colofon

COLOFON
COLOFON
VERENIGING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN
RADIOTHERAPIE EN ONCOLOGIE
V.V.R.O.
ONCOLOGISCH
TIJDSCHRIFT
Driemaandelijks tijdschrift
vierentwintigste Jaargang
December 2007 - Nummer 4
Eindredakteur
Marie-Thérèse Bate
Radiotherapie, UZ Gent
Redaktie
Sabine Goethals
Geert Pustjens
Linda Simons
Myriam Spinnoy
Verantwoordelijke uitgever
VVRO Radiotherapie
Vrije Universiteit Brussel
1090 Brussel
Lay-out en typografie
Orga-Med Congress Office
Opalfeneweg 3, 1740 Ternat
[email protected]
De redaktie is niet verantwoordelijk voor de
inhoud van de onder auteursnaam opgenomen
artikels. Bovendien is het overnemen van
de artikels alleen toegestaan na schriftelijke
toestemming van de verantwoordelijke uitgever.
DOELSTELLINGEN
Organiseert wetenschappelijke bijscholingen en voordrachten.
Bevordert de groei en de belangstelling van de
oncologieverpleging.
Organiseert de naschoolse opleidingen van verpleegkundigen die
werkzaam zijn in de oncologie.
Bevordert de uitwisseling van kennis, zowel nationaal
als internationaal, betreffende optimale verpleging van
kankerpatiënten.
Bevordert de erkenning van dit specialisme.
Geeft 4x per jaar het oncologisch tijdschrift uit.
Werkt internationaal samen met de E.O.N.S.
BESTUUR
Voorzitter
Sven D’Haese
Penningmeester
Danny Verstraete
BESTUURSLEDEN
Marie-Thérèse Bate (Gent)
Veerle Braspenning (Turnhout)
Stany Gabriels (Turnhout)
Gerrit Ponnet (Brussel)
Geert Pustjens (Antwerpen)
Linda Simons (Antwerpen)
Danny Verstraete
SECRETARIAAT
Anne Maes
UZ Brussel
Dienst 34
Laarbeeklaan 101
1090 Brussel
Tel.: 02/477 83 87
Fax: 02/477 83 86
E-mail: [email protected]
Maandag en donderdag: 9:00 - 12:00 en 13:00 - 16:00
Werkgroepen
Werkgroep Radiotherapie: Paul Bijdekerke
Werkgroep Chemotherapie: Jan Van Gaver
Werkgroep Kinderoncologie: Johan De Porre
Werkgroep Website: Mark Vos
Voortgezette opleidingen in de Oncologieverpleging:
Guy Vandevelde
Nationaal
- Vlaamse Verpleegunie (VVU)
www.vvro.be
Internationaal
- European Oncology Nursing Society (EONS):
Sven D’Haese
- European Society for Therapeutic Radiology and Oncology
(ESTRO): Radiotherapy Technologist’s (RTT) Committee
Guy Vandevelde
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
Dit tijdschrift wordt geïndexeerd in INVERT
1
INHOUD
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
INHOUD
2
EDITORIAAL
3
Intensiteitsgemoduleerde radiotherapie (imrt) in de
behandeling van het mammacarcinoom
S. Vanderkam
4
Het belang van intraoperatieve radiotherapie (IORT)
R. Weytjens
6
Adjuvante therapie bij borstkanker
E. Everaert
10
Nieuwe moleculen en de perspectieven in oncologie
A. Bols
18
Minitransplantatie
H. De Samblanx
22
V.V.R.O. VERENIGINGSNIEUWS
26
Urgenties in de hematologie
F. Trullemans
32
Aplastische anemie bij kinderen
B. De Moerloose
36
Fysiotherapie bij oedemenpreventie en behandeling
van oedeem bij borstkankerpatiënten
C. Smeets
40
Seksualiteit en kinderwens met en na borstkanker
M. Van de Wiele
44
INTERNATIONALE CONGRESAGENDA
52
EDITORIAAL
EDITORIAAL
17 november 2007, het 24ste jaarcongres gaat van start met opnieuw
een recordaantal inschrijvingen en sponsors. De stijgende trend van
de laatste jaren zet zich ook door in 2007 met 420 inschrijvingen
tegenover 402 in 2006 en 261 in 2005. Hetzelfde beeld voor de
sponsors met dit jaar 45 tegenover 40 in 2006 en 37 in 2005.
Een teken dat we goed bezig zijn maar eveneens een uitdagende
opdracht om minstens hetzelfde niveau te behouden.
Deze maand loopt ook het mandaat af van de huidige raad van
bestuur en worden er verkiezingen gehouden voor het nieuwe
bestuur dat van start gaat in 2008. Met twee nieuwe leden die zich in
het voorbije jaar kandidaat hebben gesteld, is er de mogelijkheid het
bestuur uit te breiden. Met het groeiend aantal leden, een groeiend
aantal inschrijvingen op het jaarcongres en andere activiteiten en
talrijke leden in de verschillende werkgroepen kunnen we stellen
dat onze vereniging in beweging is.
2008 wordt een feestjaar voor VVRO want dit jaar bestaat de
vereniging 25 jaar. We doen ons best om de werkgroepen, de
leden, de deelnemers aan onze activiteiten en sponsors, kortom
iedereen die de vereniging genegen is, mee te laten profiteren van
dit feestjaar. We heten jullie dan ook van harte welkom op ons 25ste
jaarcongres en beloven jullie een feestelijk onthaal.
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
Sven D’Haese
Uit de talrijke signalen die werden opgevangen waren er zeer
interessante voordrachten en liep de organisatie gesmeerd. Voor
het aanbrengen van de onderwerpen staan de verschillende
werkgroepen garant, voor de vlotte organisatie moeten we dit jaar
Sabine Goethals en Guy Van Den Bergh speciaal bedanken voor
het voorbereidende werk dat ter plaatse werd uitgevoerd. Voor het
aantrekken van de sponsors is het al vele jaren dhr. Gerrit Ponnet die
hier bijna uitsluitend voor instaat.
3
INTENSITEITSGEMODULEERDE
RADIOTHERAPIE (IMRT) IN DE
BEHANDELING VAN HET
MAMMACARCINOOM
Sabine Vanderkam, Radiotherapie, ZNA Middelheim, Antwerpen
Na borstsparende heelkunde maakt volledige borstbestraling (WBRT) integraal deel uit van de behandeling
en dit ter preventie van het locaal recidief.
Bij conventionele radiotherapie wordt een dosis van
50 Gy in 25 fracties gegeven ter hoogte van de
borst met behulp van 2 gewigde tangentiële velden,
gepland thv de centrale axis (CAX) met of zonder
homogeniciteitscorrectie voor de long. Een homogene
dosisverdeling thv de borst is belangrijk om zones van
over- en onderdosage te vermijden. Onderdosage kan
theoretisch aanleiding geven tot een locaal recidief,
terwijl overdosage meer kans geeft op fibrose. De
irreguliere vorm van de borst maakt dit een moeilijk
objectief. De dubbele convexiteit cranio-caudaal en
medio-lateraal kan aanleiding geven tot een dosis
inhomogeniciteit van 15 tot zelfs 20%. Vergeet niet
dat de ICRU richtlijn een dosis voorschrijft thv het
CTV (clinical target volume) van +7 en -5% van de
beschreven dosis.
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
Het doel is de efficaciteit van de WBRT te verhogen
door en optimale dosis homogeniciteit af te leveren
zonder onnodig normaal weefsel te bestralen en het
doelvolume (CTV) beter te bestralen zonder de tijd dat
de patiënt op de behandelingstafel ligt te verlengen.
Dit is mogelijk door gebruik te maken van een 3D
planning systeem en een IMRT techniek, waarbij de
tangentiële borstbestraling gemoduleerd wordt door
gebruik te maken van multileaf collimatoren (MLC)
segmenten.
4
Praktisch wordt de patiënt gesimuleerd op de borstplank
en zullen 2 tangentiële velden aangetekend worden.
Vervolgens wordt het klinische borstvolume gemarkeerd met een radio-opake stof.
Daarna wordt een CT scan dosimetrie uitgevoerd met de
patiënt in bestralingshouding. Op de planningscomputer
wordt vervolgens het CTV, met behulp van het contrast
op de CT dosimetrie, uitgelijnd. De dosis distributie
wordt berekend met open tangentiële bundels met
gelijk gewicht. Er worden isodose oppervlakten
bekomen tussen 100 en 120% met stapjes van
5%. Vervolgens wordt voor elk van deze isodose
oppervlakte een MLC segment gecreëerd in stijgende
volgorde vanaf 100%. Zo wordt per tangentieel veld
een maximum van 6 segmenten bekomen.
Tijdens de behandeling zal gestart worden met een
open tangentieel veld dat vervolgens gemoduleerd
wordt met 4 tot 6 segmenten zodat binnen hetzelfde
tangentiële veld over het gehele borstweefsel eenzelfde dosis afgeleverd wordt. In getrainde handen zal de
planningstijd 45 minuten en de behandelingstijd voor
de patiënt tot maximaal 10 minuten bedragen.
Er werd aangetoond dat een vermindering in dosis
inhomogeniciteit een positieve invloed heeft op het
cosmetische resultaat van de bestraalde borst.
Daarnaast is het ook mogelijk om, en dit voornamelijk
indachtig bij patiënten met linkszijdige tumoren, de
toxiciteit thv long en hart te reduceren met mogelijks
een positief effect op de overleving door vermindering
van chronische complicaties. Vergeet niet dat vele
patiënten in de loop van de behandeling met cardiotoxische agentia zoals anthracyclines en herceptine
behandeld zullen worden.
De beschreven IMRT techniek werd geïmplementeerd
in de Universitaire Radiotherapie Antwerpen en wordt
routinematig gebruikt sinds 2004.
HET BELANG VAN
INTRAOPERATIEVE
RADIOTHERAPIE (IORT)
Reinhilde Weytjens, Iridium Kankernetwerk, Sint-Niklaas
1. Geschiedenis
In de jaren ‘60, in Japan,
start men met IORT,
op een manier ongeveer zoals we het nu
kennen. Men voert er
zo volledig mogelijke
resecties uit, gecombineerd met hoge dosissen radiotherapie met
een Cobaltbron.
Een 10 tal jaren later begint men in de Verenigde Staten, waar men gebruik maakt van electronenversnellers. Ook in Europa zijn verschillende centra actief.
Volgens de gegevens van de internationale vereniging ISIORT zijn er een 90 tal centra, verspreid over
17 landen die een vorm van IORT toepassen (HDR of
electronen).
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
Klassiek is IORT erg omslachtig. Meestal wordt de
patiënt onder narcose vervoerd. De operatietijd wordt
significant verlengd hierdoor en daarbij komt nog het
-op zijn minst theoretische- risico op complicaties van
bv infectie.
6
Wanneer men andersom werkt, en een operatiezaal
ombouwt tot bestralingsbunker, is dat transport niet
meer nodig. Maar de additionele afscherming van een
OK, om met zo’n versneller te kunnen stralen, bedraagt
zo’n 50 ton aan materiaal. De meest recente systemen
echter maken komaf met deze nadelen, doordat ze
zelf-afschermend zijn, en in een bestaande operatiezaal kunnen worden geplaatst, eventueel met kleine
aanpassingen.
Verder in de tekst zal ik het enkel hebben over IOERT,
waarbij E staat voor “electron”.
2. Rationale en biologie
Het rationale van IORT is meervoudig.
Men beoogt een dosisescalatie en een nauwkeuriger
richten van de bestralingsbundel. Van veel tumoren is
een dosis respons curve gekend met betere controle
na hogere dosis. Er zijn nu ook, uit de kliniek, gegevens van overlevingswinst na toegenomen lokale controle (bv bij patiënten met een borsttumor). De limieten echter zijn meestal de omliggende organen en de
nevenwerkingen wanneer deze een bestralingsdosis
krijgen.
Op het moment van de operatie, kan zeer nauwkeurig
worden aangegeven waar de tumor vergroeid blijkt of
waar de resectie nauw is. Daarenboven kunnen risicoorganen peroperatoir mechanisch uit het bestralingsveld worden gehouden.
IORT kan gecombineerd worden met externe radiotherapie, postoperatief of preoperatief, bij wijze van boostbestraling. Er zijn nog voordelen aan: In het algemeen
in de radiotherapie geldt dat een zeer hoge dosis per
HET BELANG VAN INTRAOPERATIEVE RADIOTHERAPIE (IORT)
Het is uiteraard ook eenvoudiger voor de patiënt om 1x
ipv 10x te worden bestraald. Daarbij komt nog dat wanneer ook systemische therapie moet worden gestart
-hetgeen zeer vaak het geval is- deze niet of minder
lang moet worden uitgesteld. Verder wordt het als een
voordeel beschouwd de tumorcellen te bestralen op
een moment dat zij -volgens bepaalde theorieën- het
meest actief zijn, namelijk tijdens de operatie.
Er is echter een keerzijde aan deze hoge dosissen:
zogenaamde in serie functionerende kritische organen zijn zeer gevoelig aan de totale dosis per fractie;
de totale bestralingsduur van zo een sessie moet kort
kunnen worden gehouden; men moet extreem zeker
zijn van de positionering, gezien quasi zonder marges
moet worden gewerkt. De 2 laatste nadelen spelen
met IOERT geen rol.
Echter: Men kan zeer zware nevenwerkingen hebben
wanneer het wordt toegepast ter hoogte van in serie
geschakelde organen, zoals darm, bronchi, grote ducti,
bloedvaten, zenuwen. Meestal kan tijdens de operatie
hiermee rekening worden gehouden (mechanisch uit
het veld verwijderen of dosisaanpassing).
En, gezien het steeds om kleine bestraalde volumes
betreft, verwacht men vrij weinig nevenwerkingen ter
hoogte van parallel functionerende organen zoals perifere long, lever, nier…
3. Resultaten voor geselecteerde
localisaties
Wanneer men de literatuur nakijkt, vindt men veel
publicaties over verschillende ziekteplaatsen die
bestraald worden met IORT : Tumoren van het centraal
zenuwstelsel, hoofd-hals tumoren, slokdarmtumoren,
longtumoren, borstcarcinoom, pancreas carcinoom,
maagcarcinoom, hepatobiliaire tumoren, lokaal uitgebreid en hervallen rectum carcinoom, gynaecologische
tumoren, blaaskanker, pediatrische tumoren, weke
delen tumoren. Het betreft veelal kleine studies.
Er is een RTOG studie, prospectief uitgevoerd, die de
impact op majeure heelkundige complicaties nakijkt.
Zij besluiten, na een studie van 227 ptn, dat er geen
verschil is in wondinfectie, anastomose lek, bloeding
of pancratitis. De peri-operatieve mortaliteit in beide
groepen is gelijk en is 1.8 %.
De studies over IORT bij het lokaal uitgebreid of hervallen rectumcarcinoom tonen dat, zoals te verwachten
is dat volledige resectie een gunstige prognostische
factor is. IORT brengt voornamelijk bij in geval van R1
resecties.
Ook voor gynaecologische tumoren worden gelijkaardige resultaten vermeld. Patiënten met een lokaal
herval van een cervixcarcinoom bijvoorbeeld, hebben
een ongunstige prognose. Er zijn cijfers dat een 15 tal
% van hen gecureerd wordt met radicale RT technieken, echter, met hoge complicatie ratio, gezien de tolerantie van de normale weefsels. Combinaties van heelkunde en IORT worden daarom ook voor deze indicatie
aangewend.
We moeten voor ogen houden, dat abdominale ingrepen voor gevorderde ziekte met en zonder IORT, morbiditeit met zich mee brengen (bv kans op wondinfectie, neuropathie, fistel vorming), maar we moeten daar
steeds in perspectief houden wat ongecontroleerde
tumorgroei op die plaatsen betekent (pijn, infectie,
fistelvorming, ….). En dit maken deze patiënten vaak
voor een lange tijd mee vooral in geval van afwezigheid van gedissimineerde ziekte.
De groep rond Veronesi, in Milaan, gekend van de trials
“mastectomie versus borstsparende heelkunde gecombineerd met radiotherapie”, heeft het meest ervaring
met IOERT in het kader van borstbestraling. Zij gebruiken IOERT bij borstcarcinoma voor verschillende doeleinden: als boostbestraling of, in studieverband voor
kleinere borsttumoren als enige bestralingsbehandeling -zonder combinatie met externe radiotherapie-.
Verder hebben zij ook een studie lopen waarbij subcutane mastectomies worden verricht voor invasieve
tumoren.
ONCOLOGISCH
ONCOLOGISCH
TIJDSCHRIFT
TIJDSCHRIFT
fractie in staat is radioresistentie te overwinnen bij
bepaalde tumoren.
7
7
A R T I K E L S
Het tepelhof –risicoplaats voor herval- wordt dan peroperatoir bestraald.
Een sequentiele interventie studie in Salzburg, waarin
4OO ptn werden geïncludeerd, besluit dat IOERT als
boost-borst, resulteert in zeer goede locale controle.
Preliminaire gegevens tonen zelfs superioriteit over
andere boostmodaliteiten.
In Montpellier toont men aan dat, met dezelfde techniek (boost borst met IOERT) de lange-termijns resultaten, zowel op vlak van herval als cosmesis, gunstig zijn.
Ze hebben een mediane follow-up van 9 jaar.
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
4. Voorbeeld met foto’s eigen praktijk
8
8
ADJUVANTE THERAPIE
BIJ BORSTKANKER
Els Everaert, Medisch Oncoloog, Iridium Kankernetwerk, Sint-Niklaas
Bij diagnose van een
borstkanker zijn er bij
90% van de patiënten
geen duidelijke metastasen op afstand, doch
door de aanwezigheid
van micrometastasen
zal uiteindelijk toch
ongeveer 30 tot 40% van de patiënten metastasering
vertonen wat bijna altijd fataal is.
Zonder bijkomende therapie is er een piek in herval
de eerste 2 jaar na diagnose, die het grootst is bij de
klier-positieven, tumoren groter dan 3 cm en hormoonnegatieve borsttumoren. Tot meer dan 20 jaar na diagnose is er echter herval mogelijk.
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
Adjuvante therapie is het geheel van systemische
behandelingen zoals chemotherapie, hormonale therapie en gerichte therapieën (zoals trastuzumab of Herceptin®) bij patiënten die reeds een optimale chirurgische behandeling kregen al dan niet aangevuld met
loco-regionale radiotherapie, met als doel dit herval te
verminderen en aldus de mortaliteit te verlagen.
10
Het effect van adjuvante therapie wordt gemeten aan
de hand van 2 parameters: de ziekte-vrije overleving
of “Disease-Free-Survival” (DFS): de tijd van 1e dag van
behandeling van de borstkanker of inclusie in de studie
tot herval, en de globale overleving of “Overall Survival” (OS): de tijd van 1e dag van behandeling van de
borstkanker of inclusie in de studie tot overlijden.
De Hazard Ratio (HR) geeft een vergelijkende waarde
van het risico tussen 2 groepen, waarbij de referentiegroep de waarde 1 krijgt. Doet de groep met de nieuwe
therapie het beter dan de referentie, wordt de HR kleiner dan 1; doet de groep met de nieuwe therapie het
slechter dan de referentie wordt de HR groter dan 1.
Vanuit deze HR berekent men de relatieve reductie of
winst: 100 – HR in % = % relatieve reductie.
Bij vergelijking van 2 groepen met de Kaplan Meier
methode wordt er een p-waarde gebruikt: meestal is
deze significant als p < 0,05.
