatie binnen een organisatie kan vergemakkelijken en daarom zijn deze
kenmerken vertaald naar twee factoren.
78
Matland, 1995, p.
Hoogerwerf & Herwijer, 2003, p. 137.
80 Van de Graaf & Hoppe, 1989, p. 352.
81 Thompson, 1967, p. 74.
79
28
Theoretici die zich ook hebben gericht op beleidsimplementatie op lokaal niveau, zijn Cooksey en Krieg
(1996) en Miller (1989). Het artikel van Cooksey & Krieg (1967) gaat over een studie naar
gezondheidsinitiatieven in Chicago. Het doel van deze studie was om meer te leren over de uitkomsten
van deze inspanningen en om te identificeren welke barrières een succesvolle implementatie van de
aanbevelingen afkomstig uit deze studie bemoeilijkten. Deze barrières worden in het artikel besproken en
zijn volgens Cooksey en Krieg (1967) nuttig voor iedereen die betrokken is in de ontwikkeling van lokaal
gezondheidsbeleid en implementatie. 82 Het is een interessant en bruikbaar artikel, omdat de
implementatie van wetsartikel 5a WPG door een GGD vergelijkbaar is met de situatie beschreven in het
artikel van Cooksey en Krieg. De negen factoren die er voor kunnen zorgen dat implementatie mislukt, zijn
‘omgedraaid’ zodat er negen factoren ontstaan die beleidsimplementatie op lokaal niveau succesvol
kunnen maken. De vier categorieën van barrières die ten grondslag liggen aan lokale
beleidsimplementatie beschreven door Miller et al. (1989), zijn te algemeen en hebben geen toegevoegde
waarde. Op het artikel van Miller et al. zal daarom niet worden ingegaan.
3.1.5 Theorie over benaderingen van implementatie toegepast
Simonis (1987) heeft een onderscheid gemaakt in de gesloten en open benadering van
beleidsimplementatie. Middels deze benaderingen kunnen uitspraken over de effectiviteit van beleid
worden gedaan. De analyse van het uitvoeringsproces van wetsartikel 5a WPG door GGD’en, zal
bestudeerd worden vanuit de doeleinden, dus of hetgeen wetsartikel 5a wil bewerkstelligen, uiteindelijk
ook bereikt is. Daardoor is sprake van een gesloten benadering van het implementatieproces. De gesloten
benadering noemt een aantal oorzaken van uitvoeringsproblemen, de uitvoering van beleid wordt binnen
de gesloten benadering vaak beschouwd als een niet doelconform-verlopend proces.83 Deze oorzaken zijn
omgezet in factoren, die ervoor kunnen zorgen dat uitvoeringsprocessen wel succesvol verlopen.
Vervolgens is het ook van belang om te bepalen of er op basis van de typering van Berman (1980) voor
een passende implementatiestrategie ten opzichte van de beleidssituatie is gekozen. Vastgesteld is dat er
sprake is van een gesloten benadering van beleidsimplementatie, volgens de typologie van Berman zou
de beleidssituatie gekenmerkt moeten worden door een lage mate van verandering, grote zekerheid over
kennis, weinig conflicten over middelen en doelen, samenhang wat betreft structuur van de institutionele
context en een stabiele omgeving.84 Uit het onderzoek dat uitgevoerd zal worden, zal blijken of deze
kenmerken aanwezig waren en of de implementatiestrategie passend was voor de beleidssituatie.
Wanneer dit niet het geval is, kan dit beschouwd worden als een oorzaak voor beleidsfalen.
3.2 Vertaling theorie naar praktijk
Eerst zal worden aangegeven welke hoofdfactoren de leidraad zullen vormen binnen het onderzoek.
Daarna zal worden aangetoond waarop deze hoofdfactoren zijn gebaseerd, daartoe zal een overzicht van
factoren worden gepresenteerd die uit de literatuur zijn voortgekomen en die verband houden met
succesvolle beleidsimplementatie. De factoren zijn dus geclusterd op basis van hun inhoud. Binnen de
clusters is een groot deel van de factoren geoperationaliseerd, omdat de betekenis van deze factoren niet
duidelijk is. Tot slot volgt een toelichting op waarom sommige factoren niet binnen het onderzoek
opgenomen zullen worden.
82
Cooksey & Krieg, 1967, p. 263.
Simonis, 1987, p. 94-96.
84 Simonis, 1987, p. 100.
83
29
3.2.1 Kernpunten binnen onderzoek
De volgende punten zullen aan bod komen binnen het onderzoek. Deze punten zijn voortgekomen uit de
eerder besproken theorieën.
1. De doelstellingen van het beleid zijn duidelijk;
2. Het beleid is gebaseerd op een theorie met een duidelijke oorzaak-gevolg relatie;
3. De beleidsdoelen worden nagekomen;
4. Er is een duidelijke relatie tussen doelen en middelen;
5. Er zijn voldoende middelen aanwezig om het beleid uit te kunnen voeren;
6. De externe sociale, economische, politieke en technologische invloeden zijn beperkt;
7. Er is (publieke) belangstelling voor het beleid;
8. Er is voldoende steun voor het beleid, van actoren die het beleid latent steunen;
9. Het beleid geeft externe actoren gelegenheid om deel te nemen;
10. Het aantal actoren en de autonomie van actoren is beperkt;
11. De mate van overeenstemming onder actoren over beleid is hoog;
12. Het aantal beslispunten is laag en er zijn mogelijkheden om niet-conform gedrag onder actoren weg
te nemen;
13. De doelgroep heeft de juiste kenmerken: de doelgroep voelt zich verantwoordelijk, durft initiatieven
te nemen en heeft een passende grootte;
14. De kwaliteit van communicatie binnen en tussen actoren is goed;
15. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het beleid ligt bij één organisatie;
16. Beleidsuitvoerders ‘weten, willen en kunnen’;
17. Het implementerende orgaan/de implementerende organisatie voldoet aan kenmerken van ‘perfect
administration’:
1.Er is een geëxpliciteerde taakopdracht: de doeleinden zijn in operationele termen geoperationaliseerd
2.de organisatie vormt een eenheid met een eenduidige gezagsstructuur
3.de organisatie is zodanig gedifferentieerd dat de taken hanteerbaar zijn
4.de relaties met de omgeving (andere organisaties, doelgroepen, etc.) zijn gespecificeerd
5.een communicatiesysteem draagt zorg voor de uitwisseling van informatie; tezamen met de
gezagsstructuur bevordert dit de regulering van conflicten
6.de hulpbronnen (geld, mankracht, tijd), die het functioneren van de organisatie mogelijk maken, zijn in
voldoende mate beschikbaar
7.er is een controlesysteem dat de procesgang bewaakt en de prestaties meet; hiertoe zijn
beoordelingscriteria ontwikkeld
8.de organisatie is zelf-reflecterend, dat wil zeggen in staat de eigen activiteiten te corrigeren
9.een systeem van positieve en negatieve sancties is (hiertoe) beschikbaar 85;
18. Niveau van verandering dat beleid met zich meebrengt is laag;
19. Tijdens de beleidsimplementatie wordt er rekening gehouden met de andere fasen van het
beleidsproces;
20. Het beleid is doordacht en vernieuwend;
3.2.2 Overzicht van factoren voortvloeiend uit literatuur
In hoofdstuk 2 zijn bruikbare theorieën uiteengezet over hoe succesvolle beleidsimplementatie tot stand
kan komen. In paragraaf 3.1 is een kleine schifting gemaakt in van welke theorieën daadwerkelijk gebruik
85
Glasbergen, 1987, p. 83-84.
30
gemaakt zal worden. Geprobeerd is om de voorwaarden en factoren die binnen de theorieën worden
genoemd, zo beknopt mogelijk te vertalen naar factoren voor succesvolle beleidsimplementatie.
Faalfactoren ten aanzien van beleidsimplementatie die in enkele theorieën werden genoemd, zijn
‘omgedraaid’ zodat ze nu als voorwaarden voor succesvolle beleidsimplementatie kunnen worden
aangemerkt. De factoren zijn geanalyseerd en daarbij is gelet op overeenkomsten tussen factoren.
Gebleken is dat een aantal dezelfde succesfactoren voor beleidsimplementatie naar voren kwamen uit de
verschillende theorieën. Er zijn clusters van factoren gevormd, de factoren binnen een cluster zijn
samengenomen omdat de strekking van de inhoud van de factor overeenkomt. De titels van deze clusters
van factoren representeren de twintig hoofdfactoren die binnen het onderzoek aan bod zullen komen.
Daarnaast is aangegeven uit welke theorieën de factoren afkomstig zijn en waar nodig zijn de factoren
geoperationaliseerd, aan de hand van hoe de betreffende factor in de literatuur bedoeld is.
1.






Beleidsdoelen zijn duidelijk
De doelstellingen van het beleid zijn precies geformuleerd 86
Beleidsdoelen zijn duidelijk en consistent 87
Doelstellingen die als norm gelden bij het afmeten van het succes van beleid zijn duidelijk
Operationalisatie: Het vaststellen van prestatie indicatoren wordt vergemakkelijkt wanneer de
beleidsdoelen helder zijn. 88
Het beleidsprogramma moet voldoende specifiek zijn 89
Tijdens het streven naar doelbereiking, is het mogelijk om de uit te voeren taken gedetailleerd en
in perfecte volgorde te bepalen 90
Doeleinden zijn niet vaag, onduidelijk en dubbelzinnig 91
2. Beleidstheorie is geldig
 Het beleid is gebaseerd op een geldige causale theorie 92
 Validiteit van de causale theorie die aan het beleid ten grondslag ligt
Operationalisatie: met ‘causale’ theorie wordt bedoeld dat de causale relatie tussen
overheidsinterventie en beleidsdoelen begrepen wordt en dat de beleidsambtenaren
verantwoordelijk voor beleidsimplementatie, jurisdictie hebben op een aantal gebieden zodat
beleidsdoelen bereikt kunnen worden. 93
 Zorg dat een perfecte en niet-gebrekkige theorie aan het beleid ten grondslag ligt 94
 Beleid is gebaseerd op een valide theorie met een duidelijke oorzaak-gevolg relatie 95
 Het beleid is gebaseerd op een juiste beleidstheorie 96
 De relatie tussen oorzaak en gevolg is direct en er bestaan weinig linken tussen 97
3.Gehoorzamen aan doelen
 Gehoorzaamheid aan beleidsdoelen werkt effectieve implementatie in de hand 98
86
Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 25.
Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 10.
88 Van Meter & Van Horn, 1975, p. 462-464.
89 Glasbergen, 1987, p. 85-86.
90 Hoogerwerf & Herwijer, 2003, p. 137.
91 Simonis, 1987, p. 95.
92 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 25.
93 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 11.
94 Bardach, 1977, p. 250-253.
95 Hill & Hupe, 2009, p. 50.
96 Hoogerwerf & Herwijer, 2003, p. 137.
97 Hill & Hupe, 2009, p. 50.
87
31



De beleidsbepalers kunnen volledige gehoorzaamheid bewerkstelligen 99
Gehoorzaamheid aan doelen en richtlijnen van beleid
Operationalisatie: Wanneer de beleidsdoelen vaag zijn, kan implementatie succes gemeten
worden in hoeverre het mogelijk is om beleidsdoelen na te streven. Wanneer beleidsdoelen helder
zijn, wordt implementatiesucces gemeten in hoeverre men loyaal is aan de voorgeschreven
doelen. 100
Besluitvormingsregels van implementerende organen ondersteunen de beleidsdoelen
Operationalisatie: ‘Het beleid’ kan besluitvormingsregels van het implementerend orgaan als
voorwaarde stellen, zo kan het beleid de meerderheid vaststellen die voor bepaalde acties nodig
is. 101
4. Duidelijke relatie tussen doelen en middelen
 De verbanden tussen middelen en doelen zijn direct en er zijn weinig tussenschakels 102
 De relatie tussen doeleinden en middelen doet zich in de praktijk voor103
5. Aanwezigheid voldoende middelen
 Er zijn voldoende financiële middelen beschikbaar 104
 Financiële middelen zijn beschikbaar voor implementerend orgaan 105
 De juiste middelen zijn aanwezig (fondsen of beloningen) 106
 Er is voldoende tijd en middelen beschikbaar gesteld 107
 Hulpbronnen zijn beschikbaar 108
 Voldoende middelen zijn beschikbaar voor de beleidsuitvoering 109
 Er zijn voldoende tijd en middelen gereserveerd 110
 Ook voor iedere afzonderlijke fase van de uitvoering zijn voldoende middelen beschikbaar 111
 Er zijn voldoende adequate middelen 112
 Er is geen gebrek aan middelen ter realisering van doeleinden 113
6. Invloed externe omstandigheden (sociaal, economisch, politiek, technologisch) ingeperkt
 Invloed van veranderingen in sociaal-economische condities of technologie op de steun voor
beleidsdoelen beperken 114
98
Ingram & Schneider, 1990, p. 74-76.
Hoogerwerf & Herwijer, 2003, p. 137.
100 Matland, 1995, p. 154-155.
101 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 12.
102 Hoogerwerf & Herwijer, 2003, p. 137.
103 Glasbergen, 1987, p. 87.
104 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 25.
105 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 11.
106 Van Meter & Van Horn, 1975, p. 465.
107 Hill & Hupe, 2009, p. 50.
108 Glasbergen, 1987, p.83.
109 Matland, 1995, p. 159-161.
110 Hoogerwerf & Herwijer, 2003, p. 137.
111 Hoogerwerf & Herwijer, 2003, p. 137.
112 Cooksey & Krieg, 1967, p. 270.
113 Simonis, 1987, p. 95.
114 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 26.
99
32






Variatie in tijd en socio- economische condities en technologie kan bereikbaarheid van doelen in
geding brengen en moet beperkt worden
Operationalisatie: Variatie in socio- economische condities kan ervoor zorgen dat de perceptie van
het probleem gesteld in het beleid, relatief gezien minder belangrijk wordt. Ook lokale variatie in
socio-economische condities brengt succesvolle implementatie in gevaar. Bovendien, hoe beter de
economische positie van doelgroepen, hoe groter de kans op slagen van beleidsimplementatie.
Tot slot, technologische veranderingen of een gebrek eraan zijn cruciaal als het gaat om beleid
dat verbonden is aan technologie. 115
Houd rekening met economische, sociale en politieke condities
-Zijn economische middelen beschikbaar?
-Tot op welke hoogte worden economische en sociale omstandigheden door het beleid beïnvloed?
-Is het beleidsonderwerp actueel?
-Is de ‘elite’ voor of tegen het beleid?
-Wat is de mening over het beleid binnen de organisatie?
-Tot op welke hoogte zijn belangengroepen gemobiliseerd en zijn ze voor of tegen het beleid? 116
Dat externe omstandigheden niet voor grote beperkingen zorgen 117
Juiste politieke klimaat is resultante van beleid
Operationalisatie: Succes van implementatie drukt zich uit in het juiste politieke klimaat. Dit
politieke klimaat houdt in dat het beleid waarden en participatiepatronen beïnvloed én hoe
verschillende groepen hun waarden bijstellen. Zo kunnen organen verantwoordelijkheid krijgen op
basis van hun macht relaties. 118
Externe omstandigheden vormen geen onoverkomelijk obstakel 119
Simplificeer organisatiestructuur door simpele technologieën en een simpele taakomgeving te
hanteren
Operationalisatie: De organisatiestructuur is onderhevig aan veranderingen in de taakomgeving
en veranderingen met betrekking tot technologie als gevolg van innovaties. Wanneer de
taakomgeving en de technologieën simpel worden gehouden, gaat de theorie niet op dat grootte
van een organisatie gepaard gaat met complexiteit. 120
7. Publieke belangstelling aanwezig
 Publieke belangstelling voor beleid vasthouden
Operationalisatie: Doe dat door kiezers invloed te geven op het beleidsproces, middels publieke
opinie en publieke opinie polls. 121
 Publieke steun hangt af van verandering in houding en middelen van kiezers, dus houd publieke
steun door de tijd heen vast
Operationalisatie: Het lidmaatschap en de financiële middelen van kiezers beïnvloeden kiezers in
aan welke doelen ze hun politieke steun geven. 122
115
Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 16.
Van Meter & Van Horn, 1975, p. 472.
117 Hill & Hupe, 2009, p. 50
118 Ingram & Schneider, 1990, p. 81.
119 Hoogerwerf & Herwijer, 2003, p. 137.
120 Thompson, 1967, p. 74.
121 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 17.
122 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 17-18.
116
33
8. Steun van ‘hoofdrolspelers’
 Aanwezigheid van belangengroepen
Operationalisatie: Het gaat om belangengroepen bestaande uit burgers en om professionele
associaties die actief betrokken zijn in het steunen van politieke initiatieven.123
 Er is steun geactiveerd van groepen die het beleid latent steunen
Operationalisatie: groepen die het beleid steunen moeten over de juiste staf beschikken en over
de juiste middelen.. 124
 Er is geen gebrek aan participatie binnen het beleidsproces van ‘hoofdspelers’
Operationalisatie: Potentiële participanten zijn doelgroepen, degenen die opkomen voor de
belangen van doelgroepen, burgers, fondsen, dienstenaanbieders, wetgevers en
overheidsorganen. 125
 Actieve ‘monitoring’ en interventie van beleidsuitvoering door politieke besluitvormers realiseren
Operationalisatie: deze besluitvormers moeten op kunnen treden als ‘fixer’ en over voldoende
personeel en middelen beschikken. 126
 Steun voor de beleidsdoelen van soevereinen van implementerende instituties
Operationalisatie: De soevereinen van een implementerend orgaan zijn die instituties die de
wettelijke en financiële middelen van dat orgaan controleren, zoals bijvoorbeeld het parlement,
een minister of een rechtban. 127
9.Externen hebben toegang tot beleid
 Het beleid moet externe actoren gelegenheid geven om deel te nemen aan de uitvoering ervan
Operationalisatie: Bijvoorbeeld, kunnen buitenstaanders beleidsbeslissingen aanvechten en
kunnen onafhankelijke organisaties middels onderzoeken monitoren in hoeverre beleidsdoelen
zijn bereikt? 128
 Mate waarin het beleid participatie aan ‘buitenstaanders’ verschaft
Operationalisatie: Met ‘buitenstaanders’ wordt gedoeld op de doelgroep van het beleid en de
wetgevende, uitvoerende en rechtsprekende soevereinen van het uitvoerende orgaan. 129
10. Aantal en invloed van actoren geminimaliseerd
 Er zijn weinig verschillende actoren met weinig uiteenlopende perspectieven130
 Bepaal van te voren wat voor spellen er worden gespeeld, wie de spelers zijn en wat de inzet is
Operationalisatie: Er moet overwogen worden hoe de regels moeten worden ingericht, en aan wie
strategische en tactische middelen moeten worden toegekend. 131
 Minimaliseer het aantal actoren 132
 Houd de doelgroep klein 133
123
Cooksey & Krieg, 1967, p. 269.
Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 26.
125 Cooksey & Krieg, 1967, p. 267.
126 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 26.
127 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 18.
128 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 26.
129 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 13.
130 Hill & Hupe, 2009, p. 45.
131 Bardach, 1977, p. 254.
132 O’Toole, 1986, p. 200.
133 Glasbergen, 1987, p.88-89.
124
34



