Aanmeldingsformulier Stichting De Praktijk

De Praktijk
Ampèrestraat 2-6
1817 DE Alkmaar
De Praktijk
Maelsonstraat 18
1624 NP Hoorn
De Praktijk
Gedempte Gracht 1A
1741 GA Schagen
Afhankelijk van uw woonplaats, kunt u dit formulier terugsturen naar een van bovenstaande adressen.
Aanmeldingsformulier De Praktijk
Centrum voor ambulante kinder- en jeugdpsychiatrie
Datum: ………………………………………………………..
Cliënt
Huisarts
Achternaam:
m/v*
Naam:
Voornaam:
Straat + huisnummer:
Geboortedatum:
Straat + huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Telefoon:
E-mailadres:
Verwijzende instelling
Geboorteplaats:
Naam instelling:
Nationaliteit:
Naam contactpersoon:
BSN (v/h sofinummer)*:
Adres instelling:
Ziektekostenverzekering cliënt
Plaats + postcode:
Naam verzekering*:
Telefoon:
Polisnummer*:
Mobiele telefoon:
Fax:
Indien van toepassing
E-mailadres:
School /werk aangemelde cliënt
Ondertoezichtstelling (OTS): ja / nee
Naam:
Naam instelling, indien niet de verwijzer:
Type:
Klas/groep:
Adres:
Plaats:
Ingangsdatum OTS:
Adres instelling:
Plaats + postcode
Naam contactpersoon:
Postcode:
Telefoon:
Naam leerkracht:
Telefoon:
Fax:
Contactpersoon werk:
E-mailadres:
* zonder deze gegevens kunnen wij uw aanmelding niet in behandeling nemen
136 / Versie 17.0 website 22-4-2015
Aanmeldingsformulier - Pagina 1 van 5
Gegevens biologische moeder
Gegevens biologische vader
Naam:
Naam:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Adres (*als anders dan boven vermeld)
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Adres (*als anders dan boven vermeld)
Straat + huisnummer:
Straat + huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Postcode:
Plaats:
Telefoon privé:
Telefoon werk:
Telefoon privé:
Telefoon werk:
E-mailadres:
E-mailadres:
Opleiding/beroep:
Opleiding/beroep:
Nationaliteit:
Gehuwd/samenwonend sinds:
Gescheiden ja / nee, in (jaar):
Nationaliteit:
Gehuwd/samenwonend sinds:
Gescheiden ja / nee, in (jaar):
* Gezaghebbend ja/nee
* Gezaghebbend ja/nee
Gegevens eventuele 2e, nietbiologische moeder of pleegmoeder
Gegevens eventuele 2e, nietbiologische vader of pleegvader
Naam:
Naam:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Adres (*als anders dan boven vermeld)
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Adres (*als anders dan boven vermeld)
Straat + huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Straat + huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Telefoon privé:
Telefoon werk:
Telefoon privé:
Telefoon werk:
E-mailadres:
E-mailadres:
Opleiding/beroep:
Opleiding/beroep:
Nationaliteit:
Gehuwd / samenwonend sinds:
Gescheiden ja / nee, in (jaar):
Nationaliteit:
Gehuwd / samenwonend sinds:
Gescheiden ja / nee, in (jaar):
* Gezaghebbend ja/nee
* Gezaghebbend ja/nee
* Indien er sprake is van een echtscheiding waarbij beide ouders gezag hebben,
dienen beide ouders pagina 5 van het aanmeldformulier te ondertekenen.
Dit is wettelijk bepaald.
136 / Versie 17.0 website 22-4-2015
Aanmeldingsformulier - Pagina 2 van 5
Andere kinderen
Achternaam:
Achternaam:
m/v*
m/v*
Voornaam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Thuiswonend ja / nee:
School/werk:
Geboortedatum:
Thuiswonend ja / nee:
School/werk:
Achternaam:
Achternaam:
m/v*
m/v*
Voornaam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Thuiswonend ja / nee:
School/werk:
Geboortedatum:
Thuiswonend ja / nee:
School/werk:
Eerdere hulpverlening * – Zo ja, welke?
Naam Instelling:
Contactpersoon:
* Als er onderzoeksgegevens o.i.d. van eerdere hulpverleners beschikbaar zijn,
graag een kopie meesturen.
Verwijzing
Voor deze aanmelding hebben wij een verwijzing nodig van uw huisarts of schriftelijke
toestemming van uw gemeente.
In het eerste geval graag de verwijsbrief van de huisarts meesturen.
De toestemming van uw gemeente ontvangen wij graag op de door uw gemeente gekozen
wijze.
136 / Versie 17.0 website 22-4-2015
Aanmeldingsformulier - Pagina 3 van 5
Reden van aanmelding volgens ouder(s):
omschrijf het probleemgedrag zo concreet mogelijk
Welke wensen hebben ouder(s) ten aanzien van de hulp:
Welke problemen ervaart het kind / de jongere:
Waarbij en hoe wil hij of zij geholpen worden:
136 / Versie 17.0 website 22-4-2015
Aanmeldingsformulier - Pagina 4 van 5
Hierbij verklaar ik ______________________________________,
ouder/verzorger van ____________________________________,
akkoord te gaan met de aanmelding bij De Praktijk.
Ik ben via







de medewerkers, de website en/of de folder op de hoogte van
algemene informatie over de instelling
openingstijden, toegankelijkheid en bereikbaarheid
zorgaanbod en het bestaan van een eventuele wachtlijst
klachtenprocedure
privacyreglement
cliëntenrechten
meten van behandelresultaten en cliënttevredenheid
Ik ga akkoord met het vastleggen van persoonsgegevens voor onderzoek en behandeling.
Tevens verklaar ik akkoord te gaan met eventuele uitwisseling van gegevens met andere
betrokken hulpverleners / behandelend arts(en) en schoolmedewerkers in
het kader van onderzoek en behandeling, als wij telkens van te voren op de hoogte
worden gebracht.
Wettelijke verplichting toestemming bij gedeeld gezag
Als er sprake is van gescheiden ouders en gezamenlijk opvoedingsgezag, is het
voor de aanmelding noodzakelijk dat beide gezaghebbende ouders/verzorgers toestemming
geven.
In principe kunnen beide ouders worden benaderd voor het verlenen van medewerking aan
het onderzoeks-/behandeltraject of voor het geven van informatie.
Plaats en datum: ________________________________________
Naam en handtekening ouder/verzorger 1: _____________________________
Naam en handtekening ouder/verzorger 2: _____________________________
Indien van toepassing naam en handtekening voogd: _____________________
Indien de aangemelde cliënt 12 jaar of ouder is, dient hij/zij het
aanmeldingsformulier ook zelf te ondertekenen.
Naam: ________________________________________
Handtekening jongere: ____________________________
136 / Versie 17.0 website 22-4-2015
Aanmeldingsformulier - Pagina 5 van 5