Adjuvante chemotherapie
De best geanalyseerde resultaten bij borstkanker zijn
de meta-analyses van de Early Breast Cancer Trialists’
Collaborative Group (EBCTCG); bij de laatste update in
2005 zijn er echter nog geen studies opgenomen met
taxanen, trastuzumab of de nieuwe aromatase-inhibitoren.
CMF als adjuvante chemotherapie gaf ongeveer 3%
winst in globale overleving; sinds het gebruik van
anthracycline-houdende chemotherapie zoals FAC of
FEC is er een bijkomende winst van ongeveer 4,3%
OS.
Bij diagnose < 50 jaar is de winst door adjuvante chemotherapie na 15 jaar 10% in OS, bij diagnose tussen
50 en 69 jaar is de winst in OS 3% wat significant
blijft.
ADJUVANTE THERAPIE BIJ BORSTKANKER
Deze winst is meest uitgesproken bij klier-positieve
patiënten, doch ook bij de klier-negatieve blijft ze significant: in de groep met diagnose < 50 jaar is de absolute winst in DFS na 5 jaar 14,6% bij de klier-positieve
vs. 9,9% bij de klier-negatieve; tussen 50 en 69 jaar is
de winst in DFS na 5 jaar 5,9% in de klier-positieve vs.
5,3% in de klier-negatieve.
klier-positieve als klier-negatieve borstkankers toont
vergelijkbare absolute winst in DFS na 5 jaar van 6%.
Bij subanalyse van de klier-negatieve is de HR 0,73
maar met 95% betrouwbaarheidsinterval van 0,42 tot
1,27: hieruit kan men niet besluiten dat de klier-negatieve patiënten ook winst hebben. De absolute winst
in OS is hier 3%.
Ook bij hormoon-gevoelige borstkankers heeft chemotherapie zijn nut: in de groep met diagnose < 50 jaar is
de absolute winst in DFS na 5 jaar significant met 7,6%
in de oestrogeenreceptor (ER)-positieve tumoren vs.
13,2% bij de ER zwakke tumoren; in de groep 50 tot 69
jaar blijven deze cijfers significant met 4,9% in de ER
positieve tumoren en 9,6% in de ER zwakke groep.
Andere studies hebben de sequentiële toediening
van taxanen bestudeerd.
Enkele recente studies met taxanen worden verder
besproken:
De BCIRG 001 is een belangrijke studie die de combinatie van 6 cycli Docetaxel of Taxotere® met Adriamycine en Cyclofosfamide (TAC) q3w vergelijkt met 6 cycli
F(5-FU)AC bij klier-positieve borstkanker.
De absolute winst in DFS na 5 jaar is 7% met een HR
van 0,72 (dus 28% relatieve winst). Bij subanalyse is
de winst het grootst en significant voor de pN1 tumoren: HR 0,61 terwijl voor de pN2-3 tumoren de HR
0,83 is doch niet meer significant. Zowel de hormoongevoelige als niet-gevoelige borstkankers lijken baat te
hebben van het TAC regime.
Bij de OS is de absolute winst na 5 jaar 6% en significant met een HR van 0,70 (dus 30% relatieve winst).
Het prijskaartje is vooral een hogere hematologische
toxiciteit en ook meer ernstige vermoeidheid, stomatitis, diarree, allergiëen doch minder nausea en braken
in vgl. met FAC.
Een andere combinatie-studie die 4 cycli TC q3w vergelijkt met 4 cycli AC q3w is de USO 9735 bij zowel
De BIG 2-98 is een studie met 4 armen, waarbij de
sequentiële arm A-T-CMF een significant betere EventFree-Survival heeft dan beide combinatie-armen ATCMF en A-CMF.
Bij de ECOG 1199 worden na 4 cycli AC q3w ook 4
armen gebruikt: 4 cycli Docetaxel q3w (D3), 12 cycli
Docetaxel q1w (D1), 4 cycli Paclitaxel of Taxol®q3w
(P3) en 12 cycli Paclitaxel q1w (P1). De DFS na 5 jaar
bedraagt 81,2% voor D3; 77,6% voor D1; 76,9% voor
P3 en 81,5% voor P1.
Er is geen verschil tussen de armen met docetaxel of
paclitaxel; wel is er bij subanalyse voordeel in DFS voor
de D3 en P1 armen en voordeel in OS voor de P1 arm.
Verdere opvolging van deze studie zal leren als deze P1
de nieuwe standaard wordt.
Momenteel is Docetaxel terugbetaald bij klier-positieve
patiënten; op basis van de huidige gegevens lijkt dit
zeker correct waarbij vooral de pN1 tumoren (1 tot
en met 3 positieve klieren) de grootste winst zullen
hebben.
ONCOLOGISCH
ONCOLOGISCH
TIJDSCHRIFT
TIJDSCHRIFT
Het toevoegen van taxanen aan de adjuvante chemotherapie is alweer een stap vooruit met winst in de
globale overleving van ongeveer 5,1%.
De PACS 01 vergelijkt 3 cycli FEC100 gevolgd door 3
cycli Taxotere® met 6 cycli FEC100 q3w bij klier-positieve patiënten. De absolute winst in DFS na 5 jaar is
4,2% wat significant is met een HR van 0,82 (relatieve
winst van 18%). Bij subanalyse is die winst het duidelijkst in de groep > 50 jaar en in de pN1 groep. De absolute winst in OS is 4% en ook significant met HR van
0,73 (relatieve winst 27%). In de groep FEC gevolgd
door T is de hematologische toxiciteit terug groter met
tevens meer oedemen en nagelafwijkingen.
11
11
A R T I K E L S
Adjuvante anti-hormonale therapie
Ook hier tonen de meta-analyses van de Early Breast
Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) bij de
laatste update in 2005 een duidelijk en significant
voordeel van gebruik van anti-hormonale therapie met
5 jaar Tamoxifen, met een verschil in herval van 33,2%
in de groep met 5 jaar tamoxifen versus 45% in de
groep met placebo, en ook significante vermindering
in borstkankersterfte van 25,6% in de groep met 5 jaar
Tamoxifen versus 34,8% in de groep met placebo, dit
15 jaar na de randomisatie.
De laatste jaren zijn er boeiende resultaten gekomen
van studies met aromatase-inhibitoren, die reeds bij
gemetastaseerde borstkankerpatiënten hebben bewezen licht superieur te zijn aan de standaard anti-hormonale therapie met Tamoxifen of Nolvadex®.
Om effectief te zijn, moet een aromatase-inhibitor altijd bij vrouwen in post-menopauzale toestand
worden gegeven, wat eventueel een chirurgische,
medicamenteuze (Zoladex®) of eventueel radiotherapeutische castratie noodzakelijk maakt bij premenopauzale vrouwen.
De rol van ovariële suppressie bij premenopauzale
vrouwen is controversiëel; een interessante studie
hierover is de SOFT-trial waarbij 3000 premenopauzale
vrouwen worden gerandomiseerd tussen Nolvadex
alleen, Nolvadex + ovariële suppressie of Exemestane
of Aromasin® + ovariële suppressie.
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
Een eerste belangrijke studie met de vergelijking
tussen Tamoxifen en de aromatase-inhibitor Anastrozole of Arimidex® is de ATAC-studie waarbij 9366
12
12
patiënten werden gerandomiseerd tussen Tamoxifen
gedurende 5 jaar, Anastrozole gedurende 5 jaar of de
combinatie van Tamoxifen en Anastrozole gedurende 5
jaar; deze laatste groep toonde geen meerwaarde tov.
de tamoxifen alleen groep.
Met ondertussen een follow-up van 6 jaar is de DFS
voor de totale groep in de anastrozole groep significant
beter (hierbij zaten ook enkele niet-hormonaal gevoe-
lige en hormonaal onbekende borsttumoren); in de
groep van hormonaal gevoelige tumoren is het absolute verschil in DFS na 6 jaar 3,3% met HR van 0,83 dus
relatieve risico-reductie van 17%. In tegenstelling tot
de DFS zijn de verschillen in globale overleving (nog ?)
niet significant.
Uit vroegere studies was reeds geweten dat adjuvante
therapie met 5 jaar Tamoxifen het risico op contralaterale borstkanker vermindert; in de groep met Anastrozole is deze reductie veel meer uitgesproken: 48
invasieve contralaterale borstkankers in de groep met
Tamoxifen (n=2598) versus 21 invasieve contralaterale
borstkankers in de groep met Anastrozole (n= 2618),
met HR van 0,58 voor de hele groep en 0,47 voor de
groep hormonaal gevoelige borsttumoren.
Bij analyse van de subgroepen blijkt het voordeel van
Anastrozole duidelijker in de klier-negatieve tumoren in
vergelijking met de klier-positieve groep, groter in de
pT2+ versus pT1 groep en ook duidelijker in de groep
die voorheen geen chemotherapie kreeg.
Een retrospectieve analyse toonde ook een voordeel
van Anastrozole in de oestrogeen-positieve / progesteron-negatieve borsttumoren; deze bevinding is bij
andere studies zoals in de BIG 1-98 met Letrozole niet
bevestigd.
De belangrijkste (significante) bijwerkingen in de
groep met Anastrozole zijn spier-en gewrichtsklachten
en fracturen, anderzijds waren er meer vapeurs, endometriumkanker en vaginale bloedingen en vaginaal
verlies en thrombo-embolische processen in de groep
met 5 jaar Tamoxifen.
De BIG 1-98 randomiseert 8010 vrouwen tussen 5 jaar
Tamoxifen, 5 jaar Letrozole (Femara®), 2 jaar Tamoxifen gevolgd door 3 jaar Letrozole of 2 jaar Letrozole
gevolgd door 3 jaar Tamoxifen. De gegevens van deze
laatste 2 groepen zijn nog niet bekend; voor de huidige
gegevens werden van groep 1 en 3 de gegevens verzameld (2 jaar Tamoxifen) en van groep 2 en 4 voor
inname van 2 jaar Letrozole.
De DFS was significant beter met 84% DFS in de groep
ADJUVANTE THERAPIE BIJ BORSTKANKER
Deze beide studies geven aan dat de piek van herval
bij zowel klier-negatieve als klier-positieve borsttumoren zeker kan verminderd worden door vroegtijdig
(“upfront”) starten van een aromatase-inhibitor.
Sinds 2004 was er reeds een beperkte terugbetaling
voor Anastrozole vooral bij patiënten met voorgeschiedenis van arteriële of veneuze thrombo-embolische
processen en endometrium-poliepen; sinds 2007 is
er een uitgebreide terugbetaling voor Anastrozole en
Letrozole bij borsttumoren die groter zijn dan 2 cm of
klier-positief zijn of HER-2 positief of weinig gedifferentiëerd (graad 3) of ER positief/PR negatief.
In de IES-studie werden vrouwen die reeds 2 tot 3
jaar adjuvante hormonale therapie met Tamoxifen
innamen, gerandomiseerd tussen verdere inname van
Tamoxifen of overschakeling naar Exemestane (Aromasin®) tot een totale behandelingsduur van 5 jaar.
Met een mediane follow-up van 37,4 maand is de DFS
significant beter in de groep Exemestane met een HR
van 0,73 en aldus 27% relatieve risico-reductie. Ook
hier is de tijd tot ontwikkelen van een contralaterale
borstkanker significant beter met een HR van 0,50.
Bij het subanalyse is het voordeel het duidelijkst bij
alle oestrogeen-receptor-positieve tumoren; zowel de
pN1 als pN2-3 tumoren hebben voordeel; voor de pN0
bedraagt de HR 0,78 met 95% confidentie-interval van
0,59 tot 1,04, zodat het niet zeker is als deze groep ook
baat heeft bij de overschakeling.
Voor de globale overleving is er geen duidelijk verschil
tussen beide groepen. De groep met Exemestane heeft
een hoger % osteoporose (niet significant) zonder duidelijke toename in aantal fracturen; wel zijn er sig-
nificant meer spier-en gewrichtsklachten en diarree;
anderzijds zijn er in de groep van 5 jaar Tamoxifen significant meer thrombo-embolische incidenten (3,3%
in de Tamoxifen groep versus 1,9% in de Exemestane
groep) en meer endometriumhyperplasie en –poliepen.
Een soortgelijke studie bij postmenopauzale vrouwen
is de ABGSG Trial 8 na 2 jaar adjuvante hormonale
therapie met Tamoxifen met randomisatie tussen verderzetten van de Tamoxifen of overschakeling naar
Anastrozole tot een totale behandelingsduur van 5
jaar; een verschil met de IES studie is dat deze vrouwen voorheen nooit adjuvante chemotherapie hadden
gekregen. 5 jaar na de switch (dus 2 jaar na het einde
van de therapie) is de DFS significant beter met 92,8%
in de groep met switch, en 88,9% in de groep met 5
jaar Tamoxifen met een HR van 0,62 en dus relatieve
reductie van 38%.
Met al deze studies is de optimale duur van een
behandeling met een aromatase-inhibitor echter nog
niet gekend; een belangrijke studie over voortgezette
adjuvante hormonale therapie met de aromatase-inhibitor Letrozole (Femara®) na 5 jaar adjuvante therapie met Tamoxifen is de MA-17 studie, die vrouwen
randomiseerde die maximum 3 maand waren gestopt
met hun 5 jaar Tamoxifen tussen ofwel Letrozole ofwel
placebo.
Bij de eerste interim-analyse met mediane follow-up
van 30 maand bleek de groep met Letrozole een duidelijke verbetering van de DFS te hebben met HR 0,58
dus 42% relatieve risicoreductie. Dit voordeel werd
gezien zowel in de groep van klier-positieve patiënten
(HR 0,61) als in de groep van klier-negatieve patiënten.
Het onafhankelijk studie-comité besliste hierop de studiecodes te ontblinden en de vrouwen in de placebogroep kregen de kans om alsnog Letrozole te nemen.
De groep vrouwen die deze optie nam (placebo-letrozole) was gemiddeld jonger, had meer uitgebreide
ziekte bij diagnose en had vaker adjuvante chemotherapie gekregen in vergelijking met de groep die deze
ONCOLOGISCH
ONCOLOGISCH
TIJDSCHRIFT
TIJDSCHRIFT
Letrozole versus 81,4% in de groep met Tamoxifen met
dus 2,6% absolute winst; dit geeft een HR van 0,81
voor de groep Letrozole patiënten en dus
19% relatieve risico-reductie. Bij de klier-positieve
patiënten zijn deze cijfers 77,9% versus 71,4% met
dus 6,5% absolute winst en HR van 0,71 en dus 29%
relatieve risico-reductie.
13
13
A R T I K E L S
optie niet nam en op placebo bleef, met gemiddeld
oudere leeftijd en minder uitgebreide ziekte bij diagnose.
De DFS van de groep placebo-letrozole ook hier duidelijk significant met HR 0,31; voor de globale overleving
werd geen duidelijke significantie bereikt.
Zoals reeds gekend uit de andere studies met aromatase-inhibitoren, is er een duidelijke en significante
vermindering in het ontstaan van contralaterale borstkanker met HR 0,23 (0,07-0,77). In de groep placeboletrozole waren er meer diagnoses van osteoporose,
met in aantal wat meer fracturen zonder significant
verschil te hebben.
Adjuvante gerichte therapie
De Human Epidermal groeifactor Receptor of HER-2 is
een interessant doel voor therapie bij borstkanker. 15
tot 25% van alle borstkankers vertoont thv. Chromosoom 17 een overexpressie van het HER-2 gen, wat
leidt tot verhoogde concentraties HER-2 eiwit, wat de
borstkankercellen stimuleert tot agressievere celvermenigvuldiging en aldus een agressiever ziekteverloop met frequenter ontwikkelen van metastasen op
afstand, frequenter ontwikkelen van hersenmetastasen en een bewezen kortere overleving.
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
Het monoclonaal antilichaam Trastuzumab of Herceptin® is reeds uitgebreid getest bij patiënten met
gemetastaseerde borstkanker, en op de ASCO 2005
werden de eerste resulaten vrijgegeven van de Europese HERA-studie en een gecombineerde analyse van
2 noord-amerikaanse studies, de NSABP-B31 en de
NCCTG N9831.
14
14
In de HERA-studie werden patiënten die reeds behandeld waren met chirurgie, chemotherapie en na het
beëindigen van de radiotherapie als geïndiceerd,
gerandomiseerd tussen 3 groepen met elk ongeveer
1700 patiënten: observatie, 1 jaar Herceptin of 2 jaar
Herceptin, dit met 3-wekelijkse toediening. De resultaten van de groep met 2 jaar Herceptin werden nog niet
bekend gemaakt.
Er is een significant voordeel in DFS 3 jaar na de randomisatie met 80,6% DFS in de groep 1 jaar Herceptin
vs. 74,3% in de groep observatie met HR van 0,64 en
aldus absolute winst van 6,3% en relatieve winst van
36%.
Ook de globale overleving is significant met 92,4% 3jaarsoverleving in de groep 1 jaar Herceptin vs. 89,7%
in de observatie met HR van 0,66 en aldus absolute
winst van 2,7% en relatieve winst van 34%.
Ongeveer 10% in de groep 1 jaar Herceptin diende de
behandeling stop te zetten omwille van bijwerkingen;
4,3% diende de behandeling te stoppen omwille van
cardiale problemen. Bij 2,1% van alle patiënten in de
groep 1 jaar Herceptin traden hartfalen met symptomen (NYHA klasse II, III en IV) op, en bij 0,6% ernstig
hartfalen (NYHA klasse III en IV).
De NSABP-B31 vergeleek AC gevolgd door Paclitaxel
of Taxol® met AC gevolgd door Paclitaxel + Herceptin;
de NCCTG N9831 vergeleek AC gevolgd door Paclitaxel
(AC-P) met AC gevolgd door Paclitaxel + Herceptin
(AC – PH) en AC gevolgd door Paclitaxel + Herceptin
gevolgd door Herceptin (AC – PH- H).
Ook hier was er een duidelijke en significante winst in
DFS (HR 0,48) en OS (HR 0,67), met iets hogere cijfers
van cardiotoxiciteit van resp. 3,9% hartfalen na 4 jaar
opvolging in de NSABP-B31 en 3,5% in de AC-PH en
2,5% in de AC-PH-H van de NCCTG N9831.
2 andere interessante studies betreffen ook de
combinatie van Herceptin met chemotherapie
In de FinHer werden patiënten gerandomiseerd tussen
3 cycli Taxotere q3w waarbij de Her2 positieve patiënten concomittant 9 weken Herceptin kregen, gevolgd
door 3 cycli FEC100 q3w; de 2de groep kreeg 8 weken
Vinorelbine of Navelbine® waarbij de Her2 positieve
patiënten ook concomittant 9 weken Herceptin kregen,
tevens gevolgd door 3 cycli FEC100 q3w.
De DFS van de groep Taxotere gevolgd door FEC was
significant beter (91,3%) in vergelijking met de groep
ADJUVANTE THERAPIE BIJ BORSTKANKER
Bij subanalyse van de Her-2 positieve patiënten van
beide groepen was er een significant verschil in DFS
waarbij de Her-2 pos een significant betere DFS hadden
van 89,3% in vergelijking met de Her-2 neg die een
DFS hadden van 77,6%. De absolute winst door het
toevoegen van Herceptin aan de chemotherapie is hier
11,7% met een relatieve winst van 58%. De vergelijking in deze subgroep voor globale overleving is echter
niet significant.