Het optreden van een veelheid aan actoren, waarbij geen sprake is van een onduidelijke en/of
overlappende bevoegdheids-en verantwoordelijkheidsverdeling 134
Beperk de autonomie van de verschillende actoren beperken 135
Beleid moet een bepaalde mate van beleidsvrijheid bieden 136
11. Overeenstemming onder actoren hoog
 Mate van overeenstemming onder actoren is hoog genoeg tijdens cruciale beslismomenten 137
 Dat er tijdens het toewerken naar het bereiken van overeenstemming over doelen, het mogelijk
is om in detail de taken die door elke participant moeten worden uitgevoerd, vast te stellen 138
 Het vergroten van het eigenbelang van de doelgroep tijdens de realisering van de beleidsdoelen
Operationalisatie: Het draagvlak voor het beleid onder de doelgroep en in algemene zin onder de
bevolking moet versterkt worden. Wettelijk onderzoeksverplichtingen kunnen bijvoorbeeld de
zwakke plekken binnen de doorwerking van het beleid naar voren halen, deze informatie is zowel
voor bedrijven en organisaties als voor de overheid van belang. 139
 Er is geen sprake van politieke polarisatie over nieuw beleid 140
 Er is volledig begrip van en overeenstemming over de doeleinden en dit blijft zo gedurende het
uitvoeringsproces 141
 Er is geen sprake van weerstanden onder uitvoerende actoren tegen het uit te voeren beleid 142
 Overeenstemming over doelen onder ambtenaren belast met implementatie is hoog 143
 Actoren zijn het eens over de beleidsdoelen en willen ook de middelen ervoor vrijmaken
Operationalisatie: Pressman en Wildavsky noemen de volgende redenen voor waarom
participanten het wel eens kunnen zijn met de beleidsdoelen, maar niet met de middelen om de
doelen te bereiken:
-Dat participanten vinden dat het beleidsvoorstel niet verenigbaar is met andere doelen van de
organisatie
-Dat er een voorkeur bestaat voor een ander beleidsprogramma
-Dat andere beleidsprojecten veel tijd en aandacht vragen
-Dat men afhankelijk is van personen die geen voortgang maken wat betreft het beleidsproject
-Dat er verschillen van mening bestaan over wie de leiding moet nemen en wie welke rol
toebedeeld krijgt
-Dat er over wettelijke en procedurele zaken meningsverschillen bestaan
-Dat actoren het eens zijn over een beleidsvoorstel, maar dat het aan middelen ontbreekt 144
12. Aantal beslispunten minimaal
 Beleid werkt hiërarchische integratie van implementerende organen in de hand
 Operationalisatie: Gecoördineerde actie binnen een orgaan en tussen de semiautonome organen
is moeilijk om na te streven. Het niveau van hiërarchische integratie wordt bepaald door het
134
Simonis, 1987, p. 95.
Glasbergen, 1987, p.88-89.
136 Glasbergen, 1987, p.88-89.
137 Pressman & Wildavsky, 1973, p. 102-110.
138 Hill & Hupe, 2009, p. 50
139 Winsemius, 1986, p. 104-108.
140 Cooksey & Krieg, 1967, p. 268.
141 Hoogerwerf & Herwijer, 2003, p. 137.
142 Simonis, 1987, p. 95.
143 Van Meter & Van Horn, 1975,p. 458-459.
144 Pressman & Wildavsky, 1973, p. 94-102.
135
35


aantal veto/clearance punten tijdens het nastreven van de beleidsdoelen en in welke mate
aanhangers van de beleidsdoelen over beloningen en sancties beschikken om de actoren met een
veto stem over te halen om hun gedrag te veranderen. 145
Het aantal beslispunten binnen en/of tussen uitvoerende organisaties moet minimaal zijn
Operationalisatie: Bovendien moeten ambtenaren die het beleid steunen, sancties en beloningen
uit kunnen delen om weerstand onder collega’s en de doelgroep te overwinnen. 146
Er is geen gebrek aan of niet-toepassing van sanctiemogelijkheden bij non-conform gedrag van
uitvoerders 147
13. Doelgroep heeft juiste kenmerken
 Het vergroten van verantwoordelijkheidsgevoel bij de doelgroep, met name door kennisgerichte
overdracht
Operationalisatie: Bedrijven en organisaties moeten zelf de verantwoordelijkheid nemen voor de
regelnaleving, niet alleen op het gebied van beleid maar ook op het gebied van bijvoorbeeld
arbeidshygiëne en bedrijfsveiligheid. Dit komt bijvoorbeeld tot uitdrukking in dat de bedrijfsleiding
vrijwillig een onderzoek of ‘audit’ laat instellen. 148
 Verantwoordelijkheid van overheden of instanties
Operationalisatie: Een verantwoordelijke organisatie wordt verondersteld zijn taken correct uit te
hebben gevoerd.149
 Dat het implementerende orgaan zich in een snel veranderende situatie thuis voelt en een plaats
probeert te veroveren
Operationalisatie: Van organisaties wordt in termen van durf en initiatief veel gevergd en ook in
termen van persoonlijk verantwoordelijkheidsgevoel als het gaat om de meest ideale situatie dat
een organisatie zich in een snel veranderende omgeving thuis voelt en een plaats verovert.150
 Zorg dat de doelgroep zich een verandering eigen kan maken, door aanwezigheid van een valide
beleidstheorie en de vereiste technologie 151
 Diversiteit van voorgeschreven gedrag moet beperkt worden
Operationalisatie: het is onmogelijk om duidelijke regels te stellen als het voorgeschreven gedrag
divers is en per doelgroep verschilt. 152
 Houd de doelgroep klein
Operationalisatie: Wanneer de doelgroep klein is, is het waarschijnlijker dat politieke steun
gemobiliseerd kan worden en is de kans groter dat beleidsdoelen worden bereikt. 153
 Beperkt de hoeveelheid gedragsverandering die wordt vereist van de doelgroep 154
14. Kwaliteit communicatie
 Er is perfecte communicatie tussen en coördinatie van de verschillende onderdelen en actoren
die bij het beleid betrokken zijn 155
145
Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 12.
Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 25.
147 Simonis, 1987, p. 95.
148 Winsemius, 1986, p. 112-115.
149 Ingram & Schneider, 1990, p. 77-78.
150 Van de Graaf & Hoppe, 1989, p. 352.
151 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 8.
152 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 8.
153 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 8-9.
154 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 9.
146
36




Er is geen sprake van gebrekkige communicatie- en informatieprocessen 156
Het communicatieproces tussen instanties is op orde 157
Interorganizationele communicatie en versterkingsmechanismen zijn ontwikkeld
Operationalisatie: Beleidsdoelen moeten begrepen worden door degenen die verantwoordelijk
zijn voor doelbereiking. De beleidsdoelen moeten helder zij. Voorwaarde is dat communicatie
richting de beleidsimplementeerders accuraat is en de beleidsdoelen via verschillende kanalen
consistent worden gepresenteerd.
De mechanismen waardoor hogere autoriteiten de kans vergroten dat ondergeschikten het beleid
implementeren zoals het bedoeld is, moeten effectief zijn. Verschillende mechanismen kunnen
actie versterkend werken zoals recrutering en selectie, promotie of ontslag. Daarnaast kunnen
autoriteiten invloed uitoefenen door participatie in de hand te werken. 158
Er is geen gebrek aan coördinatie tussen aanbieders van diensten
Operationalisatie: Factoren die een gebrekkie coördinatie in de hand werken zijn bijvoorbeeld een
gebrek aan kennis van andere systemen, waardoor interorganisationele coördinatie bemoeilijkt
wordt. De organisatie handelt dan in haar eigenbelang, waardoor het uitwisselen van middelen,
distributie en verantwoordelijkheid beperkt wordt.159
15. Verantwoordelijkheid ligt bij één organisatie
 De uitvoering van beleid is toegewezen aan een organisatie die doelen van het beleid steunt 160
 Dat een op zich zelf staande orgaan het beleid implementeert en daarbij zo min mogelijk
afhankelijk is van andere organen 161
 De verantwoordelijkheden voor de implementatie van bepaald beleid moeten worden
overgelaten aan afdelingen betrokken bij dat beleid 162
 Er is één organisatie aangewezen voor de uitvoering die niet afhankelijk is van anderen. Is hulp
van anderen toch noodzakelijk, dan zijn de afhankelijkheidsrelaties onbelangrijk 163
16. Kwaliteit van beleidsuitvoerders voldoende
 Wijs beleidsuitvoerders aan die niet enkel beleidsdoelen nastreven, maar die ook
bovengemiddelde management en politieke kwaliteiten bezitten 164
 Beleidsambtenaren zijn toegewijd aan de realisatie van de beleidsdoelen
Operationalisatie: Tijdens de realisatie van beleidsdoelen gaat het om de richting en ranking van
beleidsdoelen in de volgorde van preferenties van de beleidsambtenaar en om de vaardigheden
van de beleidsambtenaar in het bereiken van die doelen, waarbij ze niet enkel middelen inzetten
om die doelen te bereiken. 165
 Kennis en begrip van beleid bij beleidsuitvoerders is aanwezig
155
Hoogerwerf & Herwijer, 2003, p. 137.
Simonis, 1987, p. 95.
157 Glasbergen, 1987, p.84-85.
158 Van Meter en Van Horn, 1975, p. 465-470.
159 Cooksey & Krieg, 1967, p. 269.
160 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 26.
161 Hill & Hupe, 2009, p. 50
162 O’Toole, 1986, p. 200.
163 Hoogerwerf & Herwijer, 2003, p. 137.
164 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 26.
165 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 19-20.
156
37

Operationalisatie: Degene die het beleid implementeert, wordt in zijn of haar mogelijkheid en
bereidheid om het beleid te implementeren beïnvloed door: zijn of haar begrip van het beleid, zijn
of haar reactie ten opzichte van het beleid en de intensiteit van die reactie. 166
De bereidheid om en bepaald beleid uit te voeren is aanwezig 167
17. Kernmerken organisatie
Kenmerken organisatie in model van perfect administration:
1.Er is een geëxpliciteerde taakopdracht: de doeleinden zijn in operationele termen
geoperationaliseerd
2.de organisatie vormt een eenheid met een eenduidige gezagsstructuur
3.de organisatie is zodanig gedifferentieerd dat de taken hanteerbaar zijn
4.de relaties met de omgeving (andere organisaties, doelgroepen, etc.) zijn gespecificeerd
5.een communicatiesysteem draagt zorg voor de uitwisseling van informatie; te zamen met de
gezagsstructuur bevordert dit de regulering van conflicten
6.de hulpbronnen (geld, mankracht, tijd), die het functioneren van de organisatie mogelijk maken,
zijn in voldoende mate beschikbaar
7.er is een controlesysteem dat de procesgang bewaakt en de prestaties meet; hiertoe zijn
beoordelingscriteria ontwikkeld
8.de organisatie is zelf-reflecterend dat wil zeggen in staat de eigen activiteiten te corrigeren
9.een systeem van positieve en negatieve sancties is (hiertoe) beschikbaar.168
18. Niveau van verandering laag
 Beleid moet zo ontworpen worden, dat het vereiste niveau van verandering laag is 169
 Beleid is niet als radicale verandering gepresenteerd 170
 Er is alleen marginale verandering vereist
Operationalisatie: incrementele veranderingen zullen positiever worden ontvangen, evenals
veranderingen die geen drastische reorganisatie vereisen. 171
 Er is geen weerstand tegen verandering doordat organisatie er juist mee omgaat
Operationalisatie: de problemen die weerstand kunnen veroorzaken zijn bijvoorbeeld:
administratieve procedures die moeilijk te veranderen zijn, een langdurig besluitvormingsproces
en risicovermijdend gedrag onder departementen en hun personeel. 172
19. Tijdens implementatie op beleidsproces letten
 Er moet na worden gedacht tijdens de fase van beleidsformatie, over problemen die bij de
implementatie van het beleid kunnen ontstaan 173
 Er is aandacht voor het beleidsproces en dus voor het initiële beleid tijdens verandering174
166
Van Meter & Van Horn, 1975, p. 472.
Glasbergen, 1987, p.85.
168 Glasbergen, 1987, p. 83-84.
169 O’Toole, 1986, p. 200.
170 Glasbergen, 1987, p.87-88
171 Van Meter & Van Horn, 1975, p. 458-459.
172 Cooksey & Krieg, 1967, p. 269.
173 O’Toole, 1986, p. 200.
174 Cooksey & Krieg, 1967, p. 268.
167
38


Wijze waarop tijdens de toepassing van beleid beslist gaat worden, moet consistent zijn met de
doelen van het beleid
Operationalisatie: Wordt bijvoorbeeld de juiste autoriteit aan de juiste personen toegekend en
worden de licenties afgegeven, zoals het beleid voorschrijft dat het moet gebeuren? 175
Denk na over problemen omtrent het beleidsontwerp
Operationalisatie: Bedenk welke spanningen het beleid moet doorstaan tijdens het
implementatieproces. 176
20. Beleid is doordacht
 Beleidsinitiatieven bevatten specifieke aanbevelingen
Operationalisatie: Tijdens de fase van beleidsontwikkeling zijn de beleidsinitiatieven van goede
kwaliteit, dat wil zeggen dat ze achtergrondinformatie bevatten betreffende het probleem en
opties presenteren om het probleem op te lossen. Deze aanbevelingen zijn zo specifiek mogelijk.177
 Er is steun voor nieuwe ideeën, zodat de beleidsagenda kan worden opgezet 178
 Organisaties schenken meer aandacht aan de invoering van nieuw beleid en een ex-ante
inschatting van de uitvoering van nieuw beleid
Operationalisatie: Een nieuw beleidsprogramma kan niet meer zomaar even toebedeeld worden
aan een bestaande organisatie. 179
 (Tijds)programmering van het beleid moet kloppen, wat betreft in welke volgorde
beleidsprogramma’s worden geïntroduceerd 180
3.2.3 Verantwoording keuzes voor factoren
De hoofdfactoren genoemd in paragraaf 3.2.2, worden in het onderzoek opgenomen en zullen vertaald
worden naar hypothesen. Het gaat veelal om hoofdfactoren, waarvan de factoren binnen veel theorieën
genoemd worden. Daarnaast zijn er ook factoren die wel in de theorieën genoemd werden, maar die niet
ondergebracht konden worden bij één van de hoofdfactoren en die als op zichzelf staande factor geen
waarde aan het onderzoek toe kunnen voegen. Dit komt doordat ze na operationalisatie nog steeds ‘vaag’
zijn of omdat ze niet aansluiten op hetgeen binnen het onderzoek onderzocht wordt. Het gaat om de
volgende factoren:



De karakteristieken van de organisatie wat betreft de banden die een organisatie heeft met de
andere actoren die betrokken zijn bij het beleid
Operationalisatie: Het gaat bijvoorbeeld om de grootte van het ambtelijk apparaat, het niveau
van hiërarchische controle, de politieke middelen van een organisatie, de vitaliteit van een
organisatie, het niveau van ‘open’ communicatie en de formele en informele banden met het
orgaan dat verantwoordelijk is voor het beleid. 181
Houd de structuur van implementatie simpel 182
Ontwerp een simpel programma dat zo min mogelijk management vereist
175
Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 25-26.
Bardach, 1977, p. 261-263.
177 Cooksey & Krieg, 1967, p. 267.
178 Cooksey & Krieg, 1967, p. 268
179 Van de Graaf & Hoppe, 1989, p. 352.
180 Glasbergen, 1987, p.87-88.
181 Van Meter & Van Horn, 1975, p. 471.
182 O’Toole, 1986, p. 200.
176
39


