Bloemendaal,………………………………………………… Geachte

Bloemendaal,…………………………………………………
Geachte………………………………………………………….
Graag wil ik u verzoeken mij een overdracht toe te sturen betreffende onderstaande patiënt.
Deze gegevens zullen gebruikt worden voor het maken van een behandelplan ten behoeve van
verantwoorde voet zorg aan de patiënt. Daarnaast vraag ik uw toestemming om deze patiënt te
mogen behandelen. Bij voorbaat hartelijk dank.
Hoogachtend,
Dorette Schoofs
Pedicure Plus en Oncologisch Voetzorgverlener
Hierbij verklaart ondergetekende,
Naam patiënt:
-------------------------------------------------------------------
Geb. datum patiënt:
-------------------------------------------------------------------
Adres patiënt:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Akkoord te gaan met verstrekking van gegevens aan bovengenoemde pedicure ten behoeve van
voetverzorging en advies.
Handtekening patiënt:
-------------------------------------------------------------------
Verzoek overdracht patiënt en toestemming verlenen aan oncologische voetzorgverlener.
Geachte ---------------------------------,
Graag zou ik de volgende gegevens, die zijn nodig voor uitvoering van een veilige en
verantwoorde voet zorg, van u mogen ontvangen
van uw patiënt………………………………………. Geboortedatum:…………………………………………….
-
-
-
-
-
Welke medicatie is er aan de patiënt voorgeschreven?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Heeft de voorgeschreven medicatie gevolgen voor de nagels en huid van de voeten, is er
kans op Hand/Voet syndroom of hand/voet huidreacties?
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Heeft de patiënt verhoogd risico op infecties ten gevolge van de behandeling met
cytostatica?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Op welk moment in dit traject kan de voet zorg het beste verleend worden, rekening
houdend met eventuele neutropene fases?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Zijn er nog bijzonderheden, waarin ik een signaleringsfunctie kan vervullen?
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hoogachtend,
Dorette Schoofs
Pedicure Plus en Oncologisch Voetzorgverlener
www.dorette.info
Bloemendaalseweg 23
2061CA Bloemendaal
06-51 321 666
Gediplomeerd lid ProVoet 003128 / Procert KRP 443 / KvK 34103076
Praktijk AGB-code: 96-003308 / BTW nr: 0307.30107B01
Contract Ketenzorg Kcoetz
Bijlage 1.
Een oncologisch voetzorgverlener (OVV)
Een oncologisch voetzorgverlener verleent voet zorg aan kankerpatiënten, die actief worden
behandeld uitsluitend na overleg en expliciete toestemming van het oncologische team.
Een oncologisch voetzorgverlener is zich bewust van de implicaties van de ziekte kanker en van
de gevolgen van behandeling ervan, zodat zij een veilig en doelmatig voetzorgverleningstraject
kunnen inzetten in afstemming met de behandelend arts, met als doel de voeten van
kankerpatiënten in een zo optimaal mogelijke conditie te brengen en te houden.
Zo wordt de veiligheid en de gezondheid van de kankerpatiënt ondersteund.
OVV is opgeleid om voeten te onderzoeken, bijwerkingen van behandelingen te herkennen,
de voeten te verzorgen – mits de situatie dat toelaat - en bevindingen terug te koppelen aan
het oncologisch behandelteam. Een OVV geeft voorlichting hoe eventuele klachten
voorkomen kunnen worden en werkt ook preventief.
Hierbij verleen ik aan Dorette Schoofs OVV toestemming om bij mijn patiënt
veilige en verantwoorde voet zorg te verlenen.
Patiënt ……………………………………………………….
Geb. datum:………………………………………………..
BSN nummer:…………………………………………….
Handtekening oncoloog of oncologische verpleegkundige:
……………………………………………………………………………………………………
Plaats ……………………………………………Datum: …………………………………….
Bijlage 2