Deze studie geeft dus aan dat toevoegen van Herceptin aan de adjuvante therapie zinvol is, doch is niet
voldoende krachtig om de arm Taxotere + Herceptin
gevolgd door FEC van de studie als standaard therapie
te beschouwen.
Een andere belangrijke studie is de BCIRG 006 bij Her2 positieve borstkankers waarbij een randomisatie
gebeurde tussen 4 cycli AC gevolgd door 4 cycli Taxotere (AC-T), 4 cycli AC gevolgd door 4 cycli Docetaxel +
1 jaar Herceptin, te starten samen met de Docetaxel
(AC-TH) en 6 cycli Docetaxel en Carboplatinum met 1
jaar Herceptin, eveneens te starten met de chemotherapie (TCH).
De DFS na 4 jaar in de groep AC-T is 77%, 82% in de
groep TCH en 83% in de groep AC-TH; voor de OS na 4
jaar zijn deze cijfers resp. 86%, 91% en 92%.
Bij vergelijking van de groep AC-TH met AC-T is de
absolute winst in DFS 6% met een HR van 0,61 en
dus relatieve winst van 39%; de absolute winst in OS
is eveneens 6% met een HR van 0,59 en dus relatieve
winst van 41%.
Bij vergelijking van de groep TCH met AC-T is de absolute winst in DFS 5% met een HR van 0,67 en dus
relatieve winst van 33%; de absolute winst in OS is
eveneens 5% met een HR van 0,66 en dus relatieve
winst van 34%.
Het voordeel van beide groepen met Herceptin geldt
zowel in de klier positieve als in de klier negatieve
patiënten, hormoon-gevoelige en niet-gevoelige tumoren en kleine (pT1) vs. Grotere (pT2-3) tumoren.
Nadeel is een klinisch significant verschil in ernstig
hartfalen graad 3 en 4 in de groep AC-TH vs. TCH; het
besluit van deze studie is dat het toevoegen van Herceptin zeker zijn voordeel heeft met weliswaar hogere
cardiotoxiciteit; TCH is een veilige alternatieve behandeling voor patiënten die geen anthracyclines kunnen
krijgen.
Nadat Herceptin eerst via een medical need programma
en later via een RIZIV-overeenkomst werd gebruikt
sinds 11/2005, is het in België vanaf 1/6/2007 terugbetaald bij borsttumoren met duidelijke amplicatie
van het Her-2 gen bij FISH analyse van de patiënten
met klier-positieve borstkanker en bij klier-negatieve
borstkanker welke minstens pT1c zijn (> 10 mm), met
goede hartfunctie.
Momenteel worden volop klinische studies gedaan
met lapatinib, een molecule gericht tegen zowel Her2
als Her1. Lapatinib wordt peroraal ingenomen, en biedt
het voordeel dat het beter door de bloed-hersenbarrière gaat en aldus misschien ook beter het ontstaan
van hersenmetastasen kan verminderen in deze groep
van patiënten met verhoogd risico op hersenmetastasen. Ook zou het minder cardiotoxiciteit geven.
In de ALLTO-studie wordt Lapatinib of Tyverb® gedurende 1 jaar getest tov. Herceptin alleen ged. 1 jaar, de
combinatie van beiden, en een sequentiële toediening
van 12 weken Herceptin gevolgd door 6 weken rust
(wash-out-periode) gevolgd door 36 weken Lapatinib;
dit ofwel in een schema zoals in de HERA-studie (start
na einde chemotherapie; eventueel kan de studie al
gestart worden samen met de adjuvante radiotherapie) ofwel in een schema vergelijkbaar met de 2
noord-amerikaanse studies waarbij de 4 mogelijkheden van de gerichte therapie worden gestart na de
anthracyclines en samen met 12 wekelijkse toedieningen paclitaxel.
ONCOLOGISCH
ONCOLOGISCH
TIJDSCHRIFT
TIJDSCHRIFT
Navelbine gevolgd door FEC (86,4%); de globale overleving was niet significant beter.
15
15
A R T I K E L S
Besluit
De voorbije 10 jaar zijn er bij de adjuvante behandeling van borstkanker duidelijke sprongen voorwaarts gemaakt, vooral met de komst van de gerichte
therapie tegen de HER2-receptor, Herceptin, adjuvante hormonale therapie
met de 3 aromatase-inhibitoren en het toevoegen van taxanen aan de adjuvante chemotherapie bij klier-positieve patiënten.
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
De belangrijkste richtlijn blijft de St-Gallen consensus die duidelijk een laagrisico, intermediair en hoog-risico categorie definiëert; de richtlijnen voor
therapie zijn echter niet altijd 100% eenduidig zodat er afhankelijk van de
terugbetalingsmodaliteiten internationaal en nationaal nog altijd verschillen
zullen blijven hoe we patiënten met borstkanker een adjuvante behandeling
zullen aanbieden.
16
16
Ic_j^iC[Z_YWbD[Z[hbWdZ8$L$
EdhiWjh&'+!*')%68GdhbVaZc
I (&%,(*'-*%*%
; (&%,(*'&'((+
cZYZgaVcY5hb^i]h"bZY^XVa#Xdb
lll#hb^i]h"bZY^XVa#Xdb
Ic_j^iC[Z_YWb8[b]_kcD$L$
:mXZah^dgaVVc&(7jh+!&.(%OVkZciZb
I ('%',%)).%%
; ('%','%))()
WZa\^jb5hb^i]h"bZY^XVa#Xdb
*œÀ̇‡
>̅Á
/…iÀiʈÃʜ˜Þʜ˜i
<g^eeZg
<g^eeZgEajhœ
<g^eeZgœ
6bWjaVidgn>c[jh^dcEjbeh
8699"AZ\VXnœ
NIEUWE MOLECULEN EN
DE PERSPECTIEVEN IN
ONCOLOGIE
A. Bols, AZ Sint-Jan, Brugge
De drie pijlers in de behandeling van
kanker zijn heelkunde, radiotherapie en
systemische therapie
Deze laatste bestond tot voor
kort hoofdzakelijk uit chemotherapie en voor een aantal
tumoren ook uit hormonale
therapie.
Heelkunde en radiotherapie zijn in vergelijking met chemotherapie steeds doelgerichte therapieën geweest in
die zin dat de schade aan de normale weefsels vrij
beperkt wordt gehouden. Het nadeel van de chemotherapie is dat deze ook de normale weefsels in belangrijke mate kan beschadigen. In dit opzicht zouden wij
heelkunde en radiotherapie veel doelgerichtere therapieën kunnen noemen dan de chemotherapie.
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
De klassieke chemotherapie werkt hoofdzakelijk in op
het proces van de celdeling en kan geen of weinig
onderscheid maken tussen goedaardige en kwaadaardige cellen. Dit laatste verklaart ook de multipliciteit
aan neveneffecten welke verbonden zijn aan de klassieke chemotherapie.
18
Het is een oude droom medicamenten te ontwikkelen
die enkel tumorcellen doden en de eigen lichaamscellen ongemoeid laten. Echt nieuw is dit concept dan ook
niet. Een goed gekende en reeds lang bestaande vorm
van antitumorale systeemtherapie die targeted therapie avant la lettre was, is de hormonale therapie die
gericht is tegen specifieke hormonale receptoren aanwezig in bepaalde tumorcellen - zij het dat deze ook
aanwezig zijn in een aantal normale lichaamscellen.
Een echte definitie van targeted therapie bestaat niet
maar we kunnen stellen dat het hierbij gaat om een
vorm van systeemtherapie welke gericht is tegen specifieke processen in of rond de tumorcellen welke cruciaal zijn voor de verdere ontwikkeling van een tumor.
Op het gevaar af te vervallen in oorlogsterminologie kan
gesteld worden dat wij hierbij op zoek zijn het zwakke
punt, de achillespees in de verdediging van tumorcellen. De ideale therapie zou op die manier enkel kankercellen treffen en de gezonde lichaamseigen cellen
volledig ongemoeid laten. Bijwerkingen zouden op die
manier nagenoeg afwezig zijn. Het hoeft geen betoog
dat dergelijke therapieën niet bestaan. Het probleem is
immers dat er geen echte specifieke processen bestaan
welke enkel en alleen maar voorkomen bij tumoren.
Deze fysiologische processen, “pathways”, komen
evenzeer voor bij normale cellen. Wel is het zo dat normale cellen over het algemeen veel minder afhankelijk zijn van één specifieke pathway dan tumorcellen
welke soms als het ware “overleven” op een of twee
cruciale pathways.
NIEUWE MOLECULEN EN DE PERSPECTIEVEN IN ONCOLOGIE
•
•
•
Groeifactoren
Groeifactorreceptoren
De signaaltransductie van de receptor naar de
celkern
hinderd dat deze laatste zijn normale functie uitoefent
- nml binden aan de VEGFR - en heeft op die manier
een anti-angiogenetische werking. Bevacizumab heeft
o.m. een registratie voor gebruik bij het gemetastaseerde colorectale carcinoom maar heeft reeds bij een
aantal ander tumortypes zoals borst-, long- en niercarcinoom een antitumoraal effect aangetoond.
Groeifactoren zijn eiwitten die door specifieke cellen
van het lichaam aangemaakt worden en via de bloedbaan getransporteerd worden tot aan de targetcellen.
Op het membraam van deze targetcellen bevinden zich
receptoren voor de groeifactoren. Deze transmembranaire receptoren hebben een extra- en intracellulair
gedeelte. De groeifactoren binden zich aan het extracellulaire domein van deze receptoren waardoor deze
“geactiveerd” worden.
Voorbeelden van mab’s gericht tegen EGFR zijn cetuximab (Erbitux®) en panitumumab (Vectibix®). Deze
antilichamen zijn goedgekeurd voor gebruik bij het
gemetastaseerde colorectaal carcinoom en cetuximab
ook bij hoofd- & hals carcinomen. Het meest gekende
mab is vermoedelijk trastuzumab (Herceptin®) die
een inhibitor is van de HER2 receptor en die in de kliniek routinematig aangewend wordt in de adjuvante
en gemetastaseerde setting van het borstcarcinoom
met HER2 overexpressie.
Dit signaal wordt vevolgens overgedragen naar het
intracellulaire domein waar (tyrosine)kinases in actieve
staat gebracht worden. Deze zijn cruciaal in het activeren van de verdere signaaltransductie naar de celkern
(“downstream signaling”). In deze celkern vinden dan
biochemische modificaties plaats die invloed hebben
op essentiële celfuncties zoals celdifferentiatie, celdeling en geprogrammeerde celdood (apoptose).
De nib’s of small molecules zijn kleine moleculen die
meestal op een continue basis peroraal worden ingenomen. Deze nib’s dringen door het celmembraan en
oefenen hoofdzakelijk hun inhiberende werking uit
op het intracellular domein van de transmembranaire
receptor en/of het signaaltransductieproces van de
celmembraan naar de kern. In het eerste geval spreekt
men dikwijls van TKI (Tyrosine Kinase Inhibitoren).
Voorbeelden van deze receptoren zijn VEGFR (Vascular
Endothelial Growth Factor Receptor), PDGFR (Platelet
Derived Growth Factor Receptor), HER2 (Human Epidermal Receptor 2) en HER1. Deze laatste is beter bekend
als EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor).
Proof of principle van de targeted therapy was imatinib (Glivec®), een TKI van de transmembranaire c-kit
receptor. Deze medicatie behoort reeds tot het klassieke therapeutische arsenaal in de behandeling van
CML en GIST tumoren. Vooral bij deze laatste heeft dit
geleid tot een spectaculaire vooruitgang gezien voorheen geen actieve therapie bestond voor niet-operabele GIST tumoren.
In de targeted agents kunnen we onderscheid
maken tussen de mab’s en de nib’s
Mab’s (Monoclonal AntiBodies) zijn antilichamen,
grote eiwitten, gericht tegen groeifactoren of hun
receptoren. Zij worden intermittent intraveneus toegediend.
Bevacizumab (Avastin®) is een voorbeeld van een antilichaam dat gericht is tegen een groeifactor nml VEGF.
Door de binding van bevacizumab aan VEGF wordt ver-
EGFR TKI’s zijn erlotinib (Tarceva®) en gefitinib
(Iressa®). Erlotinib wordt heden ten dage in combinatie met chemotherapie reeds routinematig aangewend
in de therapie van het gemetastaseerde longcarcinoom
en pancreascarcinoom.
Lapatinib (Tykerb®) is een dual HER inhibitor van zowel
de HER1 als HER2 receptor en heeft reeds aangetoond
ONCOLOGISCH
ONCOLOGISCH
TIJDSCHRIFT
TIJDSCHRIFT
Grofweg kunnen we stellen dat deze targeted agents
inwerken op drie niveau’s in signaaloverdracht van de
celomgeving naar de celkern :
19
19
A R T I K E L S
een waardevolle aanvulling te betekenen in de therapie van het gemetastaseerd borstcarcinoom.
Sunitinib (Sutent®) is een TKI van o.a. VEGFR en PDGFR
en is momenteel goedgekeurd voor de therapie van
het gemetastaseerd niercelcarcinoom en GIST tumoren
resistent aan imatinib.
Sorafenib (Nexavar®) is een TKI van o.a. VEGFR en
PDGFR maar werkt ook verderop op de downstream
signaling in door inhibitie van Raf-kinases. Sorafenib
is momenteel goedgekeurd voor de therapie van het
gemetastaseerd niercelcarcinoom en is momenteel de
enige systemische therapie waarvoor een overlevingsvoordeel aangetoond is bij het hepatocellulair carcinoom.
Temsirolimus (Toricel®) werkt eveneens verderop op
de downstream signaling door inhibitie van het mTOR
(mammalian Target Of Rapamycin) en is goedgekeurd
voor de therapie van het gemetastaseerd niercelcarcinoom.
De droom van afwezigheid van toxiciteit is echter
niet uitgekomen
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
Zo geven EGFR inhibitoren, de mab’s beduidend meer
dan de nib’s, aanleiding tot een frequent uitgesproken
huidtoxiciteit gekenmerkt door snel optredende acneiforme huidletsels progressief overgaand in een uitgesproken uitdroging van de huid met fissuren.
20
20
HER2 mab’s zoals trastuzumab worden subjectief dikwijls perfect getolereerd maar geven bij een aantal
patiënten aanleiding tot een vermindering van de hartcontractiliteit.
Angiogenese inhibitoren worden ook subjectief over
het algemeen goed getolereerd maar kunnen, gelukkig in zeldzame gevallen, aanleiding geven tot bloedingen, CVA, arteriële hypertensie en maag-darmperforatie.
Sunitinb en sorafenib zijn absoluut niet gevrijwaard van
toxiciteit die helemaal niet moet onderdoen voor die
van chemotherapie. Deze toxiciteit is individueel sterk
verschillend maar wordt in de meeste gevallen gekenmerkt door fatigue, dyspepsie-nausea en huidtoxiciteit
o.v.v. rash en handfoot syndroom. Ook hematologische
toxiciteit is niet onfrequent.
Het is nu reeds duidelijk dat deze targeted agents niet
in staat zullen zijn kanker uit de wereld te helpen.
Omdat zij gericht zijn tegen specifieke processen in
tumorcellen zullen zij ons in de nabije toekomst wel
veel meer dan in het verleden toelaten langdurige antitumorale therapie op maat van de tumor en patiënt
toe te dienen.
Zo kan, zoals nu reeds voor een (beperkt) aantal tumoren het geval is, met een minimum aan neveneffecten kanker getransformeerd worden tot een chronische
ziekte met een langdurige kwaliteitsvolle overleving.
2ESPONSIBLEEDITOR!(UBERT!MGEN.OV
$RAMATICALLYIMPROVINGPEOPLESLIFES
MINITRANSPLANTATIE
H. De Samblanx, ZNA Middelheim, Antwerpen
Stamcellen zijn cellen
die gevonden worden in alle multi-cellulaire organismen. Zij
behouden de mogelijkheid om zichzelf te
vernieuwen door mitotische celdeling en
kunnen differentiëren in een hele reeks van gespecialiseerde celtypes. Onderzoek naar de menselijke stamcellen dateert van in 1960 door Canadese onderzoekers Ernest A. McCulloch en James E. Till.
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
Embryonale stamcellen zijn afkomstig van de blastocyst, volwassen stamcellen worden gevonden in
volwassen weefsels. In een ontwikkelend embryo
kunnen stamcellen differentiëren in alle gespecialiseerde embryonale weefsels. Bij volwassen organismen zijn de stamcellen en de progenitorcellen een
herstelsysteem voor het lichaam, en herstellen ze
specifieke gespecialiseerde cellen. In elk orgaan worden volwassen stamcellen teruggevonden, welke de
oorsprong zijn van het orgaan. Zo vindt men in het
beenmerg de hematopoïetische stamcellen, dewelke
heden ten dage gebruikt worden bij stamceltransplantaties. Naast embryonale stamcellen en volwassen
stamcellen onderscheidt men ook foetale stamcellen,
die rijper zijn dan embryonale stamcellen, en gebruikt
worden bij navelstrengtransplantaties, na collectie uit
navelstrengbloed.
22
Sedert de eerste succesvolle beenmergtransplantaties bij mensen, in 1968, is men op zoek naar manieren om beenmerg- en stamceltransplantaties minder toxisch te maken zonder verlies van ziekte-vrije
overleving. Hoewel het aantal transplant-gerelateerde
overlijdens de laatste dertig jaar duidelijk is verminderd, bestaat er nog een belangrijk risico op compli-
caties na een allogene transplantatie. Minitransplantaties, de “reduced intensity schema’s” zouden deze
complicaties verder moeten indijken.
In de eerste jaren van transplantatie werden stamcellen gebruikt die uit het beenmerg werden geoogst,
en gebeurde een “beenmerg”transplantatie. Momenteel heeft men de gewoonte een transplantatie uit te
voeren met in het bloed circulerende, bloedvormende
stamcellen, een “stamcel” transplantatie.
Bloedstamcellen zijn immature cellen die uitrijpen
naar rode bloedcellen, witte bloedcellen, bloedplaatjes
of plasmacellen. Stamcellen zijn een belangrijk onderdeel van het immuniteitssysteem.
Stamcellen zijn onder normale omstandigheden in
slechts kleine hoeveelheden in het bloed aanwezig. Er
kunnen tijdelijk meer stamcellen in het bloed verschijnen als het beenmerg zich herstelt na een periode van
beenmergonderdrukking, hetgeen gebeurt bij bijvoorbeeld toediening van chemotherapie. Het beenmerg
wordt onderdrukt door de chemotherapie en herstelt
zich na verloop van 8 tot 14 dagen (in functie van het
gebruikte schema).
Als hierbij dan nog groeifactoren worden gebruikt,
teneinde het beenmergherstel te bevorderen, “groeit”
het aantal stamcellen letterlijk tijdelijk in het bloed.
Groeifactoren zijn de zogenaamde G-CSF (Neupogen
of Granocyte). G-CSF staat voor Granulocyte Colony Stimulating Factor en stimuleert de aanmaak van witte
bloedcellen door het beenmerg. Het produkt dient dagelijks subcutaan toegediend te worden. In de meeste
gevallen wordt het goed verdragen. De meest voorkomende nevenwerkingen zijn hoofdpijn, spierpijn, botpijn, soms subfebrillitas.