Operationalisatie: Met een simpel beleidsprogramma wordt niet gedoeld op een
beleidsprogramma dat voorspeld wordt een hoog niveau van deskundigheid te vereisen, om
verregaande interorganisationele coördinatie vraagt, en om verfijnde methodes vraagt die
diversiteit en heterogeniteit een plek geven.183
Lokale doelen zijn bereikt
Operationalisatie: Implementatie succes wordt afgemeten in of lokale doelen zijn bereikt en in
hoeverre er vanuit de centrale overheid verantwoordelijkheid wordt genomen voor het rekening
houden met lokale behoeften en het afstemmen van het beleid daarop. 184
Hoeveelheid en continuïteit van media aandacht voor een beleidsprobleem 185
3.3 Hypothesevorming
In paragraaf 3.2.1 zijn de hoofdfactoren genoemd die onderzocht zullen worden, deze hoofdfactoren zijn
in paragraaf 3.2.2 nader uitgewerkt en geoperationaliseerd. Doordat operationalisatie heeft
plaatsgevonden van een aantal factoren, is verduidelijkt wat er precies onder de te onderzoeken
hoofdfactoren wordt verstaan. Tijdens de uitvoering van het onderzoek zullen nu geen problemen
ontstaan met betrekking tot de definities van de te onderzoeken hoofdfactoren. Deze zijn vertaald naar
specifieke hypothesen, die betrekking hebben op het onderwerp dat binnen dit onderzoek centraal staat.
Hypothese 1. Naarmate de doelstellingen van wetsartikel 5a duidelijk zijn, draagt dit bij
aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Hypothese 2:. Naarmate wetsartikel 5a is gebaseerd op een theorie met een duidelijke
oorzaak-gevolg relatie, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a
WPG.
Hypothese 3: Als de beleidsdoelen zoals geformuleerd in wetsartikel 5a WPG worden
nagekomen, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Hypothese 4: Wanneer er een duidelijke relatie bestaat tussen de doelen zoals
geformuleerd in wetsartikel 5a en de middelen die vrij zijn gemaakt voor de uitvoering
van de doelen, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Hypothese 5: Naarmate er voldoende middelen aanwezig zijn om wetsartikel 5a uit te
kunnen voeren, dit draagt bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Hypothese 6: Als externe omstandigheden geen rol of een beperkte rol spelen tijdens de
uitvoering van wetsartikel 5a, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel
5a WPG.
Hypothese 7: Wanneer er belangstelling is voor wetsartikel 5a onder de bevolking en
onder degenen die met het artikel aan de slag moeten, draagt dit bij aan een succesvolle
uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Hypothese 8: Als wetsartikel 5a wordt gesteund door bijvoorbeeld belangengroepen en
belangrijke ‘hoofdrolspelers’, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van
wetsartikel 5a WPG.
183
Bardach, 1977, p. 253.
Ingram & Schneider, 1980, p. 79-80.
185 Mazmanian & Sabatier, 1981, p. 16-17.
184
40
Hypothese 9: Wanneer wetsartikel 5 externe actoren de gelegenheid geeft om deel te
nemen aan (onderhandelingen over) de uitvoering ervan, draagt dit bij aan een
succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Hypothese 10: Naarmate het aantal actoren en de autonomie van deze actoren die
gemoeid zijn met wetsartikel 5a beperkt is, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering
van wetsartikel 5a WPG.
Hypothese 11:Naarmate de mate van overeenstemming over wetsartikel 5 onder de
actoren die gemoeid zijn met het wetsartikel 5a hoog is, draagt dit bij aan een succesvolle
uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Hypothese 12: Naarmate het aantal beslispunten binnen en tussen organen die gemoeid
zijn met wetsartikel 5a minimaal is, en weerstand onder organen om aandacht te schenken
aan wetsartikel 5a via sancties kan worden weggenomen, draagt dit bij aan een
succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Hypothese 13:Als de doelgroep waarop wetsartikel 5a betrekking heeft haar
verantwoordelijkheid neemt om het artikel uit te voeren en verder de juiste kenmerken
heeft, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Hypothese 14: Als de kwaliteit van communicatie tussen actoren die gemoeid zijn met
wetsartikel 5a door de actoren als goed wordt bevonden, draagt dit bij aan een
succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Hypothese 15: Naarmate onder de actoren die gemoeid zijn met wetsartikel 5a de
verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het wetsartikel binnen één organisatie ligt
en wanneer er sprake is van samenwerkende actoren op verschillende niveaus er per
niveau slechts één actor wordt aangewezen die verantwoordelijkheid draagt voor de
uitvoering van 5a, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Hypothese 16: Naarmate degenen die gemoeid zijn met de uitvoering van wetsartikel 5a
op de hoogte zijn van de inhoud van het artikel en het artikel willen en kunnen uitvoeren,
draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Hypothese 17: Wanneer de organen die wetsartikel 5a implementeren, voldoen aan de
kenmerken van ‘perfect administration’, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van
wetsartikel 5a WPG.
Hypothese 18: Wanneer degenen die gemoeid zijn met wetsartikel 5a het niveau van
verandering dat het artikel met zich meebrengt laag vinden, draagt dit bij aan een
succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Hypothese 19: Wanneer er tijdens de uitvoering van wetsartikel 5a door organen die
hiermee gemoeid zijn aandacht blijft voor het beleidsproces en eventuele problemen die
er bij de uitvoering kunnen komen kijken, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering
van wetsartikel 5a WPG.
Hypothese 20: Als degenen die gemoeid zijn met wetsartikel 5a het artikel beschouwen
als doordacht, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG
41
4. Methodologische verantwoording
Er zijn in totaal twintig hoofdfactoren die onderzocht zullen worden, de hypothesen uit paragraaf 3.3
zullen als rode draad door het onderzoek heen lopen. Het onderzoek zal uitgevoerd worden middels
kwalitatief onderzoek, in de vorm van interviews. Eerst volgt een toelichting op de keuze voor kwalitatief
onderzoek, vervolgens zal uiteen worden gezet wat kwalitatief onderzoek inhoudt en hoe er binnen dit
onderzoek gebruik van gemaakt zal worden. Tot slot zal de volledige onderzoeksaanpak worden
gepresenteerd.
4.1 Kwalitatief onderzoek
De keuze voor kwalitatief onderzoek is gemaakt op basis van pragmatische redenen, namelijk vanwege de
aard van de vraagstelling. In kwalitatief onderzoek richt de vraagstelling zich op onderwerpen die te
maken hebben met de wijze waarop mensen betekenis geven aan hun sociale omgeving en hoe ze zich op
basis daarvan gedragen. Er worden onderzoeksmethoden gebruikt die het mogelijk maken om het
onderwerp vanuit het perspectief van de onderzochte mensen te leren kennen met het doel om het te
beschrijven en waar mogelijk te verklaren.186 Het doel van dit onderzoek is om te achterhalen wat succesen faalfactoren zijn als het aankomt op de invulling van wetsartikel 5a, teneinde aanbevelingen te doen
voor de uitvoering van preventieve ouderenzorg. Het gaat vooral om de invulling die de respondenten zelf
geven aan wat ze als succes- en faalfactoren beschouwen. Daarnaast kunnen respondenten wellicht de
succes- en faalfactoren verklaren, die volgens hen een rol spelen.
In kwalitatief onderzoek worden noodgedwongen niet zo veel situaties of personen onderzocht, maar er
worden wel veel kenmerken of aspecten van die situaties of personen bestudeerd. Vandaar dat
kwalitatief onderzoek soms de naam intensief onderzoek draagt. Het perspectief van de onderzochte
personen waar kwalitatieve onderzoekers naar op zoek zijn, heet ook wel het ‘inner perspective’ of het
‘emic persective’. Kwalitatieve onderzoekers treffen een reeds geconstrueerde werkelijkheid aan en ze
geven in hun onderzoek een reconstructie. Ze interpreteren wat mensen vinden en doen. Daarom wordt
kwalitatief onderzoek ook wel interpretatief onderzoek genoemd. 187 De onderzoeker wil tijdens het
onderzoek flexibel kunnen reageren op relevante veranderingen en gebeurtenissen in het
onderzoeksveld. Daarnaast zal hij of zij ook tussentijds zijn of haar verzamelde gegevens analyseren en
zich door de uitkomsten van de analyse laten leiden bij de volgende waarnemingen. Daarom wordt in
verband met kwalitatief onderzoek van een open procedure gesproken: de onderzoeker neemt veel
beslissingen tijdens het onderzoek en niet vooraf. Dit brengt naast mogelijkheden ook beperkingen met
zich mee.188 Vanwege verschillende redenen kan de keuze op kwalitatief onderzoek vallen. Voor de
volgende onderwerpen is kwalitatief onderzoek geïndiceerd:
1. Situaties waarin het bijzondere of eigenaardige van een persoon, een situatie of organisatie wordt
beschreven;
2. Situaties waarnaar weinig onderzoek is gedaan, waarvan men nog weinig weet en waarvoor men
eventueel een (meet)instrument wil ontwikkelen;
3. Situaties waarnaar veel onderzoek is gedaan, maar waarvan de uitkomsten elkaar tegenspreken,
getoetst moeten worden of om een verklaring vragen;
186
Boeije, 2005, p. 27.
Boeije, 2005, p. 32.
188 Boeije, 2005, p. 33.
187
42
4. Situaties die zo complex of veranderlijk zijn, dat een open methode nodig is en/of situaties die men niet
alleen wil bestuderen maar ook daadwerkelijk wil veranderen;
5. Situaties waarin het om praktische of ethische redenen moeilijk is om kwantificerend te werk te gaan;
6. Situaties waarin men de betekeniswereld achter interacties, processen, gedragingen, gevoelens en
ervaringen wil exploreren; 189
Voor dit onderzoek geldt dat de keuze op kwalitatief onderzoek is gevallen, omdat het zaak is om het
specifieke te achterhalen van in eerste plaats de organisatie waarbinnen een respondent werkt, met
betrekking tot hoe een organisatie omspringt met nieuwe wet- en regelgeving. Interessant om aan bod te
laten komen is in hoeverre het betreffende orgaan of de betreffende organisatie bereidwillig is om met
wet- en regelgeving zoals wetsartikel 5a wat te doen. Wetsartikel 5a heeft namelijk een wettelijke
grondslag, maar er gaat weinig dreiging van uit in de zin dat organen en organisaties verplicht zijn om er
aandacht aan te schenken. Omdat het wetsartikel pas sinds juli 2010 van kracht is, is er nog geen
onderzoek gedaan naar hoe GGD’en en andere betrokken partijen met het wetsartikel omgaan. Het doel
van dit onderzoek is dat in eerste plaats de huidige situatie, van hoe er met wetsartikel 5a wordt
omgesprongen, in kaart wordt gebracht. De handreiking voor GGD Nederland die uit het onderzoek zal
voortvloeien, zal ook dienen als aanbeveling over hoe er met wetsartikel 5a omgesprongen kan worden.
Deze handreiking zal een verandering in de omgang met het wetsartikel kunnen bewerkstelligen.
Samengevat zijn punten één, twee en vier zijn aan de orde uit de eerdergenoemde opsomming, als het
aankomt op het verklaren van de keuze voor kwalitatief onderzoek.
4.1.1 Literatuurgebruik en steekproefselectie
Een literatuurstudie vervult een belangrijke functie in de opzet en uitvoering van het onderzoek.
Literatuuronderzoek plaatst het onderzoek in een (multi)disciplinair kader, bakent het onderzoek af, zorgt
voor aansluiting bij actuele ideeën en discussies, belicht facetten waaraan de onderzoeker niet had
gedacht, reikt begrippen aan, kan vooroordelen van de onderzoeker zichtbaar maken, laat zien welke
antwoorden er al op vragen bestaan, enzovoort. Op de tweede plaats beperken sommige onderzoekers
de uitkomsten van hun literatuuronderzoek tot globale notities en ideeën en werken slechts met enkele
begrippen. Deze begrippen zijn voorlopig niet uitgewerkt en worden ‘sensitizing concepts’ genoemd. Ze
worden gezien als de bril of lens die de onderzoeker richt op het veld van onderzoek en ze spelen een
belangrijke rol in de analyse. Het is dan de bedoeling dat deze ‘sensitizing concepts’ die in het begin een
ruime en algemene beschrijving hebben, tijdens de analyse worden ingevuld in het onderzoek. 190
Aan dit onderzoek is ook een literatuurstudie vooraf gegaan. Er is naar literatuur gezocht, die factoren
oplevert die van invloed zijn op effectieve beleidsimplementatie. Deze factoren zijn gereduceerd tot een
aantal kernpunten die binnen het onderzoek centraal staan. Deze punten kunnen als de ‘sensitizing
concepts’ worden beschouwd, het gaat om begrippen die tijdens de uitvoering van het onderzoek
ingevuld zullen worden.
Als er in kwalitatief onderzoek een steekproef moet worden getrokken, worden uit de populatie
doelgericht onderzoekseenheden geselecteerd die bepaalde kenmerken representeren. Dit principe
wordt doelgerichte steekproeftrekking of doelgerichte selectie (purposive sampling) genoemd. Er wordt
geen statistische representativiteit gerealiseerd, want de kenmerken van de populatie zijn de basis van de
selectie. Eén manier van doelgerichte selectie is theoretische selectie (theoretical sampling). De
onderzoeker selecteert eenheden (situaties, gebeurtenissen of personen) op basis van hun potentiële
189
190
Boeije, 2005, p. 35-36.
Boeije, 2005, p. 46-47.
43
bijdrage aan de analyse. Dit is een cyclisch proces: de onderzoeker kiest een aantal eenheden en
analyseert de daarbij verzamelde gegevens. Op basis van de bevindingen worden opnieuw een aantal
eenheden gekozen. Dataverzameling en data-analyse wisselen elkaar af.191
Binnen dit onderzoek zijn respondenten gekozen op basis van theoretische selectie. De respondenten zijn
geselecteerd op basis van de organisatie waarbinnen ze werkzaam zijn en op basis van hun functie. Alle
respondenten zijn actief op het gebied van ouderenzorg.
Respondenten binnen GGD’en
Omdat in eerste plaats achterhaald zal worden hoe GGD’en met wetsartikel 5a omgaan, zijn elf
respondenten die werkzaam zijn binnen GGD’en in het onderzoek betrokken. Ze zijn enerzijds gekozen op
basis van hun deelname aan de Wingez community192 en anderzijds op basis van de grootte van de GGD
waarbinnen ze werkzaam zijn. Het is van belang dat GGD’en wat betreft grootte van elkaar verschillen,
om te voorkomen dat er een vertekend beeld ontstaat, doordat bijvoorbeeld enkel respondenten die
werkzaam zijn binnen grote GGD’en zijn benaderd.
Respondenten binnen gemeenten
Ook zijn er vijf respondenten binnen gemeenten benaderd die actief zijn op het gebied van ouderenzorg.
Eerst zijn gemeenten geselecteerd die onder het verzorgingsgebied van één van de GGD’en vallen, die
binnen het onderzoek worden gerepresenteerd. De gemeente ambtenaar binnen gemeente RijssenHolten is geselecteerd op aanraden van de respondent van GGD regio Twente. De gemeente ambtenaar
binnen gemeente Losser is geselecteerd op basis van haar bijdrage aan het document ‘Gezond ouder
worden in Nederland’.193 Uit alle gemeenten die onder de GGD’en vallen die binnen het onderzoek
betrokken zijn, zijn twee willekeurige gemeenten gekozen, namelijk Haarlem en Nijmegen. Vanwege de
bijzondere situatie die in Amsterdam het geval is, namelijk dat de GGD onderdeel uitmaakt van het
gemeentelijk apparaat, is ook een gemeente ambtenaar van deze gemeente benaderd. De selectie heeft
ertoe geleid dat de samenwerking tussen GGD en gemeente op het gebied van wetsartikel 5a en
preventieve ouderenzorg in het algemeen, binnen deze vijf gemeenten onderzocht kan worden.
Respondenten binnen overige organisaties
Er zijn ook acht respondenten benaderd die in een organisatie werken, die van doen heeft met
wetsartikel 5a. Het gaat om twee personen van welzijnswerk in respectievelijk gemeente Leiden en
gemeente Zutphen. Van beide gemeenten zijn ook respondenten van de GGD in het onderzoek betrokken
en binnen gemeenten Zutphen is naast iemand van het welzijnswerk en iemand van de GGD, ook een
gemeenteambtenaar betrokken. Hierdoor kan binnen gemeente Zutphen een goed beeld worden
gevormd van hoe deze drie partijen samenwerken. Het gaat om GGD Gelre-Ijssel, gemeente Zutphen en
Perspectief welzijnswerk Zutphen. De respondent van Vilans heeft mij doorverwezen naar de respondent
van welzijnswerk Leiden en de respondent van GGD Gelre-IJssel heeft mij doorverwezen naar de
respondent van welzijnswerk Zutphen. Het cyclische proces is terug te zien, doordat naar aanleiding van
geselecteerde eenheden, nieuwe eenheden werden gekozen.
Verder gaat het om een respondent van Vilans, Vilans is een kenniscentrum voor langdurende zorg. De
respondent van Vilans heeft meegeschreven aan het document ‘Zorg voor morgen’ 194, waarin
191
Boeije, 2005, p. 50-51.
Wingez.nl is een online netwerk voor professionals die werken in gezondheid en zorg. Zo bestaat er ook een wingez
community voor ouderen. Zie wingeZ.nl.
193 Zantinge et al., 2011.
194 Schippers et al., 2009.
192
44
geïnventariseerd is welke preventieve activiteiten er op lokaal niveau zijn voor ouderen en waar lacunes
zijn in het aanbod.
Er is een persoon benaderd van het Nationaal Instituut Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie
(NIGZ). Het gezondheidsinstituut NIGZ ondersteunt professionals die de gezondheid van mensen
bevorderen. De respondent van het NIGZ die benaderd is, heeft de Wingez community voor ouderen
opgericht. Deze respondent heeft mij doorverwezen naar de respondent die binnen Actiz is benaderd.
Wederom is een cyclisch proces zichtbaar. Actiz is de koepelorganisatie van zorgondernemers, onder
andere op het gebied van verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg. Er is een respondent benaderd
binnen Unie KBO. De respondent van Unie KBO (de grootste ouderenorganisatie in Nederland) is als actief
lid via internet gevonden. Het sprak voor zich dat er iemand van het ministerie van Volksgezondheid
Welzijn en Sport (VWS) in het onderzoek betrokken moest worden, omdat het ministerie het beleid in de
vorm van wetsartikel 5a heeft gevormd. Deze respondent is na contact met het ministerie gevonden. Tot
slot is er een respondent benaderd van Centrum Gezond Leven (CGL) van het Rijksinstituut voor
volksgezondheid en milieu (RIVM). Het CGL bevordert het gebruik van landelijk inzetbare
leefstijlinterventies en ondersteunt de lokale professional door beschikbare interventies inzichtelijk te
presenteren en te beoordelen op kwaliteit en samenhang. Dit geldt ook voor interventies op het gebied
van preventieve ouderenzorg. Daarnaast werkt het CGL intensief samen met onder andere GGD’en. Na
contact met het CGL is een respondent geselecteerd.
4.2 Kwaliteit van het onderzoek
De interviews zijn semi-gestructureerd van aard. De inhoud van de vragen komt tot stand naar aanleiding
van bestudering van literatuur. 195 De factoren die van invloed zijn op effectieve beleidsimplementatie
hebben richting gegeven aan de interviews. Het heeft een lijst van twintig punten opgeleverd, die aan bod
moeten komen tijdens de interviews. De formulering van de vragen, de volgorde van de vragen en de
antwoordkeuze is wel open gelaten. Dit vanwege de verscheidenheid aan respondenten, waardoor het
mogelijk wordt om het interview af te stemmen op de unieke situatie van een respondent. De interviews
zullen worden opgenomen en naderhand worden uitgewerkt via het principe van de ‘standardized’
benadering. De woordkeuze en de betekenis van het gesprokene wordt gehandhaafd, maar er wordt
geredigeerd om het lezen te vergemakkelijken. 196
4.2.1 Betrouwbaarheid en validiteit
In kwalitatief onderzoek staat het minder gestandaardiseerde karakter van de onderzoeksmethoden
centraal. Voor het afnemen van interviews geldt dat een flexibele dataverzameling als voordeel heeft dat
er kan worden waargenomen wat op dat moment relevant blijkt te zijn. Een nadeel van het afnemen van
interviews, is dat er wordt geïmproviseerd, de ene keer wordt er wel doorgevraagd in een interview en de
andere keer niet. Hierdoor komt de betrouwbaarheid van dit onderzoek in het geding, omdat het
onderzoek niet als zodanig herhaalbaar is. 197 Hier staat tegenover dat het onderzoek in grote lijnen wel
herhaalbaar is, aangezien de respondenten bekend zijn en uit de uitwerkingen van de interviews zal
blijken welke vragen zijn gesteld en hoe de antwoorden van de respondenten vervolgens zijn verwerkt tot
resultaten en conclusies. Wat betreft de validiteit van dit onderzoek geldt dat het onderzoek moeilijk
controleerbaar is en zich ontrekt aan het oordeel van anderen. Tijdens de beoordeling van de validiteit
van het onderzoek gaat het om de geldigheid van de analyse en de interpretatie van de onderzoeker. De
validiteit van dit onderzoek zal gewaarborgd worden door in eerste plaats inzicht te vergaren over de
195
Boeije, 2005, p. 57.
Boeije, 2005, p. 136.
197 Boeije, 2005, p. 146.
196
45
specifieke probleemstelling, zodat de ervaringen van de respondenten begrepen worden. 198 Daarnaast
zal de kwaliteit van het onderzoek gewaarborgd zijn doordat een groot aantal interviews afgenomen
wordt. Er zal worden gestreefd naar een verzadigingspunt, dit houdt in dat het laatste interview in
principe inhoudelijk weinig zal toevoegen aan de al vergaarde kennis uit de voorgaande interviews. Dit
komt doordat er dan genoeg interviews zijn afgenomen zijn, om een compleet beeld te kunnen schetsen
wat betreft de punten die in de interviews aan de orde worden gesteld. Dit betekend ook, dat het
afnemen van de interviews een iteratief proces zal zijn: op basis van voorgaande interviews zullen
bijvoorbeeld vragen worden aangepast, weggelaten of er zal dieper op bepaalde zaken worden ingegaan.
Hierdoor zal de validiteit van het onderzoek gewaarborgd worden.
4.2.2 Beperkingen van het onderzoek
Uit paragraaf 4.2.1 is gebleken dat de betrouwbaarheid van het onderzoek in het geding is. De validiteit
van het onderzoek is gewaarborgd, mits de mits data analyse en dataverzameling elkaar afwisselen op
basis van een iteratief proces. Dit houdt in dat de interviewvragen waar nodig worden bijgesteld, op basis
van de interviews die al hebben plaatsgevonden.
Het aantal interviews dat afgenomen zal worden komt uit op vierentwintig. Doordat de interviews een
semi-gestructureerd karakter hebben, zullen ze ongeveer een half uur tot een uur in beslag nemen.
Bovendien gaat het om face-to-face interviews, de respondenten zullen in hun werkomgeving worden
ondervraagd. Dit brengt veel reistijd met zich mee. Vanwege de aard van de interviews en het feit dat de
opdrachtgever GGD Nederland binnen een paar maanden graag resultaten wil zien, moet het aantal
afgenomen interviews beperkt worden. Dit heeft er wel toe geleid dat niet alle respondenten die een
relevante bijdrage aan het onderzoek hadden kunnen leveren, werkelijk in het onderzoek betrokken zijn.
Het is bijvoorbeeld niet mogelijk om alle achtentwintig GGD’en binnen het onderzoek te betrekken, door
respondenten actief op het gebied van ouderenzorg binnen deze GGD’en te benaderen. Ook kan niet
uitvoerig op samenwerking tussen GGD’en en gemeenten worden ingegaan als het aankomt op
wetsartikel 5a, omdat het aantal betrokken gemeente ambtenaren beperkt is tot vijf. Van de overige
partijen die van doen hebben met wetsartikel 5a, zijn ook slechts één of twee respondenten binnen het
onderzoek betrokken.
198
Boeije, 2005, p. 146-148.
46
5. Resultaten
In dit hoofdstuk zal in eerste plaats een samenvatting worden gepresenteerd van de informatie die uit de
