LOK-CARE - LMN Zuid

Diabeteszorg in de Eerste Lijn
De Patiënt en zijn Team
Doelstellingen
• Hoe diabeteszorg organiseren in de praktijk
• Basis is aanbeveling diabetes mellitus type 2
• Weten hoe het LMN de Eerste Lijn ondersteunt
• Realiseren van een betere samenwerking
• In de eerste lijn
• Met de tweede lijn
• Principes kunnen toepassen van
• Patiënt georiënteerde zorg
• Empowerment
Organisatie diabetes zorg
• Hoe heeft u nu uw diabeteszorg
georganiseerd?
• Welke problemen ervaart u?
• Wat zou u ondernemen om de diabeteszorg in
uw praktijk te verbeteren?
• Welke ondersteuning verwacht u daarbij van
de overheid?
Het team in de eerste lijn
microniveau (1)
•
•
•
•
•
De patiënt en zijn omgeving (familie, vrienden en collega’s)
De huisarts
De diabetes-educator/verpleegkundige
De diëtist(e)
De doktersassistente
Het team in de eerste lijn
microniveau (2)
•
•
•
•
•
•
•
De podoloog
De oogarts
De tabakoloog
De tandarts
De psycholoog
De fysiotherapeut
De maatschappelijk werker
Randvoorwaarden in de praktijk
-Inhoudelijk zorgplan
-Richtlijn Diabetes mellitus type 2
-Elektronisch medisch diabetesdossier
-Oproepsysteem
-Werken op afspraak
Deze module gaat over “zorg” (= ‘CARE’)
aan mensen met type 2 diabetes,
niet over de “behandeling” (= ‘CURE’)
We gaan er bij de casussen van uit dat
•
•
•
optimale behandeling wordt gegeven
volgens de geldende richtlijn
medicatie aanpassingen zijn niet nodig
Casus Mark: episode 1
- 53 jaar, elektricien
- nieuw samengesteld gezin
samen 5 kinderen, tussen 22 en 8 jaar
- rookt 1 pakje per dag
- drinkt ± 20 glazen bier per week
- weinig lichaamsbeweging
Casus Mark: episode 1
- vorige week controle arbeidsgeneesheer
- gewicht: 95 kg
BMI = 30,22 kg/m²
- lengte: 177 cm
- glucose (postprandiaal) : 184 mg/dL
- CH : 268 mg/dL
- vader is gekend met “suiker”
- verwijzing naar huisarts
Opdracht
Hoe weet je nu met zekerheid of Mark
lijdt aan type 2 diabetes mellitus?
Hoe stelt u de diagnose?
welke test gebruikt u?
wanneer?
hoe vaak?
waarom?
De richtlijn
Stel de diagnose van diabetes mellitus na twee nuchtere
glycemiebepalingen met een waarde van ≥126 mg/dl op
verschillende dagen. (GRADE 1A).
Indien nuchtere glycemie niet haalbaar, is twee maal een
HbA1c ≥ 6.5% (48 mmol/mol) een (minder gevoelige) andere
diagnosemogelijkheid. (GRADE 1A).
Een random glycemie ≥200 mg/dl bij een patiënt met de
klassieke symptomen van hyperglycemie is ook een
voldoende criterium voor de diagnose
De richtlijn
Let wel:
• HbA1c niet terugbetaald voor diagnose
• OGTT volledigheidshalve vermeld, maar erg omslachtig vooral in eerste lijn
Opdracht
Mark heeft type 2 diabetes.
Wat zou er nu allemaal moeten gebeuren?
Maak een (ideaal) zorgplan op.
-Welke afspraken maak je nu met hem?
-Wat wil je eerst met hem bereiken?
.
-Wat heb je daarvoor nodig?
-Hoe doe je dat?
Denk o.a. aan:
- Opvolgplan (via de website van het LMN)
- Aanvragen Diabetespas
- Groepseducatie via het LMN
- Hulpmiddel: Diabetes Interactief Educatie
Platform “DIEP”
www.dieponline.be
- Rookstopbegeleiding
- Diabetesliga
- Rijgeschiktheidsattest
De richtlijn
De richtlijn
Generiek zorgmodel voor alle
patiënten met diabetes type 2
•
•
Vanaf diagnose tot ZT of conventie
Niet voor pré-diabeten
FASE 1 – 02/2015
Wijziging honorarium diabetespas naar €20
FASE 2 – in 2015
Aanpassing omschrijving nomenclatuur
Toeslag op het GMD voor de opvolging van de
groep pt’en
HA:
-
Identificeert en registreert pt
Registreert klinische en biologische gegevens
in EMD
Biedt doelgerichte zorg
Bespreekt de individuele doelstellingen met
deze pt en noteert in het GMD
FASE 3 – in 2016
Multidisciplinaire samenwerking, educatie en
bewegingsadvies
HA kan zich bijkomend verbinden tot:
-
Multidisciplinaire samenwerking met
gegevensuitwisseling
Toegang verlenen aan de pt’en tot educatie
en bewegingsadvies
Wie gebruikt er de diabetespas?