MINITRANSPLANTATIE
De afname van stamcellen gebeurt door middel van
leukaferese. Dit kan ofwel via perifere aders ofwel via
een liescatheter met dubbel lumen. Via het ene lumen
wordt bloed van de patiënt naar het aferesetoestel gepompt, dat via een centrifugetechniek op grond van
het soortelijk gewicht de stamcellen scheidt van de
rest van het bloed. De stamcellen worden opgevangen
in een zak, de rest van het bloed wordt via het andere
lumen teruggegeven aan de patiënt. De zak stamcellen wordt ingevroren en later gebruikt (bij autologe
stamceltransplantaties), ofwel vers gebruikt (bij allogene stamceltransplantaties). Stamcellen verdwijnen
uit het bloed van de patiënt – al of niet gestimuleerd
door groeifactoren- na volledige recuperatie van het
beenmerg na chemotherapie.
Autologe perifere stamceltransplantatie is een techniek waarbij bloedstamcellen die uit het bloed van de
patiënt worden geoogst via leukaferese worden ingevroren en na de hoog gedoseerde chemotherapie ontdooid worden en weer aan de patiënt worden teruggegeven. Deze teruggegeven stamcellen zorgen voor
beenmergherstel na de hoog gedoseerde chemotherapie. Het woord autoloog bij deze ingreep geeft aan dat
gebruik wordt gemaakt van stamcellen van de patiënt
zelf en niet van een donor.
Voordelen van de autologe stamceltransplantatie bestaan uit het vermijden van de complicaties van de
graft-versus-host ziekte, gezien het de “eigen” cellen
van de patiënt zijn die worden teruggegeven. Echter
graft-versus-tumor effect wordt minder gezien dan bij
allogene stamceltransplantaties, waardoor een hogere
relaps wordt gezien bij autologe stamceltransplantaties
en waardoor dit type van transplantatie niet geschikt is
voor een hele reeks aandoeningen.
Wanneer stamcellen geoogst worden bij iemand anders dan de patiënt en aan de patiënt gegeven worden spreekt met van een allogene stamceltransplantatie. Bij deze vorm moeten de donorcellen gelijk zijn
aan de ontvangercellen. In de meeste gevallen is de
donor een familielid van de ontvanger, namelijk broer
of zus.
Allogene stamceltransplantaties zijn gunstiger voor het
verloop van de ziekte dan autologe stamceltransplantaties. Ze kunnen leiden tot een vrij lange ziekte-vrije
periode en overleving (volledige remissie). Het risico
op complicaties is echter wel groter, vooral op infecties
en graft-versus-host. Bij deze graft-versus-host ziekte
vallen de donorcellen specifieke organen aan bij de
receptor, hoofdzakelijk lever, maag, en darmen. Dit
komt omdat cellen van de donor, ook al zijn ze HLAcompatiebel, steeds als lichaamsvreemd worden aanzien, en kunnen afgestoten worden door het lichaam.
Omwille van deze complicaties ligt het sterftecijfer bij
dit soort transplantaties hoger ,en worden daarom niet
uitgevoerd bij patiënten ouder dan 55 jaar of bij verzwakte patiënten.
De non-myelo-ablatieve transplantatie of minitransplantatie bestaat eruit het beenmerg van de
patiënt niet volledig te vernietigen door hoge dosis
chemotherapie en/of bestraling. In plaats daarvan
wordt de weerstand, het eigen immuunsysteem van
de patiënt, zodanig verminderd dat stamcellen van
een geschikte en geselecteerde donor niet worden
afgestoten.
Bij een minitransplantatie worden zowel chemotherapie als radiotherapie in lichtere doseringen toegediend, waardoor het beenmerg geleidelijk minder gaat
functioneren, maar niet volledig stilvalt. Behandelingsschema’s vaak gebruikt om deze doelstelling te realiseren zijn lage dosis bestraling, Fludarabine, Cyclofosfamide en/of Melphalan. Wanneer men de stamcellen
van de donor toedient na het conditioneringsschema,
gaat het beenmerg van de donor geleidelijk groeien.
Op een bepaald moment vindt men zowel stamcellen
van donor als receptor bij de patiënt terug.
ONCOLOGISCH
ONCOLOGISCH
TIJDSCHRIFT
TIJDSCHRIFT
Een schatting van het aantal stamcellen in het bloed
kan gebeuren door een eenvoudige bloedname, door
bepaling van de CD34-positieve cellen in het perifeer
bloed. CD34 is een eiwit(antigen), aanwezig aan de
oppervlakte van de stamcel. Indien voldoende CD34positieve cellen aanwezig in het bloed, zo ook voldoende stamcellen. Op dit moment kan dan afname
van deze stamcellen gebeuren.
23
23
A R T I K E L S
Voor vele genetische afwijkingen is deze toestand van
gemengd donor-gastheer “chimerisme” voldoende om
de symptomen van de ziekte te doen verdwijnen (zoals
bvb beta-thalassemie major, …). Hierop is het principe
van de minitransplantatie of de transplantatie van verminderde intensiteit gestoeld.
tot levensbedreigend. Het risico op graft-versus-host na
minitransplantaties lijkt vergelijkbaar met dat na full
allogene stamceltransplantaties, maar bij gebruik van
Fludarabine en lage dosis Cyclofosfamide wordt meer
mixed chimerisme gezien en lagere incidentie van
graft-verus-host.
Het grootste voordeel van de minitransplantatie is een
minder zware voorbehandeling, minder nood aan
transfusies, kortere opnametijd in het ziekenhuis. Na ongeveer zes weken krijgt het beenmerg van de donor de
overhand, en sterft het beenmerg van de patiënt verder
af. Uiteindelijk beschikt de patiënt dan volledig over een
nieuw beenmerg, namelijk dat van de donor.
Bij patiënten met lymfoïde maligniteiten zijn er veelbelovende resultaten gezien met niet-myelo-ablatieve
schema’s. Er is echter een grote diversiteit in de nonmyelo-ablatieve schema’s, het patiëntenprofiel in de
gerapporteerde studiereeksen, en men mist vooral
gerandomiseerde studies om conclusies te trekken in
verband met een “toekomstige standaardbehandeling”.
In elk geval blijft chemorefractaire ziekte een indicatie
voor het gebruik van hoge dosis myelo-ablatieve transplantatie voor jonge patiënten met een goede performantiestatus. Minitransplantaties controleren immers
chemorefractaire ziekte niet. Bij myeloïde pathologieën
wordt verminderde non-relaps gerelateerde mortaliteit
gezien, echter stijging van de relaps gerelateerde mortaliteit bij gebruik van minitransplantatieschema’s.
Een tweede voordeel is dat bij dit type van transplantatie minder nevenwerkingen optreden. Mede daardoor
kan deze behandeling tot op hoge leeftijd worden toegepast, namelijk tot 65-70 jaar.
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
De minitransplantatie is heel effectief, want zij heeft in
vele gevallen een goed anti-tumor effect: het transplantversus-tumor-effect. Donorcellen, namelijk T-cellen uit
het transplant herkennen de kwaadaardige tumorcellen
als vreemd en ruimen deze op. Patiënten die na een
donorstamceltransplantatie de ziekte weer terug zouden
krijgen, kunnen opnieuw ziektevrij worden na toediening van extra T-cellen van de donor (DLI of Donor Lymfocyten Infusie). Donorcellen die de ziekte bestrijden,
beïnvloeden echter ook het lichaam van de patiënt, met
als gevolg de reeds genoemde graft-versus-host ziekte.
Daardoor heeft ook de minitransplantatie, naast een
goed anti-tumoraal effect, ook vaak de nevenwerkingen van de graft-versus-host ziekte met alle gevolgen
hiervan.
24
24
De graft-versus-host reactie is een pathologisch verlopend proces waarin alloreactieve donor T-cellen uit het
transplantaat de cellen van de patiënt als vreemd herkennen en daarop reageren. Symptomatologie bestaat
uit roodheid van de huid, die kan verschijnen op handen,
voeten en gelaat. Er kan diarree ontstaan waarbij patiënten grote hoeveelheden vocht en/of bloed verliezen. Icterus is een teken van leveraantasting van de graft-versus-host. De graad van graft-versus-host gaat van mild
De definitie van minitransplantatieschema’s blijft onduidelijk. Er zijn verschillende ontwikkelingen gaande,
met als einddoelstelling de toxiciteit van de schema’s
te verminderen. Zo kan dit door bijvoorbeeld medicatie op een andere manier toe te dienen, bijvoorbeeld
Busulfan intraveneus om de hepatotoxiciteit te beperken. Men kan chemotherapeutica vervangen door een
minder toxisch alternatief, zoals bijvoorbeeld Fludarabine (inhibitie van DNA herstel, krachtige immunosuppressie waardoor engraftment van de donorcellen
met minder toxiciteit) in plaats van Cyclophosphamide
(metabolieten dragen bij tot verhoogde morbiditeit en
mortaliteit).
Behoudens aanpassing van de dosis chemotherapie
en/of radiotherapie worden ook nieuwe agentia gebruikt bij minitransplantaties. Alemtuzumab/ATG worden gebruikt, teneinde graft-versus-host incidentie te
verminderen en overall survival te verhogen.
Minitransplantaties bieden aldus een mogelijke curatieve optie bij geselecteerde patiënten die niet meer in
aanmerking komen voor hoge dosis transplantaties.
Ambulant : 286,83 €
Hospitaal : 285,05 €
HELP DEFEND YOUR
PATIENTS’
INDEPENDENCE
WHEN BONE METASTASES STRIKE
Benaming: Zometa 4 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor infusie. Samenstelling en vorm: Een injectieflacon bevat 4 mg zoledroninezuur (watervrij), wat overeenkomt met 4,264 mg zoledroninezuur-monohydraat. Indicatie: Preventie van “skeletal related events” (pathologische botfracturen, compressie van het ruggenmerg, radiotherapie of chirurgie van het bot, of tumor-geïnduceerde hypercalciëmie) bij patiënten met gevorderde, kwaadaardige tumoren met
aantasting van het bot. - Behandeling van tumor-geïnduceerde hypercalciëmie (TIH). Dosering: Zometa dient alleen te worden gebruikt door artsen die ervaring hebben met de toediening van intraveneuze bisfosfonaten. Preventie van botcomplicaties bij patiënten met gevorderde, kwaadaardige tumoren met aantasting van het bot : Volwassenen en bejaarden : De aanbevolen dosis bij de preventie van botcomplicaties bij patiënten met gevorderde, kwaadaardige tumoren
met aantasting van het bot bedraagt 4 mg bereide en verder verdunde Zometa oplossing voor infusie (verdund met 100 ml 0,9 % g/v natriumchloride- of 5 % g/v glucose-oplossing), toegediend als een minstens 15 minuten durend intraveneus infuus om de 3 tot 4 weken. Aan de patiënten moet bovendien dagelijks een oraal calciumsupplement van 500 mg en 400 IE vitamine D worden toegediend. Behandeling van TIH : Volwassenen en bejaarden : De aanbevolen dosis
bij hypercalciëmie (albumine-gecorrigeerde serumcalciumspiegel ≥ 12,0 mg/dl of 3,0 mmol/l) bedraagt 4 mg bereide en verder verdunde Zometa oplossing voor infusie (verdund met 100 ml steriele 0,9 % g/v natriumchloride- of 5 % g/v
glucose-oplossing), toegediend in niet minder dan 15 minuten als een eenmalig intraveneus infuus. Patiënten dienen in een goede vochttoestand gehouden te worden zowel vóór als na de toediening van Zometa. Herbehandeling van TIH :
Beperkte gegevens met betrekking tot herbehandeling van patiënten met TIH zijn beschikbaar. Nierinsufficiëntie : TIH: Een behandeling met Zometa bij patiënten met TIH die tevens een ernstige nierinsufficiëntie hebben, mag enkel worden
overwogen na beoordeling van de risico’s en baten van een behandeling. In de klinische studies werden patiënten met serumcreatinine > 400 μmol/l of > 4,5 mg/dl uitgesloten. Er is geen dosisaanpassing noodzakelijk voor patiënten met
TIH met serumcreatinine < 400 μmol/l of < 4,5 mg/dl. Preventie van botcomplicaties bij patiënten met gevorderde, kwaadaardige tumoren met aantasting van het bot: Wanneer een behandeling met Zometa wordt gestart bij patiënten met
multipel myeloom of metastatische botlaesies van vaste tumoren, moeten serumcreatinine en creatinineklaring (CrCl) worden bepaald. CrCl wordt berekend uitgaande van serumcreatinine met behulp van de Cockcroft-Gault formule. Zometa
wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie vóór de start van de therapie, dat voor deze populatie gedefinieerd is als CrCl < 30 ml/min. In klinische studies met Zometa werden patiënten met serumcreatinine > 265 μmol/l
of > 3,0 mg/dl uitgesloten. Bij patiënten met botmetastasen met milde tot matige nierinsufficiëntie vóór de start van de therapie, dat voor deze populatie gedefinieerd is als CrCl 30–60 ml/min, wordt de dosis Zometa als volgt aanbevolen:
Basislijn creatinineklaring (ml/min):°> 60, °°50–60, °°°40–49, °°°°30–39; Aanbevolen dosis Zometa*: °4,0 mg, °°3,5 mg*, °°°3,3 mg*, °°°°3,0 mg*. *De doses zijn berekend uitgaande van een beoogde AUC van 0,66 (mg•uur/l) (CrCl=75
ml/min). Er wordt verwacht dat met de gereduceerde doses voor patiënten met nierinsufficiëntie dezelfde AUC wordt bereikt als bij patiënten met creatinineklaring van 75 ml/min. Na de start van de therapie moet serumcreatinine worden
gemeten vóór elke dosis Zometa en mag een behandeling niet worden ingesteld als de nierfunctie is verslechterd. In het klinische onderzoek wordt een verslechtering van de nierfunctie op de volgende manier gedefinieerd: - voor patiënten
met normale basislijn serumcreatinine (< 1,4 mg/dl of < 124 μmol/l), een stijging van 0,5 mg/dl of 44 μmol/l; - voor patiënten met een abnormale basislijn creatinine (> 1,4 mg/dl of > 124 μmol/l), een stijging van 1,0 mg/dl of 88 μmol/l. In
de klinische studies werd de behandeling met Zometa slechts hervat wanneer de creatininespiegel was teruggekeerd tot beneden 10 % boven de basislijn. De behandeling met Zometa moet worden hervat met dezelfde dosis als die vóór de
onderbreking van de behandeling. Instructies voor het klaarmaken van gereduceerde doses Zometa: Onttrek een geschikt volume van de bereide oplossing (4 mg/5 ml) zoals nodig: 4,4 ml voor 3,5 mg dosis; 4,1 ml voor 3,3 mg dosis; 3,8
ml voor 3,0 mg dosis. Voor informatie betreffende de bereiding en verdunning van Zometa, zie volledige SKP. Het gebruik van Zometa bij kinderen is niet onderzocht. Zometa mag niet gebruikt worden in deze patiëntenpopulatie totdat verdere gegevens beschikbaar zijn. Contra-indicaties: Het gebruik van Zometa poeder voor oplossing voor infusie is gecontraïndiceerd bij zwangerschap, bij vrouwen die borstvoeding geven, bij patiënten met een klinisch significante overgevoeligheid voor zoledroninezuur, andere bisfosfonaten of een van de hulpstoffen in de samenstelling van Zometa. Bijwerkingen : De frequenties van de bijwerkingen met Zometa 4 mg zijn hoofdzakelijk gebaseerd op gegevens verzameld bij
chronische behandeling. De bijwerkingen van Zometa zijn vergelijkbaar aan deze gerapporteerd voor andere bisfosfonaten en kunnen verwacht worden op te treden bij ongeveer één derde van de patiënten. Intraveneuze toediening werd regelmatig geassocieerd met een griepachtig syndroom bij ongeveer 9 % van de patiënten, met inbegrip van botpijn (9,1 %), koorts (7,2 %), vermoeidheid (4,1 %) en spierstijfheid (2,9 %). Incidentele gevallen van arthralgie en myalgie werden
gerapporteerd bij ongeveer 3 %. Er is geen informatie beschikbaar over de omkeerbaarheid van deze bijwerkingen. Frequent gaat de daling van de renale calciumexcretie gepaard met een daling van de serumfosfaatspiegel (bij ongeveer 20
% van de patiënten), wat asymptomatisch is en geen behandeling vereist. De serumcalciumspiegel kan dalen tot asymptomatische hypocalciëmische niveaus bij ongeveer 3 % van de patiënten. Gastro-intestinale reacties, zoals misselijkheid
(5,8 %) en braken (2,6 %), werden gemeld na intraveneuze infusie van Zometa. Af en toe werden eveneens lokale reacties op de plaats van de infusie, zoals roodheid of zwelling en/of pijn, waargenomen bij minder dan 1 % van de patiënten. Bij 1,5 % van de patiënten behandeld met Zometa 4 mg werd anorexie gemeld. Een enkel geval van rash of pruritus is waargenomen (minder dan 1 %). Zoals bij andere bisfosfonaten zijn er gevallen van conjunctivitis (ongeveer 1 %)
gerapporteerd. Er zijn enkele gevallen van nierinsufficiëntie gerapporteerd (2,3 %), hoewel de etiologie in vele gevallen van meerdere factoren afhankelijk lijkt te zijn. Op basis van de analyse van placebo-gecontroleerde studies werd ernstige anemie (Hb < 8,0 g/dl) gerapporteerd bij 5,2 % van de patiënten die Zometa 4 mg kregen toegediend versus 4,2 % voor placebo. In het geval van TIH is de frequentie van bijwerkingen met de 8 mg herbehandelingsdosis vergelijkbaar
met de chronische toediening van 4 mg met uitzondering van nierinsufficiëntie (3,1 %) en hypocalciëmie (6 %) die een weinig hoger zijn, wat verklaard kan worden door andere misleidende factoren die frequent zijn in deze ernstig zieke
patiëntenpopulatie. De volgende bijwerkingen werden verzameld uit de klinische studies na hoofdzakelijk chronische behandeling met zoledroninezuur: Bijwerkingen worden gerangschikt naar frequentie, met de meest frequente eerst, en met
de volgende definities: zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100, < 1/10), soms (≥ 1/1.000, < 1/100), zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000), zeer zelden (< 1/10.000), met inbegrip van meldingen van geïsoleerde gevallen. Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Vaak: anemie. Soms: trombocytopenie, leukopenie. Zelden : pancytopenie. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: hoofdpijn. Soms: duizeligheid, paresthesie, smaakstoornis, hypoesthesie, hyperesthesie, beven. Psychische stoornissen:
Soms: angst, slaapstoornissen. Zelden: verwardheid. Oogaandoeningen: Vaak: conjunctivitis. Soms: onscherp zicht. Zeer zelden: uveitis, episcleritis Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: misselijkheid, braken, anorexie. Soms: diarree, constipatie, buikpijn, dyspepsie, stomatitis, droge mond. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Soms: dyspnoe, hoest. Huid- en onderhuidaandoeningen: Soms: pruritus, rash (inclusief erythemateuze en maculaire rash),
verhoogd zweten. Skeletspierstelsel-, bindweefsel- en botaandoeningen: Vaak: botpijn, myalgie, arthralgie. Soms: spierkrampen. Cardiovasculaire aandoeningen: Soms: hypertensie. Zelden: bradycardie. Nier- en urinewegaandoeningen: Vaak:
nierinsufficiëntie. Soms: acuut nierfalen, hematurie, proteïnurie. Immuunsysteemaandoeningen : Soms: Overgevoeligheidsreacties. Zelden: angioneurotisch oedeem Algemene aandoeningen en en toedieningsplaatsstoornissen: Zeer vaak:
koorts, griepachtig syndroom (inclusief vermoeidheid, spierstijfheid, malaise en flushing). Soms: asthenie, perifeer oedeem, reacties ter hoogte van de injectieplaats (inclusief pijn, irritatie, zwelling, verharding), pijn in de borststreek, gewichtstoename Laboratoriumabnormaliteiten Zeer vaak: hypofosfatemie. Vaak: Verhoogd creatinine en ureum in het bloed, hypocalciëmie. Soms: hypomagnesiëmie, hypokaliëmie. Zelden: hyperkaliëmie, hypernatriëmie. Post-marketing ervaring:
Gevallen van osteonecrose (voornamelijk van de kaakbeenderen) werden gerapporteerd, voornamelijk bij kankerpatiënten behandeld met bisfosfonaten, inclusief Zometa. Vele van deze patiënten vertoonden tekenen van lokale infectie, waaronder osteomyelitis, en het merendeel van deze gevallen heeft betrekking op kankerpatiënten volgend op een tandextractie of een andere tandheelkundige ingreep. Osteonecrose van de kaakbeenderen heeft verschillende, goed gedocumenteerde risicofactoren, waaronder een diagnose van kanker, concomitante therapieën (b.v. chemotherapie, radiotherapie, corticosteroïden) en co-morbide omstandigheden (b.v. anemie, coagulopathieën, infectie, voorafbestaande mondaandoeningen). Hoewel de causaliteit niet is bepaald, is het verstandig om tandheelkundige ingrepen te vermijden aangezien het herstel kan worden vertraagd. In zeer zeldzame gevallen werden de volgende voorvallen gerapporteerd: hypotensie leidend tot syncope of circulatoire collaps, voornamelijk bij patiënten met onderliggende risicofactoren, slaperigheid, bronchoconstrictie. Registratiehouder en registratienummer: Novartis Europharm
Limited - Wimblehurst Road – Horsham - West Sussex RH12 5AB - Verenigd Koninkrijk – EU/1/01/176/001-003. Aflevering: op medisch voorschrift. Datum van herziening van de tekst: 04.06.07
ZOM-06-06/07-4154 07/07
VERENIGINGNIEUWS
VERENIGINGNIEUWS
PRIJZEN Jaarcongres 2007
Zoals ieder jaar werden ook nu weer een aantal wetenschappelijke prijzen toegekend. Deze prijzen worden
toegekend aan de posters en/of artikels die door een panel van experten worden uitgekozen. De werken
handelen over uiteenlopende onderwerpen die verband houden met oncologische verpleegkunde. Dit jaar
werden er twee prijzen uitgereikt.