interviews is verkregen. De samenvatting zal zo goed mogelijk de anonimiteit van de respondenten
waarborgen. Binnen de samenvatting is een logische opbouw gehanteerd en het is in verhaalvorm
gepresenteerd. Ten tweede zal er worden teruggekomen op de hypothesen, zoals geformuleerd in
paragraaf 3.3. De verkregen informatie wordt geanalyseerd en het zal blijken of de hypothesen bevestigd
of verworpen kunnen worden.
5.1 Uitkomsten van de interviews
Beleidsdoelen
De meningen over de doelen van het wetsartikel lopen uiteen. Ongeveer de helft van de respondenten
reageerde positief en de andere helft negatief ten aanzien van de beleidsdoelen. De belangrijkste reden
om achter doelen te staan was dat ze aansluiten bij de ontwikkelingen van tegenwoordig, zoals de
vergrijzing en de stijgende kosten van de zorg. Ook werd als reden genoemd dat de doelen hetzelfde zijn
geformuleerd als de doelen van de Jeugdgezondheidszorg. Enerzijds vond men dit positief, omdat er al
ervaring is binnen de JGZ met de manier waarop de doelen zijn geformuleerd. Anderzijds werd dit als een
tekortkoming ervaren, omdat de JGZ geen ouderenzorg is. Ouderenzorg is niet gebonden aan strakke
protocollen en een precieze taakomschrijving, wat de JGZ wel is.
Ook worden de doelen door een aantal respondenten als te algemeen en vrijblijvend beschouwd: ze
bieden bijvoorbeeld geen duidelijke afbakening van welke doelgroep precies beoogd wordt met het
wetsartikel. Zo wordt door een gemeenteambtenaar bijvoorbeeld opgemerkt dat het oude ouderenbeleid
inzette op ‘de kwetsbaar zelfstandig wonende’. De multi interpretabiliteit van de doelen kan als gunstig
worden beschouwd, zo kunnen andere partijen dan de publieke gezondheid betrokken worden. Ook
wordt het artikel als onduidelijk beschouwd, omdat het niet helder is wie ‘het’ op moet pakken.
Organisaties moeten met elkaar samenwerken en op elkaar aan worden gesloten, maar ‘wie doet wat’ is
de vraag. De rol van de GGD komt niet naar voren.
Sommigen keuren het goed dat er door het wetsartikel meer verantwoordelijkheid bij de gemeente wordt
gelegd, gemeentelijke organisaties weten immers beter wat er in de stad gebeurd dan landelijke
organisaties. Desalniettemin wordt ook als nadeel genoemd dat gemeenten zelf hun prioriteiten kunnen
vaststellen en dus welke doelgroepen het belangrijkste zijn.
Het artikel zou enerzijds een boost geven aan wat er al gebeurd op het gebied van ouderenzorg.
Anderzijds wordt er gedacht dat het artikel geen toegevoegde waarde heeft, omdat er al het een en
ander op het gebied van ouderenzorg gedaan wordt.
De doelen worden over het algemeen niet tot beperkt nagekomen. De belangrijkste redenen zijn dat het
wetsartikel nog maar kort van kracht is, dat gemeenten vooral bezig zijn met hun hoofd boven water
houden naar aanleiding van doorgevoerde bezuinigingen en dat er al het een en ander gebeurde op het
terrein van ouderenzorg. Naar voren komt dat gemeenten geacht worden een voortrekkersrol op zich te
nemen als het gaat om het uitvoeren van wetsartikel 5a: respondenten die niet werkzaam zijn binnen
gemeenten wijzen er op dat gemeenten ‘nog niet zo ver zijn’ en dat er daarom binnen hun organisatie
nog niet veel aandacht aan wordt besteed. Er wordt ook opgemerkt dat het nastreven van het wetsartikel
bemoeilijkt wordt door het feit dat er naar aanleiding van de regionale gezondheidsnota die met in die
47
regio achttien gemeenten geschreven is, nog geen duidelijke afspraken zijn gemaakt wat op regionaal
niveau en op lokaal niveau uitgevoerd zal worden.
Beschikbare middelen
Opvallend is dat er eenduidigheid bestaat over of er voldoende middelen zijn gereserveerd ter uitvoering
van wetsartikel 5a. Er zijn onvoldoende middelen beschikbaar zijn in de vorm van personeel en financiën,
waardoor het lastig wordt om het wetsartikel uit te kunnen voeren. Het rijk heeft geen extra middelen
beschikbaar gesteld voor gemeenten. Daarbij komt dat GGD’en financieel direct afhankelijk zijn van
gemeenten, zeker als het aankomt op het uitvoeren van nieuwe taken die voortvloeien uit het
wetsartikel. Gelet op de verdeling van middelen binnen gemeenten, heeft de Jeugdgezondheidszorg de
toekomst wordt er genoemd als verklaring voor het feit dat gemeenten weinig tot geen budget vrijmaken
voor de ouderengezondheidszorg. Daarnaast kunnen gemeenten de taken die meekomen met het
wetsartikel ook onder Wmo taken onderbrengen en door organisaties uit laten voeren die vanuit de Wmo
werken, zoals welzijnsorganisaties. Dat is een aantrekkelijkere optie dan het door de GGD uit te laten
voeren, die daar vaak extra middelen voor nodig heeft. Zo laat een gemeenteambtenaar weten dat
wetsartikel 5a voor die gemeente en omringende gemeenten meteen werd beschouwd als onderdeel van
het Wmo beleid.
Toch wordt er niet enkel kritiek geleverd op het feit dat er geen middelen beschikbaar zijn. Er wordt ook
gemeend dat het nieuwe wetsartikel uitgevoerd moet kunnen worden zonder dat daar extra middelen
voor worden vrijgemaakt. Het zou vooral een kwestie zijn van samenwerken en coördineren. Een
belangrijke winst zit in het uitwisselen van informatie tussen thuiszorg, huisarts, gemeente, GGD en
welzijnsorganisatie. Met wat meer aandacht voor elkaar, uitwisseling en samenwerkingsbereidheid zou
men er met elkaar moeten komen. Afstemming en samenwerking moet worden opgezocht door te kijken
naar wat er al gebeurd, zodat er low budget aan de uitvoering van het wetsartikel kan worden gewerkt.
Het wordt zelfs een frisse beweging genoemd, dat de overheid de gemeente niet voorziet van extra
budget en de gemeente daardoor prioriteiten moet stellen.
Rol GGD
Alle respondenten werkzaam binnen een GGD vertelden dat hun GGD een vierjaarlijkse ouderenmonitor
presenteert. Om die reden fungeren alle GGD’en als kennisbron. Dit was de enige overeenkomst. Er zal
kort worden besproken of en hoe de in het onderzoek betrokken GGD’en uitvoering geven aan het
wetsartikel.
Binnen GGD regio Twente is er een gezondheidsbevorderaar (gb’er) die met ouderen bezig is. Deze gb’er
is bezig met een ideeënboekje over ouderengezondheidszorg, over hoe je dat vorm kunt geven op een
preventie manier. GGD is ingezet bij het opzetten van een ouderenconsultatiebureau en is nog steeds
ingezet voor het volgen van de resultaten van de consulten. Daarnaast loopt er een project ‘senioren op
eigen kracht’, het gaat om huisbezoeken. De GGD analyseert de resultaten. Wat er gedaan is om het
wetsartikel te laten leven, is expertmeetings en themabijeenkomsten organiseren. Expertmeetings met in
eerste instantie mensen die met ouderenpreventie bezig waren van verschillende instellingen en
verschillende gemeenten. Deze GGD zet in op de rol van kennisbron en van adviseur, middels het
ideeënboek. Ook voert ze indirect een taak uit op het gebied van ouderenzorg, middels de huisbezoeken.
Binnen GGD Fryslan wordt er vooral ingezet op de regierol. Daarnaast is deze GGD betrokken bij het
opgang brengen van activiteiten en beleidsvorming rond depressiepreventie, valpreventie en dementie.
Dit gebeurt in samenwerking met meerdere partijen.
GGD Zuid-Holland Zuid heeft een gb’er in huis. De GGD heeft geen uitvoerende rol, maar kijkt namens de
gemeenten van wat gebeurt er nu en kunnen we niet meer zaken coördineren en koppelen. Op basis
daarvan brengt de GGD een advies uit over wat eventueel verbeterd kan worden. Een regierol en
48
adviesrol kunnen aan de GGD worden toegeschreven. Deze GGD houdt zich bezig met het bedenken van
een aantal activiteiten specifiek voor ouderen. Voorlopig is GGD Zuid-Holland Zuid nog vooral met
beleidsvoorbereiding bezig en is er vooral contact met ambtenaren.
GGD regio Nijmegen heeft in samenwerking met het NIGZ een onderzoek uitgevoerd naar aanleiding van
het wetsartikel, om te inventariseren wat er al in regio Nijmegen gebeurde. Dit om gemeenten een
adequate rol op het gebied van ouderenzorg te kunnen laten spelen in het verlengde van de GGD. Deze
GGD heeft vanwege dit onderzoek een rol als kennisbron en neemt daarnaast een regisserende rol op
zich. Ze voorziet in goed overleg tussen regiogemeenten en stichting welzijn ouderen.
Door GGD Gelre-Ijssel worden halt- en valt cursussen gegeven. Ze zit in een academische werkplaats
Agora. Naar aanleiding van het wetsartikel heeft men zich binnen deze GGD als een team verdiept in
ouderen. Deze GGD is vanwege het wetsartikel intern meer aandacht gaan besteden aan het thema
ouderen. De GGD neemt de rol van kennisbron op zich, doordat deelname aan een academische
werkplaats waardevolle informatie oplevert. Ook is de GGD uitvoerder van taken op het gebied van
ouderenpreventie.
GGD Zuid-Limburg houdt zich vooral bezig met het proberen een rol op zich te nemen, om meer partijen
om de tafel te krijgen zodat rond bepaalde onderwerpen als valpreventie, gezamenlijk kan worden
opgetrokken. Getracht wordt om een stuk ondersteuning aan gemeenten te bieden. De rol van adviseur
komt duidelijk naar voren. Tegelijkertijd wordt geprobeerd de lijntjes bij elkaar te krijgen, dus kan deze
GGD ook als strategisch regisseur beschouwd worden.
GGD Kennemerland sluit aan bij initiatieven van gemeenten. Hun belangrijkste rol is die van kennisbron.
De overige rollen worden in principe niet opgepakt.
GGD Hollands Midden heeft naar aanleiding van het wetsartikel niets veranderd ten aanzien van de rollen die
ze op zich nemen. Wat opvalt is dat deze GGD veel betrokken is bij onderzoeken op het gebied van preventieve
ouderenzorg. De respondent kon drie grote onderzoek noemen waarbinnen de GGD actief geweest is. Ook
ontwikkelt de respondent samen met het NIOC en het Trimbos instituut een internet scholing voor hbo
professionals, om depressieve klachten beter te leren herkennen. Deze GGD profileert zich vooral als bron van
kennis. Daarnaast heeft ze regionale samenwerkingsverbanden opgezet rond alcoholpreventie en overgewicht.
Deze GGD kan ook als strategisch regisseur worden beschouwd.
GGD Amsterdam heeft zelf een netwerk waar een aantal organisaties in participeren. Binnen Aalsmeer en
Uithoorn is deze GGD bezig met een discussie met partijen over eenzaamheid. De GGD neemt duidelijk de
rol van strategisch regisseur op zich. Ook heeft de GGD onderzoek gedaan naar of er draagvlak is voor
preventieve activiteiten in de stad. GGD heeft een rol als kennisbron. Ook is ze uitvoerder van activiteiten
op het gebied van preventieve ouderenzorg, er loopt een project in de vorm van een cursus voor Turkse
en Marokkaanse ouderen, gericht op het voorkomen van diabetes.
Door GGD Zeeland is in opdracht van gemeenten een onderzoek opgezet, middels dat onderzoek wordt
geïnventariseerd wat er binnen de provincie gedaan wordt aan preventieve ouderenzorg. Dit onderzoek is
gedeeltelijk naar aanleiding van wetsartikel 5a gestart. Vóór de invoering van het wetsartikel,is er ook een pilot
gedaan naar de effectiviteit van het ouderenconsultatiebureau. Op deze manier verstevigt de GGD haar rol als
kennisbron. Daarnaast doet ze aanbevelingen voor gemeenten wat betreft wat ze kunnen doen aan
preventieve ouderenzorg, er wordt dan verwezen naar de I-database van het RIVM. GGD Zeeland kan ook als
adviseur worden beschouwd.
Wat GGD Rivierenland doet op het gebied van ouderen, is tot op heden beperkt. Gemeenten vragen er
tot op heden nog niet naar. Toen bekend werd dat het nieuwe wetsartikel er kwam, heeft de GGD wel
een memo opgesteld waarin kort is aangegeven wat er op regionaal niveau gebeurt, waar gemeenten aan
zouden kunnen denken en hoe de GGD ze kan ondersteunen. De GGD profileert zich al kennisbron en
heeft de intentie gemeenten te adviseren. Ook gaat een epidemioloog op pad met gegevens richting
49
gemeenten. Daarnaast is er vanuit de GGD een preventienetwerk, dat het mogelijk maakt dat partijen
kunnen samenwerking. Op deze manier komt ook de rol van strategisch regisseur naar voren.
Een algemene opmerking met betrekking tot het Visiedocument ouderenzorg die werd geplaatst, is dat de
taken rond het verzamelen van gegevens door GGD’en in het Visiedocument nog voorzichtig worden
geformuleerd. Eén van de succesfactoren voor een GGD zou kunnen zijn dat je met de epidemiologie
afdeling meer contact hebt, waardoor je veel meer gegevens over een gemeente of regio operationeel
maakt, waardoor je regiefunctie veel meer inhoud zal hebben. Als je bijvoorbeeld als GGD gegevens gaat
verzamelen over wat de afname van zorg is in een regio en dit proactief gaat bundelen met je
ouderenmonitor, dan kan je de gemeente ook echt adviseren over waar de gaten en lacunes zitten in de
preventieve ouderenzorg. Die ouderenmonitor is vooral erg op het landelijk beleid geënt, terwijl je als
GGD juist ook die plaatselijke en regionale informatie bij elkaar moet krijgen.
Samenwerking tussen gemeenten
Vanuit het perspectief van decentralisatie en het zoeken naar verbinding en samenwerking is het ook
interessant om te achterhalen in hoeverre gemeenten samenwerken op regionaal niveau. Gelet is op het
het Wmo beleid, waarin sommige gemeenten hun nota lokaal gezondheidsbeleid onderbrengen en ook
hetgeen er gebeurd op het gebied van preventieve ouderenzorg. Enkele gemeenten hebben echter een
aparte nota lokaal gezondheidsbeleid. Het blijkt dat er nog weinig tot geen samenwerking plaatsvindt als
het gaat om samenwerking met betrekking tot het Wmo beleid. Er wordt aangeven dat samenwerking op
dat gebied juist gewenst is. Vooral omdat kleine gemeenten moeite zullen krijgen met het takenpakket
dat nog op ze afkomt. In het noorden van Friesland zijn zes gemeenten gestart met het ontwikkelen van
een gemeenschappelijk Wmo beleid. Binnen regio Twente bestaat er ook een regionaal Wmo plan voor
vijf gemeenten. Deze gemeenten zijn georganiseerd in een samenwerkingsverband.
Samenwerking gemeenten en andere actoren
De samenwerking met gemeenten op het gebied van preventieve ouderenzorg komt op gang. Van een
intensieve samenwerking met GGD’en is in principe geen sprake. GGD’en leveren input aan gemeenten,
maar gemeenten maken uiteindelijk keuzes. GGD’en zijn niet altijd gelukkig met die keuzes.
Er is nog steeds onduidelijkheid over wat ten aanzien van het wetsartikel nu specifiek taken van
gemeenten zijn en wat specifiek taken van GGD’en zijn. Als gemeenten vinden dat ze vanuit de Wmo al
genoeg aan ouderen doen, dan hoeft de GGD misschien geen rol meer te spelen.
Gemeenten zoeken meer lokaal de samenwerking op. Waar een GGD vaak regionaal met een aantal
gemeenten een afspraak maakt, zijn het de gemeenten die op lokaal niveau afspraken maken met
instellingen over de Wmo. Dit zorgt er dan voor dat het gezondheidsbeleid wat door gemeenten in
overeenstemming met een GGD is vastgesteld, niet overeenkomt met wat er in de lokale Wmo nota’s van
gemeenten staat.
Binnen regio GGD Zuid-Limburg willen gemeenten vanuit verschillende organisaties invloed uitoefenen,
om te achterhalen wat er uitgevoerd moet worden en of er draagvlak is. Op die manier kunnen
organisaties daar op worden aangesproken, van ‘je hebt toen aan de tafel gezeten en ingestemd, dus we
willen nu dat je mee doet aan de uitvoering’. Zo moet een integrale aanpak gestimuleerd worden. Tevens
zullen gemeenten zich meer moeten richten op facet beleid, dit houdt in dat verschillende
beleidsterreinen zich bezig houden met een gezondheidsprobleem, maar ook de verschillende
organisaties binnen een gemeente. Daar wordt wel aan gewerkt, maar het is verschillend per gemeente.
Gemeenten en GGD’en werken met een verscheidenheid aan partijen samen in het kader van preventieve
ouderenzorg. De partijen die het vaakst worden genoemd als het aankomt op samenwerking, zijn
50
ouderenbonden, welzijnsorganisaties, thuiszorgorganisaties en er wordt getracht om meer met de
eerstelijn in de vorm van huisartsen samen te werken. Gemeente Haarlem werkt samen met Dimence,
een uitvoerende organisatie op het gebied van geestelijke gezondheidszorg. Een lastig punt was het
aantonen van het bereik van preventieactiviteiten, gemeente Haarlem wilde dat het nut per inwoner
aangetoond werd. Dimence heeft dit opgelost door een anoniem onderzoek te verrichten naar van welke
preventieactiviteiten er veelvuldig gebruik wordt gemaakt. Binnen de regio van GGD Zuid-Limburg is er
sprake van competitie als het gaat samenwerken. Sommige organisaties zijn niet zozeer uit op een goede
uitvoering, maar ze zijn bezorgd om de opdrachten die ze wel of niet krijgen. Het belang van een goede
samenwerking blijkt bijvoorbeeld wel uit het feit dat veel preventieactiviteiten voor ouderen door
vrijwilligers, welzijnswerk ouderen en de thuiszorg worden uitgevoerd. De gemeenten en GGD hebben
daar geen invloed op en dan is het van belang om samen het preventieaanbod te ontwikkelen, om
overlap in taken te voorkomen. Een moeilijkheid die daarbij kan optreden, is dat elke instelling het druk
heeft en dat je elkaar kunt overvragen.
Wat betreft de relatie met de eerstelijn, de huisartsen, zou er al wel een lijn liggen tussen huisarts en
ouderenadviseur. Huisartsen zouden echter niet goed op de hoogte zijn van wat ouderenadviseurs
kunnen betekenen. Daarnaast heeft de gemeente over het algemeen weinig contact met de eerstelijn,
terwijl als je preventief te werk wilt gaan, het contact met de eerstelijn van belang is. Daarom moeten
gemeenten en GGD’en hun contacten met de eerstelijn versterken. Ook zouden gemeenten en GGD’en er
goed aan doen om de inbreng van de eerstelijn, thuiszorg en de GGZ te benutten. Ze worden nu nog te
veel gezien als uitvoerders, terwijl ze dagelijks met ouderen in contact staan en over expertise
beschikken. Daarom zouden ze als bron voor beleidsontwikkeling moeten worden beschouwd. Binnen
GGD regio Nijmegen zijn de contacten tussen gemeenten en de eerstelijn wel optimaal. Binnen deze regio
kunnen een groot aantal partijen hun invloed uitoefenen en zijn bijvoorbeeld de seniorenraad, welzijn
ouderen, de thuiszorg, de GGZ en de huisartsen een belangrijke gesprekspartner voor gemeenten.
Een indirecte aanbeveling afkomstig is dat gemeenten moeten stimuleren dat er netwerken komen, zodat
er niet langs elkaar heen wordt gewerkt. Daartoe moeten gemeenten meer samenwerken met anderen,
zoals zorgverleners en financiers van de zorg. Een andere indirecte aanbeveling is dat er veel meer
practice-based in plaats van evidence-based onderzoek onder wat preventie inhoudt moet liggen. Daar
zou veel winst te behalen zijn, zeker omdat het nog in de kinderschoenen staat.
Activiteiten rond preventieve ouderenzorg
Ook is de vraag gesteld wat er op het moment gebeurt op het gebied van preventieve ouderenzorg, al dan
niet naar aanleiding van wetsartikel 5a. De thema’s waar binnen de organisaties het meeste aandacht aan
wordt besteed in het kader van preventieve ouderenzorg, zijn zelfredzaamheid en eigen
verantwoordelijkheid, depressie, dementie en eenzaamheid. Daarnaast aan overgewicht, alcohol,
valpreventie, medicijngebruik en mantelzorg.
Het blijkt dat niet binnen alle GGD’en het thema preventieve ouderenzorg leeft. Enkele GGD’en bevinden
zich als het ware in de verkenningsfase. GGD Zeeland heeft in opdracht van gemeenten geïnventariseerd
wat er binnen de provincie gedaan wordt aan preventieve ouderenzorg. Het preventieoverzicht in
combinatie met expertinterviews en de ouderenmonitor moeten leiden tot aanbevelingen voor
gemeenten. Binnen GGD Gelre-Ijssel heeft een team zich verdiept in ouderen, met het oog op artikel 5a.
GGD Zuid-Holland Zuid is in haar regio een partij die zich bezighoudt in de beleidsvoorbereiding en ze
houdt contact met andere partijen. GGD Hollands Midden is tot nu toe bezig geweest met het doen van
onderzoeken naar bijvoorbeeld kwetsbaarheid en depressie. Daarnaast wordt via de ontwikkeling van een
internet scholing samen met het NIOC en het Trimbos-instituut, getracht om hbo professionals beter
depressieve klachten onder ouderen te laten herkennen. Ook binnen GGD regio Nijmegen is middels een
onderzoek in samenwerking met het NIGZ, naar aanleiding van wetsartikel 5, geïnventariseerd wat onder
51
gemeenten en instellingen het aanbod is en wat er aan ontbreekt. Binnen GGD Twente wordt een
ideeënboek over ouderengezondheidszorg ontwikkeld, over hoe je dat vorm kunt geven. Er worden
projecten en activiteiten beschreven in de hele regio op het gebied van ouderenpreventie, het is een
handreiking voor beleidsmakers over hoe je met bewegingsactiviteiten voor ouderen om kunt gaan. 199
Het wordt als stap één gezien in het vervolgtraject van het wetsartikel, omdat alles wat je wil gaan
promoten je ergens aan op moet hangen door in dit geval ondersteuning aan te bieden bij het evalueren
of implementeren van activiteiten. Ook zijn expertmeetings en themabijeenkomsten georganiseerd om
het wetsartikel meer te laten leven. Het is belangrijk dat mensen elkaar weten te vinden op andere
terreinen. De gemeente moet ervoor zorgen dat partijen van elkaar weten wat ze doen en ze moet
samenwerking stimuleren.
Binnen andere GGD’en zijn er al werkelijk projecten rond bepaalde thema’s opgezet. GGD Friesland is
actief op het gebied van depressiepreventie, dementie en er is een valpreventie netwerk. Er wordt binnen
deze GGD bekeken of er een instrument en een samenwerking kan worden georganiseerd rond die
thema’s in voegsignalering in de vorm van depressiepreventie, dementie en valpreventie, omdat het
jammer is om voegsignalering enkel op één thema te richten. De preventieve ouderen netwerken zijn al
zo’n 20 jaar oud, maar ze verlopen nu moeizamer omdat organisaties ogenschijnlijk vooral gefocust zijn
op hun eigen organisatie. Dit heeft mogelijk met bezuinigingen te maken. Het wordt jammer bevonden,
dat de samenwerking die er wel is, vooral gericht is op informatie uitwisseling en afstemming. Dit is een
vorm van minimale samenwerking. Er is gezocht naar vormen om dit uit te breiden, nu wordt er
bijvoorbeeld door zes gemeenten gewerkt aan een gemeenschappelijk Wmo beleid.
Binnen GGD Rivierenland is het beperkt wat er wordt gedaan aan ouderen, er is wel sprake van
depressiepreventie op regionaal niveau. Het preventienetwerk wordt door de GGD voorgezeten,
organisaties werkzaam op het gebied van preventieve ouderenzorg nemen deel aan dit netwerk. Deze
organisaties zijn echter een soort eilandjes, informatie uitwisseling richting elkaar moet gestimuleerd
worden.
Binnen GGD Zuid-Limburg zijn er al veel activiteiten op het gebied van preventieve ouderenzorg, ook al
voor de komst van wetsartikel 5a. Dit kan worden toegeschreven aan het feit dat er sprake is van enorme
vergrijzing in die regio.
Tot slot is er naar aanleiding van een onderzoek richting draagvlak voor preventie activiteiten voor
ouderen, een valpreventie project binnen een wijk in een stadsdeel in Amsterdam opgezet door GGD
Amsterdam.
Binnen gemeenten gebeurde er al het één en ander op het gebied van ouderenzorg, voordat wetsartikel
5a van kracht werd. Binnen de gemeenten Losser en Haarlem worden er subsidies aan ouderenbonden
verstrekt en wordt er geld vrijgemaakt voor organisaties en instellingen die beweging voor ouderen
stimuleren. Opmerkelijk is dat binnen de gemeente Losser een ouderenconsultatiebureau bestaat. Binnen
