Aanvraagformulier aanpassingen woning

Aanvraagformulier aanpassingen woning
Gelieve dit document duidelijk en volledig ingevuld terug te bezorgen aan DE ARK. DE ARK zal u
schriftelijk op de hoogte brengen van de genomen beslissing.
Naam
Voornaam
Straat
Postcode
Nr.
Bus
Plaats
Telefoon
Datum
Handtekening
Kies uit onderstaande lijst welke aanpassing u wenst aan te vragen
⃝ Aanpassen badkamer/keuken
⃝ Plaatsen tuinafsluiting
⃝ Installatie traplift
⃝ Plaatsen tuinhuis
⃝ Isolatie zolder
⃝ Vergroten terras
⃝ Vloer/vloerbekleding
⃝ Verharden tuin
⃝ Plaatsen rolluiken of zonnewering
⃝ Verwijderen boom
⃝ Aanbouw veranda
⃝ Plaatsen dierenhok
⃝ Aanbouw afdak
⃝ Aanleggen vijver
⃝ Plaatsen schotelantenne
⃝ Andere:……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
Wenst u de aanpassingen zelf uit te voeren, door een vakman die u zelf contacteert of door
DE ARK (enkel voor medische redenen)
Verduidelijk waarom u de gevraagde aanpassing graag had gewild.
Als het om medische redenen gaat, gelieve een attest van het VAPH (Potvietlaan 5, 2600
Berchem) toe te voegen. Het VAPH geeft enkel attesten aan personen jonger dan 65 jaar.
Geef duidelijk aan welke materialen u zal gebruiken indien u de aanpassingen zelf of door een
vakman wenst te laten uitvoeren
2
Geef een duidelijke omschrijving van de aanpassingen die u wenst te doen. Inclusief plannetje en
afmetingen (indien van toepassing)
3