De winnaars van de uitgereikte prijzen zijn:
VVRO-PRIJS TER WAARDE VAN 250 EURO
(eindwerk voor het postgraduaat oncologie)
Patricia Corteel
(Heilig Hartziekenhuis Roeselare)
AMGEN-PRIJS TER WAARDE VAN 250 EURO
(poster of artikel over een verpleegkundig oncologisch onderwerp)
Christel Baats
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
(ZNA Stuivenberg / Sint Erasmus)
26
- Van harte proficiat aan de winnaars -
STUDIEDAG WERKEN IN DE RADIOTHERAPIE
Ontwikkelingen in het veld en de nood aan scholing
In samenwerking met Vereniging Verpleegkundigen Radiotherapie en Oncologie
Doelgroep
Verpleegkundigen en technologen die werken in de radiotherapie. Studenten verpleegkunde en medische
beeldvorming met interesse in de radiotherapie. Verantwoordelijken uit ziekenhuizen en onderwijs.
Programma
08u30
Aankomst en inschrijving
09u15
Welkom
09u30
Stereotaxie door Dr. Prof. J. Menten, UZ Leuven
10u00
Tomotherapie door Dhr. P. Bijdekerke, UZ Brussel
10u30
Pauze
11u00
IMRT
11u30
Cone Beam CT door Mevr. L. Paepe,UZ Leuven
12u00
De rol van beeldvorming in de behandeling van prostaatkanker door Prof. G. De Meerleer, UZ Gent
12u30
Lunch
14u00
Opleidingen voor RT in Europa door Mevr. M. Coffy
14u30
Een opleiding in Vlaanderen door Dhr. D. De Backer, EHSAL
15u00
Rondetafeldiscussie “Is er nood aan een opleiding in de radiotherapie?”
15u45
Afsluiting
Datum en plaats : De studiedag vindt plaats op 29 februari 2008 in Ehsal (Campus Koekelberg, Vrijheidslaan 17,
1081 Brussel (Vlakbij metrostation simonis)).
Kostprijs : 65 euro voor het volledige lesprogramma. De syllabus, een broodje en de koffie zijn in de prijs
inbegrepen. Wij aanvaarden opleidingscheques als betaalmiddel.
Voor meer inlichtingen : [email protected] of Tel. 02 412 42 84
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Inschrijvingsformulier
Ondergetekende, Dhr. / Mevr. ................................................................................................................................................
Adres: .........................................................................................................................................................................................
Tel: .......................................................................................... E-mail: .......................................................................................
Instelling: ............................................................................... Dienst: .......................................................................................
Adres: .........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
schrijft zich hierbij in voor de studiedag: “Werken in de radiotherapie - ontwikkelingen in het veld en nood aan
scholing” en betaalt 65 euro op rekeningnr. 786-5850128-42
Datum: ................................................................................... Handtekening: .........................................................................
Opsturen naar: EHSAL, t.a.v. T. Van Mieghem, Secretariaat Groepscentrum Permanente Vorming,
Vrijheidslaan 17, 1081 Brussel, Tel. 02-412 42 14
PRACTICAL GUIDE FOR NURSES
VERPLEEGKUNDIG ONCOLOGISCH COMPENDIUM
Eerste oplage reeds uitgeput na succes congres VVRO.
Herdruk volgt. Alle info via www.vvro.be
VVRO
GELUKKIG NIEUWJAAR
vanwege de leden
van de redactieraad
LevensEinde InformatieForvm
www.leif.be
Verpleegkundigen hebben duidelijk behoefte aan meer opleiding rond de beslissingen bij het levenseinde. Ze staan
immers het dichtst bij de patiënt maar worden nog al te vaak niet in het beleid betrokken. Bovendien worden er
frequent taken naar hen gedelegeerd waarvan de intenties niet altijd even transparant zijn.
In navolging van de LEIFartsen wordt door hetzelfde pluralistische en interdisciplinaire forum gestart met de opleiding
en vorming van LEIFnurses. Deze verpleegkundigen zullen inzicht verwerven in de diverse beslissingen rond het
levenseinde en in de mogelijkheden van palliatieve zorg. Op deze manier kunnen ze fungeren als referenten en bij
hun collega-verpleegkundigen aan intercollegiale deskundigheidsbevordering doen. Ze zullen ook in staat zijn om
rond deze problematiek met o.a. artsen en andere teamleden beter te communiceren.
Opleiding en vorming LEIFnurses 2008
De opleiding (totaal 24 u)
Na een introductie van 6 u volgen 4 modules (in totaal 18 u) die doorgaan op dinsdagen. Deze modules kunnen in tijd en volgorde
door uzelf bepaald worden. Buiten deze opleiding zijn er tevens:
•
Verdiepingsmodule - Beslissingen bij het levenseinde bij wilsonbekwame minderjarigen
- Beslissingen bij het levenseinde bij niet-somatische aandoeningen
•
•
Regionale continue vorming voorzien in verschillende werkvormen
Symposium
Continue vorming
Intervisiegroepen: In de verschillende regio’s worden groepen gevormd om de praktijk te bespreken en elkaar te consulteren. De
data zullen in de loop van de opleiding bekend gemaakt worden.
Symposia: “4
de
LEIF symposium” 27 september 2008 (info volgt)
Inschrijvingen
Dit kan telefonisch, per fax of per E-mail gebeuren (Brochures over LEIF kunnen ook op deze wijze besteld worden)
Inschrijvingsgeld: 50,00 (lunch, studiemateriaal en literatuur inbegrepen)
Voor het uitgebreid programma verwijzen we u naar www.leif.be
Plaats: J. Vander Vekenstraat 158, 1780 Wemmel,
tel 02/456.82.15
fax 02/461.28.56
In samenwerking met:
Constitutiestraat 33
2060 Antwerpen
03/272.51.63
www.rws.be
VVRO
Vereniging voor
Verpleegkundigen
Radiotherapie en Oncologie
[email protected]
waarom
risico’s
nemen?
een volledig gamma
naaldloze systemen
• Clearlink is een nieuw toedieningssysteem
dat een naaldloze toegang tot IV-katheters,
toebehoren en infusiesets mogelijk maakt.
• Clearlink biedt een veilige toediening,
aspiratie en volledige spoelprocedure
van bloed en andere viskeuze vloeistoffen
zonder het gebruik van naalden.
• Clearlink is niet compatibel met naalden,
wat volledig overeenstemt met een naaldloze
procedure voor toediening.
Eenvoudige veiligheid
Inlichtingen :
Baxter Belgium
Pleinlaan 5
1050 Brussel
Tel. : 02-650 18 21 • Fax : 02-650 18 19
E-mail : [email protected]
Internet : www.baxter.be
Oplossingen voor het leven
Baxter en Clearlink zijn handelsmerken van Baxter International Inc.
MD/2005/060
Medication Delivery
URGENTIES IN DE HEMATOLOGIE
F. Trullemans, Dienst Hematologie, UZ Brussel, Brussel
Patiënten met hematologische
maligniteiten zijn vatbaar voor
bijzondere verwikkelingen die
een snelle evaluatie, diagnose
en behandeling vereisen.
Gezien de toenemende incidentie van kwaadaardige
aandoeningen en de langere overleving, zullen deze
complicaties zich in de toekomst frequenter voordoen.
De urgentie kan een eerste ziektemanifestatie zijn of
resulteren uit de behandeling van de hematologische
aandoening.
Een meer praktische benadering onderscheidt metabole (hypercalciëmie, tumor lysis syndroom), strikt hematologische (hyperviscositeit, symptomatische cytopenie, diffuse intravasculaire coagulopathie), strukturele (ruggenmergcompressie, vena cava superior
syndroom) en infusiegerelateerde verwikkelingen. De
meeste van deze complicaties worden aan de hand
van dit overzicht nader toegelicht.
Metabole urgenties
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
Hypercalciëmie in de hematologie wordt overwegend
geassocieerd met multiple myeloom en in mindere
mate met T-cel leukemie, non-Hodgkin en Hodgkin
lymfoom. De symptomen zijn aanvankelijk verraderlijk
en weinig specifiek. Ze omvatten vermoeidheid, eetlustvermindering, nausea, braken, vage abdominale
pijn en constipatie. Polyurie en polydipsie zijn wel vrij
kenmerkend en vroegtijdig aanwezig.
32
Bij toenemende hypercalciëmie wordt het klinisch
tableau overheerst door mentale stoornissen, hallucinaties, psychose, slaperigheid en coma. Bovendien
neemt de gevoeligheid voor hartritmestoornissen toe.
De behandeling bestaat uit intraveneuze hydratatie
en toediening van (lis)diuretica. Bisfosfonaten blijven
echter de hoeksteen van de behandeling: eenmalig
infuus van pamidronaat (90 mg) of zoledronaat (4mg)
herstelt de calciëmie binnen de 5 dagen bij 80% van
de patiënten.
Deze respons kan evenwel slechts kortdurend zijn.
Het toevoegen van corticosteroïden dient overwogen
te worden bij lymfoom- en myeloomgeassocieerde
hypercalciëmie. Hemodialyse biedt een uitweg bij
(oliguur) nierfalen en levensbedreigende hypercalciëmie. Tenslotte dient de onderliggende hematologische
maligniteit te worden behandeld teneinde recidief te
voorkomen.
Tumor lysis syndroom (TLS) wordt gekenmerkt door
een combinatie van metabole afwijkingen, volgend
op een behandeling van hooggradig lymfoom (Burkitt lymfoom), acute leukemie of een vaste weefsel
tumor.
Bij snel groeiende en volumineuze tumoren kan chemotherapie een snelle tumorafbraak veroorzaken. De
plotse vrijmaking van de intracellulaire inhoud uit de
gelyseerde tumorcellen in het bloed kan leiden tot
levensbedreigende metabole afwijkingen die zich
meestal 12 à 72 u na het opstarten van de behandeling uiten en gedurende 5 à 7 dagen kunnen aanhouden.
De intracellulaire bestanddelen bestaan hoofdzakelijk
uit nucleïnezuren (die worden afgebroken tot urinezuur), kalium en fosfaten.
Bij TLS wordt de urine snel verzadigd aan urinezuur dat
uiteindelijk neerslaat onder de vorm van uraatkristal-
URGENTIES IN DE HEMATOLOGIE
Klinisch weerhouden we aldus oligurie en tekens van
overvulling als gevolg van acuut nierfalen. Hartritmestoornissen en convulsies zijn het gevolg van electrolietstoornissen.
Het risico op TLS kan worden beperkt door de preventieve toediening van allopurinol, 2 à 3 dagen voor
het starten van de chemotherapie en het onderhouden van een goede hydratatie en diurese. Allopurinol
remt de aanmaak van urinezuur door remming van het
xanthineoxydase dat hypoxanthine en xanthine omzet
in urinezuur. Toch kan de vorming van hyperuricemie
niet steeds worden voorkomen door het grote aanbod
van nucleïnezuren; bovendien bestaat er risiko op xanthinestapeling wat eveneens niertoxiciteit in de hand
werkt. Daarnaast beperken neveneffecten (allergische
huidrash), medicamenteuze interacties en nierinsufficiëntie het gebruik van allopurinol.
Risikofactoren voor TLS zijn het type hematologische
maligniteit (cfr supra), hoge tumorload, gevorderde
ziekte, hoge gevoeligheid voor chemotherapie, nierfunctiebeperking en toegenomen lactaatdehydrogenase voor het opstarten van de behandeling.
Bij hoogrisico patiënten heeft de introductie van recombinant uraatoxidase (rasburicase) de preventie van TLS
gevoelig verbeterd. Dit enzyme zet het overtollige urinezuur om naar allantoïne, wat zeer vlot oplost in de
urine. Patiënten bij wie TLS werd vastgesteld vereisen
hartbewaking, toediening van intraveneuze hydratatie,
calciumgluconaat, natriumbicarbonaat, natriumpolystyreen sulfonaat, insuline en dextrose. Hemodialyse
wordt aanbevolen bij oliguur nierfalen, congestief hartfalen of ernstige hyperkaliëmie die niet medicamenteus kan gecorrigeerd worden.
(strikt) Hematologische urgentie
Hyperviscositeit wordt gedefinieerd als een intrinsiek
verhoogde weerstand van de bloedstroom met ver-
stoorde orgaandoorbloeding tot gevolg. Hyperviscositeit bij hematologische maligniteiten wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van schadelijke of overtollige bloedbestanddelen: hoge leucocytose bij patiënten met acute leukemie of hoge paraproteïne concentraties bij patiënten met de ziekte van Waldenström
(een zeldzame vorm van lymfeklierkanker).
In dit laatste geval stelt de hyperviscositeit zich langzaam in. Het hyperviscositeitssyndroom presenteert
zich als een triade: visusstoornissen, neurologische
symptomen en bloedingsdiathese. Plasma-uitwisseling is bijzonder doeltreffend: een procedure kan de
hyperviscositeit en de begeleidende symptomen snel
corrigeren. Aansluitende behandeling met corticoïden
en chemotherapie moet recidieven voorkomen.
Hyperleukocytose, meestal gedefinieerd als de aanwezigheid van meer dan 50000 tot 100000/mm3 circulerende blasten bij acute leukemie, kan leiden tot
leukostase (stremming van de capillaire doorbloeding) met diffuse weefselinfiltratie. Leukostase kan
eveneens beïnvloed worden door de grootte en de
stugheid van de blasten. Daarnaast beschikken leukemiecellen over moleculaire aantrekkingsmechanismen
die hun verkleving aan de haarvatwand bevorderen.
Deze adhesie speelt wellicht ook een rol in de migratie van de blasten naar de perivasculaire ruimte en
orgaaninfiltratie.
Bij hyperviscositeit en leukostase door hyperleukocytose treden, naast de bovenvermelde symptomen, respiratoire klachten en koorts op de voorgrond.
Leukaferese verlaagt op doeltreffende wijze het aantal
blasten en wordt aldus routinematig toegepast. Daarna
dient aansluitende chemotherapie te worden opgestart.
Strukturele urgenties
Ruggenmergcompressie in de hematologie wordt
meestal toegeschreven aan multiple myeloom en lymfoom, veel zeldzamer aan chloroma. Een permanente
druk op het ruggemerg door een uitpuilende tumo-
ONCOLOGISCH
ONCOLOGISCH
TIJDSCHRIFT
TIJDSCHRIFT
len in de niertubuli. Daarnaast wordt de nierfunctie
bedreigd door de neerslag van calciumfosfaat kristallen.
33
33
A R T I K E L S
rale massa of door een botfragment veroorzaakt door
een pathologische wervellichaamfractuur ligt aan de
basis van rugpijn en neurologische uitval. De kliniek
van ruggenmergcompressie kan variëren van lokale
tot radiculaire pijn en van spierzwakte tot gevoels- of
sfincterstoornissen. Laattijdige neurologische symptomen zoals urinaire incontinentie zijn geassocieerd met
veelal permanente paraplegie.
Magnetische resonantie is het meest aangewezen
diagnostische beeldvormingsonderzoek. Uitstel van
behandeling bij patiënten met paraplegie beperkt in
sterke mate de kans op neurologisch herstel. Dexamethasone heeft een direct tumordodend effect op myeloom- en lymfoomgeassocieerde massa’s, vermindert
het perilesioneel oedeem en werkt pijnstillend. De
associatie van radiotherapie blijft tot dusver een algemeen aanvaarde behandeling. Heelkundige benadering wordt voorbehouden voor geselecteerde gevallen:
instabiele wervellichaam fractuur, ongunstige evolutie
onder radiotherapie en ruggenmergcompressie door
botfragmenten.
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
Vena cava superior (VCS) syndroom is meestal het
gevolg van een uitwendige compressie van de vena
cava superior door een mediastinale massa (lymfoom
in 12% van de gevallen) waardoor de veneuze terugvloei naar het hart wordt belemmerd. De klinische
bevindingen omvatten gelaatsoedeem en stuwing van
oppervlakkige venen ter hoogte van het bovenste deel
van de romp, hals en ledematen.
34
34
Deze stuwing kan zich klinisch ook manifesteren als
hoest, heesheid, stridor en sliklast. De ernst van de
symptomen is afhankelijk van de snelheid en de
omvang van de instellende vernauwing thv de vena
cava superior. De meest geschikte beeldvormingstechniek is CT-thorax met contrasttoediening. Weefselonderzoek van de massa is noodzakelijk ter bevestiging
van een (meestal) maligne origine. Toediening van
systemische chemotherapie kan 80% van de nonHodgkin lymfoom patiënten symptoomvrij maken.
Thrombose profylaxie dient te worden voorzien.
Infusiegerelateerde complicaties
Extravasatie (= accidentele paraveneuze toediening)
van chemotherapie kan aanleiding geven tot verschillende graden van gelocaliseerde weefselschade.