een ouderenconsultatiebureau kunnen ouderen zich laten onderzoeken op specifieke
gezondheidsproblemen, die zich op oudere leeftijd voor kunnen doen. Bij vroegtijdige signalering kan er
dan zo snel mogelijk hulp worden geboden. Uit verhalen van een aantal respondenten is gebleken dat
ouderenconsultatiebureaus niet werken, omdat ze niet de mensen bereiken die bereikt moeten worden.
Ouderen die toch al bezig zijn met hun gezondheid en leefstijl komen er op af. Een oplossing kan volgens
enkelen gezocht worden in het kopiëren van de werkwijze van het consultatiebureau voor de Jeugd, dat
mensen persoonlijk aanschrijft. Wanneer ouderen een persoonlijke oproep ontvangen, wordt het bijna
een verplichting om te komen. Dit is precies wat er gebeurd binnen gemeente Losser, de groep tussen 65
en 75 jaar ontvangt een persoonlijke brief. Binnen gemeente Zutphen wordt vooral ingezet op het
199
Visser, 2011.
52
ontwikkelen van woonservice gebieden, waardoor ouderen langer thuis kunnen blijven wonen. Binnen
gemeente Rijssen-Holten wordt vooral gebruik gemaakt van het ideeënboek dat ontwikkeld is door GGD
Twente, waarin interventies zijn opgenomen die door omringende gemeenten zijn uitgevoerd op het
gebied van preventieve ouderenzorg.
Binnen welzijn ouderenzorg worden er activiteiten uitgevoerd als signalerende huisbezoeken, het in
dienst nemen van ouderenadviseurs en allerlei diensten zoals een busdienst, een klussendienst en een
maaltijddienst. Dit soort diensten kunnen ook tot preventie worden beschouwd, omdat tijdens de
uitvoering van deze diensten zaken aan het licht kunnen komen die nog niet bekend waren.
Het Centrum Gezond Leven (CGL) heeft een I-database ontwikkeld, waarin effectief bewezen interventies
worden geplaatst door verschillende overheidsinstellingen en organisaties. Er staan ook aanbevelingen in
ten opzichte van interventies. Gemeenten en GGD’en kunnen hier bijvoorbeeld gebruik van maken,
wanneer ze een interventie op het gebied van ouderenzorg binnen hun gemeente of GGD willen
toepassen.
Een respondent meent dat als je nu dingen laat, je er nog niet veel van merkt. Dit vanwege het feit dat de
resultaten van ‘preventie’ niet goed zichtbaar zijn. Op landelijk niveau worden er via wijkverpleegsters en
het Nationaal Programma Ouderenzorg instrumenten ontwikkeld om kwetsbare ouderen in beeld te
brengen.
Er werd opgemerkt dat het wetsartikel het onderwerp is van een spelletje, van in wiens domein de
uitvoering van het wetsartikel hoort. Het gaat om partijen als GGD’en, wonen, welzijn en zorgland. Ook
een andere respondent bevestigde dat er vaak sprake is van concurrentie en marktwerking als het gaat
om het afstemmen en het samenwerken van partijen. Het zou niet moeten gaan om wie wat doet en wat
het belangrijkste is, maar wat partijen gezamenlijk kunnen inbrengen. In Rotterdam gebeurt dit nu,
doordat thuiszorg Rotterdam samenwerkt met GGD, gemeenten en zorgverzekeraars om gezamenlijke
doelen voor ‘de gezonde stad’ te formuleren.
De koepelorganisatie van zorgondernemers, Actiz, streeft er in het algemeen naar om ouderen zo snel
mogelijk zelfstandig te maken, daardoor zal de wijkverpleegkundige een belangrijke positie gaan vervullen
en ingezet worden op de rol van signaleren.
De belangrijkste actoren die betrokken zijn bij wetsartikel 5a zijn in eerste plaats de gemeenten.
Thuiszorgorganisaties, welzijn ouderen, GGD’en, zorgcentra, ouderenbonden, sportbureaus en politieke
partijen spelen daarnaast een belangrijke rol. Deze partijen hebben elk op een andere manier van doen
met het wetsartikel. Het zijn tevens partijen die in een preventienetwerk kunnen deelnemen.
Kennis van het wetsartikel
Met name gemeenteambtenaren worden geacht het wetsartikel te kennen, omdat zij uiteindelijk
beslissen of er vanuit de gemeente geld wordt vrijgemaakt om zelf, of via andere instellingen aandacht
aan het artikel te schenken. Het blijkt dat alle respondenten het er wel over eens zijn dat gemeente
ambtenaren goed op de hoogte zijn van wetsartikel 5a. Vanwege ontwikkelingen als vergrijzing zou er
over het algemeen meer aandacht voor ouderenzorg binnen gemeenten zijn ontstaan. Factoren die
verhinderen dat gemeenteambtenaren werkelijk iets doen met het wetsartikel zijn een tekort aan budget
en dat ambtenaren vaak druk zijn en meerdere beleidsterreinen onder zich hebben. De respondenten
werkzaam binnen andere organisaties en instellingen dan gemeenten geven aan zelf ook goed op de
hoogte van het wetsartikel te zijn.
Verandering die het artikel teweeg brengt
In principe geven alle respondenten aan dat het wetsartikel weinig tot geen verandering teweeg brengt
binnen hun organisatie. Dit komt doordat er vanwege bezuinigingen weinig geld voor vrijgemaakt wordt,
53
daarnaast speelt mee dat het wetsartikel weinig invloed kan uitoefenen omdat het vrijblijvend van aard is
en omdat er meer gehoor wordt gegeven aan bezuinigingen dan aan het wetsartikel. Respondenten
geven aan dat binnen hun organisatie al wat gedaan werd op het gebied van preventieve ouderenzorg en
dat het wetsartikel er niet voor zorgt dat er meer of minder aan gedaan wordt. Twee respondenten
merken op dat ze wel een trend signaleren, dat de samenleving in het algemeen meer doet aan
ouderenbeleid. Organisaties zouden meer bezig zijn met preventief werken. Een respondent werkzaam
binnen een GGD, vindt dat het wetsartikel wel een grote verandering teweegbrengt, omdat gemeenten
het nu opnemen in hun lokaal gezondheidsbeleid omdat ze weten dat het moet.
Extra taken gemeenten
Als gevolg van het wetsartikel worden taken overgeheveld naar gemeenten. Het blijkt dat de meeste
respondenten het kansloos vinden dat gemeenten extra taken uit moeten voeren, zonder dat er middelen
voor zijn vrijgemaakt. Gemeenten laten hun aandacht liever naar de Jeugdgezondheidszorg uitgaan. Eén
gemeenteambtenaar laat weten dat ze zoals het Rijk dat wenst, als gemeente de regierol oppakken om
bestaande voorzieningen te koppelen en dat dat in principe prima gaat.
Ook is gevraagd naar hoe de communicatie tussen de verschillende betrokken actoren verloopt. Het blijkt
dat de communicatie tussen actoren nog niet optimaal is. De kwaliteit van communicatie is prima, er zijn
geen conflictsituaties. Een respondent van Welzijn laat weten dat er bijvoorbeeld wel contacten zijn met
de GGD, maar dat er geen sprake is van intensieve samenwerking. Een opmerking die geplaatst is, is dat
niemand tijd en ruimte zou hebben om ten aanzien van communicatie het overstijgende geheel te
bekijken. Hiervoor zou de GGD ingehuurd kunnen worden.
Doordacht beleid en wordt er geëvalueerd?
Over of wetsartikel 5a doordacht beleid is, verschillen de meningen. Enerzijds wordt het als absoluut niet
doordacht beschouwd, omdat er geen budget voor is vrijgemaakt en omdat het artikel over een te brede
doelgroep gaat. Het zou meer moeten gaan om functiegerichte preventie. Anderzijds wordt het als wel
doordacht beschouwd, vanwege de ontwikkelingen van tegenwoordig. Het zou een focus in de discussie
aanbrengen. Het blijkt dat gemeenten zich wel bezig houden met het beleidsproces en dus ook
tussentijds evalueren. Dit blijkt zowel uit de informatie van respondenten die binnen gemeenten werken,
als van respondenten die binnen GGD’en werken.
Succesfactoren
Aan de respondenten is gevraagd wat zij als succesfactoren beschouwen ten aanzien van de uitvoering
van wetsartikel 5a. Er worden een viertal belangrijke punten genoemd, te beginnen met dat de
samenwerking tussen zorgpartijen geïntensiveerd moet worden. Het ontbreekt aan samenwerking tussen
huisarts en gemeente, de samenwerking tussen gemeente en zorgverzekeraars is ook in opkomst. Met
name de samenwerking met huisartsen is belangrijk. Samenwerking met zorgverzekeraars komt
bijvoorbeeld tot uiting in Amsterdam, waar de preferente zorgverzekeraar Agis is en een module in het
leven heeft geroepen voor 75 plussers. Nog niet de helft van de huisartsen heeft die module ingekocht.
Een ander voorbeeld van hoe een gemeente de samenwerking met een zorgverzekeraar aan kan gaan, is
dat een zorgverzekeraar zegt van ‘gemeente doe dit voor mij, wees preventief bezig’, dan ga ik voor jou in
jouw gemeente extra op die doelgroep dak- en thuislozen inzetten zodat jij wat minder overlast op straat
hebt. Dat er een soort mechanisme van ruilhandel ontstaat. Dit is het ideaal van de respondent van het
ministerie van VWS. Ten tweede moet er een koppeling met de Wmo gelegd worden, vanuit de WPG en
dus met wetsartikel 5a. Gemeenten moeten de relatie leggen tussen Wmo en WPG. Volgens een
respondent zijn gemeenten over het algemeen nog niet zover dat ze daar al mee bezig zijn, maar
misschien helpt het dat ze inmiddels vertrouwd zijn geraakt met de Wmo en dat dat het makkelijker
54
maakt om de WPG er op aan te laten sluiten. Ten derde moet de wijkverpleegkundige weer terugkomen,
omdat een wijkverpleegkundige bezig is met preventie en signalering. Het zou in de toekomst voor een
gemeente beter zijn om daar mee samen te werken. Ten vierde moet er meer aandacht uitgaan naar de
zelfredzaamheid van mensen. Dit is een belangrijk thema, waar binnen sommige gemeenten en GGD’en al
preventieactiviteiten op worden afgestemd. Een gemeenteambtenaar meent dat het uitgangspunt moet
zijn dat mensen meer kunnen dan ze zelf denken en dat er niet wordt gedacht in beperkingen maar in
mogelijkheden. Een gemeente kan bijdragen aan de ontwikkeling van een stevig netwerk voor personen.
Zo hebben mensen een middel, waarmee ze het zelfvertrouwen krijgen om mee te doen. Een ander
voorbeeld is afkomstig van GGD regio Twente, binnen deze GGD bestaat een project ‘senioren op eigen
kracht’, er worden huisbezoeken uitgevoerd die ertoe moeten leiden dat het zoeken naar een eigen
oplossing en eigen verantwoordelijkheid wordt gestimuleerd.
Faalfactoren
De respondenten hebben een zevental faalfactoren genoemd ten aanzien van de uitvoering van
wetsartikel 5a. Ten eerste het feit dat er geen budget met het wetsartikel is meegekomen, waardoor er
geen prikkel is om er iets mee te doen. Naast dat er geen geld is, heerst er binnen kleine gemeenten vaak
ook een gebrek aan tijd, omdat gemeenteambtenaren veel beleidsterreinen onder zich hebben. Een
respondent merkt wel op dat een gebrek aan budget ervoor kan zorgen dat de zoektocht naar partners
wordt aangemoedigd en dat via deze weg samenwerking wordt gestimuleerd. Een andere merkt op dat
actieve gemeenteambtenaren meer aandacht aan het wetsartikel zullen schenken en dat ze kansen zien
om hun wethouders wat meer in preventie te laten doen. Daarnaast zijn er ook ambtenaren die van elk
wetsartikel cynischer worden. Ten tweede werken zorgpartijen vanuit hun eigen doelstelling; terwijl een
welzijnsorganisaties bijvoorbeeld product gerichter moet gaan werken, meer vraaggericht en minder
aanbodgericht. Ten derde is het resultaat van preventie niet meteen zichtbaar en moeilijk meetbaar. Men
kan enkel uitdrukken dat er gebruik wordt gemaakt van activiteiten die opgezet zijn rondom preventie.
Ten vierde is de Jeugdgezondheidszorg belangrijker, ouderen worden daardoor een ondergeschoven
kindje in het kader van preventie. Dit terwijl er veel te winnen valt. Ten vijfde falen inspecties, omdat ze
geen sancties hebben. De toetsing van het Rijk is daarnaast minimaal. Ten zesde komt dit wetsartikel
‘even’ door een cyclus heen, van het vierjarig gezondheidsbeleid dat gemeenten schrijven. Binnen het
gezondheidsbeleid kunnen ouderen dan al een doelgroep zijn, maar het betekent niet dat alle problemen
omtrent ouderen meteen aangepakt worden. Dit hangt ook weer samen met een gebrek aan budget. Tot
slot ontbreekt het volgens de respondent van het NIGZ aan bestuurlijke competenties van mensen binnen
GGD’en. Ze zouden weinig kaas hebben gegeten van de publieke gezondheidszorg en niet goed weten
hoe het politieke en bestuurlijke spel in elkaar zit. Ze slagen er bijvoorbeeld niet in om intern te lobbyen.
5.2 Analyse
5.2.1 Geldigheid van de hypothesen
Nu zal besproken worden in hoeverre de eerder geformuleerde hypothesen bevestigd of verworpen
worden. Voor iedere hypothese volgt een uitleg.
Hypothese 1. Naarmate de doelstellingen van wetsartikel 5a duidelijk zijn, draagt dit bij aan een
succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Het blijkt dat de meningen over de doelen van het wetsartikel verdeeld zijn. Ongeveer de helft van de
respondenten steunt de doelen en de andere helft doet dit niet. Het feit dat niet alle respondenten achter
de doelen staan, heeft hoofdzakelijk als reden dat de doelen te algemeen, vrijblijvend en onduidelijk
worden bevonden. Hypothese één gaat niet op en kan worden verworpen. De doelstellingen van het
55
wetsartikel worden door respondenten als duidelijk ervaren. Gesteld kan worden dat onduidelijkheid van
de doelen een factor kan zijn die ertoe kan leiden dat wetsartikel 5a niet succesvol wordt
geïmplementeerd.
Hypothese 2:. Naarmate wetsartikel 5a is gebaseerd op een theorie met een duidelijke oorzaakgevolg relatie, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Uit de operationalisatie blijkt dat met een ‘causale’ theorie wordt bedoeld dat de causale relatie tussen
overheidsinterventie en beleidsdoelen begrepen wordt en dat de ambtenaren verantwoordelijk voor
beleidsimplementatie, jurisdictie hebben op een aantal gebieden. Over de tweede hypothese zijn niet als
zodanig vragen gesteld. Uit hetgeen dat respondenten verteld hebben, kan geconcludeerd worden dat
respondenten de relatie tussen overheidsinterventie (het instellen van wetsartikel 5a) en beleidsdoelen
(gemeenten verantwoordelijk stellen voor de uitvoering van preventieve ouderenzorg) niet altijd steunen.
De belangrijkste reden is dat het voor gemeenten budgettair gezien vaak niet mogelijk is om het artikel uit
te voeren. Respondenten zijn over het algemeen wel tevreden over dat er een wetsartikel is, waarin het
belang van preventieve ouderenzorg naar voren komt. Dit speelt in op de ontwikkelingen van
tegenwoordig, zoals de toenemende vergrijzing en de stijgende kosten van de zorg. Het feit dat
respondenten over het algemeen vinden dat het wetsartikel niet gebaseerd is op een geldige causale
theorie, kan een factor zijn die er toe bijdraagt dat wetsartikel 5a niet succesvol wordt geïmplementeerd.
Hypothese twee wordt niet bevestigd en kan dus worden verworpen.
Hypothese 3: Als de beleidsdoelen zoals geformuleerd in wetsartikel 5a WPG worden nagekomen,
draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Wat betreft hypothese drie, werd in de interviews een vraag gesteld in hoeverre de doelen van
wetsartikel worden nagestreefd, dus of er sprake is van gehoorzaamheid aan de beleidsdoelen. Het blijkt
dat de doelen uit het wetsartikel nog niet of beperkt worden nagekomen. Gemeenten zijn nog niet zo ver,
dit komt doordat ze te maken hebben met forse bezuinigingen. Hypothese drie is niet van kracht en kan
worden verworpen. Geconcludeerd kan worden dat het niet nakomen van de beleidsdoelen, ertoe kan
leiden dat wetsartikel 5a niet succesvol wordt uitgevoerd.
Hypothese 4: Wanneer er een duidelijke relatie bestaat tussen de doelen zoals geformuleerd in
wetsartikel 5a en de middelen die vrij zijn gemaakt voor de uitvoering van de doelen, draagt dit bij
aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Deze hypothese kan niet worden onderzocht, aangezien er geen middelen zijn vrijgemaakt voor de
uitvoering van wetsartikel 5a. De vaststelling dat er geen middelen zijn vrijgemaakt voor het wetsartikel,
zou een factor kunnen zijn die ertoe bijdraagt dat het wetsartikel niet succesvol uitgevoerd kan worden.
Hypothese 5: Naarmate er voldoende middelen aanwezig zijn om wetsartikel 5a uit te kunnen
voeren, dit draagt bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Hypothese vijf is gericht op of er voldoende middelen voor het wetsartikel zijn vrijgemaakt. Het gaat dan
hoofdzakelijk om de middelen ‘tijd’ en ‘geld’. Zoals eerder aan bod is gekomen, is er geen extra geld
meegekomen om het wetsartikel uit te kunnen voeren. Dat het Rijk niet in middelen heeft voorzien, hoeft
niet direct te betekenen dat respondenten vinden dat er onvoldoende middelen aanwezig zijn. Dit is
echter wel het geval. De respondenten zijn het er overwegend over eens dat er onvoldoende middelen in
de vorm van personeel en financiën aanwezig zijn. Binnen gemeenten wordt het spaarzame geld liever
aan de Jeugdgezondheidszorg besteed, dus bestaande middelen zijn ontoereikend. Hypothese vijf gaat
56
niet op en kan worden verworpen. Dat er onvoldoende middelen aanwezig zijn om het wetsartikel uit te
kunnen voeren, is een factor die ertoe kan leiden dat het wetsartikel niet succesvol wordt
geïmplementeerd.
Hypothese 6: Als externe omstandigheden geen rol of een beperkte rol spelen tijdens de uitvoering
van wetsartikel 5a, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Externe omstandigheden kunnen na operationalisatie worden uitgedrukt in sociale, economische,
politieke en technologische omstandigheden. Sociale condities zoals de toenemende vergrijzing en het
onbetaalbaar worden van de zorgkosten, spelen een grote rol en leiden ertoe dat de perceptie van het
probleem belangrijker wordt. Economische condities hebben ervoor gezorgd dat er meer aandacht
uitgaat naar de jeugdgezondheidszorg. De jeugdgezondheidszorg heeft in het kader van preventie
namelijk de toekomst en daarnaast moeten er vanwege bezuinigingen keuzes worden gemaakt als het
gaat om waar het geld aan besteed wordt. Invloed van technologische omstandigheden is niet gebleken.
De invloed van politieke condities is al gebleken op het moment dat de Tweede kamer het amendement
van Agnes Kant goedkeurde. Tegenwoordig spelen politieke condities een beperkte rol: GGD’en zien het
belang van het wetsartikel in en proberen gemeenten te overtuigen dat ze aandacht aan het artikel
moeten schenken. Ook andere partijen zoals ouderenbonden, seniorenraden en Wmo raden proberen
gemeenten te beïnvloeden om met preventieve ouderenzorg aan de slag te gaan. Technologische
veranderingen (of een gebrek eraan) hebben geen rol gespeeld. Over het algemeen spelen vooral de
sociaal-economische omstandigheden een vrij grote rol tijdens de uitvoering van wetsartikel 5a. Dit is een
factor die ertoe bij kan dragen dat wetsartikel 5a niet succesvol wordt uitgevoerd. Ten aanzien van
externe omstandigheden in de vorm van sociaal-economische omstandigheden, gaat hypothese zes niet
op en kan worden verworpen.
Hypothese 7: Wanneer er belangstelling is voor wetsartikel 5a onder de bevolking en onder degenen
die met het artikel aan de slag moeten, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel
5a WPG.
‘Kiezers’ kunnen in principe op geen enkele manier invloed uitoefenen op het beleidsproces. Ze kunnen
enkel deelnemen aan een seniorenraad of een Wmo raad en indirect via het principe van ‘naming and
shaming’ ervoor zorgen dat gemeenten of instellingen die niet bezig zijn met preventieve ouderenzorg, in
een negatief daglicht worden gesteld. Onder de bevolking zal wetsartikel 5a bovendien beperkt tot niet
bekend zijn, dus in die zin is er geen publieke belangstelling voor het beleid. Dat ligt met name aan de
aard van het wetsartikel: het is gericht aan gemeenten. Hypothese zeven is niet van kracht en kan worden
verworpen. Het feit dat er geen publieke belangstelling is, kan ertoe bijdragen dat wetsartikel 5a niet
succesvol wordt geïmplementeerd. Als remedie zou met name de doelgroep ouderen actiever bij het
beleid betrokken kunnen worden, door bijvoorbeeld actief te signaleren aan wat voor interventies op het
gebied van preventie ouderen behoefte hebben.
Hypothese 8: Als wetsartikel 5a wordt gesteund door bijvoorbeeld belangengroepen en belangrijke
‘hoofdrolspelers’, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
‘Hoofdrolspelers’ zijn doelgroepen, degenen die opkomen voor de belangen van burgers, fondsen,
dienstenaanbieders, wetgevers en overheidsorganen. Er is geen gebrek aan participatie binnen het
beleidsproces, van hoofdrolspelers als gemeenten, GGD’en, welzijn, thuiszorg, senioren- en Wmo raden
en belangengroepen in de vorm van ouderenbonden. Deze partijen zien allen het nut van preventieve
ouderenzorg in. Hypothese acht gaat wel op en kan worden bevestigd. Dat wetsartikel 5a wordt gesteund
57
door belangengroepen en andere belangrijke actoren, is een factor die ertoe kan bijdragen dat
wetsartikel 5a niet succesvol wordt uitgevoerd.
Hypothese 9: Wanneer wetsartikel 5 externe actoren de gelegenheid geeft om deel te nemen aan
(onderhandelingen over) de uitvoering ervan, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van
wetsartikel 5a WPG.
Met ‘externe actoren’ wordt gedoeld op de doelgroep van het beleid en de wetgevende, uitvoerende en
rechtsprekende soevereinen van het uitvoerende orgaan. De doelgroep van het beleid, namelijk ouderen
veelal in de leeftijdscategorie 65-75 jaar en 75 plus, kunnen in principe geen deel nemen aan (de
onderhandelingen over) de uitvoering van het wetsartikel. Ze kunnen via een seniorenraad proberen om
onderhandelingen over de uitvoering van het wetsartikel te beïnvloeden. In dit geval is de gemeente het
orgaan dat beslist hoe het wetsartikel wordt uitgevoerd. De gemeenteraad probeert de beslissingen die
genomen worden in het dagelijks bestuur van de gemeente, het college van B&W, te beïnvloeden. Omdat
externe actoren in principe deel kunnen nemen aan de onderhandelingen over de uitvoering van het
wetsartikel, is dit een factor die kan bijdragen aan een succesvolle uitvoering van het wetsartikel. De
vraag is echter in hoeverre de gemeenteraad en seniorenraden beslissingen kunnen beïnvloeden. Om
deze reden is discutabel of deze hypothese eindigt als een factor die er toe bijdraagt dat wetsartikel 5a
succesvol wordt geïmplementeerd. Hier zullen geen uitspraken over worden gedaan.
Hypothese 10: Naarmate het aantal actoren en de autonomie van deze actoren die gemoeid zijn met
wetsartikel 5a beperkt is, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Het aantal actoren dat betrokken is bij wetsartikel 5a, is vaak groot. Dit is zeker het geval in regio’s waar
preventienetwerken zijn opgezet; het kan dan om tientallen actoren gaan die participeren. Gedacht kan
worden aan lokale organisaties, zoals zorginstellingen.
De autonomie van het overgrote deel van de actoren is echter beperkt. Dit komt doordat gemeenten
autonoom zijn in hun beslissingen, als het gaat om hoe artikel 5a uitgevoerd wordt. Andere belangrijke
actoren die betrokken zijn bij wetsartikel 5a zoals thuiszorgorganisaties, welzijn ouderen, GGD’en,
zorgcentra, ouderenbonden, sportbureaus en politieke partijen, kunnen hun eigen activiteiten uitvoeren
op het gebied van preventieve ouderenzorg maar ze zijn vaak wel financieel afhankelijk van de gemeente.
Van de meerderheid van de actoren is de autonomie beperkt, maar de autonomie van gemeenten is
allesbehalve beperkt. Aangezien het aantal actoren dat gemoeid is met het wetsartikel vaak groot is en
gemeenten in principe autonoom zijn, kunnen dit factoren zijn die ervoor zorgen dat wetsartikel 5a niet