Wie kent de voordelen?
• Voor pt met diabetes type 2
• Boekje met nuttige info
• Diëtetiek: 2x 30’/jaar
• Podologie: 2x/jaar, vanaf groep 1
• Pt betaalt remgeld
Hoe aanvragen?
Mag de diabetespas samen met:
• Zorgtraject?
• Diabetesconventie?
Gedeelde zorg
‘Shared decision making’ impliceert dat personen (met
diabetes) voldoende ziekte-inzicht hebben en over
voldoende vaardigheden beschikken om geïnformeerde en
gedeelde keuzes te maken (empowerment).
De mogelijkheden om een deel van de zorg op te nemen
dienen steeds individueel afgewogen te worden…
Gedeelde verantwoordelijkheden
Verantwoordelijkheden van de arts
- voldoende kennis hebben van de geldende
richtlijnen
- een persoonsgerichte zorg te initiëren
via gerichte educatie
persoonlijke doelstellingen voor te stellen
geïndividualiseerde behandeling op te starten
noodzakelijke opvolging te organiseren
gericht te verwijzen indien noodzakelijk
…
Gedeelde verantwoordelijkheden
Verantwoordelijkheden van de patiënt
- voldoende motivatie hebben om te leven met
diabetes
- een persoonsgerichte zorg op te nemen
via het volgen van gerichte educatie
een gezonde leefstijl na te streven
persoonlijke doelstellingen voor te stellen
geïndividualiseerde behandelingen te volgen
noodzakelijke opvolging na te komen
…
Gedeelde verantwoordelijkheden
Wanneer arts en patiënt hun verantwoordelijkheden
nakomen
- zijn de beste resultaten te bereiken
- tot ieders voldoening
- zonder frustratie
Casus Mark: episode 3
- Mark heeft nu 10 jaar diabetes
- recent: acuut myocardinfarct
DES (drug Eluting stent) op 2 coronaria
- geïnfecteerd ulcus rechter voet
- gestopt met roken
- wat depressieve gevoelens… laat zich wat gaan…
- niet gemotiveerd voor cardiale revalidatie
Casus Mark: episode 3
- Bloeddruk 154 / 98 mmHg
- Gewicht 84 kg (- 3 kg) - BMI = 26,8 kg/m²
- Medicatie
- Metformin 850 mg 2 maal daags (na middag en avondeten)
- Uni-diamicron 30 mg 2 maal daags (na ontbijt en middagmaal)
- Januvia (sitagliptin) 100 mg ‘s morgens
- Forzaten HCT (40/10/25) 1 ‘s morgens
olmesartan 40 mg + amlodipine 10 mg + Hydrochloortiazide 25 mg
- Simvastatine 40 mg (bij het avondeten)
- Ezetrol 10 mg 1 ‘s morgens
Casus Mark: episode 3
- Bloedresultaten
glycemie nuchter
HbA1c
Creatinine
e-MDRD
cholesterol totaal
LDL-cholesterol
153
8,7
1,7
46
193
86
mg/dL
%
mg/dL
ml/min/1,73m²
mg/dL
mg/dL
Er is maar één goede oplossing voor verdere
diabetesopvolging: opstarten van injecteerbare
geneesmiddelen…
wat Mark zo lang mogelijk heeft proberen uit te
stellen.
Opdracht
Mark komt nu in aanmerking voor een
zorgtraject.
- Hoe kan een zorgtraject hier helpen?
- Wat is de taak van een LMN?
…
LET WEL: medicatie is nu niet aan de orde…
wat kan het LMN nu voor u betekenen?
Lokale Multidisciplinaire Netwerken
LMN-mesoniveau
• Ondersteuning van het team in de eerste lijn
• Het onderhouden van de sociale kaart
• Het organiseren van overleg momenten
–
–
–
Zorgverleners
Lokale en regionale overheid
Mutualiteiten
Lokale initiatieven
Welke lokale initiatieven van het LMN kennen jullie?
Lokale initiatieven
• Website met o.a.
o Sociale kaart
o Stappenplan zorgtrajecten
o Handige documenten
• Groepseducatie voor diabetespatiënten
• 24 uur bloeddrukmetingen
• Samenwerking Tabakoloog - groepssessies
• COPD werkgroep
• Herinneringssysteem zorgtrajecten
• Samenwerking CGG Bilzen
• Ondersteuning EMD’s - opleidingen
→ Alle aanmeldingen via 089/32 26 25
www.lmnzuidoostlimburg.be
Opdracht
In een toenemende complexiteit hoef je niet alles
alleen te doen…
Samenwerken is de boodschap...