Anthracyclines maken frequent deel uit van het hematologisch therapeutisch arsenaal. Anthracycline extravasatie mainfesteert zich thv de huid en aanliggende
weefsels of doet zich voor thv het mediastinum,
longen of andere localisaties na een scheur of migratie van een centraal veneuze catheter of subcutane
infuuspoort. Het agens wordt lokaal langdurig geconcentreerd maar komt ook regelmatig in circulatie ter
hoogte van de omringende weefsels. De extravasatieletsels worden bijgevolg omvangrijker, dieper en pijnlijker.
Naast het onmiddellijk staken van de anthracycline
toediening, lokale afkoeling, lokaal gebruik van dimethyl sulfoxide (DMSO) en adequate pijnstilling, waren
er tot voor kort geen bijkomende maatregelen mogelijk. Thans beschikken we over dexrazoxane, oorspronkelijk een hartbeschermend agens, gebruikt bij de toediening van potentieel cardiotoxische chemotherapie,
maar recent ook doeltreffend gebleken bij de medicamenteuze aanpak van antracycline-geassocieerde
extravasatie. Dexrazoxane voorkomt de vorming van
vrije radicalen, die verantwoordelijk worden geacht
voor de ontwikkeling van weefselnecrose. De intraveneuze toediening, te starten binnen de 6 u na de extravasatie en gedurende 3 dagen, gebeurt via een grote
ader in een ander(e) extremiteit/gebied dan aangetast. Heelkundige debridering kan hiermee in de toekomst mogelijks voorkomen worden.
Patiënten met leukemie, lymfoom of multiple myeloom zijn door de diffuse aard van hun ziekte, vatbaar
voor levensbedreigende verwikkelingen. Ondanks
hoge morbiditeit, kan men een aantal van deze patiënten, mits geschikte urgente medische interventie, een
optie op genezing of uitstekende lange termijn remissie bieden. De rol van de verpleegkundigen in het snel
herkennen van de eerste symptomen is uitermate
belangrijk voor het welslagen van urgentieplan.
APLASTISCHE ANEMIE
BIJ KINDEREN
Barbara De Moerloose, Afdeling pediatrische hemato-oncologie, Universitair Ziekenhuis Gent
Inleiding
Aplastische anemie
(SAA, severe aplastic anemia) is een
zeldzame hematologische aandoening
met een incidentie
van 2 nieuwe patiënten per miljoen per
jaar in het Westen en 2 tot 3 keer meer in Azië.
Het is een ziekte die ontstaat door de afwezigheid van
hematopoïetische voorlopercellen in het beenmerg
(aplasie) of een fors verminderd aantal hiervan (hypoplasie). Pathologisch onderzoek van het beenmerg
toont dan ook een “leeg” merg met een overmaat aan
vet en bijna geen hematopoïetische cellen meer (1,2).
In 1888 werd de ziekte voor het eerst beschreven door
Paul Ehrlich na een autopsie bij een jonge zwangere
vrouw. De benaming “aplastische anemie” bestaat
reeds meer dan 90 jaar en is niet echt correct omdat
het hypoplastisch of aplastisch beenmerg eerder aanleiding geeft tot pancytopenie dan tot anemie. De
anemie is klinisch iets minder belangrijk dan de neutropenie, lymfopenie en trombopenie die ook aanwezig zijn.
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
Etiologie en pathogenese
36
Centraal in het ontstaan van aplastische anemie staat
een vermindering van het aantal hematopoïetische
stamcellen en hierdoor het falen in hun normale functie: “self renewal” en differentiatie tot erythroïde, myeloïde en lymfoïde voorlopers en megakaryocyten. Deze
vermindering van stamcellen lijkt soms het gevolg te
zijn van blootstelling aan toxische producten zoals benzeen of pesticiden, medicatie zoals chloramfenicol, of
bepaalde virale infecties (o.a. hepatitis). In de meeste
gevallen vindt men echter geen duidelijke oorzaak
terug (1,2,3).
In de voorbije jaren toonden klinische observaties en
laboratoriumexperimenten aan dat het immuunsysteem van de patiënt een belangrijke rol speelt in het
ontstaan van SAA. Men zag namelijk dat patiënten reageerden op immuunsuppressieve therapie. Bovendien
werd in sommige gevallen een associatie gezien met
bepaalde HLA types (namelijk HLR-DR15) die ook gelinked worden aan andere auto-immuunziekten. Bovendien konden onderzoekers aantonen dat bij de meeste
SAA patiënten oligoclonale cytotoxe T-lymfocyten aanwezig zijn in het bloed. De manier waarop deze T-lymfocyten de stamcellen beïnvloeden wordt schematisch
weergegeven in figuur 1 (4,5,6).
Figuur 1 (uit: Young et al, Blood 2006 (ref 6))
Pathofysiologie van verworven aplastische anemie
APLASTISCHE ANEMIE BIJ KINDEREN
De moleculaire basis van deze aberrante immuunreactie met abnormale regulatie van T-cel acitivatie en van
deficiënties in de stamcellen (o.a. telomerase “repair”
genmutaties) wordt momenteel volop onderzocht (6).
Klinische manifestaties
sie), en van bepaalde aangeboren ziekten met beenmergfalen zoals Fanconi anemie.
In geval van myelodysplasie worden vaak beenmergcellen met subtiel afwijkende morfologie en soms met
cytogenetische afwijkingen teruggevonden. Een herevaluatie van beenmerg morfologie/histologie en cytogenetica door experten wordt sterk aanbevolen om de
diagnose van SAA en refractraire cytopenie te bevestigen.
Bovendien kunnen pancytopenie en een hypoplastisch beenmerg ook veroorzaakt worden door infecties, metabole ziekten en een aantal deficiënties. Ook
paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) kan
evolueren naar een aplastische anemie.
De patiënten kunnen symptomen van anemie, leukopenie of trombopenie vertonen. Sommige kinderen
zijn bleker dan tevoren en vermoeid. Vaak zijn er petechieën, hematomen en overvloedige menstruatie bij
de (post)pubertaire meisjes.
Behandeling
Vele kinderen zullen herhaalde infecties doormaken,
meestal bacteriële infecties als gevolg van de neutropenie. Bij langdurige neutropenie vergroot de kans
op opportunistische schimmelinfecties.
De therapeutische vooruitgang kwam er dankzij multicenter studies, zoals de studies van de European Group
for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) bij volwassenen en kinderen, de Italiaanse GITMO groep
(volwassenen en kinderen), de Japanse Childhood AA
Study Group en de Duits/Oostenrijks/Zwitserse pediatrische GPOH-SAA 94 studiegroep (7-11).
Diagnose
Men kan pas van SAA spreken wanneer in het bloed
een pancytopenie aanwezig is met een absoluut aantal
neutrofielen kleiner dan 0.5 x 109/L, bloedplaatjes
beneden 20 x 109/L en een laag aantal reticulocyten
(< 20 x 109/L). In een beenmergbiopsie is er minder
dan 30% van het normale aantal cellen aanwezig. Men
spreekt van zeer ernstige aplastische anemie (VSAA)
als het aantal neutrofielen kleiner is dan 0.2 x 109/L.
SAA moet onderscheiden worden van agranulocytose
en pure red-cell aplasie, waar respectievelijk een aanmaakstoornis is van granulocyten (neutrofielen) en
rode bloedcellen. Het is morfologisch moeilijk om SAA
te differentiëren van refractaire cytopenie met hypoplastisch beenmerg (dit is een vorm van myelodyspla-
Waar SAA vroeger bijna steeds fataal afliep, kunnen
vele patiënten momenteel behandeld worden en
gedeeltelijk of volledig genezen van hun ziekte.
Het doel van de behandeling is het herstellen van de
functie van het beenmerg. Wanneer er een HLA-identieke broer of zus is, dan is de eerste keuze een transplantatie met deze broer/zus als donor. Een allogene
stamceltransplantatie met een verwante HLA-compatibele donor is curatief voor het merendeel van de jonge
kinderen met SAA. Er worden iets meer complicaties
gezien bij de transplantatie van oudere kinderen.
Als er geen donor in de familie is, dan krijgt de patiënt
een immuunsuppressieve kuur. Een immuunsuppressieve kuur met anti-lymfocyten/anti-thymocyten globulines (ALG/ATG) en ciclosporine A is vaak effectief
en kan bij vele kinderen de bloedproductie herstellen.
ONCOLOGISCH
ONCOLOGISCH
TIJDSCHRIFT
TIJDSCHRIFT
Een (tot nu toe) onbekend antigeen (Ag) zorgt voor
een aberrant antwoord van het immuunsysteem van
de patiënt. Het antigeen lokt een reactie in de T-cel
uit waardoor een oligoclonale expansie van deze Tcellen ontstaat. De T-cellen produceren cytokines zoals
interleukine 2 (Il2) en interferon gamma (IFN) die op
hun beurt de hematopoïetische stamcel beïnvloeden
leidend naar vermindering van celdeling en apoptose,
geprogrammeerde celdood, van de stamcel.
37
37
A R T I K E L S
Jammer genoeg wordt soms een herval gezien of een
evolutie naar een clonale aandoening.
paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie (PNH), myelodysplasie (MDS) of zelfs acute myeloïde leukemie
(AML) (figuur 2).
Evolutie van de ziekte en prognose
Men onderscheidt 3 verschillende fazen in het verloop
van een aplastische anemie (figuur 2) (4,6). Een aberrante immuunreactie, uitgelokt door een virus of een
chemisch product, triggert de expansie van oligoclonale T-cellen die stamcellen vernietigen.
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
In een Japanse studie van 119 kinderen met SAA
(mediane leeftijd 9 jaar) die behandeld werden met
IST, werd bij 68% van de kinderen antwoord op de kuur
gezien, bij 22% een herval en bij 6% clonale evolutie
(10).
Aanvankelijk blijven de bloedwaarden goed maar na
verloop van tijd worden anemie, leukopenie en trombopenie opgemerkt. Dankzij de behandeling van de
patiënten worden de afwijkende T-cellen uitgeroeid
en herstellen de stamcellen en de perifere bloedcellen zich. Bij volledig herstel spreekt men van complete
remissie (CR); in geval van onvolledig herstel van partiële remissie (PR).
In de SAA 94 studie werden 86 patiënten bestudeerd met mediane leeftijd van 9,5 jaar (7). In deze
groep werd bij 77% antwoord op IST vastgesteld, bij
11/86 recidief, en bij 7/86 clonale evolutie.
Bij sommige patiënten komt er na verloop van tijd
een nieuwe fase van pancytopenie, door heroptreden
van de abnormale immuunreactie of door een clonale
evolutie van de stamcellen die aanleiding geeft tot
In de SAA 94 studie werd zelfs vastgesteld dat patiënten met VSAA beter reageren op immuunsuppressieve
therapie dan SAA (zie figuur 3).
Figuur 2 (uit: Young et al, Blood 2006 (ref 6))
38
38
Vandaag hebben kinderen met SAA een overall survival (OS) 5 jaar na diagnose van 80%.
De uiteindelijke overleving van de patiënten was 88%
na 3 jaar voor de Japanse cohorte en 87% op 4 jaar
voor de SAA 94 groep.
APLASTISCHE ANEMIE BIJ KINDEREN
Toekomst
Referenties
Om de kansen van de kinderen met SAA verder te verbeteren, is een nog beter inzicht in de cellulaire en
moleculaire pathogenese van de ziekte nodig én multicentrische klinische pediatrische studies met genoeg
patiënten om randomisaties in de behandeling te
kunnen doorvoeren. Onder andere daarom werd in mei
2007 de Europese werkgroep “EWOG-SAA” (bestaande
uit clinici en wetenschappers met specifieke interesse
in SAA) opgericht. De Belgische kinderoncologische
centra maken actief deel uit van deze groep.
1.
Alper BP. Bone marrow failure syndromes: acquired
aplastic anemia. In: Hematology of infancy and childhood. Eds. Nathan & Oski. Saunders, Philadelphia
1993 (4th edition): 217-237.
2.
Young NS. Acquired aplastic anemia. Ann Intern Med
3.
Schier SL. Aplastic anemia: Pathogenesis; clinical
2002;136:534.
manifestations; and diagnosis. Up To Date 2007.
(www.uptodate.com)
4.
Young
NS,
Maciejewski
J.
The
pathophysio-
logy of acquired aplastic anemia. N Engl J Med
1997;336(19):1365-1372.
5.
Risitano AM, Maciejewski JP, Green S, et al. In-vivo
dominant immune responses in aplastic anaemia:
Figuur 3: overlevingscurve van kinderen met SAA en VSAA na
IST of tranplantatie (8)
molecular tracking of putatively pathogenetic T-cell
clones by TCR-CDR3 sequencing. Lancet 2004;364:355364.
6.
Young NS, Calado RT, Scheinberg P. Current concepts
in the pathophysiology and treatment of aplastic
anemia. Blood. 2006;108(8):2509-19.
7.
Führer M, Burdach S, Ebell W, et al. Relapse and clonal
disease in children with aplastic anemia (AA) after
immunosuppressive therapy (IST): the SAA 94 experience. German/Austrian Pediatric Aplastic Anemia
Working Group. Klin Padiatr. 1998;210(4):173-9.
8.
Führer M, Rampf U, Baumann I, et al. Immunosuppressive therapy for aplastic anemia in children: a
more severe disease predicts better survival. Blood
2005;106:2102-2104.
9.
Locatelli F, Bruno B, Zecca M, et al. Cyclosporin A
and short-term methotrexate versus cyclosporin A
as graft versus host disease prophylaxis in patients
with severe aplastic anemia given allogeneic bone
marrow transplantation from an HLA-identical sibling:
results of a GITMO/EBMT randomized trial. Blood
2000;96:1690-1697.
10. Kojima S, Horibe K, Inaba J, et al. Long-term outcome
of acquired aplastic anaemia in children: comparison between immunosuppressive therapy and bone
marrow transplantation. Br J Haematol 2000;111:32111. Gillio AP, Boulad F, Small TN, et al. Comparison of
long-term outcome of children with severe aplastic anemia treated with immunosuppression versus
bone marrow transplantation. Biol Blood Marrow
Transplant. 1997;3(1):18-24.
ONCOLOGISCH
ONCOLOGISCH
TIJDSCHRIFT
TIJDSCHRIFT
328.
39
39
FYSIOTHERAPIE BIJ
OEDEMENPREVENTIE EN
BEHANDELING VAN OEDEEM
BIJ BORSTKANKERPATIËNTEN
Carine Smeets, Virga Jesse, Hasselt
Wanneer ontstaat oedeem ?
•
•
•
•
•
•
Na tumorectomie
Na mastectomie
Na een geheel of gedeeltelijk
okselevidement
Aard van oedeem
• Lymfatisch oedeem
• Veneus oedeem
• Combinatie van beide
Lymfeoedeem?
•
•
•
Oncotische druk daalt (opname van eiwitten en
grote moleculen uit de interstitiële ruimte)
Geen voortstuwing meer van lymfe
Geen verdedigng meer door lyfocyten.
Wanneer treedt oedeem op?
•
•
•
Dadelijk
Na enkele maanden
Pas na jaren
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
Oorzaken van oedeem
40
•
Dadelijk; als gevolg van de aard van operatie
en/of de aard van behandeling: bestraling,
chemotherapie.
Na maanden of jaren; residief, slechte verzorging
van een kleine wonde waardoor ontsteking,
na prikken van infuus of bloed trekken, lang in
dezelfde houding bv vliegtuigreis, overbelasting
Niet verzorgen leidt tot fibrose van de arm
Lokalisatie van oedemen
• Ter hoogte van de thorax: lateraal en/of dorsaal,
ventraal ter hoogte van het litteken. Dikwijls direct
na operatie na mastectomie.
• Ter hoogte van de arm: vnl. bovenbinnenzijde,
ventraal voorarm, dorsale zijde van de hand.
• Combinatie van die twee
Preventie oedeem
• Aanwijzingen voor de patiënt
• Aanwijzingen voor de kinesist
Aanwijzingen voor de patiënt
• Kledij: geen spannende kledij, zachte stoffen,
goede beha.
• dagelijks leven: overbelasting vermijden, te lang
in dezelfde houding vermijden, letten op de
verzorging van huid en handen: goed letten op
kleine wondjes veroorzaakt door werken in de
tuin, werken in de keuken (brand of vrieswondjes),
FYSIOTHERAPIE BIJ OEDEMENPREVENTIE EN BEHANDELING VAN OEDEEM BIJ BORSTKANKERPATIËNTEN
voorzichtig zijn met knippen van nagels.
• Richtlijnen voor de verzorgende sector (nooit infuus
of bloed trekken of bloeddruk meten aan die arm)
• Alarmtekens betreffende oedeem: pijn, zwaar
gevoel.
Aanwijzingen voor de kinesist(e)
•
•
•
•
•
Anamnese van de patiënt
Welke ingreep ?
Okselevidement ?
Radio- of chemotherapie
Handverzorging: geen juwelen of scherpe nagels
• Aard van operatie
• Aard van oedeem
Doel
Eiwitrijk vocht verminderen en de oncotische druk
verhogen
• De oncotische druk is verstoord bij aanwezigheid
van oedeem. Dit is de resorptie van de eiwitten uit
de interstitiële ruimte naar de capilairen.
• De osmotische druk is de opname van afvalstoffen
uit de interstitiële ruimte door de veneuze
circulatie.
De pijn
Effecten
Ter hoogte van litteken
Stekende pijn ter hoogte van de borst
Aan de binnenkant van de bovenarm
Tendinitis van de bicepspees
Tintelend gevoel ter hoogte van heel de
arm(mogelijk vocht rond een zenuw)
• Lymfatische trombose
• Dove vingers
• Resorptie van eiwitten verhogen via de
lymfecirculatie
• Anatomie en fysiologie van de lymfevaten
herstellen
• De peristaltiek moet verbeterd worden
• Pijn wordt verlaagd
• Lichaam en geest zijn één
Therapie
Aanvullende therapie
• Manuele Lymfedrainage
• Aanvullende therapie
• Behandeling van de pijn
•
•
•
•
•
Manuele Lymfedrainage: Techniek
• 3 soorten handgrepen:
• Evacuerende
• Resorberende
• Oproepende
• Ritme, druk en richting zijn zeer belangrijk
Werkwijze
• Richting (steeds in richting van gezonde zijde),
druk en ritme zijn zeer belangrijk maar zijn steeds
individueel afhankelijk:
Presso-therapie
Zwachtelen (windingen)
Contentiekous
Kinesiotaping
Mobilisaties
Preventieve behandeling
• Vanaf de 3de dag: mobilisaties (huidelasticiteit
onderhouden , contractuur vermijden, de mobiliteit
in de schouder onderhouden …)
• Vanaf 5de dag: opstarten preventieve MLD
(doel: oedemen en lasten dadelijk opvangen of
voorkomen, lidtekenbehandeling)
• Prognose: zeer goed
ONCOLOGISCH
ONCOLOGISCH
TIJDSCHRIFT
TIJDSCHRIFT
•
•
•
•
•
41
41
A R T I K E L S
Behandeling bij later ontstaan van
oedeem
•
•
•
•
•
•
Medicamenteuze behandeling
Mobilisaties
Intensieve MLD
Aanvullende therapie
Prognose: afhankelijk van de aard van het
oedeem, maar kan nog vrij goed evolueren.