succesvol wordt geïmplementeerd. Hypothese tien gaat dus niet op en kan worden verworpen.
Hypothese 11:Naarmate de mate van overeenstemming over wetsartikel 5 onder de actoren die
gemoeid zijn met het wetsartikel 5a hoog is, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van
wetsartikel 5a WPG.
Met betrekking tot deze hypothese is gebleken dat er geen sprake is van conflictsituaties tussen actoren.
Wel zijn er momenten te herkennen dat actoren het niet eens zijn met elkaar. Dit gaat met name op voor
de relatie tussen gemeenten en GGD’en. GGD’en proberen het thema preventieve ouderenzorg onder de
aandacht te brengen bij gemeenten. Ze kunnen echter enkel adviseren, gemeenten maken keuzes buiten
hun bereik om en met deze keuzes zijn GGD’en het niet altijd eens. Dit betekent niet dat gemeenten het
geen belangrijk thema vinden, maar de prioriteiten liggen dan ergens anders. Al met al is de mate van
overeenstemming over wetsartikel 5a onder actoren vrij hoog. De meerderheid van de actoren zal vinden
58
dat het artikel een belangrijk onderwerp aankaart. Hypothese elf is van kracht en kan worden bevestigd.
Het is een factor die bij kan dragen aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a.
Hypothese 12: Naarmate het aantal beslispunten binnen en tussen organen die gemoeid zijn met
wetsartikel 5a minimaal is, en weerstand onder organen om aandacht te schenken aan wetsartikel
5a via sancties kan worden weggenomen, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van
wetsartikel 5a WPG
Uit de operationalisatie is gebleken dat als het gaat om ‘het aantal beslispunten’, het betrekking heeft op
in hoeverre beleid hiërarchische integratie in de hand werkt. Wetsartikel 5a heeft in sommige regio’s
geleid tot hiërarchische integratie van actoren. Er zijn bijvoorbeeld preventienetwerken opgezet. Uit het
onderzoek is niet gebleken of deze preventienetwerken ertoe leiden dat er minder beslismomenten
tussen actoren zijn, maar het is aannemelijk dat dit wel het geval is. Uit het onderzoek is ook niet
gebleken in hoeverre organen beschikken over sancties en beloningen om weerstand onder andere
organen te overwinnen. De organen in een preventienetwerk wisselen informatie uit en proberen elkaar
in sommige gevallen van het nut van preventieve ouderenzorg te overtuigen. Wanneer bijvoorbeeld een
gemeente of een ander orgaan niet doet wat anderen van hen verwachten, dan zijn er voor zover uit dit
onderzoek gebleken, geen organen die middels sancties weerstand weg kunnen nemen. Geconcludeerd
kan worden dat het lastig is om vast te stellen in hoeverre er veel of weinig beslismomenten tussen
organen bestaan en of er organen zijn die via een systeem van sancties weerstand onder andere organen
weg kunnen nemen en dat niet gesteld kan worden of dit factoren zijn die bijdragen aan een
(on)succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a. In hoeverre hypothese twaalf op gaat, kan niet worden
vastgesteld.
Hypothese 13:Als de doelgroep waarop wetsartikel 5a betrekking heeft haar verantwoordelijkheid
neemt om het artikel uit te voeren en verder de juiste kenmerken heeft, draagt dit bij aan een
succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG
Uit de operationalisatie blijkt dat de doelgroep wat betreft het nemen van haar verantwoordelijkheden,
wordt geacht om wetsartikel 5a na te leven. Overige ‘juiste’ kenmerken zijn dat de doelgroep zich de
verandering snel eigen maakt, dat de gedragsverandering wordt beperkt en dat de doelgroep klein is
zodat politieke steun gemobiliseerd kan worden. Wetsartikel 5a is in eerste plaats gericht aan gemeenten.
Gesteld kan worden dat gemeenten niet altijd hun verantwoordelijkheid nemen om daadwerkelijk iets
met wetsartikel 5a te doen. Gebleken is wel dat gemeenteambtenaren op de hoogte zijn van het
wetsartikel en dat het niveau van verandering door respondenten als laag wordt beschouwd. De
doelgroep, namelijk alle gemeenten en overige organen die van doen hebben met het wetsartikel, is
groot. Het is niet zozeer nodig dat politieke steun wordt gemobiliseerd, omdat het gaat om de verhouding
van Rijk tot andere overheidsorganen. Er is geen groep burgers die de noodzaak van beleid ingezien moet
laten worden. Dat gemeenten niet altijd hun verantwoordelijkheid nemen als het aankomt op de
uitvoering van wetsartikel 5a, kan een factor zijn die bijdraagt aan een niet succesvolle implementatie van
het wetsartikel. Hypothese dertien is dus niet van kracht en kan worden verworpen.
Hypothese 14: Als de kwaliteit van communicatie tussen actoren die gemoeid zijn met wetsartikel 5a
door de actoren als goed wordt bevonden, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van
wetsartikel 5a WPG.
Zoals al eerder besproken is, is er geen sprake van conflictsituaties tussen actoren. Er is nog geen sprake
van intensieve samenwerking tussen sommige actoren. Zo kaartte een respondent van welzijn aan dat de
contacten met de GGD niet dermate intensief zijn. Een ander punt dat opvalt, is dat een aantal
59
respondenten vinden dat het contact met huisartsen verbeterd moet worden. Dit geldt met name voor
gemeenten en ook voor GGD’en. Hypothese veertien gaat op en kan worden bevestigd. De conclusie die
getrokken kan worden, is dat de kwaliteit van de communicatie op orde is en een factor is die bij kan
dragen aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a. De intensiviteit van de communicatie moet
echter wel verbeterd worden.
Hypothese 15: Naarmate onder de actoren die gemoeid zijn met wetsartikel 5a de
verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het wetsartikel binnen één organisatie ligt en wanneer
er sprake is van samenwerkende actoren op verschillende niveaus er per niveau slechts één actor
wordt aangewezen die verantwoordelijkheid draagt voor de uitvoering van 5a, draagt dit bij aan een
succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Wat betreft de belangrijkste actoren die betrokken zijn bij de uitvoering van het wetsartikel, kan gesteld
worden dat de gemeente bepaalt hoe er met het wetsartikel wordt omgesprongen en of andere actoren
financiële middelen ontvangen om aan het wetsartikel te besteden. Ook wanneer actoren zich
georganiseerd hebben in preventienetwerken, is de gemeente de belangrijkste speler. Dat
verantwoordelijkheid in principe enkel bij de gemeente ligt, is een factor die kan bijdragen aan een
succesvolle implementatie van wetsartikel 5a. Hypothese vijftien gaat dus op en kan worden bevestigd.
Hypothese 16: Naarmate degenen die gemoeid zijn met de uitvoering van wetsartikel 5a op de
hoogte zijn van de inhoud van het artikel en het artikel willen en kunnen uitvoeren, draagt dit bij aan
een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG
Het blijkt dat gemeenteambtenaren goed op de hoogte zijn van de inhoud wetsartikel 5a. Dit kan
brijdagen aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a. Gemeenteambtenaren willen invulling geven
aan het wetsartikel, maar ze kunnen dat vaak niet doen vanwege een gebrek aan middelen. Dit is een
factor die ertoe kan leiden dat het wetsartikel niet succesvol wordt uitgevoerd. De wil is er dus wel, maar
het ‘kunnen’ wordt beperkt door een gebrek aan middelen. Hypothese zestien gaat enerzijds wel op
doordat gemeenteambtenaren op de hoogte zijn van het wetsartikel en anderzijds is hypothese zestien
niet van kracht, doordat ambtenaren vaak niet in het bezit zijn van middelen om uitvoering aan het artikel
te geven.
Hypothese 17: Wanneer de organen die wetsartikel 5a implementeren, voldoen aan de kenmerken
van ‘perfect administration’, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG
Wat betreft hypothese zeventien was het onmogelijk om voor elke organisatie waarbinnen een
respondent is geïnterviewd, te bepalen of ze aan de kenmerken van ‘perfect administration’ voldoen.
Over het algemeen kan gesteld worden dat er geen sprake van een geëxpliciteerde taakopdracht was
richting organisaties. Het wetsartikel is, zoals een aantal respondenten opmerkten, vrijblijvend van aard.
Of organisaties die het wetsartikel implementeren een eenheid vormen met een eenduidige
gezagsstructuur, blijkt niet uit de informatie van respondenten. Wat ook niet blijkt, is of organisaties
zodanig gedifferentieerd zijn dat de taken hanteerbaar zijn en of er een controlesysteem is dat de
procesgang bewaakt en prestaties meet. Daarnaast kan ook geen antwoord geformuleerd worden op de
vraag of organisaties zelf-reflecterend zijn en in hoeverre er positieve en negatieve sancties beschikbaar
zijn. Uit informatie van respondenten kan wel achterhaald worden dat de relaties van een organisatie met
de omgeving gespecificeerd zijn en dat er ten aanzien van het wetsartikel binnen de meeste organisaties
geen communicatiesysteem is dat zorgt voor de uitwisseling van informatie. Wel is bekend dat er binnen
de meeste organisaties onvoldoende middelen aanwezig zijn vanwege bezuinigingen, om optimaal
functioneren van de organisatie mogelijk te maken. Geconcludeerd kan worden dat het niet makkelijk is
60
om vast te stellen in hoeverre de organen voldoen aan alle kenmerken van ‘perfect administration’. Om
deze reden zullen er geen uitspraken worden gedaan over of hypothese zeventien een factor beoogt die
kan bijdragen aan een (on)succesvolle implementatie van het wetsartikel.
Hypothese 18: Wanneer degenen die gemoeid zijn met wetsartikel 5a het niveau van verandering dat
het artikel met zich meebrengt laag vinden, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van
wetsartikel 5a WPG.
Uit de verhalen van respondenten blijkt dat wetsartikel 5a een laag niveau van verandering met zich
meebrengt. Dit heeft vooral te maken met dat er binnen organisaties al wat gedaan werd op het gebied
van preventieve ouderenzorg, voordat het wetsartikel van kracht werd. Het wetsartikel zorg er niet voor
dat er meer of minder gedaan wordt. Hypothese achttien gaat op en kan worden bevestigd. Het lage
niveau van verandering is een factor die kan bijdragen aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a.
Het is echter de vraag of het niveau van verandering niet te laag is, aangezien het nu er op lijkt dat het
wetsartikel geen tot weinig effect heeft.
Hypothese 19: Wanneer er tijdens de uitvoering van wetsartikel 5a door organen die hiermee
gemoeid zijn aandacht blijft voor het beleidsproces en eventuele problemen die er bij de uitvoering
kunnen komen kijken, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG.
Met betrekking tot de negentiende hypothese, kan gesteld worden dat instellingen die betrokken zijn bij
de uitvoering van het wetsartikel, zich bezighouden met het beleidsproces en tussentijds evalueren. Met
name gemeenten zijn actief op het gebied van beleidsevaluatie. Een moeilijkheid is dat de effecten van de
uitvoering van wetsartikel 5a of preventieve ouderenzorg in het algemeen, lastig meetbaar zijn. Een
factor die bij kan dragen aan de succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a, is dat met name gemeenten
veel aan beleidsevaluatie doen. Hypothese negentien is dus wel van kracht en kan worden bevestigd.
Hypothese 20: Als degenen die gemoeid zijn met wetsartikel 5a het artikel beschouwen als
doordacht, draagt dit bij aan een succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a WPG
Uit de operationalisatie blijkt dat de kern van hypothese twintig gaat over of het beleidsinitiatief van
goede kwaliteit is en dus achtergrondinformatie bevat betreffende het probleem en mogelijke opties
presenteert om het op te lossen. Daarnaast gaat het om steun voor nieuwe ideeën en dat er een ex-ante
inschatting wordt gemaakt van de uitvoering van nieuw beleid. Niet alle respondenten zijn het eens dat
het wetsartikel inhoudelijk gezien van goede kwaliteit is; genoemd is dat het artikel over een te brede
doelgroep gaat en het wetsartikel daarom niet doordacht is. Ook vinden enkele respondenten het niet
doordacht, omdat er geen budget voor is vrijgemaakt. Het Rijk heeft opties gepresenteerd om het
wetsartikel uit te kunnen voeren: in een brief van het ministerie van VWS aan colleges van B&W van
gemeenten worden gemeenten opgedragen om partijen te verbinden en lokale initiatieven te faciliteren.
Daarnaast moeten gemeenten een analyse van de problematiek van ouderen maken, de beschikbare
voorzieningen in beeld kregen en tot slot interventies toepassen.200 Aangezien er door het Rijk geen
budget voor deze activiteiten gereserveerd is, is het niet verwonderlijk dat respondenten het beleid om
die reden niet doordacht vinden. Door het Rijk is geen ex- ante inschatting gemaakt van de uitvoering van
het wetsartikel door gemeenten en andere organisaties. Geconcludeerd kan worden dat respondenten
het beleid over het algemeen niet als doordacht beschouwen en dat dit vooral komt door een gebrek aan
middelen om het beleid tot uitvoering te brengen. Het is een factor die ertoe bij kan dragen dat
wetsartikel 5a niet succesvol wordt uitgevoerd. Hypothese twintig gaat niet op en kan worden verworpen.
200
Klink, 2010.
61
5.2.2 Succesfactoren gedestilleerd uit de hypothesen
De succesfactor die voortkomt uit hypothese twee, is dat respondenten wel tevreden zijn over de komst
van het wetsartikel, omdat het inspeelt op hedendaagse ontwikkelingen. De succesfactor die hypothese
zes naar voren haalt, is dat sociale condities zoals de toenemende vergrijzing en het onbetaalbaar worden
van de zorgkosten een grote rol spelen en ertoe leiden dat de perceptie van het probleem belangrijker
wordt. Uit hypothese acht komt de succesfactor naar voren dat wetsartikel 5a wordt gesteund door
belangengroepen en andere belangrijke actoren. De succesfactor die voortvloeit uit hypothese elf is dat
de mate van overeenstemming over wetsartikel 5a onder actoren vrij hoog is. Uit hypothese veertien kan
de succesfactor worden gehaald dat de kwaliteit van de communicatie op orde is. Dat
verantwoordelijkheid in principe enkel bij de gemeente ligt, is de succesfactor die voortkomt uit
hypothese vijftien. De succesfactor afkomstig uit hypothese zestien is dat gemeenteambtenaren goed op
de hoogte zijn van de inhoud wetsartikel 5a. Het lage niveau van verandering dat het wetsartikel met zich
meebrengt is de succesfactor die voortvloeit uit hypothese achttien. Tot slot is de succesfactor die
voorkomt uit hypothese negentien dat met name gemeenten veel aan beleidsevaluatie doen.
5.2.3 Faalfactoren gedestilleerd uit de hypothesen
De faalfactor die voortvloeit uit hypothese één is dat de doelstellingen van het wetsartikel door het grootste
gedeelte van de respondenten niet als duidelijk ervaren worden. Uit hypothese twee komt de faalfactor naar
voren, dat respondenten over het algemeen vinden dat het wetsartikel niet gebaseerd is op een geldige causale
theorie. Uit hypothese drie is de faalfactor af te leiden, dat beleidsdoelen niet worden nagekomen. Eén van de
belangrijkste en meest genoemde faalfactoren wordt door hypothesen vier en vijf naar voren gebracht,
namelijk dat er geen middelen zijn vrijgemaakt ter uitvoering van het wetsartikel. Afkomstig uit hypothese zes
is de faalfactor dat economische condities ervoor hebben gezorgd dat er meer aandacht uitgaat naar de
jeugdgezondheidszorg. De jeugdgezondheidszorg heeft in het kader van preventie de toekomst. De faalfactor
die voortvloeit uit hypothese zeven is dat er geen publieke belangstelling voor het wetsartikel is, waarbij wel de
kanttekening moet worden geplaatst dat het beleid in eerste plaats aan de gemeenten is gericht. Uit hypothese
tien komt de faalfactor voort, dat het aantal actoren dat gemoeid is met het wetsartikel groot kan zijn en dat
gemeenten in principe autonoom zijn in hun beslissingen. De dertiende hypothese wijst op de faalfactor dat
gemeenten niet altijd hun verantwoordelijkheid nemen als het aankomt op de uitvoering van wetsartikel 5a. De
conclusie die omtrent hypothese achttien wordt getrokken kan zowel als succesfactor als faalfactor worden
beschouwd. Het is namelijk de vraag of het niveau van verandering dat het wetsartikel met zich meebrengt,
niet te laag is. Het heeft er nu de schijn van dat het wetsartikel weinig tot geen effect heeft. Tot slot kan met
betrekking tot hypothese twintig de faalfactor worden genoemd, dat respondenten het beleid over het
algemeen niet als doordacht beschouwen.
62
6. Conclusies
In dit hoofdstuk zal worden overgegaan op de beantwoording van de hoofd- en deelvragen. Dit zal het
onderwerp zijn van de eerste paragraaf. In de tweede paragraaf worden aanbevelingen voor
vervolgonderzoek gepresenteerd.
6.1 Beantwoording hoofd- en deelvragen
De hoofdvraag luidt: Welke succes- en faalfactoren zijn van belang voor GGD’en omtrent (preventieve)
ouderengezondheidszorg met betrekking tot de uitvoering van wetsartikel 5a van de Wet Publieke
Gezondheid? Middels het beantwoorden van de deelvragen die opgesteld zijn, zal ook de hoofdvraag
beantwoord kunnen worden. De deelvragen zullen per stuk worden beantwoord.
Betekenis wetsartikel voor GGD’en
De eerste deelvraag luidt: Wat betekent wetsartikel 5a WPG voor de GGD’en? Eerder is ingegaan op wat
voor consequenties het wetsartikel met zich meebrengt voor GGD’en, als het gaat om wat voor nieuwe
taken ze erbij krijgen. De activiteiten van GGD’en op het gebied van ouderenzorg waren tot nu toe
beperkt. GGD’en publiceren vierjaarlijks een epidemiologische ouderenmonitor. Daarnaast bieden een
aantal GGD’en interventies aan op het gebied van vallen, depressie en leefstijl. De GGD kent een aantal
rollen in de samenwerking met gemeenten, namelijk die van kennisbron, regisseur en uitvoerder. Het
overzicht dat GGD’en hebben via de ouderenmonitor is bij uitstek geschikt om samenhang te creëren in
het aanbod. Uit het Visiedocument komt naar voren dat er nog te weinig verbinding wordt gezocht met
andere partijen. Dit verbinden zou samen met het in beeld brengen van de gezondheidstoestand van
ouderen een belangrijke taak van de GGD moeten zijn. Een suggestie die uit het Visiedocument naar
voren komt is dan ook dat de GGD bij het scheppen van overzicht in de vorm van de ouderenmonitor, een
initiërende en coördinerende rol kan spelen, namelijk de rol van strategisch regisseur. De IGZ komt tot de
conclusie dat er meer overzicht moet komen in het aanbod van preventieve activiteiten. In maart 2010
heeft IGZ een rapport gepubliceerd over de effectiviteit van de publieke gezondheid. De effectiviteit kan
verbeterd worden. Hier is ook een rol voor de GGD weggelegd als adviseur van de gemeente. Het streven
is dat de GGD dé adviseur van gemeenten wordt op het gebied van ouderengezondheidszorg.
Op welke manier geven GGD’en invulling aan het wetsartikel?
De tweede deelvraag is gericht op in hoeverre GGD’en actief zijn op het gebied van de uitvoering van het
wetsartikel en of daar verschillen tussen GGD’en in zijn te herkennen. Deze deelvraag luidt: Welke
GGD’en geven wel invulling aan nieuwe en bestaande taken en welke GGD’en doen dat nog niet? Binnen
het Visiedocument Ouderengezondheidszorg worden een aantal rollen gepresenteerd, die GGD’en op zich
kunnen nemen als het gaat om de uitvoering van wetsartikel 5a. Het gaat om de rol van kennisbron,
regisseur en uitvoerder én strategisch adviseur. Aan de respondenten is de vraag voorgelegd welke
rol(len) de GGD toebedeeld krijgt ten aanzien van de uitvoering van preventieve ouderenzorg. In principe
wordt de rol van ‘kennisbron’, ‘regisseur’ en ‘adviseur’ ongeveer even vaak genoemd, door de
respondenten is daar een andere rol aan toegevoegd, namelijk die van ‘verbinder’. De rollen ‘regisseur’ en
‘verbinder’ verschillen in principe niet van elkaar. Alle respondenten werkzaam binnen een GGD vertelden
dat hun GGD een vierjaarlijkse ouderenmonitor presenteert. Om die reden fungeren alle GGD’en als
kennisbron.
De rol van uitvoerder komt weinig tot niet ter sprake. GGD’en krijgen geen uitvoerende rol toebedeeld.
Een beperking is een gebrek aan budget. Een groot aantal personen werkzaam binnen GGD’en wijzen er
63
op dat hun GGD zich focust op het verbinden van partijen en structuren. Er wordt getracht om de lijntjes
bij elkaar te krijgen. Het wordt als een belangrijke rol gezien, omdat het overzicht wat betreft
samenwerking tussen partijen vaak ontbreekt. Van huis uit is de GGD een bron van kennis en expertise,
voornamelijk omdat ze elke vier jaar een ouderenmonitor publiceert.
De rol van adviseur blijkt de meest voorkomende rol te zijn die de GGD op zich neemt. GGD’en brengen
advies uit richting gemeenten en proberen het thema ‘ouderen’ sterk onder de aandacht te brengen.
Regelmatig vragen gemeenten de GGD niet om advies, maar bieden GGD’en het actief aan en is het maar
de vraag of een gemeente het oppakt. Een reden waarom het voor de meeste GGD’en lastig is om de rol
van adviseur adequaat uit te voeren, is dat ze geen deel uitmaken van het gemeentelijk apparaat, weinig
(informele) contacten hebben en zelf niet gekend worden.
Wat opvallend is, is dat in samenspel met de gemeente(n) besloten wordt of de GGD een regierol op zich
neemt. Een aantal GGD’en heeft een regierol, maar binnen bijvoorbeeld de regio van GGD Rivierenland
ligt deze rol bij de gemeenten. Deze GGD probeert te stimuleren, te ondersteunen en te begeleiden; ze
vindt het wat betreft ouderenbeleid van belang dat gemeenten er zelf mee aan de slag gaan. Of het
thema werkelijk wordt opgepakt, hangt ook af van het personeel werkzaam binnen de gemeenten.
Een voorbeeld van een gemeente die de regierol naar zich toetrekt, is gemeente Haarlem. Het komt
doordat binnen gemeente Haarlem al veel contacten en relaties gelegd zijn met de partijen die bij elkaar
gebracht moeten worden. Opmerkelijk is dat binnen de regio waar gemeente Haarlem deel van uitmaakt,
de GGD meer als een uitvoeringsorganisatie wordt beschouwd.
Samengevat nemen zeven van de elf GGD’en een rol van strategisch regisseur op zich. Vier van de elf
respondenten geven direct of indirect aan dat hun GGD zich profileert als adviseur van in eerste plaats de
gemeenten. Vijf GGD’en breiden hun rol van kennisbron uit, doordat ze deelnemen in een academische
werkplaats of actief bezig zijn met het doen van onderzoek rondom preventieve ouderenzorg. Gesteld kan
worden dat GGD’en over het algemeen goed gehoor geven aan de aanbeveling die in het Visiedocument wordt
gedaan. Van de betrokken GGD’en, neemt het merendeel een regisserende rol op zich. Aan de aanbeveling van
het IGZ dat GGD’en een adviserende rol richting gemeenten moeten hebben, wordt door een minder groot deel
van de betrokken GGD’en tegemoet gekomen.
Succesfactoren
De derde deelvraag is: Welke succesfactoren zijn te onderscheiden ten aanzien van het invullen van nieuwe en
bestaande taken door GGD’en? Opvallend is dat wanneer er onder respondenten naar succesfactoren gevraagd
werd, de respondenten succesfactoren in de vorm van aanbevelingen noemden. Ze waren niet in staat om
‘zuivere’ succesfactoren op te noemen, terwijl er door respondenten wel een groot aantal faalfactoren
aangewezen konden worden. Uit de hypothesen vloeien wel een negental factoren voort, die bij kunnen dragen
aan een succesvolle uitvoering van het wetsartikel:

