aanmeldingsformulier extramurale behandeling

Aanmeldingsformulier extramurale behandeling Stichting LeekerweideGroep
18Datum:
Cliënt
Achternaam:
☐m ☐v
Huisarts
Naam:
Voornaam:
Adres:
Geb. datum:
Postcode:
Adres:
Plaats:
Postcode:
Telefoon:
Plaats:
Mobiel:
Telefoon:
E-mailadres:
Mobiel:
E-mailadres:
Verwijzende instelling
(indien van toepassing)
Naam instelling:
Geboorteplaats:
Naam contactpersoon:
Nationaliteit:
Adres instelling:
BSN:
Postcode + plaats
Ziektekostenverzekering cliënt:
Telefoon
Naam verzekering:
Mobiel:
Polisnummer:
E-mailadres:
School/ Werk aangemelde cliënt
Naam
Ondertoezichtstelling (OTS):
☐ja ☐nee
Naam instelling, indien niet de verwijzer:
Type:
Ingangsdatum OTS:
Klas/Groep:
Adres instelling:
Adres:
Postcode + plaats:
Postcode:
Naam contactpersoon:
Aanmeldingsformulier extramurale behandeling, pagina 1
Plaats:
Telefoon:
Telefoon:
Mobiel:
Naam Leerkracht:
Fax:
Contactpersoon werk:
E-mailadres:
Gegevens biologische moeder:
Achternaam:
Gegevens biologische vader:
Achternaam:
Voornaam:
Voornaam:
Geb. datum:
Geb. datum:
Geboorteplaats:
Geboorteplaats:
Adres:
Adres:
Postcode:
Postcode:
Plaats:
Plaats:
Telefoon:
Telefoon:
Mobiel:
Mobiel:
E-mailadres:
E-mailadres:
Nationaliteit:
Nationaliteit:
Opleiding / Beroep
Opleiding / Beroep
Gehuwd / samenwonend sinds:
Gehuwd / samenwonend sinds:
Gescheiden ☐ja ☐nee, in (jaar):
Gescheiden ☐ ja ☐nee, in (jaar):
* Gezaghebbend
☐ ja ☐nee
* Gezaghebbend
☐ja ☐nee
Gegevens eventuele 2de, niet
biologische moeder of pleegmoeder
Achternaam:
Gegevens eventuele 2de, niet
biologische vader of pleegvader
Achternaam:
Voornaam:
Voornaam:
Geb. datum:
Geb. datum:
Geboorteplaats:
Geboorteplaats:
Aanmeldingsformulier extramurale behandeling, pagina 2
Adres:
Adres:
Postcode:
Postcode:
Plaats:
Plaats:
Telefoon:
Telefoon:
Mobiel:
Mobiel:
E-mailadres:
E-mailadres:
Nationaliteit:
Nationaliteit:
Opleiding / Beroep
Opleiding / Beroep
Gehuwd / samenwonend sinds:
Gehuwd / samenwonend sinds:
Gescheiden ☐ja ☐nee, in (jaar):
Gescheiden ☐ja ☐nee, in (jaar):
* Gezaghebbend
☐ ja ☐nee
* Gezaghebbend
☐ ja ☐nee
Indien er sprake is van een echtscheiding waarbij beide ouders gezag
hebben, dienen beide ouders pagina 6 van het aanmeldformulier te
ondertekenen. Dit is wettelijk bepaald.
Andere kinderen
Achternaam:
Achternaam:
Voornaam:
Voornaam:
Geb. datum:
Geb. datum:
Geboorteplaats:
Geboorteplaats:
Thuiswonend:
☐ ja ☐nee
Thuiswonend:
School / Werk:
School / Werk:
Achternaam:
Achternaam:
Voornaam:
Voornaam:
Geb. datum:
Geb. datum:
Geboorteplaats:
Geboorteplaats:
Thuiswonend:
☐ ja ☐nee
Thuiswonend:
Aanmeldingsformulier extramurale behandeling, pagina 3
☐ ja ☐nee
☐ ja ☐nee
School / Werk:
School / Werk:
Eerdere hulpverlening * - Zo ja,
welke?
Naam instelling:
Contactpersoon:
* als er onderzoeksgegevens o.i.d. van eerdere hulpverleners beschikbaar zijn,
graag een kopie meesturen.
Verwijzing
Voor deze aanmelding hebben wij een verwijzing nodig van uw huisarts of
schriftelijke toestemming van uw gemeente. In het eerste geval graag de
verwijsbrief van de huisarts meesturen. De toestemming van uw gemeente
ontvangen wij graag op de door uw gemeente gekozen wijze.
Reden van aanmelding volgens ouder(s)
Omschrijf het probleem zo concreet mogelijk
Welke wensen hebben ouder(s) ten aanzien van de hulp?
Welke problemen ervaart het kind/ de jongere:
Waarbij en hoe wil hij of zij geholpen worden:
Toestemmingsverklaring
Aanmeldingsformulier extramurale behandeling, pagina 4
Hierbij verklaar ik
Ouder/verzorger van
Akkoord te gaan met de aanmelding bij Stichting Leekerweide.
Ik ben via de medewerkers, de website en/of de folder op de hoogte van
 Algemene informatie over de instelling
 Openingstijden, toegankelijkheid en bereikbaarheid
 Zorgaanbod en het bestaan van eventuele wachtlijst
 Klachtenprocedure
 Privacyreglement
 Cliëntenrechten
 Meten van behandelresultaten en cliënttevredenheid
Ik ga akkoord met het vastleggen van persoonsgegevens voor onderzoek en
behandeling.
Tevens verklaar ik akkoord te gaan met eventuele uitwisseling van gegevens met
andere betrokken hulpverleners / behandelend arts(en) en schoolmedewerkers in
het kader van onderzoek en behandeling, als wij telkens van te voren op de hoogte
worden gebracht.
Wettelijke verplichting toestemming bij gedeeld gezag
Als er sprake is van gescheiden ouders en gezamenlijk opvoedingsgezag, is het
voor de aanmelding noodzakelijk dat beide gezaghebbende ouders/verzorgers
toestemming geven.
In principe kunnen beide ouders worden benaderd voor het verlenen van
medewerking aan het onderzoeks-/behandeltraject of voor het geven van
informatie.
Plaats en datum:
Naam en handtekening ouder/verzorger 1:______________________________
Naam en handtekening ouder/verzorger 1:______________________________
Indien van toepassing naam en handtekening voogd:______________________
Indien de aangemelde cliënt 12 jaar of
aanmeldingsformulier ook zelf te ondertekenen.
ouder
is,
Naam:_____________________________________________
Handtekening jongere:________________________________
Aanmeldingsformulier extramurale behandeling, pagina 5
dient
hij/zij
het