•
•
•
•
Behandeling van oedeem start erg laat
•
•
•
•
•
•
•
Mobilisaties
Zeer intensieve MLD
Zeker aanvullende therapie noodzakelijk
Gevaar: fibrose van de arm
Prognose: slecht
Oplossing: lymfatische anostomose Prognose:
slecht indien niet onmiddellijk gestart met MLD.
Eventueel een lymfosuctie (geen ervairing)
Frequentie en duur van de behandeling
•
•
Frequentie
• Dagelijks (2 weken)
• 3/week (2 weken)
• 2/week (2 weken)
• 1week (…)
Duur
• Afhankelijk van het oedeem
• Duur: 30 min
• Duur: 20 min (onderhouds- behandeling)
Behandeling van de pijn
•
•
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
•
42
42
Pijnlijke plaatsen: intensief, langer en lokaal
behandelen.
Lymfatische trombose (gitaarsnaar): lokaal met
duim
Tendinitis bicepspees: klassieke fricties
gecombineerd met MLD
Antibiotica bij de hand houden
Geen: Lassix
Wel: Taflon
(!) bepaalde medicamenten kunnen oedeem
veroorzaken
Contra-indicatie
•
•
•
•
•
•
Acute infecties
Ontstekingen (is relatief)
Hartinsufficiëntie
Longoedeem
Flebitis
metastasen
Belangrijke opmerkingen
•
•
Sport
Psychosociale begeleiding
Kostprijs
•
•
•
•
•
•
•
Gedurende de eerste 6 maand:
K30: remgeld 3.05 EUR
Volgende 18 zittingen
K20: remgeld 6.11 EUR
19de tot 48ste zitting
K15: remgeld 4.58 EUR
Nota: bij een volgende ingreep start dit opnieuw
Interessante literatuur
•
•
Klassieke Kiné ?
•
•
•
•
NOOIT Klassieke massage bij oedeem
Wel: pijnstillende stromen en gepulseerde U.S.
(!) geen U.S. in combinatie met radiotherapie
Nooit warmte !
G. Walrave: Fysiotherapie bij oedeempatiënten,
Elsevier gezondheidszorg, 2001 (rijk geillustreerd
voor medici en paramedici)
P. Lievens, J. Lamote, P.van der Veen: de gezwollen
arm na borstamputatie. Brussel VUB, 2002
H. Van Daele: Borstkanker met puntjes, Houtekiet,
2002
M. Snykers: Overleven met chemotherapie,
Houtekiet, 2003
Anthracycline-extravasatie ligt
altijd op de loer
Savene™ – Korte voorschrijfinformatie
(gebaseerd op samenvatting van productkenmerken SPC Verenigd
Koninkrijk)
Raadpleeg de SPC voor volledige voorschrijfinformatie.
Elke Savene™-doos bevat 10 injectieflacons met Savene™ (dexrazoxan) poeder (elk 10 x 500 mg) en 3 zakken met Savene™-verdunningsmiddel (elk 3 x 500 ml) voor infusie. Indicaties: Behandeling van anthracycline-extravasatie. Dosering en toediening:
Toediening van Savene™ dient zo spoedig mogelijk en binnen
6 uur na het accident te beginnen. Savene™ dient gedurende 3
achtereenvolgende dagen eenmaal daags als intraveneus infuus
te worden toegediend overeenkomstig het lichaamsoppervlak: dag
één, 1000 mg/m2; dag twee, 1000 mg/m2; dag drie, 500 mg/m2.
Voor patiënten met een lichaamsoppervlak van meer dan 2 m2
mag de enkele dosis 2000 mg niet overschrijden. Koelmiddelen
zoals ijspakkingen dienen ten minste 15 min. vóór toediening te
zijn verwijderd van het aangetaste gebied. Vóór infusie moet Savene™-poeder worden gereconstitueerd met steriel water voordat
verdere verdunning in Savene™-verdunningsmiddel plaatsvindt.
Savene™ wordt niet aanbevolen bij kinderen en patiënten met
nier- of leverstoornissen. Veiligheid en werkzaamheid zijn niet bij
ouderen onderzocht. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor
het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, vrouwen die een kind kunnen krijgen en geen anticonceptiemaatregelen nemen, borstvoeding of gelijktijdige vaccinatie met gelekoortsvaccin. Voorzorgsmaatregelen: Na de behandeling dient regelmatig
plaatselijk onderzoek te worden uitgevoerd totdat het probleem is
verdwenen en er dient regelmatig hematologische controle plaats
te vinden. Savene™ mag alleen worden toegediend onder toezicht
van een arts die ervaren is in het gebruik van chemotherapeutische
middelen tegen kanker. Bij patiënten met bekende leverfunctiestoornissen worden vóór elke toediening van Savene™ standaard
leverfunctietests aanbevolen. Patiënten met nierdisfunctie dienen
te worden gecontroleerd op tekenen van hematologische toxiciteit. Mannen wordt geadviseerd gedurende de behandeling en tot
drie maanden daarna geen kind te verwekken. Vrouwen die een
kind kunnen krijgen moeten gedurende de behandeling anticonceptiemaatregelen nemen. Dit product wordt over het algemeen
niet aanbevolen in combinatie met levende verzwakte vaccins of
met fenytoïne. Dimethylsulfoxide (DMSO) dient niet te worden gebruikt bij patiënten die Savene™ toegediend krijgen. Aangezien
het Savene™-verdunningsmiddel kalium bevat (98 mg/500 ml)
moet de plasmakaliumspiegel van de patiënt nauwlettend worden
gecontroleerd bij patiënten met risico op hyperkaliëmie. Het middel bevat tevens natrium (1,61 g/500 ml), wat schadelijk kan zijn
voor patiënten met een natriumarm dieet. Interacties: Interacties
die vaak voorkomen bij alle cytotoxica, die tevens kunnen reageren met orale anticoagulantia. Gelijktijdig gebruik van immunosuppressiva zoals ciclosporine en tacrolimus vereist extra aandacht
vanwege overmatige immunosuppressie. Zwangerschap en
borstvoeding: Savene™ dient niet te worden toegediend aan
zwangere vrouwen, tenzij dit duidelijk noodzakelijk is. Vrouwen
die een kind kunnen krijgen dienen gedurende de behandeling
anticonceptiemaatregelen te nemen. Moeders dienen tijdens Savene™-therapie de borstvoeding stop te zetten. Bijwerkingen:
Zeer vaak voorkomend: misselijkheid, pijn op de injectieplaats,
postoperatieve infectie. Vaak voorkomend: overgeven, diarree, stomatitis, droge mond, pyrexie, flebitis op de injectieplaats, erytheem
op de injectieplaats, vermoeidheid, verharding op de injectieplaats,
zwelling op de injectieplaats, perifeer oedeem, slaperigheid, infectie, neutropene infectie, wondcomplicaties, gewichtsafname,
verminderde eetlust, myalgie, duizeligheid, sensorisch verlies,
syncope, tremor, vaginale bloedingen, dyspneu, alopecia, pruritus,
flebitis, oppervlakkige tromboflebitis, veneuze trombose ledemaat.
Alle bijwerkingen waren snel reversibel. In meer zeldzame gevallen zijn verhoogde concentraties leverenzymen (ALT/AST) gemeld.
Raadpleeg de samenvatting van de
productkenmerken voor aanvullende
informatie. MA: EU/1/06/350/001
Datum van opstelling: Maart 2007.
Practical Answers For Cancer
TopoTarget A/S, Fruebjergvej 3, DK2100 Kopenhagen, Denemarken.
Wees voorbereid
Anthracydine-chemotherapie vormt al lange tijd een belangrijk onderdeel van
de behandeling van kanker. Het heeft echter een relatief zeldzaam, maar potentieel
verwoestend risico: extravasatie.
Anthracycline-extravasatie kan ernstig letsel veroorzaken, zoals ulceratie, necrose,
langzaam genezende laesies, ernstige gewrichtsbeschadiging, waarvoor mogelijk
chirurgisch ingrijpen noodzakelijk is en wat kan resulteren in langdurig uitstel van
de kankerbehandeling1.
Er is nu echter een antidotum* – SaveneTM van TopoTarget.
SaveneTM heeft een klinisch succespercentage van >98% in via biopsie geverifieerde
anthracycline-extravasatie. Het voorkomt niet alleen de noodzaak tot een operatie,
maar zorgt er tevens voor dat de chemotherapie zonder onderbreking kan worden
voortgezet2.
SaveneTM is verkrijgbaar als een gebruiksklare noodkit op locatie – daarmee
voorkomt u dat een accident een spoedgeval wordt.
VOOR INFORMATIE IN BENELUX
BEL NAAR Marcel Westen +32 (0)476 58 99 28 OF MAIL NAAR [email protected]
dexrazoxane
Het antidotum
voor anthracycline-extravasatie
* Effectief tegen doxorubicine, epirubicine, daunorubicine, idarubicine
1. Mouridsen HT et al. Treatment of anthracycline extravasation with Savene (dexrazoxane). Results from two prospective clinical multicenter studies. Annals of Oncology.
In press. 2. Mouridsen HT et al. Treatment of anthracycline extravasation with Savene
(dexrazoxane). Results from two prospective clinical multicenter studies. ESMO latebreaking Abstract Session: 2 Oct 2006.
SEKSUALITEIT EN KINDERWENS
MET EN NA BORSTKANKER
Magda Van de Wiele, Psycho-therapeut, seksuologe
1. Ruimte laten om te
genieten
2. Seksualiteit,sensualiteit,
zintuiglijkheid...
2. Ruimte laten om klaar te
komen
Over seksualiteit spreken is voor de meeste mensen
en zeker voor zwaar zieke mensen geen makkelijke
zaak. De taal lijkt hier ofwel tekort te schieten ofwel
te ontbreken. Alleen humor lijkt voor velen onder ons
in staat te zijn om iets van deze verhoogde zintuiglijke
waarneming die in de seksualiteit aanbod komt naar
voor te brengen.
3. Ruimte laten om te leven
en leven te geven
I. Inleiding
Zowel uit onderzoek als uit praktijkervaring blijkt dat
een borstamputatie ongeacht het type, ingrijpende
gevolgen kan hebben voor het seksueel functioneren
van vrouwen en mannen en hun seksuele relaties. Het
feit dat heel wat patiënten te kampen krijgen met verlies van seksuele mogelijkheden kan aan somatische,
psychologische en existentiële factoren te wijten zijn.
Het beschadigende karakter van de ingreep tast
immers het eigen zelfbeeld en het relationeel functioneren aan.
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
Vaak wordt hierbij het levensperspectief van mensen
aangetast en worden ze uitgedaagd om te groeien
naar nieuwe wegen. Het oude vertrouwde loslaten...
Durven het leven terug opnemen met al zijn kracht en
vitaliteit vertaalt zich het scherpst als de vraag gesteld
wordt: “Kunnen, mogen willen we nog zwanger
zijn…”
44
Dit houdt een sprong in naar de toekomst toe, die voor
vele kankerpatiënten niet als vanzelfsprekend ervaren
wordt.
Het brengt ons in de wereld van voelen en aanvoelen
en geeft onze diepste verlangens taal en teken. Seks
heeft iets van dat onderzoekende, speelse creatieve
maar kan ook teken zijn van onvermogen en pijn...
Ons hele seksuele verlangen en begeren is relatiegericht, is als een bruisend vuur en dan weer als een
bedaard vuur dat doorheen de hele zintuiglijkheid
gestalte krijgt...
Terecht stelt Pincola Estes dat het te maken heeft
met muziek, beweging, voedsel, drinken, rust, stilte,
schoonheid, duisternis...
Seksualiteit, sensualiteit is in die zin in staat om liefde
uit te drukken, verdriet te verlichten, pijn te verzachten,
kwetsbaarheid en breekbaarheid met de mantel van
liefde te omhullen. Het heeft te maken met lachen,
voelen, begeren, willen en ademen... met leven en
brengt heel wat emotionele sensaties teweeg.
Maar wat betekent dit als kanker aanklopt, de pijn van
het leven zich op een scherpe wijze aanbiedt?
SEKSUALITEIT EN KINDERWENS MET EN NA BORSTKANKER
En toch kan het vrijen, het genieten, het sensuele
juist in zo’n momenten belangrijk zijn. Het brengt
immers verandering in ons teweeg. Het brengt ons in
vervoering. Het is in staat om de rimpels van het leven
glad te strijken, om ons het leven echt te doen voelen,
om ons naar een hoogtepunt te brengen. Het toont
iets van de gulheid van het leven ook als het maar
een moment. maar dan een moment waarop men nog
lang kan teren... Voor borstkanker patiënten botsen we
hier op een taboe...
Soms is het leven met een borstamputatie een begin
van een confrontatie met eindigheid en sterfelijkheid
Soms is leven met borstkanker een eindpunt van het
gevecht met een ziekte
Soms is borstkanker een vingerwijzing om het leven
anders te gaan leven...Soms is borstkanker een fase in
het leven die daarna het leven in al zijn kracht vruchtbaar maakt met kinderen
3.3. Het spreken over seksualiteit is spijts onze
hele mediacultuur er niet eenvoudiger op
geworden.
3. Een taboe
a. Laten we beginnen met een aantal vaststellingen:
Het feit dat borstkanker te maken heeft met levensbedreigende ziektes en met seksualiteit maakt het tot
een moeilijk te bespreken thematiek voor alle betrokkenen.
- Over seksualiteit spreken is voor de meeste mensen en
zeker voor chronisch zieke mensen geen gemakkelijke zaak. De taal lijkt ofwel tekort te schieten
of te ontbreken en laat zich vaak het makkelijkst
verwoorden doorheen porno en humor. Maar dit
spreken gaat dikwijls voorbij aan het echte voelen
en aanvoelen. Aan het echte verhaal. Deze wijzen
van spreken brengt een vertekend beeld van seksualiteit.
De patiënt, de eventuele partner, de hulpverlener....elk
van hen worden in het omgaan met de borstkanker
geconfronteerd met hun eigen visies rond leven lijden,
liefhebben en sensualiteit en seksualiteit.
3.1 Ons spreken over borsten loopt niet
vanzelfsprekend
het gaat om een sensueel orgaan dat staat voor voelen
en aanvoelen. Een diep aanvoelen dat verder gaat dan
lichamelijk/emotioneel voelen. Borsten die met kinderen en zogen geassocieerd zijn. Kinderen krijgen met of
zonder eigen of gereconstrueerde borsten is een moeilijk bespreekbaar thema.
3.2. Het spreken over levensbedreigende ziektes
kent ook zijn valkuilen
Praten over chronische ziekte, over kanker, over lijden
en pijn is zeker geen evidentie. Het vraagt een bewust
omgaan met kwetsbaarheid met een sensitiviteit en
sensualiteit die vaak heel scherp aangevoeld wordt
door alle betrokkenen.
- Beleving en gedrag gaan in het zich seksueel gedragen hand en hand. Het gaat hier om twee dimensies van eenzelfde gebeuren die kunnen leiden
tot verschillende interpretaties “Ik zie je graag”
, zegt een vrouw en toch kan ik geen orgasme
krijgen.
- Er schuilt een kwetsbare en tedere mens achter de
hele seksualiteitsbeleving van mensen. Met seks
maakt men niet alleen mensen, maar kraakt men
ook mensen...Meestal wordt met seks een sterk
ingrijpende relatie verbonden. Een relatie die
overschaduwd wordt door ziekte, pijn, kwetsbaarheid, verminderde mogelijkheden, uitputting...
- Bovendien zijn er enorme verschillen tussen mensen
zowel wat beleving als gedrag betreft. Niet alleen
tussen mannen en vrouwen maar ook tussen
vrouwen en tussen mannen.
ONCOLOGISCH
ONCOLOGISCH
TIJDSCHRIFT
TIJDSCHRIFT
Voor heel wat mensen wordt het dan een kwetsbare
opdracht die met onvermogen te maken heeft...
45
45
A R T I K E L S
- Seks draagt in zich altijd een zekere fascinatie maar
roept ook angst en bedreiging op onder allerlei
vormen... Het brengt mensen bij de diepe kern
van hun zijn. Ik geef mij over aan... Das Geheimnis
in en van het leven wordt aangeraakt.
b. Bovendien merken we een grote verscheidenheid
aan visies op seksualiteit.
Het begrip seksualiteit wordt door mensen op een
zeer verscheiden wijze ingevuld. Voor de ene is het
een aanbod (het kan), voor de andere een verbod
(het mag niet) voor nog anderen een gebod (het
moet).
3.4. Spreken over vruchtbaarheid met en na
kanker is zeker geen eenvoudige opdracht
voor alle betrokkenen
Vruchtbaar durven zijn na borstkanker roept bij heel
wat mensen vragen op.
- Het brengt de vrouw in de eerste plaats aan bod.
Vruchtbaar zijn, zwanger zijn, toekomst schrijven
met een kind als het leven zijn broze vergankelijkheid scherp geopenbaard heeft is niet vanzelfsprekend. En toch durven toekomst beleven
en zijn… Het eigen levensverhaal wordt hier als
enorme uitdaging ervaren in het op weg gaan
met kinderen.
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
- Het brengt ook in de relatie in bod. De partner die
in en naast de zieke en de ziekte stond en staat,
maar ook eventueel een nieuwe partner met wie
men de sprong naar een nieuwe levengevende
toekomst waagt. Soms ook het verlangen naar
een kind terwijl een partner ontbreekt of afgehaakt heeft.
46
46
- Het brengt ook de sociale context in beeld. Hoe
steunend, ondersteunend is de eigen omgeving
in het bewandelen van dit pad? Of ligt juist daar
de grootste hindernis. “Weten jullie wel wat jullie
doen, er is al genoeg verdriet geweest…”
Mogen mensen hun eigen toekomst schrijven en
bepalen
- Maar ook de maatschappelijke context speelt zijn rol.
Want wie kanker gehad heeft wordt vaak als een
risico bekeken. Is het wel goed. Het haalbare en
het betaalbare krijgen vaak hier een grote aandacht.
4. Wat is het impact van de ziekte op de
seksualiteit ?
4.1. Factoren die bepalend zijn wat betreft
het impact van de ziekte op het seksueel
functione-ren. (JPC Moors*(2))
Uiteraard is de aard van de ziekte hierin een toonaangevende factor. In hoeverre zijn door de ingreep en de
behandeling anatomische of fysiologische gebieden of
functies aangetast?
En in hoeverre is hierover een eerlijk gesprek gevoerd
met mensen? “
Mensen wiens vroeger seksueel functioneren als
bevredigend en boeiend ervaren werd maken meer
kans om na de aanpassing aan de ziekte meer van seks
te kunnen genieten dan zij die dit niet kenden.
Hulpverleners kunnen hierbij duidelijk een ondersteunende of helpende taak op zich nemen.
Het hele geëigende reactiepatroon van de patiënt op
zijn ziekte en zijn gezondheidstoestand speelt een
belangrijke rol in het vrijen. Het confronteert hem of
haar met veranderende omstandigheden en verraadt
iets van hun psychische draagkracht.
Maar ook de hele sociale omgeving speelt hierin een
belangrijke rol. Het zijn vaak hulpverleners die hierbij een negatieve rol spelen. Bovendien is het taboe
dat rust op seksualiteit ervoor verantwoordelijk dat er
slechts zwakke signalen naar hulpverleners worden
uitgezonden.
SEKSUALITEIT EN KINDERWENS MET EN NA BORSTKANKER
4.2. De invloed van somatische factoren
Een borstamputatie kan leiden tot verstoring van het
seksueel functioneren door beschadiging van zenuwen
en bloedvaten en een lymfedrainage die veel problematischer verloopt. Veel hangt af van de uitgebreidheid
van de operatie, de opvang en de restverschijnselen.