Hoe organiseer je een vruchtbare samenwerking?
Met wie werk je samen?
Hoe organiseer je die samenwerking?
Hoe ga je om met nieuwe informatie die aangereikt wordt door
andere zorgverleners?
Hoe integreer je die informatie in het EMD?
Hoe volg je op?
Lokale initiatieven
Kennen jullie andere lokale initiatieven (buiten het LMN) om de
samenwerking te verbeteren?
Lokale initiatieven
Voorbeelden kunnen zijn:
• een gedeeld dossier tussen huisarts en diabetoloog
• concrete taakafspraken tussen huisartsenkring en ziekenhuis
• maandelijkse bespreking van moeilijke casussen op een
middagkransje…
• informatiedeling via nieuwsbrieven, websites, …
Insuline opstarten door de huisarts
??? Of !!!
We starten met 10 E Insulatard of
Insuman basal s avonds 20 a 22 u
Voor de durvers onder ons
Wanneer gaan we controleren?
Wat willen we bereiken?
Nuchtere glycemie
•
•
•
•
Hoe dikwijls controleren?
Welke waarde willen we bereiken?
3x/week!
Nuchtere glycemie 100 ( a 120)
Aandachtspunten!
• Glucagen Hypokit (terugbetaald!)
• Afspraken met verpleegkundige
• Insuline spuitjes of insulinepen voor de
penfills?
Dosisverhoging volgens
nuchtere glycemie:
•
•
•
•
•
•
•
•
De laagste waarde telt
Bvb 3 metingen : 125-190-225
+ 2E
Volgens schema :
120-140 : +2E
140-160 : +4E
160-180 : +6E
180-200 : +8E
Als ochtendwaarde bereikt,
maar nachtelijke Hypo!!
•
•
•
•
•
Overgaan naar Lantus,
Hoeveel eenheden?
Zelfde aantal eenheden
Goedkeuring aanvragen : Bf
Ondersteuning Lantus verpleegkundige kan
gevraagd
• Prijs Insulatard of Insuman basal 28 of 29 euro
• Prijs Lantus 59 euro
Als ochtendwaarde bereikt, maar
postprand glycemies te hoog :
• Lantus opstarten als HbA1c boven 7,5 blijft
• Of Snelwerkende insuline toevoegen voor de
voornaamste maaltijd
• Of voor de 2 voornaamste maaltijden
• Start met 4E
• Ofwel menginsuline 2x/d
• Ofwel Lyxumia toevoegen
• Advies Endocrinoloog : bij welk van
bovenstaande stappen?
Welke basale insulines ken je?
• Insulatard
• Insuman basal
• NPH
Welke kortwerkende Insulines
ken je?
• Actrapid
• Insuman Rapid
• Humuline Regular
• Terugbetaald in B?
• ja
Welke meng-insulines ken je
• Humuline 30/70
• Terugbetaald in B?
• ja
Welke analoge insulines ken je?
Eerst de snelwerkende
• Humalog
• Novorapid
• Apidra
•
•
•
•
•
Zeer vlug werkend, dus onmidd voor eten!
Terugbetaald?
Bf!
Of zorgtraject diabetes
of Diabetesconventie : wel vermelden!!
Langwerkende analogen
• Lantus
• Levemir
• Terugbetaald?
• Zie vorige dia
Analoge meng -insulines
• Humalog mix 25 en 50
• Novomix 30 of 50 of 70
• Terugbetaald?
• Zie vorige dia
Meer producten,
meer mogelijkheden,
weten waar we mee bezig zijn
en niet verdwalen in het aantal
producten
Moet elke diabetieker asa krijgen?
• Neen, enkel bij voorgeschiedenis van hart-en
vaatziekte,
Moet elke diabetieker statines
krijgen
• 1. statine altijd ook bij normaal cholesterol
• 2. doel : LDL kleiner dan 100
•
en bij cardiovasc events zelfs minder dan 70
•
HDL boven 40
Dank voor jullie actieve deelname
aan deel I
Deel 2 gaat over de orale
antidiabetica
En 3 casusbesprekingen in onze
aparte LOKs
Orale en inspuitbare antidiabetica
•
•
•
•
•
SU beginnen allemaal met ‘gli’
Bvb gli clazide (Uni-Diamicron)
Glinidinen, sls één gekend: Novonorm
DPP4-i : gli ptines
GLP1 analogen : incretinemimetica (geen
gli’s)
• SGLT2 – inhibitoren (weer gli flozines)
tip
•
•
•
•
Spreek over SU
DPP4 i of gliptines
Inspuitbare incretinemimetica
En nog iets met 2, de SGLT2-i, zeg maar de
suikerverliezers