Respondenten zijn tevreden over de komst van het wetsartikel, omdat het inspeelt op
hedendaagse ontwikkelingen.

Sociale condities leiden ertoe dat de perceptie van het probleem belangrijker wordt.

Wetsartikel 5a wordt gesteund door belangengroepen en andere belangrijke actoren.

De mate van overeenstemming over wetsartikel 5a onder actoren is vrij hoog.

De kwaliteit van de communicatie is op orde.

De verantwoordelijkheid ligt in principe enkel bij de gemeente.

Gemeenteambtenaren zijn goed op de hoogte van de inhoud van wetsartikel 5a.

Het lage niveau van verandering dat het wetsartikel met zich meebrengt.
64

Met name gemeenten doen veel aan beleidsevaluatie.
Faalfactoren
De vierde deelvraag luidt: Welke faalfactoren zijn te onderscheiden ten aanzien van het invullen van nieuwe en
bestaande taken door GGD’en? Uit de hypothesen kunnen een tiental factoren afgeleid worden, die kunnen
bijdragen aan een niet succesvolle uitvoering van wetsartikel 5a.

De doelstellingen van het wetsartikel worden als niet duidelijk ervaren.

Het wetsartikel is niet gebaseerd op een geldige causale theorie.

Beleidsdoelen worden niet nagekomen.

Er zijn geen middelen vrijgemaakt ter uitvoering van het wetsartikel.

Economische condities hebben ervoor hebben gezorgd dat er meer aandacht uitgaat naar de
jeugdgezondheidszorg.

Er is geen publieke belangstelling voor het wetsartikel.

Het aantal actoren dat gemoeid is met het wetsartikel kan groot kan zijn en gemeenten zijn in principe
autonoom in hun beslissingen.

Gemeenten nemen niet altijd hun verantwoordelijkheid als het aankomt op de uitvoering van
wetsartikel 5a.

Het wetsartikel heeft tot nu toe weinig effect.

Het beleid wordt als ondoordacht beschouwd
Naast de faalfactoren die uit de hypothesen voortvloeien, zijn er ook een aantal faalfactoren door
respondenten genoemd die eerder zijn geformuleerd:

Er is nog steeds onduidelijkheid over wat er ten aanzien van het wetsartikel nu specifiek taken van
gemeenten zijn en wat specifiek taken van GGD’en zijn. ‘Wie doet wat’? is de vraag.

De samenwerking tussen zorgpartijen komt nog niet goed van de grond. Zo is er een verschil in het
niveau van samenwerking tussen gemeenten en GGD’en gesignaleerd.

Het is voor de meeste GGD’en lastig om zich in de rol van adviseur van de gemeente te begeven, omdat
ze niet in het gemeentelijk apparaat zitten en weinig contacten met de gemeente hebben.