4.3. De invloed van psychologische factoren
De enorme druk die er op mensen geplaatst wordt,wat
het seksueel functioneren betreft, laat ontegensprekelijk sporen na in het verwerkingsproces dat de borstkanker patiënt doormaakt. Goede seks wordt vaak
vanuit een prestatie georiënteerde cultuur ingevuld en
laat weinig ruimte voor sensualiteit, zintuiglijkheid en
seksualiteit in het voelen en aanvoelen...
De maatstaven rond seksualiteit zijn dikwijls heel
scherp en prestatiegericht afgelijnd. Er moet zin zijn
van bij het begin van het vrijen... Masturbatie is voor
velen nog altijd een taboe. Voor velen is coïtus in elke
vrijpartij noodzakelijk en klaar komen is de boodschap
Andere vormen van seks worden als minderwaardig
gezien...
Een grote groep van borstkanker patiënten geeft weer
dat er zich problemen op seksueel vlak voordoen.
Naast somatische factoren spelen ook psychologische
factoren hier een rol..Het gaat immers om een veranderd en vaak aangetast lichaamsbeeld. Voor de meeste
borstkanker patiënten met een geheel of gedeeltelijke
borstamputatie wordt de ingreep als een uitgesproken
verminking van het lichaam ervaren.
Het feit dat het verbonden is met levensbedreigende
ziektes en seksualiteit maakt dat de hele sensualiteit op
een totaal andere manier ervaren wordt. Verhoogde
zintuiglijkheid is er, maar gefocust op falen, schaamte
en gemis...
Het omgaan met een borstamputatie blijft een dagelijkse opdracht en houdt een confrontatie met verlies
in. Leren leven met een kwetsbaar lichaam waarvan
men een stuk controle verloren heeft brengt onzekerheid. Basisvertrouwen en zelfvertrouwen, zelf-waarde
gevoel worden vanaf nu op een andere wijze ingevuld.
Doorheen de ziekte en het herstel loopt een intense
stroom van gevoelens. Een rouwproces vangt aan. Een
aanpassingsproces van jaren begint...Een waaier van
gevoelens doorkruist dit verwerkingsproces .
Maar ook de reactie van anderen speelt een belangrijke rol, vooral de directe omgeving. Een borstamputatie houdt voor de meest intieme relaties een serieuze
confrontatie in. Zoals voor elke ander verminkende
ingreep vraagt het voor beide partners een zich aanpassen aan de vernieuwde situatie. Velen twijfelen aan
hun begeerlijkheid en vrezen dat hun partner hen niet
meer aantrekkelijk zal vinden...
Toch vrijen anderen soms juist meer. Seks helpt om het
leven kansen te geven. Je durven toevertrouwen aan
klaar komen, laat het leven ten volle stromen.
Sensualiteit en seksualiteit een plaats geven met verminderde mogelijkheden vraagt een stuk creativiteit en
speelsheid. Een zoektocht waarbij partners vaak weinig
steun en hulp kunnen verwachten.
Durven passioneel zijn, ruimte laten voor bedaardheid...
is niet eenvoudig. De partner speelt hierin een cruciale
rol. Ofwel werkt zij/hij stimulerend, ofwel vormt zij/hij
een bijkomend probleem.
Ook de sociale context speelt zijn rol. Vele borstkanker patiënten vrezen voor de reacties van anderen en
voelen zich vaak gegeneerd. De angst voor een afwijzing blijft steeds aanwezig.
ONCOLOGISCH
ONCOLOGISCH
TIJDSCHRIFT
TIJDSCHRIFT
Dit alles resulteert in het feit dat de patiënt en zijn partner niet kunnen of willen praten met elkaar over wat
er in de relatie op seksueel of intiem vlak ontbreekt.
Laat dan staan dat het onderwerp kinderen krijgen een
makkelijk te hanteren onderwerp is.
47
47
A R T I K E L S
4.4. En wat met de partners
Borstkankerpatiënten stellen niet alleen zeer verschillende eisen aan de omgeving maar vooral ook aan hun
levenspartner.
- De ziekte, die zich dikwijls in een heel medisch klachtenpatroon vertaalt, kan ook op een eigen wijze
de seksuele responscyclus en de beleving ervan
verstoren.
Ook dit vraagt hulpverleners die in gesprek durven
gaan en zelf op de hoogte zijn van het hele seksuele functioneren en de invloed van hun behandeling hierop
De patiënt kan naar gelang het verloop van de ziekte
geheel of gedeeltelijk in de rol van verzorgde geduwd
worden. Door deze hele rolverschuiving komt de partnerrelatie duidelijk onder druk te staan Partners van
chronisch zieke patiënten van wie een sterk engagement gevraagd wordt vertonen bovendien vaak ook
tekenen van uitputting. Was de liefde al tanende dan
zorgt die uitputting er vaak voor dat de relatie in het
gedrang komt. Voor andere partners lijkt alleen depressie de enige haalbare vluchtroute.
De ziekte kan de partners uiteendrijven of juist hechter
aan elkaar binden. Dat heeft uiteraard gevolgen voor
het seksueel functioneren
- Te vaak wordt pijn als een spelbreker ervaren en
ondermijnt het bij heel wat patiënten het zelfvertrouwen. Velen van hen krijgen het moeilijk om
zich te ontspannen, om te genieten, om seksueel
te genieten..
Durven kunnen genieten…
Durven kunnen vruchtbaar zijn…
a. Men kan een drietal niveaus van seksuele gedragingen constateren
6. Seks en een borstamputatie
6.1. Seks heeft te maken met doen
5. Last en lust door elkaar gehaald
- Er zijn de seksuele gedragingen, sensaties niet
onder controle van de wil, de fysiologische reacties zoals hartkloppingen, ademhaling verandert,
bloeddruk stijgt, zwelling, rood worden, transpiratie...
- Er zijn de seksuele gedragingen, sensaties onder
controle van de wil zoals het krijgen van erectie,
orgasme
- Er zijn de seksuele gedragingen, sensaties die
te maken hebben met de libido, het verlangen,
de zin in seks. De libido als motor tot opwinding
vertaalt zich in allerlei lichamelijke sensaties die
leiden tot ontlading
Last en lust lijken bij heel wat borstkankerpatiënten op
een zorgelijke wijze door elkaar gehaald te zijn. Vandaar dat de lust en de zin tot vrijen nogal eens uitblijft.
- Als de zin voor het vrijen blijft dan moet vaak een
hindernis genomen worden omdat men seks niet
kan beleven op de wijze waarop men gewend
was. Op zoek gaan naar andere vormen van intiem
contact vraagt creativiteit en speelsheid en is voor
sommigen een grote uitdaging, voor anderen een
hopeloze zaak.
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
b.
48
48
- Bovendien tast de behandeling en het gebruik van
geneesmiddelen het seksueel functioneren aan
(Geneesmiddelen Bulletin Moors-Mommers
1994). “Verminderde vochtafscheiding, ontsteking van de vagina, vernauwing van de vagina...
zijn verantwoordelijk voor een pijnlijke seksuele
omgang.”
Problemen die zich voordoen kunnen te maken
hebben met enerzijds de verschillende uitingsvorm
en...(homoseksualiteit) of anderzijds met het lichamelijk functioneren en lichaamsbeleving (eigen
lichaamsbeeld, eigen begeerlijkheid...). Soms met
problemen in verband met de levensfase waar
men inzit (jong, oud...).
SEKSUALITEIT EN KINDERWENS MET EN NA BORSTKANKER
Het zijn vaak zorgverleners die hierbij een negatieve
rol spelen. Daardoor worden er slechts zwakke signalen naar hulpverleners uitgezonden.
6.2. Seks heeft te maken met voelen, beleven
7.2. Een diagnosticerende functie
Het verwijst naar het verlangen van de ander en zelf
verlangd worden. Het hele hechtingspatroon van de
patiënt komt hier in het vizier te staan. Hoe groot is
de betrokkenheid en nabijheid van de omringenden of
hoe eenzaam speelt het verhaal van mensen zich af.
Het is de taak van de arts om in openheid het gesprek
rond seksuele noden en behoeften met patiënten aan
te gaan. Het kan niet, dat doorheen de gezondheidszorg, mensen in hun seksueel functioneren geraakt
worden zonder dat dit bespreekbaar gesteld wordt
Zich veilig weten, zich bemind voelen, vertrouwen
hebben, zich gewaardeerd voelen... het zijn basis
gegevens in het zinvol op weggaan met leven lijden
en liefhebben en krijgen doorheen het seksueel begeren taal en teken.
Hoe pijnlijk, ingrijpend, mutilerend een behandeling
een ingreep ook kan zijn, mensen hebben het recht
om te weten waar ze aan toe zijn. Maar dit vraagt een
engagement van de arts naar de patiënt toe…
Vaak is de omgeving de grootste struikelblok.
6.3. Seks heeft te maken met denken
7.3. Een drukverlagende functie
Wat hebben mensen als erfgoed meegekregen in
het omgaan met lichaam en lichamelijkheid, in het
omgaan met zintuiglijkheid, begeren en verlangen.
Hoe bespreekbaar is dit alles en in hoeverre durven wij
oog hebben voor de hele kwetsbaarheid van mensen.
De enorme druk die er op mensen geplaatst wordt,
wat het seksueel functioneren betreft, laat ontegensprekelijk sporen na in het verwerkingsproces dat de
patiënt doormaakt.
7. Spreken over seks een must
De vraag is niet langer of, maar hoe zorgverleners,
patiënten en hun partners samen het stilzwijgen rond
seksualiteit en hun ziekte kunnen doorbreken zonder
mensen te kwetsen of het recht op hun privacy te
schenden (Moors J.P.C. 1996)
Binnen de hulpverlening dient men een onderscheid
te maken tussen:
De prestatie georiënteerde cultuur doet hier zijn werk.
Leven met een veranderd aangetast lichaamsbeeld
vraagt tijd en ruimte.
Durven vruchtbaar zijn kost tijd.
Een kind en het leven vasthouden vraagt nabijheid.
7.4. Een ondersteunende functie
7.1. Een signalerend functie
Het betekent mensen ondersteunen zowel op lichamelijk als op emotioneel, relationeel en existentieel vlak.
Het betekent aandacht hebben voor het hele sensuele
seksuele functioneren van mensen.
Het stelt de vraag centraal: “ In hoeverre heeft de aard
van de ziekte, de ingreep het seksueel functioneren
van de patiënt aangetast ... “. Het betekent de patiënt
helpen zicht krijgen op de eigen wijze van omgaan met
deze materie. De hele sociale omgeving speelt hierin
ongetwijfeld een belangrijke rol.
Het vraagt ruimte om de intense stroom van gevoelens
te beluisteren, om zinvragen bespreekbaar te stellen.
Het nodigt uit om alert te zijn voor reactie van anderen
uit.
Het spoort aan om te helpen hindernissen te nemen
als de zin voor het vrijen blijft.
ONCOLOGISCH
ONCOLOGISCH
TIJDSCHRIFT
TIJDSCHRIFT
Maar tenslotte zijn er ook de problemen in verband
met de responscyclus (impotentie, orgasmestoornissen - libidostoornissen…)
49
49
A R T I K E L S
Het daagt uit om zicht te krijgen op seksueel functioneren en het ziekteproces…
8.2. Vruchtbaar zijn behoort tot het levensproject
van mensen
Het spoort aan om mensen nabij te zijn in hun vraag
naar vruchtbaarheid en kinderwens. Het laat ruimte
aan beslissingen van mensen om kinderen te kiezen.
Maar dan moeten zorgverleners het gesprek durven
aangaan en zelf op de hoogte zijn van het hele seksuele functioneren en de invloed van een behandeling
hierop
Een ziekte zoals kanker tast dit project aan. De behandeling die gegeven wordt kan bovendien een sterke
8. Durven leven, durven toekomst zijn
8.1 Durven vertrouwen in de toekomst is voor
kankerpatiënten en hun omgeving geen
vanzelfsprekendheid
Dit hangt bovendien sterk samen met de persoonlijkheid van de patiënt en de wijze waarop men naar het
leven kijkt. Mensen zijn hierin duidelijk verschillend.
Sommigen leven vanuit de gedachte “de kanker is
voorbij” we draaien een blad om. We willen gaan voor
een nieuwe toekomst. We krijgen een tweede kans.
Anderen beschouwen de kanker, als een ziekte die in
de verte aanwezig blijft, maar het levensperspectief
niet vastlegt. Er is leven na kanker en vruchtbaar zijn is
een uitdaging die mag en kan genomen worden
Nog anderen ervaren de ziekte als te bedreigend en
durven “vruchtbaar zijn” geen kansen krijgt.
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
Nog anderen kiezen preventief te werken om het
verhaal van het gezin van oorsprong te doorbreken.
Borstamputatie als preventieve maatregel omwille
van erfelijke genetische belasting. Een moeilijke keuze
maar een keuze…
50
50
Voor anderen is vruchtbaar zijn niet langer concretiseerbaar in een eigen kind. Toch kan ook dit leven nog
heel vruchtbaar zijn.
invloed hebben op die vruchtbaarheid.
In hoeverre worden hierin preventief stappen ondernomen? Hoe en wanneer wordt dit gesprek gevoerd?
Wordt de mogelijkheid van “het invriezen van spermacellen en eicellen” ernstig genomen door beide
betrokken partijen (de hulpverlener en de patiënt).
Hoe wordt er omgegaan met de vraag “Zal ik nog
ooit kinderen kunnen krijgen?” Wat als het licht dan
op groen gezet wordt en er geen echt bezwaar rond
zwanger worden meer aangebracht wordt. Wie begeleidt, ondersteunt dat proces. Wat als de vruchtbaarheid aangetast is en het zwanger worden moeilijker
gaat?
8.3. Durven zwanger worden en zijn
Voor de meeste mensen is zwangerschap een sterk
aangrijpend periode in het leven. Zeker voor hen die
de broosheid van het leven in borstkanker ervaren
hebben. Een onbevangen zwangerschap is vaak niet
meer weggelegd. Een zwangerschap na kanker is
zeker anders. Maar het blijft een zwangerschap zoals
zovele andere.
Het is belangrijk om het woord “blije verwachting”
ruimte te geven. Helpen om te genieten om te dromen
om blij vooruit te kijken en te verwachten.
8.4. En dan is de baby er…
Het leven krijgt een andere wending. Een gezin zoekt
zijn plaats. Een nieuw levensperspectief en uitdaging
wordt aangegaan.
Ook hier speelt de persoonlijkheid, de relatie, de omgeving en de maatschappelijke context een rol.
Mensen hierin nabij zijn is de uitdaging.
SEKSUALITEIT EN KINDERWENS MET EN NA BORSTKANKER
Besluit
Dat ze terug in staat zijn om doorheen hun lijfelijk
samen zijn hun verdriet te verlichten, hun pijn te
verzachten, hun kwetsbaarheid en breekbaarheid
met de mantel van liefde te omhullen.
Moge hun lachen, voelen, begeren, willen en
ademen... ook ruimte laten voor leven en nieuw
leven en als het kan of mag ook door een kind in
hun samenzijn kansen te geven.
Literatuur
1. Estes, C.P., De ontembare vrouw als
archetype in mythen en verhalen. Becht
Haarlem, 1994.
2. Moors, J.P.C (1996). Ernstige of invaliderende chronische ziekte; enkele gevolgen
voor de seksuele partnerrelatie., Tijdschrift voor Seksuologie, 20:220-231.
3. Wiel, van de H.B.M., F.M. van de Boom,J.
Dekker & A.V.M. van Etten (1994).
Stelling tegenstelling. in: Themanummer
‘Chronisch ziek; Relaties, seksualiteit’.
Het tijdschrift voor de huisarts, 8:5-7.
4. Wiel, van den H.B.M., WCM Weijmar
Schultz, M.W. Hengeveld en A. Staneke
(1990) Seksueel functioneren na een
aanleg van een stoma. Tijdschrift voor
sek¬suologie, 14: 223-238.
5. Myers. C., Stoma Care Nursing. A patiëntcentered approach. Arnold., p. 203-219
ONCOLOGISCH
ONCOLOGISCH
TIJDSCHRIFT
TIJDSCHRIFT
Laten we hopen dat we als hulpverleners een
verschil uit maken in het zoeken naar intimiteit,
seksualiteit, zwangerschap en geboorte. Dat ze
door ons zorgvol op weggaan terug in staat zijn
om hun liefde uit te drukken doorheen seksualiteit, sensualiteit.
51
51
CONGRESAGENDA
INTERNATIONALE CONGRESAGENDA
2008
• 19th International Congress on Anti Cancer
Treatment
5-8 February 2008, Paris, France
Info: Veronique Blanchard (A.V.E.C.)
56 Boulevard de l’hôpital, 75013 Paris, France
Tel.: +33 142 1605 16 - Fax: +33 142 1605 19
Website : www.icact.com
• 44th Asco Annual Meeting
30 May - 3 June 2008, Chicago, Illinois, USA
Info: ASCO Registration Center
11208 Waples Mill Road, Suite 112
Fairfax, VA 22030, USA
Tel.: 888 788 15 22 - Fax: 703 818 6425
E-mail: [email protected]
• 6th EONS Spring Convention
27 - 29 March 2008, Geneva, Switzerland
Info: EONS-6 Conference secretariat
Federation of European Cancer Societies,
Avenue Mounier 83, B-1200 Brussels, Belgium
Tel.: +32 2 775 02 05 • Fax: +32 2 775 02 00
E-mail: [email protected]
• EACR, 20th Meeting of the European
Association for Cancer Research
5 - 8 July 2008, Lyon, France
Info: EACR 19 Conference Secretariat
Federation of European Cancer Societies,
Avenue Mounier 83, B-1200 Brussels, Belgium
Tel.: +32 2 775 02 01 • Fax: +32 2 775 02 00
E-mail: [email protected]
• EBMT Annual Congress 2008
30 March - 2 April 2008, Florence, Italy
Info: EBMT 2008 c/o AKM Congress Services
P.O. Box, 4005 Basel, Switzerland
Tel. +41 61 686 77 11 - Fax: +41 61 686 77 88
E-mail: [email protected]
ONCOLOGISCH TIJDSCHRIFT
• EBCC•6, European Breast Cancer Conference
15 - 19 April 2008, Berlijn, Germany
Info: EBCC-6 Secretariat
Federation of European Cancer Societies,
Avenue Mounier 83, B-1200 Brussels, Belgium
Tel.: +32 2 775 02 01 • Fax: +32 2 775 02 00
E-mail: [email protected]
52
• 14th Congress of the European Society of
Surgical Oncology
10 - 12 September 2008, The Hague,
The Netherlands
Info: ESSO 2008 Conference Secretariat
ECCO the European CanCer Organisation
Avenue E. Mounier 83, B-1200 Brussels, Belgium
Tel.: +32 2 775 02 05 - Fax: +32 2 775 02 00
E-mail: [email protected]
• 20th EORTC-NCI-AACR symposium on Molecular
Targets and Cancer Therapeutics.
21 - 24 October 2008, Geneva, Switzerland
Info: ECCO the European CanCer Organisation
Avenue E. Mounier 83, B-1200 Brussels, Belgium
Tel.: +32 2 775 02 01 - Fax: +32 2 775 02 00
E-mail: [email protected]