De samenwerking tussen GGD’en en andere partijen is nog niet optimaal: zorgpartijen kunnen wel in
contact staan met de GGD, maar dit wil vaak nog niet zeggen dat er sprake is van intensieve
samenwerking.

Samenwerking die er is, is vooral gericht op informatie uitwisseling en afstemming. Dit is een vorm van
minimale samenwerking.

Organisaties zijn een soort eilandjes; zorgpartijen werken heel erg vanuit hun eigen doelstelling. Ook
kan er sprake zijn van competitie als het gaat om samenwerken.

Gemeenten zijn vooral bezig met overleven, naar aanleiding van doorgevoerde bezuinigingen.

Binnen gemeenten is er vaak veel werk: ambtenaren zijn vaak druk en hebben meerdere
beleidsterreinen onder zich.

Het wetsartikel kan weinig invloed kan uitoefenen, omdat het te vrijblijvend van karakter is.

Het resultaat van preventie is niet meteen zichtbaar is en moeilijk meetbaar.
65

Het wetsartikel komt ‘even’ door een cyclus heen, van het vierjarig gezondheidsbeleid dat
gemeenten schrijven.

Inspecties falen als het gaat om het controleren op de naleving van het wetsartikel door
gemeenten, omdat ze geen sancties hebben. De toetsing van het Rijk is daarom minimaal.

Tot slot zou het aan bestuurlijke competenties van mensen binnen GGD’en ontbreken. Ze zouden
weinig afweten van de publieke gezondheidszorg en niet goed weten hoe het politieke en
bestuurlijke spel in elkaar zit.
Aanbevelingen
De laatste deelvraag luidt: Welke aanbevelingen zijn op grond van deze studie relevant voor GGD’en? De
aanbevelingen die volgen zijn gedeeltelijk afkomstig uit de informatie die respondenten hebben verstrekt.
Daar konden directe of indirecte aanbevelingen uitgehaald worden. Daarnaast zijn aanbevelingen
ontstaan op basis van de faalfactoren die naar voren zijn gekomen. In eerste plaats is ernaar gestreefd om
relevante aanbevelingen richting GGD’en te doen, daarnaast zullen er ook aanbevelingen volgen die niet
enkel voor GGD’en relevant zijn.
Samenwerking intensiveren
In eerste plaats zou de samenwerking binnen een GGD gestimuleerd kunnen worden. Zo zouden er
meerdere thema’s rond preventie kunnen worden aangepakt, in plaats van dat een GGD zich richt op
slechts één thema.
Ook de samenwerking tussen gemeenten op het gebied van preventieve ouderenzorg zou gestimuleerd
moeten worden, dit kan gedaan worden door gemeenten aan te zetten om een gemeenschappelijk Wmo
beleid te ontwikkelen. Kleine gemeenten zullen moeite krijgen met het takenpakket dat op ze afkomt. In
het noorden van Friesland zijn zes gemeenten gestart met het ontwikkelen van een gemeenschappelijk
Wmo beleid. De manier waarop dit gebeurt, zou een voorbeeld voor andere gemeenten kunnen zijn.
Daarnaast zouden gemeenten de samenwerking met verschillende partijen binnen gemeenten aan
moeten gaan. Daartoe moeten gemeenten netwerken ontwikkelen, waarin belangrijke partijen
participeren. Hierdoor zal de intensiviteit van de communicatie verbeteren. Voor GGD’en is op dit terrein
ook een rol weggelegd. GGD’en zijn al goed op weg als het gaat om het invullen van de regierol en het
verbinden van partijen. Het advies is dat GGD’en die dit al doen, actief het samenwerken van partijen
moeten blijven stimuleren en dat GGD’en die dit nog niet doen, hiermee moeten starten en indien nodig
‘afkijken’ bij GGD’en die goed op weg zijn met het invullen van de regierol.
Wat betreft de samenwerking tussen gemeente en GGD, moeten er duidelijkere afspraken worden
gemaakt over ‘wie wat doet’ als het aankomt op de uitvoering van wetsartikel 5a. Daar bestaat nu nog
onduidelijkheid over, terwijl deze belemmering goed verholpen kan worden als er overleg plaatsvindt.
Belangrijk is dat GGD’en richting gemeenten zichtbaar maken wat ze kunnen betekenen, bijvoorbeeld op
het gebied van epidemiologische kennis en het uitvoeren van taken. Dit kan bijvoorbeeld gedaan worden,
doordat een GGD met gemeenten een agenda voor de regio en iedere gemeente afzonderlijk vaststelt
over wat voor taken de GGD voor een gemeente uitvoert.
Gemeenten hebben over het algemeen weinig contact met de eerstelijn in het bijzonder huisartsen,
terwijl als je preventief te werk wilt gaan, het contact met de eerstelijn van groot belang is. Daarom
moeten gemeenten maar ook GGD’en hun contacten met de eerstelijn versterken. Ook zouden
66
gemeenten en GGD’en er goed aan doen om de inbreng van de eerstelijn, thuiszorg en de GGZ te
benutten. Ze worden nu nog veel gezien als uitvoerders, terwijl ze als ideale overlegpartners zouden
kunnen dienen.
Bovendien zou de samenwerking tussen gemeente en zorgverzekeraar van de grond moeten komen. Er
moet door gemeenten naar mogelijkheden worden gezocht om het ontstaan van mechanismen tussen
gemeente en zorgverzekeraar te stimuleren. Een ideale situatie zou zijn dat de zorgverzekeraar extra inzet
op bijvoorbeeld de doelgroep ouderen, mits gemeenten preventief te werk gaan. Er ontstaat dan een
win-win situatie.
Helaas werken uitvoerende zorgpartijen tegenwoordig veelal vanuit hun eigen doelstelling en opereren ze
als eilandjes. Daardoor kunnen er situaties ontstaan waarin instellingen bijvoorbeeld dezelfde diensten
aanbieden in een regio. Ze zouden hun aanbod meer op elkaar af moeten stemmen. Daarnaast zouden
instellingen meer vraaggericht in plaats van aanbodgericht kunnen werken.
Bestaande tools benutten
Eén van de succesfactoren voor een GGD kan zijn dat er met de epidemiologie afdeling meer contact
wordt gelegd, waardoor er veel meer gegevens over een gemeente of regio operationeel kunnen worden
gemaakt. Hierdoor zal de regiefunctie van een GGD meer inhoud krijgen.
De GGD kan een gemeente ondersteunen door zich actief bezig te houden met dataverzameling en dan
niet enkel in de vorm van de ouderenmonitor. Zo heeft GGD Zeeland in opdracht van gemeenten
geïnventariseerd wat er binnen de provincie gedaan wordt aan preventieve ouderenzorg. Er is een
preventieoverzicht gecreëerd en er zijn expertinterviews afgenomen. In combinatie met de
ouderenmonitor moest dit leiden tot aanbevelingen voor gemeenten.
Ook is het aan te raden om bestaande preventienetwerken als uitgangspunt te nemen voor nieuwe
preventieactiviteiten.
Practice-based in plaats van evidence-based
Er valt veel winst te behalen, als er meer practice-based dan evidence-based onderzoek plaats zou vinden.
Er kan dan verduidelijkt worden wat preventie in kan houden. Voorbeelden van zeer nuttig practice-based
onderzoek zijn het ideeënboek, ontstaan binnen GGD regio Twente over ouderengezondheidszorg en hoe
je dat vorm kunt geven, door middel van het beschrijven van projecten en activiteiten in de hele regio op
het gebied van ouderenpreventie én de I-database van het CGL. Een dergelijk ideeënboek is relevant voor
alle partijen die betrokken zijn bij de uitvoering van preventieve ouderenzorg. Daarnaast kunnen
gemeenten van elkaar leren als het gaat om welke interventies wel of niet effectief zijn.
Koppeling Wmo
Gemeenten moeten een koppeling met de Wmo leggen, vanuit de WPG. Hier valt winst te behalen. De
WPG beschermt namelijk de gezondheid van (nog) gezonde burgers en de Wmo richt zich op het
welbevinden en deelname aan de maatschappij. Het bevorderen van een actieve deelname aan de
maatschappij is geschikt om depressieve klachten te voorkomen of te verminderen
Wijkverpleegkundige
De wijkverpleegkundige moet weer terugkomen, omdat ze een signalerende functie heeft en dus ook
bezig is met preventie. Vervolgens zouden gemeenten en GGD’en de kennis van wijkverpleegkundigen
kunnen benutten door samen te werken. Zo kan worden vastgesteld op wat voor activiteiten binnen een
gemeente moet worden ingezet.
67
Zelfredzaamheid
Het is aan te raden om meer aandacht uit te laten gaan naar zelfredzaamheid van mensen. Hier moeten
preventie activiteiten op worden afgestemd. Binnen sommige gemeenten en GGD’en gebeurt dit al. Ook
zou er voorlichting kunnen worden gegeven aan vitale ouderen door gemeenten en GGD’en middels
bijvoorbeeld folders, over een gezonde levensstijl en het voorkomen van kwetsbaarheid.
Ouderen betrekken
De doelgroep van het wetsartikel moet actiever betrokken worden, door onder hen te pijlen aan wat voor
interventies er behoefte is. Door het uitvoeren van bijvoorbeeld huisbezoeken zou via een vragenlijst
achterhaald kunnen worden wat de behoeften van ouderen zijn. Het helpt gemeenten en GGD’en ook
tijdens de inventarisatie van het bereik van het aanbod .
Bewustwording politieke spel
Uit het onderzoek is gebleken dat mensen werkzaam bij GGD’en, mogelijk niet goed op de hoogte zijn van
hoe het politieke domein werkt. Dat ze bijvoorbeeld niet weten hoe ze via lobbyen hun belangen kunnen
behartigen. Met name de werknemers van een GGD zouden hier beter op getraind kunnen worden. Dan
zullen ze beter kunnen inspelen op het politieke spel en wellicht eerder in staat zijn om GGD’en te
overtuigen van het nut van preventieve ouderenzorg.
Kopieer werkwijze van consultatiebureau voor de Jeugd
Het instellen van een ouderenconsultatiebureau is een interventie binnen de preventieve ouderenzorg.
Het is echter niet effectief gebleken. Nu werd er geopperd om de werkwijze van het consultatiebureau
voor de Jeugd te kopiëren, dat mensen persoonlijk aanschrijft. Dit gebeurt al binnen het
consultatiebureau binnen gemeente Losser, de groep tussen 65 en 75 jaar ontvangt een persoonlijke
brief.
6.2 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek
Over het algemeen is het onderzoek naar tevredenheid uitgevoerd. Terugblikkend op de beperkingen van
het onderzoek, is verzadiging opgetreden omdat extra interviews geen nieuwe informatie op zouden
leveren. Er zijn genoeg interviews afgenomen, om een goed beeld te kunnen vormen wat betreft de
punten die in de interviews aan de orde zijn gekomen. Wanneer er meer tijd voor dit onderzoek
beschikbaar zou zijn geweest, hadden de interviewvragen uitgebreid kunnen worden en was het mogelijk
geweest om meer uit de interviews te halen. Ook het aantal respondenten had uitgebreid kunnen
worden, dit was de betrouwbaarheid en de validiteit van het onderzoek verder ten goede gekomen.
Het zou voor GGD Nederland en GGD’en interessant zijn om over bijvoorbeeld een jaar, te inventariseren
in hoeverre gemeenten en GGD’en op dat moment invulling aan het wetsartikel geven. Dit zou kunnen
gebeuren middels een korte vragenlijst of een telefonische enquête.
Onderzocht zou kunnen worden of de faalfactoren die uit dit onderzoek blijken, nog steeds in dezelfde
mate van kracht zijn en of partijen wellicht aanbevelingen hebben opgepakt die voortvloeien uit dit
onderzoek.
68
Bijlage 1: Lijst met geïnterviewde
personen
Persoon
Werkzaam binnen
Opereert in zelfde regio als
J. Visser
J. ten Berge
A. Bosma
J. van de Griend en I.Avotina
R.Overbeek
R.Roel Hazelaar
C. Capel
J. van Ingen
C. Verhijen *
T. Harmsen *
S. Rietveld
C. Lambermont *
K. Mourits
N. van der Zouwe
M. Lenglet
P. Roelfsema
J. van Schaik *
F. van Hattem
G. Oosterveld
F. van Rooij
R.van Lier
H. van Zoest *
J. Kroes
G. Borgesius
GGD regio Twente
Gemeente Rijssen-Holten
GGD Fryslan
GGD Zuid Holland Zuid
Vilans
GGD regio Nijmegen
GGD Gelre-IJssel
GGD Zuid-Limburg
GGD Kennemerland
Gemeente Losser
NIGZ
Unie KBO Zeeland
Gemeente Nijmegen
GGD Hollands Midden
GGD Amsterdam
Ministerie VWS
GGD Zeeland
gemeente Haarlem
GGD Rivierenland
Radius Welzijn Leiden
Actiz
Centrum Gezond Leven, RIVM
Perspectief Welzijn Zutphen
Gemeente Zutphen
J. ten Berge / T. Harmsen
J. Visser / T. Harmsen
K. Mourits
J. Kroes / G. Borgesius
F. van Hattem
J. Visser / J. ten Berge
J. van Schaik
R. Hazelaar
F. van Rooij
C. Lambermont
C. Verhijen
N. van der Zouwe
C. Capel / G. Borgesius
J. Kroes / C. Capel
Wanneer het teken * achter de naam van een respondent staat, betekent dit dat het interview telefonisch is
afgenomen.
69
Bijlage 2: Interview topics
1. De doelstellingen van het beleid
2. De theorie die aan het beleid ten grondslag ligt
3. De beleidsdoelen
4. De relatie tussen doelen en middelen
5. De middelen die zijn vrijgemaakt
6. De externe sociale, economische, politieke en technologische invloeden
7. De (publieke) belangstelling voor het beleid
8. De steun voor het beleid, van actoren die het beleid latent steunen
9. In hoeverre het beleid externe actoren de gelegenheid geeft om deel te nemen;
10. Het aantal actoren en de autonomie van actoren
11. De mate van overeenstemming onder actoren over beleid
12. Het aantal beslispunten en de mogelijkheden om niet-conform gedrag onder actoren weg te nemen
13. De kenmerken van de doelgroep
14. De kwaliteit van communicatie binnen en tussen actoren
15. Bij wie de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het beleid ligt
16. Of beleidsuitvoerders ‘weten, willen en kunnen’
17. Of het implementerende orgaan/de implementerende organisatie voldoet aan kenmerken van
‘perfect administration’
18. Niveau van verandering dat het beleid met zich meebrengt
19. Of er tijdens de beleidsimplementatie rekening wordt gehouden met de andere fasen van het
beleidsproces
20. Of het beleid doordacht en vernieuwend is
70
Literatuurlijst
Wet Publieke gezondheid. Vinddatum 15 juni 2011, op http://www.stab.nl/wetten/1106_Wet_publieke_gezondheid_Wpg.htm
Bardach, E. S. (1977). The implementation game : what happens after a bill becomes a law. London: M.I.T.
Press.
Boeije, H. (2005). Analyseren in kwalitatief onderzoek. Denken en doen. Utrecht: Boom Onderwijs.
Duenk, A., & Klauw, J. van der. (2010) Visiedocument Ouderengezondheidszorg. Utrecht: GGD Nederland.
Cooksey, J. A., & Krieg, R. M. (1996). Metropolitan Health Policy Development: Barriers to
Implementation. Journal of Public Health Policy, 17 (3), 261-274.
Hill, M., & Hupe, P. (2009). Implementing Public Policy. Londen: Sage.
Hoogerwerf, A., Herwijer, M. (2003). Overheidsbeleid. Een inleiding in de beleidswetenschap. Alphen aan
den Rijn: Kluwer.
Huijsman, R. (2010). Duurzame ouderenzorg: met, voor én door ouderen. CSO, koepel van
ouderenorganisaties: Utrecht.
Glasbergen, P. (1987). Beleidsuitvoering als probleem: oorzaken en perspectieven. In P.B. Lehning & J.B.D.
Simonis (Eds), Handboek beleidswetenschap. Meppel: Boom
Graaf, H. van de., & Hoppe, R. (1989). Beleid en Politiek. Een inleiding tot de beleidswetenschap en
beleidskunde. Muiderberg: Dick Coutinho.
Griend, J. van de., Avotina, I. (2011). Verkenningsnota ouderengezondheidsbeleid. GGD Zuid-Holland Zuid.
Ingram, H., & Schneider, A. (1990). Improving Implementation through Framing Smarter Statutes. Journal
of Public Policy, 10, (19), 67-88.
71
Klink, A. (2010). Inwerkingtreding artikel 5a WPG. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport.
Matland, R. E. (1995). Synthesizing the Implementation Literature: The Ambiguity-Conflict Model of Policy
Implementation. Journal of Public Administration Research and Theory, 5 (2), 145-174.
Mazmanian, D.A.,& Sabatier, P.A. (1981). Effective Policy Implementation. Massachusetts: Lexington.
Mazmanian, D.A., & Sabatier, P. A. (1983). Implementation and Public Policy. London: Foresman and
Company.
Meter, D. van., & Horn, C.E. van. (1975), The policy implementation process: a conceptual Framework.
Administration and Society, 6 (4):p. 445-488.
Miller, C. L., Margolis, L. H., Schwethelm, B., & Smith, S. (1989). Barriers to Implementation of a Prenatal
Care Program for Low Income Women. American Journal of Public Health, 79 (1), 62-64.
O’Toole, L. J., & Montjoy, R. S. (1984). Interorganizational Policy Implementation: A Theoretical
Perspective. Public Administration Review, 44 (6), 491-503.
O’Toole, L. J. (1986). Policy Recommendations for Multi-Actor Implementation: An Assesment of the Field.
Journal of Public Policy, 6 (2), 181-210.
Pressman, J. L., & Wildavsky, A. B. (1973). Implementation. How Great Expectations in Washington Are
Dashed in Oakland. Londen: University of California.
Rietveld, S., Hazelaar, R., Meeuwsen, E., Fokker, A., Olde Rikkert, M., Molleman, G. (2011). Oud worden en
gezondheid in de regio Nijmegen - Een kwestie van (eigen) regie en meer weten over kwetsbaarheid.
Woerden: Gezondheidsinstituut NIGZ.
Sabatier, P. A. (1986). Top-down and Bottom-up approaches to Implementation Research: A Critical
Analysis and Suggested Synthesis. Journal of Pubic Policy, 6 (1), 21-48.
Sabatier, P., & Mazmanian, D. (1980). The Implementation of Public Policy: A Framework of Analysis.
Policy Studies Journal, 8 (4), 538-560.
72
Schippers, A., Albers, B., Kuiper, M., Marx, T., Overbeek, R. van., Spreeuwenberg, M. et al. (2009). Zorg
voor morgen. Schets van preventieve zorg voor ouderen. Utrecht: Vilans.
Simonis, J.B.D. (1978). De betekenis van implementatieonderzoek voor de theorievorming en de
beleidspraktijk. In P.B. Lehning & J.B.D. Simonis (Eds), Handboek beleidswetenschap. Meppel: Boom
Thompson, J. D. (1967). Organizations in Action. New York: Mc. Graw-Hill Company.
Visser, J. (2011). Ideeënboek. Preventieve ouderengezondheidszorg in de praktijk. Enschede: GGD Regio
Twente.
Winsemius, P. (1986). Gast in eigen huis. Beschouwingen over milieumanagement. Alphen aan den Rijn:
Samson.
Zantinge, E. M., Wilk, E. A. van der, Wieren, S. van., Schoemaker, C. G. (2011). Gezond ouder worden in
Nederland. Den Haag: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
73
74